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1 #metodologia queempodera Vergilius José Furtado de Araujo Neto Frederico Cantarino Cirurgia I Cirurgia Geral ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 2022 © Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características grá!cas, sem permissão expressa da Editora. Editora Sanar Ltda. Rua Alceu Amoroso Lima, 172 Caminho das Árvores, Edf. Salvador Of!ce & Pool, 3º andar. CEP: 41820-770, Salvador – BA. Telefone: 0800 337 6262 www.sanarmed.com atendimento.med@sanar.com Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I - Cirurgia Geral Vergilius José Furtado de Araujo Neto Frederico Cantarino Vergilius José Furtado de Araujo Neto Renata Acácio Rocha Gustavo Almeida de Carvalho Silva Richard Veiga Editoração Editora Papagaio Bruno Brum Paulo Cesar de Toledo Matheus Feliciano da Costa Ferreira Jhulia Voltani Fernandes Silva Vinícius Côgo Destefani Caio Nunes Felipe Marques da Costa Título | Autores | Coordenador | Editores | Projeto grá!co | Diagramação | Capa | Edição de textos | Conselho editorial | FICHA CATALOGRÁFICA Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP) Ficha catalográ!ca elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846 A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).. Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I – Cirurgia Geral / Coordenador: Vergilius José Furtado de Araujo Neto; Autores: Vergilius José Furtado de Araujo Neto e Frederico Cantarino. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2022. 370 p.; 21x26,7 cm. Inclui bibliogra!a. ISBN 978-85-5462-275-6 (Residência Médica). ISBN 978-85-5462-273-2 (Revalida). 1. Cirurgia Geral. 2. Medicina. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores. CDD 617 CDU 616-089 ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO 1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia. 2. Medicina: Cirurgia. APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: CIRURGIA I – CIRURGIA GERAL Referência bibliográ!ca: ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I – Cirurgia Geral. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 3 AUTORES VERGILIUS JOSÉ FURTADO DE ARAUJO NETO Coordenador e professor de Cirurgia da Sanar. Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo. Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Título de Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela SBCCP. Professor de Técnica Operatória e Cirurgia de Cabeça e Pescoço na Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho. FREDERICO CANTARINO Residências Médicas em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Univer- sidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente é, na UFJF, Cirurgião do Hospital Universitário e Professor na Faculdade de Medicina, em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo. Tem experiência em cirurgia videolaparoscópica avançada, cirurgia digestiva oncológica, cirurgia hepatobiliolancreática e transplante hepático. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 5 COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA? Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida e e!caz durante os seus momentos de estudo: 1. MAPAS MENTAIS O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar melhor um conteúdo especí!co. u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do assunto. u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa: a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em como essas palavras se conectam entre si. b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista. c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 6 Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos. e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. De!na as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão. Ilustração de mapa mental. Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten- dimento aprofundado e uma aprendizagem mais e!caz e duradoura. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 7 Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? 2. FLUXOGRAMAS Para que a aprendizagem seja realmente signi!cativa, precisamos tam- bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um conceito especí!co. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários conceitos importantes entre si e com os seus contextos. u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois passar pela classi!cação e chegar até o tratamento. u Como fazer: A partir do seu objetivo, de!na o título e os assuntos que irão entrar no seu Fluxograma: a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo. b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor- mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista. c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até sentir que o processo e o conteúdo estão completos. d) De!na e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classi!ca- ção-Tratamento. e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu "uxograma por categorias, por exemplo, use retângulos para todas as palavrasque se encaixam na categoria Causas, use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos. f) Use cores diferentes para deixar o seu "uxograma ainda mais claro e conectado. De!na as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 8 Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? No !nal, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi- mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro a aprender, reter e saber usar as informações estudadas. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 9 Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura? 3. RESUMOS Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas, um outro fator importante é a re"exão. Re"etir sobre o assunto estudado, como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso, uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos. u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren- dizagem. u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam- bém de concentração e re"exão. a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção. b) Marque ou grife as palavras-chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja assistindo uma videoaula. c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras-chave e re"ita sobre 2 perguntas: • O que acabei de aprender sobre o assunto? • Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia? d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per- guntas. e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas que responda bem às perguntas acima. 4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS? Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco, a pouco e não tudo de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem di!culdades. Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 11 CONHEÇA A APOSTILA O que você precisa saber: Resumo dos principais pontos que você precisa se atentar ao ler o capítulo, direcionando seu estudo para o que realmente cai na prova. Bullets: Conteúdo organizado de forma objetiva e direta, em listas com marcadores, agilizando a localização das informações. Importância/prevalência do capítulo: Frequência do conteúdo em questões de provas de residência. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 12 Conheça a apostila Títulos e subtítulos numerados: Fácil identi!cação dos diferentes níveis de hierarquia dos tópicos. Dicas: Parte da escrita onde o professor conversa com você e que contém informações essenciais para entender as questões. Subcapítulos em destaque. Número do capítulo. Sumário nas aberturas dos módulos, com indicação dos níveis de importância de cada capítulo. #$%&'()*+#,/%'-.,/0*+#, Indicação da especialidade ou área do capítulo. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 13 Conheça a apostila Questões comentadas: Questões aplicadas nos últimos anos nas principais provas de residência médica. Na primeira parte apresentamos apenas as questões e na segunda o gabarito e os comentários gerais do professor sobre todas as alternativas. Gabarito e comentário das questões, com explicação do professor tanto da resposta correta quanto do motivo de as outras estarem incorretas. Questões sem o gabarito para não direcionar a sua resposta Indicação dos diferentes graus de di!culdade: Indicação da especialidade ou área do capítulo.Título do capítulo. Título do capítulo. Fácil Intermediário Difícil !"#"$%&!'!(:)Q !"#"$%&!'!(:)Q�Q !"#"$%&!'!(:)Q�Q�Q 13 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 14 Conheça a apostila Fixe seus conhecimentos! Ao !nal da apostila e de alguns capítulos você encontrará espaços para construir mapas mentais, "uxogramas ou fazer resumos e, assim, !xar seu conhecimento! Mapas mentais: Ao !nal de cada capítulo você encontrará mapas mentais, sintetizando os assuntos abordados. 14 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 15 SUMÁRIO !"#$%&'()1.)PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2. Capacidade Funcional e Status Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1. Mets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2. Karnofsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3. ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4. Exames complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5. Comorbidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.1. Hipertensão Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.2. Insuficiência Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.3. Coronariopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.4. Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.5. DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.6. Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.7. Diabetes Melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.8. Risco Cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6. Transfusão de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 7. Medicamentos no pré-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.1. Betabloqueadores . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.2. Anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.3. Estatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.4. Antiagregantes Plaquetários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.5. Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.6. Corticoides Sistêmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.7. Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.8. Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8. Cuidados nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.1. Avaliação do Estado Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8.2. Reabilitação Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 8.3. Via Alimentar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 9. Via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 16 Sumário Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 !"#$%&'()2.)PRINCÍPIOS DA ANESTESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2. Tipos de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3. Anestesia Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.1. Anestesia Raquidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2. Anestesia Peridural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.3. Bloqueios Regionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4. Agentes inalatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.1. Halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.2. Enflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.3. Isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.4. Sevoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.5. Desflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5. Anestésicos Venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.1. Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2. Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.3. Etomidato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.4. Benzodiazepínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.5. Dexmedetomidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.6. Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 6. Bloqueadores neuromusculares (BNM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 6.1. Despolarizantes (Não Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 6.2. Não Despolarizantes (Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7. Anestésicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 !"#$%&'()3.)RESPOSTA METABÓLICA E NUTRIÇÃO EM CIRURGIA . . . . . . . . 69 1. Resposta Endócrino-metabólica Imunológica ao Trauma (REMIT) . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.1. Resposta Imunológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.2. Resposta Metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 1.3. Resposta Endócrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 1.4. Modulação da REMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2. Suporte nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.1. Avaliação Nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.2. Pré-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.3. Vias de Alimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.5. Nutrição Parenteral (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 17 Sumário Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 !"#$%&'()4.)BASES DA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1. Bases da cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.1. Profilaxia Antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.2. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2. Procedimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.1. Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.2. Acesso Venoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.3. Acesso Guiado por Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 2.4. Drenagem de Tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 2.5. Paracentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 !"#$%&'()5.)COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 1. introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2. Complicações da ferida operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2.1. Seroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2.2. Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 2.3. Infecção de Ferida Operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3. Deiscência de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3.1. Ferida Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Mapa mental 1. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4. Febre no pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.1. Pós-Operatório Imediato (ou Intraoperatório). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.2. Entre o 2º e o 4º Dia do Pós-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.3. Após o 3º Dia de Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Mapa mental 2. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 5. Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.1. Atelectasia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.2. Pneumonia e Pneumonite Pós-Aspiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Mapa mental 3. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 7. Complicações gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.1. Íleo Paralítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.2. Deiscências Gastrointestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 18 Sumário 7.3. Fístulas Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.4. Outras Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 !"#$%&'()6.)ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 3. Como reconhecer que se trata do tipo inflamatório do abdome agudo? . . . . . . . . . . 136 3.1. Falam contra abdome agudo inflamatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4. Como suspeitar das causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.1. Pela localização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.2. Pela clínica associada e perfil do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 5. Em síntese . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 6. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 6.1. Exploração cirúrgica sem diagnóstico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 7. Casos desafiadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 !"#$%&'()7.)APENDICITE AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 APENDICITE AGUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 1.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 2. Sinais de peritonite ao exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 3. Outros órgãos – sintomas exóticos da apendicite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.1. Dúvida diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 5. Escore de Alvarado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 6. Exames de imagem na apendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 6.1. Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 6.2. Tomografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 7. Classificação da apendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.1. A escolha da incisão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 19 Sumário 8.2. Cenários específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.3. Perfuração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.4. Diagnóstico indeterminado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.5. Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8.6. Apendicite em Gestantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8.7. Câncer pós-apendicectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 9. Diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 !"#$%&'()8.)ABDOME AGUDO PERFURATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 2. Quadro clínico geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 !"#$%&'()9.)PANCREATITE AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 3. Diagnosticando a pancreatite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 3.1. Enzimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 3.2. Tomografia no Diagnóstico da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 5. Como investigar a etiologia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 5.1. Primeiro passo – procurar causa biliar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 5.2. E se não encontrarmos litíase biliar? Investigando demais causas:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 6. Avaliação da gravidade da pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 6.1. Complicações Locais da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 181 7. Manejo da pancreatite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 7.1. Abordagem Inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 7.2. Primeira Semana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 7.3. Suspeitando de Complicações da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 8. Indicações da tomografia na pancreatite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 9. Procedimentos e intervenções cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10. Complicações tardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 20 Sumário 10.1. Pseudocisto Pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 10.2. Necrose de Paredes Espessadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 11. Colecistectomia na pancreatite aguda biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12. Métodos de intervenção/Cirurgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 !"#$%&'()10.)HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 3.1. Como Suspeitar das Causas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 4. Abordagem inicial de um paciente com HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 4.1. Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5. Manejo da HDA péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.1. Endoscopia Diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.2. Tratamento Endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.3. Tratamento Medicamentoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.4. Tratamento Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6. Manejo da HDA varicosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.1. Tratamento Endoscópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.2. Tratamento Medicamentoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.3. Sengstaken Blakemore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.4. Intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 6.5. Prevenção de (Res)Sangramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 7. Outras causas de HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 7.1. Síndrome de Mallory-Weiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 7.2. Angiodisplasia e Lesão Dieulafoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 7.3. Fístula Aortoentérica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 7.4. Úlceras de Cameron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 7.5. Hemobilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 !"#$%&'()11.)HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 2. Manifestações clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 3. Abordagem inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 4. Colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 21 Sumário 5. Métodos adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.1. Angiotomografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.2. Cintilografia com Hemácias Marcadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.3. Arteriografia Mesentérica Seletiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.4. Enteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 6. Etiologias possíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7. Como manejar o sangramento digestivo baixo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7.1. PacientePersistentemente Instável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7.2. Etiologia Identificada à Colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 !"#$%&'()12.)OBSTRUÇÃO INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 2. Classificações e terminologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 5. Conduta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 6. Topografando a obstrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 7. Tratamento definitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 7.1. Aderências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 7.2. Hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 7.3. Volvo de Sigmoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 7.4. Câncer Colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 8. Íleo biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 9. E os transtornos funcionais? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 9.1. Como Reconhecer os Transtornos Funcionais? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 9.2. Como Tratar as Pseudo-Obstruções?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 10. Quando solicitar tomografia de abdome, na obstrução intestinal? . . . . . . . . . . . . . . 242 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 !"#$%&'()13.)DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 4. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 5. Paciente assintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 22 Sumário 6. Diverticulite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 6.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 6.2. Diverticulite Aguda Não Complicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 6.3. Diverticulite Aguda Complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 6.4. Complicações Tardias da Diverticulite Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 7. Hemorragia Digestiva Baixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 7.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 7.2. Quadro Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 7.3. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 !"#$%&'()14.)ISQUEMIA MESENTÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 3. Anatomia vascular abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 4. Fisiopatologia – apresentação aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 6. Abordagem diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 7. Manejo e tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 7.1. Existe Tratamento não Operatório? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 8. Isquemia mesentérica – apresentação crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 !"#$%&'()15.)HÉRNIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.1. Quadro Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.2. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 1.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2. Hérnia Inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.2. Direta vs. Indireta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.3. Classificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 2.4. Tratamento Eletivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 2.5. Tratamento na Urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 2.6. Recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 2.7. Complicações Cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 2.8. Tratamento Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 23 Sumário 3. Hérnia Femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 3.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 4. Hérnia Umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 4.1. Tratamento Eletivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 4.2. Encarceramento e Estrangulamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 5. Hérnia Incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 6. Hérnia gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 6.1. Estratégias para o Tratamento da Hérnia Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 6.2. Síndrome Compartimental Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 7. Outras hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.1. Hérnias de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.2. Hérnia de Richter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.3. Hérnia de Littré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.4. Hérnias Lombares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.5. Hérnia de Amyand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 7.6. Hérnia de Garengeot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 !"#$%&'()16.)INFECÇÃO NECROSANTE DE TECIDOS MOLES . . . . . . . . . . . . . . 305 1. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 2.1. Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 2.2. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 3. Infecções necrotizantes de partes moles de especial interesse cirúrgico. . . . . . . . . . 307 3.1. Gangrena Sinérgica de Meleney: gangrena estreptocócica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 3.2. Fasceíte Necrotizante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 !"#$%&'()17.)ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 1.1. Anatomia da Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Mapa mental. Anatomia da aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Mapa mental. Origem de sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 24 Sumário 4. ETIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 4.1. Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Mapa mental. Ruptura de aneurisma de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 4.2. Aneurisma de Artéria Esplênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 4.3. Aneurisma de Artéria Hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 4.4. Aneurisma de Artéria Mesentérica Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 4.5. Ruptura de Gravidez Ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Mapa mental. Ruptura de aneurismas de ramos da aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 5. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 6. Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 7. Condução do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 !"#$%&'()18.)OUTROS TRANSPLANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1.1. Aspectos legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 2. Órgãos transplantáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 2.1. Impedimentos e contraindicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 3. Aspectos técnicos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 4. Compatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 5. Falha do transplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 6. Quando pensar em transplante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 6.1. Pele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 6.2. Córnea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 6.3. Pulmões: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.4. Coração: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.5. Fígado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.6. Rins:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.7. Pâncreas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.8. Intestino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 6.9. Útero: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 7. Multivisceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 !"#$%&'()19.)SARCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 1.1. Embriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 2. Sarcomas de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 25 Sumário 2.1. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 2.2. Métodos de Biópsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 2.3. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 2.4. TRATAMENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 3. Sarcomas de retroperitônio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 3.1. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 3.2. Estadiamento e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 27 CIRURGIA GERAL ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b96628 CIRURGIA GERAL Sumário Prevalência/importância 1. Pré e pós-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Princípios da anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Resposta metabólica e nutrição em cirurgia . . . . . . . . . . . . 4. Bases da cirurgia e procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Complicações cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Abdome agudo inflamatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Apendicite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Abdome agudo perfurativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Pancreatite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Hemorragia digestiva baixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Obstrução intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Doença diverticular dos cólons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Isquemia mesentérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Infecção necrosante de tecidos moles . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Abdome agudo hemorrágico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. Outras transplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Sarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 29 Capítulo 1PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO O QUE VOCÊ PRECISA SABER? u Reconhecer as escalas utilizadas no pré-operatório, principalmente o ASA. u Pacientes coronarianos, que não toleram METS >4, são considerados alto risco cardiovascular; desse modo, necessitam de investigação complementar. u O mais importante dos “riscos” é o risco cardiovascular. u METS >4 + fatores de risco A exame de estresse. u METS <4 + fatores de risco A ponderar angiotomogra!a coronariana ou outro exame complementar. u Saber quais medicamentos devem ser suspensos e quais podem ser mantidos. u Reconhecer uma via aérea difícil e como manejá-la. Para não !car redundante, esse assunto é abordado no tópico “Manejo de Via Aérea”, do capítulo de Trauma, então, não o detalhamos aqui. Agora nós apenas revisaremos a escala de Mallampati, mas não esqueça de ver lá! 1. INTRODUÇÃO Quando falamos em cuidados pré-operatórios, falamos da atenção ao paciente em programação cirúrgica. Isso envolve uma adequada e detalhada avaliação do paciente como um todo, buscando otimizar seu estado geral, reconhecer e controlar suas comorbidades, identi!car e estrati!car seus riscos clínicos e cirúrgicos e estabelecer medidas pro!láticas, para então compor um plano de cuida- dos pré-operatórios completo. Dos cuidados pré-operatórios, participam diversos médicos, além do cirurgião: o clínico generalista, o anestesiologista e especialistas, conforme a neces- sidade, de acordo com o per!l do paciente e sua cirurgia. Além dos médicos, o cuidado é multidis- ciplinar e pode lançar mão ainda de: nutricionistas, educadores físicos e !sioterapeutas. Nesta apostila, falaremos sobre os temas mais relevantes para a sua preparação para a prova de residência médica, no que tange aos Cuidados Perioperatórios. OBS. 1: Dois cuidados perioperatórios pertinen- tes, tanto na vida como na prova, são antibiótico em cirurgia e pro!laxia de TEV. Porém, por ques- tões didáticas de divisão de conteúdos, esses dois assuntos estão no capítulo de “Bases da cirurgia e procedimentos”. Não deixe de conferir. OBS. 2: Cuidados pós-operatórios referentes a com- plicações cirúrgicas estão no capítulo de nome “Complicações Cirúrgicas”. DIA A DIA MÉDICO Em geral, o risco cirúrgico de pacientes saudáveis é extre- mamente baixo. Sendo assim, é importante estrati!car o risco por critérios objetivos. Em sua anamnese, não se esqueça de levar em consideração: W Idade W Prática de atividade física e performance funcional W Uso de medicações "#$%&'()*"+/$&,-+./)*"+ ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 Pré e pós-operatório Cirurgia geral 30 W Obesidade W Presença de apneia obstrutiva do sono W Uso de álcool, tabaco e outras substâncias W Antecedente pessoal ou familiar de complicações anestésicas 2. CAPACIDADE FUNCIONAL E STATUS PERFORMANCE Um dos passos mais importantes ao lidar com o paciente pré-cirúrgico é a avaliação de sua capaci- dade funcional, re0etida no que o paciente desempe- nha no dia a dia, ou, então, no quão comprometidas estão as atividades básicas do paciente. 2.1. METS O termo METS é uma sigla em inglês referente ao Equivalente Metabólico tolerado pelo paciente. É uma forma de quanti!car a tolerância do paciente em estresse e demanda energética/metabólica (através da estimativa do consumo de oxigênio/kg/ min), sendo avaliado a partir das atividades diárias do paciente, no intuito de inferir sua capacidade funcional habitual. Como avaliamos esses METS? Tabela 1. Atividades diárias e seus equivalentes metabólicos. Atividade METS Caminhar uma quadra ou duas no plano? 2.5 Fazer trabalhos leves em casa, como juntar o lixo ou lavar a louça? 2.5 Fazer trabalhos moderados em casa, como passar o aspirador de pó, varrer o chão ou guardar/carregar mantimentos? 3.5 Fazer trabalhos no jardim/quintal, como usar o rastelo, juntar folhas ou usar a máquina de cortar grama? 4.5 Subir um lance de escada ou caminhar em uma subida? 5.5 Participar de atividades esportivas, como natação, tênis individual ou futebol? 7.5 Atividade METS Fazer trabalhos pesados em casa, como esfregar/lavar o piso, levantar ou deslocar móveis pesados? 8 Correr uma distância curta? 8 Fonte: Gualandro.1 Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 4 METS. Um paciente que tolere 4 METS tem melhor prognóstico coronariano e essa é uma das melho- res formas de avaliar o paciente do ponto de vista cardiovascular. Esse paciente só necessitará de avaliação especializada caso outro dado aponte para um risco elevado cardiovascular (como IAM prévio, por exemplo). Já os pacientes que não toleram 4 METS são consi- derados de alto risco cardiovascular e devem passar por avaliação especializada (teste ergométrico, outro teste sob estresse miocárdico ou até mesmo estrati!cação invasiva do risco). DIA A DIA MÉDICO Como, de forma um pouco simpli!cada, triar, logo na anamnese, se o paciente tolera ou não 4 METs? Lembre-se de perguntar 4 coisas: “Você: W Sobe 2 lances de escadas? W Realiza uma faxina pesada? W Corre? W Tem atividade sexual?” Se a resposta for “não” para alguma dessas perguntas, por conta de fadiga ou dispneia, isso é um fator de alerta para um paciente que não tolere 4 METs” 2.2. KARNOFSKY A escala de Karnofsky, por sua vez, avalia o paciente em seu Performance Status. No entanto, ela avalia não numa situação de demanda energética, como no METS, mas, sim, o quão comprometido está o estado basal do paciente. ebertegoncalvestem poni@ gm ail.com | e963dca2-55b0-4f06-92f8-c5d306f9b966 Pré e pós-operatório Cap. 1 31 Tabela 2. Escala de Karnofsky. Porcentagem Descrição das atividades 100% Normal, sem doença. 90% Normal, com poucos sintomas da doença. 80% Normal, com algumas di!culdades pela doença. 70% Capaz de autocuidado, mas incapaz de atividade normal ou trabalho. 60% Autocuidado pouco, dependente de ajuda. 50% Ajuda frequentemente necessitada e atenção médica frequente. 40% Incapaz, necessita de cuidados especiais. 30% Gravemente incapaz, necessitando de hospitalização, mas sem risco de morte. 20% Muito doente, necessita de hospitalização
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