Lúpus

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Julia Folly, medicina 7º semestre. 11/04/2023
Lúpus
especialidades clínicas 1
Conceitos gerais
→Mais comum o aparecimento dos sintomas na/ após a adolescência (quando na infância
tem um acometimento mais grave)
→Maior incidência emmulheres
Epidemiologia: mulher, negra e asiática, na adolescência (15 - 44 anos)
→Manifestação variável: formas leves e intermitentes até quadros graves e fulminantes
comprometendo pele, articulações, serosas, glomérulos, SNC.
→ FAN: marcador imunobiológico do lúpus, condição obrigatória para o diagnóstico, mas
também pode estar positivo em outras doenças (AR, ES, DM, Dengue, infecções crônicas,
neoplasias, etc)
- à priori: FAN (-) = sem lúpus→ exame de screening
- parente de 1º grau com lúpus: 50% de chance de ter FAN (+), mas sem lúpus - pode ter
�bromialgia e outras doenças
→ Correlação genética: gêmeos monozigóticos podem ter acometimento em 24% dos casos
(MUITO ALTO);
→ Interferon pode estar muito presente
Biopatologia: associação genética + disfunção do sistema imune + interação com o ambiente
como gatilhos (infecções, luz solar, medicamentos)
Genética:
- genes C1q, C2 e C4A pode diminuir a depuração de células apoptóticas, aumentando o
agregado de autoantígenos ou diminuindo a solubilidade dos complexos imunes;
portanto maior suscetibilidade ou gravidade do lúpus
- HLA-DR3 e DR-15
- IRF5 e IRF7: regulação alterada de produção de interferon 1
- FCGR2A e FCGR3A: genes associados com o receptor Fc -> correlação commenor
depuração renal dos imunocomplexos -> nefrite
- PTPN22: gene da fosfatase de regulação dos linfócitos T
- TNFAIP3, ITGAM, IFIH1: reguladores do sistema imune inato
- STAT4, BANK1 e BLK: sinalização de ativação dos linfócitos
genes associados ao lúpus conferem ativação aumentada ou regulação prejudicada das
respostas imunes inatas ou adaptativas, com aumento da interferon tipo I
Gatilhos ambientais:
- EBV, micobactérias e comensais
- Luz UV
- Pó de sílica
- Tabagismo
- hidralazina, procainamida - síndrome semelhante ao LES, commelhora com a
suspensão do medicamento
Fatores hormonais:
- Estradiol, testosterona, progesterona, deidroepiandrosterona (DHEA) e a prolactina
apresentam funções imunorreguladoras;
- uso de contraceptivo oral contendo estrógeno = risco de 50%
- Início precoce da menarca (1O anos de idade) ou a administração de estradiol em
mulheres na pós-menopausa dobra o risco;
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Julia Folly, medicina 7º semestre. 11/04/2023
Quadro clínico
→ Por de�nição é sistêmica: acometimento de articulações, rins, pele (rash),
vasos (fenômeno de Raynaud)
→ Apesar dos vários acometimentos o controle clínico é muito efetivo,
sendo a maior causa de morte desses pacientes a mesma que a da população
geral (DCV)
→ Temmuita formação de imunocomplexos (ação antígeno-anticorpo):
consumo do sistema complemento, que �ca reduzido no paciente→
dosagem do sistema complemento pode ser usado para avaliar evolução clínica (Dosar C3 e
C4)
→ Evolução é crônica, tendo períodos de atividade e de remissão
Tipos de apresentação:
→ Eritema em asa de borboleta/ malar - não é patognomônico, mas é muito característico!
→ Lúpus bolhoso → Lúpus discóide: mais crônico, deixando
cicatrizes
→ Lúpus comedone: → Papuloescamoso - lenticular
→ Acometimentos mais gerais: vasculites, reynaud, alopécia, artrite, artropatia de Jaccoud
(deformidade articular em pescoço de cisne), acometimento renal, aterosclerose prematura
(aumento do risco CV), pleurite e pneumonite, maior suscetibilidade às infecções,
acometimento neuropsiquiátrico, alterações hematológicas (“penias”: plaquetopenia,
anemia)
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artropatia de Jaccoud (deformidade articular em pescoço de cisne)
→ Artrite lúpica: simétrica, distal (mãos, punhos, joelhos), não erosiva
→ A gravidez tende a piorar o quadro clínico, commaior mortalidade materno-fetal,
principalmente se a doença não estiver bem controlada
→ Acometimento renal: ocorre tanto por formação de imunocomplexos quanto por uso do
complemento, além de acometimento arterial e glomerular; ocorre em 75% dos pacientes;
indica pior prognóstico e cursa comHAS
1. deposição mesangial de imunoglobulina→ proliferação de cél. mesangiais
(hematúria microscópica e proteinúria leve)
2. deposição subendotelial de complexos imunes→ inflamação proliferativa e
exsudativa, hematúria, proteinúria leve a moderada e �ltração glomerular reduzida
3. deposição subepitelial de complexos imunes adjacentes aos podócitos e ao longo da
membrana basal glomerular→ nefrite membranosa com proteinúria nefrótica
4. anticorpos antifosfolipídios→ lesões vasculares trombóticas ou inflamatórias dentro
ou fora dos glomérulos
→ Classi�cação do LES em relação à lesão renal:
Classe I: LES + rins normais (micro) mas alts - imunofluorescência
Classe II: alterações mesangiais
● IIa: imuno depósitos sem hipercelularidade
● IIb: proliferação mesangial, proteinúria < 1g/24h, hematúria microscópica, função
renal normal
Classe III: proliferativa focal (<50%), imuno depósitos subendoteliais, necrose �brinóide,
crescentes, sd. nefrítica (hipertensão, proteinúria >1g/24h, hematúria), pode evoluir
para classe IV
Classe IV: proliferativa difusa, mais comum entre as biópsias, depósitos subendoteliais,
necrose �brinóide, crescentes difusas, 10% evoluem para terminal (com tratamento)
Classe V: membranosa (10-20%), espessamento da MBG, sd. nefrótica franca em 60%
Classe VI: esclerose avançada - ≥ 90%dos glomérulos com esclerose, sem atividade
Alterações cardíacas:
→ Derrame pericárdico: frequente, tamponamento raro (clínica: dor torácica subesternal,
melhora com inclinação para frente e piora com inspiração ou tosse)
→Miocardite: taquicardia sinusal, ↑ área cardíaca, ECG alterado, pode gerar ICC;
→ Endocardite de Libman-Sacks: lesão verrucosa, não bacteriana, VM e VA, sopro, embolia
arterial (clínica em 1 a 18%; necropsia=comum)
Alterações ateroscleróticas
→ placa carotídea aterosclerótica pré-clínica em 37% dos pacientes com LES
Alterações vasculares
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→ Vasos: pele, glomérulo renal, vasos coronarianos e do cérebro, pulmão e mais raramente
trato gastrointestinal (clínica – por ex- telangiectasias periungueais, dor abdominal e
sintomas neuropsiquiátricos)
→ Fenômeno de RAYNAUD – 60% dos pacientes
Alterações pulmonares
→ Pleurite (30%): dor pleurítica, derrame bilateral
→ Pneumonite: febre, tosse, dispneia, hemoptise (hemorragia alveolar em 12%), infecciosa
mais frequente
→ Fibrose pulmonar
→ TEP: SAF + TVP
→ “Sd. do pulmão contraído”: raro, miosite diafragmática
Alterações neuropsiquiátricas
→ Disfunção cognitiva (17-66%): geralmente leve, demência lúpica
→ Cefaléias: tensional, enxaqueca
→ delirium (estado confusional, delírios de perseguição, alucinações auditivas e visuais)
→ Convulsões (6-51%)
→ AVC: trombose cerebral, vasculite, aterosclerose acelerada;
Alterações gastrointestinais
→ Dor abdominal
→ Peritonite
→ Vasculite mesentérica
→ Pancreatite (<10%)
Alterações hematológicas
→ Anemia em 50% dos pacientes – multifatorial
○ Anemia “normo-normo”: ↓ eritropoiese, ↓disponibilização de ferro
○ Anemia imuno-hemolítica: IgG
○ Anemia aplásica, hemolítica, microangiopática, hemolítica por drogas
→ Leucopenia – linfopenia
→ Trombocitopenia: IgG anti superfície plaquetária, + anemia imuno-hemolítica (sd. de
Evans)
→ autoanticorpos para fatores da coagulação, por ex anti-fator VIII
Alterações visuais
→ Sd. Sjögren: ceratoconjuntivite seca;
→ Episclerite, esclerite;
→ Vasculite retiniana: isquemia/hemorragia, exsudatos algodonosos (corpos citóides),
amaurose;
→ Neurite óptica.
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Diagnóstico
→ Lúpus neonatal: pesquisar sobre anticorpos anti-Ro SSA e anti-La SSB→ podem causar
lesão cardíaca fetal (BAVT congênito), agindo no tecido conjuntivo cardíaco fetal; Não são
especí�cas do lúpus, não fechando diagnśtico se estiver positivo
→ Anticorpos especí�cos, usados para o diagnóstico:
- Anti-DNA
- anti-Ro SSA
- Anti-Sm - o mais patognomônico, mas presenteem só 25-30%
- Anti-nucleossomo - especí�co, presente em até 90% dos pacientes, mas é exame
novo, tendo baixa disponibilidade
→ Outros não especí�cos: anticardiolipina,→ Síndrome SAP/ Anti fosfolípide→ associação
com lesões vasculares e abortos; tratamento é feito com anticoagulação
- Anticoagulante lúpico
- Anti-beta2-glicoproteína
pontilhado grosso e homogêneo: LES
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→ Biópsia renal: importante para avaliar a gravidade do acometimento renal e orientar a
conduta na adm de imunossupressores
Critérios de Classi�cação
Diagnósticos diferenciais: outras doenças reumáticas, como artrite reumatoide e vasculite,
linfoma, infecções, reação a fármacos
Exames laboratoriais:
1. Hemograma
2. Coagulação –TTPa
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3. Urina I, U+C, Proteinúria de 24hs
4. Albumina
5. Glicemia
6. Colesterol total e frações
7. VHS e PCR
8. FAN
9. Anti-DNAds
10. Anti-SM
11. Anti-RO e anti-LA inespecí�cos
12. Complemento – CH50 e C3 eC4
13. Biópsia renal
14. RM de crânio + angiogra�a por ressonância magnética + espectroscopia por
ressonância magnética
Tratamento
→ AINES: Primeira linha para controle dos sintomas constitucionais, músculo-esqueléticos e
serosites leves
→ Antimaláricos -Hidroxicloroquina→ aumento da sobrevida! Reduz a necessidade do uso
de corticóides e auxilia no controle da doença; uso crônico; Em grávidas: prevenção das
manifestações do lúpus neonatal
- Toxicidade ocular - revisão oftalmológica a cada 6-12 meses;
→ Dexametasona: reversão do bloqueio cardíaco em neonatos
→ Prednisona: apenas em agudização da doença, sendo usada somente até o controle
sintomático! EA: Aterosclerose e Necrose avascular - tomar muito cuidado!!; também tem
bom controle da anemia
→ Imunossupressores: Azatioprina(gestantes), Ciclofosfamida: também usados apenas na
agudização da doença, auxiliando até no uso de menor dose de corticóide; EA: Infecções,
Toxicidade gonadal, Cistite hemorrágica
Prognóstico
→ curva de mortalidade: bimodal
Óbitos iniciais:
- associadas à atividade da doença e às complicações do seu tratamento
- Infecção associada à imunossupressão
Óbitos tardios: Doença cardiovascular aterosclerótica
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