Aula 1 Dermato OK (1)

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Revisão às estruturas anatômicas da pele (parte 1)
Introdução
O exame dermatológico é semelhante ao da clínica geral, mas possui uma diferença
bastante importante: a anamnese acontece depois do exame objetivo (exame físico). É
claro que inicialmente ocorre uma conversa mínima, onde o paciente deve dizer qual sua
queixa principal, mas a partir disso faz-se o exame objetivo.
Após a inspeção de todo tegumento do paciente, faz-se uma anamnese orientada e
específica baseada nas queixas observadas.
Queixa principal e duração → exame físico → anamnese orientada
Exame objetivo
No prontuário, é registrado como exame dermatológico (ED) ou descrição dermatológica
(DD).
● Inspeção
Inspeção de todo o tegumento do paciente (independentemente da queixa do paciente), no
sentido crânio-caudal. Naturalmente, o foco será sobre a queixa, mas muitas vezes o
examinador encontra patologias que o paciente nem sabia que existiam.
O médico não pode esquecer de examinar os cabelos, cavidade oral e fâneros.
● Palpação
É importante tocar nas lesões – em sua maioria, sem luvas. Esse fato é importante, pois as
luvas alteram a percepção que o examinador tem acerca das lesões. Dentre outras
técnicas, destaca-se o pinçamento, o que permite avaliar se a lesão é infiltrativa,
liquenificada, etc.
● Digitopressão e vitropressão
A compressão da lesão com o polegar faz parte do EF dermatológico, avaliando o
comportamento dessa possível patologia (é possível diferenciar se uma condição é
intravascular ou extravascular dessa forma), que pode desaparecer ou não. A vitropressão
é feita com uma lâmina de microscópio, com a mesma finalidade.
● Compressão
Feita para identificar e qualificar os edemas presentes.
Sintomas
O paciente deve relatar quais os sinais e sintomas em relação às presentes lesões: dor,
prurido, etc. Como é a dor? Existem fatores de melhora ou desencadeamento?
Anamnese
Após o exame objetivo, o médico fará uma anamnese com um direcionamento em relação à
queixa e possíveis outros achados. Também serão abordados antecedentes pessoais e
familiares, medicações em uso e alergias, tratamentos prévios, mas tudo com um foco nas
lesões.
Exame e Diagnóstico histopatológico
● Dermatoscopia
O dermatoscópio é um aparelho que auxilia grandemente na inspeção, uma vez que a
acurácia clínica aumenta: tanto para lesões benignas, quanto suspeitas e malignas.
Uma vez que uma lesão benigna é identificada, o paciente não deve entrar em filas do SUS
para ser atendido por um dermatologista e/ou necessitar da realização de biópsia. O
tratamento pode ser feito na atenção primária, poupando tempo e recursos.
O dermatoscópio permite a visualização de características dermatoscópicas nas diferentes
camadas da pele.
● Biópsia
A biópsia é um procedimento muito utilizado na dermatologia. Mesmo o médico tendo
certeza que uma lesão é um câncer de pele, deverá confirmar com a avaliação
histopatológica (padrão ouro para identificar CA) para proceder com a terapêutica. Outras
lesões só podem ser confirmadas através do histopatológico.
A biópsia pode ser incisional, quando apenas parte da lesão é retirada, mantendo o
restante (que será retirada após o resultado do histopatológico se necessário) ou
excisional, quando a lesão já é removida completamente no primeiro momento.
Evita-se a biópsia em pernas, mãos e face, principalmente (para não gerar cicatrizes
desnecessárias e inestéticas).
Anatomia da pele
As linhas de tensão (ou linhas de Langer) resultam da disposição das fibras elásticas e
colágenas da pele, direcionando as incisões no momento da biópsia; isso significa que
seguir essas linhas é a melhor forma de não produzir cicatrizes inestéticas
desnecessariamente.
As linhas podem ser verificadas ao pinçar a pele: se uma prega com linha reta se formar,
você está seguindo o sentido das linhas de tensão; caso se forme uma linha com um
formato mais semelhante a um “S”, você está no sentido contrário (perpendicular) das
linhas.
As linhas de flexão são grandes sulcos que ficam próximas às articulações: são as dobras
naturais da pele.
Dermátomos: áreas da pele representam qual raiz inerva aquela região específica, uma
vez que todos os nervos sensoriais de uma região vem de uma única raiz nervosa.
Fototipos de Fitzpatrick (tons da pele): variam de I a VI, onde I é a pele mais clara e VI, a
mais escura.
Histologia
Existem 3 camadas de fora para dentro: epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo).
Todas as estruturas da pele ficam na derme: vasos, nervos, folículo piloso, glândulas
sudoríparas e sebáceas, etc.
● Epiderme
Formada de tecido epitelial estratificado queratinizado; os queratinócitos são os
responsáveis pela formação da queratina presente na epiderme. A queratina é constituída
de aminoácidos.
Os melanócitos são os produtores de melanina e as células de Langerhans são as células
apresentadoras de antígenos.
● Camadas da epiderme
1. Camada basal
É a camada mais profunda da EPIDERME; trata-se da camada onde
acontece a mitose para formação de novas células que ascendem (e
se diferenciam) em direção à superfície.
2. Camada espinhosa
É a camada onde se localizam os queratinócitos, ou seja, aqui ocorre
a produção de queratina.
3. Camada granulosa
Os núcleos das células se tornam grânulos de queratina.
4. Camada lúcida
Presença de células achatadas.
5. Camada córnea
É a capa de queratina visível a olho nú, ou seja, a pele visível. Essa
camada confere espessura à pele, tendo funções de proteção contra
microrganismos, agressões físicas e químicas.
A renovação da epiderme é constante, e leva cerca de 60 a 75 dias para que as células
originadas da camada basal se tornem células da camada córnea.
Junções celulares
As células da epiderme são mantidas unidas através dos desmossomos (formados por
desmogleína). Quando ocorre agressão aos desmossomos ou deficiência de desmogleína,
as células tendem a se separar, o que permite a formação de bolhas nesse espaço livre.
Melanócito
Estão presentes sempre na camada basal. Quando são encontrados em outra camada, há
algo de errado. Tratam-se de células dendríticas que não possuem melanina em seu
interior; apenas produzem a melanina, mas não possuem em seu citoplasma.
Através de seus dendritos, os melanócitos “doam” a melanina para os queratinócitos. Um
melanócito consegue doar melanina para cerca de 26 a 34 queratinócitos.
Todas as pessoas apresentam a mesma quantidade de melanócitos, mas cada pessoa
apresenta melanócitos que produzem diferentes quantidades de melanina (o que garante
diversos fototipos).
Quando alguém se expõe ao sol, os melanócitos produzem maiores quantidades de
melanina para ser enviada aos queratinócitos a fim de protegê-los. Isso é um mecanismo de
defesa e dá o aspecto “bronzeado” à pessoa (portanto sabe-se que o bronzeado é um
mecanismo de proteção para os queratinócitos).
● Derme
Como dito anteriormente, é onde ficam todas as células e estruturas: fibroblastos,
histiócitos, mastócitos e macrófagos; substância fundamental, fibras colágenas e elásticas;
vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e glândulas.
● Hipoderme
Também referido como tecido subcutâneo ou panículo adiposo, é onde se localiza a
gordura.
● Anexos da epiderme: também chamados de fâneros; os pelos também são
formados de queratina, de espessura e cor definidor geneticamente.
○ As unhas tem sua origem na matriz ungueal e se dividem em 4 partes: raiz
(protegida pela cutícula, possui uma região branca chamada lúnula)
○ Lâmina: aderida ao leito ungueal; trata-se da unha propriamente dita
○ Dobras laterais
○ Bordas livres
Glossário:
● Acantólise
Dissolução da camada espinhosa
● Acantose
Espessamento da camada espinhosa
● Atrofia
Adelgaçamento espessura da pele, pele diminuição de fibras colágenas e elastina
● Hiperqueratose
Espessamento da camada córnea.
● Papilomatose
Crescimento da crista interpapilar acima do nível da epiderme.
● Apoptose
Morte programada da célula
● Carioréxis
Ruptura do núcleo, fragmentação
Lesões elementares da pele (parte 2)
A importância da descrição das lesõeselementares é essencial para outro médico entender
do que se trata; tem grande importância diagnóstica, pois a partir da descrição se pensa nas
patologias específicas que correspondem às características presentes.
Dividem-se em 6 grupos:
● Alterações apenas de cor mácula ou mancha
● Elevações edematosas urtica
● Formações sólidas pápula
● Formações líquidas vesícula
● Alterações da espessura queratose
● Perdas e reparações úlcera
Os grupos são estudados separadamente, mas podem se misturar (uma lesão se encaixa
em mais de um grupo diferente).
● Alterações apenas de cor
São chamadas de mácula ou mancha. Trata-se de uma alteração de cor sem relevo ou
depressão. A mácula pode ser vascular ou pigmentar.
Mácula vascular
Pode ser decorrente de congestão, constrição ou extravasamento de hemácias, sendo
denominada: eritema (cianose, rubor e enantema); exantema (morbiliforme o
escarlatiniforme), púrpura (petéquia, equimose e víbice). Além disso, podem haver
telangiectasias, manchas anêmicas e manchas angiomatosas.
● Máculas eritematosas na mucosa oral devem ser chamadas enantema
● Máculas eritematosas no rosto podem ser chamadas de rubor
● Máculas eritematosas difusas e uniformes = exantema escarlatiniforme
É importante lembrar que uma mesma lesão pode ser
nomeada ou descrita de diversas formas, como nesse exemplo à esquerda.
Exantema morbiliforme: máculas eritematosas de contornos irregulares (sarampo)
Púrpura
Mácula (ou mancha) vermelho-violáceas que não desaparecem à digitopressão ou
vitropressão, pois as hemácias estão localizadas no meio extravascular. São denominadas
petéquias (acima do maléolo) se tiverem até 1 cm de diâmetro e equimose se forem maior
que 1 cm (próximo ao maléolo). Não são formadas por trauma!
Telangiectasias
São dilatações vasculares capilares que se tornam permanentes na epiderme. São bastante
recorrentes no carcinoma baso celular; as telangiectasias podem ser descritas como
lineares, sinuosas, estelares, puntiformes e arboriformes.
Máculas pigmentares
Ocorrem por deposição de melanina (ou diminuição/ausência), pigmentos endógenos e
exógenos.
Leucodermias
São manchas provocadas pela diminuição (hipocromia) de pigmento melânico (melanina)
ou ausência do pigmento melânico (acromia).
Leucodermia gutata (imagem à direita) é uma lesão provocada pelo envelhecimento
cutâneo. Vitiligo à esquerda.
A mancha anêmica
normalmente aparece no centro de uma região com mancha eritematosa. Se dá por
hipogenesia vascular, agenesia vascular ou hiperreatividade a vasoconstritores.
Hipercromia
Ocorre por depósito de melanina na epiderme podendo apresentar espessamento ou
hiperqueratose associados – pode ser difusa ou localizada.
É muito importante descrever bem a região da
mancha, pois o diagnóstico pode se alterar completamente: mácula hipercrômica na
região zigomática esquerda. Com essa descrição, pensa-se em melasma.
● Elevações edematosas
São elevações circunscritas causadas por edema na derme ou hipoderme. São duas as
lesões principais:
Urtica (ou urticária)
Trata-se de uma elevação efêmera (que muda de localização em no máximo 24h), irregular
em sua forma e cor (varia do róseo ao violáceo), é sempre pruriginosa e pode possuir
diversos tamanhos. Ocorre devido ao extravasamento de plasma na derme.
Quando esse extravasamento de plasma é mais profundo (tecido subcutâneo) recebe o
nome de edema angioneurótico (ou Quincke).
Edema angioneurótico
● Formações sólidas
Pápula
São lesões sólidas, circunscritas e elevadas. Possui menos de 1 cm de diâmetro, podendo
ter superfície lisa, encurvada ou rugosa. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista (avaliado
no exame histopatológico).
Pápula normocrômica com superfície lisa e
brilhante, com presença de telangiectasias arboriformes (importante característica dos
carcinomas basocelulares). Trata-se de um carcinoma basocelular.
Placas
Uma lesão elevada e maior que 1 cm. A superfície pode ser lisa, descamativa, plana,
crostosa, queratinizada, brilhante, etc.
Nódulo
Trata-se de uma lesão infiltrada, sólida, circunscrita, geralmente bem delimitada,
persistente, de localização dérmica ou hipodérmica, ou seja, pode ser situada
superficialmente ou profundamente (podem ser mais palpáveis que visíveis). Deve medir de
1 a 3 cm.
Superficial (nódulo eritematoso com presença de crosta)
Profunda (nódulo normocrômico móvel [ou aderido aos planos
profundos], possui um ponto de drenagem, é mole [ou endurecido])
Nodosidade ou tumor
Lesão infiltrada, sólida, circunscrita, geralmente bem delimitada, maior que 3 cm. Esse
termo costuma se limitar para lesões neoplásicas.
Vegetação
Lesão sólida elevada, pediculada (ou com aspecto de couve-flor), de superfície irregular que
sangra com facilidade devido a papilomatose ou acantose presentes histologicamente.
Verrucosidade
Lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e amarelada por hiperqueratose.
Verrugas vulgares: pápulas amareladas, duras e inelásticas por hiperqueratose.
A queratose seborreica pode ser descrita como: pápula acastanhada de aspecto
verrucoso (ou graxento).
● Formações líquidas
Vesículas
Elevações circunscritas até 1 cm de diâmetro com conteúdo líquido. O conteúdo
inicialmente é claro (seroso) pode se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico).
Descrição: agrupamento de vesículas de conteúdo seroso sobre epiderme com mancha
eritematosa.
Bolha
Elevação circunscrita da pele, maior que 1 cm. Seu conteúdo inicialmente é claro (seroso),
podendo se tornar purulento ou hemorrágico. Quando é ocasionada por queimaduras,
chama-se flictema.
Pústula
Elevação circunscrita da epiderme; pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo
purulento.
Uma vesícula que evolui com conteúdo purulento
recebe o nome de pústula. Nesse caso se trata de uma acne, mas o objeto não é dar o
diagnóstico, e sim, a descrição: pústulas foliculares eritematosas.
Pústula follicular eritematosa: trata-se de foliculite.
Abscesso
É uma coleção localizada profundamente, de conteúdo purulento, na derme ou tecido
subcutâneo. Normalmente é acompanhada de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e
dor).
Hematoma
Coleção sanguínea localizada na derme ou tecido subcutânea, geralmente resultado de um
trauma, e restrita no local do trauma.
● Alterações de espessura
Queratose
Espessamento da camada córnea, podendo ser endurecido, esbranquiçado (ou amarelado,
pardacento, enegrecido, etc). Quando excessiva, pode assumir um aspecto de
verrucosidade.
Liquenificação (importante)
Espessamento da pele com acentuação dos sulcos ou do quadriculado normal da pele,
decorrente do ato de coçar. Pode apresentar alterações da cor da pele.
Edema
Extravasamento de líquido (plasma) na derme ou hipoderme (3º espaço), assumindo a
coloração da pele ou apresentando eritema na superfície da lesão. Geralmente é
depressível.
Esclerose
Alteração da espessura com aumento da consistência da pele. A pele torna-se rígida, fina, e
perde o pregueamento natural (resiste a tentativa de enrugamento). A pele pode se tornar
mais esbranquiçada, lisa e brilhante. Comum nos pacientes com esclerodermia.
Atrofia
Adelgaçamento da pele decorrente de redução dos elementos constituintes dos tecidos
normais, com enrugamento, elevação ou depressão em relação aos planos circunjacentes.
Quando há estiramento rápido da pele (p. Ex.: gravidez), os elementos constituintes não
conseguem acompanhar com a mesma velocidade; eventualmente há um rompimento.
● Perdas e reparações teciduais
Úlcera
Perda de toda epiderme e derme, atingindo, eventualmente, tecidos mais profundos (tecido
subcutâneo e até muscular).
Descrição: úlcera com bordas bem delimitadas, fundo limpo, localizada no maléolo medial.
Apresenta tecido de granulação.
Exulceração
Perda somente da epiderme.
Fissura
Perda linear da epiderme ou derme; pode acontecer em áreas de contornos naturais e/ou
regiões com pregas.
Fístula
Canal com pertuito na pele, que drena foco profundo de supuração (que contém pus) ou
necrose. Pode acontecer naturalmente ou ser feita.
Escamas
Massa furfurácea,micácea ou foliácea, que se desprende da superfície cutânea, por
alteração da queratinização.
Crostas
Material de coloração variada, que se forma em área de perda tecidual. Resulta de
dessecamento de serosidade ou de pus (melicéricas - amarelada, esverdeada ou
acastanhada) ou de sangue (hemáticas - vermelha) e restos epiteliais.
A crosta ajuda muito no momento de levantar a hipótese diagnóstica dependendo da sua
aparência. A crosta melicérica, por exemplo, é muito comum no impetigo (uma patologia
muito comum em crianças).
Cicatriz
Lesão sem anexos cutâneos, decorrente da reparação de tecidos que foram destruídos.
Pode ser plana, deprimida ou elevada.
Diferentemente da atrofia, a cicatriz não é espontânea; depende de lesões e processos
cirúrgicos (exceto a atrófica, que é decorrente de processos naturais, como acne).
A cicatriz normotrófica fica do tamanho esperado: não há proliferação de fibroblastos além
do normal. A hipertrófica apresenta um aumento na proliferação de fibroblasto, mas
respeitando os limites da cicatriz; já a queloide não respeita os limites da cicatriz: há
proliferação desenfreada de fibroblastos.
● Alterações específicas
Afta
Ulceração da mucosa oral.
Alopécia areata
Queda de cabelo em focos limitados.
Cisto epidérmico (cisto de inclusão epidérmica)
Trata-se de um cisto com um ponto de drenagem; o conteúdo drenado é queratina, e não
“sebo”.
Poiquilodermia de Civatte
Decorrente do fotoenvelhecimento principalmente no pescoço de mulheres; é uma alteração
crônica que consiste em hipercromia, atrofia da pele e telangiectasias.
Eritrodermia esfoliativa
Toda a pele se apresenta eritematosa com presença de esfoliação.
Termos designativos: formas, contornos e dimensões
● Anular
● Circinada
● Discóide
● Gotada
● Linear
● Numular
● Pontuada
● Serpiginosa
Exercícios do final da aula (descrições)
Placa eritematosa descamativa.
Pápula eritematosa com presença de telangiectasias no nariz.
Pápula ulcerada com bordas bem delimitadas e arredondadas.
Placa eritematosa descamativa liquenificada na região do
cotovelo.
Placa eritematosa com escoriações e liquenificação.
Úlcera eritematosa com bordas emolduradas, fundo
purulento (comum de leishmaniose).
Placa eritematosa de alopécia descamativa, com presença de
pústulas no couro cabeludo.
Mácula acrômica na região do pescoço.
Mácula hipercrômica castanho-violácea.
Agrupamento de bolhas e vesículas de conteúdo seroso
sobre uma área eritematosa na região de dermátomo. (herpes zóster).
Exantema morbiliforme
(sarampo)
Máculas eritematosas, pápulas
eritematosas e vesículas crostosas difusas. (essas lesões surgem em surtos: num dia o
paciente não tinha nada, no outro apresentava máculas eritematosas, no outro as máculas
eritematosas se transformam em pápulas ou vesículas e no outro formam úlceras e formam
crostas). Comum da varicela.