Dieta Enteral

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A alimentação enteral é um método de prover nutrientes ao trato gastrointestinal (TGI), através de um tubo. 
 
INDICAÇÕES 
Existem duas situações nas quais a TNE é indicada. 
1. Quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover dois terços a 
três quartos das necessidades nutricionais diárias. 
2. Quando o TGI estiver total ou parcialmente funcionante. 
 
A TNE só deve ser instituída quando for verificada a necessidade de utiliza-la por m=pelo menos 5 a 7 dias. Ou, quando a 
previsão de jejum for superior a 3 dias. 
 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE TNE PARA ADULTOS DE ACORDO COM A SITUAÇÃO DO TGI 
Anorexia, câncer 
Ingestão alimentar <60% das necessidades nutricionais 
Paciente gravemente desnutrido em pré-operatório de cirurgia de médio a grande porte 
Pacientes críticos, hipermetabólicos 
Queimadura, infecção grave, trauma extenso 
Obstrução intestinal crônica 
Fístula digestiva 
Síndrome do intestino curto 
Pancreatite, enterite por queimadura e radioterapia 
Má absorção, alergia alimentar 
Anormalidades metabólicas do intestino 
Lesões do sistema nervoso central, depressão, anorexia nervosa 
Trauma muscular, cirurgia ortopédica 
Lesão de face e mandíbula 
Câncer de boca, hipofaringe – cirurgia de esôfago 
Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
Disfunção do TGI ou condições que requeiram repouso intestinal 
Obstrução mecânica do TGI 
Refluxo gastrosofágico intenso 
Íleo paralítico 
Hemorragia no TGI grave 
Vômitos e diarreia grave 
Fistula no TGI de alto débito (>500mL/dia) 
Enterocolite grave 
Pancreatite aguda grave 
Doença terminal 
Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5 a 7 dias para pacientes desnutridos ou 7 a 9 dias para pacientes 
bem nutridos 
 
TNE PRECOCE 
 Deve se iniciar nas primeiras 48h após um evento traumático ou infeccioso 
 
 
 Caso não seja iniciada pode ocorrer: 
 Hipotrofia intestinal 
 Quebra da barreira imunológica  maior permeabilidade intestinal  translocação bacteriana  complicações 
infecciosas  óbito 
 Produção excessiva de hormônios catabólicos (cortisol e glucagon) 
 Perda de peso e massa muscular 
 Balanço nitrogenado negativo 
 
VIAS DE ACESSO 
 
A sonda pode estar Estômago curto período (<6 semanas) 
 disposta em: Duodeno utilizadas quando o período 
 Jejuno for mais longo (>4 semanas) 
 
 
 
 
A sociedade americana de nutrição parenteral e enteral (ASPEN) recomenda a TNE precoce com dieta polimérica 
hiperproteica para pacientes com trauma, nas primeiras 24 a 48h, desde que o paciente esteja hemodinamicamente 
estável. 
O local de administração, se intragástrica ou 
pós-pilórica, é um dos fatores a serem 
considerados. O risco de aspiração é um dos 
fatores a serem considerados. 
Localização gástrica Localização duodenal/jejunal 
VANTAGENS VANTAGENS 
Maior tolerância a formulas variadas (proteínas intactas, 
proteínas isoladas, aminoácidos cristalinos) 
Menor risco de aspiração 
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas Maior dificuldade de saída acidental da sonda 
Permite a progressão mais rápida para alcançar o valor 
calórico total ideal 
Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica for 
inconveniente e inoportuna 
Em razão da dilatação receptiva gástrica, possibilita a 
introdução de grandes volumes em curto tempo 
 
Fácil posicionamento da sonda 
DESVANTAGENS DESVANTAGENS 
Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição 
Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade 
gástrica alterada ou são alimentados a noite 
A ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a 
saída acidental da sonda nasoenteral 
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico 
Requer dietas normo ou hiperosmolares 
 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
 
Administração 
em bolo 
Injeção com seringa, 100 a 350ml de dieta no estômago, a cada 2 a 6 horas, precedida e seguida 
por irrigação da sonda enteral com20 a 30ml de água potável 
Administração 
intermitente 
Utiliza a força da gravidade, volume de 50 a 500ml de dieta administrada por gotejamenta, a cada 
3 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável 
Administração 
contínua 
Usa a bomba de infusão, 25 a 150ml/h, por 24 horas, administrada no estômago no jejuno e no 
duodeno, interrompida a cada 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água 
potável. 
 
A administração em bolo ou intermitente deve ser feita com o paciente sentado ou reclinado a 45º para prevenir a 
aspiração. Quando se utiliza sonda na posição gástrica, podem ser administradas dietas isso e hiperosmolares, pelo fato de 
o piloro prevenir a passagem de grande quantidade de solução para o duodeno. Entretanto, as dietas isosmolares são 
preferíveis para evitar a passagem de água da parede intestinal para lúmen. 
 
 A alimentação intragástrica é escolhida por vários fatores: 
1. Em primeiro lugar, o estomago tolera mais facilmente que o ID uma variedade de fórmulas; 
2. Em segundo, ele aceita normalmente sobrecargas osmótica sem provocar cólicas, distensão, vômitos, diarreia ou 
desvios hidroeletrolíticos, o que não ocorre no ID. 
Além disso, o estomago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente a administração 
intermitente. 
 
DOSE E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO 
A administração intermitente de nutrientes no estômago deve iniciar com 100mL e o volume é aumentado a cada 24 ou 
48 horas até as necessidades totais de nutrientes serem preenchidas por completo. Se for preciso, grandes volumes 
podem ser infundidos (até 500mL) a cada 3 a 4 horas. Os resíduos gástricos são verificados antes de cada refeição e 
esta é suspensa se os resíduos forem superiores a 150mL. A administração continua é iniciada com volume de 25 a 
30mL/h/dia, e deve-se aumentar gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150mL/h. 
 
Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno e jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado 
com grande atenção uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarreia, com consequente queda no 
aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Essa via é preferida para pacientes com gastroparesia, retardo do 
esvaziamento gástrico e alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato. 
O ideal é proceder a confirmação radiológica da posição da sonda e, depois, iniciar a alimentação com uma fórmula diluída 
a razão de 50ml/h. Caso não surjam efeitos colaterais gastrintestinais, a velocidade é aumentada até 25 a 50mL/h/dia 
até ser atingido o volume necessário. Em seguida a osmolaridade é aumentada até serem preenchidas as demandas 
nutricionais. 
 
SELEÇÃO DE FÓRMULAS 
Para a seleção de uma dieta enteral, é necessário conhecer as exigências específicas do paciente e a composição exata 
da fórmula, A dieta escolhida deve ser nutricionalmente completa e adequada para uso em períodos curtos e longos; 
precisa satisfazer as exigências nutricionais do paciente, ser bem tolerada, de fácil preparação e econômica. 
A condições individuais do paciente devem ser consideradas. 
 
FÓRMULAS ENTERAIS 
Composição: a seleção de uma fórmula enteral apropriada requer avaliação da capacidade digestiva e absortiva do paciente, 
como também o conhecimento das fontes de substratos e da sua forma de apresentação. 
 
Proteínas: a qualidade proteica é atribuída ao perfil dos aminoácidos, um perfil de aminoácidos de pelo menos 40% dos 
essenciais é sugerido para os casos de anabolismo. 
 
 
 
Carboidratos: a diferença primária nos componentes dos carboidratos está relacionada com sua forma e concentração. 
 
 
Lipídios: a gordura aumenta a palatabilidadee o sabor da dieta. Os óleos vegetais contem variedade de ácidos graxos 
essenciais, que devem ser de 3 a 4% do total da necessidade energética. 
 
 
Fibras: considera-se fibras alimentares todos os polissacarídeos vegetais da dieta, mais a lignina, que não são hidrolisados 
pelas enzimas do TGI. A recomendação de ingestão de fibras é cerca de 20 a 25g/dia. 
 
Água: 
 
 
Vitaminas e minerais: as fórmulas comercialmente completas são adequadas em vitaminas e minerais, quando o volume 
suficiente da formula é utilizado para satisfazer as necessisases energéticas e dos macronutrientes. Algumas fórmulas 
especializadas para doenças especificas são nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo das vitaminas e dos 
minerais. 
 
Características físicas das fórmulas: 
Osmolalidade 
1. Função do tamanho e da quantidade de partículas iônicas e moleculares (proteína, carboidratos, eletrólitos, minerais) 
em determinado volume: 
- a unidade de medida para osmolalidade é mOsm/kg de água, enquanto a unidade de medida para osmolaridade é 
mOsm/L; 
- osmolalidade é considerado o termo preferido para usar nas referências das formulas enterais. 
2. Fatores que afetam a osmolalidade (incluindo primeiramente o aumento da hidrólise do nutriente e a subsequente 
unidade do tamanho: 
- minerais/ eletrólitos: em razão das propriedades de dissociação e do pequeno tamanho; 
- proteínas: componentes mais hidrolisados, como aminoácidos, tem maior efeito osmótico do que moléculas com 
peso molecular maior, como as proteínas integras; 
- carboidratos: componentes mais hidrolisados, como glicose, têm maior efeito osmótico que moléculas com peso 
molecular maio, como o amido. 
Fórmulas com grande quantidade de nutrientes hidrolisados têm proporcionalmente maior osmolalidade. 
 
PH: a motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor que 3,5. O pH da maioria das fórmulas enterais é maior que 
3,5. 
 
Densidade Calórica: A taca de esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com alta densidade calórica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação da Fórmulas: 
 
 
 
 
 
 
 
DIETAS INDUSTRIALIZADAS 
Preparadas insustrilmente, essas dietas apresentam-se sob três formas: 
1. Dietas industrializadas em pó para constituição: em geral, acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados, 
em porções individuais com 60 a 96g ou em latas com cerca de 400g, necessitam ser reconstituídas em água 
ou em outro liquido. 
2. Dietas industrializadas liquidas semiprontas: são dietas prontas, apresentam-se em latas ou frascos de vidro com 
230 a 260ml, em quantidades suficientes para um horário de dieta. 
3. Dietas industriaçizadas prontas: são as que já se apresentam envasadas, acondicionadas em frascosde vidro ou 
bolsas próprias com 500 e 1000ml, diretamente acopladas no equipo. 
 
DIETAS NÃO INDUSTRIALIZADAS, CASEIRAS OU ARTESANAIS 
São aquelas preparadas a base de alimentos in natura ou de mesclas de produtos naturais com industrializados (módulos), 
liquidificadas e preparadas artesanalmente em cozinha domestica ou hospitalar. 
 
Vantagens: 
 Individualização da fórmula quanto a composição nutricional e volume 
 Custo aparentemente menor que o da industrializada 
 
Desvantagens: 
 Individualidade bromatológica, microbiológica e organoléptica 
 Não é de composição nutricional definida 
 Fornecimento de micronutrientes prejudicado 
 
COMPLICAÇÕES 
 
 
 
CUIDADOS NO PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL 
Os processos para transferência da dieta de sua embalagem original para os frascos e a reconstituição e a mistura de 
ingredientes favorecem a contaminação das formulações. Por essa razão, as áreas distintas de preparo da NE e os 
procedimentos para manipulação preestabelecidos e validados podem minimizar os riscos de contaminação. 
É importante o estabelecimento de um fluxograma para o preparo das dietas industrializadas, como segue: 
1. Recebimento dos insumos e materiais para preparo da NE 
2. Armazenamento dos materiais e insumos 
3. Procedimento de higienização 
4. Procedimentos para o preparo 
5. Conservação e transporte 
Devem ser implantados rotinas e procedimentos de validação de cada etapa do fluxograma que assegurem e comprovem 
a qualidade microbiológica da dieta enteral. 
 
TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA 
Pacientes criticamente enfermos são, em geral, os mais acometidos de imunossupressão em consequência a sua doença 
de base. A infecção é o fenômeno mais comum em pacientes de UTI, como manifestação da resposta imunológica deficitária. 
Os nutrientes têm sido vistos tradicionalmente como um meio de fornecer energia para a homeostase celular e aminoácidos 
para a síntese proteica. Todavia, pacientes em estado crítico, pacientes cirúrgicos e vítimas de traumatismo estão em um 
constante estado dinâmico entre a resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e a resposta anti-inflamatória compensatória 
(SRAC). Evidências sólidas apoiam atualmente o conceito de que o aporte de nutrientes com um foco específico pode 
melhorar os resultados finais por modular a resposta imune e/ou metabólica. 
 
Esses nutrientes são atualmente considerados como recursos terapêuticos no tratamento de condições hiperdinâmicos 
complexas como traumas, cirurgias e naqueles pacientes no contexto de cuidados críticos. 
Os nutrientes terapêuticos mais comumente utilizados comercialmente são a arginina, a glutamina, os nucleotídeos e os 
ácidos graxos da série ômega 3 (ácido eicosapentaenoico {EPA} e ácido docosa-hexaenoico {DHA}). Isolados ou em 
combinação, têm demonstrado em laboratório e em estudos clínicos exercer influência nos parâmetros imunológicos, 
nutricionais e inflamatórios. 
 
Glutamina 
É um aminoácido não essencial que pode ser sintetizado em muitos tecidos do corpo. Em virtude de sua massa, os músculos 
esqueléticos produzem a maior parte da glutamina endógena. Durante episódios de hipercatabolismo, a demanda de 
glutamina torna-se bem maior que seu suprimento; em consequência, a glutamina é atualmente considerada um aminoácido 
condicionalmente essencial. 
 
A glutamina é a fonte energética preferencial dos enterócitos. Ocorre a saída dela dos músculos para vários locais, incluindo 
os enterócitos. No estresse prolongado, as células intestinais necessitam de uma oferta adicional desses aminoácidos, e a 
redistribuição corporal passa a não suprir suficientemente essas células. Ocorre queda acentuada de substrato energético, 
com morte de células intestinais. A falência na barreira intestinal, resultante desse processo favorece a translocação 
bacteriana. 
Outras ações: 
 Estimula e regula a síntese proteica 
 Colabora para a retenção nitrogenada 
 Colabora na manutenção do pool de proteínas musculares 
 Participa da biossíntese de ácido nucleico em todas as células do organismo, fornecendo energia e nitrogênio para 
a síntese de purinas e pirimidas 
 Fornece substrato energético aos linfócitos, garantindo sua proliferação 
 Comporta-se como substrato da amoniagênese renal, colaborando para a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico 
do organismo 
 Precursora da glutationa, substrato para síntese da glutationa peroxidase, enzima que exerce importante papel 
na metabolização de radicais livres. 
 
pela pituária 
pelo pâncreas 
Prolactina e hormônio do crescimento 
Insulina e glucagon 
Quando administrada pela via enteral, a glutamina gerará citrulina como parte de seu metabolismo na mucosa gastrintestinal. 
A citrulina, por sua vez, entra prontamente na circulação, evitando o metabolismo enteral tornando-se amplamente 
disponível, ela é convertida pelo rim em arginina e liberada para a circulação sistêmica por meio de um processo enzimático. 
A glutamina, portanto, pode ser utilizada para suprir estados de deficiência de arginina. 
 
A glutamina tem sido indicada nas seguintes situações: 
 Jejum digestivo, como suplementação via parenteral 
 Em doenças inflamatóriasintestinais e fases adaptativas pós-ressecções maciças 
 Em situações de hipercatabolismo, como no câncer, choque, sepse, queimaduras graves 
 Em transplantes, em especial no de medula óssea 
 
Arginina: 
É considerada um aminoácido não essencial em condições fisiológicas normais. Torna-se condicionalmente essencial em 
situações de estresse e tem um papel importante no metabolismo intermediário de pacientes em estado crítico. 
 
A arginina tem habilidade 
de estimular a secreção 
de hormônios anabólicos 
 
A suplementação com arginina aumenta a síntese de fator de crescimento semelhante a insulina 
1 (IGF-1) e de oxido nítrico (NO). 
 
O metabolismo e a disponibilidade da arginina influenciam claramente a evolução final de pacientes em estado crítico. 
Enquanto o suprimento diminui, a demanda celular de arginina aumenta. 
 
 
 
 Ácido 
araquidônico 
Produção de PGE2 e 
leucotrienos na classe LTB4 
Via ciclo-oxigenase 
Essas prostaglandinas são conhecidas como de ação imunossupressora, 
causando agregação plaquetária e vasoconstricção. 
Produção de PGE3 e 
leucotrienos LTB5 
Imunoestimulantes 
O ácido linoleico e seu precursor ácido 
araquidônico neste caso são apenas 
exemplos, se encaixam aqui tosos os 
ômegas 6. 
Nucleotídeos 
É definido como uma base nitrogenada (purina ou pirimidina) combinada com um açúcar e um ou mais grupos fosfato. Estão 
envolvidos em praticamente todos os processos celulares, incluindo processos anabólico, catalíticos, estruturais e regulador. 
Os suplementos dietéticos com nucleotídeos têm a capacidade de otimizar a imunidade humoral mediada pelas células T 
auxiliares. Além disso, a capacidade dos macrófagos em matar as bactérias englobadas pela produção de superóxidos é 
intensificada pela suplementação de nucleotídeos 
 
Ômega 3 
Os ácidos graxos ômega 3 com 18 carbonos são alongados aos ácidos graxos ômega 3 de 20 e 22 carbonos, EPA e DHA, 
respectivamente. 
Tanto os ácidos graxos ômega 3 quanto o ômega 6 podem ser oxidados nas mitocôndrias para a produção de energia. No 
entanto, os produtos finais da via ciclo-oxigenase são diferentes para os dois ácidos graxos. 
 
ÔMEGA 6 
(ácido linoleico) 
 
 
 
 
 
ÔMEGA 3 
 
 
A quantidade total de lipídios ômega 3 fornecidos como EPA ou DHA que é necessário para obtenção de um beneficio 
clinico em geral é entre 1,5 e 3 g/dia. 
@rachel_diniz