Resumo TOCE - P2

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Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
1 RECURSOS DA CIRURGIA PLÁSTICA 
1.1 Anotações gerais 
O diagnóstico é precedido por: 
• História espontânea e dirigida 
• Exame físico 
• Finalizado com exames complementares (Pedir exames não pertinentes é erro médico) 
-A cirurgia plástica está didaticamente dividida em: 
1- Estética: Busca da anatomia 
2- Recuperadora: Busca da função 
-Cirurgia plástica é una (Se une a necessidade entre manter um bom padrão estético com a 
necessidade de recuperar a função anatômica da área lesada) 
1.1.1 Toxina botulínica 
-Existem vários sorotipos diferentes de toxina (A, B, C, D, E, F e G), sendo a A a mais 
potente e maior efeito terapêutico 
-Funciona através da paralização muscular (A ação é sempre contralateral, ou seja, se eu 
aplicar Botox no canto inferior esquerdo do lábio, a porção superior desse lábio ficará contraída, 
puxando o lábio para cima e formando um “sorriso espontâneo”) 
-Utilizada em “rugas de expressão” 
-Pode haver efeitos colaterais com o uso indevido ou em excesso 
• P.ex → Botox no lábio inferior (Pessoa fica babando, saliva não fica contida) 
-Importante o conhecimento anatômico dos nervos da face para a aplicação de anestesia 
local 
1.1.2 Ácido hialurônico 
-Utilizado para preencher a pele (Diminuir sulcos e aumentar volume do tecido) 
-Se a aplicação do Botox não for suficiente para diminuir as “rugas de expressão” é 
aplicado o Ácido hialurônico 
-Pele não absorve ácido hialurônico! (Cremes com esse composto são inúteis segundo o 
professor) 
• Cremes só atingem a camada superficial da pele, onde há os queratinócitos 
-Transplantes de gordura podem ser uma substituição possível (Preenchimento de gordura 
ao invés de ácido hialurônico) 
1.1.3 Poli metil metacrilato (PMMA) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-Mais utilizado antigamente para preenchimentos faciais (É uma bosta aparentemente 
porque originou diversos casos de tumores) 
-Não absorvível (Microesferas de acrílico) 
• Hoje há a preferência por substâncias absorvíveis no lugar dos definitivos 
1.1.4 LINHAS DE FORÇA (LINHAS DE CLIVAGEM) 
-Sempre perpendicular a direção das fibras musculares da profundidade 
-Importante para a cicatrização, visto que uma incisão que segue essa direção cicatriza 
muito melhor do que um corte que é contrário à linha de força 
-As incisões na pele devem seguir as linhas de força 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2 Excisão de tumores da pele 
-Esparadrapagem por 6 meses (Utilização de esparadrapos em excisões de tumores da face 
são extremamente importantes para uma cicatrização adequada) 
• Esparadrapos diminuem a tensão sobre as linhas de força, visto que a musculatura da 
face tende a puxar para vários lados, dificultando a cicatrização 
1.2.1 Retalho X Enxerto 
-Conceito de retalho: Levantar um segmento de pele deixando-o pediculado a um nível 
do corpo 
-Circulação sanguínea ocorre a nível de derme e hipoderme 
• Anexos de pele (Complexo pilo-sebáceo e glândula sudorípara) são importantíssimos 
para o enxerto 
• Se a derme se manter intacta, a epiderme será produzida perfeitamente 
Retalho randomizado: Quando o pedículo não é conhecido 
Retalho biológico: Quando o pedículo é conhecido 
IMPORTANTE! Não confundir retalho com enxerto. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
*Professor deu uma explicação porca sobre isso, mas basicamente: 
Retalho: Já possui vascularização própria 
• Possui pedículo 
• Formado por pele e subcutâneo 
Enxerto: Não possui vascularização própria 
• Não possui pedículo (Só irá desenvolver vascularização própria tardiamente) 
• Formado apenas por pele 
*Não consegui encontrar e o professor não fala quando utilizar um ou outro. 
1.2.2 Retalho de Limberg 
-Utilizado para remoção de tumores epidérmicos (Professor não gosta mas disse que as 
vezes é necessário) 
• Utilizado principalmente em biópsias 
• Carcinoma basocelular é o mais comum 
• Região mais afetada é a porção zigomática 
• Formato romboide característico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.3 Retalho de pedículo muscular 
-Utilizado para facilitar a cicatrização extensa devido a remoção cirúrgica por margem de 
segurança 
-Basicamente é puxar o pedículo para cima para facilitar a cicatrização porque essa região 
do pedículo é muito menor do que a região circular do tumor, logo, o pedículo terá uma coalisão 
fácil e natural e o retalho inserido na porção circular irá facilitar a coaptação, todos saem felizes 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3 Técnica de 
sutura 
microscópica 
-Utilizado para 
a conexão de vasos e 
reestruturação sanguínea em casos de implantes de tecidos/órgãos 
-Por exemplo: Neguinho perdeu o dedo indicador (Cortou com um facão). Posso utilizar a 
microcirurgia para reestruturar a circulação com o dedo se ainda for viável (Tempo máx de 4h) 
• Vasos devem ter no mínimo 1/2mm de diâmetro 
• 2 veias para 1 artéria (Se eu reestruturar 1 artéria eu preciso reestruturar duas 
veias também) 
 
 
 
 
1.4 Cirurgia conjunta 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-Quando o tumor invade o músculo intra orbitário é necessário a remoção do olho junto 
(Enucleação ocular) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.5 Ritidoplastia 
-Processo de jovialização do rosto 
-Inclui: Atenuação de rugas da face, remoção de gordura e mantimento da fisionomia (Não 
muda o rosto da pessoa, apenas a deixa mais jovem) 
-Cicatriz pouco aparente 
-Incisão na “frente da orelha” e “atrás da orelha” e tracionar a pele seguindo os 5 dedos 
(Palavras do professor) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.6 Osteotomia 
-Remoção cirúrgica do osso (Cirurgia plástica → Principalmente do nariz) 
-Correção da “Giba nasal” (É uma irregularidade da cartilagem e do osso do nariz que 
causa uma protuberância nasal) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-Ao fraturar o osso do dorso do nariz a pele se ajusta naturalmente, dando um novo formato 
ao nariz 
-Respiração é mantida, não há nenhuma alteração 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.7 Questões do conteúdo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
*Não cai queimaduras, mas se cair é bom saber pelo menos isso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
2 TUMORES DE PELE 
2.1 Anotações gerais: 
-Tumor séssil: Não apresenta pedículo 
-Tamanho do tumor é sempre expresso em centímetros 
-Esquema para avaliação do tumor (A, B, C, D e S) 
A- Assimetria 
B- Bordos 
C- Cor 
D- Diâmetro 
S- Sintomas 
2.2 Extração do tumor de pele 
Tumores benignos: Não necessitam de margem de segurança 
Tumores malignos: Necessitam de margem de segurança (Periferia e profundidade) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3 Tumor basocelular 
-Não costuma metastatizar 
-Geralmente causado por radiação de raio ultravioleta 
-Indolor 
-Necessita de margem de segurança (Retirar tudo que está hiperemiado) 
2.4 Exérese elíptica 
-Seguir a linhade força da pele 
-Proporção 1:4 é a mais indicada (1 de largura para 4 de comprimento) *Aqui o professor 
botou no slide que a proporção é de 1 para 3 mas aparentemente essa é a indicação mínima e a 
mais indicada é a 1:4 
-Sutura deve afrontar os bordos perfeitamente 
 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
 
 
2.5 Doença de Bowen (Carcinoma espinocelular em situ) 
-80% acima de 60 anos 
-Lesões pápulo descamativas 
-Hiperceratose (Descamação forte) 
-Placa bem delimitada 
-Pode apresentar metástase (3-5%) 
-Podem evoluir para malignidade profunda (29%) 
2.6 Nevo pigmentoso (Naevus) 
-Alteração congênita da pigmentação da pele 
-Não é um tumor propriamente dito (Artigos trazem isso) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.7 Delaminação/Shave 
-É uma excisão tangencial 
-Indicada para lesões superficiais (Passar a lâmina de bisturi por baixo da lesão) 
 
• Rinofima (Tumor de glândulas sebáceas) é indicado a delaminação 
 
-Por ser uma retirada superficial é aconselhado a cicatrização por 2º intenção 
 
 
 
 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
 
 
 
2.8 Z-Plastia/Zetaplastia 
-Incisão em formato de “Z” 
-Trás o retalho superior para baixo e o retalho inferior para cima 
https://www.youtube.com/watch?v=dtrwILj32K0 (Video elucidativo pq não tem como 
explicar essa merda) 
-Permite mudar a direção da cicatriz, interromper sua linearidade e alongar a sua extensão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.9 Melanoma 
-Tumor com poder metastático alto (Deve ser realizado uma margem de remoção ampla) 
 
• Em média 2cm de margem de segurança (Periférica e profunda) 
• Pesquisa com radioativo para procurar metástase em gânglios linfáticos sentinelas 
(Se estiver afetado deverá ser retirado o gânglio) 
2.9.1 Classificações do melanoma 
2.9.1.1 Clark (Invasão do tumor por planos e histologia) 
2.9.1.2 Breslow (Invasão do melanoma por profundidade em mm) *Mais seguro 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=dtrwILj32K0
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
3 FEBRE PÓS-OPERATÓRIA 
 
3.1 Termorregulação 
• Centro termorregulador = hipotálamo 
o Hipotálamo posterior = produção de calor/manutenção da temperatura 
o Hipotálamo anterior = dissipação de calor 
• Hemostasia do corpo = 36,1-37,5 °C 
• Hemostasia é mantida pela coordenação entre a produção (termogênese) e a liberação 
(termodispersão) do calor 
• Produção de calor = músculo, fígado, cérebro e coração 
o Em resposta ao frio o hipotálamo faz vasoconstrição (para conservar o calor) e 
aumenta o metabolismo (por meio da maior atividade dos hormônios 
tireoidianos) 
• Dissipação de calor = pele (pela vasodilatação) e pulmão (pela aceleração da 
respiração) 
3.2 Resposta febril alterada 
3.2.1 De acordo com a idade 
• Crianças: podem ter febre alta por situações inofensivas (elevação da temperatura é 
desproporcional ao estímulo/agente agressivo) 
o Isso corre pois as crianças têm um sistema imunológico em formação e porque 
possuem uma pequena massa e uma pequena superfície corporal, que são 
incapazes de eliminar o aumento desproporcional de calor produzido 
• Idosos: tem diminuição da resposta da T à infecções 
o Isso ocorre por alteração do sistema imunológico/das defesas (diminuição de 
pirógenos leucocitários) e por uma diminuição da sensibilidade do centro 
termorregulador 
o Idosos podem ter uma invasão bacteriana/infecção grave e não serem capazes 
de aumentar a temperatura corporal na mesma proporção 
3.2.2 Outras causas 
• Drogas: 
o Anti-inflamatórios, anti-térmicos e salicilatos como o ácido acetilsalicílico 
(AAS), que é um anti-térmico (ex.: aspirina) → inibem a liberação de PGE2 
o Corticoides (anti-inflamatórios) → inibem a produção de citocinas 
pirogênicas/pirógenos leucocitários/citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, 
IFN-γ e TNF-α), as quais são responsáveis por aumentar a temperatura. Logo, 
quando em uso de corticoide, o paciente tem menos febre 
o Dantrolene (relaxante muscular; tratamento da hipertermia maligna) → atua na 
placa motora, inibindo o tremor que gera a temperatura 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Trauma: trauma cranioencefálico inativa o mecanismo termorregulador do hipotálamo 
• Imunossupressão: inibe a produção de pirógenos leucocitários (logo, possuem uma 
menor resposta febril a situações agressivas ao corpo) 
 
3.3 Padrão da febre 
3.3.1 Intermitente 
• Temperatura eleva em picos (temperatura volta ao normal pelo menos uma vez em 
cada 24h) → estímulo não constante 
• Abscesso (ferida operatória ou dentro da cavidade) → é formado em cavidades não 
naturais do corpo e retém as bactérias em seu interior 
 
3.3.2 Contínua 
• Temperatura mantém-se acima do normal com variações mínimas (menor do que 
1°C) → estímulo constante 
• Pneumonia, infecção urinária, flebite (inflamação das veias) 
 
3.3.3 Pico febril isolado 
• Ocorre associado a calafrios 
• Causada pela introdução de algo externo que estava contaminado (drogas, soro, 
sangue) 
• Ocorre uma reação pirogênica (reação que o organismo apresenta quando é 
invadido por endotoxinas) 
3.4 Complicações 
• Causa mais comum da febre nas primeiras 48h do pós-operatório é uma resposta 
pirética à cirurgia, a qual é autolimitada (geralmente nesse período não se sabe o 
motivo da febre) 
Dias 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Após 48h, a incidência de etiologias infecciosas aumenta, e é necessário realizar 
testes em todos os pacientes, sendo eles hemograma completo, radiografia torácica, 
urinálise com cultura, hemoculturas e culturas das feridas, por exemplo 
 
• Algumas das possíveis causas de febre por complicações pós-operatórias são: 
 
 
o Pneumonia 
o Infecção superficial do sítio cirúrgico 
o Tromboembolismo venoso 
o Insuficiência renal 
o Infecção trato urinário 
o Infecção profunda do sítio cirúrgico/espaço de órgãos 
o Infarto do miocárdio 
 
3.5 Tempo da febre (e causas de cada uma) 
3.5.1 Imediata 
• Trans-operatório (sala de cirurgia) até horas após o término da cirurgia 
• Inflamação relacionada à cirurgia → dano tecidual (da própria cirurgia) com 
liberação de interleucinas, interferon gama e fator de necrose tumoral (causa mais 
comum de febre imediata) 
• Trauma ou queimadura → febre ocorre pelo aumento da inflamação 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Reação imune a medicamentos ou sangue/derivados (é comum ocorrer rash cutâneo 
e hipotensão arterial associados) 
• Hipertermia maligna → alteração genética, hereditária, em receptores de músculos 
esqueléticos que causa rigidez muscular e hipermetabolismo ao uso de certos 
indutores anestésicos (medicamento = dantrolene) 
• Infecção pré-existente 
3.5.2 Aguda 
• Ocorre até o 3° dia 
• Inflamação relacionada à cirurgia (dano tecidual, com liberação de interleucinas, 
interferon gama e fator de necrose tumoral) 
• Trauma ou queimadura (inflamação) 
• Infecção pré-existente 
• Infarto agudo do miocárdio (primeiras 48h; pode gerar pericardite, a qual gera 
febre) 
• Infeção da ferida operatória precoce (antes do 5° dia não é comum; infecção por 
Streptococcus aureus, Clostridium perfringens) 
• Atelectasia 
• De 24-48h 
• Pneumonia (a partir de 48h) 
• Flebite (a partir do 3° dia) 
• Infecção do trato urinário (relacionada ao uso de catéter vesical) 
• Outras causas não infecciosas: trombose venosa profunda, pancreatite aguda, 
tireotoxicose (pode ocorre devido a cirurgias que manipulam a tireoide e que 
acabam cursando com liberação de bastante hormôniona corrente sanguínea, 
levando assim ao aumento do metabolismo e à febre) 
3.5.3 Sub-aguda 
• 4º dia até 4ª semana 
• Infecção cirúrgica → de ferida operatória (a partir do 5º dia) ou de cavidade 
abdominal/abscesso (a partir do 5° dia) 
• Deiscência de anastomose (a partir do 5º dia) e fístulas 
• Outras infecções: catéter central, colecistite acalculosa, colite pseudomembranosa 
(relacionada ao uso prévio de antibióticos) 
• Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar 
• Reação medicamentosa: antibióticos, sulfa, bloqueador H2, heparina, fenitoína 
(anticonvulsivante) 
3.5.4 Tardia 
• Após 30 dias 
• Infecção da ferida operatória com próteses (ex.: tela polipropileno nas cirurgias 
de hérnia; próteses ortopédicas) 
• Fístulas tardias (pouco comuns) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Endocardite bacteriana (por bactéria pré-operatória) 
• Obs.: fístulas geralmente ocorrem por conta das anastomoses 
 
3.6 Abordagem do paciente com febre pós-operatória 
3.6.1 Geral 
• Padrão da febre 
• Acessos venosos 
• Sonda vesical 
3.6.2 Pulmão 
• Estertores 
• Murmúrio vesicular 
• Sopro tubário 
• Movimento respiratório 
3.6.3 Abdome 
• Verificar se há aumento da sensibilidade (relacionada com dor), que pode sugerir 
peritonite 
• Observar se há abscesso ou celulite na ferida operatória (ferida operatória 
infeccionada tende a ver muito vermelha e com uma sensibilidade bem aumentada) 
3.6.4 MMII 
• Verificar se há trombose venosa profunda através de manobras como: 
o Sinal de Bandeira (baixa mobilidade na panturrilha) 
o Sinal de Holmans (dor na panturrilha à dorsiflexão) 
o Sinal de Neuhoff (empastamento da panturrilha) 
o Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais) 
3.6.5 Drogas 
• Uso pré e perioperatório, histórico de alergias e reações 
3.6.6 Exames complementares 
• Laboratório: hemograma, hemocultura, TSH, enzimas pancreáticas (amilase, 
lipase), urina (parcial e cultura) 
• Imagem: RX tórax, USG, TC (exames de imagem, principalmente) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Não indicados para todos os pacientes com febre pós-operatória; a necessidade 
desses exames é determinada pelos achados da história e exame físico 
 
3.6.7 Conduta 
• Fornecer antitérmicos (dipirona, paracetamol, AAS, AINH) 
• Recomendar banhos frios/mornos a fim de evitar danos neurológicos, os quais podem 
ser causados por um aumento excessivo da temperatura 
• Sempre investigar e tratar a causa 
 
3.7 5W 
Causas de febre por complicação pós-operatório: 
 
 
 
 
• WIND: verificar as causas pulmonares (atelectasia, pneumonia) 
• WATER: verificar se há presença de infecção no trato urinário ou no cateter venoso 
• WALK: verificar se há presença de trombose venosa profunda 
• WOUND: verificar se há presença de infecção de ferida operatória ou de ferida 
profunda 
• WONDER ABOUT DRUGS: verificar as medicações utilizadas e se o paciente 
realizou transfusão 
 
3.8 7W 
Ampliação dos 5W 
Ferida operatória 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
• WAVES: IAM 
• WASTE: insuficiência renal (importante no transoperatório e entre 48-72 horas) 
 
3.9 Questões de fixação 
• 1) Você está de plantão na unidade cirúrgica de um hospital de alta complexidade 
e a enfermeira entra em contato, pois um paciente apresentou febre pós-
operatória. Paciente de 54 anos, que realizou cirurgia de Puestow há 36h, evoluiu 
neste momento com febre de 38,5 °C. Demais sinais vitais estáveis 
o Pergunta: quais as causas mais prováveis da febre e qual a conduta? 
o Resposta: por conta da cirurgia, suspeitar de IAM, TVP, pneumonia etc. 
Proceder pedindo exames complementares como hemograma, eletro, d-
dímero, avaliar enzimas pancreáticas e, principalmente, fazer um bom 
exame físico 
 
• 2) Com relação ao diagnóstico de febre no período pós-operatório, assinale a 
alternativa correta: 
o Pacientes em uso de doses altas de corticoide são mais propensos a fazer 
febre alta (> 40 °C) → correto = menos propensos 
o A deiscência de anastomose é uma complicação que acontece normalmente 
a partir do 5° dia pós-operatório, e é uma importante causa de febre e fístulas 
em pós-operatório de cirurgias com anastomoses intestinais (correta) 
o Clostridium Perfringes é uma bactéria associada a infecções crônicas de 
ferida operatória, de evolução lenta e de difícil diagnóstico, pois 
normalmente não causam febre → correto = infecções agudas (rápidas) 
o O IAM é uma importante causa de complicação pós-operatória precoce, mas 
não está associada a febre 
o A infecção urinária não é uma causa importante de febre a partir do 3° dia 
pós-operatório 
 
Eletrocardiograma 
 ↓ 
Excremento da urina 
 ↓ 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
4 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) 
 
4.1 Incidência 
• 2-5% EUA, 11% Brasil 
• 3ª maior causa de infecção hospitalar (1ª = vias aéreas e 2ª = vias urinárias) 
• Alta morbimortalidade 
• Necessidade de múltiplas reabordagens, antibioticoterapia, hospitalizações 
prolongadas e novas internações 
 
4.2 Definição 
• Infecção local que ocorre após a manipulação cirúrgica de tecidos e órgãos 
• Rubor, calor, edema e dor no sítio cirúrgico + febre 
• Drenagem de fluídos anormais a partir da ferida operatória e deiscência 
• Tempo de instalação da ISC: até 30 dias após a cirurgia, ou até 1 ano nos casos com 
próteses 
• Sempre que possível realizar confirmação do agente infeccioso microbiológica 
(por cultura) 
 
4.3 Classificação (topografia) 
4.3.1 Infecção incisional superficial 
• Pele e tela subcutânea ou tecido celular subcutâneo (TCSC) 
• Apresenta pelo menos um dos seguintes critérios: 
o Drenagem purulenta da incisão superficial 
o Isolamento de microorganismos de cultura de fluídos ou tecidos obtidos de 
modo asséptico da incisão superficial 
o Apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, edema, calor 
ou rubor 
• Não são considerados como infecção incisional superficial: 
o Abscesso do ponto (inflamação mínima ou drenagem confinada aos pontos de 
penetração da sutura) 
o Infecção de episiotomia ou de circuncisão do neonato 
4.3.2 Infecção incisional profunda 
• Tecidos moles profundos (aponeurose e músculos) 
• Apresenta pelo menos um dos seguintes critérios: 
o Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/espaço 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Deiscência espontânea de incisão profunda (ou esta é aberta pelo cirurgião 
quando o paciente apresentar febre > 38°C [após 72h], dor localizada e/ou 
aumento da sensibilidade) 
4.3.3 Infecção de órgão/cavidade 
• Áreas anatômicas que são manipuladas no curso da operação (ex.: cavidades torácica, 
craniana e tireoidiana) 
• Apresenta pelo menos um dos seguintes critérios: 
o Drenagem purulenta de um dreno que seja colocado dentro de órgão/cavidade 
o Organismos isolados de fluídos ou tecidos obtidos de modo asséptico do 
órgão/cavidade 
o Abscessos ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/cavidade 
o Caso o paciente não apresente sinal de infecção na superfície, mas há distensão 
abdominal ou ascite e a paracentese asséptica der positiva, é infecção 
 
4.3.4 ISC envolvendo mais do que um sítio específico 
• Infecção que envolve ambos os sítios incisionais (superficial e profundo) → é 
classificada como incisional profunda 
• Infecção de órgão/cavidade que drena através da incisão é classificada como 
órgão/cavidade 
 
4.3.5 Infecção de próteses 
• Até 1 ano após a inserção 
• Deve conter mais um dos seguintes critérios: 
o Sinais clínicos/laboratoriais 
o Diagnóstico pelo cirurgião 
o Cultura positivao Fluido local (cavitário) 
o Evidência de infecção em exames de imagem (RM, TC, US) 
 
4.4 Potencial de contaminação 
A cirurgia também pode ser classificada quanto ao seu potencial de contaminação em 
limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
4.5 Patogênese da ISC 
• A maioria das ISC é adquirida durante o ato operatório (pele e mucosas do paciente) 
• Patógenos isolados dependem do procedimento cirúrgico 
o Limpos: S. aureus e coagulase negativo 
o Contaminados: polimicrobiano 
• A ISC pode ocorrer também por organismos não usuais de fonte exógena, incluindo 
equipe cirúrgica, fômites, ar e equipamentos 
4.6 Fatores determinantes da ISC 
• Organismo infectante (microrganismos, principalmente bactérias) 
• As defesas do hospedeiro (fatores sistêmicos/imunidade) 
• O meio no qual a infecção se desenvolve (sítio cirúrgico) 
• Fatores modificáveis e não modificáveis 
4.6.1 Bactérias 
• Flora residente (microrganismo da pele; remoção difícil) 
• Flora transitória (vários microrganismos; virulência variada; não consistentes; 
facilmente removíveis) 
• Infecção: desequilíbrio entre agente e hospedeiro 
• Fontes 
o Próprio paciente 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Outro paciente 
o Profissionais (médicos, enfermeiros, estudantes) 
o Instrumental (gazes, compressas) 
o Medicamentos 
o Meio ambiente (poeira, insetos) 
• Uso de próteses: formação de biofilme 
4.6.2 Fatores sistêmicos/imunidade – fatores de risco: 
• Idade (neonatos/indivíduos muito jovens e idosos) 
• Alcoolismo e tabagismo 
• DM 
• Obesidade 
• Neoplasias malignas 
• Insuficiência renal/hepática/cardíaca 
• Desnutrição 
• Imunossupressão 
• Radio e quimioterapias 
• Medicamentos (antibióticos, corticoides) 
4.6.3 Fator tecidual – depende: 
• Da condição dos tecidos locais 
• Condições sistêmicas 
• Técnica 
• Tipo de ferida operatória 
• Condições clínicas do paciente 
• Preparo local, da equipe e da estrutura hospitalar 
• Técnica cirúrgica 
• Protocolos de prevenção 
4.6.4 Fatores de risco 
• Não modificáveis: paciente (comorbidades, hábitos de vida) e tipo de cirurgia 
• Modificáveis: estrutura hospitalar e técnica (preparo do paciente, técnica cirúrgica, 
cuidados pós-operatórios) 
4.7 Diagnóstico 
• Eminentemente clínico: 
o Tempo de pós-operatório 
o Tipo de cirurgia 
o Inspeção da ferida operatória 
o Estado geral 
o Exames laboratoriais e microbiológicos 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Exames de imagem 
 
4.8 Tratamento 
• Drenagem 
• Desbridamento 
• Remoção de corpos estranhos/próteses 
• Amostrais microbiológicas 
• Antibioticoterapia 
• Curativos e drenos 
 
• Medidas clínicas: 
o Nutrição 
o Controle dos fatores de risco (DM, cardiopatias, hipoxemia, hipotermia 
cirúrgica) 
o Prevenção de fenômenos tromboembólicos 
 
• Prevenção paciente: 
o Cuidadosa anamnese 
o Identificação e compensação das comorbidades 
o Estratificação do risco anestésico (ASA) 
 
✓ Quanto maior o ASA, maior a chance de contaminação 
 
4.9 Prevenção 
4.9.1 Fatores de risco 
• Tempo de hospitalização (hospitalização pré-operatória aumenta o risco de infecção) 
• Troca da flora (flora do paciente e flora do hospital) 
• Múltiplas cirurgias planejadas 
• Evidência de inflamação/infecção sítio distante 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
4.9.2 Antibioticoprofilaxia 
• Até 1h antes da incisão, por até 24/48h 
• Indicação 
o Cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas 
o Limpas (neurocirurgias, cirurgias cardíacas, uso de próteses/órteses) 
 
4.10 Preparo do paciente 
• Depilação/tricotomia (se necessária, é realizada no momento da cirurgia, e não 
previamente em casa) 
• Antissepsia e assepsia 
o Banho pré-operatório com solução antisséptica 
o Agente tópico alcoólico (clorexidine ou PVPI) 
o Movimentos centrífugos até os bordos do campo 
 
4.11 Preparo da equipe cirúrgica 
• Remover adornos antes da degermação 
• Cuidados com unhas 
• Degermação padrão 
• Paramentação padrão 
• Comportamento adequado em sala 
 
4.12 Estrutura 
4.12.1 Comissão de controle de infecção cirúrgica (CCIH) 
• Educação e assistência ao corpo clínico e direção hospitalar nas tomadas de decisões 
para prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções hospitalares 
4.12.2 Estrutura hospitalar 
• Sala limpa, portas fechadas 
• Somente número de pessoas necessárias (somente 1 circulante por sala) 
• Evitar entrar e sair da sala 
• Temperatura: 20-22 °C 
• Fluxo de ar controlado 
4.12.3 Preparo e manutenção da sala cirúrgica 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Pressão positiva em relação aos corredores e fluxo de ar laminar 
• Manutenção preventiva do ar condicionado 
• Limpeza após o término da cirurgia 
 
4.13 Fatores relacionados ao intra-operatório 
• Hemostasia 
• Eletrocautério 
• Tecidos desvitalizados/corpos estranhos 
• Troca de luvas e material cirúrgico antes do fechamento (nas contaminadas e 
infectadas) 
• Técnica minimamente invasiva 
• Transfusão sanguínea 
• Evitar: 
o Tração excessiva, que pode levar a isquemia (redução fluxo sanguíneo) 
o Atenção com o uso de fios multifilamentares 
o Espaço morto 
o Substâncias químicas inadequadas em tecidos moles e cavidades (antissépticos) 
o Solução de continuidade através da pele 
o Próteses, sondas e drenos 
 
4.14 Medidas de controle pós-operatório 
• Proteger ferida cirúrgica com curativo estéril 
• Manipulação asséptica 
• Lavagem das mãos 
4.15 Conclusões 
• Sério problema de gestão em saúde 
• Alta morbidade e mortalidade 
• Altos custos 
• Multifatorial: paciente, equipe (técnica, protocolos) e estrutura 
• Tomar consciência dos fatores não modificáveis e atuar sobre os modificáveis 
• Protocolos estritos diminuem as taxas de ISC 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
5 Fundamentos da Cirurgia Gástrica 
A incidência principal de câncer no estômago mudou da região do antro para a região do 
corpo/cárdia. Isso é importante pois o tipo de cirurgia a ser feita muda. 
5.1 Musculatura 
Camada longitudinal = mais externa 
Camada circular 
Toda incisão no estômago deve ser longitudinal devido à vascularização, que é transversa. 
 
5.2 Irrigação 
Se dá pela artéria gástrica direita/esquerda, artérias gastroepiploicas e artérias 
gástricas curtas. 
Tronco celíaco = artéria hepática comum + artéria gástrica esquerda + artéria lienal (ou 
esplênica) 
Na parte de trás do piloro passa a artéria gastroduodenal. Caso ocorra uma úlcera na 
parte posterior do piloro, essa úlcera pode comprometer essa artéria e causar HDA (com 
hematêmese e/ou melena). Se essa úlcera for anterior, vai haver um pneumoperitônio (abdome 
agudo perfurativo). 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
5.3 Drenagem venosa 
CUIDADO: veias coronárias são veias que drenam o estômago (nome antigo). Não 
confundir com artérias coronárias, que são do coração. 
Se dá pela veia gástrica esquerda/direita e veias gastroepiploicas. 
5.4 Drenagem linfática 
Importante para casos de câncer. 
5.5 Fisiologia vagal 
Nervo vago = inervação parassimpática 
• Mecanismos 
o Direto = inervação colinérgica 
o Indireto = gastrina 
o Complexo atropiloro duodenal 
5.6 Histologia – não cai na prova 
• Corpo = glândulas parietais = produzem HCl e fator intrínseco (absorção de B12)• Fundo e corpo = células principais = produzem pepsina 
• Antro = células G = produtoras de gastrina 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
5.7 Modalidades de cirurgia gástrica 
• Curativa 
o Doenças ulcerosas 
o Neoplasias 
o DRGE 
o Emergências: trauma perfurativo (facada) 
• Paliativa 
o Alimentação 
o Descompressão 
o Desvio de trânsito 
o Neoplasias 
• Restritiva 
o Bariátrica 
5.8 Procedimentos 
• Gastrotomia 
• Gastrorrafia 
• Gastrostomia 
• Vagotomia 
• Piloroplastia 
• Gastroenteroanastomose: desvio de obstruções 
• Gastrectomia 
• Gastroplastia 
5.8.1 Gastrotomia 
Gastrotomia = abertura das camadas da parede até a luz gástrica para algum procedimento 
específico, como por exemplo retirar um corpo estranho, como um bezoar, cocaína etc. Não 
confundir com gastrostomia, que é a comunicação com o meio externo. 
• Indicações 
o Exploração do estômago 
o HDA 
o Biópsias gástricas: bem mais raro hoje em dia, porque é feito mais com 
endoscopia 
o Retirada de corpo estranho: celular que o prisioneiro engoliu 
o Ressecção de lesão >2cm 
o Retirada de bezoar 
▪ Fitobezoar = capim 
▪ Tricobezoar = cabelo 
• Técnica operatória 
o Laparotomia mediana supraumbilical 
o Identificação do estômago 
o Reparo com 2 pinças de Babcock 
o Incisão da parede longitudinalmente 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
▪ Corpo gástrico 
o Faz o procedimento em si 
o Síntese da parede – Gastrorrafia (sutura/síntese da parede gástrica) 
5.8.2 Gastrorrafia 
• Após gastrotomia = procedimento 1.8.1 
• Perfurações: UPP (úlcera péptica perfurada), FAF (ferimento arma de fogo), FAB 
(ferimento arma branca), iatrogenia (endoscopia) 
• Rupturas gástricas 
• Intervenção secundária: um tumor primário do cólon transverso, mas que causou danos 
no corpo gástrico, por exemplo 
• Técnica operatória 
o Laparotomia mediana/paramediana supraumbilical 
o Regularizar as margens (debridar): os bordos são OBRIGADOS a estarem 
sangrando para que ocorra a cicatrização. O sangue tem que chegar ao sítio 
lesional para que o processo cicatricial tome lugar, caso contrário, a sutura não 
“pega”. 
o Plano primário total com pontos separados simples 
o Plano secundário seroso-muscular 
o Manobra de Graham 
▪ Quando a perfuração é tamanha que fica difícil aproximar as bordas e 
suturar. Utiliza-se um flap do epíplon (omento) para suturar e fazer 
esse fechamento. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
5.8.3 Gastrostomia 
Comunicação da câmara gástrica com a parede externa do abdome. 
Uma gastrostomia inicia com uma gastrotomia. 
• Indicações/funções – 2 indicações são clássicas (e, pelo jeito que ele falou, 
provavelmente serão as que o professor irá cobrar na prova) 
o Alimentação 
o Descompressão: paciente com neoplasia gástrica avançada obstruindo 
antro e piloro, sem possibilidade de tratamento cirúrgico curativo, 
caquético, vomitando frequentemente (segundo ele, questão de prova) 
• Requisitos 
o Continência: NÃO pode haver vazamentos, senão o conteúdo estomacal pode 
cair na cavidade peritonial 
o Calibre adequado entre sonda e orifício aberto: para preservar a continência 
o Facilidade de troca da sonda: dependendo do55 tipo de sonda, elas duram de 3 
a 9 meses. 
• Tipo 
o Aberta: 45min a 1h, 2 a 3 dias de internação 
o Vídeo laparoscópica 
o Endoscópica (hoje em dia, a maior parte é feita assim): 7 a 10min, ambulatorial, 
o paciente pode ir pra casa no mesmo dia 
• Observações 
o É feita uma contra-abertura à laparotomia para passagem da sonda 
o Fios de reparo ao redor da abertura para manter a continência 
o Fixação do estômago à parede abdominal: quanto maior a distância, pior. Se 
houver extravasamento do conteúdo estomacal, ele cairá direto na cavidade 
abdominal. Se o estômago estiver colado com a parede abdominal, esse 
extravasamento ocorrerá para fora da cavidade abdominal. 
▪ Isso é feito somente quando é cirurgia do tipo aberta. Se for 
laparoscópica, não há essa necessidade porque o próprio procedimento 
já faz isso. 
o Técnica de Stamm-Senn – bolsa de tabaco 3 níveis → entender essa ideia, 
vai ser bem usada em outras partes da matéria 
▪ Abertura com calibre adequado à sonda 
▪ Sutura em bolsa de tabaco em 3 níveis: para manter a continência 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
o Técnica de Witzel – é basicamente um complemento da técnica de Stamm-Senn 
▪ Confecção de um túnel de serosa gástrica para que, caso ocorra algum 
vazamento gástrico, ele percorra pelo túnel e se exteriorize pela abertura 
abdominal, em vez de cair na cavidade peritoneal. 
o Técnica endoscópica 
▪ Endoscópio entra e ilumina a parede do estômago 
▪ O endoscópio injeta ar para inflar o estômago. Quando o estômago infla, 
ele encosta na parede abdominal. A luminosidade do centro cirúrgico é 
diminuída e verifica-se a transiluminação. Caso exista, esse ponto pode 
ser usado para fazer a punção. Caso não, pode haver alguma alça 
intestinal ou epíplon obstruindo o caminho. 
▪ Feita a punção, passa-se um fio guia pela agulha, que é tracionado pelo 
endoscopista até sair pela boca. 
▪ O fio guia, fora da boca do paciente, é “amarrado” a uma sonda. 
▪ O fio guia é novamente tracionado, mas agora pela extremidade da 
agulha, puxando a sonda para dentro do paciente até sair pela parede 
abdominal. Está pronto o procedimento. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
5.8.4 Vagotomia 
Secção dos nervos ou ramos do vago, inibindo a secreção gástrica. 
Estimulação vagal = ↑secreção gástrica 
X par de nervo craniano = nervo vago 
Tronco vagal anterior = esquerdo 
Tronco vagal posterior = direito 
• Tipos 
o Troncular: corta o tronco posterior e anterior 
o Seletiva: preserva ramos celíaco e hepático geralmente 
o Superseletiva: secciona os ramos que entram diretamente na pequena e na 
grande curvatura 
 
• Vagotomia troncular 
o Secção e ligadura dos ramos anterior e posterior do vago 
▪ Efeito imediato: redução da hiperacidez 
▪ Efeito secundário: redução da peristalse – causa estase gástrica 
o Indicações 
▪ Úlcera duodenal de difícil controle sem resposta ao tratamento clínico 
▪ Úlcera de boca anastomótica: a bile que volta e irrita o estômago 
▪ Gastroduodenectomia parcial com Y de Roux 
▪ Desconexão ázigo-portal: para hipertensão portal, para evitar 
hemorragias digestivas das varizes esofágicas 
▪ IMPORTANTE: vagotomia não é indicada no tratamento de úlcera 
gástrica, mas sim no tratamento de úlcera duodenal 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Vagotomia seletiva 
o Secção e ligadura dos ramos gástricos vagais, preservando ramo hepático do 
tronco vagal anterior e o ramo celíaco do tronco vagal posterior 
o Indicações 
▪ Úlcera duodenal 
▪ Gastrectomia parcial com Y de Roux 
▪ IMPORTANTE: notar, mais uma vez, que úlcera gástrica não é uma 
indicação da vagotomia 
o Observação: tanto a vagotomia troncular quanto a seletiva promovem 
estase gástrica (gastroparesia), que promove a parada do alimento no 
estômago, causando distensão e vômitos no paciente. Assim, é obrigado fazer 
uma piloroplastia (ou outra cirurgia de função igual) para que ocorra o 
esvaziamento gástrico adequadamente. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Vagotomia superseletiva 
o Secção dos ramos vagais do corpo e fundo gástrico 
o É feita nos ramos anteriores e posteriores da pequena curvatura e da grande 
curvatura. Se ao menos um ramo não for seccionado, toda a cirurgia terá sido 
inútil. 
o Indicações 
▪ Úlcera duodenal 
•Intratável não estenosante 
• Sangrante 
• Perfurada 
▪ IMPORTANTE: notar, mais uma vez, que úlcera gástrica não é uma 
indicação da vagotomia 
o NÃO HÁ gastroparesia na vagotomia superseletiva 
• Complicações tardias das vagotomias 
o Úlcera péptica recorrente – foi “esquecido” de ligar, ao menos, 1 ramo 
o Diarreia: a secção do ramo celíaco do vago provoca diarreia 
o Gastrite biliar: refluxo de bile para o estômago 
▪ Câncer biliar 
o Dumping: 
▪ Dumping precoce = Sinais de hipovolemia – pressão baixa (o bolo 
alimentar que se move vagarosamente puxa muita água intersticial para 
a luz intestinal). 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
▪ Dumping tardio (>2h) = Sinais de hipoglicemia: paciente chega 
apagado. O pâncreas libera insulina em excesso para pegar a glicose 
desse bolo alimentar. 
• Correção da estase gástrica – PILOROPLASTIA 
o Técnica de Heinecke-Mikulicz: incisão longitudinal no piloro com 
fechamento transversal para aumentar a luz do piloro. Pode ser feito um flap 
de epíplon para promover melhor fechamento. 
 
o Técnica de Finney: indicada em úlcera hemorrágica do duodeno. Promove 
comunicação entre antro e segunda porção duodenal. 
 
5.8.5 Gastroenteroanastomose 
Comunicação entre estômago e delgado (duodeno ou jejuno, especificamente) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Indicações 
o Estenose pilórica: diminuição do calibre por cicatrizações frequentes (pode ser 
uma das 3 complicações de úlcera; sangramento, perfuração e estenose são as 
3) 
o Drenagem gástrica 
o Neoplasia: obstrução do antro/piloro por neoplasia 
o Reconstrução 
• Técnicas 
o Pré-cólica: o segmento do jejuno é levado pela frente do cólon transverso até a 
parede anterior do estômago 
 
o Trans mesocólica: mais fisiológica e preferencialmente feita, quando possível. 
A alça do jejuno passa por meio do mesocólon e se liga à parede posterior do 
corpo gástrico. Complicação = refluxo de bile para o estômago. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
5.8.6 Gastrectomia 
Ressecção de segmentos do estômago ou mesmo de sua totalidade. 
• Tipos 
o Segmentar 
▪ Parcial: para doenças benignas 
▪ Subtotal: cirurgia oncológica 
o Total: tira todo o estômago 
• Gastrectomia segmentar 
o Se retirar o antro = antrectomia 
o Indicações 
▪ Úlcera gástrica e duodenal: a gastrectomia é o melhor procedimento 
para úlcera gástrica, mas é o que também traz maiores 
complicações 
▪ Câncer gástrico do antro 
▪ Tumores benignos múltiplos ou de grande diâmetro 
▪ Gastrite hipertrófica grave: pode causar anemia megaloblástica por 
deficiência de B12 
▪ Gastrite biliar 
▪ Úlceras de stress (grandes queimados na UTI), perfuradas ou 
hemorrágicas 
o O bulbo duodenal é retirado junto pois é a parte que é mais acometida pela 
agressão ácida do estômago. 
• Gastrectomia total 
o Indicações 
▪ Neoplasias malignas do corpo e do fundo – tira tudo fora 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
▪ Gastrite hemorrágica difusa 
▪ Síndrome de Zollinger-Ellison: tumor que estimula a produção de HCl 
no estômago 
o Complicações 
▪ Deiscência das anastomoses 
▪ Deiscência do coto duodenal 
▪ Estenose das anastomoses 
▪ Abscessos subfrênicos 
▪ Tardias 
• Dificuldade de ganhar peso 
• Esofagite biliar: por isso a anastomose tem que ter pelo menos 
50cm, para que essa bile não volte tão facilmente para o esôfago 
• Anemia megaloblástica 
• Recidiva tumoral 
• Tipos de reconstrução 
o Billroth I (B I) 
▪ Anastomose do coto duodenal com o coto gástrico 
▪ Só serve para doença benigna: a disseminação do adenocarcinoma 
gástrico pode ser submucosa por continuidade. Assim, a anastomose 
ajudaria a alastrar o câncer. 
▪ É a mais fisiológica das anastomoses: reconstitui um trânsito normal 
▪ A = oralis parcialis (término-terminal); B = oralis totalis (término-
terminal); C = látero-terminal ou término-lateral; D = oralis parcialis 
(término-terminal) 
 
o Billroth II (B II – em alça) 
▪ Anastomose do jejuno com o estômago 
▪ Alça 
• Parte aferente = leva bile 
• Parte eferente = traz a bile + alimento 
▪ Esse tipo de reconstrução pode fazer com que a bile entre no estômago 
e cause complicações 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
o Y de Roux 
▪ Pensar como uma B II otimizada, em que evita que a bile volte para 
o estômago/esôfago 
▪ Como a ressecção do estômago pode ser tanto parcial quanto total, a 
anastomose ora se dará no estômago, ora no esôfago. 
▪ Tumor no corpo e/ou no fundo = gastrectomia TOTAL 
▪ Tumor no antro = gastrectomia PARCIAL 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
▪ Circulado em vermelho = anastomose Roscoe-Graham, a mais utilizada, 
que serve para proteger a anastomose 
 
• Tipos de reconstituição pós gastrectomia total 
o Y de Roux com anastomose Hunt Lima Bastos 
▪ Anastomose do tipo anisoperistáltica para diminuir a velocidade de 
trânsito intestinal 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
o Anastomose em alça Hoffmann 
▪ Não é mais usada, mas a ideia é que a bile não entre no estômago 
 
o Anastomose por interposição de Alça Longmire e Bell 
▪ Preferencial para pacientes jovens com câncer gástrico familiar 
▪ Muito trabalhosa, mas a mais fisiológica 
▪ Chance considerável de fistulizar por ter mais anastomoses 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
5.8.7 Gastroplastia 
• Indicações 
o IMC > 40 
o IMC entre 35 a 40 para pessoas com comorbidades 
• Para a reconstrução, utiliza-se, geralmente, o Y de Roux 
• Tipos de gastroplastia 
o Restritivos: causam restrição do estômago 
▪ Banda gástrica ajustável – não mais usado, porque o gordinho desinflava 
a banda, tocava o pau e depois batia a bad 
▪ Cirurgia de Mason 
▪ Cirurgia de Sleeve: sem anastomose, apenas sutura 
o Mistos e predominantemente restritivos: desvios, como Bypass gástrico com e 
sem anel 
o Mistos e predominantemente disabsortivos: derivações bileopancreáticas. 
Duodenal Switch e Scopinaro 
▪ Scopinaro: inversão da peristalse intestinal para que o paciente coma 
menos. Começou a causar desnutrição nos pacientes e hoje em dia não 
é mais usada. 
o Totalmente disabsortivo 
▪ Bypass Jejuno-ileal: proibida devido às suas complicações 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Bypass Gástrico 
o O estômago não é retirado 
o Problema = talvez esse estômago desenvolva uma neoplasia e o endoscópio 
jamais chegará ali. Exige maior capacidade técnica do que Sleeve 
 
• Sleeve 
o Retira-se a grande curvatura do estômago, levando junto o fundo gástrico, que 
é onde ficam os receptores da saciedade (grelina). 
 
• Banda gástrica – gordinha desinflava (anotei antes) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Balão insuflável – ele só comentou sobre a imagem, mas em tese não tem nenhum 
procedimento em si além da colocação do balão. O balão compete com o espaço da 
comida e a pessoa come menos. 
 
• Exemplo de by-pass 
Curiosidade (não sei se é importante para a prova): o cirurgião “lixo” faz o Sleeve porque 
é um procedimento mais fácil e rápido. Embolsa a grana rapidão e diz que fez bariátrica. O 
cirurgião brabão faz o by-pass, que é mais demorado e complicado. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
Erich Wiese;Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
6 Cirurgia do intestino delgado 
Duodeno e jejuno se separam pelo ângulo de Treitz. Duodeno = aprox. 21cm 
Jejuno e íleo não há uma separação clara. Jejuno é 2/5 do delgado aproximadamente. 
O delgado tem cerca de 2,5 a 3,5cm de diâmetro e 4,2m de comprimento. 
• Parede do intestino delgado (dentro para fora) 
o Mucosa 
o Submucosa 
o Muscular 3 a 5mm 
▪ Interna – circular 
▪ Externa – longitudinal 
o Serosa 
• Mesentério 
o Dupla lâmina peritoneal 
o Fixa as alças intestinais e vasculariza 
• Válvula íleo-cecal 
o Unidirecional: delgado → colo 
o Válvula competente = impede que haja retorno do conteúdo do ceco para o íleo 
▪ Se, ao exame de imagem (Raio-X), o paciente estiver com diâmetro do 
ceco maior do que 10cm, o paciente precisa ir para cirurgia 
imediatamente. A válvula competente, nesse caso, é ruim porque 
impede que o conteúdo intestinal drene para o delgado 
 
o Válvula incompetente = permite que haja tal retorno. A cirurgia deve ser feita, 
mas com menos urgência, podendo estabilizar o paciente antes e fazer todos os 
trâmites pré-cirurgia com calma. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
o Irrigação = artéria íleo-ceco-apendico-cólica 
• Fisiologia 
o Peristalse 
o Digere 
o Absorve (vilosidades) 
▪ Lipídios 
▪ Glicídios 
▪ Proteínas 
▪ Suco pancreático 
▪ Sais biliares – segunda metade 
▪ Triglicerídeos, açúcares e cálcio – terço proximal 
▪ Vitamina B12 – íleo 
6.1 Procedimentos cirúrgicos 
6.1.1 Enterotomia 
Abertura da luz do intestino delgado. 
Pode receber o nome específico de acordo com a área aberta. No duodeno = duodenotomia; 
jejuno = jejunotomia; íleo = ileotomia. LEMBRETE = para alimentação, nunca usar o íleo. 
• Indicações 
o Descompressão 
o Retirada de corpo estranho 
• Enterotomia descompressiva 
o Realizar entre o ângulo de Treitz e a obstrução → falou que é questão de 
prova 
o Técnica (para descompressão) 
▪ Incisão longitudinal 
▪ Sutura em bolsa de tabaco – Técnica de Stamm-Senn 
▪ Inserção da sonda para descompressão 
▪ Enterorrafia transversal 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Enterotomia para retirada de corpo estranho 
o Técnica 
▪ Incisão longitudinal 
▪ Retira o corpo estranho 
▪ Enterorrafia longitudinal se possível (não sei dizer o porquê, uma vez 
que na descompressiva era feita transversal – talvez ele tenha se 
confundido, já que mais abaixo ele vai falar pra fazer enterorrafia 
transversal sempre que possível, pois mantém o calibre da alça) 
02:57:30 
• Enterorrafia – observações importantes 
o Reavivar os bordos sempre que necessário – debridamento para garantir a 
vitalidades dos bordos (bordos sangrantes) 
o Se possível, fazer enterorrafia transversal para manter o diâmetro da luz 
intestinal 
 
o Sutura deve ser hermética: coloca-se o segmento de alça dentro de uma bacia 
com água e verifica-se se saem bolhas. Se sair, a sutura não ficou hermética. 
o Patência intestinal: calibre adequado da alça intestinal. Deve passar, por dentro 
da alça, pelo menos uma polpa digital. 
6.1.2 Enterostomia – duodeno e jejuno 
Comunicação do delgado com o meio externo pela parede intestinal/abdominal 
Geralmente é feita uma incisão pararretal externa 
• Indicações 
o Alimentação – sempre pelo DUODENO ou JEJUNO, nunca pelo íleo (ele 
falou isso umas 3x durante a aula inteira, bem possível que caia) 
o Descompressão 
• Procedimento 
o Incisão abdominal 
o Incisão na alça intestinal 
o Passagem da sonda 
o Sutura em bolsa de tabaco: técnica de Stamm-Senn 
o Tunelização sero-muscular: técnica de Witzel 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Prende a alça à parede abdominal 
 
6.1.3 Enterostomia – íleo (ileostomia) 
• Indicações 
o Descompressão 
o Derivação: desvio de trânsito 
o NÃO EXISTE ALIMENTAÇÃO 
o Ileostomia lateral 
▪ Febre tifoide 
▪ Proteção de anastomose: foi feita uma ressecção no sigmoide, por 
exemplo, e uma anastomose em seguida. Para proteger essa anastomose 
e deixá-la cicatrizar “em paz”, é feito um desvio do íleo terminal para 
fora do abdômen (bolsa de ileostomia) enquanto o cólon cicatriza. Cerca 
de 3 meses depois, reconecta o íleo. 
▪ Parede abdominal em vermelho, alça intestinal em azul 
 
o Ileostomia terminal 
▪ Derivação fecal 
• Proctocolectomia total: retirada do reto, ânus e cólon. O ânus é 
fechado e o paciente fica com uma derivação terminal para 
sempre. 
o Retocolite 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Polipose 
o Neoplasia sincrônica 
o Enterorragia 
▪ Parede abdominal em vermelho, alça intestinal em azul 
 
• Procedimento 
o Incisão pararretal externa 
o Divulsão muscular: o músculo vai funcionar como um mecanismo de contenção 
o Incisão da contra abertura 
o Tração da alça (para fazer terminal ou lateral) 
o Eversão da mucosa à pele, para não deixar a serosa (parte externa da alça 
intestinal) em contato com o ar – deixa tipo um vulcãozinho para fora, para 
conseguir colocar a bolsa coletora depois 
 
6.1.4 Enterectomia 
Ressecção de segmento do intestino delgado. Não é possível remover todo o delgado, o 
paciente tem que ter pelo menos 1,5m. Assim, não se pode falar em enterectomia total. 
• Indicações 
o Tumores 
o Doença inflamatória 
o Doença isquêmica 
o Trauma 
• Procedimento 
o Identificação da parte a ser ressecada 
▪ Prestar atenção na vascularização 
o Ligadura dos pedículos vasculares do mesentério 
o Ressecção triangular (triângulo de mesentério): como se fosse uma fatia de 
pizza 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Anastomosar com uma das duas técnicas: 1 ou 2 planos 
▪ 1 plano extramucoso 
 
▪ 2 planos: preferido do professor 
• Total 
• Sero-seroso (se pá é sero-muscular, porque só pega as camadas 
muscular e serosa) 
 
• Observações 
o Alças com diâmetros diferentes 
▪ Pode-se fazer uma enterostomia e esperar uns 3 meses pra depois fazer 
a reconstrução com os diâmetros iguais ou fazer um esquema lá que ele 
não explicou 
o Deve-se suturar o mesentério junto para evitar que ocorram hérnias internas 
o Íleo terminal não pode ser suturado próximo à válvula ileocecal por ser uma 
região de alta pressão. Nesse caso, a preferência é anastomosar diretamente no 
cólon ascendente, junto à tênia, que é a parte mais resistente da parede do cólon. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Complicações 
o Hematomas na parede abdominal 
o Infecções 
o Eventração e evisceração 
o Prolapso de ostomia 
o Hérnia interna 
o Hérnia paraostomal: hérnia ao redor da ostomia. A alça intestinal que é puxada 
para fazer a ostomia tende a reduzir de diâmetro com alguns dias e deixar uma 
fenda lateral, por meio da qual hérnias podem formar. 
o Isquemia e/ou estenose segmentar 
o Fístulas 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
7 Cirurgia do Baço 
7.1 História 
• Encontrado em todos os vertebrados, com estrutura parecida de um GRANDE 
LINFONODO e função primária de FILTRAR O SANGUE; 
• “Bile Negra” Teoria humoral 
• “Víscera esquecida” 
• Corredores gregos; 
• King e Schumacker, 1952. 
7.2 Anatomia 
• Atrás dos arcos costais (9º - 11º) 
 
• Relaciona-se bem com o DIAFRAGMA, RIM ESQUERDO e cauda do PÂNCREAS; 
• Dimensão e peso variáveis 
o Adulto: 12 x 7 x 3 cm; 
o Criança: 20g; 
o 20 anos: 170g; 
o 80 anos: 120g. 
• Principais ligamentos 
o Gastro-esplênico: hilo do baço até grande curvatura estômago 
o Espleno-renal: hilo do baço até a cápsula anterior do rim esquerdoo Espleno-cólico 
o Ligamento freno-cólico: não está ligado diretamente ao baço, mas dá suporte a 
borda anterior 
 
 
• Inervação 
o Autonômica do plexo celíaco (simp/parasimp) 
 
• Gastro-esplênico 
 
 
 
 
• Espleno-renal 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
7.2.1 Estrutura/Histologia 
• O Baço é um órgão linfo-reticular, dividido em PEQUENOS compartimentos por 
trabéculas de tecido conjuntivo envolvidos por cápsula. 
o Polpa Vermelha (75%): plexos sanguíneos (cél. predominantes são macrófagos, 
hemácias e plaquetas); 
o Polpa Branca: nódulos linfáticos e a bainha em torno das arteríolas (cél. 
predominantes: linfócitos); 
o Cápsula e Zona Marginal. 
7.3 Fisiologia 
• Período PRÉ-NATAL: função relacionada à produção de hemácias e leucócitos 
• Funções CRIANÇA/ADULTO: 
o Destruição de hemácias senescentes ou mal-formadas; 
o Controle do número de plaquetas circulantes; 
o Reserva de hemácias; 
o Importante papel na resposta imunológica (Produção de ANTICORPOS, 
linfócitos e monócitos) 
• Cirurgias 
o Esplenectomia TOTAL; 
o Esplenectomia PARCIAL; 
o Esplenorrafia (síntese da superfície esplênica - muito FINA); 
o Drenagem e destelhamento de cisto esplênico. 
• Via de acesso 
o Abertura; 
o Laparoscopia; 
o Robótica. 
7.4 Indicações Cirúrgicas 
• Para controlar hemorragia por ruptura esplênica (Emergência/Urgência) 
o Trauma penetrante; 
o Trauma não penetrante; 
o Iatrogênica (outra cirurgia que rompe a cápsula do baço → hemorragia); 
o Espontânea. 
• Anemia Hemolítica ou trombocitopenia relacionada a sistema reticuloendotelial do 
baço 
o Esferocitose; 
o Talassemia; 
o Anemia Facilforme; 
o Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI) 
▪ Baço ataca as plaquetas (responsáveis pela coagulação sg.) → 
Trombocitopenia; 
▪ MAIS COMUM; 
▪ Autoimune. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Tumores malignos ou abscessos; 
• Hiperplasia com citopenia (baixo nível de células sanguíneas variadas); 
• Para HIPERESPLENISMO crônico sintomático ou grave 
o Critérios para diagnóstico do aumento da atividade do baço incluem: 
▪ Anemia; 
▪ Leucopenia; 
▪ Trombocitopenia isolada ou combinada; 
▪ Hiperplasia compensatória da medula óssea; 
▪ Esplenomegalia; 
• Linfoma não Hodgkin (marginal zone); 
• Leucemia linfocítica crônica; 
• Síndrome de Felty (Artrite reumatoide crônica / esplenomegalia / neutropenia → 
diminuição de neutrófilos no sangue); 
• Trombose da Veia Esplênica (com hemorragia de varizes gástrica). 
7.4.1 Rutura do Baço 
• Indicação de ESPLENECTOMIA; 
• Laparotomia; 
• Esplenorrafia; 
• Esplenorrafia parcial; 
• Autotransplanete Heterotópico; 
• Existem graus de rutura e consequentemente indicações cirúrgicas diferentes → mas 
não será cobrado na prova. 
7.5 Técnicas Cirúrgicas 
7.5.1 Esplenorrafia no TRAUMA 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
• Não parou de sangrar → Esplenectomia PARCIAL; 
• Fita de teflon utilizada para sutura → área de pressão na cápsula vai ser distribuída na 
fita → diminui a chance de problemas; 
• Utilização de rede para envelopar o baço → ajuda na HEMOSTASIA. 
7.5.2 Esplenectomia ELETIVA 
• Causa mais comum: Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI) 
• Primeira abordagem: 
o Sondagem Nasogástrica; 
o Procura de baço acessório (por localização mais frequente) presente em 
aproximadamente 14% dos pacientes: 
▪ Hilo esplênico; 
▪ Ligamento gastro-esplênico; 
▪ Ligamento espleno-renal; 
▪ Omento maior; 
▪ Cauda do pâncreas (pode ser confundido com neoplasia 
intrapancreática). 
7.5.3 Esplenectomia Total (via ABERTA) 
• Depois de toda primeira abordagem (acima); 
• Identificar a ARTÉRIA ESPLÊNICA → clampear; 
• Acesso pelo LIGAMENTO GASTRO-HEPÁTICA → liberar baço dos ligamentos; 
• Fazer LUXAÇÃO do baço → acesso ao HILO (onde ficam os vasos) 
o CUIDAR: Se sobrar algum ligamento e o médico puxar o baço → romperá a 
cápsula envoltória do baço. 
• Por fim → LIGADURA dos vasos do Hilo. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
• Vantagens 
o Mortalidade mais BAIXA; 
o Recuperação mais RÁPIDA / MENOR tempo de INTERNAÇÃO 
▪ MENOS DOR pós-operatório; 
▪ Restabelecimento da função G.I. 
o Menos complicações 
▪ Menos infecção; 
▪ Menos Trombo Embolismo Venoso (TEV). 
7.5.4 Esplenectomia LAPAROSCÓPICA – PADRÃO OURO 
• Identificação do ligamento FRÊNIOCÓLICO 
o 1º liberado para acessar os outros ligamentos 
• Liberar Ligamento Esplenocólico (2º); 
• Elevação do POLO INFERIOR; 
• Divisão e clipagem do pedículo venoso e arterial; 
• Secção do ligamento gastroesplênico; 
• Retirada do baço da cavidade 
o FRAGMENTAR → retirada por um “saquinho”. 
 
• Posição do paciente: Decúbito LATERAL DIREITO 
7.5.5 Esplenectomia PARCIAL 
• Objetivo de preservar parte do baço em pacientes jovens (principalmente); 
• Preservação de 25 – 30%; 
• O segmento desvascularizado define a linha de transsecção; 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Para hemostasia pode ser utilizado: Retalho de omento, cola de fibrina ou de 
cianoacrilato; 
 
 
 
• Liga os vasos da região a ser removida → Faz a diérese do órgão. 
7.5.6 Drenagem e Destelhamento de cisto esplênico 
• Aspira o líquido do cisto e remove a parte superior. 
 
 
 
7.6 Vacinação 
• Vacinação PRÉ-OPERATÓRIA é muito importante porque diminui mortalidade; 
• Pneumococo, Meningococo e Haemofilos; 
• Vacinar no mínimo 2 semanas antes (IDEAL: 10-12 semanas); 
• Se não for possível vacinação pré-operatório, realizar no 14º dia pós-operatório. 
7.7 Complicações PÓS-OPERATÓRIO 
• Infecção ferida operatória; 
• Hemorragia; 
• Lesão em órgãos adjacentes; 
o Cauda do pâncreas muito próxima ao hilo esplênico (cuidar); 
• Sepse grave por germes capsulados; 
• Alterações sanguíneas → composição/viscosidade; 
o Comum aumento das plaquetas; 
• Trombose veia mesentérica e veia porta; 
• Trombo Embolismo Venoso (TEV); 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Esplenose. 
 
QUESTÕES PROVINHA 
 
1. Qual a doença/condição responsável pelas principais indicações de esplenectomia 
eletiva? 
• PTI – Púrpura Trombocitopênica idiopática; 
• -Anemia Hemolítica. 
 
2. Qual o principal cuidado não relacionado ao momento da internação cirúrgica nas 
esplenectomias com o objetivo de diminuir os riscos do paciente? 
 
• Vacinação contra Pneumococos, Meningococos e Haemophilos influenza; 
• Pré-operatória: no mínimo 2 semanas de antecedência (ideal 10-12 
semanas); 
• Pós-operatório: no 14º dia. 
 
3. Durante a esplenectomia aberta, na etapa de luxação do baço de seu sítio original, 
quais os principais cuidados a serem observados? 
 
• Liberação de aderências e ligamentos que podem rasgar a cápsula do baço 
que é friável e pode provocar sangramentos; 
• Liberar a cauda do pâncreas para evitar lesões e fístulas pancreáticas. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
8 PRINCÍPIOS DA CIRURGIA HEPÁTICA 
 
Problemas Iniciais 
 
-Grande vascularização hepática → hemorragias intra-operatórias incontroláveis; 
-Ressecções extensas → se temia a possibilidade de insuficiência hepática. 
 
Contribuíram para a solução desses problemas iniciais 
 
1-Estudos anatômicos da vascularização hepática (e exames que permitem o estudo da 
circulação hepática no pré-operatório); 
2-Melhor conhecimento da fisiologia do fígado; 
3-O reconhecimento da enorme capacidade de regeneração das células hepáticas; 
4-Aperfeiçoamento das técnicas anestésicas e dos cuidados intra e pós-operatóriosimediatos permitindo ressecções extensas; 
5-Novas técnicas cirúrgicas → redução acentuada de transfusão trans-operatória. 
 
Topografia do Fígado 
 
 
 
-Visão Frontal 
5º ao 11º espaço intercostal; 
Pequena parte tende ao hipocôndrio esquerdo. 
 
-Visão Posterior 
9º espaço intercostal (devido a curvatura do diafragma). 
 
-Visão Lateral 
5º ao 10º espaço intercostal. 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
Anatomia CLÁSSICA 
 
 
-Fígado divido em 2 grandes lobos (Direito e Esquerdo); 
-Linha divisória: Falciforme; 
-1957: Anatomia CLÁSSICA → Anatomia CIRÚRGICA (FUNCIONAL) – Claude 
Couinaud; 
-Dividiu o fígado em 8 segmentos, baseando-se na distribuição intraparenquimatosa da 
ARTÉRIA HEPÁTICA, DUCTO BILIAR e VEIA PORTA* (TRÍADE PORTAL) → Anatomia 
“interna” (cirurgião tem que imaginar a divisão – imagem abaixo). 
*Ramos VENOSOS: Principais para o estudo segmentado do fígado. 
 
 
 
-Punho fechado auxilia na identificação dessa divisão; 
-Lembrar da inclusão do LOBO CAUDADO (nº 1); 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-O conhecimento da anatomia funcional do fígado, baseada na sua segmentação, constitui 
a base para a moderna cirurgia hepática; 
-Lobos D e E divididos pela linha de CANTLIE (não mais pelo ligamento FACILFORME) 
-Estende-se desde o CENTRO DA VEIA CAVA INFERIOR até a VESÍCULA BILIAR 
(LINHA VERMELHA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Suprimento Sanguíneo Hepático 
-Artéria Hepática (e seus ramos); 
-VEIA PORTA. 
 
Drenagem Venosa 
-Veia Hepática ou Supra-hepática Direita 
-Veia Hepática ou Supra-hepática Esquerda 
-Veia Hepática ou Supra-hepática Média 
 
Artéria Hepática e seus ramos 
-Ramo do tronco celíaco (origem); 
-25 – 30% do FLUXO SANGUÍNEO que chega ao fígado; 
-50% da OXIGENAÇÃO do fluxo sanguíneo 
-Ou seja, artéria leva sangue 50% oxigenado, porém com o fluxo sg. pequeno. 
 
Veia Porta 
-Junção da VEIA ESPLÊNICA com a VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR; 
-O sangue pobre em oxigênio do estomago, intestinos, baço, vesícula biliar e pâncreas flui 
para o fígado; 
-70-75% do FLUXO SANGUÍNEO (diâmetro muito maior do que a Artéria Hepática); 
-50% da OXIGENAÇÃO (pelo ALTO FLUXO). 
 
Ou seja, fígado recebe sangue pela ARTÉRIA HEPÁTICA e pela VEIA PORTA, e é 
oxigenado por ambos (em proporções diferentes – Artéria Hepática menos fluxo / Veia porta mais 
fluxo). 
 
Desembocam na Veia 
Cava Inferior 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-O sangue transita pelos SINUSÓIDES HEPÁTICOS → VEIA CENTRAL de cada lóbulo 
→ VEIAS HEPÁTICAS → VEIA CAVA INFERIOR. 
 
-Variação anatômica do fígado; 
-Nesse caso: Veia Hepática MÉDIA desembocando na Veia Hepática ESQUERDA (o 
padrão seria na VCI → Junção da Veia Hepática ESQ. + DIREITA; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pedículo Hepático→ Localizado no Forame de Winslow (comunicação entre as cavidades 
do grande e pequeno epiplon; 
-Passam pelo Forame de Winslow: Colédoco + Artéria Hepática + Veia Porta. 
 
Tópicos importantes na cirurgia hepática 
1-Ultrassonografia hepática trans-operatória; 
2-Manobra de Pringle; 
3-Secção de parênquima hepático; 
4-Regeneração hepática. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
1-Ultrassonografia Hepática Trans-operatória 
-Identificação de lesões expansivas adicionais que não foram vistas em outros exames; 
-Delineia a relação do tumor com os vasos e ductos biliares próximos; 
-Localização e avaliação da patencia dos vasos (se o vaso está comprometido com o tumor); 
-Auxilia no planejamento nas segmentectomias e ressecções lobares (delimita a localização 
das veias, auxiliando o cirurgião a prosseguir a cirurgia ou não por “esse caminho”; 
-Informa ao cirurgião o diagnostico em TEMPO REAL e informações que podem mudar o 
planejamento cirúrgico. 
 
2-Manobra de Pringle 
-Descrita por James Hogarth Pringle; 
-Consiste no clampeamento intermitente do pedículo hepático -Tríade Portal- para 
controlar a perda sanguínea nas ressecções hepáticas eletivas e nas lesões traumáticas do fígado. 
Em grande parte dos casos é possível fazer isso; 
-Tempo: Clampeamento do pedículo a cada 15-20 minutos, com liberação do cadarço por 
5 minutos, permitindo a REPERFUSÃO hepática. Tempo MÁXIMO TOTAL: 120 min. 
 
 
3-Secção do Parênquima Hepático 
Técnicas utilizadas: 
a. Digitoclasia – Fratura digital - cirurgião vai “esmagando” parênquima com o dedo – com 
grandes perdas sanguíneas; 
b. Kellyclasia – igual digitoclasia, usando kelly; 
c. LigaSure – mais moderno – secciona e cauteriza vasos – sem grandes perdas sanguíneas. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
4-Regeneração Hepática 
-Dentro de 3 semanas após a ressecção hepática, RATOS e CÃES podem regenerar seus 
fígados em até 80-90% do seu peso original (Fígado normal); 
-No HOMEM em torno de 2/3 → (SEM provocar insuficiência hepática: icterícia, colúria, 
retenção de NH3...); 
-Fígado CIRRÓTICO: NÃO regenera → mortalidade elevada (por ser inviável sua 
ressecção); 
-Hiperplasia é um aumento do número de células de um tecido ou órgão; 
-Hipertrofia é o aumento do tamanho e volume das células, sem aumento do número delas. 
Quando ocorre hipertrofia, não se desenvolvem células novas, apenas aumentam de tamanho as já 
existentes. 
 
Fígado necessita de AMPLO ACESSO para sua cirurgia 
 
 
Acessos cirúrgicos frequentemente utilizados 
 
-Chevron/ Mercedes-Benz/ J ou L invertido → cirurgias clássicas; 
-Videolaparoscopia: mais moderna. 
 
 
 
 
 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
Hepatectomia 
-Liberar ligamentos → “soltar” o fígado (soltar os 4 marcados)→ Ligamento Triangular 
Direito / Ligamento Coronário / Ligamento Triangular Esquerdo / Ligamento Falciforme; 
-Fígado fica preso apenas pelo seu PEDÍCULO VASCULAR. 
 
 
Técnicas Cirúrgicas 
 
1-Cirurgias eletivas 
-Hepatectomia DIREITA (pela linha de CANTLIE); 
-Hepatectomia ESQUERDA (pela linha de CANTLIE); 
-Segmentectomia (baseada na divisão de COUINAID); 
-Nodulectomia; 
-Biópsia; 
-Destelhamento de cistos hepáticos; 
-Drenagem de abcessos (RARO- hoje é mais simples). 
 
-Utilizadas principalmente para: 
 -Tumores 
a. Hepatocarcinoma (tumor do hepatócito) 
b. Colangiocarcinoma (tumor da via biliar) 
c. Metástases (câncer colorretal → principal) 
2 Principais 
Tumores 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 -Hepatectomia DIREITA → Hemangiomas gigantes e Adenomas 
 
2-Trauma 
-Suturas; 
-Ressecções atípicas (não anatômicas) → cirurgião tira pedaços do fígado estraçalhado; 
-Tamponamento – demage control. 
 
1.1 Hepatectomia DIREITA 
-Delimitada pela linha de Cantlie; 
-É feito a colecistecomia; 
-Ligadura e secção do pedículo portal direito (Artéria Hepática, Ducto Hepático Direito 
e Veia Hepática Direita); 
-Segmentos V, VI, VII e VIII saem. 
 
 
1.2 Hepatectomia ESQUERDA 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-É praticamente a imagem no espelho da hepatectomia DIREITA; 
-Delimitada pela linha de Cantlie; 
-Colecistectomia; 
-Ligadura e secção do pedículo portal esquerdo; 
-Ligadura da veia Hepática ESQUERDA (CUIDADO! Variação anatômica relatada 
tópicos acima → Veia Hepática MÉDIA pode desembocar na Veia Hepática ESQUERDA 
(Nesse caso: Veia Hepática Esquerda tem que ser seccionada abaixo dessa desembocadura). 
NORMAL é a veia hepática MÉDIA desembocar na VEIA CAVA INFERIOR→ podendo 
assim, seccionar veia hepática ESQUERDA tranquilamente; 
-Segmentos II, III e IV saem; 
-Se tira a VESÍCULA BILIAR (Colecistectomia) devido o envolvimento do 
SEGMENTO IV. 
 
Técnicas Cirúrgicas 
 
1-Hepatectomia Direita EXTENDIDA 
-Tumor chega ao segmento IV (Ultrapassando a linha de Cantlie) → A divisão começa 
a ser o ligamento FALCIFORME. 
 
2-Nodulectomia 
-Tirar nódulo; 
-1cm de margem entre a lesão e secção; 
-Mais utilizado para BIÓPSIAS; 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
3-Destelhamento de Cisto Hepático 
-Cisto SIMPLES (afastar cistos neoplásicos); 
-Demais cistos = RESSECÇÃO; 
 
 
 
-Como são formados os cistos SIMPLES: Pequenos canalículos biliares que se formam 
(congênito), sem comunicação com via biliar principal. Apenas SECRETA LÍQUIDO e 
AUMENTA DE TAMANHO. De modo geral ASSINTOMÁTICOS, mas se forem muito 
grandes podem se tornar desconfortáveis; 
- “Destelhamento”: Tirar a película superficial do cisto → continuará produzindo 
líquido → cairá na cavidade abdominal e será absorvido pelo PERITÔNIO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras técnicas cirúrgicas (mais aprimoradas) 
 
1-Segmentectomias 
 
Meso-
Hepatectomia: 
Segmentectomia 
do SEGMENTO 7 
Nódulos (pós nodulectomia) 
cauterizados (aparência fica escura) 
do parênquima hepático 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
Tira os 
segmentos 
CENTRAIS 4,5 e 
8 
-Fígado 
amplamente exposto e 
solto 
-Ligamento 
REDONDO: utilizado 
para puxar o fígado para 
frente 
Ressecção 
de borda 
Biópsia 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
2-Trauma 
-Sutura; 
-Ressecções Atípicas (não anatômicas); 
-Tamponamento – damage control; 
 
2.1 Sutura 
-Caso o paciente apresente um trauma/ lesão hepática e esteja hemodinamicamente 
ESTÁVEL, pode ser controlado por clínica (OBSERVAÇÃO) e exame de imagem 
(TOMOGRAFIA)→ SEM necessidade de cirurgia; 
-Sutura utilizada em casos de sangramento e/ou lacerações; 
-As bordas NUNCA ficam juntas (igual pele). 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2 Ressecção Atípica 
-Remoção do tecido desvitalizado; 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-NÃO observa SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA, cirurgião apenas dá continuidade a lesão e 
fica com o fígado saudável. 
 
 
 
2.3 Tamponamento – damage control 
-Não é exclusivo do fígado. Pode ser utilizado para outras LESÕES ABDOMINAIS 
GRAVES; 
-Interrompe cirurgia para evitar danos maiores (Lembrar de um navio que vai a guerra e é 
bombardeado → É mais válido voltar a sua base e consertar → do que progredir (Maior risco de 
afundar); 
-Cirurgião tampona com muitas compressas → suportadas pelo ARCO COSTAL (lado 
DIREITO do fígado) *Lembrando que o fígado está solto; 
-Essas compressas não podem ficar mais do que 3 dias dentro do paciente → Enquanto 
espera a próxima cirurgia (até 3 dias), o paciente vai para UTI com o abdômen aberto (coberto 
com um plástico especial). 
 
 
2.3.1 Tamponamento INTRA-HEPÁTICO com BALÃO 
-Ferimentos TRANSFIXANTES→ Ex.: Um tiro que vai de um lobo a outro → NÃO 
adianta suturar a entrada e saída→ sangramento continuará no seu interior; 
-Por isso, colocar o balão dentro da lesão (ex.: dentro do caminho que a bala percorreu) → 
Pós saída da ponta distal do balão (Dreno PENROSE+ Sonda de FOLEY) → Insuflar com SORO 
FISIOLÓGICO → Aplicando compressão aos vasos/ductos biliares lesionados no interior do 
parênquima hepático → Controlando sangramento e/ou escape biliar; 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
-Antes de tirar o balão → Tirar o soro (esvaziar) → Se o paciente continuar ESTÁVEL → 
Processo é finalizado; 
-Se o paciente estiver INSTÁVEL → Cirurgião abrirá o fígado para procurar local de 
sangramento. 
 
Complicações PÓS-operatórias imediatas relacionadas à RESSECCÃO hepática 
-Hemorragia pela ÁREA CRUENTA (sangramento por ramos venosos ou arteriais); 
-Fistula Biliar (Escape de bile por um segmento biliar que não foi ligado de forma 
adequada); 
-Insuficiência Hepática (Fígado ressecado em extensões maiores do que o permitido). 
 
Para LEMBRAR 
 
-As neoplasias MALIGNAS mais comuns NO fígado são METÁSTASES (de fora do 
fígado) → as do CÂNCER DO COLORRETAL estão entre as mais comuns e mais suscetíveis à 
ressecção cirúrgica. 
 
-O tumor MALIGNO PRIMÁRIO mais comum DO fígado (que cresce do fígado) é o 
CARCINOMA HEPATOCELULAR (origem do hepatócito). 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
9 Apendicite Aguda e Apendicectomia 
 
1. Anatomia 
1.1 Localização do apêndice 
• Base do Ceco/Junção das tênias. 
 
1.2 Tamanho 
• 6-9 cm (podendo chegar a 30 cm de localização retrocecal e sub-hepática); 
• Diâmetro 3 a 8 mm (lúmen 1-3 mm); 
• Informações importantes para o exame de IMAGEM. 
 
1.3 Órgão Imunológico 
• Tecido Linfoide; 
• Imunoglobulinas – IgA; 
• Reposição da floria intestinal (reserva de boas bactérias capazes de repovoar o intestino). 
 
1.4 Posições 
• 65% Pélvico; 
• 30% Mesocelíaco (dentro da cavidade abd. junto ao meso); 
• 5% Retrocecal (NÃO ESTÁ SOLTO – fica entre o ceco e a parede intestinal) → dificulta 
a clínica, pois o paciente demora mais a sentir dor devido ao NÃO contato com o peritônio 
(muito importante na sintomatologia) e também NÃO terá contato com o OMENTO. → 
Cirurgia de mais difícil acesso; 
• 5% dos 5% Retrocecal é RETROCECAL SUBHEPÁTICO: Um pouco do apêndice entra 
em contato com o fígado → muda também a clínica. 
 
2. Fisiopatologia 
• Não é muito compreendida 
• Hiperplasia dos folículos linfoides (60%) 
• Estase fecal (34%) 
• Corpo estranho (4%) 
• Estenoses e tumores (1%) 
• Trauma (0,5%) 
• Sarampo (0,5%) 
 
3. Fases da Apendicite 
1. Obstrução do lúmen; 
2. Acúmulo de secreção, estase, proliferação bacteriana; 
3. Aumento da pressão intraluminal; 
4. Edema na parede, obstrução linfática e vascular; 
5. Isquemia, necrose e perfuração (peritonite difusa). 
Obstrução do lúmen 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
3.1 Identificação das Fases da Apendicite 
• Catarral- Edema e Ulceração da mucosa – sem comprometimento da serosa – SEM 
extravasar pus; 
• Supurativa – Isquemia – COM extravasamento local de pus; 
• Gangrenosa- Infarto – Morte da parede do apêndice cecal – Inflamação local e nas regiões 
adjacentes; 
• Perfurada - Pus livre – liberação de fezes na cavidade abdominal. 
 
4. Bactérias mais comuns 
• Bacteriodes fragilis; 
• E. coli. (+ comum da Apendicite AGUDA). 
 
5. Incidência 
• Rara em LACTENTES; 
• Comum na infância; 
• Máxima nos 15-30 anos (Pode existir em pacientes idosos → geralmente com neoplasia 
associada); 
• Relação Homem/Mulher (3/2). 
 
6. Diagnóstico 
 
6.1 Exame Físico 
• Temperatura Axilar e Retal (Lenander); 
• Ausculta - Pulmões e ruídos aéreos abdominais aumentados; 
• Inspeção – abdominal; 
• Palpação abdominal (principal); 
• Sinal de Blumberg; 
• Sinal de Rovsing: Punho fechado desloca ar do lado abd. esquerdo → direito (inflamado)→ 
dor; 
• Sinal de Psoas (paciente em decúbito dorsal – pedir para elevar a perna (do lado que deseja 
examinar) contra uma força de resistência (mãos do médico) → Positivo: dor no músculo 
psoas; 
• Sinal do Obturador: Paciente em decúbito dorsal → Flexionar perna direita → rotação 
interna do quadril (pé aponta para fora) → dor = positivo; 
• Sinal de Lenander: Temperatura Retal supera em mais de 1°C a Axilar; 
• Sinal de Dunphy: dor na fossa ilíaca direita ao TOSSIR; 
• Toque Retal; 
• Exame ginecológico. 
 
6.2Critérios de ALVORADO 
• Migração da dor FID; 
• Anorexia; 
• Náuseas/vômitos; 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Defesa de parede abdominal FID (Bumblerg); 
• Dor à descompressão; 
• Elevação de temperatura; 
• Leucocitose; 
• Desvio à esquerda. 
 
6.3 Exames de Imagem 
 
 
• Ultrassom 
 
 
• Tomografia com CONTRASTE VENOSO (melhor); 
• Contraste RETAL NÃO é interessante → pode causar inflamações intestinais; 
• Contraste via ORAL 0% chance de usar → intensifica náuseas, vômitos... 
 
6.4 Diagnóstico Diferencial 
• Gastroenterites agudas (+comuns); 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Linfadenite mesentérica (+comuns); 
• DIP; 
• Ruptura folículo Ovariano (+comuns); 
• Gravidez Ectópica; 
• Cisto ovariano torcido (+comuns); 
• Pielonefrite aguda; 
• Nefrolitíase; 
• Divertículo de Meckel; 
• Úlcera péptica perfurada; 
• Doença de Crohn; 
• Tuberculose Intestinal. 
 
7. Tratamento 
• Internação; 
• Analgesia/Hidratação/Jejum (preparos cirúrgicos) 
• Antibióticoterapia; 
• 3 itens acima → Melhores ações a serem tomadas → minimizam a urgência da cirurgia e 
garantem uma operação/resultado muito melhores; 
• Cirurgia precoce: Urgência x Emergência: 
▪ Quadro clínico 
▪ Tempo de início do quadro 
▪ Melhores condições risco/benefício para cirurgia. 
 
7.1 Indicações 
• Apendicite Aguda; 
• Peritonite (oportunidade) → aproveita outra cirurgia para remover o apêndice; 
• Mucocele (tipo de tumor); 
• Carcinoide (tipo de tumor). 
 
8. Vias de Acesso da Apendicectomia 
• McBurney; 
• Jalaguier; 
• Roux; 
• Davis; 
• Pararetal Interna; 
• Mediana; 
• Laparoscopia. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
8.1 Principais 
1. McBurney; 
2. Jalaguier; 
3. Pararetal Interna Direita (Lennander). 
 
 
8.1.1 McBurney 
Vantagens 
• Divulsão muscular (principal); 
• Fácil ampliação LOCAL; 
• Lesão nervosa mínima. 
 
Desvantagens 
• Lesão vascular (ao divulsionar); 
• Outra doença abdominal (não consegue ampliar para outras regiões); 
• Estética. 
 
8.1.2 Jalaguier 
Vantagens 
• Fácil ampliação (local). 
 
Desvantagens 
• Estética; 
• Hérnia (maior risco de formação); 
• Incisional. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
8.2 Outras incisões 
 
8.2.1 Roux (C) 
Vantagens 
• Estética. 
 
Desvantagens 
• Difícil ampliação; 
• Acesso pélvico (apêndice pélvico). 
 
 
 
8.2.2 Davis (passa formando 45 graus com a “C”) → professor cagou pra essa 
Vantagens 
• Estética. 
 
Desvantagens 
• Ampliação; 
• Hérnia incisional. 
9. Laparoscopia 
 
9.1 Indicações 
• Dúvida diagnóstica (laparoscopia diagnóstica → NÃO para tratamento); 
• Estágio inicial (Fase CATARRAL) → Principal; 
• Mulher (fértil)→ mexe menos na cavidade abdominal → Também serve como 
laparoscopia diagnóstica. 
 
9.2 Técnicas 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
1. Diérese da aponeurose 2. Divulsão da musculatura 
 
 
 
 3. Diérese do peritônio. 4. Identificação do ceco e 
apêndice 
 
 
 
5. Isolamento e ligadura do mesoapendice 5.1 Fazer ligadura do 
mesoapendice 
 
 
 
 
 
6. Tração do apêndice 7. Exteriorização do apêndice 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
8. Ligadura do coto apendicular na sua base 9. Clampeamento do coto 
 
 
 
10. Ressecção 
10.1 Invaginação do coto 
 
 
 
9.2.1 Resumo da técnica número 1 de Apendicectomia ABERTA 
 
 
 
1. Retirada do apêndice; 
2. Sutura em bolsa; 
3. Aspecto final do ceco. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
9.2.2 Resumo da técnica número 2 de Apendicectomia ABERTA 
 
 
 
• Tratamento do coto sem bolsa e sem invaginação do coto; 
• Coto fica exposto e solto na cavidade; 
• As técnicas são escolhidas de acordo com a experiência do cirurgião. 
 
10. Apêndice Retrocecal 
 
1.1. Cirurgia ABERTA 
1.2. Incisão no ponto de McBurney 
1.3. Embaixo do colo 
 
 
 
2. Incisão na goteira parietocóica direita 
 
 
 
▪ Independente da localização do apêndice, será feito a limpeza da cavidade PÓS incisão na 
GOTEIRA (Porque já há líquido com bactéria na cavidade que se acumula nas goteiras 
parietocólicas) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
 
 
3. Síntese do peritônio 4. Síntese muscular 
 
 
 
5. Síntese de aponeurose 6. Aproximação do subcutâneo 
 
 
 
 7.Síntese da pele 
 
Pontos DONATI ou SIMPLES 
 
11. Informações GERAIS sobre Apendicectomia 
 
11.1 Drenagem 
• Utilizada para apendicite COMPLICADA; 
▪ Ou seja, com ABSCESSO LOCALIZADO/BLOQUEADO; 
• Peritonite DIFUSA → Poucos cirurgiões usam (Por não ter um local fixo→ Você 
coloca um dreno em cada 1 dos 4 quadrantes abdominais OU você limpa o máximo da 
cavidade e monitora o paciente no pós-operatório); 
• Antibióticoterapia é necessária para esses pacientes. 
 
11.2 Complicações Precoces 
• Íleo paralítico→ pode até ser causa da própria apendicite e não da apendicectomia. 
Podendo paralisar as alças intestinais →Dificultando o início da dieta do paciente (não 
tolera); 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
• Choque séptico; 
• Choque hemorrágico; 
• Obstrução intestinal. 
 
11.3 Complicações Tardias 
• Infecção da ferida (+comum) → aparecem cerca de 5-7 dias pós cirurgia; 
• Hematoma parietal; 
• Abscesso residual→ aparecem cerca de 5-7 dias pós cirurgia; 
• Obstrução Intestinal; 
• Fístula estercoral; 
• Hemorragias; 
• Evisceração; 
• Eventração. 
 
QUESTÕES PROVINHA 
 
1. Sobre a cirurgia de APENDICECTOMIA 
 
(F) Complicações são raríssimas em serviços de cirurgia de excelência; 
▪ Mesmo com os melhores profissionais podemos ter complicações 
 
(F) A complicação mais comum é a fístula estercoral; 
▪ A mais comum é: INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA 
 
(F) As incisões transversas têm menor risco de infecção de ferida operatória; 
▪ Pegam mais vasos sanguíneos → mais sangramento → mais risco de infecção 
 
(V) A via laparoscópica relaciona-se a menores taxas de complicações por proporcionar 
menor tempo de internação e de retorno às atividades do paciente; 
 
(F) O exame diagnóstico padrão ouro é a Tomografia Computadorizada de Abdome com 
contraste triplo, realizada sempre que possível; 
▪ Realizar de acordo com a clínica e necessidade → Não sempre que possível 
 
(F) Na evolução das fases da doença, a partir da fase gangrenosa o tratamento cirúrgico 
laparoscópico não é o mais indicado; 
▪ Ainda pode ser indicado. Porém, a tendência é que a laparoscopia seja indicada para casos 
mais INICIAIS 
 
(F) No tratamento cirúrgico aberto, o tratamento do coto sem a realização de bolsa ou 
invaginação é considerada técnica inadequada nos dias atuais. 
▪ As duas técnicas estão certas (com ou sem bolsa) 
 
2. O principal mecanismo fisiopatológico relacionado à APENDICITE AGUDA é 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
a) Compressão retrocecalb) Infecção do tecido linfático parietal 
c) Trauma seguida de rotura 
d) Infestação com áscaris 
e) Obstrução da sua luz pelo fecalito 
▪ Tendo como consequências: Aumento da pressão abdominal / Proliferação bacteriana/ 
Diminuição linfática e da circulação arterial da parede do apêndice/ isquemia do apêndice/ 
Extravasamento de pus para a cavidade/ Morte da parede com necrose e rotura → 
extravasamento de fezes e pus para a cavidade (MAIS TARDIA). 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
10 Icterícia no paciente cirúrgico 
Bilirrubina plasmática acima de 2mg/dL 
• O professor diferenciou 3 tipos de bilirrubina, embora em outras aulas só falaram em 
duas 
o Bilirrubina não conjugada 
o Bilirrubina indireta = não conjugada + albumina 
▪ Excesso de bilirrubina indireta pode ser um problema antes de 
chegar ao fígado (excesso de produção de bilirrubina) ou 
incapacidade do fígado de metabolizar o que chega a ele (problema 
de conjugação). Problema pré-hepático e/ou hepático. 
o Bilirrubina direta = bilirrubina conjugada = bilirrubina indireta + ácido 
glicurônico 
▪ Problema no fígado (hepático) ou fora do fígado (pós-hepático) 
(drenagem da bilirrubina direta está comprometida). → ele falou 
especificamente disso, que cairia na prova. Mostrou um ultrassom 
com um cálculo impactando a saída do ducto colédoco e perguntou 
se a icterícia seria por aumento da bilirrubina indireta ou direta. R: 
direta. 
▪ Esses 3 tipos de bilirrubina podem ser encontrados no fígado 
O fígado tem capacidade de conjugar 250-300mg/dia de bilirrubina. Se houver uma 
produção de bilirrubina exagerada que ultrapasse cerca de 3x o valor normal, poderemos verificar 
a icterícia. 
• 3 exames para verificar função hepática 
o TAP: tempo de atividade da protrombina 
o Albumina 
o Bilirrubina 
• Definição da aula: icterícia pós-operatória é a elevação de bilirrubinas após 
procedimento cirúrgico com ou sem relação às vias biliares. 
10.1 Abordagem do ictérico pós-cirúrgico 
• História 
o Tipo de cirurgia que fez 
o Infecção 
o Nutrição parenteral 
o Drogas utilizadas 
o Doença hepática prévia 
• Laboratório – para a prova de Semiologia, não de TOCE 
o Aminotransferases: ↑nas lesões hepatocelulares 
▪ AST: transaminase do aspartato (TGO): lesão mitocondrial 
▪ ALT: transaminase da alanina (TGP): lesão citoplasmática 
o Fosfatase alcalina: ↑nas obstruções canaliculares 
▪ Produzida nos canalículos biliares 
o Gamaglutamiltranspeptidase – gama GT: ↑na colestase e processo expansivo 
▪ Presente no hepatócito e vias biliares 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Causa 
▪ Pré-hepática: ↑bilirrubina não conjugada e/ou indireta 
• Discreto aumento da ALT, AST e FA 
• Causas 
o Hemólise: transfusões maciças, drogas (halotano etc) 
o Reabsorção de hematomas 
▪ Intra-hepática (ou somente hepática): ↑bilirrubina direta (conjugada) 
e/ou indireta/não-conjugada, ALT e AST 
• Discreto aumento de FA 
• Causas 
o Necrose hepatocelular: ligadura acidental da artéria 
hepática. Cerca de 80% da irrigação hepática é pela veia 
porta. Os outros 20% pela artéria hepática. Contudo, uma 
ligadura nesses 20% já é o suficiente pra causar uma 
icterícia. 
o Colestase intra-hepática 
▪ Sepse 
▪ Nutrição parenteral total: excesso de calorias 
oferecidas gera infiltração gordurosa no fígado 
▪ Drogas 
▪ Pós-hepática: ↑bilirrubina direta (conjugada) e FA 
• Discreto aumento de bilirrubina indireta 
• Causas 
o Obstrução extra-hepática 
▪ Ligadura/estenose das vias biliares 
▪ Cálculo migrado/residual 
o Absorção de bile da cavidade abdominal – biloma 
▪ Soltou a ligadura do cístico após uma cirurgia 
▪ Canalísculos de Luschka 
o Sem ligação com as vias biliares 
▪ Infecção 
▪ Lesão da via biliar por cirurgia próxima 
▪ Absorção de hematomas 
▪ Drogas 
• Imagem – exame complementar 
o USG 
o Colangiorressonância magnética (CRM) 
o Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) 
o Tomografia computadorizada (TC) 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
11 Colecistectomia 
• Ducto cístico 
o Possui válvulas de Heister, que devem ser “vencidas” pela vesícula quando ela 
contrai. 
o Tem variações anatômicas, sendo a mais escandalosa a que forma o ducto 
cístico paralelo ao ducto colédoco 
• Ducto colédoco 
o De 6 a 8mm, no máximo 1cm! → saber isso para os casos clínicos 
• Papila de Vater 
o Esfíncter de Oddi: para evitar o retorno de conteúdo duodenal para o colédoco 
• Triângulo hepatocístico: importância = contém a artéria hepática direita e artéria cística. 
É delimitado por: 
o Borda inferior do fígado 
o Ducto hepático comum 
o Ducto cístico + infundíbulo 
• Triângulo de Calot: fica dentro do triângulo hepatocístico. Delimitado por: 
o Ducto cístico 
o Artéria cística 
o Ducto hepático comum 
5 
Tanto o ducto cístico quanto a irrigação sanguínea da vesícula biliar têm importantes 
variações anatômicas. 
Vesícula palpável = Vesícula de Courvoisier (sinal de Courvoisier). Quando a vesícula fica 
palpável por estar distendida, geralmente por um tumor na cabeça do pâncreas (obstrução 
extrínseca). 
• Fatores de risco para litíase biliar 
o Ser mulher 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Obesidade 
o Multípara 
o >40 anos 
o Ter feito vagotomia 
o Ressecção do íleo 
o Histórico familiar 
• Procedimentos existentes para vesícula biliar 
o Colecistostomia: comunicação com o meio externo 
o Colecistectomia: ranca fora 
o Drenagem do colédoco 
o Exploração do colédoco 
o Papilotomia 
o Anastomose bileodigestiva 
11.1 Colecistostomia 
Comunicação da vesícula biliar com o meio externo através da parede abdominal. 
• Indicações 
o Carcinomas de impossível ressecção 
o Icterícia obstrutiva 
o Paciente idoso 
o Dificuldade técnica 
o Inoperabilidade 
• Técnica cirúrgica 
o Incisão de Kocher: incisão subcostal direita 
o Liberação das aderências 
o Incisão na vesícula biliar 
o Insere a sonda Foley 
o Fixação com sutura bolsa de tabaco – Stamm Senn 
o Em tese, pode ser com anestesia local (professor discorda) 
• Cuidados 
o Antibioticoterapia 
11.2 Colecistectomia 
Ressecção da vesícula biliar 
• Indicações 
o Colelitíase 
o Colecistite litiásica ou alitiásica 
o Torção da vesícula 
o Carcinoma 
o Calcinose (vesícula em porcelana) 
o Etc. 
• Contra-indicações 
o Cálculo assintomático 
o Cirrose hepática 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
o Pacientes idosos 
o Pacientes de alto risco 
o Doença de base 
• Técnica operatória 
o Deve-se usar uma maca especial que permita tirar Raio-X 
o Colangiografia trans-operatória – quando fazer 
▪ Presença de cálculos no colédoco 
▪ Icterícia 
▪ Icterícia pré-operatória 
▪ Ducto cístico dilatado 
o Abordagem 
▪ Anterógrada: dissecção no sentido fundo da vesícula → artéria/ducto 
cístico 
• Desvantagem: maior sangramento → a ligadura da artéria cística 
ocorrerá mais ao fim 
• Incisão de Kocher 
▪ Retrógrada: preferencial para cirurgia videolaparoscópica 
• Vantagem: contrário da anterógrada, ou seja, vai do ducto/artéria 
cística → fundo cístico. Menos sangramento, pois começa com 
a ligadura da artéria cística 
▪ Mista: preferencial para cirurgia aberta 
• Em situações em que possa haver dúvida onde as estruturas de 
fato estão. Isola as estruturas e disseca do fundo → infundíbulo 
▪ Torek 
• Vesícula difícil 
• Tira um pedaço da vesícula, o outro, que está junto ao fígado, é 
deixado ali mesmo. 
• Pode complicar com abscesso sub-hepático e fístula biliar. 
• A pior complicação pós-cirúrgica que pode ocorrer é uma icterícia. Isso significa que 
algum cálculo migrou e causou obstrução ou que foi feita ligadura de onde não devia 
(artéria hepática,por exemplo). 
o Outras complicações 
▪ Fístula 
▪ Coleperitonio 
▪ Pancreatite 
▪ Abscesso subfrênico 
▪ Papilite 
▪ Hemorragia 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
12 Anastomose biliodigestiva 
Anastomose da via biliar extra-hepática com alguma parte do duodeno ou jejuno (não pode 
ser com o íleo). 
Só se usam fios absorvíveis porque os inabsorvíveis promove a formação de cálculos 
biliares. 
• Tipos 
o Derivação colecisto-jejunal: conecta a vesícula com o jejuno 
o Anastomose hepático ou colédoco duodenal: conecta o ducto hepático ou 
colédoco com o duodeno 
o Anastomose hepático ou colédoco jejunal: conecta o ducto hepático ou 
colédoco com o jejuno 
• Indicações 
o Estenose cicatricial do ducto hepato-colédoco 
o Estenose inflamatória do hepato-colédoco 
o Papilite fibrosa 
o Calculose intra-hepática: os cálculos migram para a via biliar extra-hepática 
o Neoplasia ressecável 
o Neoplasia irressecável da segunda porção duodenal ou da cabeça do 
pâncreas 
o Neoplasia irressecável da papila duodenal 
o Pancreatite crônica cefálica com obstrução 
o Divertículos duodenais 
• Classificação de Bismuth: quanto mais alta (mais cranial) for a lesão na via biliar, pior 
o prognóstico do paciente. Vai do I ao IV. I = melhor prognóstico 
12.1 Derivação colecisto-jejunal 
Não se faz mais. 
Anastomose do fundo da vesícula biliar com a primeira alça jejunal. 
• Indicações 
o Obstrução do colédoco distal por um câncer não ressecável da cabeça do 
pâncreas 
o O raciocínio era que o paciente iria acabar morrendo antes de dar qualquer 
problema com a vesícula. Hoje em dia, pela melhora nos tratamentos 
oncológicos, o prognóstico do paciente é melhor seguindo a quimio/radioterapia 
do que fazer esse tipo de cirurgia. 
• Contra-indicação 
o Nunca se faz para doença benigna 
• Técnica: anastomose em alça ou em Y de Roux 
o Anastomose em alça 
▪ Anastomose, com fio absorvível, da lateral da alça jejunal com o fundo 
da vesícula. 
o Anastomose em Y de Roux – menos comum, mas é possível também fazer com 
esse tipo de anastomose 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
12.2 Anastomose hepático ou colédoco duodenal 
Comunicação entre o ducto hepático comum ou ducto colédoco com o duodeno. 
 
• Indicações 
o Portadores de gastroenteroanastomose com o duodeno excluso do trânsito 
alimentar → pacientes em que fizeram um Y de Roux da vida. “Só” puxa um 
pedaço desse duodeno excluso e faz anastomose com o ducto biliar. 
o Via biliar com mais de 2cm de diâmetro → caso o diâmetro esteja menor que 
isso, há o risco de acontecer uma estenose cicatrizante 
• Contra-indicações 
o Obstruções neoplásicas envolvendo o colédoco terminal, pâncreas ou duodeno. 
A cirurgia terá sido em vão porque ainda haverá obstrução. 
o Processos inflamatórios pépticos no duodeno 
• Técnica operatória 
o Técnica de Maden (não sei se é esse o nome) = abre o colédoco 
transversalmente e o duodeno longitudinalmente para que a boca anastomótica 
fique maior 
o Síndrome do Poço = evitada pela técnica de Fava, em que se faz uma sutura 
posterior no duodeno. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
12.3 Anastomose hepático ou colédoco jejunal 
Comunicação do ducto hepático ou do colédoco com uma alça jejunal excluída em Y de 
Roux. 
Esse tipo de cirurgia pode ser usado em qualquer situação. 
• Vantagem 
o Evita colangite: afasta a via biliar do trânsito alimentar, diminuindo 
possibilidade de colangite por refluxo 
o Tanto para obstrução benigna quanto maligna 
• Indicações 
o As mesmas do 5.2, exceto o diâmetro >2cm 
o Obstrução neoplásica envolvendo o colédoco terminal, pâncreas ou duodeno 
o Obstruções neoplásicas do ducto hepático e sua confluência 
• Técnica operatória – comparar o Y de Roux da gastrectomia com o Y de Roux da 
anastomose biliodigestiva 
Y de Roux da gastrectomia 
 
Y de Roux da Anastomose biliodigestiva 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
 
Ele comentou várias coisas em aula sobre essas anastomoses, mas não mostrou no 
monitor do PC. Quem pegou, pegou. 
• Complicações gerais 
o Fístula biliar 
o Estenose da anastomose 
o Gastrite biliar → acontece mais na anastomose ducto hepático/colédoco com o 
duodeno (mais próximo para a bile voltar ao estômago) 
o Colangite: perde o esfíncter de Oddi 
• Fatores importantes 
o Suturas com fios absorvíveis 
o Anastomoses devem ser bem feitas 
o O resultado da operação depende do estado funcional do parênquima hepático 
o O prognóstico piora absurdamente quanto mais novas operações tiverem que 
ser feitas → resolve de uma vez! 
 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
13 Abdome agudo obstrutivo 
 
1. Obstrução intestinal – definição 
 
• Parada do trânsito intestinal por falha na propulsão do seu conteúdo 
• Obstáculo físico = obstrução mecânica 
• Atividade peristáltica = obstrução funcional 
 obstrução gasosa de todo o TGI por falha de 
contração/propulsão 
 
1.1 Obstrução funcional 
 
• É a diminuição acentuada da peristalse intestinal. Também chamado de íleo 
adinâmico, neurogênico ou paralítico. 
• Pode ocorrer: 
▪ Pós laparotomia/pós-colonoscopia cirurgias grandes 
▪ Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia, hipo ou 
hipermagnesemia) 
▪ Drogas (fenotiazinas, narcóticos opioides, diltiazem, verapamil, 
anticolinérgicos) 
▪ Inflamação intra-abadominal (apendicite, diverticulite, UPP...) 
▪ Hemorragia/inflamação retroperitoneal (AAA roto, fratura lombar, 
pancreatite aguda, litíase renal, pielonefrite) 
▪ Processo intra-torácico (fratura de costelas baixas, PNM lobo inferiro, IAM) 
▪ Sepse 
 
1.2 Obstrução mecânica 
 
• É a obstrução orgânica da luz 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o que mais se acumula no intestino grosso é fezes e gases (capacidade maior de 
expansibilidade) 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
2 
 
 
1.2.1 Causas de obstrução intestinal mecânica em adultos 
 
• 60% - Bridas e aderências – fenômeno pós operatório após manipulação do 
abdome 
• 30% - Neoplasias e Hérnias 
• 10% - Outras causas menos frequentes 
▪ Intestino torce ao redor de seu próprio eixo (volvo sigmoide) 
▪ Fecaloma (bolo de fezes) – pacientes idosos com constipação crônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.2 Aderências 
 
• Significa um processo cicatricial do abdome entre vísceras ali contidas. 
• Podem ocorrer entre: intestino delgado e parede abdominal, entre outras vísceras 
(apêndice, ovário, trompas, vesícula biliar) 
• Ocorre após cirurgia abdominal com manipulação abdominal ou após processo 
inflamatório 
• Não é patológico 
• Problema: acotovelamento do intestino delgado 
▪ Fica tão angulado que prejudica o trânsito alimentar e pode causar 
obstrução intestinal perda da mobilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Esse tecido não tem origem natural, é provindo de um processo 
inflamatório. 1.2.3 Brida 
 
• É uma banda de tecido conjuntivo que cria a possibilidade de um intestino se insinuar por 
trás dela. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
3 
 
 
1.2.4 Obstrução simples 
 
• Intestino ocluído em apenas 1 ponto 
• Tendência natural é os outros segmentos acima acumularem o material retido 
progressivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.5 Obstrução em alça fechada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Segmento intestinal ocluído proximal e distalmente (2 pontos) 
• Maior risco de isquemia, necrose e ruptura/perfuração 
• Exemplo: 
▪ Hérnia estrangulada 
▪ Volvo do sigmoide 
▪ Obstrução do cólon com válvula íleo-cecal competente (obstrução do cólonsigmoide. 
➢ Válvula íleo-cecal competente: é a condição normal, de fluxo unidirecional, 
em que a válvula se abre para passar o conteúdo do íleo para o cólon e em 
seguida se fecha. Mais comuns fisiologicamente. 
Ex: Em casos de obstrução do cólon, é uma condição pior, pois 
há obstrução patológica do cólon e uma fisiológica da válvula, 
tendendo a maior distensão do cólon por acúmulo de conteúdo somente 
nessa região, pois não consegue se distender para o intestino delgado 
devido ao fechamento da válvula. Maior risco de perfuração. 
➢ Válvula íleo-cecal incompetente: é a condição anormal, de fluxo 
bidirecional, em que a válvula se abre e não se fecha, deixando ocorrer troca 
de conteúdo entre íleo e cólon bidirecionalemnte. 
Ex: Em casos de obstrução do cólon, é uma condição mais 
propícia para não haver obstrução do cólon em alça fechada, pois o 
delgado pode se encher de líquido e gás. 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.6 Fisiologia – Obstrução intestinal 
 
• Volume diário de líquido no TGI 
• Balanço  fontes endógenas (2000 ml) + fontes exógenas (8000 ml) 
• Ingesta + secreções = 10000 ml = 10 L por dia. 
• Saldo normal  positivo (incorporado) e perda de 200 ml 
 
• Absorção: enterócitos absorvem o que está na luz e enviam para a corrente sanguínea 
através de capilares que incorporam o conteúdo na circulação sistêmica. 
• Secreção: através dos capilares, água, eletrólitos e enzimas são enviadas para a luz 
intestinal. 
▪ Estimulada por hormônios, impulsos nervosos e estímulos locais (quimo  
distensão da parede + motilidade) 
• Líquidos: 
▪  acúmulo (ingerido + secretado) 
▪  absorção (não tem o que absorver) 
▪  secreção (em resposta a distensão e peristalse) 
▪ Portanto, um paciente obstruído não absorve líquido ingerido e retém suas 
secreções dentro do intestino = perde mais líquido do que poderia ingerir  distúrbio 
hidroeletrolítico (hipovolêmico e desidratado) 
▪ Alimento não digerido no líquido, promove proliferação de bactérias e, 
consequentemente, produção de gás). 
▪ Vômitos  perda de líquido e eletrólitos 
• Sequestro de água e eletrólitos: acúmulo de líquido na luz intestinal  “3º espaço” 
• Repor a volemia  hidratação  soro na veia  1ª conduta a ser tomada em pacientes 
nessa condição 
 
 
 
 
 
 
• Peristaltismo de luta → cólicas + ruídos hidroaéreos aumentados 
1.2.7 Fisiologia – Isquemia da parede intestinal 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
5 
 
 
• Estrangulamento: comprometimento da vascularização intestinal 
▪ Pode ocorrer por  pressão intra-luminal 
▪ Pode ocorrer por compressão dos capilares provenientes de vasos mesentéricos 
• Barreira mucosa íntegra que depende do fluxo sanguíneo 
• Um processo de isquemia, não há irrigação da mucosa propiciando a perda da barreira 
mucosa e promovendo passagem de líquido intraluminal para a circulação e sangue para 
dentro do intestino  irritação da parede abdominal  peritonite (apenas se houver 
estrangulamento), ou seja, a peritonite não é típica em outros tipos de abd agudo 
clássicos/simples (obstrutivos), mas é típica quando há estrangulamento (em abd agudo 
não clássicos, como o isquêmico) 
• Estrangulamento na obstrução mecânica é diferente de AA vascular 
 
1.2.8 Quadro clínico Abd Agudo Obstrutivo 
 
SÍNDROME 
OBSTRUTIVA 
 
• Dor abdominal (em cólica – vai e volta) 
O grau de obstrução vai 
depender do: 
• 
 
• Vômitos Nível da obstrução 
▪ Acúmulo retrógado • Tempo de evolução 
▪ Quanto mais alta a obstrução, mais • 
Presença de 
complicações 
precoce. 
▪ Obstrução alta – precoces e intensos 
▪ Obstrução baixa – tardios, menos intensos (ex.: fecaloides → + tardios) 
▪ 1º alimentares (duodeno) → biliosos → vômito de estase 
▪ IG → podem estar ausentes – válvula íleo-cecal (quando competente, não vomita 
fecaloide) 
▪ Tardios/fecaloides 
• Parada de eliminação de gases e fezes 
▪ Quanto mais baixa é a obstrução mais precoce 
• Distensão abdominal 
▪ Quanto mais baixa a obstrução maior é a distensão abdominal 
• Outras manifestações: 
▪ Sede, palpitações (desidratação/choque) 
▪ Comprometimento sistêmico → febre, toxemia, prostração (estrangulamento) 
• Dor visceral/cólica/difusa/paroxística 
▪ Mais comum 
▪ Tipo cólica → hiperistalse + distensão 
▪ Localização → difusa / pouco precisa 
▪ Paciente inquieto, busca ativa por alívio 
▪ Uma dor visceral pode evoluir para dor parietal 
• Dor parietal ou somática 
▪ Irritação peritoneal (peritonite) 
▪ Tipo contínua 
▪ Piora com movimentação, atitude passiva 
Erich Wiese; Gabriel Cândido; José Laurindo de Souza Neto; Maria Fernanda Borges de 
Oliveira; Maysa Melo Lopes 
6 
 
 
1.2.9 Exame físico Abd Agudo Obstrutivo 
 
• Exame físico geral = desidratação/hipovolemia 
• Taquicardia, hipotensão, menor perfusão periférica 
• Mucosas desidratadas, turgor diminuído 
• Inspeção: 
▪ Abdome distendido 
▪ Peristalse de luta visível → ondas de Kussmaul 
▪ Presença ou não de cicatriz → indica causa do abd osbtrutivo por cirúrgia 
(agressão abd) 
▪ Presença ou ausência de hérnias 
▪ Presença ou ausência de tumores 
• Ausculta: 
▪ Ruídos hidroaéreos aumentados em intensidade e frequência 
▪ Timbre metálico 
▪ Coincidem com as crises de cólica 
▪ Tendem a diminuir com a evolução do quadro 
▪ Na peritonite – ausentes. 
• Palpação 
▪ Distensão, abdome depressível, sem rigidez, sem defesa 
▪ Dor leve à palpação 
▪ Irritação peritoneal (rigidez dor importante à palpação e à descompressão) – 
em casos de complicação 
▪ Toque retal → indispensável → identificação de obstrução do reto (Tu, 
fecaloma, CE, etc) 
▪ Timpanismo → Percussão 
• Laboratório 
▪ Hemograma → sinal de complicação por estrangulamento (leucocitose) 
▪ PCR/VHS → processo inflamatório (proteínas elevadas) 
▪ Eletrólitos (Na, K, Cl, Ca) → íleo paralítico 
▪ Função renal (creatinina, ureia) → choque hipovolêmico 
▪ Amilase → todo AAO pode ser simulado por uma pancreatite 
• Radiografia normal 
▪ Pequena quantidade de gás no abd (estomago, cólon e reto) 
▪ Feita em pé → observa os ruídos hidroaéreos 
▪ Feita deitada → observa padrão do intestino 
• Radiografia anormal 
▪ Distensão do cólon: > 6 cm (grande nível hidro-aéreo 
• Cólon x Delgado 
▪ Delgado: pregas circulares 
▪ Cólon: haustrações (sanfonamento) e pregas semilunares (pregas coniventes/ 
de Kerkirng → são identificadas quando o abd está distendido) 
 
1.2.10 Conduta do AA Obstrutivo 
102 
 
7 
 
 
• 1º. Diagnóstico 
• 2º. Medidas gerais 
• 3º. Observação da evolução OU Cirurgia 
 
 
 
• 1º Diagnóstico 
▪ Há obstrução intestinal? 
▪ É total ou parcial? 
▪ Qual é o nível da obstrução? Delgado ou cólon? 
▪ Qual é a causa provável? 
▪ Há estrangulamento? 
o Sinais de peritonite 
o Leucocitose, aumento do PCR 
o Pneumoperitoni, pneumatose 
o Queda do estado geral, toxemia, febre 
• 2º Medidas gerais – para equilibrar o paciente (“ressuscitação”) 
▪ Internação 
▪ Nada via oral 
▪ Repouso intestinal 
▪ Não acrescentar conteúdo ao TGI 
▪ Diminuir o estímulo secretor e peristáltico (nçao oferecer água), paciente em 
jejum 
▪ Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos com soluções cristaloides (soro= água com 
sal na mesma tonicidade do sangue), soro glicosado (por conta do jejum), KCl, 
MgSO4, GlucCa, plasma e sangue 
▪ Analgesia 
▪ Antiméticos 
▪ Descompressão intestinal por SNG 
▪ Compensação das comorbidades 
• 3º Observação 
▪ Tentativa não cirúrgica – resolução espontânea (15 a 20%) 
▪ Suboclusão/obstrução parcial 
• 4º Conduta 
▪ Cirurgia → laparotomia exploradora 
▪ Sinais de peritonite/complicação 
▪ Diâmetro crítico do ceco 
▪ Não melhora / piora após medidas gerais e observação 
▪ Terapias alternativas → fecaloma → remoção digital/enema 
 
103 
 
14 Cirurgia dos Cólons 
 
 
Anatomia:• Apêndice vermiforme (do aparelho do cólon); 
 
• Ceco (parede mais frágil e mais fina entre os segmentos colônicos); 
 
• Cólons: 
→ Ascendente; 
→ Transverso; 
→ Descendente 
→ Sigmóide; 
→ Reto; 
 
• Ângulo hepático -> próximo do fígado; 
 
• Ângulo esplênico -> próximo do baço; 
 
• Porção inferior do reto. 
 
• Tênias 
104 
 
 
→ Região mais resistente do cólon; 
→ Só existem no cólon. 
→ Localização do apêndice é pela confluência das 3 tênias. 
→ Estrutura com mais poder de sutura do cólon. 
→ Referência do cirurgião. 
 
• Mesocólon 
 
→ Vascularização (artérias, veias e vasos linfáticos) 
→ Garante sustentação ao cólon. 
 
• Apêndices epiplóicos: 
 
→ Protuberâncias de gordura - “airbags” de proteção do cólon. 
→ Apendagites – inflamação. Resolução com AINES. 
 
Retroperitoniais -> podem estabelecer anastomoses vasculares com os vasos da 
parede do abdome: 
 
• Ângulo hepático -> próximo do fígado; 
 
• Ângulo esplênico -> próximo do baço; 
 
• Porção inferior do reto. 
 
• Duodeno: segunda e terceira partes 
 
• Cólon ascendente e descendente: portanto, são FIXOS. 
 
Estruturas peritonizadas: 
 
• Cólons transverso e sigmoide; 
• Ceco; 
• Apêndice vermiforme; 
• Intestino delgado; 
• Duodeno: primeira e quarta parte. 
105 
 
 
Cólon só não tem relação anatômica com esôfago, fora isso, tem relação com todos os 
outros órgãos da cavidade abdominal e retroperitoneal. 
 
Vascularização: 
 
 
• Artéria mesentérica superior-> irriga até a 
região do reto superior. 
 
→ Cólica Média: irriga 2/3 do cólon 
transverso; 
→ Arcada de Rioland; 
→ Cólica direita: irriga o cólon 
ascendente; 
→ Íleocecocólica: irriga a ultima parte do 
íleo, o ceco e o apêndice vermiforme. 
 
• Artéria Mesentérica Inferior: 
 
→ Cólica esquerda: irriga o colon descendente; 
→ Arcada de Rioland; 
→ Sigmoideas -> cólon sigmoide. 
 
• Hemorroidárias superiores = retal superior. 
 
• Hemorroidária média = retal média: ramo da artéria ilíaca interna. 
 
• Hemorroidaria inferior = ramo da artéria pudenda interna que é ramo da artéria ilíaca 
interna. 
106 
 
 
*Lado direito do cólon é o mais vascularizado. 
 
Ponto de Sudeck: Área de pobre vascularização à esquerda no angulo esplênico. 
 
Cólon direito vai até os dois terços proximais do cólon transverso. 
 
Cirurgia de remoção de tumor ou de reto tem grandes chances de sangramento pela 
irrigação pela aorta. 
 
Reto médio e inferior – irrigação pela aorta. 
 
Drenagem venosa: 
 
• Veias correspondentes as artérias = mesma analogamente a da irrigação arterial; 
 
• Sistema Porta. 
 
• Lesão abaixo da submucosa atingindo a muscular: comprometimento de veias, artérias 
e vasos linfáticos. Risco de metástases em fígado, ossos e pulmões. 
 
• Reto médio: Metástase mais comum: PULMÃO – veia cava - QP; 
 
• Reto inferior: Metástase mais comum: PULMÃO – veia cava. 
 
• Reto superior: sistema mesentérico – FÍGADO – quando houver hepatopatias, como 
hipertensão portal, a veia retal superior pode dilatar ocasionando hemorroidas. 
 
• Lesões que drenam para a veia porta vão para o fígado. 
 
Todo câncer de cólon começa com aparecimento de pólipos. 
 
Único órgão do tubo digestivo que não tem serosa é o esôfago. 
 
Irrigação arterial: feita no sentido transversal – por isso que esse deve ser o sentido de 
ressecção. 
 
Camadas da parede: 
 
• Mucosa; 
• Submucosa; 
107 
 
• Muscular; 
• Serosa. 
 
*Ecocolonoscopia: exame que vê todas as camadas do cólon. 
 
Apendagite: inflamação do apêndice epiplóico. Tratamento clinico diferente da 
apendicite – AINES. 
 
Cirurgias dos cólons: 
 
1. Colectomia: Ressecção cirúrgica de uma parte ou da totalidade do intestino grosso. 
 
Indicações: 
 
• Doença diverticular/diverticulite – divertículo (condição clinica, portador de 
diverticulose – vários ) com sintomas e complicações é chamada doença diverticular. 
Diverticulite (inflamação do divertículo) é uma das complicações da doença diverticular. 
Complicações do divertículo: Inflamação (diverticulite), hemorragia e perfuração com 
formação de abcesso ao redor. Mucosa do divertículo é heterotópica (pode ter mucosa 
gástrica, pancreática, endometrial no seu interior (durante o ciclo menstrual a paciente 
pode ter hemorragia). 
 
• Traumatismo; 
 
• Doença inflamatória intestinal – compromete as paredes do intestino (mucosa, 
submucosa, muscular, serosa e inclusive apêndice epiplóico). Grandes componentes: 
Doença de Chron e Retocolite Ulcerativa; 
 
• Profilaxia – Polipose familiar (nesse caso sempre fazer cirurgia profilática 
(colectomia) porque gera câncer – visto em pato) – Câncer de cólon nasce SEMPRE 
de um pólipo. Síndrome de Lynch – pólipos sem característica familiar; casos de DII 
(doença inflamatória intestinal) com alto risco de carcinoma (Retocolite Ulcerativa); 
 
• Isquemia mesentérica; 
 
• Neoplasia do cólon – carro chefe. 
 
 
Contra-indicações: 
 
• Grave comprometimento cardiopulmonar; 
108 
 
 
• Desnutrição severa; 
 
• Neoplasia avançada: múltiplos implantes no organismo – sua ressecção pouco oferece 
tratamento curativo para essa situação. 
 
*Única maneira de resolver câncer de cólon é CIRURGIA (quimioterapia e rádio são 
modalidades de tratamento adicionais). 
 
Complicações: 
 
• Trombose venosa profunda – imobilidade do paciente por horas na mesa cirúrgica; 
 
• Tromboembolismo pulmonar – complicação da TVP; 
 
• Infecção da ferida operatória (bactérias residentes ou do cólon); 
 
• Fístulas -> após sutura ou anastomose ocorre vazamento de secreção entérica -> chamado 
fecalóide -> meio externo ou dentro da cavidade; 
 
• Diarréia -> dependendo do segmento do cólon (esquerdo forma fezes pastosas e direito 
forma fezes mais líquidas). 
 
Vias de acesso: 
 
• Laparotomia; 
 
• Laparoscopia. 
 
Tipos de colectomia: 
 
• Parcial 
 
→ Direita (hemicolectomia) – secciona apêndice, ceco ascendente, ângulo hepático e 
porções do transverso; 
 
→ Esquerda (hemicolectomia) – resseca a porção distal do transverso, angulo 
esplênico, cólon descendente e podendo chegar a parte do sigmoide. Pode ser feita 
em uma doença diverticular, por exemplo; 
109 
 
 
→ Segmentar – Retirada de apenas um segmento cólon, como por exemplo 
hemicolectomia transversa (neoplasia na parte central/medial do transverso) e 
sigmoidectomia. 
 
• Total do intestino – casos em que o paciente possui múltiplos pólipos ao longo de 
praticamente todo seu intestino grosso. 
 
Hemicolectomia direita: Ressecção do ascendente até a metade do cólon transverso. 
Lesão avançada por conta de má investigação clinica. Íleo terminal e ramos proximais da 
mesentérica superior são removidos. 
 
Porção direita do cólon (ascendente e transverso) é mais larga que a porção esquerda, dessa 
forma quando há lesão obstrutiva no cólon esquerdo (descendente) (que tem padrão de fezes 
mais sólido/pastoso), as fezes mudam sua forma, porque passam por dentro da lesão e ficam finas 
(fezes em fita). Neoplasias no cólon esquerdo provocam estenose. 
 
São raras lesões obstrutivas no cólon direito (mais largo), pois a medida que a lesão 
vegetante vai crescendo, a velocidade de crescimento dela é maior que a velocidade do suprimento 
arterial, então o tumor cresce e falta irrigação, fazendo com que o tumor descame e tenha 
sangramento, podendo manifestar anemia ou salgue oculto nas fezes. 
 
Hemicolectomia transversa (segmentar): Parte do ramo da mesentérica superior (lado 
direito e esquerdo). 
 
 
Sigmoidectomia: Lesão obstrutiva do cólon descendente para o sigmóide. Fezes mudam a 
conformação pela diminuição da luz (fezes em fita). 
 
 
Sigmoidectomia com anastomose: Ocorre dilatação à montante e calibre normal à jusante. 
Se ocorrer anastomose inadequada, pode ocorrer invaginação do lado de calibre normal. Nas 
anastomoses, a posição das tênias determina se a anastomose esta correta ou não. 
 
Anastomoses: 
 
Anastomose em planoúnico extramucoso: 
 
• É fechada a parede posterior da alça; 
 
• Não se pega a mucosa, apenas as camadas da parede: serosa, muscular e a submucosa 
(plano único extramucoso). Os pontos ficam por dentro da linha de sutura (utiliza-se fio 
inabsorvível); 
110 
 
 
• Posteriormente é fechada a parede anterior (plano único extramucoso). Os pontos ficam 
para fora. Confere-se se as tênias estão paralelas. 
 
Anastomose em 2 planos: 
 
• 1o plano pega todas as camadas da parede (chamada pelo professor de sutura continua) → 
primeiro plano com fio absorvível 
 
• 2o plano pega a parte sero-muscular – apenas camada serosa das duas alças a serem 
unidas; → segundo plano com fio inabsorvível 
 
• Na parede posterior: fecha-se o segundo plano, sero-muscular de um lado e sero-
muscular do outro. Fio inabsorvível; 
 
• Na parede anterior inicia-se realizando primeiro o 1o plano. 
 
• Não esquecer de fechar o mesocólon, pois se ficar aberto, uma alça do delgado pode 
insinuar-se e fazer uma hérnia interna. 
 
Anastomose Baixa: Colorretal Retossigmóide. Feita com grampeadores, mas é mais 
seguro fazer com as mãos. 
 
Anastomose Valvular: 
 
Mecanismo de válvula: Para não ocorrer refluxo de conteúdo fecal. Unidirecional (sentido 
do fluxo). 
 
Anastomose Ileocólica: une o ÍLEO, o qual nao possui tênias, com o cólon. 
 
Em dois planos (sero-muscular de um lado e sero-muscular de outro). 
 
• Término-terminal: Complicação desse procedimento é a intuscepção (invaginação) da 
alça do íleo (MENOR) para dentro da alça do cólon (+ calibroso). 
 
• Término-lateral: Porção lateral do íleo entra na porção lateral do cólon, sobre as tênias. 
Ancoramento da tênia (estrutura mais resistente da parede do cólon. Desvantagem: perda 
da válvula ileocecal. 
111 
 
 
Anastomose colocólica: entre os cólons. 
 
2. Colorrafia: Sutura/fechamento do cólon. Toda sutura no cólon tem que ser debridada 
antes. É necessário que há sangue nas bordas da lesão para cicatrização. 
 
Indicações: 
 
Lesão traumática do cólon: 
 
• Ferimento por arma de fogo – lesões ESTRELADAS (armas de fogo de menor calibre 
são as piores - calibre 38 faz trajeto retilíneo no abdome, já a 22 ricocheteia dentro da 
cavidade abdominal.) 
• Ferimentos por arma branca – facadas (mais tranquilo – homem faz movimento de baixo 
pra cima e mulher ataca de cima para baixo – homens causam lesões a nível de tórax e 
mulher a nível de abdome em maioria). 
 
Lesão traumática do cólon: 
 
• Realizar o debridamento das bordas: 
 
→ Principalmente quando elas forem muito irregulares; 
→ Se houver mais de 2 lesões próximas, pode-se realizar o debridamento e 
transformá-las em 1 só. 
 
• Posteriormente realizar a sutura em 2 planos. 
 
3. Colotomia: Abertura da parede do cólon. Preferencialmente feita sobre a tênia, pois além 
de ser o local de maior resistência do cólon, é onde irá ser ancorada a sutura da parede. 
 
A parte final de uma colotomia é uma colorrafia – sutura da parede do cólon. 
 
Indicação: 
 
• Retirada de corpo estranho – exemplo: espinha de peixe; 
 
• Polipectomia: 
 
→ Pólipo pediculado: “parece uma árvore” - pelo “tronco” chega a irrigação. Mais 
fácil: amarrar/ligar o pedículo e realizar a retirada. 
112 
 
 
→ Pólipo séssil: Maioria dos pólipos – não tem pedículos. Necessário fazer 
mucosectomia (ressecção da mucosa), pois deve-se retirar uma margem de 
segurança ao redor do pólipo. Se for neoplásico, atinge as camadas da parede 
pode alcançar a região angiolinfática. 
 
• Descompressiva: Se faz à MONTANTE, para fazer a desobstrução. É colocada uma 
sonda para drenar o que esta comprimindo as paredes do cólon. Posteriormente, realiza-se 
uma sutura em bolsa. 
 
Observações sobre a cirurgia dos cólons: 
 
• Ligadura entre pinças no mesocólon; 
 
• Escolha da alça; 
 
• Limpeza mecânica da alça: deve ser feita para que se consiga visualizar as estruturas do 
seu interior; 
 
• Anastomose: iniciada pela parede posterior, realizando 1o a sutura em 2o plano e só 
depois a de 1o plano. 
 
• Patência da anastomose: manobra para ver se a anastomose da fluxo foi feita de 
maneira correta e de que não existe nenhum conteúdo extravasando para fora dela e nem 
estenoses. Dessa forma, pode-se realizar a MANOBRA DO BORRACHEIRO – injeta-se 
soro na incisão realizada, se houver conteúdo vazando, haverá formação de bolhas na 
superfície do liquido injetado. 
 
• Colocar drenos ao lado da região onde foi feita a anastomose. 
 
 
Neoplasia de canal anal – pode ser decorrente de uma polipose intestinal; 
 
Neoplasia de junção reto sigmoide – é feita a cirurgia de DIXON – Retossigmoidectomia 
abdominal. 
 
4. Colostomia: Procedimento onde se produz uma comunicação entre um segmento do 
cólon e o meio externo através de uma abertura na parede abdominal. 
 
Objetivo: 
 
• Realizar a drenagem fecal. 
113 
 
 
Classificação: 
 
Duração: 
 
• Temporária; 
• Definitiva. 
 
Segmento exteriorizado: 
 
• Ascendente – fezes semi-líquidas; 
• Transverso – fezes pastosas; 
• Descendente – fezes semi-sólidas; 
• Sigmóide – fezes firmes e sólidas. 
 
Classificação: 
 
• Orifício exteriorizado: 
 
→ Terminal – descendente na parede abdominal; 
 
→ Alça (lateral) – É feita sempre na parede lateral. Não foi feita a ressecção da 
parede, apenas foi levada a parede lateral. Para reconstruir não é necessário abrir a 
parede intestinal. 
 
→ Dupla boca – As duas partes do intestino são costuradas uma do lado da outra 
para que não se perca o segmento terminal. Este não possui nenhuma função, 
entretanto, necessita ficar no seu lugar para evitar a ocorrência de peritonite. É 
feito quando os segmentos proximal e distal devem ser puxados para fora. 
 
→ Fístula mucosa – é um desvio utilizado para desviar o conteúdo fecal antes de ele 
chegar na parte não funcionante. 
 
Indicações: 
 
• Desvio do trânsito fecal em intervenções cirúrgicas para o tratamento de ferimentos 
anorreto-cólicos (exemplo do paciente que sofre acidente de carro trocando pneu do lado 
do motorista); 
 
• Imperfuração anal, neoplasias, DII – doença inflamatória intestinal; 
114 
 
 
• Paliativos – neoplasia inoperável do cólon distal obstrutiva; 
 
• Amputação abdomino-perineal do reto – neoplasia de reto; 
 
• Fístula reto-vaginal – pacientes portadores de câncer de colo de útero, podendo ser causa 
pós-radioterapia, nesse caso a mulher evacua pela vagina; 
 
• Perfuração não traumática do cólon – diverticulite, síndrome de Fournier (infecção 
multibacteriana que acomete tecidos profundos – músculo e aponeurose). 
 
Exemplos: 
 
• Obstrução intestinal – Nesse caso realiza-se uma colostomia descompressiva em alça.; 
 
• Sigmoidectomia 
 
→ É realizada uma colostomia de proteção; 
 
→ Ressecção tumoral. 
 
Complicações: 
 
• Dermatite: pois as fezes passam pela pele, a qual não foi “feita” para entrar em contato 
com esse material; 
 
• Estenose: orifício da colostomia estenosante não promove a saída de nenhum 
líquido/fezes por ele; 
 
• Angulação do cólon exteriorizado: devido a realização de uma incisão muito grande, por 
exemplo; 
• Infecção; 
• Hérnia paracolostômica; 
• Prolapso ou procidência: alça everte e cai dentro da bolsa. Tem que refazer a cirurgia; 
 
• Isquemia intestinal; 
 
• Distensão do cólon: pode ser feito PUNÇÃO para realizar o seu esvaziamento. Sempre 
realizar EM CIMA DAS TÊNIAS. 
115 
 
15 Suturas mecânicas 
 
Princípios básicos: 
 
• Envolve tecnologias de aplicação de grampos de forma sequencial e ordenada, visando 
promover a fixação segura dos tecidos e garantindo sua integridade e vascularização. 
 
• Os grampos são aplicados em forma de “B”. 
 
Tipos de grampeadores: 
 
1. Simples: 
 
• Cutâneos; 
• Hemostasia; 
• Fixação 
 
2. Suturam – Roticulador. 
 
3. Suturam e cortam – Anastomoses. 
 
 
 Simples: 
 
• Aplicados um a um de forma a aproximar superfícies ou fixar estruturas;• Possuem forma de “++” e devem ser retirados no pós operatório. 
 
Ex: Grampeadores cutâneos. 
 
 Suturam: 
 
• Quando há necessidade de suturas contínuas; 
• Fechamento de um segmento ou coto; 
• Fechamento do reto nas ressecções anteriores ou na cirurgia de Hartmann – 
colostomia terminal e deixa um segmento do reto inferior. 
 
 Suturam e cortam: 
116 
 
 
• Lineares cortantes: 
 
→ Anastomoses latero-lateral; 
 
• Circulares: 
 
→ Ogiva – fixada a um dos segmentos a serem anastomosados; 
→ Introdutor – através de outro segmento se acopla a ogiva (Colorretal e 
esôfagojejunal). 
 
 
Complicações: 
 
• Sangramento; 
• Fístula – índice menor de erro se for bem feita; 
• Estenose. 
 
“Bolachas (“miolo” de um lado e “miolo” do outro) da anastomose”: 
 
Margem com fio: proximal. 
 
Sem fio: distal. 
 
Necessário o fio para diferenciação das bolachas que serão posteriormente enviadas ao 
patologista. 
 
 
 
 
117 
 
16 CIRURGIA DE RETO E DO ÂNUS 
 
1. Anatomia 
1.1 Válvulas de Houston 
 
 
• Acima da 2ª válvula (de baixo para cima) → Reto Peritoneal (dentro da cavidade abd.); 
• Abaixo da 2ª válvula → Reto Extraperitoneal (+ difícil infecção); 
• Esfíncter Interno: Contração INVOLUNTÁRIA (Igual restante da camada muscular do 
colo); 
• Esfíncter Externo: Contração VOLUNTÁRIA. 
 
 
 
 
1.2 Zona de Transição (Linha Denteada) 
• Epitélio COLUNAR Simples do colo → Epitélio ESCAMOSO (canal anal/ anoderme); 
• Glândulas anais se originam junto a musculatura extrínseca da região perianal → 
desembocam nas colunas de Morgagni. 
118 
 
 
 
 
 
1.3 Irrigação 
 
 
 
1.4 Esfíncter Interno 
 
 
 
1.5 Esfíncter Externo 
 
119 
 
 
 
 
 
 
2. Controle voluntário da cagada → Músculo Elevador do ânus / Puboretal → Se 
contraem para fazer a contenção. 
▪ Vias Medulares envolvidas no processo acima: 
o Nervo Elevador do ânus; 
o Nervo Pudendo. 
120 
 
 
 
A. Músculo puboretal (profundo); 
B. Músculo elevador do ânus (superficial); 
C. Músculo esfincteriano anal externo; 
▪ Necessário apenas 1 dessas musculaturas ÍNTEGRAS para manter a continência 
fecal. 
 
2.1 ESTOU COM VONTADE DE CAGAR! O QUE ACONTECE? Musculatura 
autonômica → Presença de fezes na ampola retal → distende → Provoca relaxamento do músculo 
interno → sinaliza ao cérebro → vontade de cagar → de forma voluntária relaxamento da 
musculatura extrínseca. 
 
 
 
 
3. Planos Cirúrgicos de Dissecação do Reto 
a) Waldeyer (posterior); 
b) Denonvilliers (anterior) 
▪ Os 2 são fáscias AVASCULARES e PLANOS CIRÚRGICOS DE DISSECÇÃO; 
▪ Fáscia de Denonvilliers, por ser extraperitoneal tem mais risco de lesão das áreas 
adjacentes. 
121 
 
 
 
 
3.1 Paredes do Reto 
 
 
4. Posicionamento 
 
 
 1. Posição Lateral (Sim’s) 2. Posição de Litotomia (+utilizada) 
 
122 
 
 
 3. Posição de Canivete 4. Genupeitoral 
 
5. Avaliação do Exame Físico 
• Anuscopia; 
• Toque retal; 
• Sigmoidoscopia; 
• Colonoscopia. 
 
 
 1 2 3 
 
1. Toque Retal: Avalia Fim do RETO e região ANAL; 
2. Sigmoidoscopio RÍGIDO: avanço mais limitado; 
3. Sigmoidoscopio FLEXIVEL: Pode avançar por todo RETO SIGMOIDE e até COLON 
ASCENDENTE. 
123 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Doenças Benignas 
 
6.1 Hemorroidas 
• Congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos formando EMARANHADOS 
VASCULARES, submucosos (INTERNO - ACIMA da linha denteada) ou subcutâneos 
(EXTERNO - originado de um plexo venoso ABAIXO da linha denteada) que repletos de 
sangue constituem os mamilos hemorroidários; 
• Condições que favorecem: Hereditário, comportamentais, outras doenças → obesidade, 
sedentarismo, falta de ingesta líquida... 
124 
 
 
 
TRÊS mamilos hemorroidários 
 
6.2 Classificação da Doença Hemorroidária 
 
 
• Todas causam sangramento; 
• A partir do grau 2 (começam a sair) → início dos desconfortos/dores. 
 
 
 
 
 
6.3 Trombo Hemorroidário 
• Acompanhado de muita inflamação; 
• Tratamento: Trombectomia → Apenas nas primeiras 72h (pico da dor) se hemorroida for 
EXTERNA Trombosada; 
125 
 
▪ Demais casos (mais CRÔNICOS) → Tendência para tratamento 
CONSERVADOR (AINES, pomada analgésica, correção da ingesta de 
água, banho de assento (água quente)→ ajuda no RELAXAMENTO de 
musculatura e consequentemente → Melhora CIRCULAÇÃO. 
 
6.4 Tratamentos 
 
6.4.1 Escleroterapia 
• Aplicação de substâncias dentro do vaso, fazendo com que ele feche e seja absorvido pelo 
organismo; 
• Acima da linha denteada é feito no consultório e sem analgesia; 
• Para hemorroidas graus 1 e 2. 
 
 
 
6.4.2 Fotocoagulação 
• Geralmente se utiliza Raios Infravermelhos; 
• Para hemorroidas graus 1 e 2. 
126 
 
 
 
 
6.4.3 Ligadura Elástica 
• Liga com o elástico a base do mamilo hemorroidário; 
• Graus 2 e 3; 
• Apenas 1 ou 2 quadrantes por vez; 
• Para hemorroidas INTERNAS → Colocado abaixo da linha pectínea, pois pode causar 
inervações → Muita DOR; 
• Necrose e possível sangramento de 7 – 10 dias pós ligadura; 
• Não indicado para pacientes com alguma coágulopatia ou que toma anticoagulantes → 
pode provocar MAIS sangramento; 
• Sepse (RARO). 
 
 
6.4.4 Desarterialização transanal guiada por DOPPLER 
• Grau 3; 
127 
 
• Ligadura da artéria (desarterialização); 
• Doppler identifica a artéria com coxim (almofada de sangue) dilatado (causadora da 
hemorroida); 
• Utiliza-se porta-agulha; 
• Dar ponto na artéria para LIGAR; 
• Após artéria ligada→ fazer complemento com SUTURA da mucosa → remover mucosa 
redundante → CORREÇÃO DO PROLAPSO (Foto 2). 
 
 Foto 1 Foto 2 
6.4.5 PPH – Procedimento para Prolapso e Hemorroidas 
• Graus 3 e 4; 
• Para realizá-lo o paciente não pode ter infecção vigente, problemas de prolapso vaginal 
(risco do gampreamento da parede vagina, bexiga...) e estenose (impediria a passagem do 
grampeador); 
• Coxim dilatado é puxado para dentro do grampeador. 
128 
 
 
 
 
6.5 Técnica de Hemorroidectomia Submucosa FECHADA 
 
6.5.1 Parks and Ferguson 
 
 
 
A. Paciente em posição CANIVETE / Faixas para AFASTAR as nádegas; 
B. EPÉCULO ANAL → Tracionado com o mamilo hemorroidário → Abertura na mucosa 
(com bisturi) → Dissecção do mamilo hemorroidário da musculatura esfincteriana; 
129 
 
C. Dissecção; 
D. Identificação; 
E. Ressecção; 
F. Aspecto final (3 mamilos removidos na foto); 
• No máximo 3 mamilos operados nessa técnica → Por ter como uma das suas complicações a 
ESTENOSE. Ou seja, deve-se deixar PONTES DE MUCOSAS entre as suturas 
(intervenções) → Cicatrização será organizada → Menor chance de estenose anal. 
 
6.6 Técnica de Hemorroidectomia ABERTA 
 
6.6.1 Milligan e Morgan 
• Mesma técnica acima, porém NÃO É REALIZADO O FECHAMENTO → INCISÕES 
FICAM ABERTAS/ SEM PONTOS. 
 
7. Fissuras 
 
7.1 Fissura Anal 
 
 
 
• Normalmente acompanhada de Plicoma Sentinela (Hipertrofia do tecido cutâneo-mucoso); 
• Causa: Passagem de fezes duras, corpo estranho → machuca → causa dor → Contração 
MUITO FORTE da musculatura anal → Dificultando a perfusão sanguínea → ocasionando 
em mais dor, dificuldade de cicatrização, endurecimento das fezes... 
• Tratamento: Banho de assento, analgesia, ingesta hídrica e de fibras. 
 
 
 
 
7.2 Esfincterotomia 
• Feita em casos refratários → quando o tratamento clínico não é possível por um ESFÍNCTER 
HIPERTÔNICO. 
130 
 
 
A. Passagem do ESPÉCULO / Identificação da fissura pelo PLICOMA SENTINELA; 
B. Feito uma INCISÃO entre a musculatura do esfíncter interno e externo; 
C. Identificada a musculatura do esfíncter INTERNO e realizada SECÇÃO de 
aproximadamente 30% das fibras. 
 
• Risco de causar INCONTINÊNCIA. 
 
 
 
QUESTÕES PROVINHA 
1. HemorroidasGrau 3 tem por característica retornarem sozinhas para dentro do canal anal 
e podem ser tratadas com a técnica aberta de Parks e Ferguson (F) 
▪ Precisa da redução MANUAL para voltar para o canal/ Parks e Ferguson = 
técnica FECHADA 
 
2. Hemorroidas Grau 4 podem ser tratadas com escleroterapia ambulatorial (F) 
▪ Escleroterapia mais reservada para grau 1 e 2 
 
3. Hemorroida Grau 2 normalmente provocam poucos sintomas e devem ser tratadas 
preferencialmente com técnicas de PPH – Procedimento para prolapso de hemorroidas (F) 
▪ PPH – Técnica mais agressiva, utilizada para graus mais elevados 
 
4. Hemorroida Grau 4 tem por característica não retornarem mais para dentro do canal anal e 
podem ser tratadas com a técnica aberta de Milligan e Morgan (V) 
 
5. Hemorroidas Grau 2 podem se apresentar com sangramento e podem ser tratadas com 
ligadura elástica ambulatorial (V) 
131 
 
2. A dor na FISSURA ANAL é 
a) Acontece apenas em pacientes idosos 
b) Difícil de localizar 
c) Nunca acompanhada de sangramento 
d) É maior durante a defecação 
e) É maior a noite 
 
3. Assinale a INCORRETA sobre o SANGRAMENTO na DOENÇA 
HEMORROIDÁRIA 
a) Normalmente é o primeiro sinal da doença 
b) É na maioria das vezes associado a defecação 
c) Pode ser oculto 
d) Pode ser a causa de anemia ferropriva 
e) É normalmente associado a dor 
 
8. Abscessos 
 
 
 Regiões escuras → Possíveis localizações dos abscessos 
 
• Foto colorida → Abscesso PERIANAL; 
• Tratamento: Preferencialmente cirúrgico e antibióticoterapia (para os mais graves); 
• Cerca de 50% dos abscessos viram FÍSTULA. 
132 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Fístulas 
• Comunicação do CANAL ANAL com a PELE, que possivelmente surgiu de um abscesso 
que ocorreu; 
• Dor e secreções; 
• Identificado pela PALPAÇÃO. 
133 
 
 
9.1 Classificação 
 
 Inter-esfincteriana Trans-esfincteriana 
 
 Cruza a musculatura do esfíncter externo 
 
 
 
 Supra-esfincteriana Extra-esfincteriana 
 
 
 
9.2 Tratamento 
• Quando não é possível chegar cirurgicamente em alguma região, devido a presença do 
esfíncter (principalmente EXTERNO) → É passado um fio de algodão no trajeto da fístula 
→ provoca inflamação → Fechamento do trajeto. 
134 
 
 
 
 
 
 
9.3 Prevalência 
 
 
• Extra-esfincterianas ou mistas (Type 4) estão MAIS ASSOCIADAS a DOENÇAS 
INFLAMATÓRIAS (Crohn e Retrocolite Ulcerativa) / TUBERCULOSE e algum 
TRAUMA na região. 
 
9.4 Regra de Goodsall 
• Relacionada ao TRAJETO FISTULOSO 
135 
 
 
1. Traçar uma linha transversa a região anal; 
2. POSTERIOR a linha → se encontrar orifício externo → terá trajeto/direção CURVA a 
linha média; 
3. ANTERIOR a linha→ trajeto fistuloso RETO. 
▪ Se esse padrão não for observado para a execução de uma cirurgia → Provável 
relação com outras doenças → Crohn e RCU. 
 
9.5 Técnicas Cirúrgicas 
 
9.5.1 Fistulotomia 
 
 
1. Identificação do trajeto fistuloso; 
2. Estilete é passado no trajeto; 
3. Abertura do trajeto; 
4. Cauterização do trajeto com Fibrina. 
136 
 
 
9.5.2 Técnica Avanço Mucoso 
 
• Posterior → obedece a regra de Goodsall → Trajeto desemboca na linha MEDIAL 
(marcado em vermelho). 
1. Fechar orifício posterior com fibrina; 
2. Fazer flap de mucosa (área PONTILHADA); 
 
 
3. Cortar Flap da mucosa (Linha pontilhada) + Dissecção do orifício + pontos no orifício; 
4. AVANÇO Mucoso; 
5. Sutura para fechar orifício. 
10. Abscesso Pilonidal 
 
 
 
• Relacionado aos PELOS da região SACRA; 
• Infecção do cisto → Hiperemia → Abscesso; 
• Tratamento: Drenagem; 
▪ Em casos de reincidência: Ressecção do cisto. 
137 
 
 
11. Prolapso Retal 
▪ Pacientes mais idosos; 
▪ Associados a outras doenças; 
▪ Prolapso da parede do reto + mucosa; 
▪ Tratamento 
▪ Abordagem Abdominal (LAPAROTOMIA) 
o Retopexia: fixa o reto no promontório depois de reduzido; 
o Ressecção parcial (sigmoidectomia): em casos de reto muito grandes. 
▪ Abordagem Perineal 
o Delorme: Ressecção do excesso de mucosa → Plicatura (pontos na camada 
muscular para reduzir de tamanho); 
o Altemeier (Retossigmoidectomia perineal): Ressecado toda parede do 
intestino → Anastomose. 
 
12. Tumores 
 
12.1 Neoplasias da REGIÃO ANAL 
• Muito relacionados ao HPV 
 
12.1.1 Neoplasia Anal Intraepitelial 
• Lesões anais intraepiteliais de baixo grau 
 
12.1.2 Carcinoma Verrucoso 
• Condiloma gigante 
 
12.1.3 Carcinoma Basocelular, melanoma e Doença de Paget 
• Adenocarcinoma intraepitelial 
 
 
12.1.4 Carcinoma Espinocelular 
• T1 (tumor restrito a mucosa) ressecção local com margem (Atinge 10% dos pacientes no 
EUA → Maioria em estágios mais avançados) 
 
12.1.5 Adenocarcinoma canal anal 
• Mais raro (em relação ao carcinoma), originado epitélio colunar (final do reto→ antes da 
linha penteada). 
M
ais 
co
m
u
n
s 
138 
 
 
12.2 Técnicas Cirúrgicas 
• TEM: Microcirurgia transanal endoscópica 
• TEMIS: Cirurgia transanal minimamente invasiva 
 
 
▪ T1 e T2 NÃO atingem a camada MUSCULAR → sendo assim, passíveis de 
RESSECÇÃO 
 
13. Neoplasias do RETO 
 
13.1 Adenocarcinoma 
 
• Principal neoplasia MALIGNA; 
• Anatomia pelve / órgãos relacionados / peritonização; 
• Cirurgia com Neoadjuvância; 
• Radioterapia normalmente indicado pela localização favorável a irradiação (6K cGy)→ 
Região extraperitoneal → não relacionada a outras alças intestinais → aguenta mais a parte 
de radiação (6mil cGy = Gray → Unidade utilizada na RADIOTERAPIA); 
• Quimioterapia; 
• Tratamento ainda não é bem estabelecido: Porém, a tendência é RADIOTERAPIA seguida 
de CIRURGIA (quando necessário). 
 
 
 
13.2 Traumas 
 
• Por empalamento, perfuração... 
Para 
T1 e T2 
139 
 
• Cuidados especiais com a 2ª válvula de Houston; 
▪ Perfuração abaixo = Abscesso; 
▪ Perfuração acima = Peritonite (Chance de óbito MAIOR). 
 
QUESTÕES PROVINHA 
 
1. Com relação aos TRAUMATISMOS da região RETAL/CANAL ANAL, assinale a 
alternativa ERRADA 
a) Ferimentos nesta região precisam ser examinados sempre quanto a extensão, profundidade, 
por muitas vezes sendo necessário anestesiar o paciente em ambiente adequado para 
realizar a devida avaliação; 
b) Ferimentos nesta localização podem cursar com infecção secundária por bactérias gram 
negativas anaeróbicas; 
c) Em ferimentos complexos, profundos ou infectados, é necessário realização de colostomia 
em alça para desvio do trânsito intestinal até a devida cicatrização; 
d) Pela teoria Cripto-glandular, pequenos traumatismos no canal anal próximo a linha 
pectínea podem gerar abscessos isquioretais pela localização das glândulas anais na região; 
e) Traumatismos com perfuração do canal anal a partir de 4 centímetros da borda anal, 
estão associados a maior risco de lesão peritoneal pois já alcançaram a primeira 
válvula de Houston. 
▪ 8 centímetros / SEGUNDA válvula de Houston 
 
 
2. Qual a melhor opção TERAPÊUTICA para ABSCESSO ANORRETAL com 
DRENAGEM ATIVA IDENTIFICADA (já se organizou e gerou drenagem espontânea)? 
a) ATB (antibiótico) amplo espectro 
b) Aguardar drenagem espontânea 
c) Banho de assento (para fissura e hemorroida) 
d) Abertura ampla do abscesso (destelhamento/deroofing) 
▪ Melhor liberar o abscesso para que ele possa cicatrizar de dentro para fora. 
e) Pequena abertura na região endurecida (seria certo na região mais amolecida e delgada) 
 
 
3. Fístulas extra-esfincterianas: 
a) São causadas por N. gonorrhoea 
b) São causadas frequentemente por câncer retal 
c) São relacionadas a deficiência imunológica 
d) Identificada, deve-se sempre investigar Doença de Crohn 
e) É o segundo tipo de fístula mais frequente 
 
140 
 
17 Hérnias 
17.1 Anatomia e fisiopatologia das hérnias da parede abdominal 
• Trata-se de hérnias apenas na parededo abdômen. 
 
• Outros tipos de hérnias: 
o Muscular; cerebral; ventricular; interna do abdômen 
 
• Conceito 
o Protrusão/saliência através de uma porção fragilizada da parede do 
abdômen 
▪ Esse ponto fraco pode ser natural ou adquirido 
 
• Orifícios de passagem por entre a aponeurose muscular que podem ir se alargando: 
o Vasa vasorum – orifício da passagem dos vasos 
o Vasa nervorum – orifício da passagem dos nervos 
 
• Não há tratamento clínico para a correção de uma hérnia, o único tratamento 
é cirúrgico. 
 
• Bases do tratamento cirúrgico: 
o Anatômicos 
o Embriológicos 
o Fisiopatológicos 
 
• Fatores predisponentes 
o Adquiridos 
▪ Injúria por esforço físico – trabalhadores braçais 
o Congênitos 
▪ Persistência do conduto peritônio-vaginal 
• Falha na região inguinal, na qual a persistência da falha faz 
com que vísceras possam migrar na região inguinal 
o Região/canal inguinal comunica a parte interior do 
abdômen com a parte externa do mesmo através do 
anel/anulo inguinal interno e externo, que termina no 
escroto e grandes lábios. 
 
• Aumento da pressão abdominal é fator desencadeante! 
 
o DPOC 
▪ Tosse crônica 
▪ Ex: Enfisema, bronquite 
o Fumo 
▪ Tosse crônica 
141 
 
o Gravidez 
▪ ↑ Volume = ↑ pressão 
o Choro 
 
o Ascite 
▪ Ex: hepatopatia descompensada 
o Constipação 
▪ Força excessiva na evacuação 
o Esforços musculares por repetição 
▪ Academia (¿) 
 
17.1.1 Classificação das hérnias: 
o Quanto a origem: 
▪ Congênita 
• Ex: Persistência do conduto peritônio-vaginal 
▪ Adquirida 
• Ex: Injúria por esforço físico 
o Quanto a redutibilidade: 
 
▪ Redutível 
• Ao deitar ou pressionar a região 
o Em pé (posição ortostática) = ↑ pressão pela 
gravidade → saída do conteúdo herniário 
 
▪ Irredutível ou encarcerada 
• Conteúdo herniário sai, porém não consegue voltar para a 
cavidade 
 
▪ Estrangulada 
• Hérnia encarcerada → dificuldade de retorno venoso → 
edema → diminuição da irrigação arterial para os tecidos do 
conteúdo herniário = definição de hérnia estrangulada 
• Cirurgia de urgência 
o Perdendo fragmento de uma víscera → conteúdo 
herniário 
▪ Ex: Bexiga, epiplo (membrana peritoneal), 
gordura peritoneal, alço de delgado ou de 
cólon. 
▪ Incoercível – não entendi 
• Ex: Não consegue se manter no interior da cavidade 
abdominal 
 
142 
 
• Exemplo de hérnia estrangulada – delgado 
 
o Falha aponeurótica 
▪ Camada + resistente 
 
o Alteração na coloração 
 
o Congestão → Isquemia (sofrimento) 
 
17.1.2 Noções anatômicas 
 
o Parede abdominal 
o Vascularização 
o Inervação 
o Estruturas de reforço 
 
• Parede abdominal 
 
o Pele → Tecido celular subcutâneo (TCSC) → Aponeurose (fator 
diferencial) → Músculos 
 
• Vascularização 
 
o Artérias: 
▪ Intercostais 
▪ Lombares 
▪ Epigástricas 
• É posterior ao canal inguinal 
143 
 
• Devem ser respeitados, pois em casos de ferimentos 
penetrantes estes vasos podem ser a causa de choque 
hipovolêmico (geralmente causado por penetração 
peritoneal). 
▪ Circunflexas ilíacas profundas 
 
• Inervação 
 
o Importante por passar na região inguinal e estar relacionado a qualidade 
de vida 
 
o Nervos: 
▪ Ílio-hipogástrico 
• Lesão → Parestesia da região acometida (dormência) 
• 
▪ Ílio-inguinal 
• Lesão → Parestesia da região acometida (dormência) 
▪ Gênito-femoral 
• Vai passar no interior do canal inguinal 
• Lesão → Perda da sensibilidade na parte interna das coxas 
 
 
• Músculos e estruturas de reforço 
 
o Músculo não tem importância para correção da hérnia 
▪ Não da resistência como fonte de fixação 
Servem como referencias anatômicas para que se possa fazer os reforços 
adequados 
 
o Aponeuroses e ligamentos → Maiores estruturas de reforço e resistência 
 
o Músculos: 
▪ Reto abdominal 
▪ Transverso do abdome 
▪ Oblíquo interno e externo 
• Pontos de referências fundamentais na correção das hérnias 
inguinais 
o Aponeuroses 
o Ligamentos 
 
144 
 
 
 
17.2 Hérnias inguinais e crurais/femorais 
o Inguinais e crurais/femorais ➔ Abordadas juntas pois estão em regiões muito 
próximas (1 à 2 dedos de distâncias) 
 
o Diagnóstico é feito pelo exame físico, não por exame de imagem 
 
o Orientação terapêutica 
o Conhecimentos da topografia da região 
▪ Cirurgia de correção de hérnia inguinal → Maior dificuldade em 
dominar, por conta da região inguinal 
 
▪ Fisiopatologia e etiopatogenia das hérnias 
• Funcionamento e possíveis alterações para gerar um 
tratamento correto 
 
▪ Uso adequado das estruturas anatômicas para o reforço da parede 
 
▪ Emprego conveniente dos fios e de próteses (telas → reforço) 
 
17.2.1 Canal inguinal 
 
o Estruturas anatômicas importantes: 
o 1) Anel inguinal interno/profundo 
▪ “Entra do canal” 
▪ Comunica a cavidade abdominal 
com o canal inguinal 
 
o 2) Anel inguinal externo/superficial 
▪ Possível de palpar 
▪ “Saída do canal” 
▪ Comunica o canal inguinal com 
funículo espermático → escroto ou 
ligamento redondo do útero → fibras 
na região dos grandes lábios 
 
o Vasos ilíaco femorais (artéria e veia) passam 
em baixo do canal inguinal 
 
 
145 
 
 
o Hérnia inguinal estrangulada/encarcerada → Conteúdo passou o canal inguinal e 
ficou preso no anel inguinal externo 
▪ Conteúdo pode passar para o escroto – hérnia inguinal indireta 
 
o Ligamento Pectíneo → Importância significante na reconstrução em alguns tipos 
de hérnias 
 
o Paredes/limites ➔ importante em complicações cirúrgicas 
 
o Anteriormente: 
▪ Aponeurose do Musc. Obliq. Externo. (MOE) → Não serve como 
reforço 
• Lateralmente: Reforçada por fibras (aponeuroses) do Musc. 
Obliq. Interno. (MOI) → Não serve como reforço 
 
o Superiormente: 
▪ Fibras arqueadas do MOI e Musc. Transv. Abdm (MTA) 
 
o Posteriormente 
▪ Medialmente pelo tendão conjunto 
 
o Lateralmente 
▪ Apenas pela fáscia transversal 
 
o Inferiormente - base 
▪ Ligamentos: inguinal (Poupart) e lacunar (Gimbernat) 
146 
 
o Vasos epigástricos → servem como ponto de referência para 
identificar se a hérnia se dá por falta de musculatura ou por 
persistência do conduto peritônio-vaginal. 
 
o Plano profundo 
 
o 1) Arco transverso 
o 2) Reto abdominal 
o 3) Fáscia 
o 4) Ligamento Pectíneo (Cooper) 
o Ligamento inguinal destacado 
o Tendão conjunto (Posterior) 
o HI = Hérnia inguinal e HF = Hérnia femoral 
 
o Vista posterior 
o Visão do videolaparoscopista 
o NAV – nervo, artéria e veia (sempre medial) 
o Presença do ducto deferente → presença em homens 
▪ Lesão nos dois lados = vasectomia 
o Vasos gonadais 
o Vasos epigástricos 
o Quadrilátero da desgraça 
▪ Jamais usar grampeadores 
▪ Lesões nos vasos = choque hipovolêmico 
▪ Lesões nos nervos = Dor crônica insuportável 
▪ Lesões simétricas dos ductos deferentes = homem estéril 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
147 
 
o Triângulo de Hessert 
o Função: identificar os tipos de hérnia inguinal 
o Limites: 
▪ Superior 
• Borda inferior do MOI 
▪ Lateral 
• Ligamento inguinal 
▪ Medial 
• Borda lateral do MRA (Tendão conjunto¿) 
 
o Hérnia inguinais indiretas 
 
 
o Triângulo de Hesselbach 
o Está dentro do de Hessert 
▪ Limites: 
• Súpero-lateral 
o Vasos epigástricos inferior profundos 
• Medial 
o Borda lateral da bainha do reto (Tendão conjunto) 
• Inferior/base 
o Ligamento inguinal 
 
o Hérnia inguinais diretas 
 
HI = Hérnia indireta e HD = Hérnia direta 
 
17.2.1.1 Estruturas de reforço 
▪ Lateralmente 
148 
 
o Ligamento inguinal 
▪ Inferior/base 
o Ligamento pectínio (Cooper) 
▪ Medialmente 
o Foice Inguinal – tendão conjunto = fibras que confluem da aponeurose do 
MRA e MOI 
▪ ¿ 
o Trato Iliopúbico 
o Ligamento lacunar (Gimbernat) 
o Ligamento inguinal reflexo 
 
▪ Desenho da região inguinal direita. Abreviações ➔ Sentido horário = Hérnia 
indireta, Vasos epigástricos, Canal inguinal, Tendão conjunto, Ligamento pectíneo, 
Ligamento inguinal e Hérnia direta. Bolinhasnos bordos = ligar uma com a outra 
para fazer a sutura dos bordos 
 
 
17.2.2 Hérnias inguinais 
o Incidência e patogenia: 
o Maior incidência em homens 
o Indiretas prevalecem 
▪ 50% = hérnias indiretas 
▪ 25% = hérnias diretas 
▪ 25% = hérnias mistas (mesmo paciente, os 2 tipos de hérnias) 
 
o Segunda maior causa de obstrução do intestino delgado 
▪ Recidiva → retorno no mesmo local após cirurgia 
▪ 2 a 10% conforme técnica utilizada 
17.2.2.1 Diretas e indiretas 
149 
 
o Hérnias inguinais diretas: 
 
o Dentro do triângulo de Hesselbach 
▪ Medial aos vasos epigástricos 
o Protrusão pela parede posterior 
o Parede do saco herniário não é verdadeira 
▪ Essa pode ser a própria víscera herniada 
• Bexiga, cólon, delgado 
o Geralmente por fraqueza das estruturas de base 
o Adquirida 
▪ Homem mais idoso 
▪ Aparece rapidamente 
o Raramente chega a bolsa escrotal 
o Muito raro estrangular 
o Redução espontânea 
 
 
o Hérnias inguinais indiretas: 
 
o Dentro do triângulo de Hessert. 
▪ Lateral aos vasos epigástricos 
o Geralmente: Saco herniário verdadeiro = composto por tecido peritoneal 
▪ Gordura, alça de delgado, apêndice, cólon. 
o Protrusão acompanha o cordão 
▪ Pode se deslocar até o escroto → 99% dos casos = hérnia indireta 
• Estetoscópio ➔ ouvir RHA no escroto 
o Algumas vezes: Hérnia por deslizamento = alça em si vem aderida junto ao 
peritônio 
o Congênita 
▪ Adulto jovem 
▪ Aparece lentamente 
o Pode chegar a bolsa escrotal ➔ a partir do canal inguinal e anel inguinal 
externo 
o Maior probabilidade de estrangular ➔ Anel inguinal externo 
o Difícil redução espontânea ➔ Anel inguinal externo 
 
 
o Classificação de Nyhus 
 
o Tipo I 
▪ Hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno normal 
 
o Tipo II 
▪ Hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado 
 
o Tipo III 
150 
 
▪ A) Defeito da parede posterior (medial aos vasos epigástricos) ➔ 
hérnia inguinal direta 
 
▪ B) Hérnia inguinal indireta com anel interno dilatado e destruição 
da fáscia transversal do triângulo de Hesselbach. 
• Hérnia inguinal direta e indireta, ou seja, mista. 
 
▪ C) Protrusão através do anel femoral ➔ Hérnia femoral 
 
o Tipo IV 
▪ Hérnia recorrente (recidivada) 
• A - Direta 
• B - Indireta 
• C - Femoral 
• Combinada (direta e indireta + femoral)] 
17.2.2.2 Operação para tratamento das hérnias inguinais 
o 1) Dissecção e identificação das estruturas inguinais 
▪ Vias de acesso 
▪ A) Técnica Aberta 
▪ Pode ser feita por Anestesia local (apesar de não 
recomendado) 
▪ 1) Incisão oblíqua (Felissete) ou transversa 
o 2) Abertura do TCSC 
▪ possível identificar o anel inguinal 
externo/superficial 
o 3) Incisão da aponeurose do MOE 
▪ possível identificar o anel inguinal interno/profundo 
▪ aponeurose do oblíquo externo não é estrutura de 
reforço 
o Passos importantes durante o procedimento 
▪ Isolamento do cordão espermático ou ligamento 
redondo 
▪ Cuidado ao lesionar nervos importantes 
(principalmente o ileo-inguinal ⇒ "mais externo") 
▪ B) Videolaparoscópico 
▪ Anestesia geral 
▪ Sempre há a utilização de telas 
▪ Retorno rápido as atividades 
▪ Grande indicação em recidivas 
▪ Melhor visualização das estruturas - por ter vista posterior 
151 
 
▪ Utilizar conforme utilidade, ou se ja fez uma e reincidiu, 
fazer a outra. 
▪ Técnica transperitoneal 
▪ entra com o equipamento por dentro do abdome (a 
partir da região posterior abdominal) 
▪ Técnica pré-peritoneal 
▪ Não se entra na cavidade, e sim por entra as 
camadas da parede 
o 2) Tratamento do saco herniário 
▪ 1) Identificação e avaliação do saco herniário 
▪ H.I. Indireta - obrigatoriamente abrir e ver o conteúdo (parede = 
peritôneo) 
▪ H.I. Direta - apenas reduzir, sem abrir ⇒ parede do saco pode ser a 
parede da víscera 
▪ Abaulamento da fáscia transversal ⇒ Hérnia inguinal direta 
▪ Caso tenha direta e indireta ⇒ mista 
▪ 2) Identificação do conteúdo herniário e redução do para a cavidade 
▪ 3) Ligadura do saco 
▪ 4) Ressecção do excesso 
o 3) Reconstrução/Reforço da parede inguinal 
▪ A) Técnica de Bassini 
▪ Resumo: Corrigir a parede ligando o tendão conjunto (limite 
medial) ao ligamento inguinal (limite infero-lateral) 
▪ Primeira a ser usada em larga escala 
▪ Descrita em 1887 
▪ Utiliza fio inabsorvível 
▪ Pontos separados preferivelmente 
▪ Sutura em 2 planos 
▪ Primeiro plano (Reforço posterior da parede inguinal) 
▪ Tendão conjunto (Aponeurose do Obliq. Interno + 
Transverso + Fáscia Transversalis) ⇒ Ligamento 
inguinal 
▪ Segundo plano (Sutura da parede anterior) 
▪ Após a correção ⇒ fechar a aponeurose do Musc. 
Obliq. Externo 
▪ Quando fechado ⇒ reconstitui o anel 
inguinal externo 
▪ B) Técnica de McVay 
▪ Indicação: 
▪ Hérnia femoral 
▪ Hérnia inguinal (in)direta – não deu pra entender 
▪ Resumo: Inicialmente: Ligação entre o tendão conjunto e o 
ligamento pectíneo (Cooper), após alguns pontos: tendão conjunto 
+ ligamento inguinal 
152 
 
▪ Lig pectíneo fica muito próximo ao anel femoral (onde temos 
artéria e veia femoral) 
▪ Por conta disso, é feito o Degrau de McVay 
▪ Primeiros pontos = tendão conjunto + lig pectíneo 
▪ Ao se aproximar do anel femoral ⇒ Tendão 
conjunto + lig inguinal 
▪ Preferencial para tratamento de hérnias femorais 
▪ Toda hérnia femoral se faz em baixo do ligamento inguinal 
(lig pectíneo fica mais abaixo) 
▪ Descrita em 1940 
▪ Utiliza-se o ligamento de Cooper e a fáscia Transversalis 
▪ Sutura feita com fio sintético inabsorvível com pontos separados 
▪ Técnica causa menor tensão ⇒ diminui a recorrência (slide - ?) 
▪ Causa maior tensão (Stclair) 
▪ Pacientes ficavam acamados até 6 meses 
▪ Levou a criação da técnica de Lichtenstein 
▪ C) Técnica de Lichtenstein 
▪ Colocação da tela/prótese de polipropileno sobre a fáscia 
transversalis 
▪ Mesmos pontos de fixação ⇒ Tendão conjunto 
(medialmente) e Ligamento inguinal (lateralmente) 
▪ Livre de tensão! 
▪ Uma parte da tela (recortada) vai mimetizar um novo anel inguinal 
interno 
▪ Técnica do Plug 
▪ Colocada em uma parede totalmente destruída, aonde não é 
possível a ancoragem de uma tela 
▪ Mesmo objetivo que a tela convencional 
▪ Objetivo da tela: 
▪ Provocar uma reação inflamatória cicatricial para 
construção de uma estrutura mais rígida 
▪ Descrita em 1993 
▪ Desde o início dos anos 2000 é muito utilizado tanto na abertura 
clássica como na videolaparoscopia 
• Nervos da região - Cuidado 
o íleo-hipogástrico - ? 
o genito-femoral ⇒ passa dentro do funículo 
o ileo-hinguinal ⇒passa fora do funículo (maior cuidado durante o procedimento) 
17.2.3 Hérnia femoral 
o Abaixo da região inguinal 
o Se forma pela projeção de recesso peritoneal por trás e sob o ligamento inguinal, 
através da lacuna vasorum (anel femoral) 
▪ Referência anatômica = paciente em pé ⇒ logo está atras e não abaixo 
153 
 
o Limites: 
▪ Lateralmente: 
▪ Fita aponeurótica que nasce no ligamento inguinal e se dirige ao 
músculo pectíneo ⇒ fita íleo-pectínea 
▪ Superiormente 
▪ Ligamento inguinal 
▪ Inferiormente 
▪ Aponeurose do músculo pectínio (assoalho) 
▪ Medialmente 
▪ Ligamento de Gimbernat e vasos femorais - cuidado ao suturar 
região próxima 
o Causas 
▪ Susceptibilidade familiar 
▪ Conformação da bacia 
▪ Incidência maior em mulheres (4:1) 
▪ Mais comum a partir dos 50 anos 
▪ Lado direito mais acometido duas vezes mais que o esquerdo 
o Acessos 
▪ Via inguinal 
▪ Preferencial ⇒ técnica de McVay 
▪ Corrige a falha no anel femoral 
▪ Possibilita a identificação e a ligadura do colo do saco herniário 
sem o risco de que permaneça recesso peritoneal 
▪ Abre-se a fáscia transversalis na região inguinal e reduz o 
saco herniário através do anel femoral pela região inguinal 
▪ Via femoral 
▪ Acesso ao saco herniário é mais direto, rápido e dissecção é mais 
fácil 
▪ Utilizado em emergências a priori 
▪ Desvantagens 
▪ Sem estrutura adequada parafazer o reforço ⇒ reincidir 
com muita facilidade 
▪ Ressecção do saco herniário é insuficiente, pois não se 
consegue chegar acima da lacuna vascular (anel femoral) 
▪ Devio a pouca resistência da fáscia pectínea é necessário 
fazer uma sutura de reforço entre esta estrutura e o 
ligamento inguinal 
▪ Não se consegue tratar adequadamente o conteúdo 
intestinal estrangulado 
▪ Difícil visualização do conteúdo herniáro posterior 
▪ Questão enterectomia + hérnia inguinal estrangulada (alça 
intestino) 
▪ Via combinada (inguinal + femoral) 
▪ Também bem utilizada - dependendo do tamanho 
▪ Boa exposição do saco herniário na região femoral 
154 
 
▪ Fácil identificação das estruturas destinadas ao reforço da parede 
da região inguinal 
▪ Via pré-peritoneal 
▪ laparoscópica 
▪ Sem entrar na cavidade ⇒ trabalha na espessura da parede 
abdominal 
▪ Desvantagens 
▪ Mais difícil em obesos 
▪ Não permite descolamento adequado do saco herniário 
quando este é volumosa 
o Relações anatômicas 
▪ IMAGENS 
o Tratamento do Saco Herniário 
▪ Via inguinal 
▪ A redução do saco herniário para cima do ligamento inguinal é 
indispensável nesta via 
▪ Utiliza-se o lig pectíneo + fáscia transversalis (tendão conjunto) ⇒ 
McVay 
▪ Técnica: Após ressecção do saco herniário cuida-se da 
obliteração do anel femoral. A obliteração é conseguida 
pela sutura da F. Transv ao Lig pect e depois a bainha 
femoral. 
▪ Via femoral 
▪ Depois de deslocado é aberto para tratamento do seu conteúdo 
▪ Depois de ligado e ressecado o saco herniário é feita a obliteração 
do anel femoral. Usa-se o segmento mais medial do ligamento 
inguinal, a fáscia pectínea. 
▪ Técnica: A obliteração do anel femoral é feita suturando-se 
ao ligamento pectíneo o segmento medial do ligamento 
inguinal ou suas extremidades quando estiver seccionado. 
▪ "Apertar" com pontos ⇒ porém é ineficaz ⇒ herniar novamente 
▪ O deslocamento se faz por dissecação romba, encontra-se medialmente a 
veia femoral podendo ser cruzado por pequenas artérias e veias 
▪ Sem hérnia direta e indireta 
▪ Saco herniário composto por peritônio 
▪ Depois de dissecado o tratamento do saco herniário depende de sua 
natureza 
▪ As técnicas de obliteração parcial do anel femoral variam com a via de 
acesso empregada 
o Complicações 
▪ Imediatas: 
▪ mais comuns são o hematoma subcutâneo devido a hemostasia 
inadequada e a infecção 
▪ Mais obeso ⇒ mais gordura vascularizada ⇒ maior chance 
de hematoma 
▪ Lesão dos vasos femorais - mais preocupante 
155 
 
▪ Recidivas 
▪ Chance de 2 a 10% 
▪ Rejeição da tela 
▪ Chances mínimas 
Indicações das cirurgias ➔ não entendi muito bem algumas 
 
 
 
17.3 Hérnias epigástricas 
• Conceito 
o É definida como a protrusão da gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio 
através de defeito na linha alba (linha média), no espaço compreendido entre o 
apêndice xifoide e a cicatriz umbilical (região epigástrica) 
• Incidência 
o Pouco frequente 
▪ Menos frequente que a inguinal e femoral 
o Mais comum em homem 
• Etiopatogenia 
o Presença de orifícios para vasos e nervos (vasa vasorum/vasa nervorum) ⇒ pontos 
fracos na aponeurose associado a: 
▪ Doença consuptiva ➔ perda involuntária de peso/emagrecimento 
▪ Neoplasia, síndrome de má absorção, desnutrição calórico-proteica 
▪ Gestações múltiplas 
▪ Aumento crônico da pressão intra-abdominal 
▪ Deficiência de vitaminas 
▪ Déficit nutricional 
▪ Sensibilidade da parede local ao distúrbio 
 
• Quando no umbigo ➔ Hérnia umbilical 
• Na linha alba supraumbilical (Região epigástrica) ➔ 2 camadas de aponeurose (anterior 
e posterior ao músculo reto abdominal)➔ mesmo assim ainda há chance de herniar (falha 
aponeurótica) 
 
• Sinais e sintomas 
o Sintomatologia: 
▪ Pode estar ausente em grande parte dos casos (50% assintomáticas) – 
maioria¿ 
156 
 
▪ Caso sintomático: 
▪ Dor surda e mal definida em epigástrio e mesogástrio, geralmente 
desproporcional ao tamanho do orifício herniário (não ao volume) 
▪ Conteúdo grande, orifício pequeno ➔ Bastante dor 
(desproporcional) 
▪ Sintoma mais relacionado a falha aponeurótica em sido que 
ao conteúdo herniário 
▪ Maior orifício ➔ menor compressão ➔ menor dor ao 
passar (e vice-versa) 
o Dor no epigástrio, que piora com diversos fatores: 
▪ Tosse (aumento Pressão Intra-abdm) 
▪ Esforço pós refeições (distensão gasosa e líquido do estômago) 
▪ Compressão local 
o Presença de nódulo na linha média 
▪ Acima do umbigo é diferente de em cima do umbigo ➔ definir pelo 
exame físico 
o Geralmente de consistência gordurosa (epíplon) ➔ Raramento tem intestino 
delgado 
o As vezes ➔ redutível – palpa-se o orifício aponeurótico (muito raro) ➔ caso o 
paciente seja muito magro 
o Pode ser encarcerada (sem sofrimento vascular) ou estrangulada 
o Cólon direito – mais raro (estrangulamento¿) 
 
o Não existe tratamento clínico para hérnia 
 
o O tratamento é cirúrgico: 
▪ Procedimento 
▪ Observar este conteúdo herniário (se está estrangulada ou não, por 
ex) 
▪ Reduzir o conteúdo herniário para a cavidade abdominal e/ou fazer 
uma ressecção do mesmo 
▪ Estrangulada ➔ ressecção 
▪ Fechamento simples do defeito na linha alba 
▪ Atenção para outros defeitos aponeuróticos associados (20% dos casos) 
▪ Nos diversos orifícios presentes na linha alba, causados pelo 
mesmo princípio fisiopatológico 
▪ Cirurgia: 
▪ Incisão mediana (longitudinal na linha média) ou transversa 
▪ Sobre a região do abaulamento 
▪ Dissecção da parede por planos 
▪ Dissecção do saco herniário até a base (aponeurose) 
▪ Geralmente o saco herniário é o próprio órgão 
157 
 
▪ Abertura, redução do seu conteúdo 
▪ Em sua maioria gorduroso 
▪ Redução = botar o conteúdo de volta a cavidade abdominal 
▪ Ligadura do colo e ressecção do excesso 
▪ Reparo da falha aponeurótica com pontos separados e fio 
inabsorvível 
▪ Tela sobre a linha de sutura, se necessário (orifício maior que 2cm 
de diâmetro) 
▪ Reação inflamatória ➔ reforço na parede 
158 
 
17.4 Hérnias umbilicais 
• Abaulamento na região da cicatriz umbilical 
o Exame físico para confirmar 
• Conceito: 
o Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada 
aponeurótica após o nascimento 
o Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio, contendo: 
▪ Tecido gorduroso pré-peritoneal (+comum) 
▪ Omento 
▪ Alças intestinais (+raro) 
• Mais comum do que na hérnia epigástrica 
• Na infância: 
o Defeito congênito verdadeiro 
o Antes do quarto mês ➔ Era para ter o fechamento após a ligadura do cordão 
umbilical. 
o Mais comum em negros e no sexo masculino 
o Tendência em até 90% dos casos ➔ Fechamento espontâneo até os 3 anos 
o Fatores predisponentes: 
▪ Alargamento do anel ou a não oclusão do anel umbilical 
o Fatores desencadeantes: 
▪ Desnutrição ➔ problemas na aponeurose 
▪ Esforço físico (Choro/tosse) ➔ aumento da pressão intra-abdominal 
• Ex: Asma/crises de bronquite 
o Baixíssima probabilidade de encarceramento 
o Despir a criança para realização do exame físico 
o Sinais e sintomas: 
▪ Abaulamento local 
▪ Tumoração umbilical que piora com esforço físico 
▪ Hérnia que reduz espontaneamente 
• Quando cessados os fatores desencadeantes 
▪ A palpação: anel circular indolor (medido à polpas digitais) 
o Diagnóstico diferencial 
▪ Granulomas 
• Reação inflamatória 
• Imóveis, irredutíveis e consistência diferente de uma hérnia 
▪ Cistos 
• Não reduz 
• Imóveis, irredutíveis e consistência diferente de uma hérnia 
▪ Apesar de que hérnia estrangulada também é irredutível. Então caso 
aja dor indicada por não redução, hiperemia e calor local ➔ 
Recomendada a cirurgia 
o O tratamento continua sendo cirúrgico na infância 
▪ Indicações: 
159 
 
• Quando não ocorre o fechamento do anel umbilical após os 
três (dois atualmente) anos de idade 
• Quando o anel umbilical for maior que 1,5cm ➔ baixa 
probabilidade de fechamento espontâneo 
o Diagnóstico feitopor acompanhamento e mediação 
desse anel umbilical 
• Nos casos de encarceramento 
• Sexo feminino, devido à alta possibilidade de recorrência do 
defeito umbilical, que poderá ocorrer durante a gravidez 
▪ Concomitâncias de hérnia umbilical e hérnia inguinal (15%) devem 
ser corrigidas no mesmo procedimento cirúrgico 
 
 
• No adulto 
o Defeito adquirido ➔ rompimento da aponeurose da região umbilical 
relacionado ao aumento da pressão intra-abdominal 
o Etiopatogenia 
▪ Gravidez 
▪ Ascite 
▪ Traumatismo 
▪ Hérnia congênita não diagnosticada 
▪ Mal diagnosticada, exame físico mal feito durante a infância 
▪ Obesidade 
▪ Gestações 
▪ Fraqueza local por atrofia muscular 
• Estamos falando de fraqueza aponeurótica que o envolve 
• OBS: 
o Maior resistência na parede abdominal ➔ 
Aponeurose 
o Maior resistência na região inguinal ➔ Ligamentos 
 
o Sinais e sintomas 
▪ Abaulamento umbilical 
▪ Abaulamento diminui com repouso 
▪ Palpação do anel fibrótico 
▪ Dor pode ser presente ou ausente 
▪ Se for grande ➔ é possível palpar o seu conteúdo/alças intestinais 
• Para diagnosticar presença de alça ➔ estetoscópio - RHA 
▪ Pode ser redutível ou não 
• Caso não ➔ encarcerada ➔ pode evoluir para estrangulada 
▪ Síndrome de fraqueza do colágeno 
• Conteúdo herniário migrando por anos para fora da 
cavidade 
• Redução causa aumento da pressão na via aérea e dificuldade 
de retorno venoso ➔ mais de uma cirurgia para readaptação 
do paciente 
160 
 
o Tratamento cirúrgico no adulto 
• É sempre indicada 
• Dor persistente 
• Em mulheres que pretendem engravidar 
• Presença de ascite 
o Sutura mal feita ➔ dreno da ascite entre os pontos 
• Encarceramento/estrangulamento 
o Obrigatória 
o Técnicas cirúrgicas 
▪ Princípios técnicos ➔ sempre os mesmos 
▪ É feita adaptação da tática operatória ao tamanho da hérnia umbilical 
▪ Técnica de Mayo 
• Hérnias umbilicais pequenas ➔ falha menor 
• Incisão semilunar infra (mais comum) ou supra umbilical 
• Dissecação da aponeurose e torna evidente o saco herniário 
e conteúdo herniário 
• Redução do conteúdo ➔ Alças e gordura de volta para 
cavidade abdominal 
o Caso o intestino esteja estrangulado ➔ Ressecção, 
suturas e posterior redução à cavidade 
o Pode ser feita a ressecção do conteúdo em outros 
casos não especificados também. 
• Fechar a falha aponeurótica 
o Fio inabsorvível 
o Superior a 2cm ➔ Tela 
o Sem necessidade de fazer “novo umbigo” 
▪ Reinserção da cicatriz umbilical é feita sobre 
a aponeurose ou tela 
 
▪ Técnica de Cattel 
• Hérnias umbilicais volumosas ➔ falha grande 
o Impossibilidade de fazer Mayo 
• Incisão em elipse ao redor da hérnia 
• Geralmente em pacientes com sobrepeso/obesidade 
• Ressecção com flep cutâneo 
o Pele e TCSC “vem junto” 
• No fechamento deve-se fazer um “novo umbigo” 
o Capacidade de cirurgia plástica no cirurgião 
digestivo 
o Fia inabsorvível 
 
161 
 
17.5 Hérnia incisional 
• Também conhecidas como hérnias ventrais, eventrações (falha na sutura de todas 
as camadas, exceto a pele), laparoceles ou hérnias pós-operatórias 
• São protrusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal 
localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia 
• Diferente de evisceração ➔ Exposição do conteúdo abdominal ao ambiente 
• Para ser uma hérnia incisional, a cicatriz prévia deixada pela operação não 
pode ser advinda de uma cirurgia para retirada de hérnias. 
o Caso seja de uma hérnia ➔ hérnia recidivada 
o Portanto, sempre perguntar a origem da cicatriz. 
• Incidência 
o Relativamente alta 
o Alto potencial de complicações 
▪ Dor, desconforto e estrangulamento 
• Etiologia 
o Ocorre sempre que o plano músculo-aponeurótico: 
▪ Permanece sob tensão exagerada 
▪ Quando a sutura é defeituosa 
▪ A cicatrização é incompleta 
• Etiopatogenia 
 
o Fatores propensos a fraqueza da parede ➔ falha aponeurótica 
 
o Pré-operatórios da cirurgia prévia 
▪ Obesidade 
▪ Diabetes 
▪ Desnutrição 
▪ Debilidade da parede abdominal 
 
o Intra-operatórios da cirurgia prévia 
▪ Tipo de incisão 
• Lesão de nervos e músculos 
• Infra umbilical ➔ 1 folheto aponeurótico na linha média 
(alba) 
▪ Falha técnica 
• Fio inadequado 
• Sutura sob tensão 
▪ Infecção da ferida operatória 
▪ Hemostasia inadequada ➔ hematoma abaixo da aponeurose 
(subaponeurótico) ➔ Complicação ➔ Possível infecção 
▪ Erro na colocação dos pontos 
▪ Afrontamento inadequado dos planos 
▪ Material de sutura inadequado 
▪ Corpo estanho 
162 
 
• Esquecimento de compressas dentro da cavidade, por 
exemplo. 
▪ Drenagem pela incisão 
• Apenas uma incisão permite ser drenada por ela mesma ➔ 
Incisão de McBurney 
• O resto tem maior probabilidade de causar hérnia incisional 
 
o Pós-operatórios da cirurgia prévia 
▪ Hematoma da parede 
▪ Infecção da ferida operatória 
• Má conduta no transoperatório 
▪ Distensão abdominal 
• Íleo pós-operatório 
o Gasosa por exemplo ➔ aumento da pressão 
▪ Tosse 
• Não se opera paciente com DPOC descompensada ou com 
pneumonia, por exemplo. 
• DPOC ➔ preferência de operar durante o verão 
o Inverno ➔ + infecções e período da polinização ➔ 
+ tosse 
▪ Vômitos 
• Medicamentos antieméticos (enjoo) e procinéticos (refluxo) 
▪ Soluços 
• Líquido livre na cavidade → irritação do nervo frênico na 
superfície diafragmática abdominal 
• Sinais e sintomas 
o Através da anamnese e exame físico 
o Tumoração na cicatriz, podendo ou não ter dor 
o Pode ser redutível ou não 
o Piora em pé ou no esforço 
o Sensação de peso no local 
o Superfície lisa e regular ou pode ser multiloculada 
o Alças intestinais palpáveis 
▪ Por ser magro 
• Tratamento 
o A evolução progressiva não é interrompida pelo emprego de cintas ou 
fundas 
▪ Não vai tratar a hérnia. 
o Eminentemente cirúrgico 
o Geralmente é trabalhoso e apresenta índice de recidiva razoável 
o Diversas técnicas são descritas, porém: 
▪ Reforços aponeuróticos ➔ abandonados em favor de técnicas que 
utilizam próteses sintéticas (telas) 
 
163 
 
• Técnica cirúrgica 
o Obedece aos mesmos princípios empregados em outras hérnias – sempre 
os mesmos 
o Ressecção da cicatriz cirúrgica anterior 
▪ Remover a cicatriz ➔ melhor condição estética 
o Isolamento e ressecção do saco herniário 
▪ Cuidar das aderências do conteúdo com o saco 
o Redução do conteúdo para a cavidade abdominal 
o Fechamento do orifício pelo qual a hérnia se exterioriza 
▪ Fio inabsorvível 
▪ Pontos separados 
o Sempre que possível ➔ Colocar tela entre peritônio e aponeurose 
▪ Jamais deixar a tela (polipropileno) entrar em contato com as alças 
intestinais. 
• Pode causar reação inflamatória 
• Existe uma tela específica que pode ser utilizada → dupla 
face 
o Incisão pode ser no mesmo sentido da incisão anterior ou não 
o Técnica de Cattell 
▪ Quando não consegue utilizar a tela 
▪ Incisão elíptica em torno da cicatriz anterior (cuidado para não 
atingir o saco herniário, que se situa logo abaixo da pele) 
▪ Aprofundar a incisão verticalmente até atingir o plano aponeurótico 
▪ Hérnia volumosa ➔ falha grande 
▪ Procedimento: 
• Já foi feita dissecação, redução e fechamento do saco 
herniário. 
• São feita incisões de descarga laterais as bordas ➔ diminuir 
a tensão da principal linha de sutura 
o Faz com que as aponeuroses possam se aproximar na 
direção da falha 
• Sutura da falha aponeurótica (com as aponeuroses 
aproximadas) 
• Enrolar a aponeurose na direção da aponeurose do outro lado 
da falha 
o “Rotação tipo folha” 
• Não reaproximar os bordos da incisão de descarga 
• Fechamento do TCSC 
o Uso de telas 
▪ Técnica preferencial 
▪ Objetivo ➔ causar resposta inflamatória local ➔ fixar/incorporar 
aos tecidos “para sempre” 
• Se for feita cirurgia posterior no mesmo local: Abre por cima 
da tela e sutura pela borda da mesma ➔ serve como 
elemento de reforço, já que já estariam incorporadas 
▪ Diminui a tensão 
164 
 
▪ Quando possível posicioná-la entre o peritônio e a aponeurose 
•Evita complicação ➔ Seroma 
▪ Em decorrência dos grandes deslocamentos do TCSC pode ser 
necessário drenagem (sistema fechado) 
▪ Índices de complicações são muito menores que os benefícios que 
proporcionam 
▪ Fixação da tela 
• Cirurgia aberta 
o Fixadas por fio inabsorvível 
• Na videolaparoscopia 
o Clips com material absorvível (material plástico) 
▪ Antes eram de titânio, porém durante 
ressonância esquentavam ➔ dor 
o Cola/adesivo especial biológico