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						 PERMISSÃO PARA TRABALHOS 
		SUPERVISÃO:					PROJETO / LOCAL:		SETOR :				NÚMERO DA PPT:
		DATA:					HORÁRIO:		EQUIPAMENTO:
		ATIVIDADE A SER REALIZADA:					 TRABALHOS COM MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
				 TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO				 TRABALHOS A QUENTE
			 TRABALHO EM ALTURA
		DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
		OBSERVAÇÕES:
													 
		 SIM NÃO NA			VERIFICAÇÃO GERAL (TODAS AS ATIVIDADES)				SIM	NÃO	NA	TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
					Foi eliminado o risco de interferência com outros trabalhos?							Possui Equipamentos de emergência?
					O local do trabalho é provido de acesso e meios de escape de forma segura?							Possui Exaustores e ventiladores para adequação da atmosfera do espaço confinado?
					Os Equipamentos de Emergência estão disponiveis (Chuveiro lava olhos e outros)?							Existem outras fontes de energia e elas foram bloqueadas, testadas e verificadas? 
					A condição da área / equipamento não oferece risco para a realização do trabalho? 
							Equipamento drenado/lavado/purgado?
					Foi emitida a APA para a realização da Atividade todos os envolvidos estão cientes?							Pessoa de prontidão durante trabalho para atendimento de emergência?
					Estão disponiveis os EPI´s necessários para a realização da atividade?							Providenciado Iluminação- 12/24 volts?
					Foi realizado o bloqueio dos equipamentos que interferem na realização da atividade?							Providenciado isolamento do local?
					A área foi isolada e sinalizada adequadamente?							Os executantes possuem identificação para realização de trabalho em espaço confinado?
					As condições climaticas foram verificadas (chuvas, Ventos entre outros)?
		 SIM NÃO NA			TRABALHOS EM ALTURA 				Vigia Nome:____________________________________________________________
					Escadas coletivas e manuais (< 7m) em boas condições?
					O acesso ao local de trabalho é adequado?				SIM	NÃO	NA	TRABALHOS COM MOVIMENTAÇÃO DE CARGA 
					Os EPC´s necessários estão em bom estado/disponíveis?							O responsável p/ equipamento informou se as condições de segurança do equipamento estão adequadas?
					Ferramentas/equipamentos guardados ou amarrados de forma adequada?							Foi verificado a ausência de rede elétrica próximo?
					Linha de vida de 3/8" e fixado em local adequado?							Durante a movimentação de maquinas será necessario batedores?
					Os andaimes estão com piso, rodapé e guarda corpo completo?							O executante avaliou a área de patolamento e nivelamento do equipamento?
					O estado aparente dos andaimes apresentam-se bons e instalados adequadamente?							Existe plano de Ringging e foi elaborado por profissional habilitado?
					O estado aparente dos balacins apresentam-se bons e instalados adequadamente?							Se faz necessário usar corda guia durante a movimentação da carga?
					Andaimes e plataformas estão afastados da rede elétrica?							O executante chegou o peso a ser içado e o raio de movimentação?
												Se faz necessário a presença do sinaleiro para orientar o operador durante a movimentação?
												Há trava-quedas e linha de vida instalados adequadamente para acesso a torre?
		MONITORAMENTO ATMOSFERICO (ESPAÇO CONFINADO E QUENTE)
		LIBERAÇÃO					REVALIDAÇÃO 1		REVALIDAÇÃO 2				REVALIDAÇÃO 3
		CO:					CO : 		CO : 				CO : 
		H2S:					H2S: 		H2S: 				H2S: 
		OXIGÊNIO					OXIGÊNIO: 		OXIGÊNIO: 				OXIGÊNIO: 
		EXPLOSIVIDADE %					EXPLOSIVIDADE %:		EXPLOSIVIDADE %:				EXPLOSIVIDADE %:
		SO2:					SO2: 		SO2: 				SO2: 
		TEMPERATURA:					TEMPERATURA: 		TEMPERATURA: 				TEMPERATURA: 
		TRABALHOS A QUENTE (PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS NUM RAIO DE 10M DA ÁREA ONDE SERÁ REALIZADO O TRABALHO E NECESSÁRIAS ANÁLISE DOS BOMBEIROS)
		 SIM NÃO NA							SIM	NÃO	NA
					Os sprinklers, hidrantes e extintores de incêndio estão disponíveis e operacionais?							Os combustíveis do outro lado de paredes foram removidos?
					Os equipamentos de trabalho a quente estão em boas condições?							Equipamentos enclausurados estão livres de todos os combustíveis?
					Foi retirado o material combustível?							Os recipientes estão purgados de líquido/vapores inflamáveis?
					Foi aplicado a proteção com a manta?							Vigilância de incêndio está provida de extintores e mangueiras de incêndio?
					Foi aplicado a proteção com a manta e chapa em aço em inox?							Vigilância de incêndio esta treinada para utilizar esses equipamentos e disparar alarme?
					Foi realizada a limpeza da área inclusive pisos?							Líquido inflamáveis pós combustíveis e depósitos oleosos foram removidos?
					Foi realizado o umedecimento do local?							Atmosfera explosiva na área foi eliminada?
					Toda abertura de parede e piso foram cobertas?							Fiscalizar a área de trabalho a quente por 4 horas após a conclusão do trabalho?
					A edificação não é combustível e não possui revestimento ou impermeabilização combustível?							Vigilância de incêndio pode ser acionada para atuar nas áreas adjacentes, acima e abaixo?
												Vigilância de incêndio presente durante 60 minutos e após o termino do serviço incluindo qualquer intervalo para lanche ou almoço
		LIBERAÇÃO 
		DATA / HORA			EMPRESA	 NOME / ASSINATURA - SOLICITANTE		DATA / HORA		EMPRESA			NOME / ASSINATURA - LIBERADOR 
		REVALIDAÇÕES
		DATA / HORA			EMPRESA	 NOME / ASSINATURA - SOLICITANTE		DATA / HORA		EMPRESA			NOME / ASSINATURA - LIBERADOR 
		 ENCERRAMENTO
		DATA / HORA				EMPRESA		NOME / ASSINATURA - SOLICITANTE					NOME / ASSINATURA - LIBERADOR / SUPERVISOR
		1 - APÓS ENCERRAMENTO DA PPT ENVIAR AO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO.