Dermatologia - Psoríase

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A psoríase é uma doença cutânea poligênica 
imunomediada. Diversos fatores ambientais 
desencadeantes, como trauma, infecções e 
medicamentos, podem provocar a doença em 
indivíduos predispostos. A lesão característica é uma 
placa eritematosa claramente demarcada, com 
escamas micáceas. A distribuição das placas pode 
ser localizada ou espalhada. No âmbito histológico, 
são observados hiperqueratose, paraqueratose, 
acantose da epiderme, vasos dilatados e tortuosos, e 
infiltrado inflamatório composto principalmente por 
linfócitos. A psoríase é uma doença sistêmica; 20% a 
30% dos pacientes com psoríase têm ou 
desenvolverão artrite psoriática. Além disso, os 
pacientes com psoríase moderada a grave, estão sob 
maior risco relativo de ter síndrome metabólica e 
doença cardiovascular ateroesclerótica. Os pacientes 
com psoríase também sofrem um impacto significativo 
na qualidade de vida; nas pesquisas, os pacientes 
sentem que os tratamentos atuais, apesar de muitas 
vezes eficientes, não apresentam uma solução 
satisfatória em longo prazo. 
 
Epidemiologia 
Na maioria das avaliações é dito que a prevalência da 
psoríase é de 2% da população mundial. No entanto, 
nos Estados Unidos e no Canadá foi relatada a 
prevalência de 4,6% e 4,7%, respectivamente. Tais 
números contrastam com a frequência em africanos, 
afro-americanos, lapo-noruegueses a asiáticos, entre 
0,4% e 0,7%. Brandrup e Green relataram que 2/3 dos 
indivíduos afetados sofriam de psoríase branda, 
enquanto um terço apresentava o tipo mais grave. 
Em um grande grupo de pacientes com psoríase (n = 
1.728), 79% apresentavam alterações nas unhas. Foi 
descoberto que a artrite psoriática afeta 5-30% dos 
pacientes com psoríase cutânea em séries distintas. A 
psoríase pode surgir pela primeira vez em qualquer 
idade, da infância à octogésima década de vida. 
Foram relatados dois picos na idade de início: o 
primeiro, dos 20 aos 30 anos de idade, e o segundo, 
dos 50 aos 60 anos de idade. Em aproximadamente 
75% dos pacientes o início ocorre antes dos 40 anos 
de idade, e em 35-50% ocorre antes dos 20 anos de 
idade. Apesar de a idade de início ser menor nas 
mulheres do que nos homens, o histórico é 
semelhante: crônica com remissões intermitentes. Em 
um estudo epidemiológico, 39% dos pacientes 
afirmaram ter experimentado remissões de 1-54 anos. 
Foi descoberto que na Europa o índice geral de 
prevalência da psoríase juvenil é ∼0,7%, com aumento 
de 0,37-0,55% dos 0-9 anos de idade, e 1,01-1,37% 
dos 10-19 anos de idade. A psoríase em placas é a 
forma mais frequente da doença nas crianças, seguida 
pela psoríase gutata. 
 
Etiologia 
Fatores Genéticos 
Dependendo da série, um histórico familiar positivo foi 
relatado por 35% a 90% dos pacientes com psoríase. 
Segundo um estudo com um levantamento amplo 
realizado na Alemanha, se os dois pais tivessem 
psoríase, o risco dos filhos desenvolverem psoríase 
era 41%, mas se apenas um dos pais fosse afetado, o 
risco era 14%; o risco era 6% se apenas um irmão 
tivesse psoríase. A análise de índices de concordância 
entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos é outro 
método de avaliação da influência dos fatores 
genéticos sobre uma doença. Farber e Nall revisaram 
os dados publicados de estudos de psoríase com 
pares de gêmeos e relataram que há um risco duas a 
três vezes maior de psoríase em gêmeos 
monozigóticos em comparação com gêmeos 
dizigóticos, o que significa que os fatores genéticos 
são importantes. A distribuição das lesões, a 
gravidade e a idade de início foram similares nos pares 
de gêmeos monozigóticos, mas diferiram nos pares de 
gêmeos dizigóticos. Essa observação sugere que os 
fatores genéticos também desempenham um papel 
no curso clínico da psoríase. 
Estudos HLA 
Os antígenos de histocompatibilidade (HLA) são 
antígenos de superfície nas células humanas, e a 
região cromossomática correspondente é denominada 
complexo principal de histocompatibilidade (MHC). 
Situa-se no braço mais curto (p) do cromossomo 6. 
A psoríase está associada ao HLA-Cw6; a presença 
de HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 para o 
desenvolvimento de psoríase na população branca, e 
25 para a japonesa. HLA-Cw6 está fortemente ligado à 
idade de início da psoríase. Em uma das séries, o 
HLA-Cw6 foi expresso em 90% dos pacientes com 
psoríase com início precoce, e apenas em 7% da 
população de controle. É possível que um antígeno 
MCH específico, classe II (DRB1*0701/2), também 
esteja relacionado à psoríase de início precoce; os 
alelos HLA associados à psoríase geralmente estavam 
em um haplótipo estendido: Cw6-B57-DRB1 *0701-
DQA1 *0201-DBQ1 *030314. Foi descoberto que os 
indivíduos com esse haplótipo apresentam risco 26 
vezes maior de desenvolvimento de psoríase de início 
precoce. Por isso, alguns clínicos designaram 
pacientes com psoríase de início precoce, histórico 
Dermatologia: 
psoríase 
Igor Mecenas 
familiar positivo para psoríase e expressão de HLA-
Cw6 como portadores de psoríase tipo I, e aqueles 
com início tardio da doença, sem histórico familiar e 
falta de expressão de HLA-Cw6 como portadores de 
psoríase tipo II. 
Outros alelos podem estar associados a diversas 
variantes de psoríase e a doenças relacionadas. O 
alelo HLA-B27, por exemplo, é um marcador da 
psoríase associada à sacroileíte e à artrite reativa. 
Associação genômica ampla 
As análises clássicas de ligação genômica ampla 
identificaram ao menos nove regiões suscetíveis à 
psoríase (PSORS1-9) em diversos locais nos 
cromossomos. 
A região genética mais importante é, sem dúvida, a 
PSORS1 (no cromossomo 6p), que, segundo 
estimativas, é responsável por até 50% do risco de 
psoríase. O PSORS1 contém genes como HLA-C (com 
o alelo para risco HLACw6) e corneodesmosina 
(CDSN). Dado o elevado desequilíbrio de ligação em 
PSORS1 (isto é: os genes dessa região são herdados 
em bloco), é difícil determinar quais genes de PSORS1 
contribuem para a patogênese da psoríase. 
Recentemente, graças aos estudos de ampla 
associação genômica (GWAS), o pilar genético da 
psoríase é melhor entendido. No GWAS, centenas de 
milhares de polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) 
em todo o genoma humano são examinados em 
milhares de pacientes. Os genes que foram 
associados à psoríase por meio desse e de outros 
métodos estão resumidos na Tabela: 
 
Várias conclusões sobre os fatores genéticos da 
psoríase podem ser traçadas com base em GWAS 
recente. Primeiro, a maioria dos genes envolvidos 
tem funções imunorrelacionadas, o que ressalta a 
importância dos sistemas imunológicos inato e 
adaptativo na patogênese da psoríase; por outro lado, 
relativamente poucos genes que codificam 
proteínas específicas para a pele foram associados 
à psoríase. Segundo, até o momento, foram 
identificadas surpreendentemente poucas interações 
entre as variantes genéticas (exceto HLA-Cw6 e 
ERAP-1). Terceiro, genes associados codificam 
proteínas com funções particularmente imunológicas e 
caminhos de sinalização, especialmente os que 
envolvem fator de necrose tumoral, NF-kB, interferons 
(IFN) e interleucinas (IL)-23/Th17. Por último, o gene 
ERAP1 codifica uma aminopeptidase que participa do 
processamento do antígeno MHC de classe I e está 
associada ao risco de psoríase apenas em 
indivíduos portadores do alelo de risco HLA-Cw6, o 
que fornece evidências quanto à função de um 
antígeno MHC-restrito e sua apresentação através de 
HLA-C na patogênese da psoríase. 
Estudos genômicos funcionais 
A tecnologia de microarranjo foi usada para obter um 
panorama abrangente dos genes expressados na 
pele psoriática. Foi descoberto que mais de 1.300 
genes eram expressos de forma diferenciada quando 
comparados à pele humana normal. Esse grupo de 
genes incluía marcadores conhecidos de psoríase na 
pele, mas também continha muitos genes que não 
sabidamente tinham expressão na pele. Essas 
análises confirmaram o conhecido envolvimento, em 
escala genômica, das células T (DCs), fornecendo 
evidências da ativação de células T crônicase 
persistência na epiderme psoriática. A comparação 
baseada em microarranjo entre transcriptoma de pele 
lesionada de pacientes com psoríase e dermatite 
atópica revelou diferenças não apenas na expressão 
dos genes com função imune, mas também nos genes 
expressados por queratinócitos. Por exemplo, 
proteínas antimicrobianas derivadas da pele foram 
expressas em níveis elevados na pele psoriática, 
porém em níveis baixos na pele acometida por 
dermatite atópica. 
 
Patogênese 
Como afeta primariamente a epiderme 
interfolicular, durante muito tempo a psoríase foi 
considerada uma doença epidérmica, na qual a 
imperfeição bioquímica ou celular encontrava-se no 
queratinócito. Assim, antes dos anos 1980, muitos 
mediadores biomecânicos, enzimas e vias envolvidas 
na função epidérmica foram apontados como sendo 
anômalos na psoríase. Apesar de anomalias 
imunológicas associadas terem sido relatadas no final 
dos anos 1970, uma importante mudança de 
paradigma ocorreu quando se descobriu que agentes 
supressores da célula T, como ciclosporina, 
acarretavam melhora significativa na psoríase. Nas 
duas últimas décadas, a psoríase tem sido 
considerada uma doença induzida pelas células T. 
Quanto à função dos subconjuntos de linfócitos e 
citocinas envolvidos na quimiotaxia, a orientação e a 
ativação das células inflamatórias têm sido muito 
pesquisadas, o que vem colaborando com o 
desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas. 
Apesar de a psoríase ser vista como doença 
autoimune, até o momento nenhum autoantígeno 
verdadeiro foi definitivamente identificado. 
Imunopatogênese 
A associação de psoríase a alelos MHC específicos, 
tais como HLA-Cw6, e (nos indivíduos portadores 
desses alelos) variantes do gene ERAP1 que codifica 
uma aminopeptidase que participa do processamento 
de antígenos, sugere fortemente uma função 
patogênica das células T e células apresentadoras de 
antígenos. A presença de subconjuntos específicos de 
células T na epiderme e na derme da pele lesionada 
está bem documentada. Ademais, foi descoberto que 
vários compostos que afetam a função da célula T (p. 
ex., direcionado ao receptor IL-2, CD2, CD11a e CD4) 
acarretam melhora clínica da psoríase. Outro 
argumento de apoio ao envolvimento do sistema 
imunológico adaptativo é o desaparecimento ou 
desenvolvimento de psoríase após o transplante de 
células-tronco hematopoiéticas. Além disso, a análise 
de células T lesionadas mostrou oligoclonalidade, 
indicando potencial expansão antígeno-específica de 
subpopulações de células T, possivelmente 
desencadeada por antígenos virais ou micróbios 
exógenos ou autoantígenos em reação cruzada (p. ex 
., queratina). 
A ocorrência de fatores desencadeantes ambientais 
em indivíduos com predisposição genética, portadores 
de alelos de susceptibilidade de genes associados à 
psoríase acarreta o desenvolvimento da doença. 
 
1. Queratinócitos estressados podem liberar DNA 
e RNA próprio que formam complexos com 
catelicidina LL37, que, então, induz a produção 
de IFN-α por células dendríticas 
plasmocitoides (pDCs; recrutados na pele via 
quemerina liberada por fibroblasto), ativando 
assim as DCs dérmicas (dDCs). IL-1β, IL-6 e 
TNF-α derivados de queratinócitos também 
contribuem para a ativação de dDCs. 
2. As dDCs ativadas migram para os linfonodos 
de drenagem cutânea apresentando-se como 
um até então desconhecido antígeno para as 
células T naive e (pela secreção de diversos tipos 
de citocinas pelas DCs) promovendo sua 
diferenciação em células Th1, Th17 e Th22. 
• Th1: Expressam antígeno linfocitário cutâneo 
(CLA), receptor 3 de quimiocina CXC (CXCR3) 
e receptor 4 de quimiocina CC (CCR4); 
• Th17: expressam CLA, CCR4 e CCR6; 
• Th22: expressam CCR4 e CCR10. 
3. As células Th1, Th17 e Th22 migram pelos 
vasos sanguíneos e linfáticos para a derme 
psoriática, atraídos por citocinas CCL20, CXCL9-
11 e CCL17 derivadas de queratinócitos; isso leva 
à formação da placa psoriática. 
• Células Th1 liberam IFN-γ e IFN-α, que 
amplificam a cascata inflamatória atuando nos 
queratinócitos e dDCs. 
• Células Th17 secretam IL-17A e IL-17F (e 
também IFN-γ e IL-22), que estimulam a 
proliferação de queratinócitos e a liberação de 
β-defensina 1/2, S100A7/8/9 e das quimiocinas 
CXCL1, CXCL3, CXCL5 e CXCL8 recrutadoras 
de neutrófilos. 
• Células Th22 secretam IL-22, que induz à 
liberação adicional de quimiocinas recrutadoras 
de células T derivadas de queratinócitos. 
4. Os neutrófilos infiltram o estrato córneo e 
produzem espécies reativas de oxigênio (ROS) e 
α-defensina com atividade antimicrobiana, assim 
como CXCL8, IL-6 e CCL20. Além disso, DCs 
inflamatórias (iDCs) produzem IL-23, radicais 
de óxido nítrico (NO) e TNF-α, enquanto as 
células NK liberam TNF-α e IFN-γ. 
5. Os queratinócitos também liberam fator de 
crescimento endotelial (VEGF), fator de 
crescimento de fibroblastos básicos (bFGF) e 
angiopoietina (Ang), promovendo assim a 
neoangiogênese. 
6. A quimiocina CCL19 derivada de macrófago 
promove o agrupamento das células Th que 
expressam o receptor CCR7 de quimiocina com 
DC na proximidade dos vasos sanguíneos, com 
ativação adicional de célula T. Na junção 
dermoepidérmica, células T citotóxicas CD8+ de 
memória (Tc1) expressando antígeno 1 muito 
tardio (VLA-1) unem-se ao colágeno IV 
permitindo a entrada na epiderme e contribuindo 
com a patogênese da doença pela liberação das 
citocinas Th1 e Th17. 
7. O cross-talk entre queratinócitos produz TNF-α, 
IL-1β e TGF-β e fibroblastos, que por sua vez 
liberam fator de crescimento de queratinócitos 
(KGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e 
TGF-β, e, possivelmente, células Th22 que 
liberam FGFs, contribuindo para a reorganização 
do tecido e deposição da matriz extracelular (p. 
ex., colágeno, proteoglicanos). 
 
Fatores Desencadeantes 
Externos 
O fenômeno de Koebner, ou seja, o 
desencadeamento por injúria à pele, é observado em 
aproximadamente 25% dos pacientes com psoríase. 
Um paciente específico pode ser “negativo para 
Koebner” em dado momento e mais tarde tornar-se 
“positivo”. O fenômeno de Koebner sugere que a 
psoríase é uma doença sistêmica que pode ser 
desencadeada no âmbito local, na pele. Lesões 
psoriáticas também podem ser induzidas por outras 
formas de injúria cutânea, como queimaduras solares, 
erupções morbiliformes por fármacos, exantema viral. 
O tempo decorrido entre o trauma e o aparecimento de 
lesões cutâneas costuma ser de 2 a 6 semanas. 
 
Sistêmicos 
Infecções 
Infecções, particularmente as bacterianas, podem 
desencadear ou agravar a psoríase. Infecções que a 
provocam foram observadas em até 45% dos 
pacientes com psoríase. Infecções estreptocócicas, 
principalmente faringite, são as agressoras mais 
comuns. Os estreptococos também podem ser 
isolados em outros locais, como em abcessos 
dentários, celulite perianal, impetigo. 
HIV 
A infecção por HIV também agrava a psoríase. 
Fatores endócrinos 
Foi relatado que a hipocalcemia é um fator 
desencadeante da psoríase pustular generalizada. 
Apesar de análogos ativos da vitamina D3 melhorarem 
a psoríase, não foi demonstrado que níveis anômalos 
de vitamina D3 induzem a psoríase. A gravidez pode 
alterar a atividade da doença; 50% das pacientes de 
uma série relataram melhora. Porém, mulheres 
grávidas podem desenvolver psoríase pustular, 
também denominada impetigo ou impetigo 
herpetiforme, algumas vezes em associação com 
hipocalcemia. 
Estresse psicogênico 
O estresse psicogênico é um fator desencadeante 
sistêmico bem definido na psoríase. Está associado às 
apresentações iniciais da doença e também a flares de 
psoríase preexistente. Em um estudo prospectivo, 
padrões cognitivos e comportamentais de preocupação 
e coceira estavam relacionados de modo independente 
ao aumento da gravidade da doença e do prurido 4 
semanas depois. 
 
Fármacos 
Diversos fármacos foram incriminados como indutores 
de psoríase, especialmente lítio, IFN, β-bloqueadores 
e antimaláricos. A redução rápida de 
corticosteroidessistêmicos pode acarretar psoríase 
pustular, além de flares de placas psoriáticas. 
Consumo de álcool, fumo e obesidade 
Obesidade, consumo elevado de álcool e fumo estão 
associados à psoríase. Em uma análise, o fumo 
pareceu ter um papel no início da psoríase, enquanto a 
obesidade pareceu ser uma consequência da 
psoríase; no entanto, outros estudos sugeriram que é 
comum o ganho de peso preceder o desenvolvimento 
da psoríase. Em alguns estudos foi descoberto que a 
prevalência da psoríase em uma população de 
indivíduos que pararam de fumar ou que perderam 
peso reverteu, eventualmente, aos níveis anteriores. 
 
Quadro Clínico 
Do ponto de vista clínico, a psoríase pode apresentar-
se com uma ampla gama de manifestações 
cutâneas. Em dado momento, variantes diversas 
podem coexistir em um indivíduo específico, mas todas 
as lesões cutâneas compartilham os mesmos traços 
característicos: eritema, espessamento e escamas. 
Apesar de o tamanho da lesão poder variar de 
pápulas diminutas a pápulas com mais de 20 cm de 
diâmetro, o contorno da lesão é, em geral, circular, 
oval ou policíclico (indica que a lesão decorre de várias 
unidades menores). A configuração das lesões 
psoriáticas decorrentes do fenômeno de Koebner 
reflete a etiologia do trauma. Além da demarcação 
peculiar característica, as lesões psoriáticas são, 
algumas vezes, rodeadas por um anel 
esbranquiçado, denominado anel de Woronoff. 
Os achados clássicos de eritema, espessamento e 
escamas refletem as descobertas histológicas de 
capilares dilatados alongados próximos à superfície da 
pele, acantose epidérmica mais infiltrados celulares, e 
queratinização anômala, respectivamente. Se as 
escamas superficiais esbranquiçadas e prateadas são 
removidas por curetagem (método de raspagem) é 
observada uma coerência característica, como se o 
indivíduo tivesse raspado em cera (signe de la tache 
de bougie). Subsequentemente é observada uma 
membrana superficial que também se desprenderá 
como um todo. Quando esta é removida observa-se 
uma superfície úmida, com sangramento diminuto 
característico. Tal achado, denominado sinal de 
Auspitz, é o reflexo clínico de vasos alongados nas 
papilas dérmicas da epiderme suprapapilar. 
Durante a exacerbação, as lesões psoriáticas 
costumam coçar. Pápulas diminutas ao redor de 
placas psoriáticas existentes indicam que o paciente 
está em uma fase instável da doença. Além disso, as 
lesões psoriáticas em expansão caracterizam-se por 
borda ativa com eritema mais intenso. As lesões 
inflamadas podem ser um pouco mais brandas. 
Geralmente a involução de uma lesão começa no 
centro, resultando em lesões psoriáticas anulares. 
Psoríase Crônica com Placas 
Na psoríase crônica em placas há uma distribuição 
relativamente simétrica de placas escamosas, 
eritematosas, bem definidas. O grau de 
comprometimento da área corporal pode variar, de 
limitado a amplo. Couro cabeludo, cotovelos, joelhos e 
área pré-sacral são os locais mais propensos, tal como 
mãos e pés. A genitália é acometida em 45% dos 
pacientes. As placas podem persistir de meses a anos 
nos mesmos locais. Apesar de ser uma doença 
crônica, há períodos de remissão completa; foram 
relatadas remissões de 5 anos em aproximadamente 
15% dos pacientes. 
 
 
Como o percentual da superfície corporal acometida 
não reflete a gravidade das lesões individuais quanto a 
eritema, enrijecimento e descamação, foi formulado o 
Índice de Gravidade da Área Afetada pela Psoríase 
(PASI). Esse é um escore único calculado com base 
na superfície corporal acometida (usando um escore 
de sete pontos para o comprometimento de cada uma 
de quatro áreas anatômicas: cabeça, extremidades 
superiores, tronco e extremidades inferiores) e em 
escores de eritema, enrijecimento e descamação (cada 
um usando um escore de cinco pontos, de 0 a 4). O 
PASI é um cálculo trabalhoso; é mais aplicado em 
ensaios clínicos do que no tratamento de rotina de 
pacientes com psoríase. Também foi proposto um 
escore para as unhas, conhecido como Índice de 
Gravidade da Psoríase Ungueal (NAPSI), mas não é 
amplamente usado. 
 
Psoríase Gutata 
A psoríase gutata é observada mais frequentemente 
em crianças e adolescentes, sendo frequentemente 
precedida de infecção no trato respiratório superior. 
Em mais da metade dos pacientes encontra-se título 
de estreptozima, anti-DNase B ou antiestreptolisina 
elevados, indicando uma infecção estreptocócica 
recente. 
 
Psoríase Eritrodérmica 
Esta variante da psoríase caracteriza-se por eritema 
generalizado e descamação; começa de forma 
gradual ou aguda. Apesar de haver muitas causas de 
eritroderma, o substrato para o diagnóstico de 
eritroderma psoriático inclui placas prévias em locais 
clássicos, mudanças características nas unhas, sendo 
a face poupada. 
 
Variantes Pustulares 
Psoríase Pustular Generalizada 
Na psoríase pustular generalizada, a infiltração de 
neutrófilos domina a imagem histológica, enquanto 
eritema e aparência de pústulas estéreis dominam 
a imagem clínica. É uma manifestação incomum de 
psoríase, e os fatores desencadeantes incluem 
gravidez, diminuição rápida de corticosteroides (ou de 
outros tratamentos sistêmicos), hipocalcemia, 
infecções e, quando o padrão é localizado, irritantes 
tópicos. Recentemente, mutações bialélicas no gene 
que codifica o antagonista do receptor IL-36 
(aumentando a produção de IL-8 e amplificação da 
resposta a IL-1β) foram identificadas em um 
subconjunto de pacientes com psoríase pustular 
generalizada. A psoríase pustular generalizada durante 
a gravidez também é denominada impetigo 
herpetiforme. Podem ser observados quatro padrões 
distintos de psoríase pustular generalizada: 
• Padrão von Zumbusch: Erupção generalizada de 
início abrupto, com eritema e pustulação. Nesta 
fase, a pele fica dolorida, o paciente tem febre e 
sente-se doente. Após alguns dias, as pústulas 
costumam desaparecer e observa-se descamação 
extensa. Algumas vezes, placas crônicas de 
psoríase (se houver) podem desaparecer. No 
relato original de caso, elaborado por von 
Zumbusch (1910), nove episódios de pustulação 
ocorreram em um período de 10 anos. 
 
• Padrão anular: A erupção caracteriza-se por 
lesões anulares, e há eritema e descamação, com 
pustulação na borda. As lesões aumentam com 
expansão centrífuga em um período de horas a 
dias, enquanto a cura ocorre de forma central. 
 
• Tipo exantematoso: Trata-se de uma erupção 
aguda com pústulas pequenas que aparecem 
abruptamente e desaparecem em alguns dias. 
Geralmente ocorre após uma infecção ou pode 
ocorrer em decorrência da administração de 
medicamentos específicos, como lítio. Não 
costuma haver sintomas sistêmicos. Há 
sobreposição entre esta forma de psoríase 
pustular e erupções pustulares provocadas por 
fármacos, também denominadas pustulose 
exantemática aguda generalizada (PEGA). 
• Padrão “localizado”: Algumas vezes as pústulas 
aparecem dentro ou na borda de placas 
psoriáticas existentes. Isso pode ser observado na 
fase instável da psoríase crônica de placas e após 
a aplicação de irritantes, como alcatrão. 
 
Pustulose das palmas e solas 
A pustulose das palmas e solas caracteriza-se por 
pústulas “estéreis” nas superfícies 
palmoplantares, mescladas a máculas amarelo-
amarronzadas; também podem ser observadas placas 
eritematosas descamativas. Poucos pacientes 
apresentam psoríase crônica de placas em outros 
locais. Ao contrário da história natural da psoríase 
pustular generalizada, as pústulas permanecem 
localizadas nas superfícies palmoplantares e a 
doença é crônica. Infecção focal e estresse foram 
relatados como fatores desencadeantes, e o fumo 
pode agravar a doença. A pustulose das palmas e 
solas é uma das entidades mais comumente 
associadas a lesões inflamatórias estéreis de ossos, 
que recebem diversos nomes: osteomielite multifocal 
recorrente crônica, artro-osteíte pustulótica e síndrome 
SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e 
osteíte). Várias dermatoses neutrofílicas estãoassociadas a SAPHO. 
 
Acrodermatite contínua de Hallopeau 
Esta é uma manifestação rara de psoríase. 
Clinicamente são observadas pústulas nas porções 
distais dos dedos das mãos e às vezes dos pés. 
Em geral, a pustulação é seguida de descamação e 
formação de crostas. As pústulas também podem se 
formar no leito ungueal (abaixo da placa ungueal), e 
pode haver descamação da placa ungueal. Pode 
ocorrer transição para outras formas de psoríase; a 
acrodermatite contínua pode ser acompanhada por 
annulus migrans na língua. 
 
 
Locais Específicos 
Psoríase do Couro Cabeludo 
O couro cabeludo é um dos locais mais comuns de 
ocorrência da psoríase. A menos que haja confluência 
completa, as lesões individuais são discretas em 
comparação com as áreas bem definidas de 
comprometimento na dermatite seborreica. No entanto, 
algumas vezes não é possível diferenciar dermatite 
seborreica e psoríase, e as duas doenças podem 
coexistir. A lesão da psoríase costuma avançar para 
a periferia da face, áreas retroauriculares e parte 
superior do pescoço. Às vezes as escamas têm 
aparência de asbesto e podem estar ligadas, com 
alguma distância, a fios do couro cabeludo (pitiríase 
amiantácea). Apesar de a pitiríase amiantácea também 
ser observada na dermatite seborreica, dermatite 
atópica de infecção secundária e tinea capitis, a 
psoríase é a causa mais comum. Eventualmente 
pode desenvolver-se alopecia nas áreas 
comprometidas. Ademais, os pacientes com 
dermatomiosite que compromete o couro cabeludo 
podem apresentar lesões que se parecem com 
psoríase. 
 
Psoríase Flexural 
As lesões flexurais caracterizam-se por placas finas, 
brilhantes, com demarcação clara, de coloração 
rosa a vermelha. Há muito menos escamas do que na 
psoríase crônica em placas. Muitas vezes é observada 
uma fissura central. Os locais mais comumente 
acometidos são: axilas, prega inguinal, sulco 
interglúteo, região inframamária e dobra retroauricular. 
Quando os únicos locais comprometidos são as áreas 
flexurais, às vezes é usado o termo psoríase “inversa”. 
Infecções bacteriana, cândida ou dermatofítica 
localizada podem desencadear a psoríase flexural. 
 
Mucosa oral 
Lesões eritematosas anulares migratórias com 
escamas brancas hidratadas (annulus migrans) 
foram observadas em pacientes com acrodermatite 
contínua de Hallopeau e psoríase pustular 
generalizada. O local mais comum é a língua, e a 
aparência clínica (e histológica) é similar à da língua 
geográfica. 
 
Psoríase ungueal 
Foi relatado o comprometimento da unha em 10% -
80% dos pacientes psoriáticos, dependendo da série. 
Em geral, as unhas dos dedos das mãos são mais 
afetadas do que as dos pés. Os pacientes com 
comprometimento ungueal parecem apresentar maior 
incidência de artrite psoriática. 
 
A psoríase afeta a matriz ungueal, o leito ungueal e 
o hiponíquio. Pequenos focos de paraqueratose na 
porção proximal da matriz ungueal acarretam orifícios 
nas unhas. Leuconiquia e perda da transparência 
(achados menos comuns) devem-se ao 
comprometimento da porção medial da matriz. Quando 
toda a matriz é acometida, observa-se uma unha 
esbranquiçada, farelenta, com pouca aderência. As 
alterações psoriáticas do leito ungueal acarretam o 
fenômeno “mancha de óleo” ou “gota de óleo”, que 
reflete exocitose dos leucócitos abaixo da placa 
ungueal. Hemorragias por lascas são o resultado do 
aumento da fragilidade capilar; hiperqueratose 
subungueal e onicólise distal devem-se à 
paraqueratose do leito ungueal distal. A remoção 
vigorosa do debris subungueal distal pode ser um fator 
exacerbador. 
 
 
Artrite Psoriática 
A artrite psoriática ocorre em 5-30% dos pacientes 
com psoríase cutânea; algumas pesquisas clínicas 
sugerem que estudos clássicos da artrite psoriática 
podem ter subestimado a sua prevalência. Na minoria 
dos pacientes (10% -15%), os sintomas de artrite 
psoriática aparecem antes do comprometimento da 
pele. Atualmente não há testes sorológicos específicos 
para determinar o diagnóstico de artrite psoriática, mas 
uma característica inconfundível é a alteração erosiva 
radiográfica que pode ocorrer anos depois do 
aparecimento da inflamação periarticular. A artrite 
psoriática é mais prevalente entre os pacientes com 
psoríase relativamente grave. Os fatores de risco para 
um curso mais grave da artrite incluem: início em tenra 
idade, sexo feminino, envolvimento poliarticular, 
predisposição genética e sinais radiográficos da 
doença desde cedo. 
 
Classificação de Moll: 
• Oligoartrite mono e assimétrica: A apresentação 
mais comum da artrite psoriática é a inflamação 
das articulações interfalangeanas – tanto distal 
(AID) quanto prox imal (AIP) das mãos e dos pés. 
O envolvimento das articulações AIP ou de AID e 
AIP do mesmo dedo pode acarretar o clássico 
dedo “em salsicha”. Em comparação com a artrite 
reumatoide, a articulação metacarpofalangeana 
(MCP) é um local incomum para a artrite psoriática. 
Essa forma pode ser acompanhada de inflamação 
das articulações mais longas. 
 
• Artrite das articulações interfalangeanas 
distais: O envolvimento exclusivo das articulações 
AID é uma apresentação clássica, porém incomum, 
da artrite psoriática. Esta variante pode ocorrer 
junto com o comprometimento da unha contígua. 
Em alguns pacientes, essas articulações ficam 
fixas em uma posição flexionada. 
• Apresentação similar à da artrite reumatoide: As 
manifestações clínicas consistem em poliartrite 
sintomática que compromete articulações de 
tamanho médio, particularmente AIP, MCP, punho, 
tornozelo e cotovelo. Em geral, os pacientes são 
soronegativos, mas alguns são positivos para fator 
reumatoide; é difícil diferenciá-la da artrite 
reumatoide. Discute-se a possibilidade de 
sobreposição das duas doenças nos pacientes 
soropositivos. 
• Artrite mutilante: Felizmente esta é a variante 
menos comum da artrite psoriática. Os pacientes 
apresentam grave inflamação articular de 
progressão rápida que leva à destruição de 
articulações e deformidade permanente. Os dedos 
ficam menores, mais largos e macios à apalpação 
em virtude da osteólise e de um fenômeno 
telescópico. Em geral, essa variante pode ser 
distinguida da artrite mutilante que pode 
acompanhar a reticulo-histiocitose multicêntrica. 
• Espondilite e sacroileíte: A espondilite lembra a 
observada na espondilite anquilosante, com artrite 
axial, além de comprometimento dos joelhos e 
articulações sacroilíacas; em muitos pacientes as 
articulações periféricas também são acometidas. 
Em geral, os indivíduos são positivos para HLA-
B27, podendo apresentar doença inflamatória 
intestinal e/ou uveíte. 
Nos pacientes com artrite psoriática pode haver 
comprometimento dos tendões justa-articulares e dos 
locais de sua inserção no osso (entesite), além de 
edema nos dedos das mãos (dactilite). Há relato de 
entesite e dactilite em ∼20% e 15-30%, 
respectivamente, dos pacientes com artrite psoriática 
“provável” ou definida. O diagnóstico precoce da artrite 
psoriática é importante porque, frequentemente, a 
progressão da doença acarreta perda de função. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de placa psoriática crônica pode ser feito 
pelo exame físico na vasta maioria dos pacientes. Uma 
biópsia de pele pode ajudar em casos desafiadores, 
mas não é normalmente necessária. Não existem 
testes laboratoriais que confirmem o diagnóstico e a 
testagem genética não é usada para o diagnóstico de 
psoríase. 
Um exame completo da pele que inclui o exame do 
couro cabeludo, unhas e pele anogenital deve ser 
oferecido a pacientes com suspeita de placa psoriática 
crônica. Achados de suporte incluem placas 
inflamadas, bem demarcadas, crônicas, em escala 
grosseira, particularmente quando envolvem couro 
cabeludo, orelhas, cotovelos, joelhos e cicatriz 
umbilical. O reconhecimento da doença ungueal 
característica ou psoríase inversa na linha interglútea 
ou em outros locais pode dar suporte ao diagnóstico 
de psoríase em casos difíceis. Perguntas sobre o 
histórico familiare exposição a medicações que podem 
induzir ou exacerbar a psoríase ajudam o diagnóstico. 
 
Patologia 
Lesões Papuloescamosas 
Lesão inicial 
Na lesão inicial, ou seja, uma pápula do tamanho de 
uma cabeça de alfinete, as características 
histopatológicas ainda não são diagnósticas. Observa-
se um infiltrado perivascular superficial de linfócitos e 
macrófagos na derme, além de edema papilar e 
dilatação dos capilares. Nas lesões gutatas eruptivas 
agudas a desgranulação de mastócitos é uma 
característica constante. Ocorre acantose epidérmica 
branda sem paraqueratose, e os queratinócitos 
parecem edemaciados. Macrófagos (detectados por 
coloração de CD68) e linfócitos surgem de modo focal 
na epiderme, e pode ser observada alguma 
espongiose da epiderme nesses locais. Evidências 
substanciais indicam que neutrófilos não são 
detectados nesta fase precoce. 
Lesão ativa 
Uma lesão gutata completamente desenvolvida na orla 
de uma placa psoriática em expansão é denominada 
“lesão ativa”. Os achados histopatológicos de uma 
lesão ativa são diagnósticos de psoríase. Na derme, os 
capilares aumentam em número e tamanho, e têm 
aparência tortuosa. Observa-se edema marcado, 
especialmente no topo das papilas. Há infiltrado 
perivascular misto com linfócitos, macrófagos e 
neutrófilos; há linfócitos e neutrófilos que migraram 
para a epiderme. A epiderme é acantótica com 
acúmulo focal de neutrófilos e linfócitos. Nesses locais 
a epiderme pode ser esponjosa. Sobre tais focos há 
ausência de camada granular e o estrato córneo ainda 
contém núcleos achatados (paraqueratose). O 
acúmulo de neutrófilos dentro de uma pústula 
espongiótica é denominado “pústula espongiforme de 
Kogoj”, e o acúmulo de neutrófilos remanescentes no 
estrato córneo, rodeados por paraqueratose, é 
denominado “microabscesso de Munro”. Esses dois 
achados são patognomônicos para psoríase e PEGA. 
 
Lesão estável 
Na derme, os capilares são alongados e tortuosos, 
estendendo-se para cima e para dentro de papilas 
dérmicas claviformes; apenas uma pequena placa 
suprapapilar de células epidérmicas cobre a ponta 
dessas papilas dérmicas. Essa micromorfologia explica 
o fenômeno de Auspitz. É observado um modesto 
infiltrado perivascular que consiste primariamente em 
linfócitos e macrófagos. A lesão psoriática é 
heterogênea, com áreas ativas (pontos quentes) e 
áreas crônicas inespecíficas (pontos frios). É nesse 
momento que a hiperproliferação da epiderme alcança 
o seu padrão característico. Os cones epiteliais são 
alongados e têm aparência retangular. Alguns cones 
epiteliais aglutinam-se na base. A camada dura 
apresenta focos paraqueratósicos com ausência de 
estrato granuloso. Em algumas lesões podem ser 
observadas micropústulas de Kogoj e microabscessos 
de Munro. 
 
 
Psoríase pustular 
A característica predominante da psoríase pustular é o 
acúmulo de neutrófilos. Muitos neutrófilos se 
acumulam entre fitas eosinofílicas de queratinócitos. 
No estrato córneo são observados grandes acúmulos 
de neutrófilos rodeados por paraqueratose. Em 
decorrência disso, na psoríase pustular, são 
observadas enormes pústulas espongiformes de Kogoj 
e microabscessos de Munro, que são marcas 
histológicas da psoríase “ativa”. 
 
Diversos 
Na artrite reativa (anteriormente denominada doença 
de Reiter), os achados histológicos cutâneos são 
semelhantes aos descritos para a psoríase. Pústulas 
espongiformes podem ser observadas nas lesões 
palmoplantares. Na doença de Sneddon-Wilkinson, as 
pústulas subcorneanas são o achado característico. 
 
Tratamento 
O tratamento do paciente psoriático precisa focalizar 
não apenas a pele, mas também as comorbidades 
existentes e as que possam se desenvolver. Um 
regime de tratamento adequado para um paciente 
específico é selecionado a partir da medicação 
sistêmica e tópica disponível, além de fototerapia. Em 
estudos clínicos costumam ser avaliados agentes 
únicos, mas na prática a maioria dos pacientes precisa 
de tratamento combinado. Até o momento, nenhum 
tratamento demonstrou curar a doença, por isso é 
aconselhada orientação psicológica ao paciente e à 
família sobre a evolução da doença e as estratégias de 
tratamento. O tratamento da psoríase precisa ser 
individualizado, levar em consideração o grau da 
psoríase e seus efeitos na qualidade de vida do 
paciente, os benefícios prováveis e os efeitos 
colaterais em potencial de tratamentos específicos. A 
natureza crônica da psoríase requer uma abordagem 
de longo prazo que evite “curas” de curto prazo que 
podem resultar em um estágio mais reativo da doença. 
 
Tratamento Tópico 
Análogos da vitamina D3 
Na epiderme hiperproliferativa, a vitamina D3 inibe a 
proliferação epidérmica e induz à diferenciação normal 
pelo aumento da formação de envelope cornificado e 
ativação da transglutaminase; ela também inibe 
diversas funções neutrofílicas. Devido à eficácia 
terapêutica e toxicidade limitada, calcipotriene 
(calcipotriol) e outros análogos de vitamina D3 
tornaram-se o tratamento de primeira linha para a 
psoríase. Foi demonstrado que a monoterapia com 
calcipotriene acarreta redução de ∼60% do PASI após 
8 semanas de tratamento, mas, em geral, o uso prático 
nos pacientes com psoríase envolve tratamento 
combinado com corticosteroides tópicos. Observou-se 
que a combinação de calcipotriene e dipropionato de 
betametazona (fórmula em unguento) proporciona 
redução de ∼70% do PASI e ∼70% de 
melhora/doença mínima nos pacientes com psoríase 
no couro cabeludo (fórmula em gel). 
 
 
Corticosteroides 
Desde que começaram a ser usados, no início dos 
anos 1950, os corticosteroides tópicos tornaram-se o 
principal tratamento da psoríase. Em geral são a 
primeira linha de tratamento na psoríase branda a 
moderada e em locais como flexuras e genitália, onde 
outros tratamentos tópicos podem provocar irritação. 
Os corticosteroides são fabricados em vários veículos, 
de unguento, creme e loção, a gel, espuma e xampu; 
em geral as formulações em unguento são as mais 
eficazes. Com o passar dos anos, as propriedades 
anti-inflamatórias dos corticosteroides tópicos foram 
aprimoradas com o aumento de sua lipofilicidade, 
mascarando os grupos hidrofílicos hidroxi-16 ou 17 ou 
com a introdução de acetonidos, valeratos ou 
proprionatos. A aplicação com oclusão plástica ou 
hipocoloidal também aumenta significativamente a 
penetração. Foi demonstrado que a aplicação uma vez 
ao dia é tão eficaz quanto a aplicação duas vezes ao 
dia, e que remissões de longo prazo podem ser 
mantidas com aplicações em dias alternados. 
 
Ao menos 80% dos pacientes tratados com 
corticosteroides tópicos de alta potência experimentam 
liberação. De fato, a melhora máxima costuma ser 
alcançada em 2 semanas. Com o tratamento de 
manutenção, que consiste em 12 semanas de 
aplicações intermitentes de unguento de dipropionato 
de betametazona (restrito aos fins de semana), 74% 
dos pacientes continuaram em remissão, em 
comparação com 21% dos pacientes que receberam 
unguento placebo. Infelizmente não há dados 
disponíveis sobre a eficácia do tratamento prolongado 
por mais de 3 meses. Como taquifilaxia e/ou rebote 
podem ocorrer muito depressa, ou seja, em poucos 
dias ou algumas semanas, regimes de tratamento 
intermitente (ou seja, uma vez a cada 2 ou 3 dias, ou 
nos fins de semana) são recomendados para 
tratamentos mais prolongados. O tratamento tópico 
combinado pode aproveitar a vantagem do efeito 
rápido dos corticosteroides assim como os benefícios 
prolongados dos análogos tópicos de vitamina D3, 
antralina ou retinoides. 
Antralina 
A antralina (ditranol, cignolina, 1,8-di-hidróxi-9-antrona) 
está disponível desde 1916; ainda é usada no 
tratamento da psoríase, apesar de ter sido mais usada 
no passado. Ela apresenta efeitos epidérmicos 
marcantes, inclusive efeito anti-hiperproliferativo. A 
antralina também inibe a proliferação do linfócito T 
induzido por mitógenos e a quimiotaxia neutrofílica. Na 
Europa e em outras regiões fora dos EstadosUnidos, 
é mais frequentemente usada em centros de 
tratamento-dia e em pacientes hospitalizados. Na 
experiência dos autores, a liberação total da psoríase 
em ao menos 80% dos pacientes ocorre em 3-5 
semanas de tratamento naqueles pacientes internados 
ou em tratamento-dia. 
 
Retinoide tópico 
Apesar do ácido all-trans-retinoico e do ácido 3-cis-
retinoico serem eficazes no tratamento da acne, não 
são eficazes no tratamento da psoríase. Porém, 
tazaroteno tópico, um retinoide acetileno que liga de 
forma seletiva o receptor de ácido retinoico (RAR)-β e 
RAR-γ, pode ser usado para tratar psoríase. Foi 
demonstrado que tazaroteno diminui a proliferação 
epidérmica e inibe e diferenciação associada à 
psoríase (p. ex., expressão de transglutaminase e 
expressão de queratina 16). É fabricado em 
formulações em creme e em gel, devendo ser aplicado 
uma ou duas vezes ao dia. Dada a sua eficácia 
modesta em monoterapia, geralmente é prescrito como 
tratamento de segunda linha. A irritação cutânea pode 
limitar o uso de tazaroteno; prurido, queimação, 
irritação e eritema foram observados em até 23%, 
18%, 9% e 8% dos pacientes, respectivamente. Por 
isso, o tratamento combinado com corticosteroides 
tópicos é útil. A maior área que pode ser tratada com 
tazaroteno é 10-20% da superfície corporal, e há 
dados de segurança disponíveis para até 1 ano de 
tratamento. 
 
A eficácia e a segurança do tezaroteno em 
monoterapia foram pesquisadas em vários estudos. 
Após 6 semanas de tratamento foi observada melhora 
de ao menos 50% (em comparação com a linha de 
base) em 45% dos pacientes que usaram tezaroteno 
0,05% em gel, duas vezes ao dia, em comparação 
com 13% dos pacientes que usaram placebo em gel. 
Tratamentos tópicos adicionais 
Quando as placas de psoríase apresentam escamas 
espessas, precisam ser reduzidas para aumentar a 
penetração da medicação tópica e da luz ultravioleta 
(UV). As opções incluem banho em água salgada, 
ácido salicílico tópico e retinoides orais. 
O ácido salicílico 5-10% apresenta efeito ceratolítico 
substancial e, no caso de psoríase do couro cabeludo, 
o ácido salicílico pode ser formulado em óleo ou 
unguento. A aplicação de ácido salicílico em áreas 
localizadas pode ser feita diariamente; porém, em 
áreas mais amplas, é preferível a aplicação duas a três 
vezes por semana para evitar intoxicação sistêmica, 
principalmente em crianças ou em pacientes com 
função renal reduzida. 
O alcatrão de hulha apresenta uma gama de ações 
anti-inflamatórias, sendo eficaz como antipruriginoso. 
Apesar de o alcatrão de hulha cru ser o alcatrão mais 
eficiente disponível para o tratamento da psoríase, 
também é usado um produto destilado, o liquor 
carbonis detergens (LCD). Dado o seu potencial 
mutagênico, o alcatrão é contraindicado a mulheres 
grávidas e lactantes. No entanto, as diretrizes para o 
uso de produtos com alcatrão podem diferir conforme o 
país. 
Os inibidores de calcineurina são usados no 
tratamento de psoríase flexural e facial. Estudos 
randomizados, controlados por placebo, demonstraram 
segurança e eficácia para esta indicação. 
 
Foto(quimio)terapia e Medicação 
Sistêmica 
Várias organizações dermatológicas elaboraram 
diretrizes baseadas em evidências para o tratamento 
de psoríase com foto(quimio)terapia e com 
medicamentos clássicos. 
Foto(quimio)terapia 
A foto(quimio)terapia é o pilar no tratamento de 
psoríase moderada a grave. A fototerapia com 
ultravioleta B (UVB) de espectro estreito e amplo e a 
foto(quimio)terapia com ultravioleta A (UVA) após a 
ingestão ou aplicação tópica de psoraleno são opções 
clássicas de tratamento. Na década de 1970 foi 
comprovado que a monoterapia em doses 
eritematogênicas de UVB banda larga é uma 
abordagem eficaz; posteriormente foi desenvolvida a 
UVB banda estreita (311-313 nm), que é a melhor 
radiação disponível atualmente. O excimer laser em 
308 nm pode ser usado no tratamento de um número 
limitado de placas em pacientes com doença 
localizada. 
 
Metotrexato 
Em 1971, ametopterina (metotrexato; MTX) foi 
aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) 
dos Estados Unidos como tratamento para psoríase. O 
efeito de MTX nos linfócitos circulantes e cutâneos é 
uma explicação provável para sua atividade 
antipsoriática. O MTX é um tratamento sistêmico de 
primeira linha para psoríase, altamente eficaz na 
doença grave e em todas as variantes clínicas da 
psoríase. Na psoríase crônica em placas, observa-se 
melhora inicial entre 1 e 7 semanas, e a melhora 
máxima é esperada entre 8-12 semanas de 
tratamento. MTX é administrado semanalmente, em 
geral em dose oral única (mas eventualmente 
intramuscular ou subcutânea) e menos frequentemente 
a cada 12 horas em três doses semanais; a dosagem 
máxima costuma ser de 25 mg. Efeitos colaterais em 
potencial restringem o uso na doença moderada a 
grave resistente a tratamento tópico e 
foto(quimio)terapia e/ou em situações nas quais há 
contraindicação. O uso de suplementação de ácido 
fólico durante a administração de MTX é controverso 
devido à preocupação de o ácido fólico poder diminuir 
a eficácia do MTX. As diretrizes para o uso de MTX 
variam conforme o país e o estado da doença. 
 
 
Ciclosporina 
Ciclosporina é um undecapeptídeo cíclico que foi 
isolado no fungo Tolypocladium inflatum por Gams, em 
1970. Com base em grandes estudos controlados, 
verificou-se que a ciclosporina é um tratamento muito 
eficiente nas manifestações graves de psoríase. Como 
inibidor de calcineurina, impede que a ativação do 
linfócito T seja traduzida na liberação de citocinas 
efetoras, como IL-2. A ciclosporina pode ser usada 
com segurança, desde que as diretrizes sejam 
seguidas na íntegra. 
 
Dados os seus efeitos nefrotóxicos (p. ex., redução do 
índice de filtração glomerular, atrofia tubular) a 
ciclosporina deve ser administrada em cursos de 
vários meses (p. ex., no máximo 1 ano, apesar de a 
duração ainda ser uma questão em discussão) e 
alternada com outros tratamentos. Uma alternativa é 
um cronograma intermitente usando vários cursos 
curtos com algumas semanas de duração. A 
ciclosporina pode acarretar melhora muito rápida da 
psoríase, mas isso precisa ser equilibrado com a 
exigência de um tratamento adequado de substituição 
em virtude da necessidade de interromper o 
tratamento com ciclosporina. 
Um aspecto importante é a avaliação da função renal, 
e o clearance de creatinina deve ser estimado com o 
uso da fórmula de Cockroj-Gault. 
 
Nos pacientes idosos e nos pacientes com histórico de 
hipertensão, há maior risco de comprometimento renal 
e hipertensão. Foi relatado que nos pacientes 
psoriáticos o tratamento com ciclosporina aumenta a 
frequência de CCEs, principalmente naqueles 
previamente tratados com PUVA. O mecanismo 
subjacente não é mutagênese, mas a diminuição da 
imunovigilância cutânea. Deve-se observar que os 
pacientes psoriáticos que foram expostos a elevadas 
doses cumulativas de radiação UV correm o risco de 
desenvolvimento de malignidade cutânea. Apesar de a 
ciclosporina ser um agente imunossupressor não há 
relato de aumento de infecções graves em pacientes 
tratados apenas com ciclosporina. Outros efeitos 
colaterais incluem: desconforto gastrointestinal, 
hipertricose, parestesia, hiperplasia gengival, cefaleia, 
vertigem, cãibras musculares e tremor. Os efeitos 
colaterais metabólicos incluem: hipercalemia, 
hipomagnesemia, hiperuricemia (devido à diminuição 
do clearance de ácido úrico) e elevação de colesterol e 
de triglicerídeos. A eficácia da ciclosporina foi 
demonstrada em todas as variantes de psoríase 
(incluindo psoríase ungueal), porém menos para 
artropatia psoriática. Observa-se melhora em algumas 
semanas. Em geral, pode-se alcançar redução de 60% 
-70% do PASI em 4 semanas de tratamento. Durante o 
tratamento de longo prazo não há sinais de taquifilaxia. 
Retinoides sistêmicos 
A acitretina é um tratamento eficiente para psoríase e 
também para distúrbios de queratinização e lúpus 
cutâneo. Um problemaimportante com os retinoides 
sistêmicos é sua teratogenicidade, o que torna a 
contracepção obrigatória em mulheres em idade fértil 
durante o tratamento e (dependendo da meia-vida do 
fármaco) no período de 2 meses a 3 anos após a 
descontinuação do tratamento. 
 
 
 
Nos pacientes com psoríase crônica de placas, a dose 
inicial é 0,5 mg/kg/dia, que pode ser aumentada em 
função da resposta clínica e dos efeitos colaterais. Na 
psoríase eritrodérmica a dose inicial é 0,25 mg/kg/dia, 
e na psoríase pustular a dose deve ser maximizada, ou 
seja: doses até 1 mg/kg/dia. Nos pacientes com 
psoríase crônica de placas, a meta é queilite branda 
(notada apenas pelo paciente), enquanto nos 
pacientes com psoríase pustular, a meta é uma dose 
que cause queilite clinicamente aparente, porém 
tolerável. Na psoríase crônica de placas, a eficácia da 
acitretina em monoterapia é limitada, sendo que 
aproximadamente 70% dos pacientes alcançam 
resposta moderada ou melhor. Em um estudo, 23% 
dos pacientes tratados com 50 mg/dia de acitretina, 
durante 8 semanas, obtiveram ≥75% de melhoria no 
PASI. O tratamento em combinação com 
foto(quimio)terapia e/ou análogos de vitamina D3 
resulta na melhora substancial da resposta clínica. A 
eficácia terapêutica máxima é alcançada após 2-3 
meses. Foi observado que a acitretina é um tratamento 
de manutenção eficaz. Em monoterapia, a acitretina é 
muito eficaz na psoríase eritrodérmica pustular. Sua 
eficácia na psoríase ungueal e na artrite psoriática é 
apenas modesta. 
Moduladores imunológicos-alvo 
No ano 2000 foram introduzidos os tratamentos 
biológicos no tratamento da artrite psoriática e da 
psoríase moderada a grave. Seus dois alvos principais 
são células T e citocinas, incluindo TNF-α e IL-12/23. 
Apesar de ter sido descoberto que briakinumab (um 
anticorpo monoclonal humano contra a subunidade 
p40 da IL-12 e IL-23) apresenta maior eficácia do que 
metotrexato em pacientes com psoríase em placas 
moderada a grave, as solicitações de aprovação pela 
FDA e pela European Medicine Agency (EMEA) foram 
retiradas por questões de segurança (inclusive 
possível maior risco de eventos adversos 
cardiovasculares). Cabe notar que foram 
desenvolvidas diretrizes, inclusive a European S3-
Guidelines, para o tratamento de pacientes psoriáticos 
com inibidores de TNF-α (adalimumabe, etanercepte e 
infliximabe) e usterkinumab. 
 
Os tratamentos biológicos são indicados a pacientes 
com psoríase grave e/ou artrite psoriática. Várias 
diretrizes restringem o seu uso a “pacientes muito 
necessitados” para os quais todos os outros 
tratamentos existentes são contraindicados ou 
acarretaram melhora insuficiente, enquanto alguns 
pesquisadores divulgaram o parecer de que os 
tratamentos biológicos devem ser uma opção para os 
pacientes que não tiveram resposta adequada a um 
tratamento sistêmico clássico; a última recomendação 
precisa ser contraposta ao custo elevado da 
medicação. 
 
[UptoDate] Os agentes biológicos disponíveis para 
psoríase têm excelente eficácia de curto e longo prazo 
e tolerabilidade favorável. Exemplos incluem 
etanercept, infliximabe, adalimumabe, ustequinumabe, 
secuquinumabe, ixequizumabe, brodalumabe, 
guselcumabe, tildrakizumabe, risanquizumabe e 
certolizumabe pegol. Itolizumabe é um agente indiano 
que não está disponível nos EUA. 
* Os imunobioógicos grifados são citados no Consenso 
Brasileiro de Psoríase 2020. 
Outros tratamentos sistêmicos 
Foi relatado que outros tratamentos sistêmicos são 
benéficos na gestão da psoríase. Em geral são usados 
com frequência menor do que os medicamentos 
previamente descritos e há diferenças regionais quanto 
ao uso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
BOLOGNIA – Dermatologia 3. Ed. 
UpToDate