Psoríase: Fatores de Risco e Fisiopatologia

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PSOARIASE
Entender os fatores de riscos e a fisiopatologia da psoríase 
Dermatose crônica caracterizada principalmente por lesões eritematoescamosas, a psoríase acomete igualmente ambos os sexos, pode aparecer em qualquer idade, sendo mais frequente na terceira e quarta décadas da vida. Sua ocorrência é universal. Na América do Sul e no Brasil, a incidência é em torno de 1%. É menos frequente nos descendentes afro-americanos e inexistente na população indígena americana. IMUNOMEDIADA
A predisposição genética é o principal fator para o seu aparecimento, mas os fatores ambientais também são uma influência, podendo contribuir para o agravamento dos sintomas.
EPIDEMIOLOGIA
Apresenta dois picos de incidência: entre 20 e 30 anos e após os 50 anos.
· Início precoce: o pico de incidência é observado aos 22,5 anos (em crianças, a idade média de início é aos oito anos). Início tardio: começa em torno dos 55 anos. O início precoce indica uma doença mais grave e de longa duração, e se obtém habitualmente história familiar positiva de psoríase. 
· Incidência. Cerca de 1,5 a 2% da população nos países ocidentais. Nos EUA, existem de 3 a 5 milhões de indivíduos com psoríase. A maioria tem doença localizada; todavia, em aproximadamente 300 mil pacientes, a psoríase é generalizada. 
· Sexo. Incidência igual em ambos os sexos. 
· Etnia. Incidência baixa em africanos ocidentais, japoneses e inuítes; incidência muito baixa ou nula nos índios das Américas do Norte e do Sul. 
Fatores Genéticos
· Hereditariedade. Traço poligênico. Quando um dos pais tem psoríase, 8% dos filhos desenvolverão a doença; quando ambos os pais têm psoríase, 41 % dos filhos terão a doença. Os tipos antígeno humanos (HLA) mais frequentemente associados à psoríase são HLA- Bl3, -B37, -B57 e, de forma mais importante, HLA-Cw6, que é candidato para comprometimento funcional. Entre outros genes do MHC que foram associados à psoríase, HLACw6 é o alelo mais importante para a suscetibilidade à psoríase de início precoce. 
· Como exemplo, a psoríase de início tardio (psoríase com início após os 40 anos) pode estar associada a polimorfismos no gene IL1B.
FATORES DE RISCOS
Obesidade 
A psoríase está associada à obesidade e ao maior índice de massa corporal em adultos e crianças. sugerem que a obesidade pode contribuir para o desenvolvimento de doenças mais graves. O aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), em tecido ou soro em pacientes obesos, pode contribuir para a relação entre psoríase e obesidade.
Medicamentos 
Múltiplos fármacos estão associados à piora da psoríase ou a erupções semelhantes a lesões psoriáticas. Os mais comuns são betabloqueadores, lítio e antimaláricos. Paradoxalmente, inibidores de TNF – fármacos utilizados para o tratamento da psoríase – ocasionalmente estão ligados ao desenvolvimento de lesões semelhantes à psoríase em pacientes tratados para outras doenças.
Álcool 
O consumo de álcool tem sido associado à psoríase. O abuso de álcool ocorre com maior frequência em pacientes com psoríase, e o seu uso pode estar associado ao risco de desenvolvimento ou piora da psoríase. O consumo de álcool diminui a resposta ao tratamento convencional de psoríase, talvez devido à diminuição da adesão ao tratamento. Além disso, o consumo de álcool e a própria psoríase foram ligados a uma maior toxicidade hepática do metotrexato (MTX), uma importante opção terapêutica no tratamento da psoríase extensa.
Deficiência de vitamina D 
A deficiência de vitamina D pode estar associada ao risco aumentado de certas doenças imunológicas, incluindo DM tipo 1 (DM1), esclerose múltipla e doença inflamatória intestinal (DII). O papel do estado da vitamina D na psoríase ainda é incerto.
Estresse
O estresse é estímulo que provoca excitação emocional e altera a homeostasia, ocasiona o aumento da secreção de adrenalina produzindo manifestações sistêmicas, distúrbios fisiológicos e psicológicos. A percepção de cada indivíduo em relação a divergências do meio interno e externo, relacionado a sua capacidade de resposta frente aos problemas emocionais. O estresse emocional é um potente desencadeador e agravador da reincidência da psoríase. Sendo também definida como uma psicodermatose, o estresse não desencadeia só a psoríase como outras dermatoses (lúpus eritematoso), considerando então a relação entre a pele e o estado emocional
Trauma cutâneo de diversas naturezas: físico, químico, elétrico, cirúrgico, inflamatório. O trauma pode determinar o aparecimento de lesão em área não comprometida (reação de Koebner).
TRAUMAS: Uma tatuagem é sim possível, mas pode não ser uma boa escolha para todo mundo que tem psoríase. O principal risco de fazer uma tatuagem para quem tem psoríase é o surgimento das lesões psoriásicas provocadas pelo trauma. Como as tatuagens causam traumatismo cutâneo, quem tem psoríase pode desenvolver lesões na região e ao redor da tatuagem.
Fatores ambientais são preponderantes para instalação ou agravamento da doença. Destacamos o clima frio (quanto maior a latitude, maior a incidência de psoríase, provavelmente pela menor radiação solar), o trauma e microtraumatismos cutâneos, articulares ou periarticulares, tanto físicos, químicos, elétricos ou cirúrgicos; infecçôes causadas por vírus ou bactérias, como HIV, dengue, estreptococcias e outros; alterações metabólicas e endócrinas como diabetes, tireoidopatias e hipocalcemia;
FISIOPATOLOGIA
Há predomínio da resposta Thl e recentemente foi constatada a participação das células Th 7 na patogênese da doença. A derme e a membrana sinovial contêm grande número de linfócitos T CD4 ativados que secretam interferon gama (IFN--y), fator de necrose tun1oral alfa {TNF-a), fator transformador de crescimento alfa (TGF-a) e interleucina-8 {IL-8). Acredita-se que o TNF-a seja uma das principais citocinas implicadas na patogênese da doença.
As alterações observadas na psoríase são ocasionadas por células plasmocitóides, mieloides e células dendríticas maduras, que são ativadas na epiderme e na derme. Essas células são responsáveis pela produção das subclasses de células Th1 (T helper) e Tc1 (T citotóxicas), que secretam os indutores da produção de HLA-DR (human leukocyte antigen localizado no lócus gênico DR) nos queratinócitos, os mediadores IFN-y (Interferon gama), reativando o processo inflamatório (Lima, 2011). Existe uma complexidade na imunopatogênese da psoríase, visto que essa patologia envolve tanto sistema imunológico inato, quanto o sistema imunológico adquirido. As células participantes do sistema imune inato, quando ativadas, produzem quimiocinas e citocinas que atuam sobre o sistema imune adquirido e vice-versa.
Para que se inicie o processo inflamatório, primeiramente é necessário que as células do sistema imune inato sejam ativadas, sendo as células dendríticas (CD) e queratinócitos. Uma vez que os queratinócitos são ativados, os mesmos liberam citocinas – interleucinas e TNF-α (fator de necrose tumoral alfa) - e proteínas de choque térmico.
Um componente presente nas células da epiderme será reconhecido pelo sistema imune, esse componente é a proteína SLC9A3R1, responsável pelo transporte antiporte de sódio e prótons, presente nos queratinócitos epiteliais. Ao ser reconhecida, vai haver modificações genéticas nos linfócitos T que reconhecerão a proteína SLC9A3R1 – apresentada pelas CD – podendo haver modificações genéticas na própria proteína.
As CD fagocitarão algumas células da epiderme e vão processar alguns antígenos, externalizando a proteína processada via MHC I (complexo de histocompatibilidade humana de classe I). Ao reconhecer a proteína, os linfócitos T sofrem uma etapa de diferenciação, além de receber sinalização de outras células do sistema imune para promover sua diferenciação. O LT CD4 + se diferencia em LTh17 e ela secreta as interleucinas (IL) 17 e 22.
As IL-17 e IL-22 são as responsáveis por promover respostas nos queratinócitos presentes na derme do indivíduo. Essa resposta faz com que os queratinócitos ativemsua proliferação celular de forma contínua, visto que a apresentação antigênica será contínua e os LTh17 irão continuamente secretar as IL. Além disso, outras células irão proliferar, como os macrófagos ativados que vão secretar IL-20, IL-19, IL-24. Portanto, para que haja a ativação das células T, é necessário que ocorra uma “sinapse imunológica” entre as mesmas e as proteínas da membrana da célula apresentadora de antígeno.
A cascata da inflamação psoriásica envolve diversos acontecimentos. A primeira citocina participante é a IL-12, que desencadeia os linfócitos TCD4 e CD8. Após a diferenciação para Th1 e Tc1, estes sintetizam IL-2, TNF-α, IFN-y, fator estimulador de colônias de granulócitos e leucócitos (GM-CSF), e fator de crescimento epidérmico (EGF). O TNF-α é responsável por aumentar a liberação de citocinas, sendo estas essenciais durante a cascata da inflamação.
Na maturação, as células T produzem novas proteínas de superfície, cujo a mais importante é o antígeno associado ao linfócito cutâneo (CLA) que facilita a passagem dessas células para a pele ao interagir com moléculas de adesão e quimiocinas. 
Quando os linfócitos chegam na derme e na epiderme, as células dendríticas apresentam antígenos específicos para essas células tornando-as células efetoras Th1 principalmente. 
Os linfócitos Th1 liberam citocinas como IL-1, IL-6 e IFN-γ que estimulam a mitose dos queratinócitos e diminuem o tempo do seu ciclo mitótico, fazendo com que haja uma hiperproliferação deles, que deixam a epiderme com uma camada mais grossa e em constante renovação. Além disso, a presença de neutrófilos, devido à liberação de IL-6, também influencia o processo inflamatório nas áreas afetadas.
Essas citocinas sinalizam os queratinócitos para que haja a proliferação de forma contínua. Conforme os queratinócitos proliferam, eles se sobrepõem um ao outro, formando a placa celular na pele do indivíduo, uma das principais características superficiais da psoríase. Torna-se um ciclo vicioso, pois conforme as citocinas são produzidas – são elas pró-inflamatórias e sinalizadoras para respostas mutagênicas, ou seja, proliferação celular – haverá um aumento da população celular e juntamente uma resposta pró-inflamatória, ocasionando as lesões teciduais.
O prurido é bastante característico da lesão, estando presente em mais de 70% dos pacientes 
No prurido, os mastócitos (Mcs) exercem um papel importante, visto que possui capacidade de produzir, armazenar e liberar diferentes substâncias biologicamente ativas, o que justifica sua participação nas reações imunes, considerando também que há relatos de seu aumento numérico nas lesões de psoríase
A fisiopatologia da psoríase se dá pela interação entre os linfócitos T e os queratinócitos da pele, resultando em uma proliferação exagerada dessas células.
As células dendríticas, como as células de Langerhans, principais apresentadoras de antígenos, migram para os linfonodos onde vão fazer a ativação dos linfócitos T, que iniciam um processo de proliferação e diferenciação. Eles apresentam em sua superfície a glicoproteína CLA (Antígeno Leucocitário Comum), que facilita a passagem dessas células para a pele ao interagir com moléculas de adesão e quimiocinas. Quando os linfócitos chegam na derme e na epiderme, as células dendríticas apresentam antígenos específicos para essas células tornando-as células efetoras Th1 principalmente. Os linfócitos Th1 liberam citocinas como IL-1, IL-6 e IFN-γ que estimulam a mitose dos queratinócitos e diminuem o tempo do seu ciclo mitótico, fazendo com que haja uma hiperproliferação deles, que deixam a epiderme com uma camada mais grossa e em constante renovação. Além disso, a presença de neutrófilos, devido à liberação de IL-6, também influencia o processo inflamatório nas áreas afetadas.
Esse processo acarreta na formação de placas com borda apresentando eritema e escamação estratificada.
Classificar tipos de psoríase 
Tabela 3: Tipos de Psoríase, achados clínicos e fatores precipitantes
	Tipo de Psoríase
	Achados clínicos
	Fatores precipitantes
	Placas
	Lesões espessas, eritêmato-escamosas (escamas prateadas), localizadas no couro cabeludo, cotovelos, joelhos e região sacral.
	Estresse, infecção, trauma, medicações, xerose.
	Gutata
	Pequenas placas eritêmato-escamosas (lembram gotas), geralmente no tronco.
	Infecção estreptocócica de orofaringe.
	Pustulosa localizada
	Placas eritêmato-escamosas associadas a pústulas; geralmente nas palmas e plantas.
	Estresse, infecção, medicações, tabagismo.
	Pustulosa generalizada
	Placas eritêmato-escamosas associadas a pústulas com envolvimento generalizado; pode estar associado a sintomas sistêmicos como febre, queda do estado geral, leucocitose; o paciente pode ou não ter Psoríase previamente.
	Estresse, infecções, medicações.
	
	
	
	Eritrodérmica
	Eritema intenso generalizado com descamação em menor grau; associada a sintomas sistêmicos (febre, prurido, calafrios); o paciente pode ou não ter Psoríase previamente.
	Estresse, infecção, medicações.
	Palmoplantar
	Placas eritêmato-escamosas simétricas delimitadas nas palmas e plantas; lesões do pé localizadas principalmente nos cavos plantares.
	Estresse, infecção, trauma, medicações.
	Invertida
	Placas com pouca descamação e eritema intenso; localizadas nas pregas flexurais (axilas, virilha).
	Estresse, infecção, trauma, medicações.
	
 
Elencar manifestações clinicas e complicações da psoríase
As lesões de Psoríase são semelhantes entre si. É característica a presença do fenômeno de Koebner, identificado pela existência de lesões de Psoríase em áreas de trauma (cicatrizes, tatuagens).
Dois sinais obtidos pela curetagem das placas auxiliam o diagnóstico de Psoríase ao encontrarmos lesões cutâneas eritêmato-escamosas:
 
1.   Sinal da vela: saída de escamas estratificadas (semelhante a raspagem de vela).
2.   Sinal de Auspitz ou sinal do orvalho sangrante: surgimento de pequenos pontos hemorrágicos após remoção das escamas.
Psoríase em placas (ou psoríase vulgar) 
Esta é a forma mais comum, observada em quase 90% dos doentes. Manifesta-se pela presença de placas eritemato-escamosas, as quais possuem grau de extensão e infiltração variáveis, e geralmente atingem a pele de forma simétrica. Aparecem mais frequentemente nos membros, couro cabeludo e região sacral, podendo atingir outras áreas, inclusive áreas seborreicas, mucosas e semimucosas.  Podem haver sintomas de prurido e queimação de frequência e intensidade variáveis. Sua evolução é crônica, possuindo períodos de exacerbação e acalmia. Nos casos considerados mais graves, a pele ao redor das articulações pode rachar e sangrar.
A curetagem metódica, que consiste na raspagem da lesão, fornece dois importantes sinais clínicos: 
· Sinal da vela – pela raspagem da lesão, destacam- -se escamas esbranquiçadas, semelhantes à raspagem de uma vela.
· Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz – quando, pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante com pontos hemorrágicos.
 
Psoríase em gotas (guttata)
Caracterizada pela presença de pápulas eritematodescamativas, de aparecimento súbito, que acometem preferencialmente o tronco e a parte proximal dos membros, poupando a palma das mãos e as plantas dos pés. Essas lesões podem persistir e evoluir, passando a apresentar as características da psoríase em placas. Os pacientes apresentam várias pequenas pápulas eritematosas e descamativas, frequentemente depois de infecções do trato respiratório superior por estreptococos β-hemolíticos (FARINGOTONSILITE). este tipo da doença é mais comum entre crianças e jovens com menos de 30 anos. Curso benigno, autolimitada resolve em semanas. 
 
Psoríase invertida 
É a psoríase em forma de manchas inflamadas e vermelhas que atingem, principalmente, as áreas mais úmidas do corpo, onde normalmente se formam dobras, como nas axilas, virilhas, em baixo dos seios e ao redor dos órgãos genitais. No caso de pessoas com obesidade, esse tipo de psoríase pode ser agravado, damesma forma quando há sudorese excessiva e atrito na região. AUSENCIA DE ESCAMAS.
 
Psoríase eritrodérmica 
Eritema intenso, de caráter universal, acompanhado de descamação discreta. É o tipo menos comum das psoríases, com lesões generalizadas em 75% do corpo ou mais, com manchas vermelhas que podem coçar ou arder de forma intensa, levando a manifestações sistêmicas. Em geral, ocorre após suspensão de tratamento com corticóides sistêmicos, em pacientes com AIDS e por tratamentos intempestivos. É grave, pois os pacientes com esse tipo podem apresentar diminuição do débito cardíaco e comprometimento da função hepática e renal.
Psoríase pustulosa 
A forma generalizada da psoríase pustulosa caracteriza-se por um quadro de lesões eritematoescamosas e pustulosas generalizadas, e é conhecida pela denominação de psoríase de Von Zumbusch. Pode ser desencadeada, em um doente com psoríase vulgar, por interrupção de corticoide sistêmico, por hipocalcemia, por infecções ou mesmo por irritantes locais. Geralmente, há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. A erupção persiste por poucas semanas, revertendo ao quadro anterior ou se transformando em psoríase eritrodérmica.
A localizada pode, ainda, ser subdividida em três tipos: psoríase pustulosa em placas ou anular, acrodermatite contínua de Hallopeau (neste subtipo há a presença de pústulas ou lagos de pus dos dedos das mãos e dos pés (mais raramente), de curso crônico e remissão espontânea), e pustulose palmoplantar (as pústulas aparecem apenas nas palmas/plantas de forma simétrica, sem possuírem manifestações sistêmicas). 
 
Psoríase palmoplantar
Caracterizada pela presença de placas eritematoescamosas bem delimitadas, com intensa hiperqueratose, podendo conter fissuras, com comprometimento ungueal, que atingem a pele da palma da mão e da planta do pé de forma simétrica e tendem a poupar a região do cavo (arco) plantar. Acomete, mais freqüentemente, adultos, podendo estar associada à psoríase vulgar.
 
Psoríase ungueal 
As unhas são frequentemente afetadas na psoríase. O aspecto mais comum é a existência de depressões gotadas, cupuliformes (unhas em dedal). Essas depressões, com alargamento das bordas da unha, são muito sugestivas de psoríase. Estriações transversais, onicorrexe, hiperqueratose subungueal são outras alterações das unhas psoriásicas. Cabe acentuar que a psoríase ungueal pode preceder o aparecimento das lesões cutâneas e ser, durante anos, a única manifestação da afecção.
 
PSORÍASE ARTROPÁTICA OU ARTRITE PSORIÁSICA:
Este tipo da doença pode estar relacionada a qualquer forma clínica da psoríase e, além de apresentar inflamação na pele e descamação, a psoríase artropática ou artrite psoriásica, também é caracterizada por fortes dores nas articulações e pode causar rigidez progressiva. Não raro, esta forma vem associada a qualquer uma das demais.
Formas atípicas 
Psoríase na criança 
Apresenta-se eventualmente com aspectos insólitos. Placas eritematosas, ligeiramente descamativas, localizadas somente em uma área, como a região orbitária ou genital (Figura 11.11). Placa descamativa no couro cabeludo pode ser indistinguível da dermatite seborreica. 
Psoríase no idoso 
No idoso, a psoríase ocorre, principalmente, nos membros inferiores, em formas mínimas caracterizadas por lesões discretamente eritematosas e descamativas, passíveis de confusão com dermatite asteatósica.
Psoríase no paciente HIV: frequentemente, a Psoríase é mais grave nos pacientes HIV positivos, podendo se apresentar pela primeira vez na infecção pelo HIV. Acitretina tem-se mostrado eficaz e segura no tratamento desses casos.
Elencar conduta e diagnostico diferencial da psoríase
Diagnóstico
O diagnóstico de psoríase é clínico, podendo ser utilizado o exame histopatológico como forma de auxílio em casos de dúvida diagnóstica. Há alguns achados clínicos característicos dessa doença, como o anel de Woronoff, uma zona clara perilesional, e outros obtidos através da curetagem metódica de Brocq, que são: sinal de Auspitz (presença de pequenas gotas de sangue ao se remover as escamas) e sinal de vela (escamas estratificadas).
Tratamento da psoríase
O tratamento da psoríase depende do tipo, da localização e da extensão da doença. Todos os pacientes devem ser orientados a evitar ressecamento excessivo ou irritação da pele e a manter hidratação cutânea adequada
Ao se escolher um tratamento, deve-se levar em consideração a forma clínica, localização, gravidade e extensão da doença, além de fatores como tratamentos prévios, sinais e sintomas associados, comorbidades, a faixa etária e sexo dos pacientes. Os tipos de tratamento são: tópico, fototerapia e sistêmico.
· Tratamento tópico: Pode ser utilizado tanto como monoterapia, como combinado com outras terapêuticas. São mais utilizados para controle das formas leves a moderadas da psoríase. Os fármacos utilizados são: corticoides tópicos (possui eficácia nas psoríase invertida e vulgar no corpo), coaltar (eficaz no tratamento de psoríase vulgar, sendo mais potente quando associada à fototerapia), antralina (deve ser evitada em regiões intreginosas e próximas a mucosas), calcipotriol (não causa efeito rebote, não devendo ser aplicado na face), imunomoduladores tópicos (indicados para formas localizadas na face, dobras e semimucosas) e tazaroteno (eficaz no tratamento das formas leve à moderada, sendo utilizada na terapêutica das formas ungueal e palmoplantar).
· Fototerapia: Pode ser utilizada em casos de psoríase moderada a grave como monoterapia, porém é mais comum que seja associada a outras terapêuticas, o que aumenta sua eficácia. Os métodos são: UVB banda larga e banda estreita, fototerapia sistêmica com PUVA e método de Goeckerman.
· Tratamento sistêmico: Pode ser utilizado para tratar casos moderados a graves de psoríase. As drogas utilizadas são: metotrexato, acitretina, ciclosporina (utilizado em casos de rebote após retirada dos corticosteroides sistêmicos e na psoríase pustulosa generalizada) e medicamentos imunobiológicos (utilizados no tratamento de psoríase em placas moderadas a graves e reincidentes, e em casos de artrite psoriática), além de casos de intolerância, contra indicação ou fracasso de terapia sistêmica, como infliximabe, etanercepte, adalimumabe e ustequinumabe.
·  
· Tabela 5: Opções terapêuticas no tratamento de Psoríase
	
Tópicos
	Corticoides, análogos da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), derivados do alcatrão (coaltar e LCD), imunomoduladores (tacrolimo e pimecrolimo), retinoides (tazaroteno), antralina.
	Fototerapia
	UVB, PUVA (psoraleno + UVA), laser.
	
Sistêmicos
	Metotrexato, retinoides (acitretina), ciclosporina, imunomoduladores “biológicos”: (infliximabe, etanercepte, efalizumabe, adalimumabe).
 
PREVENÇÃO
Diagnóstico diferencial
. 
· As lesões de psoríase no couro cabeludo costumam ser placas bem delimitadas, o que as diferencia das lesões de dermatite seborreica. 
· A psoríase eritrodérmica deve ser distinguida das eritrodermias encontradas em atópicos, nas erupções medicamentosas e nos linfomas (micose fungóide e síndrome de Sézary). 
· A pustulose palmoplantar (PPP) deve ser diferenciada da disidrose, que se localiza, em geral, somente nas mãos, com vesículas em vários estádios e prurido variável. 
· A diagnose com dermatofitose não é difícil em virtude da presença de lesões descamativas e intertriginosas e do exame micológico direto.
Tabela 4: Diagnóstico diferencial dos tipos de Psoríase
	Placas
	Dermatite seborreica, dermatite atópica, dermatite de contato, linfoma T cutâneo, pitiríase rubra pilar.
	Gutata
	Pitiríase rósea, sífilis secundária, erupção por drogas.
	Pustulosa localizada
	Erupção pustulosa por drogas, eczema disidrótico, micose vesicobolhosa dos pés e mãos, dermatose pustulosa subcórnea.
	Pustulosa generalizada
	Erupção pustulosa por drogas, dermatose pustulosa subcórnea.
	Eritrodérmica
	Erupção por drogas, dermatitie eczematosa, micose fungoide/síndrome de Sèzary, pitiríase rubra pilar.
	Palmoplantar
	Queratodermias congênitas, dermatites de contato,micose de pés e mãos.
	Invertida
	Dermatite seborreica, candidose