Doença hemolitica perinatal

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 4
3. Quadro clínico .............................................................. 8
4. Diagnóstico .................................................................. 9
5. Acompanhamento e conduta .............................10
6. Prevenção ...................................................................15
Referências Bibliográficas ........................................17
3DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
1. INTRODUÇÃO
A Doença Hemolítica Perinatal 
(DHPN), também conhecida como 
Eritroblastose fetal, ocorre por uma 
incompatibilidade sanguínea mater-
no-fetal, em que são produzidos an-
ticorpos maternos específicos contra 
antígenos das hemácias fetais. Em 
98% dos casos essa incompatibili-
dade é atribuída aos sistemas ABO e 
Rh e nos 2% restantes estão envol-
vidos anticorpos conhecidos como 
irregulares. 
O sistema ABO é responsável pela 
maioria dos casos de incompatibili-
dade, no entanto, repercute em uma 
menor gravidade clínica, muitas ve-
zes passando despercebido. Já a dis-
cordância Rh tem uma maior relevân-
cia clínica pela sua gravidade, sendo 
responsável por 80% dos casos de 
doenças clinicamente detectáveis. 
O sistema Rh é formado pelos antí-
genos “D”, “c”, “C”, “e” e “E” que se ex-
pressam na superfície das hemácias 
a partir da 6ª semana de gestação. A 
presença do antígeno D é o que de-
termina um indivíduo “Rh positivo” 
e a sua ausência um indivíduo ”Rh 
negativo”. 
Figura 1. Tipos sanguíneos (Sistema ABO e Rh). FONTE: Adaptado de: http://sagalnews.com/
noocyada-dhiiga-iyo-dabeecadaha-dadka/
4DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
SAIBA MAIS!
Alguns indivíduos têm uma expressão fraca do antígeno “D”, também conhecidos como “Du 
positivo” ou “fenótipo D fraco sorológico”. Dessa forma ao fazer um teste laboratorial pouco 
sensível pode ser identificado como “Rh negativo” apesar de possuir o antígeno D. Na inter-
pretação clínica esses indivíduos se comportariam como Rh positivos e no caso das gestan-
tes, nãos seriam candidatas à profilaxia com imunoglobulina anti-D. 
A DHPN por anticorpos irregulares 
mais comum é a relacionada ao sis-
tema Kell, que leva a uma anemia 
por depleção medular. Atualmente 
não há prevenção possível para essa 
aloimunização. 
As manifestações clínicas da Doença 
Hemolítica Perinatal variam de ane-
mia fetal leve assintomática, hi-
dropsia fetal com anemia grave e 
icterícia até óbito fetal. 
A implementação de programas para 
profilaxia pré e pós-natal com a imu-
noglobulina anti-D, desenvolvida em 
1968, levou a uma redução significa-
tiva na frequência de complicações 
fetais /neonatais associadas. 
2. FISIOPATOLOGIA
Para a ocorrência da DHPN é neces-
sário que uma sequência de 4 even-
tos ocorra: 
• Incompatibilidade sanguínea 
materno-fetal;
• Aloimunização materna;
• Passagem de anticorpos da ges-
tante para o feto;
• Ação dos anticorpos maternos no 
feto.
Incompatibilidade sanguínea 
materno-fetal
Para que ocorra a DHPN é 
necessário que o feto pos-
sua um antígeno sanguíneo 
que está ausente na circu-
lação materna, capaz de 
Mais comum;
Menor gravidade Raros- 2%.Mais grave
ABO IrregularesRh
DHPN
Incompatibilidade 
sanguínea materno-fetal
5DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
imunizá-la, produzindo anticorpos 
específicos a esse fator. Ou seja, para 
a aloimunização Rh, é necessário que 
a mãe seja Rh negativo e filho Rh po-
sitivo (portanto pai Rh positivo). 
Aloimunização materna
A aloimunização é causada pela ex-
posição materna a antígenos eritro-
citários não compatíveis. Ocorre em 
casos de transfusão de sangue in-
compatível, uso de drogas intraveso-
sas e transplante. Porém, a principal 
causa é a hemorragia feto-materna, 
que ocorre em aproximadamente 
75% das gestações. A frequência e 
o volume da hemorragia aumentam 
com a evolução da gestação, ocorren-
do em torno de 3% das gestações no 
primeiro trimestre, 12% no segundo 
trimestre e 45% no terceiro trimestre. 
Estima-se que um volume mínimo de 
0,25ml é necessário para que ocorra 
a sensibilização. 
Após a primeira exposição a antí-
genos eritrocitários desconhecidos 
ocorre a sensibilização e produção 
e anticorpos IgM, que por terem um 
peso molecular maior, não são capa-
zes de atravessar a barreira placen-
tária. Numa segunda exposição a 
esse antígeno desconhecido ocorre 
uma resposta imunológica secundá-
ria com a produção de anticorpos IgG, 
que ultrapassam a barreira placentá-
ria, aderindo-se à membrana dos eri-
trócitos fetais e causando hemólise. 
Quanto maior a carga antigênica e 
quanto mais frequente é a exposição, 
maior é a produção de anticorpos 
pela mãe, por isso a probabilidade de 
desenvolver DHPN se intensificam 
nas gestações sucessivas no caso da 
aloimunização Rh. 
Figura 2. Vias de aloimunização materna. Fonte: Re-
zende Obstetrícia Fundamental, 2014
6DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
SE LIGA! O Coombs indireto é o teste 
que identifica o anticorpo contra hemá-
cias no sangue materno. Ele é capaz de 
identificar imunoglobulinas do tipo IgG 
mas não IgM. Um teste negativo signi-
fica que a gestante não foi sensibilizada. 
Ao contrário do observado na incom-
patibilidade Rh, na incompatibilidade 
ABO não existe a necessidade da ex-
posição prévia da mãe a sangue A, B 
ou AB. Ela já possui anti-A e anti-B 
no seu organismo em consequência 
à exposição a bactérias que possuem 
esses antígenos, ao longo de sua vida. 
Dessa forma, a DHPN pode ocorrer 
desde a primeira gestação. 
A gravidade da incompatibilidade 
ABO é menor que a Rh porque há um 
menor número de sítios antigênicos A 
e B na membrana da hemácia fetal e 
a maioria dos anti-A e anti-B mater-
nos é IgM, sendo assim, não atraves-
sam a barreira placentária. Além dis-
so, como todos os tecidos expressam 
antígenos A e B, não só as hemácias, 
a pequena quantidade de IgG anti-A 
e anti-B que consegue atravessar a 
placenta se liga a outros sítios teci-
duais, não causando uma hemólise 
significativa. 
Figura 3. Sensibilização materna e produção e anticorpos. Fonte: Adaptado de: https://www.goconqr.com/
flashcard/8953945/grupos-sanguineos-
7DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
SAIBA MAIS!
A incompatibilidade ABO confere certo grau de proteção contra sensibilização Rh. Isso ocor-
re porque numa hemorragia feto-materna as hemácias fetais têm uma menor sobrevida por 
serem destruídas pelos anticorpos maternos anti-A e anti-B, diminuindo portanto o tempo 
de exposição ao sistema imunológico materno, necessário para sensibilização ao sistema Rh. 
Ação dos anticorpos maternos no 
feto
A anemia fetal leva a eritropoese me-
dular e extramedular (principalmente 
fígado, baço e parede intestinal). Eri-
trócitos jovens são lançados na cir-
culação periférica originando o termo 
“eritroblastose fetal”. 
Passagem de anticorpos da 
gestante para o feto
O anticorpo IgG pode atravessar a 
placenta por difusão passiva e trans-
porte ativo e na circulação fetal se fi-
xam às hemácias por uma reação an-
tígeno-anticorpo, causando hemólise. 
Incompatibilidade 
materno-fetal
Mãe O
Feto A, B 
ou AB
Mãe Rh -
Feto Rh +
Aloimunização 
materna
Hemorragia feto-
materna
Transfusão;
Transplante;
ABORh
Passagem de Ac 
da gestante para 
o feto
IgG se liga a 
hemácias fetais
= HEMÓLISE
Ação dos Ac 
maternos no feto
Eritropoese 
medular e 
extramedular
1 2 3 4
1º: IgM (não atravessa 
placenta)
2º: IgG (atravessa placenta)
8DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
3. QUADRO CLÍNICO
A eritropoese extramedular leva a 
uma ocupação do fígado por ilhotas 
de células eritropoéticas causan-
do disfunção celular, diminuição do 
transporte de substâncias, interrup-
ção dos sistemas enzimáticos e in-
suficiência hepática. A hipóxia celular 
leva a um aumento do débito cardía-
co que pode evoluir para insuficiên-
cia cardíaca. Com a manutenção da 
hemólise ocorre hipoalbuminemia, 
hepatoesplenomegalia, hipertensão 
do sistema porta, ascite, derramepericárdico e pleural, hidropsia, até 
óbito fetal. 
CONCEITO! Hidropsia fetal é caracte-
rizada pelo acúmulo anormal de líquido 
no espaço extravascular e em cavida-
des corporais fetais como o peritônio, 
pleura e pericárdio, podendo ocasionar 
anasarca. 
Figura 3. Feto hidrópico. Fonte: http://unecfarmacia.
blogspot.com/2011/06/anencefalia-hidropsia-fetal-e-
-sindrome.html
No recém nascido a hidropsia fetal 
leva a acidose metabólica, edema 
tissular, alterações ventilatórias e da 
função cardíaca, aumentando a mor-
bidade e mortalidade neonatal. Em 
quadros menos graves pode ocorrer 
anemia em graus variáveis e aumento 
de bilirrubina indireta, que ultrapassa 
a barreira hematoencefálica podendo 
causar kernicterus (impregnação ce-
rebral dos núcleos da base por bilir-
rubina) com sequelas neurológicas. 
SAIBA MAIS!
Os neurônios mortos com bilirrubina acumulada aparecem na necropsia na cor amarela, daí 
o nome kernicterus (kern significa núcleo e icterus, icterícia, que ter origem do grego ikteros 
e no latim icteritia). 
9DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
4. DIAGNÓSTICO
No início do pré-natal deve ser so-
licitada a tipagem sanguínea para 
avaliar se há incompatibilidade entre 
o casal (mãe Rh negativo e pai Rh 
positivo ou mãe O e pai A, B ou AB), 
além do Coombs indireto. Se este for 
negativo deve ser repetido com 28, 
32, 36 e 40 semanas de gestação. 
Deve ser solicitado também no pós 
parto com o Coombs direto e fator Rh 
do recém-nascido. Se em algum mo-
mento o Coombs indireto for positivo 
Hidropsia Insuficiência cardíaca
Anemia
Aumento DC
Eritropoese 
extramedular
Hipertensão porta;
Hipoalbuminemia;
Ascite
Hemólise
significa que houve sensibilização 
com produção de anticorpos antieri-
trocitários na circulação da gestante. 
O rastreamento de anticorpos anti-D 
pode não ser útil na identificação de 
aloimunização se a gestante tiver re-
cebido imunoglobulina anti-D nas úl-
timas semanas. 
Em caso de Coombs indireto positivo 
com titulação menor ou igual a 1:8, 
o mesmo deve ser repetido mensal-
mente até o parto. Se a titulação for 
maior ou igual a 1:16 deve ser repeti-
do e se confirmado já indica pesquisa 
de anemia fetal. 
SE LIGA! Para gestantes com gravidez 
anterior afetada pela DHPN não é ne-
cessário dosar o Coombs indireto nas 
próximas gestações ( já que este virá po-
sitivo). O acompanhamento e diagnósti-
co da anemia fetal passa a ser feito com 
dopplervelocimetria de artéria cerebral 
média a partir de 18 semanas, repeti-
da a cada 1 a 2 semanas. 
10DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
5. ACOMPANHAMENTO E 
CONDUTA
Pode-se predizer a probabilidade de 
anemia fetal por alguns parâmetros:
• História prévia de gestação afeta-
da por aloimunização - leva a um 
acometimento fetal mais grave nas 
gestações seguintes;
• Títulos mais elevados de anticor-
pos maternos - estão associados 
a um maior risco de anemia fetal 
(risco de 10% para títulos de 1:16, 
25% para títulos de 1:32, 50% 
para títulos de 1:64, 75% para tí-
tulos de 1:128...);
• USG com sinais de anemia feta l- 
placenta hiperecoica, derrame pe-
ricárdico, volume de líquido amnió-
tico aumentado, ascite fetal, edema 
de subcutâneo, derrame pleural. 
Tipagem 
sanguínea
Positivo Negativo
Repetir com 
28, 32, 36 e 40 
semanas
Investigar 
anemia
1ª Consulta Pré-natal
Repetir 1x/
mês até o 
parto
> 1:8 ≤1:8 
Coombs 
indireto
Figura 5. USG 3D de feto hidrópico, mostrando intenso 
edema facial. Fonte: Rezende Obstetrícia fundamental, 
2014
Figura 4. Ascite e edema em feto hidrópico (USG). 
Fonte: Zugaib Obstetrícia, 2016
11DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
• Cardiotocografia - padrão sinusoi-
dal é característico de fetos com 
anemia grave e hipóxia. 
• Velocidade máxima do fluxo da 
artéria cerebral média - apresen-
ta relação inversa com o hema-
tócrito e a hemoglobina. Suges-
tiva de anemia fetal acima de 1,5 
desvios-padrão. 
Figura 6. Cardiotocografia de feto anêmico mostrando padrão sinusoidal. Fonte: Zugaib Obstetrícia, 2016
• Avaliação espectrofotométrica dos 
níveis de bilirrubina no líquido am-
niótico coletado por amniocentese 
- Esses níveis são interpretados 
através do diagrama de Liley que 
possui 3 zonas para diferenciar a 
hemólise em leve, moderada ou 
grave. 
12DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Figura 7. Diagrama de Liley. Fonte: Rotinas em Obstetrícia, 2017
Após a suspeita de anemia fetal por 
um Coombs indireto maior ou igual a 
1:16, é indicada a realização do do-
pplervelocimetria de artéria cerebral 
média a cada 1 a 2 semanas. Valo-
res de velocidade máxima acima de 
1,5 desvios-padrão (DP) sugerem 
hematócrito abaixo de 30%. Quando 
esse valor é observado entre 24 e 35 
semanas é indicada a cordocentese 
para confirmação da anemia e trans-
fusão intravascular. Valores acima de 
1,5 DP em gestantes com mais de 35 
semanas têm indicação de interrup-
ção da gestação. 
A cordocentese é feita pela punção da 
veia umbilical guiada por USG. É me-
dido o hematócrito diretamente. Se o 
valor deste estiver abaixo de 30% é 
realizada a transfusão intravascular 
de sangue Rh-negativo que seja tam-
bém compatível com o tipo sanguí-
neo ABO materno. O volume de san-
gue necessário para corrigir a anemia 
fetal é calculado considerando-se a 
hemoglobina fetal pré-transfusão, a 
13DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
hemoglobina do sangue a ser trans-
fundido, a hemoglobina pós-transfu-
são desejada e o volume feto· placen-
tário médio para a idade gestacional. 
Após a transfusão os batimentos car-
diofetais são monitorizados através 
de cardiotocografia durante 2 a 4 
horas. 
As transfusões seguintes são progra-
madas considerando uma queda mé-
dia de hemoglobina de cerca de 0,3 a 
0,4g/dl/dia. 
Figura 8. Cordocentese. Fonte: http://embriologiabiomed.blogspot.com/2016/06/cordocentese.html
14DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Nos casos em que não é possível a 
transfusão intravascular, é indicada a 
transfusão intraperitoneal. 
A sobrevida fetal após a transfusão 
intrauterina é de cerca de 94% para 
fetos não hidrópicos e de 74% para 
fetos hidrópicos. 
O parto deve ser realizado entre 34 e 
37 semanas nos fetos tratados com 
transfusão intrauterina e entre 37 e 
40 semanas nos demais casos. A via 
de parto é determinada por condições 
obstétricas. 
ACOMPANHAMENTO E CONDUTA
Doppler artéria 
cerebral média
Repetir a cada 
1 a 2 semanas
Gestação <35 
semanas
Gestação >35 
semanas Parto
Ht < 30% Ht > 30%
Parto com 37- 38 
semanas
Transfusão
Parto de 37 a 
38 semanas
Cordocentese 
a cada 1 a 2 
semanas
Investigação anemia fetal
(Coombs >1:8)
Vmáx
 ≤ 1,5 DP
Vmáx
 > 1,5 DP
Cordocentese
15DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
6. PREVENÇÃO
A prevenção da Doença Hemolítica 
Perinatal é feita através da adminis-
tração da imunoglobulina anti-D na 
gestante Rh negativo. As principais 
indicações são:
• Casos de abortamento, gravidez 
molar ou ectópica, óbito intrauteri-
no ou sangramentos da gravidez;
• Após procedimentos invasivos 
que envolvam o útero ou traumas 
abdominais;
• Gestantes com 28 semanas com 
Coombs indireto negativo;
• Até 72 horas de pós-parto de re-
cém-nascido Rh positivo. 
300 µg de imunoglobulina neutrali-
zam 30ml de sangue total e é essa 
a dose recomendada para uso no 
pós-parto.
SE LIGA! Se a gestante já foi sensi-
bilizada em outra gestação (Coombs 
indireto positivo) não tem utilidade o 
uso da imunoglobulina anti-D, já que 
o objetivo desta é exatamente evitar a 
sensibilização. 
IMUNOGLOBULINA 
ANTI-D
Gestantes com 
28s, Coombs 
indireto negativo
Abortamento
Gravidez 
ectópica
Gravidez 
molar
Até 72h pós 
parto, RN Rh +
Óbito 
intrauterino
Procedimentos 
invasivos
Traumas 
abdominais
16DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Incompatibilidade
materno-fetal
Passagem de Ac da gestante 
para o feto
Aloimunização materna
Ação do Ac no feto
QUADRO 
CLÍNICO
FISIOPATOLOGIA
PREVENÇÃO
TRATAMENTO
Transfusão intrauterina 
se Ht <30%
Imunoglobulina 
anti-D
Hemólise fetal decorrente 
de Incompatibilidade 
materno-fetal
ABO
Rh
Irregulares
DEFINIÇÃODIAGNÓSTICO
Dificuldade em 
reconhecer partes fetais
Cordocentese
Coombs indireto >1:8
Doppler de artéria 
cerebral média
Anemia
Hematopoese extramedular
Insuficiência cardíaca
Hipertensão porta
Hidropsia
17DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Jr KJM. Overview of RhD alloimmunization in pregnancy. UpToDate Inc. http://www.up-
todate.com (Acesso em 09 de abril de 2020).
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uptodate.com (Acesso em 09 de abril de 2020).
ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
REZENDE,J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 
MAGALHÃES, José Antônio et al. Doença hemolítica perinatal. In: MARTINS-COSTA, Sérgio 
H. et al. Rotinas em Obstetrícia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Cap. 16. 
18DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL