Aula 2 Nutrição Enteral

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NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
 Definição: “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, 
especialmente elaborada para o uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, 
utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em 
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar (home care), usando a síntese ou manutenção de 
tecidos, órgãos ou sistemas” (Portaria 337 – ANVISA/MS). BRASIL. Regulamento Técnico para a 
Terapia de Nutrição Enteral – Portaria337 do Ministério da Saúde- Resolução RDC n° 63. DOU. 7 de Julho de 2000. 
 Características: 
◼ É uma dieta de transição entre a nutrição parenteral e a oral. 
◼ SSiittuuaaççõõeess ddee iinnddiiccaaççããoo ddee NNEE 
••DDiissffaaggiiaa ee aannoorreexxiiaa ((VVOO << 6600%% ddaass NNCC)) 
••CCoommaa oouu rriissccoo ddee aassppiirraaççããoo 
••PPaacciieennttee eemm vveennttiillaaççããoo mmeeccâânniiccaa 
••PPóóss--ooppeerraattóórriioo TTGGII ee ffííssttuullaass TTGGII aallttoo 
••TTuummoorreess ddee ccaabbeeççaa ee ppeessccooççoo ee TTGGII ssuuppeerriioorr 
◼ SSiittuuaaççõõeess ddee ccoonnttrraa –– iinnddiiccaaççããoo ddee NNEE 
••IInnssttaabbiilliiddaaddee hheemmooddiinnââmmiiccaa 
••OObbssttrruuççããoo iinntteessttiinnaall ccoommpplleettaa 
••ÍÍlleeoo oouu hhiippoommoottiilliiddaaddee iinntteessttiinnaall 
••DDiiaarrrrééiiaa ggrraavvee 
••HHeemmoorrrraaggiiaa ddiiggeessttiivvaa ggrraavvee 
••IInnccaappaacciiddaaddee ddee aacceessssoo aaoo TTGGII ((qquueeiimmaadduurraass oouu ppoolliittrraauummaa)) 
••CCoonnssiiddeerraaççõõeess ééttiiccaass ((ccuuiiddaaddooss tteerrmmiinnaaiiss)) 
 
 Vias de Administração: 
Pode ser administrada por SNG (sonda naso-gástrica), SNE (sonda naso-
entérica), ou pelas ostomias* (gastrostomia, jejunostomia e esofagostomia). 
 
 
 
• Ostomias: são vias formadas no lado externo do corpo para colocação de uma 
sonda. São indicadas quando há previsão de uso de nutrição enteral por mais de 6 
semanas. 
 
 
✓ Características das sondas comerciais 
➢ Sonda Levine: sonda de plástico (PVC) ou borracha, de grande calibre, por isso 
pode causar faringite, otite e maior risco de refluxo e broncoaspiração, se 
utilizadas a longo prazo. 
➢ Sonda Dobbhoff: sonda de poliuretano/polietileno com cerca de 105 cm, flexível, 
de pequeno calibre para uso nasogástrico e nasoduodenal e com peso de 
mercúrio na extremidade. 
 
 Formas de administração: 
 
 Método Intermitente: administrada por etapas, permitindo um espaço livre entre as 
tomadas. Pode ser de 2 tipos: 
• Alimentação em bolo (gavagem): ingestão da alimentação por sonda, durante 30 a 
60’ dentro do estômago, com auxílio de uma seringa de grande calibre. 
• Alimentação por gravidade (gotejamento): ingestão da alimentação enteral por 
frascos ou via bomba infusora. É mais indicada em casos de SNG, pois o 
estômago suporta maiores quantidades de alimentos. Se a SNG for de grande 
calibre, fórmulas viscosas ou alimentos batidos no liquidificador fluem facilmente. 
Retardam o esvaziamento gástrico, logo apresentam maior risco de aspiração. 
 
 
 Método Contínuo: a dieta é administrada de forma lenta, sem interrupção e por 
longos períodos. 
• Alimentação contínua (gastróclise): ingestão da alimentação enteral através de 
gotejamento contínuo por meio de uma bomba infusora. Em geral, esse método é 
usado para levar nutrientes diretamente ao duodeno. 
 
 
http://images.quebarato.com.br/photos/big/E/5/3F50E5_1.jpg
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.medsonda.com.br/images/sonda12.gif&imgrefurl=http://www.medsonda.com.br/sondas_gastrica.htm&usg=__FkUu37vwLmn-ZHg5ALEXE3Y82j0=&h=235&w=300&sz=31&hl=pt-BR&start=3&um=1&tbnid=KFCJ0bBvBjEW3M:&tbnh=91&tbnw=116&prev=/images%3Fq%3DSONDA%2BALIMENTA%25C3%2587%25C3%2583O%2BLEVINE%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR%26um%3D1
http://www.zerbinimedical.com.br/admin/app/uploads/produtos/kendall/sondadobbhoffenteral.jpg
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.virali.com.br/img/bomba_infusora_clip_image002.jpg&imgrefurl=http://www.virali.com.br/bomba_infusora.asp&usg=__0lmJNe0ibSK26zuczEgBwGgj09w=&h=172&w=189&sz=5&hl=pt-BR&start=1&tbnid=t1_Uerp9_z4nZM:&tbnh=94&tbnw=103&prev=/images%3Fq%3Dbomba%2Binfusora%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR
Via de 
administração 
Principais formas de 
administração 
Vantagens Desvantagens 
SNG ou intra-
gástrica ou pré-
pilórica 
 
 
Gavagem ou 
gotejamento 
gravitacional intermitente 
(até 120gotas/minuto) 
- Maior tolerância à fórmulas 
variadas 
- Boa aceitação de osmolaridade 
- Permite um intervalo de tempo 
livre entre as refeições 
- Evolução rápida para a via oral 
- Tolerância a grandes volumes de 
dieta 
- Fácil de administrar 
- Barato, pois não usa bomba e 
pode utilizar dietas artesanais 
- Usados em períodos mais curtos 
de alimentação 
- Maior risco de 
broncoaspiração se o 
paciente estiver com tosse e 
vômitos persistentes 
- Maior risco do paciente 
arrancar a sonda 
- Maior risco de 
contaminação, por causa do 
uso da artesanal 
 
SNE ou trans-
pilórica 
 
 
 
Jejunostomia 
Gotejamento 
gravitacional ou com uso 
de Bomba Infusora (BI) 
(60 a 100gotas/minutos) 
- - Menor risco de broncoaspiração 
e distúrbios metabólicos (ex: 
hiperglicemia pós-prandial) 
- - Menor estímulo pancreático 
- Maior risco de alterações 
gastrintestinais, devido a 
menor tolerância à 
osmolaridade das fórmulas 
- Restringe deambulação se 
utilizar BI 
- Maior custo devido ao 
equipamento e equipos 
- Tolera poucos volumes 
(até 300 ml/h) 
Gastrostomia Gavagem ou 
gotejamento 
gravitacional intermitente 
- Nutrição maior que 6 semanas 
- Maior tolerância à fórmulas 
variadas, osmolaridade e à 
grandes volumes 
- Intervalo de tempo entre as 
refeições 
- Requer muita higienização 
ao redor do cateter para 
evitar contaminação 
 
Técnicas para colocação das sondas e cuidados de higiene 
1) Proporcionar privacidade ao paciente 
2) Explicar ao mesmo o procedimento e seu objetivo 
3) Colocar o paciente sentado com o pescoço um pouco para trás e a cabeceira do leito elevada 45o 
4) Lubrificar o estilete e introduzi-lo na sonda de alimentação 
5) Examinar as narinas do paciente e verificar se estão desobstruídas 
6) Calcular a distância aproximada até o estômago medindo a distância da ponta do nariz até o lobo da 
orelha e depois do lobo da orelha até o processo xifóide. Acrescente 50 cm ao resultado 
7) Lubrifique a extremidade do cateter** e passe-o posteriormente pela narina até a nasofaringe. Se o 
paciente cooperar, peça-lhe para engolir água para facilitar a passagem da sonda 
** Cateter: um tubo muito fino que pode ser colocado dentro do lúmen de um vaso 
sanguíneo para a infusão de fluidos ou retirada de sangue. 
8) Deixe o paciente repousar um pouco 
9) Peça ao paciente para fletir o pescoço e engolir a sonda. Quando o paciente não consegue engolir a 
sonda, um guia de arteriografia lubrificado pode ser colocado junto ao estilete interno 
10) Se o paciente começar a tossir, puxe a sonda até a nasofaringe e depois tente avançá-la novamente 
11) Em caso de SNG confirme sua introdução no estômago aspirando o conteúdo gástrico, com auxílio 
de uma seringa ou ausculte o epigástrico, pois a presença de sons transitórios indica que o cateter 
foi introduzido na árvore brônquica. 
12) Retire o estilete 
13) Prenda o cateter no nariz ou no lábio superior do paciente com o esparadrapo 
14) Em caso de SNE, após a extremidade da sonda penetrar no estômago, o paciente deve ser 
colocado em decúbito lateral esquerdo de modo que a peristalse gástrica empurre a sonda através 
do piloro até o duodeno. Se a sonda não penetrar espontaneamente no duodeno em 24 horas, pode-
se medicar o paciente com 10mg de plasil a cada 6 horas porvia oral ou endovenosa, para estimular 
o esvaziamento gástrico. 
 
CARACTERÍSTICAS DAS DIETAS ENTERAIS 
 
OSMOLARIDADE 
Quanto à osmolaridade a dieta pode ser: 
HIPOTÔNICA 280 – 300 mOsm/Kg de água; 
ISOTÔNICA 300 – 350 mOsm/Kg de agua; 
LEVEMENTE HIPERTÔNICA 350 – 550 mOsm/Kg 
HIPERTÔNICA 550 – 750 mOsm/Kg de água 
ACENTUADAMENTE HIPERTÔNICA Maior que 750 mOsm/Kg de água 
 
O ideal é em torno de 300 a 350mmOsm (isotônica). Quanto mais hipertônica 
maior o risco de diarréia. 
OBS: Deve-se ter cuidado quando uma fórmula hipertônica chega no intestino, 
pois esta necessita de maior quantidade de água para a absorção. Se for administrada 
lentamente para que haja (ou não) adaptação intestinal à hiperosmolaridade, nada 
ocorrerá, caso contrário, resultará em um quadro de diarréia osmótica 
Maior osmolaridade = nutrientes muito hidrolisados. 
Os componentes de uma dieta que elevam a osmolaridade de uma solução são: 
 Os carboidratos simples (monossacarídeos - glicose, frutose e galactose – e 
dissacarídeos - maltose, sacarose e lactose), que apresentam um efeito osmótico maior 
do que os carboidratos de maior peso molecular' (amido e dextrinas); 
 Os eletrólitos, por estarem dissociados em meio aquoso (ex: NaCI, Na+ e Cl-) 
 As proteínas hidrolisadas e os aminoácidos cristalinos, 
 Os triglicerídios de cadeia média, por serem mais solúveis do que os de cadeia longa. 
 
DENSIDADE CALÓRICA 
- Relação Kcal/ml. 
- Importante na escolha de uma fórmula extremamente calórica para um paciente com 
restrição hídrica. 
- Para pacientes com restrição de volumes a melhor escolha é uma dieta de alta 
densidade calórica, ou seja maior que 1. 
 
VISCOSIDADE 
- Importante para controlar episódios de diarréia, principalmente se a fórmuila for de 
alta osmolaridade 
- Quanto maior o teor de fibras da dieta maior a viscosidade, logo menor a velocidade 
de escoamento da dieta 
 
RELAÇÃO KCAL NÃO PROTÉICAS/gN2 
- Importante na escolha do teor protéico da dieta. Quanto menor for o resultado desta 
relação, maior será o teor protéico da dieta. 
 < 150 a dieta hiperprotéica 
160 – 250 (aproximadamente) dieta normoprotéica 
> 250 dieta hipoprotéica 
 
Como calcular? 
gN2 : pega o total de proteínas que deve ser fornecido ao paciente e divide por 
6,25 
Kcal não-protéicas: total de calorias de carboidratos e lipídios. Para isso pega o 
percentual de carboidratos e de lipídios do VET e soma. 
 
RESÍDUO GÁSTRICO 
 É a quantidade de alimento que permaneceu no estômago após um determinado de 
tempo. 
 No caso de um paciente que esteja sendo alimentado pelo estômago (gastrostomia 
ou sonda naso-gástrica), deve-se fazer a aspiração do conteúdo estomacal a cada 4 a 8 
horas para conferir um bom esvaziamento gástrico. Caso o volume exceda a 50% volume 
infundido, alimentação deve ser interrompida e o volume revisto. Uma falha na 
conferência do volume residual pode resultar em aspiração pulmonar. 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS DOS NUTRIENTES DAS DIETAS ENTERAIS 
 
 Proteínas 
 As proteínas, em geral, correspondem a 14% a 20% do valor calórico total da 
formulação enteral. Entretanto, sua presença não está vinculado ao fornecimento de 
calorias, mas sim ao fato de proverem aminoácidos, com o fim de promoverem a retenção 
nitrogenada e o conseqüente aumento da massa muscular. 
 Os aminoácidos são categorizados em essenciais, condicionalmente essenciais e 
não essenciais são aqueles que o organismo não produz e que não pode ficar sem o seu 
suprimento. Os condicionalmente essenciais são aqueles que se tornam essenciais em 
condições clínicas especiais, como, por exemplo, a glutamina em situação de jejum 
digestivo e/ou na vigência c/e estresse. Os não essenciais são aqueles que podem ter 
produção endógena, a partir de outros aminoácidos e de vitaminas, dependendo das 
necessidades orgânicas. Cabe à. terapia nutricional bem planejada fornecer a quantidade 
de aminoácidos adequada à condição clínica e metabólica do enfermo 
 As fontes protéicas predominantes nas formulações enterais são as sojas e as 
caseínas, e, em menor escala, a lactoalbumina, clara de ovo e o soro de leite. 
 
 
 Carboidratos 
 Os carboidratos são nutrientes, responsáveis por fornecer energia na ordem de 40 a 
60% do valor calórico total da dieta enteral. Aparecem, na forma de mono, di, oligo e 
polissacarídeos. As principais fontes destes, por estarem contidos nos alimentos 
utilizados para o preparo da formulação, são respectivamente, as frutoses, a sacarose, a 
maltodextrina e o amido de milho. Os oligossacarídeos, cada vez mais utilizados nas 
dietas enterais, apresentam como vantagem o fato de serem mais eficientemente 
digeridos e absorvidos pelo trato gastrointestinal, mesmo em condições de síndromes de 
má absorção, além de interferirem menos nos valores de osmolaridade de solução, 
quando comparados com os carboidratos mais simples. 
 
 Fibras Alimentares 
 As fibras alimentares são constituídas de polissacarídeos não-amiláceos e lignina, 
que resistem à hidrólise pelas enzimas do aparelho digestivo humano. Entretanto, são 
fermentadas pelas bactérias intestinais, passando, então, por um especial processo 
digestivo, ainda na luz intestinal. 
 Cada vez mais, as fibras alimentares vêm integrando a formulação enteral, sendo 
atualmente consideradas nutrientes. Mas a presença desta na fórmula enteral exige uma 
preocupação dos profissionais quanto ao calibre da sonda enteral a ser utilizada evitar 
intercorrências corno obstrução de equipos e sondas. 
 As recomendações de fibras para pacientes em terapia nutricional enteral não são 
numericamente definidas. A sugestão da literatura é iniciar com uma quantidade mínima e 
evoluir segundo a tolerância digestiva do enfermo. Não há necessidade de serem 
atingidas as recomendações para indivíduos adultos normais (25 a 30g/dia), considerando 
a imobilidade e a mudança de hábito alimentar significativo que acomete a maioria dos 
pacientes em nutrição enteral. 
 As fontes de fibras mais comumente empregadas em nutrição enteral têm sido a 
pectina, de característica solúvel, a goma guar e o polissacarídeo da soja, que, apesar de 
conter um fração insolúvel importante, são submetidos a um processo de micro 
pulverização de suas partículas, o que confere uma ação, no organismo humano, como 
se fosse uma fibra tipo solúvel. 
 
 Lipídeos 
 Os são lipídeos são os nutrientes de maior densidade calórica e, portanto substratos 
energéticos de grande importância clínica. Correspondem, em geral, a 30 a 35% do valor 
calórico total da formulação, excetuando aquelas desenhadas como dietas hipolipídicas. 
Dependendo da capacidade digestiva e absortiva e da respectiva tolerância clínica do 
paciente, estes são veiculados sob a forma de triglicerídeos compostos de ácido graxo de 
cadeia longa (TCL), curta (TCC) e média (TCM). 
 As dietas enterais contêm em suas formulações quantidades diferenciadas de TCL e 
TCM são rapidamente absorvidos pelas células intestinais, pois parte desses compostos 
não necessita ser emulsificado e hidrolisado pela lípase pancreática através da veia porta, 
onde são rapidamente metabolizados, fornecendo assim caloria imediata. 
 Os TCLs diferem dos TCMs, visto que necessitam ser emulsificados e hidrolisados 
pela lípase pancreática para serem absorvidos. Uma vez absorvidos, fazem parte dos 
Quilomicrons, quando então são transportados, através dos vasos linfáticos, para serem 
metabolizados no fígado. 
 As fontes mais comuns de TCL são o óleo de girassol, de algodão, de milho, de soja 
e de canola. Já as fontes de TCM mais comuns são o óleo de coco, a gordura de coco e o 
TCM industrializado. 
 
 Vitaminas e Minerais 
 O fornecimento de vitaminas e minerais varia com as necessidades específicas, do 
doente e a doença de base. 
 A maioria das dietas enterais disponíveis no mercado nacional é adequada quanto ao 
fornecimento de vitaminas e minerais quando fornecidana quantidade indicada pelo 
fabricante e atingindo as cotas de calorias e de macronutrientes programadas para o 
enfermo. 
 Nas síndromes de má absorção, deve-se atentar para possível deficiência das 
vitaminas lipossolúveis e adicioná-las tão logo se verifique uma ingestão aquém das cotas 
recomendadas. 
 Não existem ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais para 
pacientes críticos. Entretanto, o aumento de necessidade de nutrientes antioxidantes é 
teoricamente plausível, destacando-se, então, as vitaminas A, C e E. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS 
 
As dietas enterais podem ser classificadas quanto ao preparo e quanto aos 
nutrientes. 
 
1 – Quanto ao preparo 
 
• Industrializadas 
 São formulas preparadas industrialmente e que se caracteriza por possui composição 
padronizadas, sendo necessário muito cuidado na hora da seleção. Alguns fabricantes 
possuem fórmulas direcionados para determinada doença. Apresentam-se infusão e em 
sistema fechado, as quais são administradas sem nenhum contato manual e já vem 
conectada ao equipo. São microbiologicamente mais seguras e mais caras que as 
artesanais. 
 
• Artesanal 
 São fórmulas preparadas à base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou 
módulos de nutrientes. Com o avanço das dietas enterais industrializadas sua utilização 
no meio hospitalar deixou de ser comum, uma vez que se deve ter cuidado com a 
quantidade de nutrientes que se está ofertando. Durante seu preparo pode se perder 
muitos nutrientes, principalmente vitaminas e minerais. 
 
• Mista 
 São fórmulas totalmente individualizadas, as quais são preparadas com módulos de 
nutrientes, ou adicionando-se algum módulo a dieta industrializada para que esta se 
adeqüe a necessidade do paciente. 
 
 
2 – Quanto aos Nutrientes: 
 
• Polimérica 
 Caracteriza-se por apresentar nutrientes intactos, ou seja, é composta por proteínas 
íntegras, carboidratos complexos (oligossacarídeos, polissacarídeos, maltodextrinas), 
lipídeos (sob a forma de TCM e TCL), minerais e vitaminas na quantidade recomendada 
pela RDA. As formulações poliméricas são as de primeira escolha para utilização, tanto 
como suplemento oral, quarto para alimentação por sondas, isto quando as funções de 
digestão e absorção do trato gastrintestinal encontram-se preservados. 
Obs: As fontes mais usadas de proteínas são: ovo, leite, soja e módulos protéicos; 
de carboidratos são açúcar, xarope de milho, cereais industrializados e módulos de 
oligossacarídeos: de lipídeos: óleos vegetais e TCM. 
 
• Oligomérica 
 Caracteriza-se por apresentar nutrientes na forma quase elementar, ou seja, 
composta por proteína hidrolisada ou parcialmente quebradas, TCM, amido/dextrinas, 
minerais e vitaminas nas quantidades recomendadas. 
 
• Monomérica ou Elementar 
 Caracterizei-se por apresentar nutrientes de forma elementar, ou seja, na forma pela 
qual esses nutrientes são absorvidos, é composta por aminoácidos, glicose, TCM,, 
minerais e vitaminas nas quantidades recomendadas. 
 Vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de fórmulas enterais 
DIETA OLIGOMERICA DIETA POLIMERICA 
Menor digestão/absorção Maior digestão/absorção 
Maior osmolaridade Menor osmolaridade 
Menor resíduo Maior resíduo 
Maior custo Menor custo 
 
COMPLICAÇÕES DO USO DA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
• Gastrointestinais 
Diarréias - dentre as complicações é a mais comum. Pode ter como causa a rápida 
infusão da dieta, a contaminação bacteriana da fórmula e a administração de dietas 
hiperosmolares. 
 
Náuseas e vômitos - podem ter como causa a rápida infusão, a intolerância a 
lactose, o conteúdo de gordura da dieta, a alta osmolaridade da solução e o esvaziamento 
gástrico retardado. 
 
Distensão abdominal - pode ter como causa o grande volume da dieta, a 
administração em bolos, a rápida infusão e a intolerância a lactose. 
 
• Metabólicas 
Desidratação - dentre as causas podemos citar uso de fórmulas hipertônicas, 
diarréia e baixa oferta de água. 
 
Hiperglicemia – pode-se citar como causa a deficiência de insulina (diabetes, 
trauma, sepse, uso de corticóides). 
 
Hipoglicemia - pode ter como causa a suspensão súbita da dieta em pacientes com 
hiperglicêmicos e o excesso de administração de insulina. 
 
• Mecânicas 
 Faringite, Esofagite, Broncoaspiração