Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

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Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 1
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Lúpus Eritematoso Sistêmico 
(LES)
Índice
Definição
Epidemiologia
Fatores de risco/etiologia
Genético
Hormonal
Imunológico
Ambiental
Fisiopatologia
Quadro clínico
Manifestações por sistemas acometidos
Manifestações articulares
Diagnóstico
Anticorpos no LES
FAN (Fator antinuclear)
Exames complementares
Tratamento
Não farmacológico
Farmacológico
Preventivo
Hidroxicloroquina
Prednisona (corticoide)
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Definição
💡 “Doença inflamatória autoimune multissistêmica crônica, ocasionalmente 
com risco de vida. Os pacientes podem apresentar ampla gama de 
sintomas, sinais e achados laboratoriais e têm um prognóstico variável 
que depende da gravidade da doença e do tipo de envolvimento do 
órgão.”
Decorre de um desequilíbrio do sistema imunológico e de produção de 
autoanticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo.
Formação de imunocomplexos → vasos de pequeno calibre → vasculite e 
disfunção do local.s
🩺 Clinicamente, a doença apresenta períodos de exarcebação de atividade 
inflamatória, intercalados com remissão parcial ou completa dos sintomas. 
Alguns há manutenção de atividade inflamatória crônica. Com apresentação 
polimórfica.
Epidemiologia
Mulheres (10:1) em idade reprodutiva/fértil (prevalência).
Primeiros sintomas entre a 2ª/3ª décadas de vida → efeito do estrógeno.
Incidência estimada no Brasil → 4,8 a 8,7 casos por 100.000 habitantes/ano.
Doença universal → todas as etnias e áreas geográficas.
Parece ter mais prevalência em afrodescendentes.
Rara em crianças e idosos.
Fatores de risco/etiologia
Azatioprina ou metotrexato (imunossupressores)
Rituximab
Tratamento de casos/manifestações graves
Pulsoterapia 
Complicações
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Complexa e multifatorial → inter-relação de fatores!
Genético
Alta prevalência entre gêmeos monozigóticos (aumenta 29x a chance de 
desenvolver a doença) e em parentes de 1ª grau (aumenta 17x o risco de 
desenvolver a doença).
Não existe gene único que crie alto risco para LES, mas sim a combinação de 
genes de susceptibilidade e ausência de genes protetores para alcançar uma 
vulnerabilidade genética.
Deve-se somar fatores ambientais e hormonais!
Alguns genes associados:
Deficiência de algumas proteínas do sistema complemento (C1q e C4).
Associação com alelos do MHC (Complexo Principal de 
Histocompatibilidade) DR2 e DR3 de classe II.
Associação com a assinatura do IFN (interferon).
Genes ligados à imunidade inata (STAT4, IRF5 e TLR7) → aumentam a 
expressão de IFN-alfa em 60-80% dos pacientes lúpicos.
Hormonal
A disfunção dos hormônios gonadais (estrógeno e progesterona) após a 
menopausa favorece a diminuição dos osteoblastos (reduz a apoptose de células B 
autorreativas).
Estrógeno possui papel estimulador de várias células imunes como macrófagos 
e linfócitos T e B.
Diminui a apoptose do linfócito B → produzindo autoanticorpos.
Favorece a adesão de mononucleares ao endotélio vascular, estimula secreção 
de algumas citocinas como IL-1 e expressão de moléculas de adesão e MHC.
Imunológico
Aumento da produção de anticorpos anti-DNA (resposta imune exagerada);
Diminuição nas células T citotóxicas e nas funções das células T supressoras;
Expressão aumentada de BAFF/Blys. 
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Ambiental
Alguns vírus → induzem anticorpos anti-DNA (ex. mononucleose/EBV);
CMV e Mycobacterium tuberculosis também são relacionados.
Raios UV (70% dos pacientes com LES):
Estimulam os queratinócitos a secretar IL e outras substâncias (+ produção 
de anticorpos pelas células B);
Diminui a metilação de DNA nas células T (autorreativas → formam 
autoanticorpos);
Aumentam a apoptose de queratinócitos (mais estímulo aos 
autoanticorpos).
Tabagismo (segundo fator ambiental mais relacionado com o LES).
Também reduz o efeito da hidroxicloroquina terapêutica.
Fármacos (lúpus farmacoinduzido) como hidralazina e procainamida.
Fisiopatologia
A etiologia é desconhecida e multifatorial, envolvendo fatores genéticos, hormonais 
e ambientais. Todos esses fatores causam uma cascata de eventos que começam 
com a quebra celular anormal e termina com a produção de autoanticorpos.
Perda da autotolerância.
Linfócitos B → autoanticorpos.
Aumento de BAFF/Blys e diminuição de linfócito T reg. 
Os corpos apoptóticos são reconhecidos por uma IgM autorreativa dos linfócitos B, 
são internalizados e apresentados para as células T auxiliares pelo MHC de classe 
II. Os linfócitos B se transformam em plasmócitos e secretam IgG, reconhecendo os 
corpos apoptóticos em todo o sistema. Há a formação de imunocomplexos que 
estimulam a imunidade inata, aumentando IL1 e TNF → inflamação.
Os imunocomplexos ativam também o sistema complemento→ este consumo 
diminui o clearance dos imunocomplexos e restos apoptóticos. 
O aumento de citocinas pró inflamatórias no tecido (seja ele qual for) leva a lesão. 
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💡 Ainda não se sabe o porque do IgM ter estas características 
autorreativas, por isso não há para prever o surgimento da etiologia. 
Quadro clínico
Extremamente variável. 
“Padrão” nos primeiros 5 anos.
É causa de FOI (febre de origem indeterminada). 
Sintomas constitucionais → por se tratar de uma doença sistêmica.
Anorexia, perda de peso, perda de apetite, febre.
Mais comum: cutâneo-articular.
Mais grave: renal, sistema nervoso, miocárdio, pulmonar e vasculite.
💡 Nefrite lúpica é uma glomerulonefrite, ureia e creatinina podem estar 
normais (disfunção renal não é obrigatória).
Manifestações por sistemas acometidos
Pele (lúpus cutâneo agudo,
subagudo ou discoide/crônico)
- Rash malar em “asa de borboleta” - 30-60% dos casos. -
Lúpus discoide
Cardiovascular
- Dor torácica - Hipertensão - Pericardite - Miocardite -
Endocardite de Libman-Sacks (geralmente estéril) - Infarto
- Hipertensão pulmonar
Gastrointestinal
- Pancreatite - Hepatite - Isquemia intestinal (decorrente
de vasculite)
Sangue (hematológicas)
- Anemia hemolítica (10% dos casos) - Anemia de doença
crônica - Plaquetas baixas (plaquetopenia) - Leucócitos
baixos (leucopenia às custas de linfopenia) - Pancitopenia
- Trombose - Vasculite
Músculos e articulações
- Dor muscular (mialgia) - Dor nas articulações (artralgia) -
Artrite
Pulmões - Pleurite - Pneumonite lúpica - Embolia pulmonar -
Hemorragia pulmonar/alveolar - Hipertensão pulmonar -
Derrame pleural (geralmente exsudato, encontrando
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células LE - neutrófilos que fagocitam o material de outra
célula) - Shrinking lung (síndrome do pulmão encolhido -
elevação da cúpula diafragmática)
Rins
- Insuficiência renal - Hematúria - Urina muito espumosa -
Nefrite lúpica (hematúria dismórfica, leucocitúria,
proteinúria, cilindrúria, cilindros hemáticos - nefrite ativa)
Outros - Queda de cabelo - Febre - Cefaleia - Úlceras orais
Neuropsiquiátricas (podem
aparecer sozinhas ou
associadas a outros
sintomas)
- Meningite asséptica - Mielopatia - Coreia - Convulsões -
Cefaleia - Doença cerebrovascular - Síndrome
desmielinizante - Estado confusional agudo - Distúrbios
cognitivos - Distúrbios do humor - Neuropatia craniana -
Polineuropatia - Mononeurite simples ou múltipla -
Plexopatia - Polirradiculopatia inflamatória aguda (guillain
barré) - Desordens autonômicas - Miastenia gravis
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Rash malar em “asa de borboleta” / lúpus agudo: maculo-papular eritematoso que 
poupa o sulco nasogeniano. É muito fotossensível e é associado à atividade 
sistêmica do LES. 
Lesões anulares e fotossensíveis: lúpus subagudo → psoriformes, pápulo-
escamosas. Têm 50% de associação com o anti-Ro.
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Lesões cicatriciais e atróficas: lúpus discoide: forma crônica.
Úlceras orais indolores.
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Vasculite cutânea.
Manifestações articulares
Artralgia inflamatória;
Poliartrite simétrica;
Não erosiva;
Faz diagnóstico diferencial com artrite reumatoide.Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 10
Artropatia de Jaccoud → sem erosão óssea (estrutura óssea e articular preservada 
ou subluxada), deformidades como “pescoço de cisne” e polegar em “Z”, por 
frouxidão ligamentar e acometimento inflamatório de tendões. Presente em 8-10% 
dos casos.
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💡 O lúpus cutâneo isolado é diferente do lúpus eritematoso sistêmico, 
sendo acompanhado pela dermatologia.
Diagnóstico
Combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que outras 
doenças sejam excluídas.
Critérios de ACR 2019
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Critérios classificatórios de SLICC 2012 (4 critérios, com pelo menos 1 clínico e 1 
laboratorial): especificidade de 92% e sensibilidade de 94%.
Critérios classificatórios ACR 1982
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💡 Anti-Sm positivo é o mais específico para lúpus mas só é positivo em 20-
25% dos pacientes.
Anticorpos no LES
Atividade clínica → anti-dsDNA, anti-P (associado a psicose lúpica) e 
complemento.
Específicos de doença → anti-dsDNA, anti-P e anti-Sm.
Lúpus neonatal, Sjogren secundário e lúpus cutâneo subagudo → anti-Ro.
Anticorpos antifosfolípides como o anticoagulante lúpico (LA) e os anticorpos 
anticardiolipina (aCL)
💡 No caso de lúpus induzido por medicamento, podemos encontrar 
anticorpos anti-histona. São de caráter temporário e desaparecem poucos 
meses após o término do tratamento com a medicação indutora.
FAN (Fator antinuclear)
Teste de triagem → tria a presença de autoanticorpos.
Pode estar positivo em neoplasias, infecções, não é patognomônico do LES, 
mas auxilia no diagnóstico (uma “peça” no quebra-cabeças).
💡 Pode existir lúpus com FAN negativo (embora difícil) ou não ser lúpus 
com FAN positivo.
Exames complementares
Hemograma → anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Exame de sedimento urinário → proteinúria, hematúria, leucocitúria e cilindrúria.
Biópsia renal → classe histológica de nefrite.
Enzimas musculares → pode confirmar suspeita de miosite.
Enzimas hepáticas → podem fornecer indícios de hepatite.
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Devem ser solicitados de acordo com a suspeita de acometimento de 
órgãos/sistemas, exceto para quadros hematológicos e renais que devem ser 
pedidos independentemente da manifestação.
Tratamento
Não existe tratamento curativo. 
Objetivo do tto → garantir sobrevida a longo prazo, atingir o menor nível de 
atividade da doença, prevenir os danos aos órgãos, minimizar a toxicidade dos 
medicamentos, melhorar a qualidade de vida e educar os pacientes sobre seu papel 
no manejo da doença.
Feito de acordo com a manifestação clínica do paciente.
Se dois sistemas estiverem sendo acometidos simultaneamente, deve-se tratar 
primeiro o mais grave. 
Não farmacológico
Educação do paciente.
Apoio psicológico.
Dieta → balanceada, evitando excessos de sal, carboidratos e lipídeos.
Proteção solar (fotoproteção) → protetores solares, roupas com proteção UV, 
chapéus, sombrinhas.
Atividade física → repouso nos períodos de atividade e medidas que visam 
melhora do condicionamento físico.
Cessação do tabagismo → implica na patogenia da doença cardiovascular e 
exacerbação das lesões discoides.
Vacinação atualizada.
Farmacológico
Individualizado para cada paciente, de acordo com os sistemas acometidos e 
gravidade dos sintomas. 
Preventivo
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Profilaxia de OPIG (osteoporose induzida por glicocorticoides)→ cálcio, 
vitamina D e exercícios com carga.
Anticoncepção → a base de progestágenos e métodos de barreira 
(medicamentos do LES são teratogênicos).
Orientar o planejamento familiar durante a fase de remissão.
Vacinação → indicado no período de remissão e, de preferência, de vacinas 
com vírus inativado.
Tratamento de comorbidades.
Prevenção de infecção urinária.
Formas leves
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Cutânea Corticoide tópico → antimaláricos → corticoide sistêmico (dose anti-
inflamatória), ácido retinóico, talidomida, metotrexate ou azatioprina
Osteoarticular AINE → antimaláricos ou corticoide sistêmico
Serosite Corticóide sistêmico
Formas moderadas a graves
Hidroxicloroquina
Em todos os pacientes quando não há contraindicações→ como imunomodulador. 
Prednisona (corticoide)
Apenas em fase ativa de doença.
Azatioprina ou metotrexato (imunossupressores)
Rituximab
Tratamento de casos/manifestações graves
Pulsoterapia 
Casos graves ou em órgãos nobres.
Metilprednisolona (1 grama/3 dias) ou ciclofosfamida.
Fase de indução → mensalmente de 6 meses a 1 ano. 
Fase de manutenção → imunossupressor de VO base, de 3 a 5 
anos.
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Dose de acordo com a clínica (em gramas)
Manutenção com hidroxicloroquina
Tratamento direcionado para nefrite
Complicações
Síndrome de ativação macrofágica.
Osteonecrose ou artrite séptica → deve ser suspeitada quando houver 
persistência da dor, edema e calor em apenas uma articulação, principalmente 
no joelho, ombro ou no quadril. 
Hidralazina, metildopa, isoniazida, procainamida, quinidina