@import url(https://fonts.googleapis.com/css?family=Source+Sans+Pro:300,400,600,700&display=swap); OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. Recentes avanços das técnicas de neuroimagem possibilitaram e acrescentaram evidências sobre a correlação entre as funções cognitivas e ofuncionamento cerebral. O aprimoramento da neuroimagem permitiu uma minuciosa identificação das áreas cerebrais causando uma ampliação dos objetivos da avaliação neuropsicológica, antes focada, primordialmente, na localização de áreas cerebrais acometidas por lesões. Assim, a avaliação neuropsicológica, hoje, busca não só identificar o local de uma lesão, mas também a dimensão e o impacto cognitivo e comportamental do prejuízo cerebral, possibilitando que futuras intervenções promovam a adaptação emocional e social dos pacientes acometidos por este tipo de adversidade (COSENZA et al., 2008).Camargo et al. (2008) enumeraram diferentes objetivos para os quais uma avaliação neuropsicológica pode ser solicitada, a saber:auxílio diagnóstico;prognóstico;orientação para o tratamento;auxílio no planejamento de reabilitação;seleção de pacientes para técnicas especiais como cirurgias de risco ou medicações de alto custo;perícia.No auxílio diagnóstico uma avaliação neuropsicológica estabelece o correlato neuroanatômico com o desempenho cognitivo e funcional observado a partir das alterações e manutenções dos mesmos. O objetivo neste caso é confirmar e/ou refutar as hipóteses diagnósticas que explicam os sinas e sintomas apresentados pelo paciente. Nesse sentido, a avaliação neuropsicológica é de grande relevância para o processo de diagnóstico diferencial no qual relatos subjetivos das alterações cognitivas não auxiliam para diferenciar entre as diversas possibilidades diagnósticas. Por exemplo, em casos de pacientes idosos com prejuízos cognitivos cujos resultados dos exames de neuroimagem e dos testes laboratoriais são insatisfatórios para explicar as causas dos prejuízos que poderiam ser decorrentes de um quadro depressivo ou de uma síndrome demencial em fase inicial.No que se refere à orientação ao tratamento, a partir dos resultados da avaliação neuropsicológica, é possível orientar sobre a melhor intervenção a ser oferecida em diferentes contextos, como no educacional, auxiliando no planejamento vocacional e da aprendizagem, e na saúde, fornecendo dados que facilitam na escolha e execução das intervenções cirúrgicas, medicamentosas e de reabilitação.No processo terapêutico, contribui para avaliação da eficácia de tratamentofarmacológico e de técnicas de reabilitação direcionadas para pacientesacometidos por agravos neurológicos.No caso de pacientes acometidos pela doença de Alzheimer, por exemplo, a medicação parece eficaz somente até a fase intermediária da doença, de forma que reavaliação do funcionamento cognitivo do paciente é essencial para demonstrar de forma objetiva se a medicação auxilia no sentido de retardar o avanço dos prejuízos ou se, em caso de progressão para fase grave, o tratamento farmacológico tornou-se ineficaz (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2004). A avaliação neuropsicológica também pode ser aplicada e reaplicada ao longo do tratamento e ajudar a descrever o impacto de um agravo na condição de indivíduos em acompanhamento longitudinal. Além dos prejuízos, a avaliação neuropsicológica permite a identificação de domínios cognitivos preservados e/ou recuperadas. Um exemplo do uso da avaliação neuropsicológica como ferramenta útil no prognóstico é em caso de sua aplicação com pacientes epilépticos no pré-operatório. Segundo Camargo et al. (2008), nestes quadros, \u201cestudos vêm mostrando que quando a avaliação neuropsicológica dá indícios de que as alterações cognitivas são bilaterais, ou quando a integridade funcional do hemisférios contralateral ao foco é baixa, a evolução será negativa\u201d . Alguns procedimentos (cirurgias ou tratamentos com medicamentos, por exemplo) implicam em algum tipo de risco para o paciente e nestes casos é necessária uma forma objetiva de estimar os benefícios e os possíveis prejuízos decorrentes de tais procedimentos. Nestes casos, uma avaliação neuropsicológica pode auxiliar em um processo de triagem de quais pacientes seriam indicados para o procedimento de risco (CAMARGO et al., 2008).Os exames neuropsicológicos podem também ser utilizados por especialistas da área jurídica para auxílio na tomada de decisão e elaboração de documentos em questões legais, tais como: interdições; indenizações; absolvição ou detenção em julgamentos; admissão e afastamentos de trabalhadores. O planejamento de uma reabilitação neuropsicológica é indicado para os casosem que um agravo leva a perda da capacidade do indivíduo para manejar, parcial ou completa, sua própria vida e a intervenção sobre os aspectos cognitivos do paciente pode levar à recuperação desta capacidade ou à adaptação de como viver com sua nova condição. Neste caso, a intervenção é feita junto ao paciente e também à sua família. Contudo, um programa de reabilitação deve ser elaborado a partir da identificação dos prejuízos e das potencialidades do indivíduo de forma que a avaliação do funcionamento cognitivo e funcional preliminar a esta intervenção é obrigatória. Os profissionais da neuropsicologia podem atuar também no âmbito da pesquisa e contribuir para ampliação dos modelos que visam explicar as interações entre o cérebro e o comportamento. Além disso, somente por meio da associação entre conhecimentos prático e científico é possível a elaboração de materiais e instrumentos para uso clínico, como: testes adequados aos diferentes contextos culturais e para diferentes patologias; jogos e programas computacionais para uso com crianças e em pacientes com variadas deficiências; e os livros e artigos científicos. Dentre os vários propósitos da avaliação neuropsicológica, o diagnóstico é o de maior demanda. Entre os acometimentos do sistema nervoso central que levam à demanda da avaliação neuropsicológica estão os traumatismos cranioencefálicos (TCE), as epilepsias, os acidentes vasculares cerebrais (AVCs), as demências, as desordens metabólicas, as deficiências de vitaminas e as desordens toxicológicas (a descrição destes agravos está no Módulo IV deste curso).Outra demanda, em geral, para avaliação neuropsicológica infantil está associada ao diagnóstico de transtornos do desenvolvimento, em geral, associados a déficits de aprendizagem. Este tipo de demanda aparece, com frequência, quando a criança está em idade escolar, pois no contexto de aprendizagem são facilmente observadas alterações da percepção, da atenção, da memória ou mesmo de comportamento e motivação. Hamdan et al. (2011, p. 52) descreve da seguinte forma os objetivos da avaliação neuropsicológica voltada para crianças: Dentro dos objetivos específicos da avaliação neuropsicológica infantil está a identificação precoce de transtornos cognitivos e desordens do desenvolvimento e, como tal, alterações no processo de aquisição das habilidades. O termo precoce deve se entendido como o mais cedo possível na história de vida da criança, portanto, dependerá do tipo de comprometimento cerebral, da idade e do próprio processo de formação da função. [...] A avaliação neuropsicológica infantil deve ser sensível ao conjunto dos sinais cognitivo-comportamentais demonstrados durante o desenvolvimento da criança, reconhecendo-o como uma desordem do processamento neuropsicológico ou não. No Brasil, vem crescendo a demanda pela neuropsicologia tanto no âmbitoda avaliação quanto da reabilitação. Na população adulta jovem, principalmente a masculina, este aumento é explicando pela incidência crescente de acidentes de trânsito que resultam em traumatismo cranioencefálico e na população mais velha, meia e terceira idades, a demanda vem do aumento do número de acidentes vasculares cerebrais e quadros demenciais que são reflexos do aumento da expectativa de vida observada no país. Em resposta a este cenário, instrumentos de avaliação neuropsicológica específicos para diagnosticar os agravos comuns nas faixas etárias mais velhas vêm sendo amplamente estudados e validados (nos Módulos III e IV estão descritos instrumentos mais utilizados e as desordens cognitivas mais comuns nesta população, respectivamente). No que se refere aos procedimentos práticos de uma avaliação neuropsicológica, o profissional deve seguir um roteiro que, apesar das adaptações necessárias para atender a faixa etária e a demanda de solicitação da avaliação, deve contemplar: Entrevista clínica (anamnese) para investigar os seguintes aspectos:o Histórico clínico e do surgimento da patologia ou queixas que levaram a solicitação da avaliação; Medicações em uso; Funcionamento cognitivo prévio. Escolha e aplicação de testes e escalas:Testes para avaliação do desempenho cognitivo global; Testes para avaliação de cada domínio cognitivo;- Escalas e testes para avaliação humor; Escalas para avaliação da capacidade funcional.Escolha e aplicação de outras ferramentas diagnósticas: Exames de neuroimagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, spect);Observação do comportamento em ambiente real;Relatos de informantes que convivam com o paciente.Para escolha dos testes a serem utilizados em uma avaliação neuropsicológica, o avaliador deve considerar os seguintes aspectosObjetivo da avaliação. Quando o objetivo é diagnóstico, por exemplo, o examinador vai selecionando os testes para confirmar e/ou descartar as hipóteses diagnósticas que são elaboradas ao longo das sessões de avaliação;Testes adequados à idade e à escolaridade do indivíduo a ser avaliado;Testes validados e adaptados para a cultura da população a ser avaliada;Normas para aplicação e pontuação. O examinador, principalmente se inexperiente, deve preferir testes de fácilacesso e nos quais possua domínio para aplicação;Formação do examinador. Alguns testes são de uso exclusivo dos profissionais de psicologia. Informações sobre teste podem ser obtidas no Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos do Conselho Federal de Psicologia (SATEPSI, 2013). Além da escolha dos testes, existem condições situacionais que podem interferir na testagem e, portanto, precisam ser controladas. São exemplos:Instruções do examinador pouco objetivas ou com incentivo desnecessário;Luminosidade, temperatura e conforto do ambiente de testagem;Interrupções e ruídos no momento da testagem;Condições do examinando no momento da testagem. Efeitos de medicação, alterações do sono, estado emocional ansioso e mal estar físico podem interferir na resposta e disposição do examinando, modificando o desempenho em relação ao seria expresso na ausência destas condições. Finalmente, é importante destacar que diversos fatores podem influenciar no desenvolvimento e no aprimoramento das funções cognitivas que devem ser considerados como influentes no desempenho pré-mórbido e também como fontes de reserva cognitiva. Alguns destes fatores incluem:O contexto socioeconômico, histórico e cultural;As oportunidades educacionais e de trabalho;Interações e atuações sociais;Interesses pessoais;Ambiente reforçador ou inibidor da capacidade individual.\ufeff A investigação destes fatores pode ser incluída como parte do roteiro deavaliação neuropsicológica. Trata-se de informações que podem ser facilmenteobtidas, por meio de entrevista semi-estruturada, com o próprio paciente ou com um informante quando houver prejuízos que incapacitem o próprio paciente de fornecê-las. Estas informações adicionais podem complementar o relatório de avaliação, principalmente, quando o objetivo é o de fornecer suporte para elaboração de um programa de reabilitação neuropsicológica que visa à recuperação do desempenho cognitivo global ou específico.
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