Avaliação_Fisioterapêutica1

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Avaliação Fisioterapêutica
Dados Pessoais Data da Avaliação: ___/___/___
	Nome:
	Idade: Data de Nascimento:___/___/___ Sexo: M( ) F( )
	Estado Civil: Profissão: 
	Telefone:
	Endereço:
	Cidade: Estado:
	Acadêmico:
	Diagnostico Medico:
	Data do Início do Tratamento:___/___/___
Anamnese:
	Queixa Principal:
	Histórico da Doença Atual:
 
	História da Patologia Pregressa: ( ) hipertensão ( ) diabetes ( )artrite/artrose ( ) câncer ( ) cardiopata ( )outros:________________________________________________________
	Histórico Familiar:
	Histórico Social:
	Uso de Medicamentos: ( )SIM ( ) NÃO 
Quais:
	Cirurgias: ( )SIM ( ) NÃO 
Quais:
Sinais Vitais 
	PA(mmHg):___/___
	FC(bpm):
	FR(irpm):
	SpO2(%):
	TEMP.(°C):
Exames Físicos	
	Inspeção Estático (o que você vê):
	Inspeção Dinâmico (fazer o movimento):
	Medida real
MMSS: Direito: Esquerdo:
MMII: Direito: Esquerdo:
Medida Aparente
MMSS: Direito: Esquerdo:
MMII: Direito: Esquerdo:
	Grau de Força:
	Exames Complementares:
Palpação
	Sensibilidade Tátil:
	Sensibilidade Térmica:
	Testes Específicos:
	Diagnostico Fisioterapêutico:
	Tratamento fisioterapêutico:
	Objetivo Fisioterapêutico:
	Conduta Fisioterapêutica:
	Evolução Atual: