Isoimunização Rh

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 Natalia Quintino Dias 
Isoimunização Rh 
A isoimunização ou aloimunização são termos que 
se referem à resposta imunológica à antígenos da 
mesma espécie. Pequenas quantidades de 
hemácias fetais ganham a circulação materna 
desde o início da gestação, sendo o volume 
crescente com a idade gestacional e maior no 
momento do parto. Portanto, antígenos 
específicos presentes nas hemácias fetais podem 
causar a isoimunização na gestante. Existem 
inúmeros antígenos eritrocitários fetais, porém, a 
quase totalidade dos casos de aloimunização, 98%, 
são causadas pelas incompatibilidades ABO (dois 
terços) e Rh (um terço). 
Os antígenos eritrocitários provocam sensibilização 
materna por diferentes tipos de anticorpos e 
alguns possuem elevada capacidade hemolítica 
apresentando maior capacidade de provocar 
doença hemolítica perinatal. 
A doença hemolítica perinatal ou eritroblastose 
fetal é a anemia hemolítica fetal causada pela 
presença de incompatibilidade sanguínea materno 
fetal, caracterizada pela síntese de anticorpos por 
parte da gestante contra antígeno específico da 
hemácia do feto. 
Os antígenos do sistema Rh são altamente 
hemolíticos enquanto os do sistema ABO causam 
hemólise leve que passa despercebida 
clinicamente no período fetal e comumente leva a 
um quadro de icterícia neonatal precoce. 
O principal antígeno do sistema Rh é o D, por ser 
mais antigênico, sendo o principal responsável pela 
isoimunização Rh. O antígeno D, recíproco do D, 
nunca foi detectado, por isso a presença do D que 
determina ser o indivíduo Rh positivo e sua 
ausência determina o Rh negativo. 
Etiologia 
A hemorragia fetomaterna é a principal etiologia 
da isoimunização Rh, mas há outras causas, como 
transfusão de sangue incompatível, transplante e 
usuárias de drogas intravenosas. 
A hemorragia fetomaterna pode ocorrer em 
procedimentos como biópsia de vilo corial, 
amniocentese, cordocentese, transfusão 
intrauterina, manipulação obstétrica, óbito fetal, 
abortamento, trauma abdominal materno. 
Hemorragias feto-maternas ocorrem em todos os 
trimestres gestacionais. O volume de sangue 
transfundido sofre um incremento ao longo da 
gestação, tornando o 3º trimestre de maior risco 
para a aloimunização materna. 
Em mães com Rh-: A partir de 6 semanas de 
gestação, já há eritrócito fetal, portanto, há 
possibilidade de isoimunização materna mediante 
contato com hemácias fetais. Logo, há 
possibilidade de isoimunização materna pós-
abortamento e na gestação ectópica. 
Fisiopatologia 
Na isoimunização Rh as gestantes Rh negativo 
entram em contato com antígeno Rh positivo fetal, 
levando a produção de anticorpos maternos contra 
o antígeno Rh. 
A resposta imune primária é lenta, ocorrendo de 5 
a 15 semanas após a imunização e acarretando na 
produção de IgM, que não atravessa a barreira 
placentária, devido ao seu grande peso molecular; 
assim, na primeira exposição, não há 
acometimento fetal. Nas exposições posteriores ao 
antígeno desconhecido, ocorre a rápida produção 
de IgG, que ultrapassa a barreira placentária e 
adere à membrana dos eritrócitos. Isso ativa o 
sistema reticuloendotelial esplênico fetal, 
causando hemólise que pode evoluir para anemia 
fetal, hidropisia fetal, kernicterus e até o óbito 
fetal. 
 
Os locais de eritropoese extramedular são fígado, 
baço, rins e placenta. Esse processo provoca 
hepatoesplenomegalia, placentomegalia e células 
imaturas na circulação fetal (eritroblastos). 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
Diagnóstico e investigação 
Anamnese 
• Perguntar sobre a existência de 
incompatibilidade sanguínea entre o casal; 
• Antecedentes transfusionais e de uso de drogas 
injetáveis; 
• Antecedentes obstétricos: óbitos fetais ou 
neonatais, necessidade de transfusão intraútero 
ou no período neonatal, icterícia neonatal, 
antecedentes de hidropsia fetal; 
• A doença pode manter a mesma gravidade em 
gestações subsequentes, porém o mais comum é 
que tenha caráter progressivo; 
Exames laboratoriais 
Na primeira consulta do pré-natal, deve-se solicitar 
a tipagem sanguínea materna e o fator Rh. 
O teste de Coombs Indireto (CI) positivo 
(sensibilização materna - existem anticorpos 
antieritrocitários na circulação materna) faz o 
diagnóstico da isoimunização da gestante. Esse 
teste avalia a presença de anticorpos contra 
antígenos eritrocitários e é realizado no soro 
materno. Por questões de recursos financeiros 
disponíveis nos sistemas de saúde, para gestantes 
Rh positivo recomenda-se realizar o teste para 
aquelas com mau passado obstétrico (relacionado 
a isoimunização), histórico de transfusões ou 
transplantes e uso de drogas injetáveis. 
Se a gestante for Rh negativo, podemos solicitar o 
Rh do parceiro (pai do bebê), se o pai for Rh 
negativo não há risco de aloimunização Rh. Porém 
vários serviços e protocolos recomendam a 
pesquisa de CI (ou pesquisa de anticorpos 
irregulares por meio de Coombs indireto) em todas 
as gestantes Rh negativo, independentemente da 
tipagem do parceiro. 
Se gestante Rh negativo e CI negativo na primeira 
consulta de pré-natal o exame de CI deve ser 
repetido a cada 4 semanas ou com 28 semanas 
antes da aplicação da imunoglobulina anti-D. 
Painel de anticorpos e titulação do Coombs 
indireto 
A titulação indiretamente avalia se o feto está em 
risco. 
Nos títulos de anticorpos menores ou iguais a 1:8 
(repetir mensalmente), o risco é mínimo para 
acometimento grave; se títulos de Coombs indireto 
maiores ou iguais a 1:16, indica-se avaliação fetal 
mais minuciosa. Títulos superiores a 1/128 tem 
especificidade de 65% em predizer estados 
anêmicos graves. 
Os valores dos títulos de CI considerados de risco, 
de acordo com o MS, é de 1/32. Se for considerada 
de risco, a paciente deve ser referenciada para 
serviço de alto risco e ter o feto monitorado. 
Genotipagem paterna 
Consiste na determinação do genótipo do pai Rh 
positivo. Se o pai for homozigoto o feto será Rh 
positivo e de risco para SDHPN não sendo 
necessário a determinação do Rh fetal. Se o pai for 
heterozigoto o feto tem 50% de chance de ser Rh 
negativo e, portanto, sem risco para DHPN por 
aloimunização Rh. 
Determinação do Rh fetal 
A genotipagem fetal para determinação do seu Rh 
pode ser realizada através da pesquisa do DNA 
fetal no sangue materno (pode ser detectado a 
partir da 5ª semana) e de procedimentos invasivos 
como amniocentese e cordocentese. Só é realizada 
quando já tem outra indicação de realizar 
procedimento invasivo. 
USG 
Avalia alterações que a doença provoca no feto e 
na placenta, alterações na atividade biofísica do 
feto, no volume do líquido amniótico e no fluxo 
sanguíneo fetal. 
O objetivo é o rastreamento de sinais que possam 
sugerir o início da descompensação fetal a caminho 
da hidropsia. 
Sinais de anemia fetal: 
• Espessamento e alteração da ecogenicidade 
placentária. Representa a substituição do tecido 
placentário por tecido hematopoético 
extramedular; 
• Derrame pericárdico: sinal precoce de anemia – 
alteração na função hepática; 
• Aumento do líquido amniótico; 
• Ascite fetal 
• Edema subcutâneo; 
• Derrame pleural; 
• Dilatação da veia umbilical; 
• A hidropisia é o grau máximo de 
comprometimento do feto. Hidropisia fetal é 
definida como dois derrames serosos ou mais 
(entre eles: ascite, derrame pericárdico, derrame 
pleural). 
 Natalia Quintino Dias 
Dopplervelocimetria da artéria cerebral média 
A anemia fetal provoca ↓ viscosidade sanguínea + 
↑ débito cardíaco → ↑ velocidade média da 
artéria cerebral média (alteração no pico de 
velocidade sistólico no doppler de artéria cerebral 
média – PVS-ACM). 
• Avalia a velocidade máxima do fluxo da artéria 
cerebral média, que, quando aumentada, é 
preditiva de anemia fetal; 
• Substituiu a amniocentese para 
espectrofotometria: ↓ risco de perda da gestação; 
• É um método não invasivo,que gera resultado 
imediato. 
PVS-ACM maior que 1,5 MoM para a idade 
gestacional – sensibilidade de 100% para anemia 
moderada ou grave. 
Se VSmáx menor ou igual a 1,5 múltiplo de 
mediana (MoM): seguir gestação até 38 semanas e 
interromper (caso leve). 
Em caso grave: parto com 34sem. 
Amniocentese 
É um método invasivo, de análise, por meio de 
espectrofotometria, da concentração de 
bilirrubina no líquido amniótico, estimando o grau 
de hemólise fetal. 
Esse método encontra-se em desuso porque o 
Doppler de Artéria Cerebral Média (ACM) fetal é 
superior na detecção de anemia fetal, quando 
comparado com espectrofotometria, além de ser 
método não invasivo. 
Cordocentese 
É um método invasivo, que não deve ser realizado 
antes da 15ª a 17ª semana de gestação. 
Realiza a avaliação direta do tipo sanguíneo do 
feto, fator Rh, dos níveis de hemoglobina e 
hematócrito e do Coombs direto. É utilizada, 
também, como via de tratamento da anemia. 
Geralmente, é indicada quando no 
acompanhamento da gestante aloimunizada 
encontramos alteração no PSV-ACM (maior que 
1,5 MoM) para avaliação da hemoglobina e 
hematócrito fetal. Se o HB/HT estão em níveis que 
indicam transfusão intrauterina essa já é realizada 
no mesmo momento e no mesmo procedimento. 
Cardiotocografia 
É um método não invasivo que avalia a vitalidade 
fetal, porém só se altera em fetos gravemente 
anêmicos e hidrópicos. 
O padrão sinusoidal à cardiotocografia é 
característico de fetos com comprometimento 
grave. 
Conduta 
Profilaxia de Isoimunização em pacientes Rh – e CI 
negativo: após o parto, em até 72h ou se 
submetida a procedimentos invasivos, 
sangramento obstétrico ou abortamento. 
Indicação de transfusão intrauterina: <35 sem + Ht 
fetal <30% (anemia fetal). 
Indicação de antecipação do parto: Ht fetal <30% + 
35sem ou +. 
Paciente com história de feto anterior com 
eritroblastose fetal: amniocentese ou Doppler de 
ACM semanal ou a cada 2 semanas, iniciando com 
18-20 sem. 
Terapêutica fetal 
Transfusão intrauterina 
Iniciada a partir da 18ª semana de gestação e 
repetida até que se tenha uma idade gestacional 
segura para seguir um tratamento neonatal, 
geralmente até 34 semanas. Pode ser realizada via 
intravascular e intraperitoneal, sendo a via 
intravascular a mais comum. 
A transfusão intraperitoneal fica restrita aos casos 
em que não se pode fazer a transfusão 
intravascular (TIV): placenta posterior com o feto 
impedindo a punção do cordão umbilical. 
Na transfusão intrauterina a monitorização 
ultrassonográfica contínua é obrigatória e a 
curarização fetal recomendada já que aumenta a 
segurança do procedimento. 
Na transfusão intravascular o primeiro passo dá-se 
pela cordocentese (guiada por 
ultrassonografia/local da punção) e pela transfusão 
na veia. O local preferencial para a punção da veia 
é próximo a inserção placentária. O Hb/HT fetal é 
dosado e a transfusão, se indicada, realizada no 
mesmo procedimento. O sangue utilizado é 
concentrado com hematócrito entre 65% e 85%, 
do tipo 0 Rh negativo submetido à irradiação (para 
a destruição de leucócitos e diminuição de reação 
enxertohospedeiro), com velocidade de infusão 
em torno de 5 a 10 mL/min. 
O objetivo final é um hematócrito fetal entre 40 e 
50%. 
 Natalia Quintino Dias 
Considerando-se uma queda de HT de 
aproximadamente 1% dia, a transfusão deve ser 
repetida em torno de 2 a 3 semanas. 
Em fetos hidrópicos o volume de sangue 
transfundido deve ser menor devido ao risco de 
sobrecarga cardíaca e por isso as transfusões 
muitas vezes precisem ser realizadas com menor 
intervalo. 
A complicação mais comum é a bradicardia 
transitória fetal durante o procedimento, podem 
ocorrer também acidentes de cordão com 
sofrimento fetal, rotura prematura de membranas 
e parto prematuro. 
Prevenção 
A imunoglobulina anti-D faz um bloqueio dos sítios 
antigênicos, evitando que os antígenos entrem em 
contato com os linfócitos do hospedeiro. 
O teste de Coombs indireto deve ser negativo, para 
anticorpos anti-D, antes da administração da 
imunoglobulina, indicando que a gestante não foi 
sensibilizada. 
Se o CI da mãe for negativo e o RN for Rh positivo: 
é necessário administrar imunoglobulina anti-D à 
mãe, visto que há passagem de sangue fetal para a 
mãe no momento do parto, podendo acarretar 
aloimunização da paciente e comprometer fetos 
Rh positivos em gestações futuras. 
Em casos de dúvida do Rh do RN, também deve-se 
administrar imunoglobulina. 
Profilaxia antenatal aplicando uma dose adicional 
de 300 mcg de imunoglobulina anti-D na 28ª 
semana de gestação. Pode prevenir a 
aloimunização após a exposição a até 30ml de 
sangue fetal Rh +. Na suspeita de hemorragia 
maternofetal maior, como em casos de 
descolamento prematuro de placenta, extração 
manual da placenta pós-parto, uma dose maior de 
imunoglobulina anti-D pode ser necessária.