Linha de cuidado do IAM

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OT2 – Linha de cuidado do IAM 
Epidemiologia 
As doenças cardiovasculares (DCV) atingem grande parte da população brasileira, dentre elas o Infarto Agudo 
do Miocárdio (IAM) é a principal causa. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde 
(DATASUS) de 2013 revelam que o IAM foi a principal causa de morte por doença cardíaca no Brasil, tendo 
sido observado aumento de 48% entre 1996 e 2011. “Se essa tendência persistir, a previsão é de que o IAM 
se torne a principal causa isolada de morte em 2020”. 
As DCV são crônicas e se caracterizam por longo período de latência fazendo com que as vítimas só percebam 
os sintomas tardiamente em estágio avançado com lesões irreversíveis que acarretam grandes complicações, 
ocupando cada vez mais o espaço no perfil epidemiológico de morbimortalidade por cardiopatia. 
Nas últimas décadas, o cenário epidemiológico mundial revelou crescimento das DCV, das quais o IAM é a 
patologia que mais acomete e merece destaque devido a sua severidade. 
As DCV são também os principais agentes de mortalidade no mundo com estimativas para que até 2020 sejam 
a causa de aproximadamente 25 milhões de óbitos com 19 milhões deles em países de baixa e média renda. 
A elevada taxa de mortalidade no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é atribuída, principalmente, às 
dificuldades de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), métodos de reperfusão como também 
medidas terapêuticas estabelecidas para o IAM. 
O número de mortes por doenças do aparelho circulatório vem aumentando, embora acompanhado de 
progressiva queda nas taxas de mortalidade. 
É de importância obter atendimento pré-hospitalar rápido e eficiente reduzindo o tempo entre o início do 
evento isquêmico e necrose até o tratamento. Pode-se também reduzir a mortalidade revertendo a fibrilação 
ventricular por meio da desfibrilação. 
A análise nos dados permitiu observar que dos 21.938 óbitos ocorridos no período de 2008 a 2016 nas regiões 
do país houve predominância no sexo masculino com 13.587 mortes, representando 63,4%. Entre as faixas 
etárias avaliadas, a de maior número de óbitos foi de 50 a 59 anos (68,7%), seguida pela faixa etária de 40 a 
49 (24,9%) e 30 a 39 com 6,2%. Entre as regiões do país, Sudeste foi a mais atingida com a mortalidade pelo 
IAM. A região Sul atinge o patamar de segundo lugar com 19,1% dos óbitos por IAM e a Nordeste em terceiro 
(18,4%). 
 
Linha de cuidado do IAM 
Com a constatação de que o IAM podia ser abordado de forma eficaz, desde que o paciente seja atendido e 
tratado rapidamente, as atenções se voltaram para o fato de que frequentemente os pacientes elegíveis não 
recebiam o tratamento indicado em um tempo ótimo. Para que o paciente com IAM recebesse o tratamento 
de reperfusão no tempo e local adequado, o sistema de saúde precisaria se organizar, para permitir o 
reconhecimento precoce do IAM com supra de ST, seu rápido encaminhamento para uma unidade de saúde 
habilitada ao tratamento e o uso efetivo da terapia de reperfusão nesta unidade de saúde. Estes sistemas de 
cuidado incluem métodos de telemedicina para diagnóstico eletrocardiográfico precoce e protocolos rígidos 
de transferência e transporte, existindo diretrizes específicas para sua implantação. O número de vidas 
perdidas por infarto e a morbidade dos pacientes infartados não reperfundidos, potencialmente evitáveis, 
foram motivações mais que suficientes para que o problema fosse enfrentado de uma forma sistêmica e não 
apenas focal. 
Considerando que o atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de 
entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda ou transferindo-a, 
responsavelmente, para um serviço de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, 
define-se como constituintes da Linha do Cuidado do IAM os seguintes componentes: 
• Unidades de Atenção Primária à Saúde; 
• Unidades de Atenção Especializada; 
• Serviço móvel pré-hospitalar (SAMU); 
• Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e pronto-socorros de hospitais gerais; 
• Hospitais com credenciamento especializado para Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, com 
habilitação em cardiologia intervencionista e leitos de Unidade Coronariana dedicada à rede de IAM; 
• Atenção Domiciliar; 
• Serviços de Reabilitação; 
• Centrais de regulação municipais e estaduais. 
O objetivo da Rede de Atenção ao IAM é garantir que o paciente com IAM com supra de ST receba a terapia 
de reperfusão em tempo adequado, com acesso à terapia intensiva e ao tratamento e estratificação 
complementares à reperfusão. Considera-se que o tempo total de isquemia (entre o início dos sintomas e o 
início da terapia de reperfusão) deve ser idealmente até 120 minutos. 
 
Na suspeita de um caso de SCA com supradesnivelamento de ST, o médico da UPA inicia as primeiras medidas 
para tratamento da SCA, realiza ECG digital e envia para a UCO. Nesse momento, esse médico faz contato 
com o plantonista da UCO por meio de telefone celular. Esse faz a avaliação do ECG e, caso o diagnóstico de 
SCA com supradesnivelamento de ST for confirmado, o paciente pode seguir duas vias de atendimento: a via 
rápida e a via Central de Internações da SMSA, conforme avaliação do caso. Em outras unidades de 
emergência diferentes das UPAs, sem ponto de ECG digital, o médico deve ligar para a UCO para discussão do 
caso. 
Nos casos de pacientes com tempo de início da dor torácica > 3h e < 12h, ou > 12h, porém apresentando dor 
recorrente ou refratária, ou em choque cardiogênico, o paciente segue a via rápida, na qual ele é 
encaminhado pelo SAMU diretamente ao laboratório de hemodinâmica para angioplastia primária, reduzindo 
o tempo de atraso para reperfusão. No caso de o paciente apresentar menos de 3h de dor torácica, o médico 
da UPA é orientado a administrar trombolítico no local, salvo contraindicações, e posterior transferência o 
mais prontamente possível para UCO ou HAC. Essa transferência é regulada pela Central de Internações. Se, 
entretanto, após a infusão de trombolítico, não houver critérios de reperfusão clínico (alívio da dor e 
estabilidade hemodinâmica) e eletrocardiográfico (redução de 50% do supra de ST na derivação com maior 
supra, 90 minutos após o início do trombolítico), novo contato com a UCO deveria ser realizado para 
transferência pela via rápida para angioplastia de resgate. 
No caso de SCA sem supradesnivelamento de ST, o paciente é cadastrado na Central de Internações e essa o 
encaminha para internação na UCO ou HAC. Têm preferência para transferência para a UCO os pacientes com 
risco alto ou intermediário de eventos cardiovasculares adversos, avaliado pela presença de marcadores de 
necrose miocárdica elevados, infradesnivelamento do segmento ST compatível com isquemia miocárdica ou 
ainda pelos escores de risco TIMI ou GRACE. 
Para proporcionar o cuidado continuado de pacientes com SCA, leitos de enfermaria e ambulatórios de 
cuidados pós-IAM foram direcionados para estes pacientes, o que permite o acompanhamento por seis 
meses. Nesses, é dado continuação à estratificação de risco cardiovascular e prevenção secundária de novos 
eventos. Há ainda a oportunidade de seguimento em centro de reabilitação cardiovascular e em ambulatório 
de cessação de tabagismo nos casos indicados. Após seis meses, o paciente é encaminhado para atenção 
primária ou cardiologista da rede SUS-BH. 
 
A Portaria MS/GM nº 2.994, de 23 de dezembro de 2011, aprova a linha de cuidado do infarto agudo do 
miocárdio e o protocolo de síndromes coronarianas agudas, considerando a necessidade de implementar 
estratégias no SUS que deem conta da necessidade epidemiológica “urgente” de promover estratégias para 
ampliação, agilidade e qualificação do atendimento ao usuário que necessite de cuidados ao IAM. 
Institui, no âmbito do SUS, o serviço de unidade de terapia intensiva coronariana ou, simplesmente, unidade 
coronariana (UCO). Esta unidade é dedicada ao cuidado a pacientescom síndrome coronariana aguda, 
devendo necessariamente dispor de infraestrutura típica de terapia intensiva, mas se localizar em instituição 
capacitada para fornecer apoio diagnóstico e terapêutico para os pacientes com síndrome coronariana aguda, 
incluindo recursos humanos qualificados, métodos diagnósticos não invasivos e invasivos e oportunidade de 
tratamento percutâneo e cirúrgico em caráter de urgência. 
Algumas ações estratégicas estão sendo discutidas e iniciadas nos territórios no sentido de expandir e 
consolidar a linha de cuidado de atenção ao IAM. São elas: 
• Fomentar a habilitação das unidades coronarianas (UCO); 
• Normatizar a terapia trombolítica e ampliar o acesso; 
• Ampliar o acesso à angiologia primária; 
• Implantar protocolos de transferência e transporte para agilização do atendimento – início rápido do 
tratamento de reperfusão imediata dos pacientes; 
• Expandir a telemedicina para diagnóstico eletrocardiográfico precoce (expansão do Tele ECG nos 
Samu e nas UPA); 
• Qualificar o atendimento ao infarto nas urgências pré-hospitalares (Samu e UPA) e implementar a 
integração entre o diagnóstico pré-hospitalar e a conduta hospitalar; 
• Melhorar a comunicação e a articulação entre a Central de Regulação Médica de Urgência e as UCO 
para o atendimento imediato; 
• Garantir o fornecimento de medicamentos essenciais ao tratamento do IAM. 
 
Atendimento inicial 
COMPONENTES NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DO IAM 
 
 
 
Atendimento pré-hospitalar 
A maioria das mortes por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestação da 
doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Dessa forma, a 
maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar e, geralmente, é desassistida pelos 
médicos. 
O atendimento pré-hospitalar tem como principal objetivo reduzir o tempo entre o início do evento 
isquêmico/necrose muscular até o tratamento efetivo, restaurando a perfusão miocárdica. Além disso, é 
nesse momento que podemos reduzir a morte nas primeiras horas intervindo, por exemplo, no mecanismo 
mais frequente de morte, que é a Fibrilação Ventricular (FV) e cuja única forma de reversão é por meio da 
desfibrilação. 
 
Período pré-hospitalar 
O período pré-hospitalar compreende dois momentos: 
1. do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; 
2. da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital. 
A fase pré-hospitalar é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino 
e naqueles com baixa condição socioeconômica. Alguns fatores estão relacionados ao aumento desse tempo 
tão precioso: 
 
O componente pré-hospitalar no atraso do atendimento ao paciente com dor torácica é de tal magnitude 
que, na prática clínica, apenas cerca de 20% desses pacientes chegam ao setor de emergência com até 2 horas 
após o início dos sintomas. 
 
Medidas na fase pré-hospitalar 
A abordagem do paciente com suspeita de IAM em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por 
profissional de saúde. 
Para os que apresentam parada cardíaca antes de receber qualquer abordagem, a medida mais importante e 
de maior impacto seria a difusão global do conhecimento sobre atendimento básico da parada cardíaca (no 
formato BLS, sigla do inglês Basic Life Support) para a população geral. 
O reconhecimento e o tratamento da fibrilação ventricular (FV) por profissional da saúde são seguramente 
excelentes instrumentos para melhorar os resultados pré-hospitalares no IAM, mas apenas na possibilidade 
de ter uma aplicabilidade difusa, por meio de programas de atendimento de urgência em unidades móveis 
que estejam equipadas e disponíveis para cobertura global da população. 
Estima-se que a desfibrilação salve cerca de seis vezes mais vidas que o tratamento trombolítico, mas depende 
de sua rápida aplicação ao paciente. O impacto potencial, em termos de benefício, ao se intervir na fase pré-
hospitalar no IAM, reforça a necessidade de programas que permitam: 
• Identificar o perfil dos casos de IAM que não chegam aos hospitais, qualificando o estado atual 
de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estratégia de grande difusão na 
população. 
• Estruturar unidades de atendimento (móveis e fixas), equipadas, qualificadas e de ampla 
abrangência no atendimento à população. 
• Fornecer maior informação à população quanto aos sintomas de IAM e a importância de uma 
busca rápida por auxílio médico. 
• Realizar treinamento difuso da população para atendimento de urgência nos moldes do BLS. 
• Disponibilizar desfibriladores externos automáticos em locais públicos de grande circulação. 
 
Fibrinólise pré-hospitalar 
A utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar baseia-se no conceito clássico experimental de que, ao 
se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, reduz-se o tamanho do infarto do miocárdio. Isso resulta 
em menor mortalidade — não só hospitalar, como pré-hospitalar — e de suas complicações imediatas e 
tardias. Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menores a mortalidade e o grau de 
disfunção ventricular. 
O retardo pré-hospitalar — intervalo entre o início dos sintomas isquêmicos e a chegada ao hospital — é um 
dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pré e intra-hospitalar. Esse tempo é de, em média, 
3 a 4 horas. A utilização pré-hospitalar da terapêutica fibrinolítica visa reduzir esse retardo. 
De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo 
aceitável para a realização da estratégia invasiva de ICP primária é de 120 minutos ou, idealmente, 90 minutos, 
considerando-se, para esses casos, o intervalo de tempo entre o “primeiro contato médico-balão”. Na 
impossibilidade de ICP ou expectativa de tempo “primeiro contato médico-balão” superior a 90 minutos, o 
uso de fibrinolítico deve ser uma opção, desde que não haja contraindicação. Em qualquer das indicações 
para uso do fibrinolítico pré-hospitalar, necessariamente deve estar presente um médico capacitado, em 
ambulância equipada com ECG para diagnóstico e monitorização contínua, além de haver material para 
prover cardioversão elétrica, e equipamentos e medicamentos recomendados para uso em parada cardíaca. 
Para a fibrinólise pré-hospitalar, o fibrinolítico de eleição é a Tenecteplase (TNK-tPA) que é utilizada em dose 
única (bólus 5 a 10 segundos). 
 
ORGANIZAÇÃO DE SISTEMAS DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
Órgãos governamentais de saúde e o sistema privado de saúde suplementar devem criar e manter um plano 
regional de atendimento emergencial integrado de pacientes com IAMCST. 
Sistema de atendimento pré-hospitalar integrado 
Esse programa deve contemplar um sistema móvel pré-hospitalar (sistema SAMU) com comunicação por 
telefonia e telemetria para transmissão de ECG com as respectivas centrais e/ou redes hospitalares. 
A realização de ECG de 12 derivações pela equipe da ambulância no local do primeiro atendimento médico é 
recomendada para pacientes com sintomas sugestivos de IAM (Classe I, Nível de evidência B). Toda essa 
estratégia tem como objetivo agilizar e reduzir o tempo pré-hospitalar para o diagnóstico e o tratamento 
inicial do IAMCST. Para esse fim, tanto a rede pública como a privada devem criar e manter unidades 
hospitalares qualificadas de referência, com disponibilidade 24 horas/7dias para a rápida realização da terapia 
de reperfusão coronária. 
Esse sistema de referência para terapia de reperfusão miocárdica deve necessariamente considerar a 
distância e o tempo para chegada à instituição de referência, e a real e rápida disponibilidade de ICP primária 
nessa instituição. Pacientes que são levados por essas ambulâncias às instituições emergenciais com 
disponibilidade para ICP primária devem ter um tempo entre o “primeiro contato médico-balão” não maior 
do que 90 minutos. Pacientes que chegam por ambulânciaou por meios próprios às instituições emergenciais 
sem disponibilidade de ICP primária podem ser imediatamente transferidos para uma instituição com sua 
disponibilidade se o tempo “primeiro contato médico-balão” previsto não for maior que 120 minutos. Caso 
contrário, devem permanecer na primeira instituição e receber o fibrinolítico em até 30 minutos desde sua 
chegada. 
Recomendações: 
• Administração de oxigênio 
• Tratamento da dor 
• Uso de nitratos 
• AAS 
• Clopidogrel e ticagrelor 
• Anticoagulantes 
• Betabloqueadores 
• Antiarrítimos 
• Hipotermia terapêutica 
 
 
 
 
Estratificação de risco para dor torácica 
O processo de estratificação de risco dos pacientes com IAM tem dois componentes: identificação precoce 
dos pacientes de alto risco para eventos recorrentes, no momento da hospitalização, e determinação de quais 
pacientes, após o IAM, possuem maior risco para eventos cardiológicos maiores. Aqueles com risco elevado 
são, normalmente, candidatos a uma terapia mais agressiva; indivíduos com menor risco podem receber 
tratamento conservador. 
Foi demonstrado que a utilização de escores de risco em unidades de dor torácica podem ser ferramentas 
custo-efetivas. Os escores de estratificação de risco mais conhecidos são o índice TIMI, o modelo de risco 
GRACE e o escore TIMI de risco. 
No Brasil, o escore TIMI de risco é o mais usado, embora existam poucos estudos em nossa população. 
TIMI 
 
O escore TIMI de risco para IAM CSST demonstrou ser totalmente aplicável, sendo um método robusto e com 
boa capacidade de predizer a mortalidade intra-hospitalar. Em nossa população, composta de pacientes 
submetidos a trombólise química e/ou mecânica e indivíduos que não receberam trombólise, foi evidenciada 
uma mortalidade de 1,4% naqueles com pontuação igual a 2, 11,9% em pacientes com 5 pontos e 44,8% em 
pacientes com ≥ 8 pontos. 
 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
• Cessação do tabagismo. 
• Controle da pressão arterial 
• Controle do diabetes mellitus 
• Tratamento adequado de dislipidemia - uso de estatinas (redutores de colesterol) 
• Obesidade - controle, com mudança de estilo de vida, incentivo à prática de exercício físico; 
recomendar início de reeducação alimentar. 
 
Após a fase aguda do IAM, aqueles que sobreviveram apresentam risco ainda elevado de morte nos meses e 
anos subsequentes, em decorrência de novo evento trombótico agudo (reinfarto) na ARI ou em novo 
território coronário, seja por disfunção ventricular esquerda com insuficiência cardíaca pós-IAM ou por 
ocorrências de arritmias ventriculares complexas. 
A manutenção da farmacoterapia pós-hospitalar representa um item extremamente relevante das estratégias 
de prevenção secundária. 
De fato, a implementação adequada dessas estratégias de tratamento e prevenção secundária tem sido 
responsável por cerca de 50% da redução na taxa de mortalidade por DAC nas últimas décadas. 
 
 
 
Reabilitação pós-hospitalar 
A reabilitação na fase aguda do infarto objetiva reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito, 
controlar as alterações psicológicas e reduzir a permanência hospitalar. 
Estímulo à prática de exercício físico: Além disso, em longo prazo, o exercício pode ajudar a controlar o hábito 
de fumar, a hipertensão arterial, a dislipidemia, o DM, a obesidade e a tensão emocional. 
O principal objetivo do programa de reabilitação cardíaca é permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, 
à vida produtiva, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico, pelo maior período 
de tempo possível. 
Outros objetivos são: 
• restaurar, em pacientes com doença cardiovascular, sua melhor condição fisiológica, social e 
laborativa; 
• prevenir a progressão ou reverter o processo aterosclerótico; 
• reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; 
• melhorar os sintomas de angina; 
• e melhorar a classe funcional dos pacientes 
A reabilitação cardíaca é indicada em todas as situações clínicas com evolução estável. 
 
Os benefícios da reabilitação nos grupos pós-IAM são: melhora da angina, atenuação de isquemia induzida 
pelo esforço, melhora da capacidade funcional e do controle dos fatores de risco e redução da mortalidade 
por todas as causas em 20%. 
Atualmente, as fases da reabilitação pós-IAM são divididas em hospitalar e ambulatorial. 
 
Reabilitação ambulatorial 
As atividades e os exercícios preconizados são determinados com base no consumo de oxigênio ou seu 
equivalente em METs, atingido antes de surgirem sintomas, alterações hemodinâmicas e/ou alterações 
eletrocardiográficas no teste ergométrico. 
Para pacientes de moderado ou alto risco, recomenda-se que essa fase seja realizada dentro de um programa 
formal de reabilitação cardíaca supervisionada. Para pacientes de baixo risco, recomenda-se a caminhada 
com velocidade compatível com a capacidade funcional e com duração gradativamente crescente, 
começando com 10 a 15 minutos e podendo chegar a 1 hora, de forma que a intensidade do esforço não 
exceda 70 a 80% da capacidade funcional determinada pelo teste ergométrico. 
As atividades devem ser realizadas entre três a cinco vezes por semana, podendo ser intercaladas, mas 
sempre privilegiando as atividades aeróbicas. O início deve ser com 10 e 15 minutos de aquecimento (treinos 
de alongamento e flexibilidade), seguidos dos exercícios com duração de 20 a 60 minutos e, por fim, o 
resfriamento de 10 a 15 minutos. 
 
Os pacientes devem ser reavaliados a cada 6 a 8 semanas, e suas atividades readaptadas às novas condições 
cardiovasculares.