Streptococcus (resumo)

Prévia do material em texto

Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
Streptococcus
Objetivos
○ Conhecer o gênero Streptococcus, principais espécies de relevância clínica, fatores de virulência e doenças relacionadas;
○ Compreender o diagnóstico microbiológico dos estreptococos de interesse médico.
INTRODUÇÃO
Os estreptococos foram os maiores causadores de infecção
relacionada à assistência à saúde na era pré-antibiótica,
causando surtos de infecção e morte de puérperas.
Apesar de não serem atualmente uma importante causa de
infecção relacionada à assistência à saúde, provocam, no
entanto, doenças muito graves e muitas vezes letais, mesmo
em pacientes imunocompetentes, sendo importante o rápido
diagnóstico desse agente.
CARACTERÍSTICAS
● Gram-positivas
● Cocos
● Pares ou em cadeias curtas
● Anaeróbias facultativas
● Catalase-negativa - diferente dos Staphylococcus
● Oxidase-negativa
● Imóveis
● Não formadores de endósporos
● Crescimento lento
● Mesófilas
● Exigências nutricionais complexas
São divididos em:
● [1] Beta-hemolíticos
○ Classificados nos grupos de Lancefield
● [2] Alfa-hemolíticos e Gama-hemolíticos
○ Classificados por testes bioquímicos
1. STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLÍTICOS
● Beta-hemólise é a hemólise total
○ Formam uma zona clara ao redor de suas
colônias, uma vez que ocorre a lise
completa das hemácias
○ Decorrente da produção de enzimas
(hemolisinas) denominadas estreptolisina
O e estreptolisina S
● São organizados em grupos de A-U (Lancefield)
ANTÍGENOS
Possuem dois antígenos importantes:
● Carboidrato C
○ Determina o grupo de Lancefield com
base em suas diferenças antigênicas
○ Situa-se na parede celular
● Proteína M
○ Principal dos antígenos streptococcus
beta-hemolíticos
○ Fator de virulência mais importante
○ Determina o tipo dos estreptococos
beta-hemolíticos do grupo A
○ Principal componente antifagocitário,
mas S. pyogenes também possui uma
cápsula polissacarídica, que também é
antifagocitária
○ Anticorpos contra a proteína M conferem
imunidade tipo-específica
○ São 80 sorotipos com base na proteína M
– 80 possibilidades de infecção e recidiva
○ Alguns tipos de proteína M são
reumatogênicos (causa febre reumática)
■ relacionada com faringite
○ Outros tipos de proteína são
nefritogênicos: causa glomerulonefrite
aguda (causa glomerulonefrite)
■ relacionada com infecção
cutânea
󰔞 Para ter febre reumática ou glomerulonefrite, é preciso
predisposição genética. A proteína M é só um gatilho.
1
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
1.1 S. PYOGENES
● Grupo A de Lancefield
● Encontrado na pele e, em pequenos números, na
orofaringe
● Principal causa bacteriana de faringite e celulite
● Também causa impetigo, fasciite necrosante
(bactérias carnívoras) e síndrome do choque tóxico
estreptocócica
● Toxina super antigênica pirogênica (causa
febre), um superantígeno (exacerba a resposta
imune)
○ um diferencial para a Síndrome do
Choque Tóxico Estreptocócica é a
presença de pus (pyogenes)
○ não são todas as cepas que têm o gene
que codifica a toxina do choque tóxico
● Fator incitador de duas importantes doenças
imunológicas: a febre reumática e a
glomerulonefrite aguda
● Aderem ao epitélio da faringe por meio de pili
revestidos por ácido lipotecoico e proteína M
● Muitas linhagens possuem uma cápsula de ácido
hialuronico antigafocitária
○ É antigenicamente indistinguível do ácido
hialurônico do tecido conjuntivo dos
mamíferos
● Seu crescimento é inibido pela bacitracina →
forma um halo na placa
Sensibilidade à bacitracina + b-hemolítico =
Streptococcus pyogenes
PATOGÊNESE
Causam doença por três mecanismos:
1. Inflamação piogênica
● Induzida localmente no sítio dos organismos no
tecido
● Caracteriza as doenças supurativas
2. Produção de exotoxina
● Pode causar sintomas sistêmicos disseminados em
regiões corporais onde não há a bactéria
● Existe a toxina, mas não há a bactéria
3. Imunológico (doenças pós-estreptocócicas)
● Causam inflamação, por exemplo, as articulações
observadas na febre reumática, porém não há
bactérias nas lesões.
○ hemocultura sempre dará negativo para
encontrar a bactéria, pois o que está
causando não é a bactéria, mas sim a
reação imunológica
● Febre reumática é causada geralmente por faringite
não tratada
ENZIMAS
Produzem três importantes enzimas relacionadas ao
processo inflamatório:
● Hialuronidase
○ Facilita a rápida disseminação S.
pyogenes em infecções de pele (celulites)
○ Celulite tem uma apresentação difusa e
está em camadas profundas
○ Erisipela tem uma apresentação bem
delimitada e está em camadas superficiais
Note como a celulite é mais profunda e difusa, enquanto a
erisipela é mais superficial e delimitada.
● Estreptoquinase (fibrinolisina)
○ Pode ser utilizada para lisar trombos de
artérias coronárias em pacientes
infartados
● DNAse
○ Degrada o DNA em exsudatos ou tecidos
necróticos (bactéria carnívora)
TOXINAS E HEMOLISINAS
Além disso, os estreptococos do grupo A produzem 5
importantes toxinas e hemolisinas
● Toxina eritrogênica
○ Causa a erupção da escarlatina
■ bem disseminada e presente no
tronco e nos membros
○ Apresenta mecanismo de ação similar à
TSST de S. aureus (superantígeno) -
toxina superantigênica pirogênica; causa
febre e exacerbação da resposta imune.
○ Produzida apenas por poucas linhagens
de S. pyogenes
Escarlatina: erupção no tronco
2
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
● Estreptolisina O
○ Lábil ao oxigênio
○ É antigênica→ tem finalidade diagnóstica
○ Causa beta-hemólise somente quando as
colônias desenvolvem-se abaixo da
superfície de uma placa de ágar-sangue -
lisa verticalmente
○ Acima não é possível porque ela estaria
em contato com o oxigênio e há a
necessidade de uma concentração menor
de oxigênio
○ Anticorpos voltados contra ela (ASO-
Antiestreptolisina O) podem ser
importantes no diagnóstico de febre
reumática.
■ Exame anti-ASO
● Estreptolisina S
○ Estável ao oxigênio
○ Não é antigênica → não tem finalidade
diagnóstica
○ Responsável pela beta-hemólise quando
as colônias desenvolvem-se na superfície
de uma placa de ágar sangue (hemólise
superficial) - lisa horizontalmente
● Exotoxina A1
○ Toxina superantigênica pirogênica
○ Responsável pela maioria dos casos da
síndrome de choque tóxico por
estreptococos
○ Consiste em um superantígeno que
provoca a liberação de grandes
quantidades de citocinas pelas células T
auxiliares e pelos macrófagos
● Exotoxina B
○ É uma protease que destrói rapidamente
os tecidos
○ Produzida em grandes quantidades por
linhagens de S. pyogenes responsáveis
pela fasciIte necrosante “estreptococos
carnívoros”
○ Nem todas cepas de S. pyogenes contém
o gene
1 TSST 1 é dos Staphylococcus
Fasceíte necrosante
ACHADOS CLÍNICOS
S. pyogenes causa três tipos de doenças piogênicas:
Faringite
● Caracteriza-se por inflamação, exsudato, febre,
leucocitose e linfonodos cervicais sensíveis
● Quando não tratada, a recuperação espontânea
ocorre em 10 dias
○ No entanto, pode resultar em otite,
sinusite, mastoidite e meningite.
● A febre reumática pode ocorrer especialmente após
a faringite
Faringite por S. pyogenes. O fundo da garganta inflamada com
pequenos pontos vermelhos é típico de faringite estreptocócica
Síndrome do choque tóxico estreptocócico (SCT)
● Tem pus e cultura positiva.
○ Apresenta achados clínicos similares aos
da síndrome do choque tóxico
estafilocócico
○ Entretanto, a SCT estreptocócica exibe
tipicamente um sítio reconhecível de
inflamação piogênica, sendo as
hemoculturas frequentemente positivas
→ o pus tem um pouco de bactérias,
então cultura positiva!!
○ Enquanto a SCT estafilocócica tipicamente
não exibe um sítio de inflamação
piogênica ou hemoculturas positivas
SCT estafilocócica é disseminada e a hemocultura é
negativa, enquanto SCT estreptocócica é local e
hemocultura é positiva
3
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
Infecções de pele e tecidos moles
● Celulite
● Erisipela
● Fasciíte necrosante (gangrena estreptocócica)● Impetigo
Impetigo
Outras infecções
● Endometrite (febre puerperal)
● Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
imunomediada → glomérulo volumoso e
hipercelular
DOENÇAS PÓS-ESTREPTOCÓCICAS
(NÃO SUPURATIVAS)
Definição: distúrbios no qual uma infecção local por
estreptococos do grupo A é seguida, após algumas
semanas, por inflamação em um órgão que não foi infectado
pelos estreptococos.
Causa: a inflamação é causada por uma resposta
imunológica às proteínas M estreptocócicas, que reagem de
forma cruzada com os tecidos humanos;
● Algumas linhagens de S. pyogenes são
nefritogênicas e causam glomerulonefrite aguda
● Outras linhagens são reumatogênicas, causando
febre reumática aguda
Glomerulonefrite aguda (GNA)
● Ocorre 2-3 semanas após a infecção cutânea por
determinados tipos estreptocócicas do grupo A em
crianças (p. ex., a proteína M do tipo 49 causa
GNA com maior frequência; há também o 12)
● É mais frequente após infecções de pele do que
após faringite
● Características clínicas mais marcantes:
○ Hipertensão
○ Edema de face (especialmente periorbital)
○ Urina fumarenta (hemácias na urina)
○ A maioria dos pacientes recupera-se
completamente
○ Rara recorrência, diferente da febre
reumática
Febre reumática aguda
● Pode-se desenvolver aproximadamente 2 semanas
após uma infecção estreptocócica do grupo A
(geralmente faringite)
● Infecção de pele por estreptococos do grupo A não
causam febre reumática
● Características clínicas mais marcantes:
○ Febre
○ Poliartrite migratória
○ Cardite
● Deve-se a uma reação imunológica entre
anticorpos contra certas proteínas M
estreptocócicas que reagem de forma cruzada com
antígenos dos tecidos articulares, cardíacos e
cerebrais
● É uma doença autoimune significativamente
exacerbada pela ocorrência de infecções
estreptocócicas
● Quando as infecções estreptocócicas são tratadas
no período de 8 dias após sua manifestação, a
febre reumática geralmente é prevenida.
● Deixa sequelas
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
● Utilizando esfregaços de lesões ou ferimentos da
pele corados
● Culturas de swabs da faringe ou de lesões, em
placas de ágar sangue, revelam colônias
beta-hemolíticas pequenas e translúcidas em um
período de 18-48 horas
○ Por esse motivo, foram desenvolvidos
testes rápidos que fornecem um
diagnóstico em aproximadamente 10
minutos (são os testes de antígenos)
● Quando inibidos por bacitracina, provavelmente
correspondem a estreptococos do grupo A.
● Coco gram-positivo, catalase negativa e sensível à
bacitracina → é S. pyogenes
TRATAMENTO
● Todos os streptococos de grupo A → são
suscetíveis à penicilina G
○ Entretanto, os pacientes acometidos por
febre reumática ou GNA não são
beneficiados pelo tratamento com
penicilina após a manifestação
4
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
● Pacientes alérgicos à penicilina: eritromicina ou
um de seus derivados de ação prolongada, como
azitromicina
PREVENÇÃO
● Febre reumática: imediato tratamento de faringite
por estreptococos do grupo A com penicilina
● Prevenção de recorrência da febre reumática:
penicilina benzatina uma vez ao mês, durante
vários anos
● Não existem vacinas disponíveis contra quaisquer
estreptococos, exceto S. pneumoniae, e mesmo
para esse, não é de uso livre (grupos específicos -
crianças, idosos, imunocomprometidos e indígenas)
1.2. S. AGALACTIAE
● Grupo B de Lancefield
● Também são beta-hemolíticos
● Colonizam o trato genital de algumas mulheres
● Também encontrados com menos frequência no
cólon
● Grande importância clínica:
○ Principal causa de meningite e sepse em
neonatais
○ Pode ainda, causar pneumonia neonatal e
endometrite pós-parto
● Resistentes à bacitracina (utilizado para
identificação do estreptococo)
● Hidrolisam (clivam) o hipurato (um ácido); são
hipurato-positivas - converte o hipurato de sódio em
glicina (subproduto; aminoácido), por meio da
enzima hipuricase; a ninhidrina reage com a glicina
e a coloração fica roxa - teste dá positivo.
Bacitracina2 resistente + Clivagem do Hipurato +
Beta-hemólise = S. agalactiae (GBS)
PATOGÊNESE
Baseia-se:
a) Na capacidade de o organismo induzir uma resposta
inflamatória
● Mulher com dilatação por tempo prolongado sem
dar a luz à criança faz com que o bebê tenha mais
contato com a microbiota e fique mais predisposta
à bactéria
● Quando o bebê nasce prematuramente e o sistema
imunológico não está bem formado, ele fica mais
suscetível à bactéria
b) Na existência de uma cápsula polissacarídica3
antifagocitária e o anticorpo anticapsular confere
proteção
● Evasão do sistema imune
● O ácido siálico é um fator essencial para a
patogenicidade de amostras do sorotipo III.
Cápsulas com níveis elevados deste constituinte
impedem a ação do complemento
● Diretamente ligada com o aumento da virulência
3 Um exemplo de bactéria com cápsula polissacarídica é o
Bacillus anthracis e o S. pneumoniae.
2 Micrococcus e S. pyogenes são sensíveis à bacitracina
c) Diferentemente de S. pyogenes (grupo A), não foram
descritas enzimas citotóxicas ou exotoxinas e não há
evidência de qualquer doença induzida
imunologicamente
ACHADOS CLÍNICOS
Causam em crianças:
a) Sepse e meningite neonatal
● O principal fator predisponente consiste na ruptura
prolongada (superior a 18h) das membranas em
mulheres colonizadas pelo organismo;
● Crianças nascidas antes de 37 semanas (fator
predisponente) de gestação exibem risco
significamente aumentado da doença;
● Uma etapa crítica para o desenvolvimento de
doença invasiva do recém-nascido é a colonização
reto-vaginal da mulher grávida;
● A aspiração do líquido amniótico contaminado
pelo feto e de secreção vaginal pelo
recém-nascido pode levar a bactéria até os
alvéolos pulmonares, onde ela proliferará
abundantemente se não for eliminada rapidamente
pelos macrófagos pulmonares;
5
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
b) Pneumonia neonatal
● Menos comum que a sepse e a meningite neonatal
c) Infecções em adultos
● Causam infecções como: pneumonia, endocardite,
artrite, osteomielite e endometrite pós-parto
󰔞 Em adultos, o diabetes é o principal fator predisponente
de infecções por estreptococos do grupo B
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
● Hidrolisam hipurato (ácido)
○ outros estreptococos também hidrolisam
● Teste CAMP - Produzem uma reação que provoca
maior hemólise em ágar-sangue de carneiro
quando combinada à beta-hemolisina de S. aureus
○ Forma uma seta
○ Sinergismo entre as hemolisinas do S.
pyogenes e do S. agalactiae
○ Usado para diferenciar o S. agalactiae de
outros estreptococos
CAMP positivo = Streptococcus agalactiae (é específico)
● Teste rápido - há também um teste rápido para
detecção em amostras vaginais e retais
TRATAMENTO
● Fármacos de escolha: Penicilina G ou Ampicilina
● Eventualmente: uma combinação de penicilina G e
um aminoglicosídeo
PREVENÇÃO
a) Todas as gestantes devem ser examinadas,
utilizando-se culturas vaginais e retais entre 35-37
semanas
● Sendo positivas: penicilina G (ou ampicilina) via EV
no momento do parto
○ Se não sabe o resultado, procede do
mesmo jeito
󰔞 Mesmo que seja parto cesariano, é preciso a
antibioticoterapia preventiva, pois pode haver disseminação
da bactéria devido a cirurgia ou instrumentalização
b) No caso de pacientes nas quais as culturas não foram
realizadas
● Antibioticoterapia similar às que positivaram ao
exame microbiológico
c) Em caso de alergia à penicilina:
● Uso de cefazolina ou vancomicina (muito
potentes e devem ser usados com cuidado)
1.3. ENTEROCOCCUS FAECALIS
● Grupo D de Lancefield
● São beta-hemolíticos, entretanto, a reação
hemolítica de estreptococos do grupo D é variável
○ A maioria é alfa-hemolítico
○ Alguns são beta-hemolíticos
○ Enquanto outros são não hemolíticos
● Fazem parte da microbiota normal do cólon
● Causam infecções nosocomiais biliares, do trato
urinário e endocardite
● São resistentes à penicilina G
○ Requerem obrigatoriamente uma
combinação sinergística de penicilina e
um aminoglicosídeo como a gentamicina
para serem mortos○ A vancomicina também pode ser utilizada,
mas quando há resistência não se utiliza
E. faecalis resistente a vancomicina são uma bandeira
vermelha, porém não são todos que possuem o gene vanA.
Esses casos precisam de um monitoramento constante e
coquetéis antibacterianos que afetem as partes mais
sensíveis da bactéria, como parede celular, DNA, ribossomo.
E. faecalis × E. faecium
Ambos podem apresentar o gene vanA, que codifica a
resistência à vancomicina e ambos fazem parte da
microbiota do intestino.
Ao contato com o S. aureus (que não tem pili), essas
bactérias podem compartilhar o gene plasmidial com
o estafilococo, gerando os VRSA - é mais comum o
compartilhamento de genes assim entre uma com pili e
outra sem pili.
Há um maior número de linhagens de E. faecium
resistentes à vancomicina, quando comparado às
linhagens de E. faecalis
6
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
ACHADOS CLÍNICOS
a) Infecções do trato urinário
● Cateteres urinários de longa duração e a
instrumentação do trato urinário são importantes
fatores predisponentes
b) Endocardite
● Particularmente em pacientes submetidos à cirurgia
ou a instrumentação do TGI ou urinário
c) Infecções intra-abdominais e pélvicas
● Tipicamente em combinação com anaeróbios
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
a) Hidrolisam a esculina na presença de bile, isto é,
originam um pigmento negro no ágar bile-esculina
● S. pyogenes não degrada a esculina
Os estreptococos do grupo D são ainda subdivididos em:
● enterococos: crescem em NaCl hipertônico (6,5%)
- halofílicos
● não enterococos: não crescem nessa solução
TRATAMENTO
A endocardite enterocócica apenas pode ser erradicada
com penicilina ou vancomicina combinadas a um
aminoglicosídeo
VRE (Enterococcus resistentes à vancomicina) são uma
importante causa de infecções nosocomiais e não há
antibioticoterapia confiável para esses patógenos
Entretanto, há fármacos que podem ser úteis no tratamento
de infecções causadas por VRE: Linezolida e
Quinupristina + Dalfopristina (inibidores da síntese
proteica, mas diferente de outros, não atuam de forma
convencional - utilizam outros mecanismos para realizar
essa inibição; são bacteriostáticos)
● Geralmente administrados por cateteres (em geral
centrais)
● Uso hospitalar
2. STREPTOCOCCUS NÃO BETA-HEMOLÍTICOS
● Alguns não produzem hemólise, outros promovem
alfa-hemólise (hemólise incompleta - viridans)
● As bactérias alfa-hemolíticas formam uma zona
verde ao redor de suas colônias, resultantes da lise
incompleta das hemácias no ágar
● Os principais representantes alfa-hemolíticos são
S. pneumoniae e os estreptococos do grupo
viridans
2.1. VIRIDANS
● São membros da microbiota normal da faringe
humana
ACHADOS CLÍNICOS
a) Endocardite infecciosa (S. mutans, S. sanguis, S.
salivarius e S. mitis)
● Atingem a corrente sanguínea (bacteremia) a partir
da orofaringe, tipicamente após cirurgia
odontológica (implantes, canal, …)
● A endocardite causada por eles é 100% fatal,
exceto quando efetivamente tratada com agentes
antimicrobianos
● Os sinais de endocardite são: febre, murmúrio
cardíaco, anemia e eventos embólicos, como
hemorragias em lasca, hemorragias petequiais
subconjuntivais e lesões de Janeway (pápulas
eritematosas não dolorosas nas palmas das mãos
que não causam infecção piogênica)
7
Medicina UFAL Arapiraca, turma 9 | 4º período
Taíssa N. Veiga
Lesões de Janeway
b) Cárie dental (S. mutans)
● Envolvimento de S. mutans no processo de
formação da placa e cárie dentária
● Coloração de branca a levemente amarelada,
diferentemente do tártaro cuja coloração é mais
escurecida
c) Abscessos cerebrais e abscessos abdominais (S.
anginosus, S. milleri e S. intermedius)
● Frequentemente em combinação com anaeróbios
da cavidade oral (uma infecção mista
aeróbia-anaeróbia)
● Cirurgia odontológica é um importante fator
predisponente uma vez que propicia uma porta de
entrada para os estreptococos viridantes e
anaeróbios da cavidade oral atingirem a corrente
sanguínea (bacteremia) disseminando-se para o
cérebro
○ Sempre usar antibiótico antes em cirurgia
odontológica - não utilizar é o maior fator
predisponente
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
● Formam colônias alfa-hemolíticas em
ágar-sangue
● São resistentes à lise por bile e crescem na
presença de optoquina, ao contrário dos
pneumococos
● Os vários estreptococos do grupo viridans são
classificados em espécies mediante uso de uma
variedade de testes bioquímicos
TRATAMENTO
● A endocardite causada pela maioria dos
estreptococos viridantes é curável pelo tratamento
prolongado com penicilina.
PREVENÇÃO
● Amoxicilina no pré-operatório, principalmente em
pacientes de risco (pacientes que apresentem
válvulas cardíacas danificadas) quando submetidos
a procedimentos odontológicos invasivos
8