Transtorno de ansiedade

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APG 1 
OBJETIVOS: 
 
1. Compreender o transtorno de ansiedade, suas manifestações 
clínicas e seu diagnóstico. (transtorno de pânico, agorafobia, fobia 
específica, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada, TOC 
– transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de estresse pós-
traumatico, e mutismo seletivo); 
 
VISÃO GERAL 
- Os transtornos de ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência 
são crônicos e resistentes a tratamento. 
- Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, 
que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de 
ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. 
- Um aspecto dos transtornos de ansiedade é a interação entre fatores genéticos e experiência. 
- As evidências indicam que acontecimentos de vida traumáticos e estresse são etiologicamente 
importantes. 
- Entender a relação entre natureza e criação na etiologia dos transtornos mentais. 
 
ANSIEDADE NORMAL 
- É caracterizada como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes 
acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no 
peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado 
ou em pé por muito tempo. 
- A gama de sintomas presentes durante a ansiedade tende a variar entre as pessoas. 
 
 
MEDO x ANSIEDADE 
- A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar 
medidas para lidar com a ameaça, é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga 
ou conflituosa (objeto reprimido, inconsciente). 
- O medo é um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade, ele é uma 
resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa (objeto externo, 
conhecido). 
- Pode ser difícil fazer essa distinção, porque o medo também pode ser devido a um objeto 
inconsciente, reprimido, interno, deslocado para outro objeto no mundo exterior. 
 
A ANSIEDADE É ADAPTATIVA? 
- Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma advertência de uma ameaça 
externa ou interna. 
- A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qualidades 
salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou 
frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao 
sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade. 
- Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas 
consequências. 
- Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica controlada 
pela interação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. 
- Dessa forma, a ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que 
evitam o perigo. 
 
ESTRESSE E ANSIEDADE 
- Se um acontecimento é percebido ou não como estressante depende da natureza do 
acontecimento e dos recursos, das defesas psicológicas e dos mecanismos de enfrentamento 
da pessoa. 
- Todas essas referências envolvem o ego, uma abstração coletiva para o processo pelo qual o 
indivíduo percebe, pensa e atua sobre os acontecimentos externos ou os impulsos internos. 
- Uma pessoa cujo ego esteja funcionando de maneira apropriada está em equilíbrio adaptativo 
tanto com o mundo externo como com o interno, se o ego não estiver funcionando 
adequadamente e o desequilíbrio resultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo 
experimentará ansiedade crônica. 
- Se o desequilíbrio for externo, entre as pressões do mundo e o ego do indivíduo, ou interno, 
entre os impulsos (p. ex., agressivos, sexuais ou dependentes) e a consciência, ocorrerá um 
conflito. 
- Os conflitos de causas externas costumam ser interpessoais, enquanto os de causas internas 
são intrapsíquicos ou intrapessoais. 
- É possível uma combinação dos dois. 
 
SINTOMAS DE ANSIEDADE 
- A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações 
fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. 
- Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade. 
- A maioria das pessoas fica atônita (sem reação) ao verificar que os outros não se dão conta de 
sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade. 
- Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o 
aprendizado. 
- Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas 
também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. 
- Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a concentração, reduzir a 
memória e perturbar a capacidade de fazer relações. 
- Um aspecto importante das emoções é seu efeito sobre a atenção seletiva. 
- Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e 
subestimar outros em seu esforço para provar que se justifica considerar sua situação 
aterrorizadora. 
- Se, de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta seletiva 
e estabelecem um círculo vicioso de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. 
- Se, como alternativa, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade 
apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar de tomar as precauções necessárias. 
ANSIEDADE PATOLÓGICA 
EPIDEMIOLOGIA 
- Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças psiquiátricas. 
- As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um 
transtorno de ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). 
- Sua prevalência diminui com o status socioeconômico mais alto. 
 
CONTRIBUIÇÕES DAS CIÊNCIAS PSICOLÓGICAS 
- Três principais escolas de teoria psicológica: psicanalítica, comportamental e existencial – 
contribuíram com teorias sobre as causas da ansiedade. 
- Cada uma tem utilidade tanto conceitual como prática no tratamento dos transtornos de 
ansiedade. 
- TEORIAS PSICANALÍTICAS: 
- Um sinal da presença de perigo no inconsciente. 
- Ela era percebida como resultado de conflito psíquico entre desejos sexuais ou 
agressivos inconscientes, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade 
externa. 
- Em resposta a esse sinal, o ego mobilizava mecanismos de defesa para evitar que 
pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção 
consciente. 
- Uma das consequências de considerar os sintomas de ansiedade um transtorno, em 
vez de um sinal, é que as fontes subjacentes de ansiedade podem ser ignoradas. 
- De um ponto de vista psicodinâmico, o objetivo do tratamento não é necessariamente 
eliminar toda a ansiedade, mas aumentar a tolerância a ela, isto é, a capacidade de experimentá-
la e utilizá-la como um sinal para investigar o conflito subjacente que a criou. 
- A ansiedade aparece como resposta a várias situações durante o ciclo de vida, e, 
embora agentes psicofarmacológicos possam melhorar os sintomas, nada podem fazer para 
tratar a situação de vida ou seus correlatos internos que induziram o estado de ansiedade. 
- Para compreender a ansiedade de um determinado paciente de um ponto de vista 
psicodinâmico é útil relacionar a ansiedade a questões do desenvolvimento: 
- No nível mais inicial, pode estar presente a ansiedade de desintegração: esta deriva 
do medo de que o self se fragmente porque os outros não estão respondendo com a afirmação 
e a validação necessárias. 
- A ansiedade persecutória: pode estar associada com a percepção de que o self está 
sendo invadido ou aniquilado por uma força malévola externa. 
- Outra fonte de ansiedade: envolve uma criança que teme perder o amor ou a 
aprovação de um dos genitores ou do objeto de amor. 
- A teoria da ansiedade de castração:de Freud, está ligada à fase edípica do 
desenvolvimento em meninos, na qual uma figura paterna poderosa, em geral o pai, pode 
danificar os genitais do menino ou provocar dano corporal de outra forma. 
- No nível mais maduro, a ansiedade do superego: está relacionada a sentimentos de 
culpa sobre não satisfazer padrões internalizados de comportamento moral, derivados dos pais. 
- Muitas vezes, uma entrevista psicodinâmica pode elucidar o principal nível de ansiedade que o 
paciente está enfrentando. 
- Alguma ansiedade está obviamente relacionada a conflitos múltiplos em vários níveis do 
desenvolvimento. 
- TEORIAS COMPORTAMENTAIS: 
- As teorias comportamentais ou de aprendizagem da ansiedade postulam que a 
ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente. 
- TEORIAS EXISTENCIAIS: 
- As teorias existenciais da ansiedade fornecem modelos para ansiedade generalizada, 
na qual não há um estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansiedade. 
- O conceito central da teoria existencial é o de que as pessoas experimentam 
sentimentos de viver em um universo sem objetivo. 
- A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. 
- Essas preocupações existenciais podem ter aumentado desde o desenvolvimento das 
armas nucleares e do terrorismo biológico. 
 
CONTRIBUIÇÕES DAS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS 
- SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: 
- A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas: cardiovasculares 
(p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios 
(p. ex., taquipneia). 
- Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, 
sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam 
lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados. 
- NEUROTRANSMISSORES: 
- Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos 
com animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a 
serotonina e o ácido-aminobutírico (GABA). 
- Boa parte da informação das ciências básicas sobre essa condição vem de 
experimentação com animais envolvendo paradigmas de comportamento e agentes psicoativos. 
-Um desses experimentos foi o teste do conflito, em que o animal é apresentado, ao 
mesmo tempo, a estímulos positivos (p. ex., alimento) e negativos (p. ex., choque elétrico). 
- Os medicamentos ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos) tendem a facilitar a 
adaptação do animal a essa situação, enquanto outros (p. ex., as anfetaminas) perturbam ainda 
mais suas respostas comportamentais. 
- NOREPINEFRINA: 
- Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de ansiedade, 
como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são 
característicos de aumento da função noradrenérgica. 
- A teoria geral sobre seu papel nos transtornos de ansiedade é a de que os 
pacientes afetados podem ter um sistema noradrenérgico com problemas de regulação, 
com surtos ocasionais de atividade. 
- Os corpos celulares desse sistema estão localizados principalmente no locus 
ceruleus na ponte rostral e projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema 
límbico, o tronco cerebral e a medula espinal. 
- Experimentos em primatas demonstraram que a estimulação do locus ceruleus 
produz uma resposta de medo e que a ablação dessa mesma área inibe ou bloqueia 
completamente a capacidade dos animais de formar uma resposta de medo. 
- Estudos com humanos verificaram que, em pacientes com transtorno de 
pânico, os agonistas dos receptores beta-adrenérgicos (p. ex., o isoproterenol) e os 
antagonistas dos receptores alfa2-adrenérgicos (p. ex., a ioimbina) podem provocar 
ataques de pânico frequentes e graves. 
- De forma inversa, a clonidina, um agonista dos receptores alfa2, reduz os 
sintomas de ansiedade em algumas situações experimentais e terapêuticas. 
- Um achado menos consistente é o de que pacientes com transtornos de 
ansiedade, particularmente transtorno de pânico, apresentam níveis elevados do 
metabólito noradrenérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido cerebrospinal 
(LCS) e na urina. 
 - EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL: 
- Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico 
aumentam a síntese e a liberação de cortisol. 
- O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e 
contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; 
inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. 
- A secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos 
graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência à insulina, 
dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular. 
- Alterações na função do eixo HHS foram demonstradas no transtorno de 
estresse pós-traumático (TEPT). 
- Em pacientes com transtorno de pânico, respostas de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) embotadas ao fator liberador de corticotrofina (CRF) foram 
relatadas em alguns estudos e não em outros. 
 - HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH): 
- Um dos mais importantes mediadores da resposta de estresse, o CRH 
coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas que ocorrem durante 
esse estado. 
- Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em 
ativação do eixo HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona 
(DHEA). 
- O CRH também inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como 
ingestão de alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e 
reprodução. 
 - SEROTONINA: 
- Diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5-
hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no 
hipotálamo lateral. 
- O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, pela observação de que 
os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos terapêuticos em alguns transtornos de 
ansiedade – por exemplo, clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). 
- A eficiciência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a 
serotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a possibilidade 
de uma associação entre serotonina e ansiedade. 
- Os corpos celulares da maioria dos neurônios serotonérgicos estão localizados 
nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e se projetam para o córtex cerebral, o 
sistema límbico (em especial para a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo. 
- Vários relatos indicam que a meta-clorofenilpiperazina (mCPP), uma droga com 
efeitos serotonérgicos e noradrenérgicos múltiplos, e a fenfluramina, que causa a 
liberação de serotonina, provocam aumento da ansiedade em pacientes com transtornos 
de ansiedade; e muitos relatos empíricos indicam que alucinógenos e estimulantes 
serotonérgicos – por exemplo, a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e a 3,4-metileno-
dioximetanfetamina (MDMA) – estão associados com o desenvolvimento tanto de 
ansiedade aguda, quanto crônica em indivíduos que utilizam essas drogas. 
- Estudos clínicos da função de 5-HT nos transtornos de ansiedade tiveram 
resultados mistos. 
- Um estudo verificou que pacientes com transtorno de pânico tinham níveis mais 
baixos de 5-HT circulante comparados com participantes de controle. 
- Portanto, até o momento nenhum padrão claro de anormalidade na função de 
5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de elementos do sangue periférico. 
- GABA: 
- O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela 
eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor 
tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. 
- Embora os benzodiazepínicos de baixapotência sejam mais eficazes para os 
sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, os de alta potência, como alprazolam 
e clonazepam, são eficazes no tratamento do transtorno de pânico. 
- Estudos com primatas verificaram que os sintomas no sistema nervoso 
autônomo dos transtornos de ansiedade são induzidos quando se administra um 
agonista inverso dos benzodiazepínicos, o ácido beta-carbolino-3-carboxílico (BCCE) 
este também causa ansiedade em voluntários sadios. 
- Um antagonista dos benzodiazepínicos, o flumazenil, causa ataques de pânico 
frequentes e graves em pacientes com o transtorno. 
- Esses dados levaram pesquisadores a cogitar a hipótese de que alguns 
pacientes com transtornos de ansiedade apresentam funcionamento anormal de seus 
receptores GABA A, embora essa conexão não tenha sido demonstrada diretamente. 
 - APLYSIA: 
- Um modelo de neurotransmissores para o transtorno de ansiedade se baseia 
no estudo da Aplysia californica. 
- A aplysia é um caramujo marinho que reage ao perigo se afastando, se 
recolhendo para sua concha e reduzindo seu comportamento alimentar. 
- Tais comportamentos podem ser condicionados classicamente, de modo que 
o caramujo responda a um estímulo neutro como se fosse um estímulo perigoso. 
- O animal também pode ser sensibilizado por choques aleatórios, a fim de que 
exiba uma resposta de fuga na ausência de perigo real. 
- Paralelos já foram traçados entre condicionamento clássico e ansiedade fóbica 
em humanos. 
- A aplysia condicionada de forma clássica exibe mudanças mensuráveis da 
facilitação pré-sináptica, resultando na liberação de maiores quantidades de 
neurotransmissores. 
- Embora o caramujo marinho seja um animal simples, esse trabalho mostra uma 
abordagem experimental a um processo neuroquímico complexo, potencialmente 
envolvido nos transtornos de ansiedade em humanos. 
 - NEUROPEPTÍDEO Y: 
- O NPY é um peptídeo de 36 aminoácidos altamente preservado, que está entre 
os mais abundantes encontrados no cérebro de mamíferos. 
- A evidência que sugere o envolvimento da amígdala nos efeitos ansiolíticos do 
NPY é robusta, e é provável que ocorra por meio do receptor NPY-Y1. 
- O NPY tem efeitos contrarreguladores sobre os sistemas do CRH e LC-NE em 
locais do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depressão. 
- Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob estresse de 
treinamento extremo indicam que altos níveis de NPY estão associados com melhor 
desempenho. 
 - GALANINA: 
- A galanina é um peptídeo que, em seres humanos, contém 30 aminoácidos. 
- Foi demonstrado seu envolvimento em uma série de funções fisiológicas e 
comportamentais, incluindo aprendizagem e memória, controle da dor, ingestão de 
alimento, controle neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, 
ansiedade. 
- Um denso sistema de fibras imunorreativas de galanina que se origina no LC 
inerva estruturas do prosencéfalo e do mesencéfalo, incluindo o hipocampo, o 
hipotálamo, a amígdala e o córtex pré-frontal. 
- Estudos com ratos demonstraram que a administração central de galanina 
modula comportamentos relacionados a ansiedade. 
- Os agonistas dos receptores de galanina e do NPY podem ser novos alvos para 
o desenvolvimento de drogas ansiolíticas. 
 - ESTUDOS DE IMAGENS CEREBRAIS: 
- Estudos estruturais – por exemplo, imagens de tomografia computadorizada 
(TC) e de ressonância magnética (RM) – mostram ocasionalmente aumento no tamanho 
dos ventrículos cerebrais. 
- Em um estudo, o aumento foi correlacionado à duração do tempo em que os 
pacientes estiveram usando benzodiazepínicos. 
- Em um estudo com RM, foi observado um defeito específico no lobo temporal 
direito em pacientes com transtorno de pânico. 
- Vários outros estudos de imagens cerebrais relataram achados anormais no 
hemisfério direito, mas não no esquerdo; isso sugere que alguns tipos de assimetrias 
cerebrais podem ser importantes para o desenvolvimento de sintomas de transtorno de 
ansiedade em pacientes específicos. 
- Estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por exemplo, tomografia 
por emissão de pósitrons (PET), tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e 
eletrencefalografia (EEG) – de pacientes com transtornos de ansiedade relataram, de 
forma variável, anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e temporais e, em 
um estudo sobre transtorno de pânico, no giro para-hipocampal. 
- Vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram o núcleo caudado na 
fisiopatologia do TOC. 
- No transtorno de estresse pós- -traumático, estudos de IRMf encontraram 
atividade aumentada na amígdala, uma região cerebral associada com medo. 
- Uma interpretação conservadora desses dados é a de que alguns pacientes 
com transtornos de ansiedade têm uma condição patológica cerebral funcional 
demonstrável e a de que ela pode ser causalmente relevante aos seus sintomas desses 
transtornos. 
 - ESTUDOS GENÉTICOS: 
- A hereditariedade tem sido reconhecida como um fator predisponente no 
desenvolvimento desses transtornos. 
- Quase metade dos pacientes com transtorno de pânico tem, no mínimo, um 
parente afetado. 
- As taxas para outros transtornos de ansiedade, embora não tão elevadas, 
também indicam uma frequência mais alta da doença em parentes em primeiro grau de 
pacientes afetados em comparação com parentes de pessoas não afetadas. 
- Embora estudos de adoção com transtornos de ansiedade não tenham sido 
relatados, os dados de registros de gêmeos também apoiam a hipótese de que essa 
condição seja, pelo menos em parte, determinada geneticamente. 
- Existe clara ligação entre a genética e os transtornos de ansiedade, mas 
nenhum deles tem probabilidade de ser resultado de uma anormalidade mendeliana 
simples. 
- Um relato atribuiu 4% da variabilidade intrínseca da ansiedade na população 
em geral a um variante polimórfico do gene para o transportador de serotonina, que é o 
sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. 
- Pessoas com essa variante produzem menos transportador e têm níveis mais 
altos de ansiedade. 
- Em 2005, uma equipe de cientistas do National Institute of Mental Health, 
liderada pelo ganhador do prêmio Nobel Dr. Eric Kandel, demonstrou que a desativação 
de um gene na central do medo do cérebro cria camundongos que não são perturbados 
por situações que normalmente desencadeariam respostas de medo instintivas ou 
aprendidas. 
- O gene codifica para a stathmin, uma proteína fundamental para a amígdala 
formar memórias de medo. 
- Camundongos com desativação da stathmin apresentaram menos ansiedade 
quando ouviram um som que tinha sido previamente associado com um choque, o que 
indica menos medo aprendido. 
- Os camundongos com o gene desativado também eram mais suscetíveis a 
explorar espaços abertos e ambientes de labirinto novos, um reflexo de menos medo 
inato. 
- Kandel sugere que camundongos com stathmin desativada podem ser usados 
como um modelo de estados de ansiedade de transtornos mentais com componentes de 
medo inato e aprendido: esses animais poderiam ser usados para desenvolver novos 
agentes antiansiedade. 
- Ainda precisa ser confirmado se essa proteína é expressa de forma semelhante 
e se é fundamental para a ansiedade na amígdala humana. 
CONSIDERAÇÕES NEUROANATÔMICAS 
- O locus ceruleus e os núcleos da rafe projetam-se principalmente para o sistema 
límbico e para o córtex cerebral. 
- Em combinação com dados de estudos de imagens cerebrais, essas áreas têm-se 
tornado o foco de muita elaboração de hipóteses sobre os substratos neuroanatômicos dos 
transtornos de ansiedade. 
SISTEMA LÍMBICO 
- Além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, 
ainda, alta concentração de receptores GABA A. 
- Estudos de ablação e estimulação em primatas não humanos também implicaram o 
sistema límbico na geração de respostasde ansiedade e medo. 
- Duas áreas do sistema límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da 
atividade na via septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicado 
particularmente na fisiopatologia do TOC. 
CÓRTEX CEREBRAL 
- O córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e 
o hipotálamo e, dessa forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade. 
- O córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico dos transtornos. 
- Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança da apresentação clínica e da 
eletrofisiologia entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC. 
TIPOS DE TRANSTORNOS: 
-TRANSTORNO DE PÂNICO: 
 - Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça 
iminente. 
- A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar 
de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano. 
- Os pacientes com o transtorno apresentam-se com uma série de condições 
comórbidas, mais comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a 
lugares dos quais a saída poderia ser difícil. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
- Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, 
embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade 
sexual ou trauma emocional moderado. 
- Os médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que costume 
preceder os ataques de um paciente. 
- Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras 
substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais 
específicas, como iluminação desagradável no trabalho. 
- O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas 
rapidamente crescentes. 
- Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte 
e tragédia iminentes. 
- Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se 
sentir confusos e ter problemas para se concentrar. 
- Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e 
sudorese. 
- Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar 
auxílio. 
- O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. 
- O exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar 
ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. 
- É possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. 
- Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. 
- Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de 
terem um novo ataque. 
- A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade 
generalizada pode ser difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade 
antecipatória possam designar o foco de sua ansiedade. 
- Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios 
podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. 
- Eles podem acreditar que as palpitações e a dor no peito indicam que estão 
para morrer. 
- Até 20% deles de fato têm episódios de síncope durante os ataques de pânico. 
- É possível ver em prontos-socorros indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos), 
fisicamente sadios e mesmo assim insistindo em que podem morrer de um ataque 
cardíaco. 
- Em vez de logo diagnosticar hipocondria, o médico deve considerar o 
diagnóstico de transtorno de pânico. 
- A hiperventilação pode produzir alcalose respiratória e outros sintomas. 
- A antiga recomendação de respirar dentro de um saco de papel às vezes ajuda, 
porque reduz a alcalose. 
- Sintomas associados: Sintomas depressivos com frequência estão presentes 
no transtorno de pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com 
o transtorno de pânico. 
- Alguns estudos verificaram que o risco de suicídio durante a vida nesse 
grupo é mais alto do que em pessoas sem transtorno mental. Os médicos devem 
estar atentos para o risco de suicídio. 
- Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo 
(TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. 
- As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da 
discórdia conjugal, podem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades 
financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras 
substâncias. 
 - DIAGNÓSTICO: 
 - Ataques de pânico: Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo 
ou apreensão que pode durar de minutos a horas. 
- Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais, 
particularmente na fobia específica, na fobia social e no transtorno de estresse 
pós-traumático (TEPT). 
- Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão 
associados a um estímulo situacional identificável, mas não precisam se 
apresentar dessa forma. 
- Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser 
esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido. 
- Alguns não se encaixam com facilidade na distinção entre inesperado 
e esperado, sendo referidos como ataques de pânico predispostos por situações. 
- Eles podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho 
específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após 
uma considerável demora. 
 - Transtorno de pânico: Alguns levantamentos da comunidade indicaram que 
ataques de pânico são comuns, e uma questão importante no desenvolvimento dos critérios 
diagnósticos para esse transtorno foi determinar um número ou uma frequência limiar de ataques 
de pânico requeridos para satisfazer o diagnóstico. 
- Estabelecer um limiar muito baixo resulta no diagnóstico de transtorno 
de pânico em pacientes que não têm um comprometimento por um ataque de 
pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto resulta em uma situação na 
qual pacientes que estão comprometidos por seus ataques de pânico não 
satisfazem os critérios diagnósticos. 
 
 
 - AGORAFOBIA: 
 - Refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga 
possa ser difícil. 
- É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de 
maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações 
sociais fora de casa. 
- Nos Estados Unidos, a maioria dos pesquisadores do transtorno de pânico 
acredita que a agorafobia quase sempre se desenvolve como uma complicação em 
pacientes com esse transtorno. 
- Ou seja, acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um lugar 
público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause a agorafobia. 
- Embora frequentemente coexista com o transtorno de pânico, o DSM-5 
classifica a agorafobia como uma condição separada que pode ou não ser comórbida 
com esse transtorno. 
 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO: 
- Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo 
ou uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma situação de dois 
ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar transporte público (p. ex., 
ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em um espaço aberto (p. ex., parque, 
shopping center, estacionamento), (3) estar em um espaço fechado (p. ex., lojas, 
elevadores, cinemas), (4) estar no meio de uma multidão ou ficar em pé em uma 
fila, ou (5) ficar sozinho fora de casa. 
- O medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos 
seis meses. 
- Indivíduos com agorafobia evitam de forma rígida situações nas quais 
seria difícil obter ajuda. 
- Eles preferem estar acompanhados por um amigo ou familiar em ruas 
movimentadas, lojas superlotadas, espaços fechados (p. ex., túneis, elevadores) 
e veículos fechados (p. ex., metrô, ônibus, aviões). 
- Podem insistir em ser acompanhados toda vez que saem de casa. 
- O comportamento poderesultar em conflito conjugal, que pode ser mal 
diagnosticado como o problema principal. 
- Pessoas gravemente afetadas podem se recusar a sair de casa. 
- Em especial antes de um diagnóstico correto ser feito, elas podem ficar 
aterrorizadas por achar que estão ficando loucas. 
 
 -FOBIA ESPECÍFICA: 
 - O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou 
situação específicos. 
- A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma 
situação. 
- O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade 
intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. 
- Pessoas com essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por 
um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle; por exemplo, 
se têm medo de andar de elevador, também podem se preocupar com a possibilidade 
de desmaiar após a porta se fechar. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 - As fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de ansiedade 
grave quando as pessoas são expostas a situações ou objetos específicos ou mesmo 
quando antecipam a exposição às situações ou aos objetos. 
- A exposição ao estímulo fóbico ou sua antecipação quase 
invariavelmente resultam em um ataque de pânico em indivíduos suscetíveis. 
- Pessoas com fobias, por definição, tentam evitar o estímulo fóbico; 
algumas passam muito trabalho para evitar situações que provocam ansiedade. 
- Talvez como outra forma de evitar o estresse do estímulo fóbico, muitos 
indivíduos têm transtornos relacionados a substâncias, particularmente 
transtorno por uso de álcool. 
- Além disso, estima-se que um terço dos pacientes com fobia social 
tenha transtorno depressivo maior. 
- O principal achado no exame do estado mental é a presença de um 
medo irracional e egodistônico de uma situação, uma atividade ou um objeto 
específicos; os pacientes são capazes de descrever como evitam o contato com 
a fobia. 
- Com frequência, é encontrada depressão no exame do estado mental, 
a qual pode estar presente em até um terço de todos os casos. 
 - DIAGNÓSTICO: 
- O DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: tipo animal, tipo 
ambiente natural (p. ex., tempestades), tipo sangue-injeção- -ferimentos (p. ex., 
agulhas), tipo situacional (p. ex., carros, elevadores, aviões) e outro tipo (para 
fobias específicas que não se enquadram nos quatro tipos anteriores). 
- O aspecto fundamental de cada tipo de fobia é que os sintomas de 
medo ocorrem apenas na presença de um objeto específico. 
- O tipo sangue- -injeção-ferimentos é diferenciado dos outros, porque 
bradicardia e hipotensão com frequência seguem a taquicardia inicial, que é 
comum a todas as fobias. 
- O tipo sangue-injeção-ferimento de fobia específica tende a afetar, em 
especial, muitos membros e gerações de uma família. 
- Um tipo relatado recentemente é a fobia de espaço, na qual as pessoas 
temem cair quando não há apoio próximo, como uma parede ou uma cadeira. 
- Alguns dados indicam que elas podem ter disfunção do hemisfério 
direito, o que resulta em possível comprometimento visuoespacial. 
- Os transtornos do equilíbrio devem ser excluídos nesses pacientes. 
- As fobias têm sido classificadas tradicionalmente de acordo com o 
medo específico por meio de prefixos gregos ou latinos. 
- Outras fobias que estão relacionadas com mudanças na sociedade são 
o medo de campos eletromagnéticos, de micro-ondas e da sociedade como um 
todo (amoxofobia). 
 
 
 - FOBIA SOCIAL: 
 - Envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem 
escrutínio ou contato com estranhos. 
- O termo ansiedade social reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade 
social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma 
situação. 
- As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em 
situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas 
novas). 
- Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como 
comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e 
inespecífico de “embaraçar-se”. 
- Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço 
que pode ocorrer na situação, não da situação em si. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO: 
 - O médico deve reconhecer que pelo menos algum grau de ansiedade 
social ou de constrangimento é comum na população em geral. 
- Estudos da comunidade sugerem que cerca de um terço de todas as 
pessoas se considera muito mais ansiosa do que outras em situações sociais. 
- Além disso, essas preocupações podem parecer particularmente 
aumentadas durante certos estágios do desenvolvimento, como na 
adolescência, ou após transições de vida, como casamento ou mudanças de 
emprego, associadas com novas demandas por interação social. 
- Essa ansiedade apenas se torna transtorno de ansiedade social 
quando ela impede um indivíduo de participar de atividades desejadas ou causa 
sofrimento acentuado durante elas. 
- O DSM-5 também inclui um especificador diagnóstico de somente 
desempenho, para pessoas que têm fobia social extrema especificamente em 
relação a falar ou se apresentar em público. 
 
 - TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: 
 - A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa a 
ameaça que prepara o organismo para fuga ou luta. 
- Pessoas que parecem ansiosas com tudo, entretanto, têm a probabilidade de 
serem classificadas com transtorno de ansiedade generalizada. 
- Este é definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos 
ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses. 
- A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos, 
como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. 
- A ansiedade não está relacionada a aspectos de outro transtorno, não é 
causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas 
durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. 
- Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e compromete áreas 
importantes da vida da pessoa. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 - As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada 
são ansiedade e preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão ou 
inquietação motora. 
- A ansiedade é excessiva e interfere em outros aspectos da vida da 
pessoa. 
- Esse padrão deve ocorrer na maioria dos dias por pelo menos seis 
meses. 
- A tensão motora manifesta-se mais comumente como tremor, 
inquietação e cefaleias. 
- Indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada costumam 
procurar um clínico geral ou internista em busca de ajuda para um sintoma 
somático. 
- De forma alternativa, procuram um especialista para um sintoma 
específico (p. ex., diarreia crônica). 
- Um distúrbio médico, não psiquiátrico, específico raras vezes é 
encontrado, e os pacientes variam em seu comportamento de busca por um 
médico. 
- Alguns aceitam um diagnóstico de transtorno de ansiedade 
generalizada e o tratamento apropriado; outros buscam consultas médicas 
adicionais para seus problemas. 
 - DIAGNÓSTICO: 
 - O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão 
de preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao impacto do 
acontecimento ou da circunstância que é o foco da preocupação. 
- A distinção entre transtorno de ansiedade generalizada e ansiedade 
normal é enfatizada pela utilização da palavra “excessiva” nos critérios e pela 
especificação de que os sintomas causam prejuízo ou sofrimento significativos. 
 
 - TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC): 
 - É representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos 
intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. 
- Essas obsessões ou compulsões recorrentescausam sofrimento grave à 
pessoa. 
- Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal, 
em seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. 
- Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos. 
- Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação 
recorrentes ou intrusivos. 
- Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é 
um comportamento. 
- De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, 
padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. 
- Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que 
tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados). 
- Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade 
associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. 
- A conclusão do ato compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar 
sua intensidade. 
- A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa resiste em executar 
uma compulsão. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO: 
 - Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 permite aos 
médicos que indiquem se o TOC do paciente é caracterizado por insight bom ou 
razoável, insight pobre ou insight ausente. 
- Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias 
do TOC definitiva ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser 
verdadeiras. 
- Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são 
provavelmente verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos 
de que suas ideias são verdadeiras. 
- Indivíduos com TOC com frequência levam suas reclamações ao 
médico, em vez de ao psiquiatra (Tab. 10.1-2). 
- A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões 
quanto compulsões (até 75%, em alguns levantamentos). 
- Alguns pesquisadores e clínicos acreditam que o número pode ficar 
muito mais perto dos 100% se os pacientes forem cuidadosamente avaliados 
para a presença de compulsões mentais além das comportamentais. 
- Para esclarecer, é melhor conceituar as obsessões como 
pensamentos, e as compulsões, como comportamentos. 
- Obsessões e compulsões são as características essenciais do TOC. 
- Uma ideia ou um impulso se impõem com insistência e de forma 
persistente na percepção consciente da pessoa. 
- Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre 
contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) ou dúvidas (“Esqueci de desligar o 
fogão”). 
- Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação 
central, e a característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade 
associada com a obsessão. 
- A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego; ou seja, são 
sentidas como algo fora da experiência pessoal do indivíduo como ser 
psicológico. 
- Não importa o quão vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a 
compulsão, a pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e irracional. 
- A pessoa que sofre das obsessões e compulsões, em geral, sente um 
forte desejo de resistir a elas. 
- Ainda assim, quase metade de todos os pacientes oferece pouca 
resistência às compulsões, apesar de cerca de 80% acreditarem que elas sejam 
irracionais. 
- Às vezes, os pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões. 
- Padrões de sintomas: 
- A apresentação das obsessões e das compulsões é 
heterogênea em adultos (Tab. 10.1-3) e em crianças e adolescentes 
(Tab. 10.1-4). 
- Os sintomas individuais de um paciente podem se sobrepor e 
mudar com o tempo, mas o TOC tem quatro padrões principais de 
sintomas: 
 - Contaminação: O padrão mais comum é uma 
obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de 
evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado. 
- O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. 
ex., fezes, urina, pó ou germes). 
- Os pacientes podem literalmente arrancar a 
pele das mãos se lavando demais ou não 
conseguir sair de casa por medo dos germes. 
- Apesar de a ansiedade ser a resposta 
emocional mais comum ao objeto temido, 
vergonha e nojo obsessivos também são 
frequentes. 
- Indivíduos com obsessão por contaminação 
costumam acreditar que ela se espalha de 
objeto para objeto ou de pessoa para pessoa 
com mínimo contato. 
 - Dúvida patológica: O segundo padrão mais comum é 
uma obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. 
- A obsessão costuma implicar algum perigo de 
violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de 
trancar uma porta). 
-A verificação pode envolver múltiplas viagens 
de volta para casa para verificar o fogão, por exemplo. 
- Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas 
sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando 
que esqueceram ou cometeram algo. 
 - Pensamentos intrusivos: No terceiro padrão mais 
comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão. 
- Tais obsessões costumam ser pensamentos 
repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível 
para o paciente. 
- Os pacientes obcecados com pensamentos de 
atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia 
ou se confessar a um padre. 
- As ideias suicidas também podem ser 
obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os 
riscos de suicídio deve sempre ser feita. 
 - Simetria: O quarto padrão mais comum é a 
necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. 
- Os pacientes podem literalmente levar horas 
para terminar uma refeição ou fazer a barba. 
 - Outros padrões de sintomas: Obsessões religiosas e 
acúmulo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. 
- Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira 
compulsiva são padrões comportamentais relacionados 
ao TOC. A masturbação também pode ser compulsiva. 
 
 
 - TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT): 
 - Aumento do estresse e da ansiedade após exposição a um evento traumático 
ou estressante. 
- Esses eventos podem incluir ser testemunha ou estar envolvido em um 
acidente ou crime violento, combate militar ou agressão, ser sequestrado, estar envolvido 
em um desastre natural, ser diagnosticado com uma doença com risco de morte ou 
vivenciar abuso físico ou sexual sistemáticos. 
- A pessoa reage à experiência com medo e impotência, revive persistentemente 
o acontecido e tenta evitar lembrar-se dele. 
- O evento pode ser revivido em sonhos e em pensamentos ao quando desperto 
(flashbacks). 
- Os estressores que causam TEPT são suficientemente devastadores para 
afetar quase todas as pessoas. 
- Eles podem surgir de experiências na guerra, tortura, catástrofes naturais, 
agressão, estupro e acidentes graves, como, por exemplo, em carros e em edifícios em 
chamas. 
- As pessoas revivenciam o evento traumático em seus sonhos e em seus 
pensamentos diários; são persistentes em evitar qualquer coisa que o traga à mente e 
experimentam um entorpecimento da responsividade junto com um estado de 
hipervigilância. 
- Outros sintomas são depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas, como 
falta de concentração. 
- A associação entre síndromes mentais agudas e eventos traumáticos já é 
reconhecida há mais de 200 anos. 
- Observações de síndromes relacionadas a trauma foram documentadas após 
a Guerra Civil, e os primeiros autores psicanalíticos, incluindo Sigmund Freud, 
mencionaram uma relação entre neurose e trauma. 
- Um interesse considerável pelos transtornos mentais pós-traumáticos foi 
estimulado por observações de “fadiga de batalha”, “choque de bombardeios” e “coração 
de soldado” na I e II Guerra Mundiais. 
- Além do mais, a crescente documentação de reações mentais ao Holocausto, 
a uma série de desastres naturais e a atentados contribuiu para o reconhecimento 
crescente de uma íntima relação entre trauma e psicopatologia. 
- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
 - Indivíduos com TEPT apresentam sintomas emtrês domínios: 
- Sintomas intrusivos após o trauma, evitação de estímulos 
associados ao trauma e experiência de sintomas de aumento da 
excitação autonômica, como maior reação de sobressalto. 
- Flashbacks, nos quais o indivíduo age e sente como se o 
trauma estivesse ocorrendo novamente, representam um sintoma 
clássico de intrusão. 
- Outros sintomas intrusivos incluem lembranças ou sonhos com 
sofrimento e reações de estresse fisiológicas ou psicológicas à 
exposição a estímulos que tenham ligação com o trauma. 
- Um indivíduo deve exibir pelo menos um sintoma intrusivo para 
satisfazer os critérios para TEPT. 
- Os sintomas de esquiva associados ao TEPT incluem esforços 
para evitar pensamentos ou atividades relacionadas ao trauma, 
anedonia, capacidade reduzida de lembrar-se de acontecimentos 
relacionados ao trauma, afeto embotado, sentimentos de distanciamento 
e desrealização e uma sensação de futuro abreviado. 
- Os sintomas de excitação aumentada incluem insônia, 
irritabilidade, hipervigilância e sobressalto exagerado. 
 - DIAGNÓSTICO: 
 - Os critérios da 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais (DSM-5) para TEPT especificam que os sintomas de intrusão, evitação, 
alternâncias de humor e cognição e hiperexcitação devem durar mais de um mês. 
- O diagnóstico do DSM-5 de TEPT permite ao médico especificar se os 
sintomas ocorrem em crianças em idade pré-escolar ou se ocorrem com 
sintomas dissociativos (despersonalização/desrealização). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- MUTISMO SELETIVO: 
 
 
 
 
 
 
2. Descrever o tratamento não farmacológico (psicoterapia) e o 
farmacológico do transtorno de ansiedade. (Terapia cognitivo 
comportamental, mecanismo de ação dos benzodiazepínicos e 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina); 
 
TRATAMENTO 
 - NÃO-FARMACOLÓGICO: 
 - PSICOTERAPIA: 
 - As terapia cognitivo comportamental (TCC) para os transtornos de 
ansiedade são psicoterapias breves baseadas na observação de que os pacientes manifestam 
distorções cognitivas (pensamentos negativos irracionais) que mantêm a ansiedade e os 
comportamentos de evitação, e que impedem as oportunidades capazes de refutar os medos 
ou desenvolver uma habituação dos sintomas de ansiedade. 
- Os componentes dessa terapia podem incluir reestruturação cognitiva, 
exposição e técnicas de relaxamento. 
- Nos casos típicos, o terapeuta ativo ajuda o paciente a identificar as 
distorções cognitivas e os comportamentos de evitação e introduz abordagens 
alternativas para enfrentar as situações temidas. 
- O terapeuta e o paciente colaboram para realizar as exposições às 
situações temidas na presença do terapeuta e por meio de tarefas realizadas em 
casa. 
- À medida que o paciente passa a utilizar novas habilidades de 
enfrentamento para o manejo da ansiedade por meio de exposição sem recorrer 
a esquiva ou rituais, ocorre novo aprendizado, e o ciclo habitual de medo e 
evitação desaparece. 
- Existe um número bem menor de evidências sobre a eficácia de outras 
abordagens de psicoterapia para a ansiedade, incluindo terapia psicodinâmica. 
- FARMACOLÓGICO: 
- BENZODIAZEPÍNICOS: 
 - Os benzodiazepínicos ganharam esse nome em razão de sua estrutura molecular. 
- Eles compartilham um efeito comum sobre os receptores que foram chamados de 
receptores benzodiazepínicos, os quais, por sua vez, modulam a atividade do ácido gama-
aminobutírico (GABA). 
- Agonistas não benzodiazepínicos, como zolpidem, zaleplona e eszopiclona – os 
chamados “fármacos Z” seus efeitos clínicos resultam dos domínios de ligação localizados 
próximo aos receptores benzodiazepínicos. 
- O flumazenil, um antagonista desses receptores usado para reverter a sedação 
induzida por benzodiazepínicos e no tratamento de emergência de superdosagem desses 
agentes. 
- Uma vez que possuem um efeito sedativo ansiolítico rápido, benzodiazepínicos são 
usados com maior frequência para o tratamento agudo de insônia, ansiedade, agitação ou 
ansiedade associada a qualquer tipo de transtorno psiquiátrico. 
- Além disso, são utilizados como anestésicos, anticonvulsivantes e relaxantes 
musculares e como o tratamento mais indicado para catatonia. 
- Devido ao risco de dependência psicológica e física relacionada ao uso prolongado 
desses agentes, a avaliação ininterrupta deve fazer parte do tratamento de pacientes com 
necessidade clínica contínua desses fármacos. 
- Na maioria dos casos, ao se levar em conta a natureza de seus transtornos, a melhor 
opção costuma ser o uso de benzodiazepínicos em conjunto com psicoterapia, e quando agentes 
alternativos foram experimentados e tiveram sua ineficácia comprovada ou tiveram baixa 
tolerância. 
- Em diversas formas de transtornos crônicos de ansiedade, fármacos antidepressivos, 
como ISRSs e inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs), atualmente são 
usados como tratamentos primários, sendo que os benzodiazepínicos constituem tratamento 
adjunto. 
- O abuso desses medicamentos é raro, em geral encontrado em pacientes que abusam 
de múltiplos medicamentos com receita e de drogas recreativas. 
- MECANISMO DE AÇÃO: 
 - Todos os benzodiazepínicos são absorvidos totalmente após a administração 
oral e atingem níveis séricos de pico em 30 minutos a 2 horas. 
- O início rápido de efeitos é importante para pessoas que tomam uma dose 
única de um benzodiazepínico para acalmar uma explosão episódica de ansiedade ou 
para dormir rapidamente. 
- Vários benzodiazepínicos são eficazes após injeção intravenosa (IV), mas 
apenas lorazepam e midazolam têm absorção rápida e confiável após administração 
intramuscular (IM). 
- Diazepam, clordiazepóxido, clonazepam, clorazepato, flurazepam e quazepam 
têm meias-vidas plasmáticas de 30 horas a mais de 100 horas e, em termos técnicos, 
são descritos como benzodiazepínicos de ação prolongada. 
- As meias-vidas plasmáticas desses compostos podem chegar a 200 horas em 
pessoas cujo metabolismo seja geneticamente lento. 
- Visto que a obtenção de concentrações plasmáticas de estado de equilíbrio dos 
fármacos pode levar até 2 semanas, pode haver sintomas e sinais de toxicidade após 
apenas 7 a 10 dias de tratamento com uma dosagem que a princípio parecia estar na 
faixa terapêutica. 
- De uma perspectiva clínica, a meia-vida em si não determina necessariamente 
a duração da ação terapêutica no caso da maioria dos benzodiazepínicos. 
- O fato de todos eles serem lipossolúveis em graus variados significa que esses 
fármacos e seus metabólitos ativos se ligam a proteínas plasmáticas. 
- A extensão dessa ligação é proporcional a sua lipossolubilidade. 
- A quantidade das ligações de proteína varia de 70 a 99%. 
- A distribuição, o início e o término da ação após uma dose única, portanto, são 
em grande parte determinados pela lipossolubilidade do benzodiazepínico, e não 
por sua meia-vida de eliminação. 
- Preparados com alta lipossolubilidade, como diazepam e alprazolam, são logo 
absorvidos a partir do trato GI e distribuídos rapidamente ao cérebro por difusão 
passiva junto a um gradiente de concentração, resultando em um rápido início 
de ação. 
- Contudo, quando a concentração do medicamento aumenta no cérebro e se 
reduz na corrente sanguínea, o gradiente de concentração se inverte, e esses 
medicamentos deixam o cérebro com rapidez, resultando em uma interrupção 
repentina do efeito farmacológico. 
- Fármacos com meias-vidas de eliminação mais longas como diazepam, podem 
permanecer na corrente sanguínea durante um período bem mais longo do que 
sua ação farmacológica real nos receptores benzodiazepínicos, porque a 
concentração no cérebro se reduz rapidamente abaixo do nível necessário para 
um efeito perceptível. 
- Em contrapartida, lorazepam, que tem meia-vida de eliminação mais curta do 
que o diazepam, mas que é menos lipossolúvel, apresenta início de açãomais 
lento após uma dose única, porque o fármaco é absorvido e penetra no cérebro 
com mais lentidão. 
- Porém, a duração de ação após uma dose única permanece mais tempo, 
porque demora mais para que o lorazepam deixe o cérebro e os níveis cerebrais 
fiquem abaixo da concentração que produz o efeito. 
- Na dosagem crônica, algumas dessas diferenças não são tão aparentes, 
porque os níveis cerebrais estão em equilíbrio, com níveis sanguíneos de estado 
de equilíbrio mais consistentes, mas doses adicionais ainda produzem uma ação 
mais rápida e mais breve com diazepam do que com lorazepam. 
- Benzodiazepínicos são amplamente disseminados no tecido adiposo. 
- Em consequência, medicamentos podem persistir no corpo após a 
descontinuação durante mais tempo do que o previsto a partir de suas meias-
vidas de eliminação. 
- Além disso, a meia-vida dinâmica (i.e., duração de ação sobre o receptor) pode 
durar mais tempo do que a meia-vida de eliminação. 
- As vantagens de fármacos com meias-vidas longas sobre aqueles com meias-
vidas breves incluem dosagem menos frequente, menor variação na 
concentração plasmática e fenômenos de abstinência menos graves. 
- Entre as desvantagens, destacam-se acumulação do fármaco, aumento do 
risco de prejuízo psicomotor durante o dia e aumento da sedação diurna. 
- Acredita-se que insônia de rebote e amnésia anterógrada sejam problemas 
mais relacionados a fármacos com meia-vida breve do que aos com meia-vida 
longa. 
- Uma vez que a administração de medicamentos com mais frequência do que a 
meia-vida de eliminação leva a seu acúmulo, fármacos como diazepam e 
flurazepam se acumulam com dosagem diária e, por fim, resultam em aumento 
da sedação diurna. 
- Alguns benzodiazepínicos (p. ex., oxazepam) são conjugados diretamente por 
glicuronidação e são excretados, mas a maioria deles primeiro é oxidada por 
CYP 3A4 e CYP 2C19, em geral para ativar metabólitos, os quais podem, então, 
ser hidroxilados em outro metabólito ativo. 
- Por exemplo, o diazepam é oxidado em desmetildiazepam, que, por sua vez, é 
hidroxilado para produzir oxazepam. 
- Esses produtos passam por glicuronidação em metabólitos inativos. 
- Vários benzodiazepínicos (p. ex., diazepam, clordiazepóxido) têm o mesmo 
metabólito ativo (desmetildiazepam), cuja meia-vida de eliminação é superior a 
120 horas. 
- O flurazepam, um benzodiazepínico lipossolúvel usado como hipnótico que tem 
uma meia-vida de eliminação curta, tem um metabólito ativo 
(desalquilflurazepam) com uma meia-vida superior a 100 horas. 
- Esse é mais um motivo pelo qual a duração de ação de um benzodiazepínico 
pode não corresponder à meia-vida do fármaco precursor. 
- Benzodiazepínicos ativam todos os três locais de ligação entre GABA e 
benzodiazepínicos (GABA-BZ) dos receptores de GABA A, os quais abrem os 
canais de cloro e reduzem a taxa de disparos neuronais e musculares. 
- INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: 
 - A fluoxetina, o primeiro inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) 
comercializado nos Estados Unidos, rapidamente caiu nas graças tanto dos clínicos quanto do 
público em geral, à medida que relatos começaram a surgir de respostas impressionantes de 
pacientes ao tratamento da depressão. 
- O paciente não mais sofria com boca seca, constipação, sedação, hipotensão 
ortostática e taquicardia, efeitos colaterais comuns associados aos primeiros fármacos 
antidepressivos – os tricíclicos (ATCs) e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). 
- Ela também era bem mais segura quando tomada em superdosagem do que qualquer 
outro antidepressivo anteriormente disponível. 
- Um efeito significativo da popularidade desse medicamento foi que ele ajudou a 
melhorar o estigma antigo da depressão e de seu tratamento. 
- Após a fluoxetina, seguiram-se outros ISRSs, entre eles sertralina, paroxetina, 
fluvoxamina, citalopram, escitalopram e vilazodona. 
- Esses fármacos têm todos igual eficácia no tratamento da depressão, mas alguns são 
aprovados pela FDA para várias indicações, como depressão maior, transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno disfórico pré-
menstrual (TDPM), transtorno de pânico e fobia social (transtorno de ansiedade social). 
- Embora todos os ISRSs sejam igualmente eficazes, há diferenças significativas quanto 
a farmacodinâmica, farmacocinética e efeitos colaterais, as quais podem afetar as respostas 
clínicas de um indivíduo para outro, o que explicaria o motivo pelo qual alguns pacientes 
apresentam uma resposta clínica mais favorável a um ISRS específico do que a outro. 
- Os ISRSs comprovaram ser mais problemáticos em termos de efeitos colaterais do que 
os experimentos clínicos originais sugeriram. 
- Efeitos adversos associados à qualidade de vida, como náusea, disfunção sexual e 
ganho de peso, às vezes mitigam os benefícios terapêuticos desses medicamentos. 
- Também pode haver sintomas de abstinência que causam sofrimento quando eles são 
interrompidos de repente, o que vale especialmente para a paroxetina, mas que ocorre também 
quando outros ISRSs de meias- -vidas breves são descontinuados. 
- AÇÕES FARMACOLÓGICAS: 
- Farmacocinética: 
- Uma diferença significativa entre os ISRSs é sua ampla gama de 
meias-vidas séricas. 
- A fluoxetina apresenta a meia-vida mais longa: 4 a 6 dias; a de seu 
metabólito ativo é de 7 a 9 dias. 
- Via de regra, os ISRSs são bem absorvidos após a administração oral 
e apresentam efeitos de pico na faixa de 3 a 8 horas. 
- Há também diferenças quanto aos percentuais de ligação a proteínas 
entre os ISRSs. 
- Todos os ISRSs são metabolizados no fígado pelas enzimas CYP 450. 
- Visto que têm um índice terapêutico amplo, é raro que outros fármacos 
produzam aumentos problemáticos em suas concentrações de ISRSs. 
- As interações medicamentosas mais importantes que os envolvem 
ocorrem em consequência da inibição causada por eles ao metabolismo dos 
medicamentos de administração simultânea. 
- Cada ISRS tem potencial para reduzir ou bloquear o metabolismo de 
vários fármacos. 
 - FARMACODINÂMICA: 
- Acredita-se que os ISRSs exerçam seus efeitos terapêuticos por meio 
da inibição da recaptação de serotonina. 
- Eles obtêm sua denominação porque têm pouco efeito sobre a 
recaptação de norepinefrina ou dopamina. 
- Frequentemente, atividade clínica adequada e saturação dos 
transportadores de 5-HT são alcançadas nas dosagens iniciais. 
- Via de regra, dosagens mais altas não aumentam a eficácia 
antidepressiva, mas podem aumentar o risco de efeitos adversos. 
- Citalopram e escitalopram são os inibidores mais seletivos da 
recaptação de serotonina, com muito pouca inibição da recaptação de 
norepinefrina ou dopamina e afinidades muito baixas com receptores de 
histamina H1, ácido gama-aminobutírico (GABA) ou benzodiazepínicos. 
- Os outros ISRSs têm um perfil semelhante, com exceção da fluoxetina, 
que tem uma inibição fraca da recaptação de norepinefrina e se liga a receptores 
de 5-HT2c.