Transtornos de Ansiedade

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Maria Eduarda Fernandes «Transtornos de Ansiedade» 
De acordo com o DSM-V os transtornos de ansiedade são 
classificados em: 
🠖 Transtorno de Ansiedade de Separação: O indivíduo com 
transtorno de ansiedade de separação é apreensivo ou 
ansioso quanto à separação das figuras de apego até um 
ponto em que é impróprio para o nível de desenvolvimento. 
Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência 
de dano às figuras de apego e em relação a eventos que 
poderiam levar a perda ou separação de tais figuras e 
relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas 
físicos de sofrimento. Embora os sintomas se desenvolvam 
com frequência na infância, também podem ser expressos 
durante a idade adulta. 
🠖 Mutismo Seletivo: O mutismo seletivo é caracterizado por 
fracasso consistente para falar em situações sociais nas 
quais existe expectativa para que se fale (p. ex., na escola), 
mesmo que o indivíduo fale em outras situações. O fracasso 
para falar acarreta consequências significativas em 
contextos de conquistas acadêmicas ou profissionais ou 
interfere em outros aspectos na comunicação social normal. 
🠖 Fobia Específica: Os indivíduos com fobia específica são 
apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos ou situações 
circunscritos. Uma ideação cognitiva específica não está 
caracterizada nesse transtorno como está em outros 
transtornos de ansiedade. Medo, ansiedade ou esquiva é 
quase sempre imediatamente induzido pela situação fóbica, 
até um ponto em que é persistente e fora de proporção em 
relação ao risco real que se apresenta. Existem vários tipos 
de fobias específicas: a animais, ambiente natural, sangue-
injeção-ferimentos, situacional e outros. 
🠖 Fobia Social: No transtorno de ansiedade social (fobia 
social), o indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de 
interações e situações sociais que envolvem a possibilidade 
de ser avaliado. Estão inclusas situações sociais como 
encontrar-se com pessoas que não são familiares, situações 
em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo 
e situações de desempenho diante de outras pessoas. A 
ideação cognitiva associada é a de ser avaliado 
negativamente pelos demais, ficar embaraçado, ser 
humilhado ou rejeitado ou ofender os outros. 
🠖 Transtorno de Pânico: No transtorno de pânico, o 
indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados 
recorrentes e está persistentemente apreensivo ou 
preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de 
pânico ou alterações desadaptativas em seu comportamento 
devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou 
de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são 
ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso 
que atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de 
sintomas físicos e/ou cognitivos. Os ataques de pânico com 
sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os 
ataques podem ser esperados, como em resposta a um 
objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados, 
significando que o ataque não ocorre por uma razão 
aparente. O ataque de pânico pode, portanto, ser usado 
como um especificador descritivo para qualquer transtorno 
de ansiedade, como também para outros transtornos 
mentais. 
🠖 Agorafobia: Os indivíduos com agorafobia são 
apreensivos e ansiosos acerca de duas ou mais das seguintes 
situações: usar transporte público; estar em espaços abertos; 
estar em lugares fechados; ficar em uma fila ou estar no meio 
de uma multidão; ou estar fora de casa sozinho em outras 
situações. O indivíduo teme essas situações devido aos 
pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que pode 
não haver auxílio disponível caso desenvolva sintomas do tipo 
pânico ou outros sintomas incapacitantes ou 
constrangedores. Essas situações quase sempre induzem 
medo ou ansiedade e com frequência são evitadas ou 
requerem a presença de um acompanhante. 
🠖 Transtorno de Ansiedade Generalizada: As 
características principais do transtorno de ansiedade 
generalizada são ansiedade e preocupação persistentes e 
excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho 
no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade 
em controlar. Além disso, são experimentados sintomas 
físicos, incluindo inquietação ou sensação de “nervos à flor da 
pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou “ter 
brancos”; irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do 
sono. 
🠖 Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância ou 
Medicamento: O transtorno de ansiedade induzido por 
substância/medicamento envolve ansiedade devido a 
intoxicação ou abstinência de substância ou a um 
tratamento medicamentoso. No transtorno de ansiedade 
devido a outra condição médica, os sintomas de ansiedade 
são consequência fisiológica de outra condição médica. 
A ansiedade é uma emoção normal em circunstâncias de 
ameaça. Por isso, acredita-se que faça parte da reação 
evolutiva de “luta ou fuga” para a sobrevivência. Enquanto 
pode ser normal ou até mesmo adaptativo ficar ansioso, 
existem muitas circunstâncias em que a ansiedade não é 
adaptativa e constitui um transtorno psiquiátrico. 
As características essenciais do transtorno de ansiedade 
generalizada são ansiedade e preocupação excessivas 
(expectativa apreensiva) acerca de diversos eventos ou 
atividades. A intensidade, duração ou frequência da 
ansiedade e preocupação é desproporcional à probabilidade 
real ou ao impacto do evento antecipado. O indivíduo tem 
dificuldade de controlar a preocupação e de evitar que 
pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas 
em questão. 
🠖 Ansiedade Generalizada x Ansiedade não Patológica 
As preocupações associadas ao transtorno de ansiedade 
generalizada são excessivas e geralmente interferem de 
forma significativa no funcionamento psicossocial, enquanto 
as preocupações da vida diária não são excessivas e são 
percebidas como mais manejáveis, podendo ser adiadas 
quando surgem questões mais prementes. 
As preocupações associadas ao transtorno de ansiedade 
generalizada são mais disseminadas, intensas e 
angustiantes; têm maior duração; e frequentemente 
ocorrem sem precipitantes. Quanto maior a variação das 
circunstâncias de vida sobre as quais a pessoa se preocupa 
(p. ex., finanças, segurança dos filhos, desempenho no 
trabalho), mais provavelmente seus sintomas satisfazem os 
critérios para transtorno de ansiedade generalizada. 
🠖 Epidemiologia 
∘ A prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade 
generalizada é de 0,9% entre adolescentes e de 2,9% entre 
adultos na comunidade em geral nos Estados Unidos. 
∘ O risco de morbidade durante a vida é de 9%. 
∘ Indivíduos do sexo feminino têm duas vezes mais 
probabilidade do que os do masculino de experimentar 
transtorno de ansiedade generalizada. 
∘ A prevalência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade e 
declina ao longo dos últimos anos de vida. 
🠖 Fatores de Risco e Prognóstico 
∘ Temperamentais: Inibição comportamental, afetividade 
negativa (neuroticismo) e evitação de danos foram 
associadas ao transtorno de ansiedade generalizada. 
∘ Genéticos e fisiológicos: Um terço do risco de experimentar 
transtorno de ansiedade generalizada é genético. Os fatores 
genéticos se sobrepõem ao risco de neuroticismo e são 
compartilhados com outros transtornos de ansiedade e 
humor, particularmente o transtorno depressivo maior. 
🠖 Fisiopatologia 
∘ Amígdala e a neurobiologia do MEDO 
O medo é geralmente evocado por um estímulo aversivo, 
também chamado de estressor, sendo manifestado na 
resposta de estresse. A relação estímulo-resposta pode ser 
reforçada pela experiência, mas também pode ser 
enfraquecida. A característica dos transtornos de ansiedade 
é a resposta inadequada ao estresse, regulada pelo sistema 
nervoso. 
A amígdala, apresenta conexões anatômicas importantes, o 
que a torna capaz de integrar as informações sensoriais e 
cognitivas e, em seguida, determinar se haverá ou não 
resposta de medo. Especificamente, o afeto ou o sentimento 
demedo podem ser regulados por conexões recíprocas que 
a amígdala compartilha com áreas essenciais do córtex pré-
frontal, as quais regulam as emoções, isto é, o córtex 
orbitofrontal e o córtex cingulado anterior. 
 
Todavia, o medo não é apenas um sentimento. A resposta de 
medo também pode envolver respostas motoras como fuga, 
luta ou paralisação. As respostas motoras de medo são 
reguladas, em parte, pelas conexões entre a amígdala e a 
área cinzenta periaquedutal do tronco encefálico. 
 
Existem, também, reações endócrinas que acompanham o 
medo, devido, em parte, a conexões entre a amígdala e o 
hipotálamo, o que provoca alterações no eixo HHSR 
(hipotálamo-hipófise-suprarrenal) e, portanto, nos níveis de 
cortisol. Uma rápida elevação do cortisol pode aumentar a 
probabilidade de sobrevida quando o paciente se defronta 
com uma ameaça real, de curta duração. Entretanto, a 
ativação crônica e persistente desse aspecto da resposta de 
medo pode levar ao aumento de comorbidades clínicas, 
como doença arterial coronária e diabetes tipo 2, bem como 
acidente vascular encefálico e atrofia do hipocampo. 
A exposição contínua ao cortisol, em períodos de estresse 
crônico, pode levar à disfunção e à morte dos neurônios 
hipocampais. Assim, o hipocampo começará a apresentar 
falhas em sua capacidade de controlar a liberação dos 
hormônios do estresse e de realizar suas funções de 
rotina. Em resumo, a amígdala e o hipocampo regulam o 
sistema HHSR e a resposta ao estresse de uma maneira 
coordenada, tanto com a hiperatividade da amígdala, 
relacionada a memórias inconscientes estabelecidas por 
mecanismos de condicionamento pelo medo quanto com a 
diminuição de atividade do hipocampo, o qual participa no 
armazenamento de memórias conscientes durante uma 
situação de aprendizado traumático. 
 
 
A respiração também pode ser alterada durante a resposta 
de medo, regulada, em parte, pelas conexões entre a 
amígdala e o núcleo parabraquial no tronco encefálico. Uma 
resposta adaptativa ao medo consiste em acelerar a 
frequência respiratória diante de uma reação de luta/fuga 
para aumentar a probabilidade de sobrevivência. Todavia, 
em excesso, isso pode levar a sintomas indesejados de 
dispneia, exacerbação da asma ou falsa sensação de asfixia. 
Todos eles são sintomas comuns durante a ansiedade e, em 
particular, durante crises de ansiedade, como os ataques de 
pânico. 
 
O sistema nervoso autônomo (simpático) é sintonizado com 
o medo e tem a capacidade de deflagrar respostas do 
sistema cardiovascular, como aumento do pulso e da 
pressão arterial para as reações de luta/fuga e sobrevivência 
durante ameaças reais. Essas respostas autonômicas e 
cardiovasculares são mediadas pelas conexões entre a 
amígdala e o locus coeruleus, a “casa” dos corpos celulares 
noradrenérgicos. 
Quando as respostas autonômicas são repetitivas e 
desencadeadas de modo inadequado ou cronicamente 
como parte de um transtorno de ansiedade, isso pode levar 
ao aumento do risco de aterosclerose, isquemia cardíaca, 
hipertensão, infarto do miocárdio e até morte súbita. Por fim, 
talvez a ansiedade seja desencadeada internamente por 
memórias traumáticas armazenadas no hipocampo e 
ativadas pelas conexões com a amígdala, especialmente em 
condições como o transtorno de estresse pós-traumático. 
 
 
O processamento da resposta de medo é regulado pelas 
numerosas conexões neuronais que fluem para dentro e 
para fora da amígdala. Cada conexão utiliza 
neurotransmissores específicos, os quais atuam em 
receptores específicos. Nessas conexões, vários 
neurotransmissores estão envolvidos na produção dos 
sintomas de ansiedade em nível da amígdala, além de 
numerosos agentes ansiolíticos que exercem ações sobre 
esses sistemas de neurotransmissores específicos para 
aliviar os sintomas de ansiedade e medo. 
∘ Alças cortiço-estriado-talamo-corticais e neurobiologia da 
PREOCUPAÇÃO 
O segundo sintoma nuclear dos transtornos de ansiedade, a 
preocupação, envolve outro circuito específico. A 
preocupação, que pode envolver o sofrimento ansioso, as 
expectativas apreensivas, o pensamento catastrófico e as 
obsessões, está ligada a alças de retroalimentação 
corticoestriadotalamocorticais (CETC) do córtex pré-frontal. 
Alguns especialistas formularam a teoria de que alças 
semelhantes de retroalimentação CETC regulam os 
sintomas relacionados de ruminações, obsessões e delírios, 
sendo todos estes recorrentes. Vários neurotransmissores e 
reguladores modulam esses circuitos, como serotonina, 
GABA, dopamina, noradrenalina, glutamato e canais iônicos 
regulados por voltagem. Como vários genótipos para a 
enzima COMT (catecol-O-metiltransferase) regulam a 
disponibilidade de um desses neurotransmissores, isto é, a 
dopamina, no córtex pré-frontal, as diferenças na 
disponibilidade de dopamina podem reduzir o risco de 
preocupação e transtorno de ansiedade e ajudar a 
determinar se alguém é “preocupado ao nascer” e vulnerável 
ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, 
particularmente quando submetido a estresse. 
 
∘ Serotonina e Ansiedade 
Desde que os sintomas, os circuitos e os neurotransmissores 
ligados aos transtornos de ansiedade apresentam grande 
sobreposição com os do transtorno depressivo maior, não é 
surpreendente que os fármacos desenvolvidos como 
antidepressivos tenham demonstrado ser tratamentos 
efetivos para os transtornos de ansiedade. 
A serotonina é um neurotransmissor essencial, que inerva a 
amígdala, bem como todos os elementos dos circuitos CETC, 
isto é, o córtex pré-frontal, o estriado e o tálamo. Portanto, 
ela está envolvida na regulação tanto do medo quanto da 
preocupação. Os antidepressivos capazes de aumentar os 
estímulos serotoninérgicos por meio do bloqueio do 
transportador de serotonina (SERT) também se mostram 
efetivos na redução dos sintomas de ansiedade e do medo 
em todos os transtornos de ansiedade – ou seja, TAG, 
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social e TEPT. 
Esses agentes são os ISRS (inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina; bem conhecidos, assim como os 
IRSN (inibidores da recaptação de serotonina e de 
noradrenalina). 
O maior local de acúmulo de serotonina no SNC é nos 
núcleos da Rafe (mesencéfalo), onde possuem ligações com 
o complexo amígdala e hipocampo e com a MCPD (matéria 
cinzenta periaquedutal dorsal). As inervações que vão para 
a amígdala e hipocampo estimulam essa região (aumentam 
a ansiedade - ansiogênico) e consequente vai estimular o 
hipotálamo dentro do eixo HHSR(hipotálamo-hipófise-
suprarrenal) que é o eixo da liberação do cortisol (estresse), 
fazendo com que este aumente a sua liberação deixando o 
organismo em estado de ansiedade. Com isso leva a falha na 
função do hipocampo devido ao estresse podendo levar a 
perda da memória. Por isso o início do tratamento gera 
ansiedade. Porém a região MCPD faz ter um momento de 
estresse e desencadeia a crise de ansiedade e nesse ponto a 
serotonina é ansiolítica pois bloqueia a MCPD, faz com que 
não tenha a resposta a ansiedade. 
A serotonina 5-HT é uma substância importantíssima no 
estudo neuroquímico da ansiedade. Tanto o bloqueio de seus 
receptores, quanto o bloqueio da sua síntese, produzem 
efeitos ansiolíticos. A 5-HT exerce um duplo papel na 
regulação da ansiedade – ansiogênico na amígdala e 
ansiolítico na matéria cinzenta periaquedutal dorsal 
(MCPD). 
A amígdala parece ter a função de avaliar o grau de ameaça 
para, em seguida, instruir estruturas executivas quanto ao 
tipo de reação de defesa a ser programado. A MCPD deve 
ser acionada somente em casos de perigo iminente. Assim 
sendo, faz sentido que os sistemas neuronais 
serotoninérgicos inibam a MCPD, enquanto facilitam o 
processamento de informações relativas à defesa na 
amígdala. Deste ponto de vista o duplo papel da 5-HT pode 
ser considerado como tendo um valor adaptativo. 
∘ Noradrenalina e Ansiedade 
A noradrenalina é outro neurotransmissor com estimulação 
reguladora importantepara a amígdala, bem como para o 
córtex pré-frontal e o tálamo nos circuitos CETC. 
A estimulação noradrenérgica excessiva a partir do locus 
coeruleus pode não apenas resultar em diversas 
manifestações periféricas de estimulação autonômica 
excessiva, mas também desencadear vários sintomas 
nucleares de ansiedade e medo, como pesadelos, estados de 
hiperexcitação, flashbacks e ataques de pânico. A atividade 
noradrenérgica excessiva também pode reduzir a eficiência 
do processamento de informações no córtex pré-frontal e, 
assim, nos circuitos CETC, o que causaria preocupação. 
 
Esses sintomas podem ser mediados, em parte, pela 
estimulação noradrenérgica excessiva dos receptores α1 e β1 
adrenérgicos pós-sinápticos na amígdala ou no córtex pré-
frontal. Os sintomas de hiperexcitação, como pesadelos, 
podem ser reduzidos em alguns pacientes com o uso de 
bloqueadores α1 adrenérgicos, como o prazosin. Já os 
sintomas medo e preocupação podem ser reduzidos por 
inibidores da recaptação de noradrenalina, também 
denominados NAT ou inibidores do transportador de 
noradrenalina. Os efeitos clínicos dos inibidores do NAT 
talvez sejam confusos, visto que pode haver agravamento 
transitório dos sintomas de ansiedade imediatamente após o 
início da administração de um IRSN ou de um inibidor 
seletivo do NAT, quando a atividade noradrenérgica é 
inicialmente maior, porém os receptores pós-sinápticos 
ainda não estão adaptados. Entretanto, essas mesmas ações 
inibitórias do NAT, se forem sustentadas ao longo do tempo, 
irão infrarregular e dessensibilizar os receptores NA pós-
sinápticos, como os receptores β1, e reduzir efetivamente o 
medo e a preocupação a longo prazo. 
∘ Condicionamento do Medo 
Em seres humanos, o medo é aprendido durante 
experiências estressantes associadas a trauma emocional e 
influenciado pela predisposição genética do paciente, bem 
como pela sua exposição prévia a estressores ambientais 
capazes de causar sensibilização dos circuitos cerebrais ao 
estresse. Com frequência, situações amedrontadoras são 
controladas com sucesso e, em seguida, esquecidas. Alguns 
medos são cruciais para a sobrevivência, como o medo 
diante de situações perigosas. Desse modo, o mecanismo do 
medo aprendido denomina-se condicionamento do medo. 
Entretanto, outros medos “aprendidos” e não “esquecidos” 
podem, hipoteticamente, evoluir para um transtorno de 
ansiedade ou para um episódio depressivo maior. O temor 
associado a situações sociais irá “ensinar” o paciente a entrar 
em pânico nessas situações no transtorno de ansiedade 
social. O medo aleatoriamente associado a um ataque em 
meio a uma multidão, em uma ponte ou em um shopping 
também desencadeia outro ocorrido quando o paciente se 
depara com o mesmo ambiente no transtorno de pânico. 
Esses e outros sintomas do transtorno de ansiedade 
constituem formas de aprendizagem, a qual é conhecida 
como condicionamento do medo. 
A amígdala está envolvida na “lembrança” dos vários 
estímulos associados a determinada situação 
amedrontadora. Para isso, a amígdala aumenta a eficiência 
da neurotransmissão nas sinapses glutamatérgicas da 
amígdala lateral, pois os impulsos sensoriais relacionados 
com esses estímulos provêm do tálamo ou do córtex 
sensorial. Em seguida, esse impulso é retransmitido à 
amígdala central, onde o condicionamento do medo também 
melhora a eficiência da neurotransmissão em outra sinapse 
glutamatérgica. 
Ambas as sinapses são reestruturadas e uma aprendizagem 
permanente é estabelecida nesse circuito pelos receptores 
NMDA, desencadeando potencialização a longo prazo e 
plasticidade sináptica. Assim, os estímulos subsequentes do 
córtex sensorial e do tálamo são processados de modo muito 
eficiente, desencadeando a resposta de medo como impulso 
da amígdala central toda vez que houver um estímulo 
sensorial associado ao evento original que causou medo. 
Os impulsos que chegam à amígdala lateral são modulados 
pelo córtex pré-frontal, particularmente pelo córtex pré-
frontal ventromedial (CPFVM) e pelo hipocampo. Se o 
CPFVM for incapaz de suprimir a resposta de medo na 
amígdala, o condicionamento do medo prossegue. O 
hipocampo recorda o contexto do condicionamento do medo 
e certifica-se de que o temor seja desencadeado quando o 
paciente encontrar o estímulo gerador e todos os seus 
estímulos associados. Em sua maioria, os tratamentos 
psicofarmacológicos modernos para a ansiedade e o medo 
atuam suprimindo os impulsos de medo provenientes da 
amígdala e, por isso, não curam, já que o aprendizado 
neuronal fundamental subjacente ao condicionamento do 
medo nesses pacientes permanece inalterado. 
Uma vez estabelecido, o condicionamento do medo pode ser 
muito difícil de ser revertido. Todavia, podem existir duas 
maneiras de neutralizar o condicionamento do medo: ao 
facilitar um processo denominado extinção ou ao bloquear o 
processo denominado reconsolidação. 
- Extinção do Medo 
A extinção do medo é a redução progressiva da resposta a 
um estímulo amedrontador e ocorre quando o estímulo é 
repetidamente apresentado sem qualquer consequência 
adversa. Quando a extinção do medo ocorre, parece que o 
condicionamento original do medo não é realmente 
“esquecido”, embora a resposta de medo seja 
profundamente reduzida com o passar do tempo pelo 
processo ativo de extinção. Em vez de reverter as alterações 
sinápticas descritas anteriormente para o condicionamento 
do medo, parece que uma nova forma de aprendizagem com 
alterações sinápticas adicionais na amígdala ocorre na 
extinção do medo. Essas alterações podem suprimir os 
sintomas de ansiedade e de medo ao inibir o aprendizado 
original, porém sem removê-lo. 
Teoricamente, a extinção do medo predomina sobre seu 
condicionamento quando o fortalecimento sináptico e a 
potencialização a longo prazo no novo circuito são capazes 
de produzir um impulso gabaérgico inibitório que supere a 
estimulação glutamatérgica excitatória produzida pelo 
circuito preexistente de condicionamento. Quando há 
extinção do medo simultaneamente com seu 
condicionamento, a memória para ambos está presente, 
porém o resultado depende de qual dos sistemas é “mais 
forte” e qual deles tem melhor eficiência sináptica. 
Infelizmente, com o passar do tempo, o condicionamento do 
medo pode predominar sobre sua extinção. Além disso, o 
condicionamento talvez retorne se o medo antigo for 
apresentado em um contexto diferente daquele “aprendido” 
para suprimi-lo durante sua extinção, um processo 
denominado renovação. 
As novas abordagens no tratamento dos transtornos de 
ansiedade procuram facilitar a extinção do medo e não 
apenas suprimir a resposta a ele desencadeada pelo 
condicionamento, como atuam os ansiolíticos atuais. Entre 
os tratamentos atualmente efetivos para a ansiedade, as 
terapias cognitivo-comportamentais que utilizam técnicas de 
exposição e que exigem que o paciente enfrente os estímulos 
indutores de medo em um ambiente seguro podem ser mais 
bem-sucedidas para facilitar a extinção do medo. 
- Reconsolidação 
Bloquear a reconsolidação das memórias do medo é o 
segundo mecanismo que, teoricamente, poderia ser 
terapêutico para os pacientes com transtornos de ansiedade. 
Classicamente, acreditava-se que as memórias emocionais 
condicionadas pelo medo durassem para sempre. 
Além disso, uma vez consolidadas as memórias emocionais 
como condicionamento de medo, os experimentos em 
animais mostram, hoje em dia, que elas não são 
necessariamente permanentes, mas que podem mudar 
quando recuperadas. A reconsolidação é o estado em que a 
reexcitação de uma memória de medo consolidada a torna 
instável e exige a síntese de proteína para manter tal 
memória intacta. Os betabloqueadores interrompem a 
reconsolidação de memórias do medo, bem como a 
formação do condicionamento do medo. Isso, 
provavelmente, induz um estado durante o qual se 
administra um agente farmacológico para interromper a 
reconsolidação dessas memórias emocionais e, portanto, 
aliviar os sintomasde ansiedade. 
 🠖 Tratamento 
∘ Transtorno de Ansiedade Generalizada 
Os tratamentos para o transtorno de ansiedade 
generalizada (TAG) exibem ampla sobreposição com os dos 
outros transtornos de ansiedade e da depressão. Os de 
primeira linha envolvem ISRS e IRSN, benzodiazepínicos, 
buspirona e ligantes α2δ (Antiepiléticos), como pregabalina e 
gabapentina. 
*A buspirona é um agonista do receptor 5-HT1A com 
atividade ansiolítica, mas tem pouco efeito sedativo.* 
Embora não seja uma boa ideia administrar 
benzodiazepínicos ao paciente com TAG que faça uso 
abusivo de outras substâncias, particularmente álcool, os 
benzodiazepínicos podem ser úteis quando se inicia a 
administração de um ISRS ou IRSN. Isso porque esses 
agentes serotoninérgicos costumam ser ativadores, difíceis 
de tolerar no início da administração e apresentam início de 
ação demorado. Os ligantes α2δ representam boa 
alternativa para os benzodiazepínicos em alguns pacientes. 
Tanto os benzodiazepínicos quanto os ligantes α2δ atuam em 
alguns pacientes como agentes potencializadores, 
particularmente quando se inicia o tratamento com outro 
fármaco que pode ser de ação mais lenta ou mesmo ativador. 
Em outros pacientes, os benzodiazepínicos podem ser úteis 
para “complementar” o ISRS ou o IRSN para os pacientes 
que só apresentaram alívio parcial dos sintomas. Os 
benzodiazepínicos também podem ser úteis para uso 
concomitante ocasional, quando os sintomas se exacerbam, 
e é necessário obter alívio rápido. 
Convém assinalar que a remissão de todos os sintomas de 
pacientes com TAG em uso de ISRS ou de IRSN pode ser 
mais lenta do que na depressão, levando 6 meses ou mais. Se 
um paciente com TAG estiver evoluindo bem, após várias 
semanas ou meses de tratamento, considera-se uma 
mudança para outro ISRS/IRSN ou para a buspirona, ou 
potencialização com um benzodiazepínico ou um ligante α2δ. 
 A falta de resposta aos tratamentos de primeira linha pode 
levar a tentativas com antidepressivos sedativos, como 
mirtazapina, trazodona ou antidepressivos tricíclicos, ou 
anti-histamínicos sedativos, como hidroxizina. Embora ainda 
não esteja bem estudada, a vilazodona, um APIRS, parece 
ser eficaz para o TAG, sendo também considerada como 
agente de segunda linha. 
Os tratamentos adjuvantes que podem ser acrescentados à 
terapia de primeira ou de segunda linha para o TAG 
envolvem hipnóticos para a insônia continuada, 
antipsicóticos atípicos para sintomas graves, refratários e 
incapacitantes, que não respondem a tratamento agressivo, 
e terapia cognitivo-comportamental. Os tratamentos antigos 
da ansiedade, como barbitúricos e meprobamato, não são 
mais considerados adequados hoje em dia. 
 
∘ Transtorno de estresse pós-traumático 
Em geral os tratamentos psicofarmacológicos para o TEPT 
podem não ser tão efetivos quanto são esses mesmos 
tratamentos em outros transtornos de ansiedade. Além 
disso, o TEPT é tão altamente comórbido que muitos dos 
tratamentos psicofarmacológicos são mais efetivamente 
dirigidos para as comorbidades, como depressão, insônia, 
uso abusivo de substância e dor, do que para os sintomas 
nucleares do TEPT. 
Os ISRS e os IRSN têm eficácia comprovada e são 
considerados os tratamentos de primeira linha. Todavia, com 
frequência, deixam o paciente com sintomas residuais, como 
problemas de sono. Por isso, a maioria dos pacientes com 
TEPT não faz uso de monoterapia. Os benzodiazepínicos 
devem ser usados com cautela, não apenas devido às 
evidências limitadas de sua eficácia em ensaios clínicos de 
TEPT, mas também em decorrência do uso abusivo de álcool 
e de outras substâncias por muitos pacientes com TEPT. Um 
tratamento específico para o TEPT consiste na 
administração de antagonistas α1 à noite para evitar 
pesadelos. 
 
🠖 Critérios Diagnósticos e Quadro Clínico 
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa 
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 
seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como 
desempenho escolar ou profissional). 
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. 
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três 
(ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos 
alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis 
meses). 
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor 
da pele. 
2. Fatigabilidade. 
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de 
“branco” na mente. 
4. Irritabilidade. 
5. Tensão muscular. 
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou 
manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). 
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos 
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma 
substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra 
condição médica (p. ex., hipertireoidismo). 
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro 
transtorno mental 
Pode haver tremores, contrações, abalos e dores 
musculares, nervosismo ou irritabilidade associados a tensão 
muscular. Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade 
generalizada também experimentam sintomas somáticos (p. 
ex., sudorese, náusea, diarreia) e uma resposta de 
sobressalto exagerada. Sintomas de excitabilidade 
autonômica aumentada (p. ex., batimentos cardíacos 
acelerados, falta de ar, tonturas) são menos proeminentes no 
transtorno de ansiedade generalizada do que em outros 
transtornos de ansiedade, tais como o transtorno de pânico. 
Outras condições que podem estar associadas ao estresse 
(p. ex., síndrome do intestino irritável, cefaleia) 
frequentemente acompanham o transtorno. 
🠖 Diagnóstico Diferencial 
∘ Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. 
∘ Transtorno de ansiedade induzido por 
substância/medicamento 
∘ Transtorno de ansiedade social. 
∘ Transtorno obsessivo-compulsivo. 
∘ Transtorno de estresse pós-traumático e transtornos de 
adaptação. 
∘ Transtornos depressivo, bipolar e psicótico. 
 
As crises de pânico completas ou com sintomas limitados são 
as manifestações mais típicas da ansiedade patológica. São 
fenômenos de início rápido, geralmente durando poucos 
minutos, caracterizados pela ocorrência de sintomas de 
hiperatividade autonômica. Além dos sintomas físicos 
envolvidos, as crises de pânico também se qualificam por 
pensamentos automáticos típicos que ocorrem durante o 
ataque, como o medo de tragédia ou morte iminente ou, 
ainda, de ficar louco. 
A crise de pânico, isoladamente, é uma reação biológica de 
resposta a contexto ambiental associado ao risco de 
destruição imediata do organismo, ou seja, manifestação 
emocional que dentro de certos limites é necessária ao ser 
humano. Assim, qualquer pessoa pode ter uma crise de 
pânico, e um ataque isolado não é suficiente para o 
diagnóstico de transtorno de pânico. 
A ocorrência de crises de pânico parece depender de limiar 
biológico. Esse limiar está sujeito a fatores genéticos e 
ambientais ligados ao estilo de vida do indivíduo, como nível 
de estresse psicossocial, uso e abuso de cafeína e outros 
psicoestimulantes, episódios repetidos de abstinência de 
álcool e, possivelmente, uso de esteróides anabolizantes. 
🠖 Critérios Diagnósticos e Quadro Clínico 
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um 
ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso 
ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos 
e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes 
sintomas: 
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 
2. Sudorese. 
3. Tremores ou abalos. 
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 
5. Sensações de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou 
desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de 
formigamento). 
11. Desrealização (sensações de irrealidade)ou 
despersonalização (sensação de estar distanciado de 
si mesmo). 
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 
13. Medo de morrer. 
 
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou 
mais) de uma ou de ambas as seguintes características: 
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de 
ataques de pânico adicionais ou sobre suas 
consequências (p. ex., perder o controle, ter um 
ataque cardíaco, “enlouquecer”). 
2. Uma mudança desadaptativa significativa no 
comportamento relacionada aos ataques (p. ex., 
comportamentos que têm por finalidade evitar ter 
ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou 
situações desconhecidas). 
C. A perturbação não é consequência dos efeitos 
psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, 
medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., 
hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares). 
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro 
transtorno mental 
As crises de pânico são muito aversivas e aleatoriamente 
repetitivas. Desse modo, uma das primeiras consequências 
de longo prazo das crises de pânico não-tratadas é a 
ansiedade antecipatória associada ao receio de novos 
ataques. Essa ansiedade está ligada à expectativa que o 
indivíduo tem de sentir-se mal em determinado local, 
situação ou contexto. Quando o indivíduo entra na situação 
temida, tem brusca elevação na intensidade das 
manifestações autonômicas, além de outros sintomas 
somáticos e psíquicos que podem constituir o gatilho para 
novo ataque de pânico, agora não mais espontâneo e, sim, 
situacional. A partir de então, esse indivíduo pode 
desenvolver “esquiva fóbica”, passando a evitar as situações 
ou locais onde ocorreram as crises, ou outras que se 
assemelham por generalização, caracterizando a 
agorafobia. 
🠖 Diagnóstico Diferencial 
∘ Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno 
de ansiedade não especificado. 
∘ Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. 
∘ Transtorno de ansiedade induzido por 
substância/medicamento. 
∘ Outros: A conduta médica mais convencional é associar as 
manifestações das crises de pânico a possíveis disfunções 
cardiológicas, endócrinas ou neurológicas. Em resumo, após 
serem colhidos dados de história e exame físico que levem à 
hipótese diagnóstica principal de transtorno de pânico, é 
indispensável que o paciente seja encaminhado a 
acompanhamento psiquiátrico ambulatorial, para evitar 
retornos desnecessários aos serviços de emergência. 
🠖 Tratamento Farmacológico 
Os ataques de pânico ocorrem em muitas condições, e não 
apenas no transtorno de pânico, e este último é, com 
frequência, comórbido com outros transtornos de ansiedade 
e com a depressão maior. Por isso, não é surpreendente que 
os tratamentos atuais do transtorno de pânico tenham 
sobreposição significativa com os de outros transtornos de 
ansiedade e os da depressão maior. 
Os tratamentos de primeira linha envolvem ISRS (mais 
usado na primeira linha - fluoxetina) e IRSN, bem como 
benzodiazepínicos e ligantes α2δ. No entanto, os 
benzodiazepínicos são frequentemente usados como 
fármacos de segunda linha, durante o início do tratamento 
com ISRS/IRSN, para uso de emergência durante um 
ataque de pânico ou em caso de resposta incompleta ao 
ISRS/IRSN. 
As primeiras duas semanas de tratamento com ISRS podem 
ser caracterizadas por sintomas colaterais mais 
pronunciados e, muitas vezes, por piora dos sintomas 
ansiosos. Este fenômeno é normalmente resolvido com o uso 
de benzodiazepínicos associados ao ISRS nas primeiras 
semanas ou com o emprego, no início do tratamento, de 
doses muito baixas. 
Vale lembrar que no Brasil, onde a maioria dos portadores 
de transtorno de pânico é tratada na rede pública de saúde, 
o uso de antidepressivos tricíclicos ainda é muito comum, 
inclusive como medicamento de primeira linha, por serem 
muito mais baratos e disponíveis. 
A dose do antidepressivo deve ser ajustada gradualmente, 
de acordo com a resposta apresentada, devendo-se manter 
o tratamento por pelo menos cinco semanas antes de 
considerar que houve resposta insatisfatória. Trocar o 
medicamento de forma muito apressada pode levar a 
diversos ensaios insatisfatórios. 
Os tratamentos de segunda linha consistem em 
antidepressivos mais antigos, como os antidepressivos 
tricíclicos (+ efeitos adversos e maior toxicidade). A 
mirtazapina e a trazodona são antidepressivos sedativos que 
podem ser úteis em alguns casos. Em certas ocasiões, são 
usadas como potencializadores dos ISRS/IRSN quando 
estes agentes de primeira linha produzem apenas resposta 
parcial. Os inibidores da MAO, são muito desprezados na 
psicofarmacologia em geral e no tratamento do transtorno 
de pânico, em particular. Todavia, esses fármacos podem ser 
de grande eficácia no transtorno de pânico. Assim, seu uso 
deve ser considerado quando os agentes de primeira linha e 
várias estratégias potencializadoras não tiverem sucesso. 
 
🠖 Tratamento Não Farmacológico 
∘ Psicoterapia 
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia com 
os resultados mais consistentes para o TP, sendo superior a 
terapias de controle de atenção psicossocial. 
O tratamento com TCC para TP consiste em psicoeducação 
sobre o TP, no intuito de corrigir interpretações errôneas 
acerca do TP, treinamento de técnicas para diminuir a 
ansiedade, como respiração diafragmática e relaxamento 
muscular, reestruturação cognitiva, para identificar e corrigir 
distorções no pensamento, exposição interoceptiva, no 
intuito de que o paciente aprenda a lidar com os sintomas 
físicos do ataque de pânico, e exposição in vivo, afim de 
estimulá-lo a enfrentar as principais situações que teme por 
medo de passar mal e não encontrar saída ou ajuda. 
🠖 Manejo no PS 
Para um bom manejo do paciente com um ataque de pânico 
no Pronto Socorro deve-se rapidamente excluir qualquer 
causa orgânica que poderia estar desencadeando o quadro. 
É preciso investigar através de uma boa anamnese o 
consumo de álcool, cocaína, nicotina ou cafeína, além de 
possíveis fatores psicológicos associados. O exame físico nos 
pacientes que estão enfrentando o ataque costuma estar 
inalterados. Alguns exames podem ser adotados quando há 
suspeita de outro diagnóstico e é preciso levar em 
consideração a apresentação clínica de cada caso. Ex., a 
investigação de uma taquicardia ou dor torácica pode ser 
dar por meio de um eletrocardiograma. A fase de 
investigação é essencial para o diagnóstico diferencial da 
condição do ataque de pânico. 
 
🠖 🠖 Critérios Diagnósticos e Quadro Clínico 
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) 
das cinco situações seguintes: 
 1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, 
trens, navios, aviões). 
 2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de 
estacionamentos, mercados, pontes). 
 3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, 
cinemas). 
 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma 
multidão. 
 5. Sair de casa sozinho. 
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a 
pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o 
auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver 
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes 
ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de 
incontinência). 
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo 
ou ansiedade. 
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, 
requerem a presença de uma companhia ou são suportadas 
com intenso medo ou ansiedade. 
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real 
apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto 
sociocultural. 
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente 
durando mais de seis meses. 
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento 
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida 
do indivíduo. 
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória 
intestinal,doença de Parkinson) está presente, o medo, 
ansiedade ou esquiva é claramente excessivo. 
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado 
pelos sintomas de outro transtorno mental 
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da 
presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um 
indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e 
agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados. 
🠖 Diagnóstico Diferencial 
∘ Fobia específica, tipo situacional. 
∘ Transtorno de ansiedade de separação. 
∘ Transtorno de ansiedade social (fobia social). 
∘ Transtorno de pânico. 
∘ Transtorno depressivo maior. 
–
🠖 Gaba e Benzodiazepínico 
*Atuam diminuindo a atividade do SNC* 
O GABA (ácido γ-aminobutírico) é um dos 
neurotransmissores essenciais envolvidos na ansiedade e na 
ação ansiolítica de muitos fármacos usados no tratamento 
dos transtornos de ansiedade. O GABA é o principal 
neurotransmissor inibitório do cérebro, que normalmente 
desempenha um papel regulador importante na redução da 
atividade de numerosos neurônios, como os da amígdala e os 
das alças CETC. Os benzodiazepínicos, talvez os ansiolíticos 
mais conhecidos e mais largamente usados, atuam ao 
intensificar as ações do GABA na amígdala e no córtex pré-
frontal, nas alças CETC, para aliviar a ansiedade. 
O GABA é formado a partir do glutamato pela ação da 
descarboxilase do ácido glutâmico (DAG), uma enzima 
encontrada apenas nos neurônios sintetizadores de GABA 
no cérebro. Uma vez formado nos neurônios pré-sinápticos, 
o GABA é conduzido por transportadores vesiculares de 
aminoácidos inibitórios (VIAAT) para dentro das vesículas 
sinápticas, onde é armazenado até ser liberado na sinapse 
durante a neurotransmissão inibitória. 
As ações sinápticas do GABA são interrompidas pelo 
transportador de GABA (GAT) pré-sináptico, também 
conhecido como bomba de recaptação de GABA. A ação do 
GABA também é finalizada pela enzima GABA 
transaminase (GABA-T), que o converte em substância 
inativa. 
Existem três tipos principais de receptores de GABA e 
numerosos subtipos. Os principais tipos são os receptores de 
GABA A, GABAB e GABAC. Os receptores de GABAA e 
GABAC são canais iônicos controlados por ligantes e fazem 
parte de um complexo macromolecular que forma um canal 
de cloreto inibitório. 
Cada subunidade do receptor de GABAA apresenta quatro 
regiões transmembrânicas. Quando cinco subunidades se 
reúnem, elas formam um receptor de GABAA intacto, com 
um canal de cloreto no centro. Existem muitos subtipos 
diferentes de receptores de GABAA, dependendo das 
subunidades presentes. 
Para formar o pentâmero, cada receptor contém 2 
subunidades α, 2 β e 1 γ, organizadas em um círculo, na 
sequência α-β-α-β-γ, ao redor do poro, quando visto do lado 
extracelular da membrana. O GABA liga-se a cada uma das 
interfaces situadas entre as subunidades α e β, enquanto os 
benzodiazepínicos se ligam na interface α/γ. 
 
Os receptores GABAA estão predominantemente 
localizados pós-sinapticamente e medeiam tanto a inibição 
pós-sináptica rápida quanto a tônica. O canal GABAA é 
seletivamente permeável ao Cl – e, uma vez que o equilíbrio 
de Cl – entre o potencial de membrana e o potencial em 
repouso é normalmente negativo, essa maior 
permeabilidade ao Cl – hiperpolariza a célula à medida que 
os íons de Cl – penetram, assim, reduzindo a sua 
excitabilidade. 
Quando atua isoladamente, o GABA pode aumentar a 
frequência de abertura do canal de cloreto, porém apenas 
em grau limitado. Acredita-se que a associação de GABA 
com benzodiazepínicos aumente a frequência de abertura 
dos canais de cloreto inibitórios, mas não a condutância do 
cloreto pelos canais, nem a duração de abertura destes. O 
resultado final consiste em maior inibição. Maior inibição 
supostamente deve produzir mais ação ansiolítica. 
As ações dos benzodiazepínicos essencialmente como 
agonistas em seus sítios alostéricos positivos podem ser 
revertidas pelo flumazenil. O flumazenil é um antagonista de 
ação curta dos benzodiazepínicos, administrado por via 
intravenosa, que pode reverter as superdosagens ou a 
anestesia dos benzodiazepínicos, mas também pode induzir 
convulsões ou abstinência nos pacientes dependentes de 
benzodiazepínicos. 
Os receptores GABAB estão localizados pré e pós-
sinapticamente. Eles são receptores acoplados à proteína G 
classe C que se liga através de Gi /Go para inibir os canais de 
cálcio operados por voltagem (reduzindo assim a liberação 
do transmissor), abrir os canais de potássio (reduzindo assim 
a excitabilidade pós-sináptica) e inibir a adenilil ciclase. 
A ativação do receptor ocorre quando o GABA se liga ao 
domínio extracelular da subunidade B1 (semelhante a uma 
armadilha pois fecha-se instantaneamente quando o GABA 
se liga). Isso produz uma alteração alostérica na unidade B2, 
a qual é acoplada á proteína G. 
 
🠖 Efeitos Farmacológicos 
∘ Redução da ansiedade e da agressão 
∘ Indução do sono 
∘ Redução do tônus muscular 
∘ Efeito anticonvulsivante 
∘ Amnésia anterógrada (não s elembra de acontecimentos 
recentes) 
🠖 Efeitos Adversos 
Os principais efeitos secundários dos benzodiazepínicos são 
sonolência, confusão, amnésia e descoordenação, o que 
dificulta consideravelmente as habilidades manuais, como 
desempenho ao volante. Os benzodiazepínicos aumentam o 
efeito depressor de outros fármacos, incluindo o álcool, em 
uma forma mais do que aditiva. 
🠖 Principais Representantes 
∘ Ação curta (meia vida <18hrs): são usados principalmente 
como comprimidos para dormir 
- Midazolam: meia-vida <6hrs, usado como hipnótico e 
anestésico intravenoso 
- Alprazolam: meia vida 6 a 12hrs, usado como ansiolítico e 
antidepressivo 
- Oxazepam/Lorazepam: meia-vida de 12-18h; ansiolítico, 
hipnótico 
∘ Ação longa: 
- Clonazepam (Rivotril): Anticonvulsivante, ansiolítico 
(especialmente na mania). Parece ter uma ação mais 
anticonvulsivante em relação aos seus outros efeitos 
- Diazepam, Flurazepam 
 
🠖 Tolerância e dependência 
Tolerância (i. e., o aumento gradual da dose necessária para 
produzir o efeito desejado) ocorre com todos os 
benzodiazepínicos, assim como a dependência, que é o seu 
principal obstáculo para o efeito ansiolítico. Os 
benzodiazepínicos produzem dependência e isso é um 
grande problema. Em indivíduos humanos e em pacientes, a 
interrupção abrupta do tratamento com benzodiazepínicos 
causa aumento de ansiedade rebound durante semanas ou 
meses, com tremor, tonturas, zumbidos, perda de peso e 
distúrbio do sono devido ao aumento do sono REM. É 
recomendado que os benzodiazepínicos sejam retirados 
gradualmente pela diminuição progressiva da dose.