Resumo N1 - clinica ampliada

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Clínica Ampliada
A clínica ampliada é uma das diretrizes que a Política Nacional de Humanização propõe para qualificar o modo de se fazer saúde. Ampliar a clínica é aumentar a autonomia do usuário do serviço de saúde, da família e da comunidade. É integrar a equipe de trabalhadores da saúde de diferentes áreas na busca de um cuidado e tratamento de acordo com cada caso, com a criação de vínculo com o usuário. Nesse contexto, a vulnerabilidade e o risco do indivíduo são considerados e o diagnóstico é feito não só pelo saber dos especialistas clínicos, mas também considerando a história de quem está sendo cuidado.
A ampliação da clínica trabalha os danos e os benefícios gerados pelas práticas de saúde, e aposta em equipes de diferentes especialidades compartilhando a responsabilidade com os usuários e seu entorno. Através da escuta, o serviço de saúde busca junto ao usuário, os motivos pelos quais ele adoeceu e como se sente com os sintomas, para compreender a doença e se responsabilizar na produção de sua saúde. Aqui há uma busca pela autonomia da pessoa diante de seu adoecimento, ao mesmo tempo em que seu caso é tratado de forma única e singular. 
A Clínica Ampliada propõe então que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não só a combater as doenças, mas a transformar-se, de forma que a doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida. A Política Nacional de Humanização discute temas como o Projeto Terapêutico Singular, Equipe de Referência e apoio matricial, co-gestão e acolhimento.
· A estratégia na prática da atenção psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental
A Reforma Psiquiátrica tem como princípios a reorientação do modelo assistencial, a mudança na maneira de cuidar e de olhar para o território, a mudança na clínica (clínica da atenção psicossocial, clínica ampliada, clínica da reforma) e na gestão (gestão participativa, com o protagonismo dos usuários), e a mudança política e cultural (representações sociais sobre a loucura e o cuidado). O complexo processo social da Reforma Psiquiátrica, concretizado como Política de Saúde Mental, tem levado a uma profunda transformação prática dos cuidados em Saúde Mental nas últimas décadas. A política de Saúde Mental propõe e almeja profundas transformações da atenção, isto é, o atendimento e os cuidados ao sofrimento psíquico e demais impasses subjetivos. 
Essas transformações apontam para mudanças na concepção saúde-doença, no modelo teórico é técnico-assistencial que organiza e sustenta as práticas dos profissionais, apontando também para proposições éticas em relação aos efeitos e desdobramentos das ações no campo da Saúde Mental. Algumas dessas transformações estão na constituição maior do país, regulamentadas em forma de lei, como por exemplo, a participação da população no planejamento, gestão e controle das práticas de Atenção, e até mesmo na gestão dos dispositivos institucionais. Esse conjunto amplo de transformações práticas e proposições teóricas, tanto éticas quanto políticas, incorporado e vivenciado na atual Política de Saúde Mental, não se dá sem resistências e antagonismos em termos de lutas paradigmáticas. De uma forma geral, tratam-se de dois paradigmas: o paradigma Psicossocial e o Paradigma Hospitalocêntrico Medicalizador (centrado no discurso e na ação médica, e orientado pela utilização de medicação como resposta preferencial às demandas do sofrimento psíquico). Nesse contexto, as Instituições de Saúde Mental buscam implantar o novo modelo assistencial, mas ainda se deparam com práticas hegemônicas do paradigma que buscam superar. Cabe aos profissionais de saúde, cotidianamente, expandir e consolidar as mudanças propostas pelo complexo campo da Reforma Psiquiátrica e seus grandes desafios, viabilizando a criação e expansão concretas de uma rede de atenção e cuidados baseada em território e pautada nos princípios da integralidade e participação popular. Para isso, deve romper com estrutura tradicional, baseada no princípio da doença-cura e na compreensão predominantemente orgânica do processo saúde-doença, estratificado e hierarquizado por níveis de atenção. As premissas desse modelo tradicional são concretizadas por estratégias de cuidado centradas na sintomatologia e, consequentemente, predominantemente medicamentosas, além de serem hospitalocêntricas, devido à herança deixada pelas instituições de reclusão. Trata-se de uma estrutura verticalizada, que reproduz moldes socialmente dominantes da subjetividade serializada do modelo capitalista de produção, e na qual as ações tendem a ser funcionalistas, já que propõem uma adaptação dos indivíduos desajustados, queixosos ou desequilibrados. No modelo tradicional, a ação medicamentosa é a única solução para todos os males e sofrimentos, funcionando como poderoso suporte para a valia da próspera indústria farmacêutica. A proposta de Estratégias de Atenção Psicossocial exige, portanto, a superação desse paradigma, substituindo-o por outro que situe a Saúde Mental no campo da Saúde Coletiva, ou seja, compreendendo o processo saúde-doença como resultante de processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial, com a decorrente construção de uma diversidade de dispositivos territorializados de Atenção e de cuidado. 
Esse novo paradigma entrelaça e indissocia produção de saúde e subjetividade, superando radicalmente as relações sociais e intersubjetivas do modo capitalista de produção, que é o paradigma do modelo hospitalocêntrico medicalizador. Tais desafios se tornam ainda maiores quando consideramos que essa mudança de paradigma ainda não está presente na formação básica dos profissionais de saúde, que continua sendo organizada em disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma integração, formando profissionais com um olhar fragmentado da realidade. Logo, não se trata apenas de implantar uma proposta de mudança de modelo assistencial, mas também de uma ruptura radical da maioria dos conceitos estudados ao longo dos anos de formação, e de uma revisão radical de concepções éticas e ideológicas. Segundo propõe o novo paradigma, é preciso muito além de uma especificação, é preciso estar preparado para lidar com impasses na subjetividade das pessoas e seu sofrimento, na maioria das vezes desencadeados pelo cotidiano, que se desenrola em duras condições sociais. É preciso ouvir o sujeito e sua dor para além da doença, articulando os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo. É preciso estabelecer diálogos que produzam integração entre profissionais, para que assim trabalhem juntos na construção de estratégias que ampliem a participação e a autonomia dos usuários. A mudança de paradigma não é uma agenda específica da Saúde Mental, ela se inclui no conjunto de transformações práticas que têm como prioridade a construção do SUS no contexto da Reforma Sanitária.
A crise na Saúde nada mais é que uma expressão fenomênica de causas mais profundas que têm sua raiz no modelo de atenção médica vigente. Sair dela implica em sair desse modelo de atenção médica para um modelo de atenção à saúde (passando a considerar a expressão social da saúde). Nesse sentido, a saúde seria concebida como estado geral decorrente do modo de se levar a vida em todos os aspectos: físicos, psíquicos, sociais, econômicos, culturais e ambientais. Segundo o relatório final da III Conferência de Saúde Mental, promovida pelo Ministério da Saúde em 2002, uma política de recursos humanos deve visar implantar o trabalho inter e multidisciplinar, em todos os níveis, no campo da Saúde Mental, rompendo com os especialismos e construindo um trabalhador atento e sensível aos diversos aspectos do cuidado, garantindo que todos os usuários do serviço de saúde sejam atendidos por profissionais com uma visão integral e não fragmentada da saúde. Para isso, é preciso reunir e sistematizar todos os conhecimentos capazes de configurar claramente a Estratégia de Atenção Psicossocial,ampliando as bases de reflexão e análise tanto da Atenção Psicossocial quanto da própria formação dos trabalhadores em ação.
Nos anos de 1980, foram criados os Ambulatórios de Saúde Mental, construídos por equipes multiprofissionais e apontados como um promissor instrumento de mudança na realidade e o primeiro passo da Reforma Psiquiátrica. Em São Paulo, a Secretaria de Saúde também elaborou uma proposta de ação em Saúde Mental das Unidades Básicas de Saúde, acompanhada de um texto que apresentava uma série de sugestões na organização do trabalho das equipes de Saúde Mental nessas Unidades de Saúde e nos Ambulatórios. A abordagem era designada como bio - psico - social. O trabalho em equipe era uma espécie de terra prometida onde, afinal, seria possível mudar o modelo asilar e exercer uma boa assistência à Saúde Mental. Entretanto, a concretização dessa proposta de trabalho em equipes multiprofissionais, fez com que ela se transformasse, ao longo dos anos, em um dispositivo burocrático, oferecendo uma organização de assistência hierarquizada, tendo a equipe de Saúde Mental das Unidades Básicas de Saúde como porta de entrada. Tal organização contribuiu para a configuração de novas demandas (sobretudo um conjunto de ações ambulatoriais paralelas às do hospital psiquiátrico), mas não foi capaz de produzir impactos na lógica hospitalocêntrica. Pelo contrário, gerou um aumento na demanda de internações ao ampliar o acesso da população às consultas psiquiátricas.
A multiprofissionalidade continua na agenda das Estratégias de Atenção Psicossocial. A abordagem multidisciplinar propõe o estudo de um objeto sob diferentes pontos de vista, mas sem que tenha havido um acordo prévio entre sobre os métodos a se seguirem ou sobre os conceitos a serem utilizados. Trata-se apenas de uma justaposição de disciplinas em um único nível, ou seja, sem evidenciar as relações que possam existir entre elas. Um somatório de diferentes pontos de vista que não apresentam cooperação entre si, que mantém seus limites e fronteiras, e que seguem olhando cada um sob a sua perspectiva. A equipe multiprofissional, portanto, seria um agrupamento de profissionais de diferentes áreas que ocupam o mesmo espaço físico. Essa configuração está de acordo com a lógica do paradigma psiquiátrico hospitalocêntrico medicalizador que, por sua vez, está em sintonia com a lógica da divisão do trabalho do modo capitalista de produção.
Diferente dessa estratégia asilar e preventivista ainda dominante, a Estratégia de Atenção Psicossocial exige um modo de organização de divisão do trabalho mais coerente com a lógica dos modos de produção de cooperação. No campo psíquico, há uma indissociabilidade entre produção de saúde e produção de subjetividade. Para as Estratégias de Atenção Psicossocial, a superação da divisão em especialidades deverá vir acompanhada da capacidade de vislumbrar formas para alcançar a transdisciplinaridade. Tais estratégias implicam também na superação da racionalidade implícita no modelo médico hegemônico que determina um modo de organização das práticas de saúde, caracterizadas por atividades curativas, individuais, assistencialistas e organizadas em especialidades. O paradigma da produção social de saúde pressupõe o planejamento das ações de Atenção de modo integral, baseadas no trabalho em equipe e nas práticas coletivas de saúde.
A prática encontrada em diferentes CAPs, principal dispositivo para a implantação da atual política de Saúde Mental, revelam que a lógica ambulatorial ainda está amplamente presente no sistema e de forma aparentemente intacta. Prática essa bem distante daquela idealizada pelo modo da Atenção Psicossocial, cuja ética implica na ousadia de buscar o novo, e não na correção e na educação do doente mental. 
A equipe é o principal alicerce, o principal instrumento de intervenção, invenção e produção dos cuidados em Atenção Psicossocial. O trabalho em equipe é aquele em que os profissionais adotam uma posição de humildade frente ao sofrimento psíquico e o existir por ele contextualizado. Trata-se de uma criação coletiva, de relações horizontais, e de uma efetiva participação dos sujeitos do sofrimento e seus familiares. De um novo agenciamento de pulsações da demanda social e dos afetos, para se produzirem vínculos (pactuações para um projeto de Atenção e cuidado, que se fazem a partir das relações e nas relações que emergem no encontro entre as demandas dos sujeitos e a capacidade de continência da equipe).
O Centro de Atenção Psicossocial pode ser compreendido como uma estratégia de transformação da assistência, concretizada pela organização de uma ampla rede de cuidados em Saúde Mental, e que não se limita ou se esgota em sua implantação como um serviço de saúde. A Estratégia de Atenção Psicossocial é uma lógica que perpassa e transcede instituições, distanciando-se de um sistema organizado e hierarquizado por níveis de complexidade da Atenção. As EAPs operam a fim de concretizar o princípio da integralidade na produção da atenção e cuidado, através de ações territorializadas, do matriciamento (da produção de saúde num processo compartilhado, criando um plano terapêutico), da atenção básica e com a Estratégia de Saúde da Família, dando outro sentido ao CAPs e seu atual segmento de ações ambulatoriais. Tal construção nos permite compreender que a persistência do ambulatório, que convive com o CAPs em um mesmo território, significa a reincidência no preventivismo, afastando-se da lógica da Atenção Psicossocial. Além disso, permite ainda re-configurar os CAPs como instâncias aptas a responder à especificidade das demandas que lhes são atribuídas: demandas específicas de sofrimento psíquico com exigências de intensidade variada, que vão da exigência máxima que define o CAPs atual, até as intensidades variadas que definem atualmente, de modo geral, o Ambulatório. Sobretudo, a Estratégia de Atenção Psicossocial permitirá considerar a atenção a um conjunto importante e numeroso de problemáticas dentro da especificidade da atenção à saúde, impedindo a medicalização e psicologização, geralmente resultantes do modelo atual.
· Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização
Dispositivo estratégico da atual política pública de assistência à saúde mental, o CAPS tem como desafio central a desinstitucionalização. Ou seja, garantir às pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de drogas, em situação de internação de longa permanência, o cuidado integral, a promoção de autonomia, o exercício da cidadania e a progressiva inclusão social (componentes considerados os mais importantes pela Reforma Psiquiátrica brasileira). As estratégias de desinstitucionalização surgem como um aparato impulsionador do processo de reabilitação psicossocial para as pessoas saídas de asilamento ou com vínculos familiares e sociais perdidos.
O modo “caps” de operar o cuidado, ou seja, essa outra lógica de atenção, não é algo abstrato. Trata-se de um conjunto heterogêneo de discursos, instituições, estruturas arquitetônicas, medidas administrativas, grades das tarefas dos profissionais, grades das atividades realizadas no cotidiano dos serviços, enunciados científicos, proposições filosóficas, morais e filantrópicas; e da ligação que estabelece entre tais elementos. Um CAPs só se tornará instrumento capaz de produzir uma relação e um lugar social diferentes para a loucura e para aquele que a experiencia se, no seu dia-a-dia, inventar um outro modo de funcionar, de se organizar e de se articular com a cidade. Para que esse serviço comunitário se torne uma ferramenta de desinstitucionalização, necessitará de marcas constitutivas do dia-a-dia e muito específicas, que sustentam-se sobre um tripé: a rede, a clínica e o cotidiano do CAPs. Sem a consideração de cada um deles, indispensáveis para a sustentação da estratégia “caps” de cuidado, o serviço CAPs não será um instrumento eficaz de desinstitucionalização.
Uma das tarefas primordiais do CAPs deve ser agenciar a saída para a vida em comunidadede pessoas que permanecem internadas, com grave comprometimento mental (ex: residências terapêuticas, família, família substitutiva, pensões ou repúblicas). O cuidado prestado a essas pessoas no cotidiano é um grande desafio, dentre os muitos outros. A saída de um indivíduo de uma longa internação requer um intenso trabalho de agenciamento no território, que vai desde o acompanhamento dos familiares, casos estes existam, até a aquisição de direitos sociais que garantam sua sobrevivência fora da instituição hospitalar. Esses desafios, ligados principalmente à necessidade de criação de rede de suporte e acolhimento, de extrema complexidade, para essas pessoas, tornaram-se tão evidentes nessa curta história de 20 anos de existência, que desviaram nossa atenção dos outros elementos do tripé - a clínica e o cotidiano do CAPs.
Dois grandes sentidos são atribuídos à atenção psicossocial são: agenciamento de saída de pessoas com transtornos mentais graves dos hospitais psiquiátricos para a comunidade, garantindo seu cuidado na cidade; e enfrentamento da alienação a que estamos sujeitos em nossa vida cotidiana, que pode ser promovida pelo manicômio, e também por outras instituições com características totais (espaços onde indivíduos ficam internados por tempo integral, havendo uma ruptura entre as barreiras que separam os locais de dormir, brincar e trabalhar).
As duas acepções indicam a complexidade deste processo e se complementam. Nenhuma delas, entretanto, toma como questão central o fato de que não estamos falando de pessoas quaisquer, mas de um grupo especial: pessoas que têm transtornos mentais graves. Para nos ocuparmos especificamente destas pessoas, precisamos pôr em evidência o modo singular como elas construíram sua relação consigo e com o mundo. E tal modo não se caracteriza apenas por experiências anômalas de constituição de si e de relação com o mundo. Tratam-se de experiências anômalas para as quais a dimensão patológica se impôs, comprometendo o desempenho normativo do indivíduo em sua relação com o meio e restringindo os limites de sua autonomia. Esses indivíduos têm comprometida a sua capacidade de adequação às exigências do meio porque tiveram reduzida a sua capacidade de criar normas para sua relação com o ambiente. Perderam parcial ou totalmente a possibilidade de influir sobre o ambiente e modificá-lo, segundo suas aspirações e formas de vida. 
Essa compreensão de que a dimensão patológica é sempre a expressão de uma dificuldade de adequar-se ao meio (cuja causa é a dificuldade de criar novas normas para a relação com o ambiente, capazes de modificá-lo) é imprescindível para a atenção psicossocial. Quando a atenção psicossocial toma a saúde como mera adaptação do sujeito ao meio ambiente e predetermina os objetivos a alcançar, adota uma orientação puramente normativa que se faz a partir de abordagens de fora da pessoa, desconhecendo a particularidade desses indivíduos. Muito frequentemente os saberes e práticas que informam e conformam a atenção psicossocial não reconhecem que esses indivíduos têm modos particulares de constituir sua relação consigo e com o mundo, e que tais formas singulares de existência se tornaram “patológicas”, não porque são diferentes, mas porque tiveram comprometida sua capacidade de criar normas em sua relação com o meio. Ignorar isso aumenta o risco de impormos a esses sujeitos modelos de ser e estar no mundo que desconhecem seus modos particulares de existência.	É preciso dialogar com tais experiências particulares de ser e estar no mundo, e quando isso não ocorre, o processo de adaptação acaba por exigir dessas pessoas um outro processo de alienação, o que se caracteriza como uma nova forma de institucionalização, na medida em que desconsidera e tenta “corrigir” as experiência particulares. Semelhantes aos pacientes que viveram em hospitais psiquiátricos por longos períodos, temos encontrado nos CAPs pessoas que, embora não tenham passado por longas internações ou sequer tenham sido internadas, apresentam um cotidiano aparentemente pobre, vazio e sem sentido, mesmo estando sob tratamento em serviços territoriais, parecendo repetir as marcas de exclusão promovidas pela vida asilar. Enfrentar essa dimensão da institucionalização é um desafio complexo, mas, é preciso questionar, afinal: se tomarmos como pressuposto que o CAPs - um serviço comunitário, aberto, que não opera o cuidado a partir da ideia de que o adoecimento do sujeito diz respeito exclusivamente ao seu organismo - é capaz de repetir integralmente os manicômios, por que lutamos tanto para acabar com eles?
A noção de clínica aqui discutida tem recebido algumas nomeações: clínica ampliada, clínica da atenção psicossocial, e clínica da reforma. Trata-se de um conjunto particular de princípios e preceitos que definem uma prática particular de cuidado, um certo modo de conhecer e conceber o homem e seu sofrimento. Sob essa perspectiva, o sujeito não se define exclusivamente por sua singularidade. Impõe-se a necessidade de levar em conta uma definição de sujeito que o considere como expressão da relação humano-social.
Embora esse desafio de definir o sujeito considerando-o enquanto uma expressão da relação humano-social possa ser tomado como uma característica central do campo da Reforma Psiquiátrica, a forma de enfrentá-lo tem sido bastante diversa, se considerarmos os vários atores existentes no campo. Todavia, a despeito dessas significativas diferenças, há características que são comuns ao que cada um dos diversos atores nomeia como clínica. Nesse sentido, é possível afirmar que essa clínica diz respeito a um cuidado que é fruto da relação do serviço com a comunidade e com o sofrimento psíquico apresentado pelo sujeito. É da relação que se estabelece entre o sofrimento psíquico apresentado pelo paciente, o serviço e a comunidade, que se produz a intervenção. Ou seja, o cuidado, que poderá ou não promover mudança na evolução do adoecimento mental é construído a partir da articulação complexa que se estabelece entre esses elementos. É essa relação (paciente - serviço - comunidade) que definirá também o lugar dos pacientes, dos profissionais e dos familiares/comunidade na promoção do cuidado.
Quando se fala desta clínica, dois aspectos ganham relevância: a vivência do cuidado e a experiência da loucura. Aqui perde a potência a ideia de uma clínica como referida à essência da doença, ou seja, algo que diria respeito particularmente a uma evolução “natural” da enfermidade mental. O que o sujeito experiencia em seu adoecimento - por exemplo, essa aparente desconexão do mundo e às vezes de si próprio - não diz apenas da sua doença e seus sintomas, mas de um modo de relação consigo e como o outro. Logo, as pistas para enfrentar os problemas que decorrem dessa configuração devem partir também de dentro dessas pessoas e o que elas vivenciam como cuidado. Para isso, é preciso abandonar a ideia de clínica como algo dissociado do serviço, e da forma de organização do cuidado. A realidade, o contexto do paciente, o dia a dia do serviço e o seu contexto tornam-se elementos considerados relevantes para a evolução do quadro.
A ideia de clínica aqui, então, se constitui a partir da articulação dos seguintes elementos: realidade e contexto do paciente, dia a dia do serviço e seu contexto; convocando para seu corpo de princípios e preceitos duas noções que não são originalmente do campo de cuidado, as noções de território e rede. Tais noções introduzem na dimensão da clínica conceitos que são do campo do social, da política, no sentido pólis, daquilo que se refere à cidade. E ao provocarem esse diálogo, apontam para o paradigma da reinserção social, tornando tarefa nobre do cuidado agenciar a reinserção social, considerando que é importante garantir a coexistência de diferentes modos de conceber a loucura e o tratamento.
A noção de território, aqui, refere-se ao campo da abrangência do serviço, ao lugar de vida e relações sociais do usuário, e ao lugar de recursos onde, em geral, o usuário tem baixo ou nenhumpoder de troca. A introdução da noção de território no conjunto de princípios e preceitos que define essa clínica desloca algumas importantes questões. O cuidado deixa de dizer respeito somente à doença e passa a dizer respeito também ao sujeito que sofre e o modo de sofrer que constrói a partir de sua relação com o social. As ações de cuidado passam a acontecer onde o sujeito vive. E, além disso, passa-se a ter uma articulação entre o conceito de indivíduo e de sociedade, uma relação de iminência e não de oposição. A noção de rede, assim como de território, deve ser tomada também em sua dimensão política, social e afetiva. De fato, as redes são as linhas que preenchem o território, e, por isso, devem ser pensadas como fluxos permanentes que se articulam e desarticulam. 
São, portanto, as noções de rede e de território que definem a ideia de clínica aqui. Tais noções introduzem a possibilidade da construção de um campo de conhecimento sobre o homem que não o dissocia da sociedade que o constitui, incorporando-se assim, à sua dimensão política.
O propósito de fazer do CAPs um dispositivo da desinstitucionalização exige que se considere o cotidiano, o lugar de existência de todos nós, feito de heterogeneidade de atividades, espaços e movimentos modulados pela especificidade dos interesses de seus protagonistas. A partir da tematização deste “lugar” onde a vida acontece, acessaremos tanto a vida institucional e o cuidado ali oferecido, quanto a experiência dos sujeitos nas redes que os constituem e das quais se valem para sustentar sua existência. É preciso assegurar que o cotidiano do serviço oferecido no CAPs não seja rígido ao ponto de traduzir tudo o que o paciente vive ali e fora dali apenas como feixe de sintomas. É preciso que o cotidiano seja aberto o suficiente para considerar o cotidiano como um modo de vida, uma forma de existir e estar no mundo, obra construída a cada tempo de sua existência, por mais que pareça vazia de sentido. É preciso considerar que aquilo que o paciente expressa no serviço não é oco de uma história prévia, e a partir disso, desenhar intervenções que não tratarão essa história como mero sintoma a ser ultrapassado, nem como destino a ser cumprido. É preciso partir desta história para facilitar a sua reescritura.
Todos nós, no nosso espaço de vida, ou seja, no nosso cotidiano, oscilamos entre movimentos de conexão maior com o mundo, com o outro, em que nos sentimos parte de uma totalidade, e movimentos de afastamento, em que, para sustentarmos nossa individualidade, nossa singularidade, colocamos esse mundo em parênteses, nos desconectamos dele. Os pacientes têm grande dificuldade de realizar em seu cotidiano esse movimento pendular. É preciso que a nossa intervenção favoreça esse movimento, tomando o comportamento dos pacientes como algo que os conecta com seu espaço de vida e, por esse motivo, não os eliminando, mas sim olhando para eles como algo que tem a intenção de transmitir algo sobre a experiência daquela pessoa. 
Para que o cotidiano seja algo que opere o cuidado oferecido nos CAPs, é preciso que o cardápio de atividades e recursos terapêuticos sejam variados e abertos, de modo que a vida cotidiana dos pacientes, o modo como desenham sua existência no serviço e fora dele devem ser a baliza para indicar o recurso a ser privilegiado. Independente de qual atividade e para quem será oferecida, o importante é que funcionem como ferramentas capazes de abrir possibilidades de promover a conexão do paciente com o serviço e, a partir daí com o território, com a cidade. A ideia é que as variadas oficinas terapêuticas caracterizem a promoção de um lugar onde o sujeito com transtorno mental grave possa, através da atividade, ter uma outra experiência de ligação com o mundo, diferente em qualidade daquela que vivencia, contrapondo-se àquela do isolamento que muito frequentemente é relatada por eles. O que deve caber ao tratamento não é corrigir o modo do paciente de estar ligado ao mundo que se estabelece, mas sim ajudá-lo a valorizá-lo de modo positivo. A ideia é auxiliar estas pessoas a reorganizarem suas experiências de si e de mundo, auxiliando-as na busca e encontro de um ”lugar” tolerante o suficiente para acolher seu modo de estar no mundo, e fazendo-os experienciar os sintomas de uma outra forma. Tais lugares auxiliam na ressignificação destas vivências.
As intervenções nos serviços comunitários, portanto, devem-se abrir para o território, ofertando diferentes atividades, com diferentes regras de funcionamento, a fim de constituir espaços de liberdade capazes de acolher as singularidades dessas pessoas e operar a partir delas. Só assim esses espaços não irão reproduzir a atitude, comum ao meio social, de intolerância a esses modos marginais de existir. O que possibilitará as atividades no CAPs se oferecerem como ferramenta de ressignificação das difíceis experiências desse sujeito, é também o fato de elas próprias se articularem, de algum modo, na trama do território. É preciso que as atividades realizadas dentro do CAPs estejam articuladas com a vida fora do CAPs, caso contrário, podemos retornar à discussão acerca da “nova institucionalização” promovida pelos CAPs, expressa muito frequentemente na discussão sobre o que deveríamos produzir na vida desses sujeitos - instrumentalizá-los a “ir para a vida” ou “seguir com eles para sempre”. 
Não almejar a restituição de um padrão de normalidade idealizada transforma os efeitos do cuidado num objetivo não-estático, mas sempre processual, transformando a expectativa que se tem em relação aos efeitos desse cuidado sobre os pacientes graves. Por isso a importância de que essas instituições funcionem em rede, articulando e movimentando os atores em cena. Sob esse cenário de redes em movimento, um paciente referenciado para outra instituição, num processo em que o CAPs transfere para outra instituição não apenas o paciente, mas realiza também um trabalho de transferência desse vínculo que foi construído com o serviço, pode novamente procurar o CAPs se cuidados mais intensivos se fizerem necessários de novo. Ressignifica-se, a partir dessa compreensão, até mesmo a ideia de alta. O paciente sai do serviço, mas permanece uma ideia de responsabilidade sobre a evolução do seu transtorno. É a complexidade dos cuidados necessitados naquela situação que define que o serviço deverá ter responsabilidade pelo cuidado, e não a magnitude do sintoma.
Nesse contexto, a clínica e o cotidiano de CAPs são elementos fundamentais para operar o processo de desinstitucionalização, sendo necessária uma permanente observação do cotidiano do serviço e do desenho de cuidado ali desenvolvido. Em tais casos, o CAPs deverá ser posto em questão junto com o paciente. A tematização do encontro entre o serviço - sua clínica e cotidiano - e o paciente - sua forma de ser e estar no mundo - é que permitirá sustentar a tese da responsabilidade pelo tratamento dessas pessoas nos territórios em que vivem.
· Lei nº 10.216 de 04 de junho de 2001
Determina os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, além das responsabilidades e deveres do estado no cuidado e tratamento.
Estabelece normas sobre os direitos das pessoas portadoras de transtornos, assegurando-os sem qualquer forma de discriminação, e regula os tipos de internações psiquiátricas. De acordo com a Lei, a internação só pode ser feita com laudo médico que a justifique, descrevendo os motivos. Além disso, distingue as internações em três tipos: voluntária (com permissão ou concordância do internado, mediante sua assinatura); involuntária (à pedido da família ou responsável, independente da aceitação do internado, mediante relatório médico e comunicação ao Ministério Público em 72h); e compulsória (que decorre de ordem judicial). A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornosmentais, incluindo serviços médicos, psicológicos, ocupacionais, de assistência social, lazer e outros. Nesse sentido, está vedada a internação com características asilares, que não assegurem aos pacientes seus direitos. Em caso de pacientes há longo tempo hospitalizados ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, haverão políticas específicas de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade de autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando necessário.
São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: ter acesso ao melhor tratamento de saúde; ser tratada com humanidade e respeito; ser protegida contra formas de abuso ou exploração; ter garantia do sigilo nas informações prestadas; ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua internação; ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; receber o maior número de informações sobre sua doença e seu tratamento; ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família. Tal assistência será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência. 
A finalidade do tratamento é a reinserção social do paciente em seu meio. Além disso, pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde. 
Em 1999, foi instituída a Comissão Intersetorial de Saúde Mental, para acompanhar a Política Nacional de Saúde Mental, fornecendo subsídios ao Conselho Nacional de Saúde na área e garantindo o fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial. As ações do CISM buscam garantir a continuidade do Modelo de Atenção em Saúde Mental (desinstitucionalização) e da Reforma Psiquiátrica. A comissão acompanha a implementação da Lei nº10.216/2001, que ficou conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, Lei Antimanicomial e Lei Paulo Delgado (nome do deputado que apresentou o projeto de reforma psiquiátrica, em 1989), dispondo sobre a proteção e o direito das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionando o modelo assistencial em saúde mental (a criação da comissão estava prevista na própria lei 10.216 - Art.12). 
· Portaria GM/MS n.º 336, de 19 de fevereiro de 2002
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
Tal portaria estabelece que os CAPs poderão constituir-se nas seguintes modalidades de serviços: CAPs I, CAPs II e CAPs III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional. Fica estabelecido que estas três modalidades de serviços cumprem a mesma função no atendimento público em saúde mental, devendo ser capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não-intensivo. Os CAPs deverão constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária que funcione segundo a lógica do território, ficando definido que somente os serviços de natureza jurídica pública podem executar as atribuições de supervisão e de regulação da rede de serviços de saúde mental. A Portaria GM/MS 336 estabelece que os CAPs só poderão funcionar em área física específica e independente de qualquer estrutura hospitalar, de modo que os CAPs poderão até se localizar dentro dos limites da área física de uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetônico de instituições universitárias de saúde, desde que independentes de sua estrutura física, com acesso privativo e equipe profissional própria.
Ficam estabelecidas, então, as seguintes modalidades de serviço:
a) CAPs I: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municípios com população entre 20 e 70 mil habitantes, responsável, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território. O CAPs I deve possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS).
*A NOAS 01/2001 foi um importante passo no processo de implementação do SUS, orientando a macroestratégia da regionalização, ampliando as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, definindo o processo de regionalização da assistência e criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS. A NOAS estabelece o processo de regionalização como estratégia estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca por maior equidade, trabalhando com três grupos de estratégias: primeiro atendimento de urgência, medidas preventivas e diagnóstico de casos.*
 O CAPS I é responsável por supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, coordenando, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas no âmbito de seu território, e realizando e mantendo atualizado o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área da saúde mental. A assistência prestada no CAPS I inclui atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação etc.), atenção em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social etc.), atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou médio, visitas domiciliares, atendimento à família, atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção familiar e social, e refeição diária para pacientes assistidos em turnos de 4 ou 8 horas. A equipe técnica para atuação no CAPs I é composta por um médico com formação em saúde mental, um enfermeiro, três psicólogo/assistente social/terapeuta ocupacional/pedagogo e/ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, quatro técnico e/ou auxiliar de enfermagem/técnico educacional e/ou artesão.
b) CAPs II: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municípios com população entre 70 e 200 mil habitantes, responsável, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território. O CAPs II possui as mesmas atribuições burocráticas de funcionamento do CAPs I, só que atendendo uma parcela maior da população e, por esse motivo, operando com uma equipe um pouco maior para atender mais pacientes. Além disso, pode operar um turno extra até às 21h durante os cinco dias da semana, enquanto o CAPs I funciona de 8 às 18h em dois turnos.
c) CAPs III: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municípios com população acima de 200 mil habitantes, que se constitui em serviço ambulatorial de atenção contínua, funcionando 24 horas por dia, incluindo finais de semana e feriados. O CAPs III possui as mesmas atribuições burocráticas do I e do II, mas presta uma assistência que inclui acolhimento noturno (no máximo 5 leitos e por no máximo 7 dias corridos ou 10 dias intercalados em um período de 30 dias) e opera com equipe maior.
d) CAPsi: serviço de atenção psicossocial infanto-juvenil, que atende crianças e adolescentes, constituindo-se na referência para uma população de 200 mil habitantes,ou outro parâmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critérios epidemiológicos. O CAPsi opera com turnos semelhantes ao CAPs II, possui as mesmas atribuições burocráticas de todos os outros, mas além disso desenvolve ações inter-setoriais, principalmente com as áreas de assistência social, educação e justiça.
e) CAP ad: serviço de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em municípios com população superior a 70 mil habitantes. Constitui-se em serviço ambulatorial de atenção diária, possui atribuições burocráticas semelhantes às dos outros CAPs, mas diferente deles, oferece atendimento de desintoxicação.
Obs: o CAPsi e CAPs ad são CAPs II.
OS CAps I, II, III, CAPsi e CAP ad, conforme estabelecido pela portaria GMMS/336, devem estar capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma intensiva (pacientes que necessitam de acompanhamento diário), semi-intensiva (tratamento destinado à pacientes que necessitam de acompanhamento frequente, fixado em seu projeto terapêutico, mas não precisam estar diariamente no CAPs) e não-intensiva (atendimento que, em função do quadro clínico, pode ter uma frequência menor), dentro dos limites quantitativos mensais fixados em ato normativo da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Os CAPS/NAPS destinam-se a fazer uma clínica voltada ao coletivo, à solidariedade, ao novo, com uma rotina sempre de se refazer, disposta à mudança, à inovação, modificando a assistência em saúde mental no Brasil e acolhendo pacientes com transtornos mentais, estimulando sua integração social e familiar, apoiando-os em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecendo-lhes atendimento médico e psicológico. Sua característica principal é buscar integrá-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu “território”, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida cotidiana de usuários e familiares. Os CAPs constituem a principal estratégia do processo de reforma psiquiátrica, e sua consolidação como serviços de atenção diária constitui-se também com um dos maiores desafios da reforma. Eles são um componente estratégico de uma política destinada a diminuir a ainda significativa lacuna assistencial no atendimento a pacientes com transtornos mentais mais graves.