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1. Estudar doença ulcerosa péptica: etiologias, fisiopatologia, diagnóstico, exames complementares, tratamento clínico e complicações 
	Uma úlcera é definida como a ruptura da integridade mucosa do estômago e/ou do duodeno que resulta em um defeito local ou uma escavação em virtude de inflamação ativa. As úlceras ocorrem dentro do estômago e/ou do duodeno e, na maioria das vezes, são de natureza crônica.
	Para ser considerada como úlcera, a profundidade da lesão deve ser superior a 5mm, expondo a submucosa ou mesmo as camadas mais profundas da parede, podendo chegar a perfurar. Já as lesões com menos de 5mm de profundidade são chamadas de erosões e fazem parte das gastrites, um tipo de inflamação mais superficial, que não ultrapassa a mucosa gástrica.
O CONTROLE DA SECREÇÃO ÁCIDA
	O ácido clorídrico (HCl) é secretado pelas células parietais por ação da bomba de prótons (H+/K+ ATPase); está se localiza em canalículos presentes no citoplasma. Quando tais células são estimuladas, seus canalículos apicais se fundem às microvilosidades e a secreção ácida acontece em grande quantidade.
	Três substâncias endógenas estimulam a secreção de ácido pelo estômago, agindo em receptores nas células parietais:
1. ACETILCOLINA;
2. HISTAMINA;
3. GASTRINA.
	A acetilcolina é liberada pela estimulação vagal do estômago, influenciada pela visão do alimento, olfato e paladar. A secreção ácida noturna também é mediada pelo vago. A acetilcolina age sobre receptores muscarínicos.	
	A histamina é produzida pelas células Enterocromafim-Like (células ECL), localizadas próximas às células parietais, nas glândulas oxínticas; sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Atualmente se sabe que a acetilcolina e a gastrina agem principalmente por estimular as células ECL a secretarem histamina!
	A gastrina é produzida pelas células G, presentes no antro gástrico, em resposta a diversos estímulos. Os principais incluem: aumento do pH do conteúdo gástrico, presença de peptídeos e aminoácidos dietéticos (fenilalanina e tirosina) e distensão gástrica. A gastrina estimula a secreção ácida tanto de forma indireta (através do estímulo às células ECL), quanto direta (por meio de seus receptores nas células parietais).
	Perceba que enquanto o pH alcalino intraluminal estimula a secreção de gastrina, o aumento da acidez estomacal a inibe. Sendo assim, na presença de hipocloridria – induzida farmacologicamente ou ocasionada por doenças (gastrite atrófica) – observamos elevação dos níveis de gastrina.
	A gastrina possui efeito trófico sobre células parietais e células ECL. Pesquisas em roedores demonstraram que períodos prolongados de hipergastrinemia se associam a uma maior incidência de tumor carcinoide do estômago. Mas atenção: este fenômeno ainda não foi descrito em humanos.
	A somatostatina é sintetizada pelas células D, encontradas principalmente no antro gástrico; sua liberação se dá em resposta ao HCl. Este hormônio tem por função inibir a secreção ácida através de dois mecanismos: ação direta em seu receptor sobre a célula parietal e ação indireta, reduzindo a secreção de gastrina pela célula G e de histamina pelas células ECL. A destruição das células D, como ocorre em alguns casos de infecção pelo H. pylori, leva à hipergastrinemia e à hipercloridria.
	Outros inibidores da secreção ácida incluem o fator de crescimento epidérmico e as prostaglandinas, com as células parietais possuindo também receptores para todas essas substâncias.
AS DEFESAS DA MUCOSA
· MUCO
	É um gel que forma uma camada fina e protetora sobre a mucosa. Em condições normais, o muco está constantemente sendo produzido pelas células foveolares e retirado por fatores mecânicos e pela pepsina, que o degrada. A espessura da camada de muco aumenta na razão direta da distensão gástrica e da produção de prostaglandinas. Por outro lado, AINE e N-acetilcisteína reduzem sua produção.
· BICARBONATO
	O bicarbonato é secretado pelas células epiteliais foveolares e pode neutralizar o HCl. Entretanto, a maior parte do bicarbonato produzido fica retida entre a mucosa e a camada de muco, não alcançando a luz do estômago. Este fenômeno faz com que o pH próximo à mucosa fique em torno de 7, o que contrasta com o pH intraluminal durante a secreção ácida, que se encontra entre 1 e 2. Sendo assim, a produção de bicarbonato é um dos fatores essenciais na proteção à mucosa gástrica e duodenal. É só lembrarmos que a primeira porção do duodeno recebe o ácido "esvaziado" do estômago, o que faz com que sua mucosa necessite também de proteção.
· RENOVAÇÃO CELULAR
	A rápida renovação celular na mucosa do trato gastrointestinal é um importante fator protetor, substituindo as células comprometidas e evitando a progressão da lesão. A "região regeneradora" (de onde surgem as células novas) é o colo da glândula oxíntica.
· FLUXO SANGUÍNEO DA MUCOSA
	Tanto a mucosa do estômago quanto a do duodeno são amplamente vascularizadas por capilares – o fluxo sanguíneo nutre o epitélio regenerador e remove o ácido que poderia se difundir através da mucosa, principalmente se esta for lesada...
· PROSTAGLANDINAS
	As prostaglandinas são mediadores de fundamental importância, estimulando todas as ações acima – formação de muco, síntese de bicarbonato, fluxo sanguíneo e regeneração da mucosa. São geradas a partir do ácido araquidônico (um fosfolipídio de membrana) mediante ação da enzima
cicloxigenase (COX). A isoforma COX 1 é expressa em diversos tecidos e órgãos como o estômago, rins, plaquetas e endotélio vascular. A COX 2 é gerada por leucócitos, sendo a isoforma presente na inflamação; na realidade, a ação benéfica dos AINE no processo inflamatório se deve à inibição desta última enzima, e não da primeira.
· ÓXIDO NÍTRICO
	O Óxido Nítrico (ON), gerado pela enzima ON sintetase, apresenta efeito citoprotetor sobre a mucosa gástrica semelhante ao das prostaglandinas.
	Aumento do fluxo sanguíneo mucoso e submucoso, estímulo à produção de bicarbonato pelas células mucosas e aumento na produção de mucina estão entre as propriedades estimuladas pelo ON.
	Muito se pesquisou nos últimos anos a respeito da patogenia das úlceras pépticas, especialmente em relação à participação do Helicobacter pylori, e diversos conceitos vieram à tona!
	Como já mencionado, Schwartz, em sua época, reconheceu e tornou famoso o fato das úlceras pépticas serem o resultado de uma autodigestão, precipitada por um desequilíbrio entre agressão péptica do conteúdo gástrico e barreiras de defesa da mucosa – entretanto, sabemos hoje que, mesmo com o rompimento deste equilíbrio, os mecanismos clássicos de reparo de feridas (comuns a qualquer tecido orgânico), ao remodelarem a membrana basal, permitiriam o crescimento epitelial e evitariam a instalação e o desenvolvimento de uma úlcera. Ou seja, a úlcera péptica seria, em última análise, resultante da falha dos processos de cicatrização de feridas...
	A maioria dos estudos realizados na última década aponta, com raras exceções, para o fato de que as barreiras de defesa da mucosa e os processos de reparo tecidual estariam prejudicados apenas sob atuação de fatores exógenos, como o H. pylori, os AINE e o estresse isquêmico/tóxico – na ausência destes fatores, as úlceras seriam eventos extremamente raros. Assim, uma espécie de "paródia" do ditado de Schwartz ganhou fama na atualidade: "no H. pylori, no AINE, no ischemia, no acid: no ulcer".
· Etiologia 
	A úlcera péptica (DPU) está associada a dois fatores principais: a infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori) e o consumo de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). O uso de AINH e a infecção por H. pylori representam fatores de risco independentes e sinérgicos para úlcera péptica não complicada e hemorrágica. Há também uma série de outros mecanismos definidos para a doença ulcerosa péptica que são muito menos comuns, mas que se tornam mais evidentes à medida que a prevalência de H. pylori diminui nos países desenvolvidos.
· H. pylori 
	
	O H. pylori afeta vários aspectos da fisiologia gastrointestinal,incluindo a secreção ácida gástrica e os mecanismos de defesa da mucosa que levam à úlcera péptica. A prevalência de H. pylori tanto na população geral quanto em pacientes com úlcera péptica está diminuindo rapidamente em regiões desenvolvidas, presumivelmente devido à melhoria da higiene e à diminuição da transmissão do H. pylori na primeira infância. Uma revisão sistemática da prevalência de H. pylori em todo o mundo mostrou que as áreas de maior prevalência relatada de H. pylori estavam na África (70,1%), América do Sul (69,4%) e Ásia Ocidental (66,6%). As regiões com menor prevalência relatada de H. pylori foram Oceania (24,4%), Europa Ocidental (34,3%) e América do Norte (37,1%) 
· AINEs, incluindo aspirina
	O uso de AINEs está associado a um aumento de quatro vezes no risco de úlcera péptica. Além disso, os AINEs estão associados a um aumento no risco de complicações da doença ulcerosa péptica, que incluem sangramento gastrointestinal, perfuração e obstrução pilórica. As úlceras induzidas por AINH também podem ser mais refratárias à terapia convencional. No entanto, até 40% dos pacientes podem não relatar o uso de AINEs. 
Outras causas raras
	Embora algumas úlceras negativas para AINEs e H. pylori sejam devidas a causas específicas, como gastrinoma ou infecções virais, outras permanecem na categoria idiopática
· Fatores de Risco
	A presença de Helicobacter pylori (H. pylori) ou o uso isolado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) provavelmente não é suficiente para a formação de úlcera. Embora a gastrite seja consistentemente observada com infecção por H. pylori e os AINEs inibam consistentemente a produção de prostaglandinas na mucosa, a incidência anual de doença ulcerosa clínica entre indivíduos em risco é de apenas aproximadamente 1% para ambas as categorias de úlcera. Há uma série de fatores de risco para a doença ulcerosa.
· Tabagismo
	O tabagismo é um fator de risco independente para úlcera péptica (DPU) sintomática e assintomática. O risco de DPU aumenta progressivamente com o aumento do maço-ano de tabagismo. Um estudo de base populacional constatou que a prevalência de doença ulcerosa em fumantes atuais e ex-fumantes foi quase duas vezes maior do que em não fumantes. Fumar mais de 15 cigarros por dia em comparação com nunca fumar aumentou o risco de úlcera perfurada mais de três vezes. Além disso, úlceras em tabagistas parecem ser mais difíceis de tratar e podem estar associadas a maior taxa de recorrência [39-42. Os efeitos deletérios do tabagismo podem ser devidos ao seu impacto no equilíbrio de fatores agressivos e protetores da mucosa. No entanto, em pacientes com H. pylori, o tabagismo não parece ser um fator de risco para recidiva da úlcera, uma vez que o H. pylori tenha sido erradicado.
· Álcool  
	O álcool em altas concentrações danifica a barreira da mucosa gástrica. O consumo de álcool está relacionado ao desenvolvimento de doença ulcerosa complicada e não complicada. Em um grande estudo de base populacional, beber pesado (mais de 42 doses por semana) aumentou o risco de úlcera hemorrágica quatro vezes (RR = 4,4; 95% IC 2,3–8,3) em comparação com beber menos de uma bebida por semana em altas concentrações e também estimula a secreção ácida. Além disso, o conteúdo de bebidas alcoólicas além do álcool também é fortes estimulantes da secreção ácida.
· Fatores genéticos 
	Os fatores genéticos do hospedeiro parecem ser importantes na predisposição à infecção por H. pylori e a desfechos de doenças, como úlceras duodenais (UD) e câncer gástrico. Genes que codificam citocinas são responsáveis pelas respostas individuais à infecção por H. pylori. Variações genéticas em citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, IL-1B, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral (TNF)-alfa) e citocinas anti-inflamatórias (IL-10) estão associadas à DPU. Um estudo de associação genômica ampla no Japão descobriu que variações genéticas específicas no antígeno de células-tronco da próstata estão associadas à úlcera gástrica, úlcera duodenal e câncer gástrico. Polimorfismos genéticos relacionados à sinergia entre fatores hospedeiros (promotor de TNF-alfa) e bacterianos (induzidos pelo contato com o epitélio, ou o gene iceA1) têm sido relacionados à UD em crianças.
	Há também evidências de uma predisposição genética para DPU que é independente de qualquer predisposição à infecção por H. pylori. A predisposição genética devido a um polimorfismo do citocromo P450 2C9 pode retardar o metabolismo de vários AINEs, com duração prolongada do efeito da droga, potencializando o efeito ulcerogênico .
	
Outros
· Fatores psicológicos 
	Duas linhas de evidência sugerem uma associação entre fatores psicossociais e a patogênese da úlcera. Primeiro, em estudos prospectivos, estresse mal tolerado ou sintomas depressivos no início do estudo aumentam o risco de desenvolvimento de úlcera nos próximos 9 a 15 anos. Outros fatores psicossociais, como estresse relacionado ao trabalho, problemas sociais e transtorno de estresse pós-traumático, também são preditivos de doença ulcerosa subsequente. Em segundo lugar, vários estudos estabeleceram que as complicações da úlcera péptica tornam-se muito mais prevalentes durante períodos de desastre natural ou catástrofe social.
	Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelos efeitos do estresse na formação da úlcera ainda não foram definidos. Esses efeitos poderiam ser mediados tanto por comportamentos alterados quanto por fisiologia alterada. Um estudo prospectivo de base populacional na Dinamarca, que incluiu 3379 indivíduos, demonstrou que o estresse psicológico aumentou a incidência de úlcera péptica em parte por influenciar comportamentos de risco à saúde. O estresse teve efeitos semelhantes sobre úlceras associadas à infecção por H. pylori e aquelas não relacionadas ao uso de H. pylori ou AINEs. O estresse também aumenta a secreção ácida, mas os efeitos são mais proeminentes em pacientes com UD em comparação com controles. Como resultado, deve-se considerar não apenas o estressor, mas a resposta fisiológica e psicossocial do indivíduo ao estresse; efeitos deletérios só podem ser evidentes em um subgrupo de indivíduos predispostos. Estresse, ansiedade e depressão também têm sido observados para prejudicar a cicatrização endoscópica e promover a recidiva de úlceras diagnosticadas endoscopicamente. Os efeitos do estresse parecem ser reversíveis; Pacientes que desenvolvem uma úlcera após eventos traumáticos da vida, mas que são psicologicamente estáveis, tendem a se sair bem após a resolução do estresse.
	Entretanto, o achado de relação entre fatores psicossociais e doença ulcerosa não estabelece causalidade. Um estudo descobriu que a ansiedade e o neuroticismo estavam altos em um grupo de pacientes com UD no início, mas normalizaram em pacientes sem recaída ao final de um período de seguimento de 10 anos. Em alguns casos, características psicológicas podem ser o resultado e não a causa do processo da doença.
· Sono e apneia do sono 
	Distúrbios no sono podem ser um fator de risco para doença ulcerosa, complicações da doença ulcerosa péptica e recorrência da úlcera. Em um grande estudo retrospectivo que incluiu 7096 pacientes com apneia do sono e 28.384 controles pareados por idade e sexo, em análise ajustada, pacientes com apneia do sono tiveram duas vezes mais chances de desenvolver sangramento gastrointestinal durante um período de seguimento de quatro anos. Em outro estudo, as mulheres que dormiam mais de nove horas por dia por autorrelato tiveram menor incidência de doença ulcerosa do que as mulheres que dormiam menos de nove horas. Uma tendência semelhante não significativa foi observada no sexo masculino.
· Infecção COVID-19 
	O sangramento gastrointestinal é frequentemente relatado em pacientes com COVID-19, e a doença ulcerosa péptica é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal. A apresentação clínica dos pacientes é semelhante àquelas que se apresentam sem infecções por COVID-19, e úlceras são encontradas em metade dos pacientes. Em uma metanálise,a mortalidade geral foi alta em 19,1% (IC 95% 12,7-27,6%) e a mortalidade combinada secundária à hemorragia gastrointestinal foi de 3,5% (IC 95% 1,3-9,1%). O risco de ressangramento foi alto em 11,3% (IC 95% 6,8–18,4%). A maioria dos pacientes pode ser tratada conservadoramente, e apenas um terço dos pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta necessitou de intervenção terapêutica para parar o sangramento. A mortalidade por sangramento gastrintestinal foi baixa nessa população, e a maioria dos óbitos não foi relacionada ao sangramento e foi causada por outras complicações da doença.
· Gastrite induzida por inibidor de checkpoint e doença ulcerosa 
	Os inibidores de checkpoints imunológicos são cada vez mais usados em oncologia e têm sido associados a gastrite grave, úlceras gástricas e sangramento gastrointestinal. Essas úlceras e gastrite podem não responder à terapia com inibidor da bomba de prótons, e a corticoterapia é necessária em casos graves. A incidência e os fatores de risco permanecem obscuros.
· Fisiopatologia
	Considerando o ambiente ácido-péptico do estômago e os agentes nocivos que são ingeridos, as úlceras são surpreendentemente incomuns, refletindo a eficácia dos mecanismos protetores que governam a função e o reparo da mucosa gástrica. O mau funcionamento primário desses mecanismos secretores, de defesa ou de reparo é uma causa muito incomum de úlcera, se ocorrer. A maioria das úlceras ocorre quando os mecanismos normais são interrompidos por processos sobrepostos, como o Helicobacter pylori (H. pylori) e a ingestão de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs, via inibição da síntese de prostaglandinas, afetam a quantidade de ácido gástrico gerado, a integridade da barreira mucosa, a quantidade de bicarbonato e glutationa gerados e a taxa de fluxo sanguíneo da mucosa
· Hipersecreção ácida gástrica 
	Úlceras gástricas envolvendo o corpo gástrico ou antro distal e úlceras gástricas associadas a úlceras duodenais (UD) concomitantes têm níveis normais ou mesmo aumentados de secreção ácida. Embora apenas uma minoria dos indivíduos com UD tenha hipersecreção ácida verdadeira, valores altos-normais ou modestamente elevados parecem ser uma característica definidora de pacientes com UD, estejam ou não infectados com H. pylori.
	A maioria dos pacientes infectados por H. pylori desenvolve pangastrite, que ao longo do tempo está associada a uma redução na secreção ácida gástrica. No entanto, aproximadamente, 10 a 15 por cento dos pacientes com a infecção desenvolvem uma gastrite predominante no antro que está associada à diminuição das concentrações de somatostatina antral e aumento da secreção ácida gástrica basal e estimulada. A secreção de somatostatina pelas células D do antro é um mecanismo de feedback pelo qual a secreção de gastrina é regulada. A inibição da secreção de somatostatina pode envolver citocinas induzidas pela infecção por H. pylori. Fatores genéticos do hospedeiro também podem influenciar a resposta de citocinas à infecção pelo H. pylori e predispor à doença ulcerosa.
	O aumento da secreção ácida também é um fator importante em alguns pacientes com recorrências de úlcera após a erradicação bem-sucedida do H. pylori. As anormalidades na secreção de gastrina e somatostatina e a maioria das anormalidades da secreção ácida geralmente normalizam dentro de um ano após a erradicação do H. pylori. No entanto, um pequeno estudo encontrou maior secreção ácida basal e estimulada por pentagastrina em pacientes com úlceras recorrentes após erradicação bem-sucedida do H. pylori, em comparação com pacientes sem úlceras recorrentes.
	Entre os indivíduos H. pylori negativos, um subgrupo apresenta hipersecreção ácida sem hipergastrinemia. Os mecanismos de hipersecreção ácida nesses pacientes não estão definidos. Um estudo com seis pacientes com DU não-H. pylori, não-AINEs, encontrou aumento da resposta de gastrina a uma refeição (mas não hipergastrinemia de jejum) e aumento da secreção de ácido gástrico de pico . Alguns indivíduos com hipersecreção não-H. pylori, não-AINEs, podem ter um componente de hiperatividade vagal muscarínico-dependente, embora esse elemento seja difícil de quantificar. Na ausência de H. pylori ou gastrinoma, a hipergastrinemia de jejum é raramente encontrada em pacientes com UD hipersecretora, às vezes associada à hiperfunção das células G antrais.
· Secreção de bicarbonato duodenal prejudicada 
	A maioria dos pacientes com UD tem secreção de bicarbonato duodenal prejudicada. A combinação de aumento da secreção ácida gástrica e redução da secreção de bicarbonato duodenal diminui o pH no duodeno, o que promove o desenvolvimento de metaplasia gástrica (ou seja, a presença de epitélio gástrico na primeira porção do duodeno). O excesso de secreção ácida em pacientes com gastrinoma também está associado a metaplasia gástrica acentuada no duodeno.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	A úlcera péptica costuma ser oligossintomática na maioria das vezes, com exame físico quase sempre normal ou muito pouco alterado, sendo pouco útil ou esclarecedor para o diagnóstico.
	Quando os sintomas são muito exuberantes (dor abdominal intensa, náuseas, vômitos, emagrecimento) e o exame físico está muito alterado (abaulamento epigástrico, abdome rígido ou descompressão dolorosa), normalmente já estamos diante de uma complicação da úlcera, como veremos mais adiante.
	A úlcera não complicada pode apresentar-se apenas com epigastralgia leve a moderada, exibindo uma periodicidade típica, piorando ou melhorando com a ingestão de alimentos, a depender da sua topografia, conforme descrito abaixo:
	AS ÚLCERAS GÁSTRICAS costumam ter piora da dor após a alimentação e há melhora com o jejum. Por isso, o paciente não costuma acordar à noite com dor. Isso acontece porque a chegada do alimento ao estômago estimula a produção de ácido e pepsina, aumentando o efeito lesivo à úlcera, o que provoca dor.
	AS ÚLCERAS DUDOENAIS provocam dor durante o jejum e há melhora com a alimentação. O paciente pode acordar de madrugada devido à dor intensa, sintoma conhecido como clocking. Se ele se alimenta, a dor melhora e volta a dormir. Isso acontece porque, durante o jejum, há diminuição da secretina, substância que estimula a produção das secreções alcalinas do duodeno. Quando o paciente se alimenta, a secretina é produzida e as secreções alcalinas no duodeno geram alívio.
· DIAGNÓSTICO
· Exame físico 
	A hipersensibilidade epigástrica é o achado mais frequente nos pacientes com UG ou UD. A dor pode ser observada à direita da linha média em 20% dos pacientes. Lamentavelmente, o valor preditivo desse achado é bastante baixo. O exame físico é extremamente importante para se descobrir a evidência de uma complicação da úlcera. Taquicardia e ortostasia sugerem desidratação secundária aos vômitos ou a uma perda sanguínea GI ativa. Abdome acentuadamente sensível, semelhante a uma tábua, sugere perfuração. A presença de um ruído à sucussão indica líquido retido no estômago, sugerindo obstrução da saída gástrica.
	Diante da suspeita de úlcera péptica, o exame considerado padrão-ouro é a endoscopia digestiva alta com biópsias, que permite avaliar o aspecto da úlcera, a presença de complicações, estudar a mucosa gástrica e realizar biópsias para investigar diagnósticos diferenciais.
	O achado endoscópico é de uma lesão arredondada, com bordas planas e simétricas, associada a bastante inflamação ao redor (edema e enantema) e costuma ser menor do que 2cm. 
	No caso da úlcera gástrica, o principal diagnóstico diferencial é com a úlcera maligna (adenocarcinoma ou linfoma gástrico), que normalmente tem características bem diferentes, exibindo bordas elevadas e irregulares, fundo cruento e friável, acompanhada de amputação de pregas, com redução da distensibilidade ou da contratilidade gástrica. Além disso, as úlceras malignas costumam ser identificadas já medindo mais de 2cm no maior eixo.
	Apesar das diferenças descritas, pode acontecer de uma úlcera maligna parecer-se com uma benigna e vice-versa. Por isso,diante de qualquer úlcera gástrica, a biópsia é obrigatória para que seja feito o diagnóstico diferencial.
	O diagnóstico de úlcera péptica é suspeitado em pacientes com dispepsia, especialmente no contexto do uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou história de infecção por Helicobacter pylori (H. pylori). Ocasionalmente, úlceras pépticas podem ser suspeitadas com base em exames de imagem realizados para avaliação de dor abdominal. O diagnóstico de úlcera péptica é definitivamente estabelecido pela visualização direta da úlcera na endoscopia digestiva alta.
· Endoscopia digestiva alta 
	A endoscopia é o exame diagnóstico mais preciso para a úlcera péptica. A sensibilidade da endoscopia digestiva alta na detecção de lesões gastroduodenais é de aproximadamente 90%, mas varia de acordo com a localização da úlcera e a experiência do endoscopista.
· Indicações para biópsia de úlcera
Úlceras malignas 
	Todas as úlceras com características malignas devem ser biopsiadas. As características endoscópicas que sugerem que uma úlcera pode ser maligna incluem:
· Uma massa ulcerada que se projeta para o lúmen
· Dobras ao redor da cratera da úlcera que são nodulares, baqueadas, fundidas ou param abaixo da margem da úlcera
· Margens da úlcera pendentes, irregulares ou espessadas
Úlceras benignas selecionadas 
	Na endoscopia digestiva alta, as úlceras benignas têm bordas lisas, regulares e arredondadas, com uma base de úlcera plana e lisa, muitas vezes preenchida com exsudato. A biópsia de rotina de úlceras duodenais de aparência benigna não é recomendada, pois é improvável que elas abriguem malignidade.
	Entretanto, em áreas com alta incidência de câncer gástrico, todas as úlceras gástricas devem ser biopsiadas. A biópsia de úlceras gástricas de aparência benigna em áreas de baixa incidência de câncer gástrico é controversa. Enquanto geralmente biópsiamos úlceras gástricas de aparência benigna na endoscopia digestiva alta, pois podem abrigar malignidade; outros especialistas não biopsiam úlceras gástricas se a história e as características demográficas do paciente sugerirem um baixo risco de câncer gástrico 
· Suspeita de etiologia específica 
	Em pacientes com algumas condições infiltrativas ou inflamatórias sistêmicas (por exemplo, sarcoidose, doença de Crohn, gastroenterite eosinofílica), úlceras pépticas podem ser devidas ao envolvimento gástrico ou duodenal por essas condições. Nesses casos, biópsias da úlcera péptica e da mucosa adjacente podem ser úteis para confirmar a etiologia suspeita. 
· Técnica de biópsia da úlcera 
	Se as biópsias de uma úlcera forem indicadas, obtemos amostras de todos os quatro quadrantes da úlcera. Se houver características endoscópicas suspeitas de malignidade, obtemos biópsias com pinça jumbo com amostragem mais extensa ao longo das bordas da úlcera. Não realizamos citologia rotineiramente, pois isso acrescenta pouco ao rendimento diagnóstico.
· Biópsia para H. pylori 
	A biópsia da mucosa gástrica do antro gástrico e do corpo deve ser obtida para excluir H. pylori em pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta para úlcera péptica, a menos que seja impraticável ou difícil, como com um estômago cheio de sangue. Nesses casos, deve-se realizar testes quando possível para excluir H. pylori. A sorologia também pode ser usada nesse contexto para fazer um diagnóstico de infecção por H. pylori. (
	Basicamente existem duas classificações usadas para úlcera péptica, uma delas é a de Johnson, que avalia topograficamente as úlceras, e a outra é a de Sakita, que classifica conforme o seu aspecto evolutivo. São muito importantes para a prova, por isso vamos entrar em
detalhes:
· CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
	Seu objetivo é determinar o estágio evolutivo da úlcera por meio das características endoscópicas, formando um ciclo desde a fase mais ATIVA (Active), quando lesão está bem aberta, com bastante fibrina no fundo, passando pela fase de CICATRIZAÇÃO (Healing), quando ocorre a aproximação e fechamento das bordas, até a fase da CICATRIZ já formada (Scar).
· TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
	O pilar fundamental do tratamento farmacológico da úlcera péptica é a CICATRIZAÇÃO DA MUCOSA. Para isso, existem três categorias de medicamentos, conforme você pode observar na tabela a seguir:
· ANTIÁCIDOS. 
	Fazem parte desse grupo o hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e bicarbonato de sódio, substâncias que agem tamponando diretamente o ácido clorídrico. Embora promovam alívio imediato dos sintomas, seu efeito é apenas transitório e têm baixa eficácia na cicatrização da mucosa (em torno de 60%). O principal efeito colateral é a diarreia.
· CITOPROTETORES (OU PROTETORES DE MUCOSA). 
	Embora tenham mecanismos diferentes, as substâncias desse grupo têm o mesmo efeito final: reforçar a proteção da mucosa contra o efeito do ácido, permitindo sua cicatrização. Vamos conversar sobre as principais:
	1. Sucralfato é um composto formado por octossulfato de sacarose e hidróxido de polialumínio. Ao entrar em contato com o ácido gástrico, torna-se um gel viscoso que adere fortemente à base da úlcera, forma uma camada protetora e estimula a produção local de prostaglandina e bicarbonato. ATENÇÃO: o sucralfato não tampona o ácido gástrico e nem é absorvido para a circulação sistêmica.
	2. Bismuto é um sal que também se adere fortemente à base da úlcera, criando uma barreira mecânica e estimulando a produção de prostaglandinas. Seu efeito cicatrizante é inferior ao sucralfato. A grande vantagem do bismuto é seu efeito bacteriostático contra a H. pylori, entrando em vários esquemas de tratamento contra essa bactéria. Bismuto também não é absorvido para a circulação sistêmica.
	3. Misoprostol nada mais é do que a própria prostaglandina E1 (PGE1). A substância é fundamental para o controle de produção da camada de muco. Entretanto, por estimular a contração uterina, é considerado um indutor do parto e pode também ser usado como abortivo. Por conta disso, essa medicação é considerada de uso restrito desde 1998 no Brasil.
· ANTISECRETÓRIOS (INIBIDORES DA SECREÇÃO ÁCIDA). 
Aqui estão as principais classes de drogas para o tratamento da úlcera péptica:
	1. Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como o omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol e dexlansoprazol, cujo mecanismo de ação foi bastante aprofundado no capítulo anterior. Esses são os medicamentos mais potentes para cicatrização rápida da úlcera e preservação a integridade da mucosa em todas as etiologias estudadas (úlcera por H. pylori, AINEs,
síndrome de Zollinger-Ellison e úlcera de estresse em pacientes graves).
	2. Os bloqueadores do receptor H2 (anti-histamínicos), como a ranitidina, famotidina, cimetidina e nizatidina. O mecanismo de ação dessas drogas é bloquear o estímulo histamínico sobre as células parietais, que é apenas um dos três sinalizadores que aumentam a produção ácida (os outros dois são a gastrina e acetilcolina). Embora reduzam de forma significativa a secreção de ácido clorídrico, são inferiores aos IBPs na execução dessa função.
	Se um paciente que fez tratamento para erradicação de H. pylori tinha uma úlcera péptica em atividade na primeira endoscopia, ele deverá obrigatoriamente repetir a EDA para avaliar a cicatrização da úlcera, então o controle de cura da bactéria poderá ser feito por análise histopatológica.
	Se, por outro lado, sua primeira EDA tivesse apenas uma cicatriz (úlcera totalmente cicatrizada) com biópsias afastando neoplasia, não haveria necessidade de repetir a endoscopia e o controle de cura de H. pylori poderia ser feito por testes não invasivos, como o teste respiratório da ureia marcada ou a pesquisa do antígeno fecal.
	
· Complicações relacionadas com a DUP 
Sangramento gastrintestinal 
	O sangramento GI é a complicação mais comum observada na DUP, e ocorre em cerca de 15% dos pacientes e ainda mais frequentemente nos indivíduos acima de 60 anos de idade. A taxa de mortalidade apresenta-se elevada e atinge 5 a 10%. A incidência mais alta em idososprovavelmente se deve ao uso mais frequente de AINE nesse grupo. Até 20% dos pacientes com hemorragia relacionada com úlcera sangram sem quaisquer sinais ou sintomas de alerta precedentes. 
Perfuração 
	A segunda complicação mais comum da úlcera é a perfuração, relatada em até 6 a 7% dos pacientes com DUP. Como no caso do sangramento, a incidência de perfuração parece ser mais alta em idosos em virtude do uso mais frequente de AINE. 
	É uma condição de tratamento eminentemente cirúrgico, devendo o médico generalista saber identificar um quadro suspeito de perfuração, para que a condução seja feita corretamente e no momento adequado.
	Desconfie de perfuração quando houver mudança súbita na intensidade da dor abdominal, irradiação para o dorso e sinais de irritação peritoneal, como descompressão dolorosa e abdome em tábua. Ao exame físico, o sinal clínico que sugere perfuração é o timpanismo ao percutir a área hepática (ao invés da macicez habitual), o que chamamos de SINAL DE JOBERT.
A penetração 
	É a forma de perfuração na qual o leito da úlcera forma um túnel e penetra em um órgão adjacente. As UD tendem a penetrar posteriormente no pâncreas, dando origem a uma pancreatite, enquanto as UG tendem a penetrar no lobo hepático esquerdo. Já foram descritas também fístulas gastrocólicas associadas a úlceras gástricas. 
Obstrução pilórica 
	A obstrução pilórica é a complicação menos comum da úlcera, e ocorre em 1 a2 % dos pacientes. Um paciente pode ter uma obstrução relativa secundária à inflamação e a edema relacionados com a úlcera na região peripilórica. Esse processo costuma regredir com a cicatrização da úlcera. Uma obstrução mecânica fuca secundária à cicatrização nas áreas peripilóricas também é possível. Esta última complicação torna necessária uma intervenção endoscópica (dilatação por balão) ou cirúrgica. Sinais e sintomas relativos a uma obstrução mecânica podem instalar-se insidiosamente. O início recente de saciedade precoce, náuseas, vômitos, aumento da dor abdominal pós-prandial e perda de peso fazem com que a obstrução da saída gástrica seja um diagnóstico possível.
2- Saber as indicações de tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica 
	Existem duas indicações básicas para a realização de um procedimento cirúrgico nos pacientes com úlcera:
1. Intratabilidade clínica;
2. Presença de complicações (hemorragia, perfuração e obstrução).
	Intratabilidade clínica é definida, não de forma muito consistente, como a não cicatrização da úlcera após cerca de 8-12 semanas de tratamento, ou sua recidiva após o término da terapia. É importante ressaltarmos que este fenômeno é um evento incomum, principalmente após a "descoberta" do H. pylori como agente responsável por muitos casos de DUP. Sendo assim, a maior parte das cirurgias para úlcera, nos dias de hoje, é realizada devido ao surgimento de complicações (ver adiante).
	Para considerarmos uma úlcera como refratária, é necessário que a erradicação do H. pylori seja confirmada e o uso de AINE, afastado. Em úlceras gástricas, é fundamental também descartarmos malignidade, com biópsias endoscópicas repetidas. Finalmente, para fecharmos o diagnóstico de refratariedade, é importante a solicitação de gastrina sérica em jejum ou o teste de estimulação da secretina, para excluirmos o diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma).
	Muitos pacientes com úlceras ditas refratárias, principalmente duodenais, apresentam uma forma idiopática de hipersecreção ácida. Em tais casos, um novo tratamento com doses mais altas de omeprazol (40 mg/dia) ou lansoprazol (30-60 mg/dia), por oito semanas, cicatriza 90% destas úlceras. Nesse momento, é recomendado tratamento de manutenção com qualquer um desses IBP nas doses descritas. Quando as úlceras não cicatrizam mesmo após adotarmos essa estratégia, devemos considerar a indicação cirúrgica.
3- Determinar a conduta frente a um paciente com úlcera gástrica 
	Na realização de EDA, se for notada a presença de úlcera gástrica, ela deve ser biopsiada, mas, se for duodenal, a biópsia não é mandatória. Isso ocorre porque há um risco considerável de a úlcera gástrica se tratar na verdade de uma neoplasia do estômago. Outro detalhe interessante é que para pacientes tratados com úlcera gástrica, uma nova EDA deve ser realizada.	
A cirurgia eletiva para úlcera gástrica depende do tipo e localização da úlcera (Tabela 3). Em todos os casos, deve ser retirada a porção do estômago que contém a úlcera!
	A localização e a presença de uma UD concomitante determinam o procedimento operatório a ser realizado para uma UG. A antrectomia (com inclusão da úlcera) com uma anastomose Billroth I é o tratamento de escolha para uma úlcera antral. A vagotomia é realizada somente quando existe uma UD. Já foi proposta a excisão da úlcera com vagotomia e um procedimento de drenagem, porém a incidência mais alta de recidiva da úlcera faz essa abordagem ser menos desejável. As úlceras localizadas perto da junção esofagogástrica podem necessitar de uma abordagem mais radical, uma gastrectomia subtotal com uma esofagogastrojejunostomia em Y de Roux (procedimento de Csende). Uma abordagem menos agressiva, que inclua antrectomia, biópsia intra-operatória da úlcera e vagotomia (procedimento de Kelling-Madlener), pode estar indicada nos pacientes frágeis com uma UG alta. A recidiva da úlcera aproxima-se de 30% com esse procedimento.
4. Estudar os métodos diagnósticos e tratamento (indicações e esquemas) da Helicobacter pylori e doenças associadas. 
	Helicobacter pylori é um bastonete espiralado (helicoidal), Gram-negativo, contendo de 4 a 6 flagelos e de metabolismo microaerofílico, ou seja, requer oxigênio em baixas concentrações para sobreviver.
	O único ambiente que reúne as condições ideais para essa bactéria é o epitélio do estômago humano. A H. pylori possui uma série de fatores, tanto estruturais quanto enzimáticos, que auxiliam sua adaptação e proliferação no epitélio gástrico. Os principais são:
· O formato ESPIRALADO, que lhe confere boa hidrodinâmica para deslocar-se por muco e secreções;
· A presença de FLAGELOS, que lhe garantem motilidade e agilidade excelentes;
· A presença de ADESINAS na sua superfície, que são proteínas que lhe permitem aderir ao epitélio gástrico, resistindo aos movimentos peristálticos;
· A produção de UREASE, uma enzima que hidrolisa a ureia em bicarbonato e amônia, criando uma “nuvem alcalina” que a protege do ácido gástrico.
	
	Existem outras substâncias produzidas pela bactéria, também vitais para sua sobrevivência, que exercem efeito patogênico para a mucosa gástrica. São elas:
· Enzimas degradativas proteases e fosfolipases. Essas enzimas provocam a degradação da camada de muco que protege o epitélio gástrico, permitindo que as bactérias “mergulhem” e alcancem a superfície epitelial.
· Superóxido dismutase e catalases: protegem a bactéria contra a fagocitose e o efeito de superóxidos de oxigênio, como se fossem “escudos” de proteção.
	Na grande maioria dos pacientes ocorre um equilíbrio entre lesão epitelial causada pela bactéria e resposta imunológica do hospedeiro, mantendo-se “apenas” uma gastrite crônica superficial, sem maiores repercussões ao paciente. Nos casos que evoluem para úlcera e neoplasias, acredita-se que tenha havido um desequilíbrio entre esses fatores, seja por uma bactéria mais patogênica ou pelo descontrole da resposta imunológica do hospedeiro.
	Veja na ilustração a seguir que, ao produzirem enzimas que degradam o muco, essas bactérias destroem a principal barreira de proteção da mucosa, deixando o epitélio superficial exposto ao efeito lesivo do próprio ácido, o que favorece a formação de gastrite e úlceras.
DOENÇAS ASSOCIADAS A H. PYLORI
	Vamos agora discutir brevemente sobre as principais doenças associadas ao H. pylori, são elas a doença ulcerosa péptica, o adenocarcinoma gástrico e o linfoma MALT. 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
	Estimativas clássicas apontavam a H. pylori como responsável por cerca de 70 a 80% das úlceras gástricas e até 90% das úlceras duodenais,mas certamente esses números já caíram devido à popularização dos esquemas de erradicação, além da maior participação dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como causa da úlcera péptica. Apesar disso, a bactéria ainda é considerada a etiologia mais comum!
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
	A evolução para o adenocarcinoma é uma complicação que depende, essencialmente, da resposta imunológica do hospedeiro à injúria provocada pela bactéria. Indivíduos geneticamente predispostos ativam uma cascata inflamatória pró-carcinogênica, que pode ser potencializada ainda mais com as citotoxinas produzidas pela bactéria. O ambiente inflamatório pode ainda predispor ao surgimento de mutações, como a inativação do p53, que compromete o controle de qualidade da replicação celular, permitindo a multiplicação desordenada e displásica.
LINFOMA MALT
	Não existe tecido linfoide no estômago. Entretanto, em pessoas geneticamente predispostas, o estímulo antigênico persistente gerado pela H. pylori provoca uma resposta imunológica que resulta na proliferação e infiltração de linfócitos atípicos na mucosa gástrica. O resultado é o surgimento de um linfoma conhecido como MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue), um subtipo de linfoma não Hodgkin de células B da zona marginal
Como a H. pylori pode provocar úlcera péptica?
	Ao chegar ao estômago, o local em que a bactéria instala-se inicialmente é no ANTRO GÁSTRICO, cujo epitélio superficial é formado pelas glândulas pilóricas. É nessas glândulas que ficam as famosas células G, produtoras de gastrina. Ao colonizar esse epitélio, a H. pylori provoca inflamação e acaba induzindo a hiperplasia das glândulas pilóricas, levando a um aumento da produção de gastrina (hipergastrinemia) que, por sua vez, estimula as glândulas oxínticas do corpo gástrico a aumentarem a produção do ácido clorídrico (hipercloridria).
	Quando o ácido excessivo produzido no corpo gástrico chega ao antro, depara-se com uma mucosa sem a barreira de proteção, pois a H. pylori residente ali já destruiu a camada de muco. O ácido penetra o epitélio desnudo, provocando sua erosão e ulceração, podendo ultrapassar a mucosa e alcançar camadas profundas da parede gástrica, como submucosa e até a muscular.
	O ácido em excesso também alcança o duodeno, gerando irritação da mucosa desse segmento intestinal. Como resposta à injúria crônica, pode haver metaplasia gástrica no bulbo duodenal
	METAPLASIA GÁSTRICA é o surgimento de epitélio do tipo gástrico em outro órgão.
	A metaplasia gástrica no bulbo duodenal acaba permitindo que a H. pylori colonize também essa região, gerando lesão, inflamação e potencializando o efeito do ácido. Esse mecanismo é essencial na formação das úlceras duodenais.
	Conforme a bactéria alastra-se pelo estômago, passa a infectar também o corpo gástrico, inflamando e destruindo as glândulas oxínticas produtoras de ácido e pepsinogênio. Como resultado dessa PANGASTRITE, a produção do ácido clorídrico pode ser normal ou diminuir (normo ou hipocloridria), ao mesmo tempo em que o muco protetor é completamente consumido pela bactéria. Isso permite a formação de úlceras no corpo gástrico, especialmente na pequena curvatura do corpo distal e incisura angularis, apesar da produção normal ou mesmo reduzida de ácido clorídrico.
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QUANDO TRATAR O HELICOBACTER PYLORI?
	As duas principais indicações para a erradicação do H. pylori (inquestionáveis na atualidade) são a presença de doença ulcerosa péptica e a presença de um linfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Na DUP, a erradicação da bactéria reduz de forma drástica a taxa de recidiva, e no linfoma MALT (um tipo de linfoma B de baixo grau) a erradicação do H. pylori pode induzir a regressão do linfoma... O tratamento também tem sido recomendado para portadores de dispepsia não ulcerosa ("funcional") e pacientes com síndrome dispéptica que não realizam EDA (em indivíduos que não têm indicação de EDA, pode-se realizar apenas algum teste não invasivo para pesquisa do H. pylori, como o teste respiratório da ureia. Se o teste for positivo, recomenda-se erradicar o H. pylori empiricamente, sem necessidade de EDA para confirmar se há ou não úlcera). História de Ca gástrico em parente de 1o grau é outra indicação modernamente aceita, mas o screening para H. pylori na população geral assintomática como forma de reduzir a chance de Ca gástrico não é recomendado, exceto em países asiáticos onde a incidência dessa neoplasia é muito alta, como Japão, China e Coreia.
TERAPIA DE ff. PYLORI 
	Foram envidados grandes esforços destinados a determinar quem, entre os muitos indivíduos com infecção pelo H. pylori, deve ser tratado. A conclusão comum foi alcançada por várias conferências de consenso em todo o mundo e estabelece que o H. pylori deve ser erradicado nos pacientes com DUP documentada. Isso é válido independentemente do momento da apresentação (primeiro episódio ou não), da gravidade dos sintomas, da presença de fatores intercorrentes como a ingestão de AINE, ou se a úlcera está ou não em remissão. Alguns aconselharam o tratamento dos pacientes com história de DUP documentada nos quais a sorologia ou os testes respiratórios revelam que são H. pylori positivos. Mais de metade dos pacientes com linfoma MALT gástrico experimentam remissão completa do tumor em resposta à erradicação de H. pylori. Continua controverso o tratamento de pacientes com DSU (dispepsia sem úlcera), para prevenir câncer gástrico, ou dos pacientes com DREG que necessitam de supressão ácida a longo prazo. As diretrizes do American College of Gastroenterology sugerem a erradicação do H. pylori em pacientes que foram submetidos a ressecção de câncer gástrico de estágio inicial. O papel da erradicação do H. pylori como meio de prevenir o câncer gástrico continua controverso, embora os dados disponíveis sugiram um benefício da erradicação precoce do H. pylori para a prevenção do câncer gástrico em pacientes com doença ulcerosa péptica. Foram avaliados vários fármacos na terapia de H. pylori. Nenhum agente isolado se revelou eficaz na erradicação desse organismo. A terapia combinada durante 14 dias proporciona a maior eficácia. A administração de uma sequência mais curta (7 a 10 dias), embora atraente, não se revelou tão bem-sucedida quanto os esquemas de 14 dias. Os agentes usados mais frequentemente incluem amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, claritromicina e os compostos de bismuto. No tratamento da DUP, o médico tem como meta aliviar os sintomas (dor ou dispepsia), promover a cicatrização da úlcera e, finalmente, prevenir sua recidiva e complicações. O maior impacto na compreensão do papel de H. pylori na doença péptica foi a capacidade de prevenir a recidiva. A erradicação documentada de H. pylori nos pacientes com DUP está associada a uma redução drástica na recidiva da úlcera para menos de 10 a 20%, em comparação com 59% nos pacientes com UG e 67% nos pacientes com UD quando o organismo não é eliminado. A erradicação do organismo pode resultar em diminuição do sangramento por úlcera recidivante. O impacto de sua erradicação sobre a perfuração da úlcera não é claro. Os esquemas terapêuticos sugeridos para H. pylori são esboçados no Quadro 14.4. A escolha de um determinado esquema será influenciada por vários fatores, incluindo a eficácia, a tolerância do paciente, a resistência do paciente aos antibióticos existentes e o custo dos medicamentos. A meta para as taxas iniciais de erradicação é de 85 a 90%. A terapia dupla (IBP) mais amoxicilina, IBP mais claritromicina, citrato de bismuto e ranitidina (Trirec) mais claritromicina não é recomendada por causa dos estudos que mostram taxas de erradicação de menos de 80 a 85%. A combinação de bismuto, metronidazol e tetraciclina foi o primeiro esquema tríplice que se revelou eficaz contra H. pylori. A combinação de dois antibióticos mais um IBP, bloqueador H2 ou composto de bismuto tem taxas de sucesso comparáveis. O acréscimo da supressão ácida ajuda a proporcionar o alívio mais precoce dos sintomas e pode acelerar a erradicaçãoda bactéria
5. Conhecer os riscos da utilização de medicamentos sem prescrição e orientação médica 
 	Dados do Conselho Federal de Medicina indicam que 77% dos brasileiros fazem o uso de medicamentos sem qualquer orientação médica. 
	A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) calcula que 18% das mortes por envenenamento no Brasil podem ser atribuídas à automedicação, e 23% dos casos de intoxicação infantil estão ligados a ingestão acidental de medicamentos armazenados em casa de forma incorreta.
· Os medicamentos são o principal causador de intoxicação em humanos no Brasil; 
· Aproximadamente 8 mil mortes por intoxicação foram registradas pelo Sistema Nacional de Informações Toxico-Farmacológicas (Sinitox), em 2012; 
· Um terço das internações ocorridas no País têm como origem o uso incorreto de medicamentos
	As consequências do uso indiscriminado de medicamentos ocorrem a longo e médio prazo:
· Os analgésicos, por exemplo, não curam enxaqueca e podem até piorar.
· Antitérmicos podem mascarar algo mais grave, como uma infecção.
· Anti-inflamatórios podem sobrecarregar os rins.
· Uso de vitaminas só é indicado se a pessoa tiver uma carência específica e precisar de reposição.
· Antiácidos e remédios para dor de estômago podem encobrir algo mais sério, como úlceras e gastrites.
· Xarope pode mascarar uma pneumonia.
· Mascarar diagnósticos na fase inicial da doença;
· Aumentar a resistência aos antibióticos;
· Efeitos adversos e colaterais indesejáveis.
	Os medicamentos mais comuns na praticada automedicação no Brasil, de acordo com ICTQ (Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação), no ano de 2018, estão: analgésicos (48%), anti-inflamatórios (31%), relaxantes musculares (26%), antitérmicos (19%), descongestionantes nasais (15%), expectorantes (13%), antiácidos (10%) e antibióticos (10 %)
Os medicamentos são o principal causador de intoxicação em humanos no Brasil; 
 Aproximadamente 8 mil mortes por intoxicação foram registradas pelo Sistema Nacional de Informações Toxico-Farmacológicas (Sinitox), em 2012; 
 Um terço das internações ocorridas no País têm como origem o uso incorreto de medicamentos
6. Revisar boas práticas médicas de comportamento e comunicação numa consulta