Resumo - Clinica ampliada

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Clínica Ampliada
A clínica ampliada é uma das diretrizes que a Política Nacional de Humanização propõe para 
qualificar o modo de se fazer saúde. Ampliar a clínica é aumentar a autonomia do usuário do 
serviço de saúde, da família e da comunidade. É integrar a equipe de trabalhadores da saúde 
de diferentes áreas na busca de um cuidado e tratamento de acordo com cada caso, com a 
criação de vínculo com o usuário. Nesse contexto, a vulnerabilidade e o risco do indivíduo 
são considerados e o diagnóstico é feito não só pelo saber dos especialistas clínicos, mas 
também considerando a história de quem está sendo cuidado.
A ampliação da clínica trabalha os danos e os benefícios gerados pelas práticas de saúde, e 
aposta em equipes de diferentes especialidades compartilhando a responsabilidade com os 
usuários e seu entorno. Através da escuta, o serviço de saúde busca junto ao usuário, os 
motivos pelos quais ele adoeceu e como se sente com os sintomas, para compreender a 
doença e se responsabilizar na produção de sua saúde. Aqui há uma busca pela autonomia da 
pessoa diante de seu adoecimento, ao mesmo tempo em que seu caso é tratado de forma única 
e singular. 
A Clínica Ampliada propõe então que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de 
ajudar as pessoas, não só a combater as doenças, mas a transformar-se, de forma que a 
doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida. A Política 
Nacional de Humanização discute temas como o Projeto Terapêutico Singular, Equipe de 
Referência e apoio matricial, co-gestão e acolhimento.
• A estratégia na prática da atenção psicossocial: desafio na prática dos novos 
dispositivos de Saúde Mental
A Reforma Psiquiátrica tem como princípios a reorientação do modelo assistencial, a 
mudança na maneira de cuidar e de olhar para o território, a mudança na clínica 
(clínica da atenção psicossocial, clínica ampliada, clínica da reforma) e na gestão 
(gestão participativa, com o protagonismo dos usuários), e a mudança política e 
cultural (representações sociais sobre a loucura e o cuidado). O complexo processo 
social da Reforma Psiquiátrica, concretizado como Política de Saúde Mental, tem 
levado a uma profunda transformação prática dos cuidados em Saúde Mental nas 
últimas décadas. A política de Saúde Mental propõe e almeja profundas 
transformações da atenção, isto é, o atendimento e os cuidados ao sofrimento psíquico 
e demais impasses subjetivos. 
Essas transformações apontam para mudanças na concepção saúde-doença, no 
modelo teórico é técnico-assistencial que organiza e sustenta as práticas dos 
profissionais, apontando também para proposições éticas em relação aos efeitos e 
desdobramentos das ações no campo da Saúde Mental. Algumas dessas 
transformações estão na constituição maior do país, regulamentadas em forma de lei, 
como por exemplo, a participação da população no planejamento, gestão e controle 
das práticas de Atenção, e até mesmo na gestão dos dispositivos institucionais. Esse 
conjunto amplo de transformações práticas e proposições teóricas, tanto éticas quanto 
políticas, incorporado e vivenciado na atual Política de Saúde Mental, não se dá sem 
resistências e antagonismos em termos de lutas paradigmáticas. De uma forma geral, 
tratam-se de dois paradigmas: o paradigma Psicossocial e o Paradigma 
Hospitalocêntrico Medicalizador (centrado no discurso e na ação médica, e orientado 
pela utilização de medicação como resposta preferencial às demandas do sofrimento 
psíquico). Nesse contexto, as Instituições de Saúde Mental buscam implantar o novo 
modelo assistencial, mas ainda se deparam com práticas hegemônicas do paradigma 
que buscam superar. Cabe aos profissionais de saúde, cotidianamente, expandir e 
consolidar as mudanças propostas pelo complexo campo da Reforma Psiquiátrica e 
seus grandes desafios, viabilizando a criação e expansão concretas de uma rede de 
atenção e cuidados baseada em território e pautada nos princípios da integralidade e 
participação popular. Para isso, deve romper com estrutura tradicional, baseada no 
princípio da doença-cura e na compreensão predominantemente orgânica do processo 
saúde-doença, estratificado e hierarquizado por níveis de atenção. As premissas desse 
modelo tradicional são concretizadas por estratégias de cuidado centradas na 
sintomatologia e, consequentemente, predominantemente medicamentosas, além de 
serem hospitalocêntricas, devido à herança deixada pelas instituições de reclusão. 
Trata-se de uma estrutura verticalizada, que reproduz moldes socialmente dominantes 
da subjetividade serializada do modelo capitalista de produção, e na qual as ações 
tendem a ser funcionalistas, já que propõem uma adaptação dos indivíduos 
desajustados, queixosos ou desequilibrados. No modelo tradicional, a ação 
medicamentosa é a única solução para todos os males e sofrimentos, funcionando 
como poderoso suporte para a valia da próspera indústria farmacêutica. A proposta de 
Estratégias de Atenção Psicossocial exige, portanto, a superação desse paradigma, 
substituindo-o por outro que situe a Saúde Mental no campo da Saúde Coletiva, ou 
seja, compreendendo o processo saúde-doença como resultante de processos sociais 
complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e 
intersetorial, com a decorrente construção de uma diversidade de dispositivos 
territorializados de Atenção e de cuidado. 
Esse novo paradigma entrelaça e indissocia produção de saúde e subjetividade, 
superando radicalmente as relações sociais e intersubjetivas do modo capitalista de 
produção, que é o paradigma do modelo hospitalocêntrico medicalizador. Tais 
desafios se tornam ainda maiores quando consideramos que essa mudança de 
paradigma ainda não está presente na formação básica dos profissionais de saúde, que 
continua sendo organizada em disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma 
integração, formando profissionais com um olhar fragmentado da realidade. Logo, 
não se trata apenas de implantar uma proposta de mudança de modelo assistencial, 
mas também de uma ruptura radical da maioria dos conceitos estudados ao longo dos 
anos de formação, e de uma revisão radical de concepções éticas e ideológicas. 
Segundo propõe o novo paradigma, é preciso muito além de uma especificação, é 
preciso estar preparado para lidar com impasses na subjetividade das pessoas e seu 
sofrimento, na maioria das vezes desencadeados pelo cotidiano, que se desenrola em 
duras condições sociais. É preciso ouvir o sujeito e sua dor para além da doença, 
articulando os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo. É preciso 
estabelecer diálogos que produzam integração entre profissionais, para que assim 
trabalhem juntos na construção de estratégias que ampliem a participação e a 
autonomia dos usuários. A mudança de paradigma não é uma agenda específica da 
Saúde Mental, ela se inclui no conjunto de transformações práticas que têm como 
prioridade a construção do SUS no contexto da Reforma Sanitária.
A crise na Saúde nada mais é que uma expressão fenomênica de causas mais 
profundas que têm sua raiz no modelo de atenção médica vigente. Sair dela implica 
em sair desse modelo de atenção médica para um modelo de atenção à saúde 
(passando a considerar a expressão social da saúde). Nesse sentido, a saúde seria 
concebida como estado geral decorrente do modo de se levar a vida em todos os 
aspectos: físicos, psíquicos, sociais, econômicos, culturais e ambientais. Segundo o 
relatório final da III Conferência de Saúde Mental, promovida pelo Ministério da 
Saúde em 2002, uma política de recursos humanos deve visar implantar o trabalho 
inter e multidisciplinar, em todos os níveis, no campo da Saúde Mental, rompendo 
com os especialismos e construindo um trabalhador atento e sensível aos diversos 
aspectos do cuidado, garantindo que todos os usuários do serviço de saúde sejam 
atendidos por profissionais com uma visão integral e não fragmentada da saúde. Para 
isso, é preciso reunir e sistematizartodos os conhecimentos capazes de configurar 
claramente a Estratégia de Atenção Psicossocial, ampliando as bases de reflexão e 
análise tanto da Atenção Psicossocial quanto da própria formação dos trabalhadores 
em ação.
Nos anos de 1980, foram criados os Ambulatórios de Saúde Mental, construídos por 
equipes multiprofissionais e apontados como um promissor instrumento de mudança 
na realidade e o primeiro passo da Reforma Psiquiátrica. Em São Paulo, a Secretaria 
de Saúde também elaborou uma proposta de ação em Saúde Mental das Unidades 
Básicas de Saúde, acompanhada de um texto que apresentava uma série de sugestões 
na organização do trabalho das equipes de Saúde Mental nessas Unidades de Saúde e 
nos Ambulatórios. A abordagem era designada como bio - psico - social. O trabalho 
em equipe era uma espécie de terra prometida onde, afinal, seria possível mudar o 
modelo asilar e exercer uma boa assistência à Saúde Mental. Entretanto, a 
concretização dessa proposta de trabalho em equipes multiprofissionais, fez com que 
ela se transformasse, ao longo dos anos, em um dispositivo burocrático, oferecendo 
uma organização de assistência hierarquizada, tendo a equipe de Saúde Mental das 
Unidades Básicas de Saúde como porta de entrada. Tal organização contribuiu para a 
configuração de novas demandas (sobretudo um conjunto de ações ambulatoriais 
paralelas às do hospital psiquiátrico), mas não foi capaz de produzir impactos na 
lógica hospitalocêntrica. Pelo contrário, gerou um aumento na demanda de 
internações ao ampliar o acesso da população às consultas psiquiátricas.
A multiprofissionalidade continua na agenda das Estratégias de Atenção Psicossocial. 
A abordagem multidisciplinar propõe o estudo de um objeto sob diferentes pontos de 
vista, mas sem que tenha havido um acordo prévio entre sobre os métodos a se 
seguirem ou sobre os conceitos a serem utilizados. Trata-se apenas de uma 
justaposição de disciplinas em um único nível, ou seja, sem evidenciar as relações que 
possam existir entre elas. Um somatório de diferentes pontos de vista que não 
apresentam cooperação entre si, que mantém seus limites e fronteiras, e que seguem 
olhando cada um sob a sua perspectiva. A equipe multiprofissional, portanto, seria um 
agrupamento de profissionais de diferentes áreas que ocupam o mesmo espaço físico. 
Essa configuração está de acordo com a lógica do paradigma psiquiátrico 
hospitalocêntrico medicalizador que, por sua vez, está em sintonia com a lógica da 
divisão do trabalho do modo capitalista de produção.
Diferente dessa estratégia asilar e preventivista ainda dominante, a Estratégia de 
Atenção Psicossocial exige um modo de organização de divisão do trabalho mais 
coerente com a lógica dos modos de produção de cooperação. No campo psíquico, há 
uma indissociabilidade entre produção de saúde e produção de subjetividade. Para as 
Estratégias de Atenção Psicossocial, a superação da divisão em especialidades deverá 
vir acompanhada da capacidade de vislumbrar formas para alcançar a 
transdisciplinaridade. Tais estratégias implicam também na superação da 
racionalidade implícita no modelo médico hegemônico que determina um modo de 
organização das práticas de saúde, caracterizadas por atividades curativas, individuais, 
assistencialistas e organizadas em especialidades. O paradigma da produção social de 
saúde pressupõe o planejamento das ações de Atenção de modo integral, baseadas no 
trabalho em equipe e nas práticas coletivas de saúde.
A prática encontrada em diferentes CAPs, principal dispositivo para a implantação da 
atual política de Saúde Mental, revelam que a lógica ambulatorial ainda está 
amplamente presente no sistema e de forma aparentemente intacta. Prática essa bem 
distante daquela idealizada pelo modo da Atenção Psicossocial, cuja ética implica na 
ousadia de buscar o novo, e não na correção e na educação do doente mental. 
A equipe é o principal alicerce, o principal instrumento de intervenção, invenção e 
produção dos cuidados em Atenção Psicossocial. O trabalho em equipe é aquele em 
que os profissionais adotam uma posição de humildade frente ao sofrimento psíquico 
e o existir por ele contextualizado. Trata-se de uma criação coletiva, de relações 
horizontais, e de uma efetiva participação dos sujeitos do sofrimento e seus 
familiares. De um novo agenciamento de pulsações da demanda social e dos afetos, 
para se produzirem vínculos (pactuações para um projeto de Atenção e cuidado, que 
se fazem a partir das relações e nas relações que emergem no encontro entre as 
demandas dos sujeitos e a capacidade de continência da equipe).
O Centro de Atenção Psicossocial pode ser compreendido como uma estratégia de 
transformação da assistência, concretizada pela organização de uma ampla rede de 
cuidados em Saúde Mental, e que não se limita ou se esgota em sua implantação 
como um serviço de saúde. A Estratégia de Atenção Psicossocial é uma lógica que 
perpassa e transcede instituições, distanciando-se de um sistema organizado e 
hierarquizado por níveis de complexidade da Atenção. As EAPs operam a fim de 
concretizar o princípio da integralidade na produção da atenção e cuidado, através de 
ações territorializadas, do matriciamento (da produção de saúde num processo 
compartilhado, criando um plano terapêutico), da atenção básica e com a Estratégia 
de Saúde da Família, dando outro sentido ao CAPs e seu atual segmento de ações 
ambulatoriais. Tal construção nos permite compreender que a persistência do 
ambulatório, que convive com o CAPs em um mesmo território, significa a 
reincidência no preventivismo, afastando-se da lógica da Atenção Psicossocial. Além 
disso, permite ainda re-configurar os CAPs como instâncias aptas a responder à 
especificidade das demandas que lhes são atribuídas: demandas específicas de 
sofrimento psíquico com exigências de intensidade variada, que vão da exigência 
máxima que define o CAPs atual, até as intensidades variadas que definem 
atualmente, de modo geral, o Ambulatório. Sobretudo, a Estratégia de Atenção 
Psicossocial permitirá considerar a atenção a um conjunto importante e numeroso de 
problemáticas dentro da especificidade da atenção à saúde, impedindo a 
medicalização e psicologização, geralmente resultantes do modelo atual.
• Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização
Dispositivo estratégico da atual política pública de assistência à saúde mental, o 
CAPS tem como desafio central a desinstitucionalização. Ou seja, garantir às pessoas 
com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de drogas, em 
situação de internação de longa permanência, o cuidado integral, a promoção de 
autonomia, o exercício da cidadania e a progressiva inclusão social (componentes 
considerados os mais importantes pela Reforma Psiquiátrica brasileira). As estratégias 
de desinstitucionalização surgem como um aparato impulsionador do processo de 
reabilitação psicossocial para as pessoas saídas de asilamento ou com vínculos 
familiares e sociais perdidos.
O modo “caps” de operar o cuidado, ou seja, essa outra lógica de atenção, não é algo 
abstrato. Trata-se de um conjunto heterogêneo de discursos, instituições, estruturas 
arquitetônicas, medidas administrativas, grades das tarefas dos profissionais, grades 
das atividades realizadas no cotidiano dos serviços, enunciados científicos, 
proposições filosóficas, morais e filantrópicas; e da ligação que estabelece entre tais 
elementos. Um CAPs só se tornará instrumento capaz de produzir uma relação e um 
lugar social diferentes para a loucura e para aquele que a experiencia se, no seu dia-a-
dia, inventar um outro modo de funcionar, de se organizar e de se articular com a 
cidade. Para que esse serviço comunitário se torne uma ferramenta de 
desinstitucionalização, necessitará de marcas constitutivas do dia-a-dia e muito 
específicas, que sustentam-se sobre um tripé: a rede, a clínica e o cotidiano do CAPs. 
Sem a consideração de cada um deles, indispensáveis para a sustentaçãoda estratégia 
“caps” de cuidado, o serviço CAPs não será um instrumento eficaz de 
desinstitucionalização.
Uma das tarefas primordiais do CAPs deve ser agenciar a saída para a vida em 
comunidade de pessoas que permanecem internadas, com grave comprometimento 
mental (ex: residências terapêuticas, família, família substitutiva, pensões ou 
repúblicas). O cuidado prestado a essas pessoas no cotidiano é um grande desafio, 
dentre os muitos outros. A saída de um indivíduo de uma longa internação requer um 
intenso trabalho de agenciamento no território, que vai desde o acompanhamento dos 
familiares, casos estes existam, até a aquisição de direitos sociais que garantam sua 
sobrevivência fora da instituição hospitalar. Esses desafios, ligados principalmente à 
necessidade de criação de rede de suporte e acolhimento, de extrema complexidade, 
para essas pessoas, tornaram-se tão evidentes nessa curta história de 20 anos de 
existência, que desviaram nossa atenção dos outros elementos do tripé - a clínica e o 
cotidiano do CAPs.
Dois grandes sentidos são atribuídos à atenção psicossocial são: agenciamento de 
saída de pessoas com transtornos mentais graves dos hospitais psiquiátricos para a 
comunidade, garantindo seu cuidado na cidade; e enfrentamento da alienação a que 
estamos sujeitos em nossa vida cotidiana, que pode ser promovida pelo manicômio, e 
também por outras instituições com características totais (espaços onde indivíduos 
ficam internados por tempo integral, havendo uma ruptura entre as barreiras que 
separam os locais de dormir, brincar e trabalhar).
As duas acepções indicam a complexidade deste processo e se complementam. 
Nenhuma delas, entretanto, toma como questão central o fato de que não estamos 
falando de pessoas quaisquer, mas de um grupo especial: pessoas que têm transtornos 
mentais graves. Para nos ocuparmos especificamente destas pessoas, precisamos pôr 
em evidência o modo singular como elas construíram sua relação consigo e com o 
mundo. E tal modo não se caracteriza apenas por experiências anômalas de 
constituição de si e de relação com o mundo. Tratam-se de experiências anômalas 
para as quais a dimensão patológica se impôs, comprometendo o desempenho 
normativo do indivíduo em sua relação com o meio e restringindo os limites de sua 
autonomia. Esses indivíduos têm comprometida a sua capacidade de adequação às 
exigências do meio porque tiveram reduzida a sua capacidade de criar normas para 
sua relação com o ambiente. Perderam parcial ou totalmente a possibilidade de influir 
sobre o ambiente e modificá-lo, segundo suas aspirações e formas de vida. 
Essa compreensão de que a dimensão patológica é sempre a expressão de uma 
dificuldade de adequar-se ao meio (cuja causa é a dificuldade de criar novas normas 
para a relação com o ambiente, capazes de modificá-lo) é imprescindível para a 
atenção psicossocial. Quando a atenção psicossocial toma a saúde como mera 
adaptação do sujeito ao meio ambiente e predetermina os objetivos a alcançar, adota 
uma orientação puramente normativa que se faz a partir de abordagens de fora da 
pessoa, desconhecendo a particularidade desses indivíduos. Muito frequentemente os 
saberes e práticas que informam e conformam a atenção psicossocial não reconhecem 
que esses indivíduos têm modos particulares de constituir sua relação consigo e com o 
mundo, e que tais formas singulares de existência se tornaram “patológicas”, não 
porque são diferentes, mas porque tiveram comprometida sua capacidade de criar 
normas em sua relação com o meio. Ignorar isso aumenta o risco de impormos a esses 
sujeitos modelos de ser e estar no mundo que desconhecem seus modos particulares 
de existência. É preciso dialogar com tais experiências particulares de ser e estar no 
mundo, e quando isso não ocorre, o processo de adaptação acaba por exigir dessas 
pessoas um outro processo de alienação, o que se caracteriza como uma nova forma 
de institucionalização, na medida em que desconsidera e tenta “corrigir” as 
experiência particulares. Semelhantes aos pacientes que viveram em hospitais 
psiquiátricos por longos períodos, temos encontrado nos CAPs pessoas que, embora 
não tenham passado por longas internações ou sequer tenham sido internadas, 
apresentam um cotidiano aparentemente pobre, vazio e sem sentido, mesmo estando 
sob tratamento em serviços territoriais, parecendo repetir as marcas de exclusão 
promovidas pela vida asilar. Enfrentar essa dimensão da institucionalização é um 
desafio complexo, mas, é preciso questionar, afinal: se tomarmos como pressuposto 
que o CAPs - um serviço comunitário, aberto, que não opera o cuidado a partir da 
ideia de que o adoecimento do sujeito diz respeito exclusivamente ao seu organismo - 
é capaz de repetir integralmente os manicômios, por que lutamos tanto para acabar 
com eles?
A noção de clínica aqui discutida tem recebido algumas nomeações: clínica ampliada, 
clínica da atenção psicossocial, e clínica da reforma. Trata-se de um conjunto 
particular de princípios e preceitos que definem uma prática particular de cuidado, um 
certo modo de conhecer e conceber o homem e seu sofrimento. Sob essa perspectiva, 
o sujeito não se define exclusivamente por sua singularidade. Impõe-se a necessidade 
de levar em conta uma definição de sujeito que o considere como expressão da 
relação humano-social.
Embora esse desafio de definir o sujeito considerando-o enquanto uma expressão da 
relação humano-social possa ser tomado como uma característica central do campo da 
Reforma Psiquiátrica, a forma de enfrentá-lo tem sido bastante diversa, se 
considerarmos os vários atores existentes no campo. Todavia, a despeito dessas 
significativas diferenças, há características que são comuns ao que cada um dos 
diversos atores nomeia como clínica. Nesse sentido, é possível afirmar que essa 
clínica diz respeito a um cuidado que é fruto da relação do serviço com a comunidade 
e com o sofrimento psíquico apresentado pelo sujeito. É da relação que se estabelece 
entre o sofrimento psíquico apresentado pelo paciente, o serviço e a comunidade, que 
se produz a intervenção. Ou seja, o cuidado, que poderá ou não promover mudança na 
evolução do adoecimento mental é construído a partir da articulação complexa que se 
estabelece entre esses elementos. É essa relação (paciente - serviço - comunidade) que 
definirá também o lugar dos pacientes, dos profissionais e dos familiares/comunidade 
na promoção do cuidado.
Quando se fala desta clínica, dois aspectos ganham relevância: a vivência do cuidado 
e a experiência da loucura. Aqui perde a potência a ideia de uma clínica como referida 
à essência da doença, ou seja, algo que diria respeito particularmente a uma evolução 
“natural” da enfermidade mental. O que o sujeito experiencia em seu adoecimento - 
por exemplo, essa aparente desconexão do mundo e às vezes de si próprio - não diz 
apenas da sua doença e seus sintomas, mas de um modo de relação consigo e como o 
outro. Logo, as pistas para enfrentar os problemas que decorrem dessa configuração 
devem partir também de dentro dessas pessoas e o que elas vivenciam como cuidado. 
Para isso, é preciso abandonar a ideia de clínica como algo dissociado do serviço, e da 
forma de organização do cuidado. A realidade, o contexto do paciente, o dia a dia do 
serviço e o seu contexto tornam-se elementos considerados relevantes para a evolução 
do quadro.
A ideia de clínica aqui, então, se constitui a partir da articulação dos seguintes 
elementos: realidade e contexto do paciente, dia a dia do serviço e seu contexto; 
convocando para seu corpo de princípios e preceitos duas noções que não são 
originalmente do campo de cuidado, as noções de território e rede. Tais noções 
introduzem na dimensão da clínica conceitos que são do campo do social, da política, 
no sentido pólis, daquilo que se refere à cidade. E ao provocarem esse diálogo, 
apontam para o paradigma da reinserção social, tornando tarefa nobre do cuidado 
agenciar a reinserção social, considerandoque é importante garantir a coexistência de 
diferentes modos de conceber a loucura e o tratamento.
A noção de território, aqui, refere-se ao campo da abrangência do serviço, ao lugar de 
vida e relações sociais do usuário, e ao lugar de recursos onde, em geral, o usuário 
tem baixo ou nenhum poder de troca. A introdução da noção de território no conjunto 
de princípios e preceitos que define essa clínica desloca algumas importantes 
questões. O cuidado deixa de dizer respeito somente à doença e passa a dizer respeito 
também ao sujeito que sofre e o modo de sofrer que constrói a partir de sua relação 
com o social. As ações de cuidado passam a acontecer onde o sujeito vive. E, além 
disso, passa-se a ter uma articulação entre o conceito de indivíduo e de sociedade, 
uma relação de iminência e não de oposição. A noção de rede, assim como de 
território, deve ser tomada também em sua dimensão política, social e afetiva. De 
fato, as redes são as linhas que preenchem o território, e, por isso, devem ser pensadas 
como fluxos permanentes que se articulam e desarticulam. 
São, portanto, as noções de rede e de território que definem a ideia de clínica aqui. 
Tais noções introduzem a possibilidade da construção de um campo de conhecimento 
sobre o homem que não o dissocia da sociedade que o constitui, incorporando-se 
assim, à sua dimensão política.
O propósito de fazer do CAPs um dispositivo da desinstitucionalização exige que se 
considere o cotidiano, o lugar de existência de todos nós, feito de heterogeneidade de 
atividades, espaços e movimentos modulados pela especificidade dos interesses de 
seus protagonistas. A partir da tematização deste “lugar” onde a vida acontece, 
acessaremos tanto a vida institucional e o cuidado ali oferecido, quanto a experiência 
dos sujeitos nas redes que os constituem e das quais se valem para sustentar sua 
existência. É preciso assegurar que o cotidiano do serviço oferecido no CAPs não seja 
rígido ao ponto de traduzir tudo o que o paciente vive ali e fora dali apenas como 
feixe de sintomas. É preciso que o cotidiano seja aberto o suficiente para considerar o 
cotidiano como um modo de vida, uma forma de existir e estar no mundo, obra 
construída a cada tempo de sua existência, por mais que pareça vazia de sentido. É 
preciso considerar que aquilo que o paciente expressa no serviço não é oco de uma 
história prévia, e a partir disso, desenhar intervenções que não tratarão essa história 
como mero sintoma a ser ultrapassado, nem como destino a ser cumprido. É preciso 
partir desta história para facilitar a sua reescritura.
Todos nós, no nosso espaço de vida, ou seja, no nosso cotidiano, oscilamos entre 
movimentos de conexão maior com o mundo, com o outro, em que nos sentimos parte 
de uma totalidade, e movimentos de afastamento, em que, para sustentarmos nossa 
individualidade, nossa singularidade, colocamos esse mundo em parênteses, nos 
desconectamos dele. Os pacientes têm grande dificuldade de realizar em seu cotidiano 
esse movimento pendular. É preciso que a nossa intervenção favoreça esse 
movimento, tomando o comportamento dos pacientes como algo que os conecta com 
seu espaço de vida e, por esse motivo, não os eliminando, mas sim olhando para eles 
como algo que tem a intenção de transmitir algo sobre a experiência daquela pessoa. 
Para que o cotidiano seja algo que opere o cuidado oferecido nos CAPs, é preciso que 
o cardápio de atividades e recursos terapêuticos sejam variados e abertos, de modo 
que a vida cotidiana dos pacientes, o modo como desenham sua existência no serviço 
e fora dele devem ser a baliza para indicar o recurso a ser privilegiado. Independente 
de qual atividade e para quem será oferecida, o importante é que funcionem como 
ferramentas capazes de abrir possibilidades de promover a conexão do paciente com o 
serviço e, a partir daí com o território, com a cidade. A ideia é que as variadas oficinas 
terapêuticas caracterizem a promoção de um lugar onde o sujeito com transtorno 
mental grave possa, através da atividade, ter uma outra experiência de ligação com o 
mundo, diferente em qualidade daquela que vivencia, contrapondo-se àquela do 
isolamento que muito frequentemente é relatada por eles. O que deve caber ao 
tratamento não é corrigir o modo do paciente de estar ligado ao mundo que se 
estabelece, mas sim ajudá-lo a valorizá-lo de modo positivo. A ideia é auxiliar estas 
pessoas a reorganizarem suas experiências de si e de mundo, auxiliando-as na busca e 
encontro de um ”lugar” tolerante o suficiente para acolher seu modo de estar no 
mundo, e fazendo-os experienciar os sintomas de uma outra forma. Tais lugares 
auxiliam na ressignificação destas vivências.
As intervenções nos serviços comunitários, portanto, devem-se abrir para o território, 
ofertando diferentes atividades, com diferentes regras de funcionamento, a fim de 
constituir espaços de liberdade capazes de acolher as singularidades dessas pessoas e 
operar a partir delas. Só assim esses espaços não irão reproduzir a atitude, comum ao 
meio social, de intolerância a esses modos marginais de existir. O que possibilitará as 
atividades no CAPs se oferecerem como ferramenta de ressignificação das difíceis 
experiências desse sujeito, é também o fato de elas próprias se articularem, de algum 
modo, na trama do território. É preciso que as atividades realizadas dentro do CAPs 
estejam articuladas com a vida fora do CAPs, caso contrário, podemos retornar à 
discussão acerca da “nova institucionalização” promovida pelos CAPs, expressa 
muito frequentemente na discussão sobre o que deveríamos produzir na vida desses 
sujeitos - instrumentalizá-los a “ir para a vida” ou “seguir com eles para sempre”. 
Não almejar a restituição de um padrão de normalidade idealizada transforma os 
efeitos do cuidado num objetivo não-estático, mas sempre processual, transformando 
a expectativa que se tem em relação aos efeitos desse cuidado sobre os pacientes 
graves. Por isso a importância de que essas instituições funcionem em rede, 
articulando e movimentando os atores em cena. Sob esse cenário de redes em 
movimento, um paciente referenciado para outra instituição, num processo em que o 
CAPs transfere para outra instituição não apenas o paciente, mas realiza também um 
trabalho de transferência desse vínculo que foi construído com o serviço, pode 
novamente procurar o CAPs se cuidados mais intensivos se fizerem necessários de 
novo. Ressignifica-se, a partir dessa compreensão, até mesmo a ideia de alta. O 
paciente sai do serviço, mas permanece uma ideia de responsabilidade sobre a 
evolução do seu transtorno. É a complexidade dos cuidados necessitados naquela 
situação que define que o serviço deverá ter responsabilidade pelo cuidado, e não a 
magnitude do sintoma.
Nesse contexto, a clínica e o cotidiano de CAPs são elementos fundamentais para 
operar o processo de desinstitucionalização, sendo necessária uma permanente 
observação do cotidiano do serviço e do desenho de cuidado ali desenvolvido. Em tais 
casos, o CAPs deverá ser posto em questão junto com o paciente. A tematização do 
encontro entre o serviço - sua clínica e cotidiano - e o paciente - sua forma de ser e 
estar no mundo - é que permitirá sustentar a tese da responsabilidade pelo tratamento 
dessas pessoas nos territórios em que vivem.
• Lei nº 10.216 de 04 de junho de 2001
Determina os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, além 
das responsabilidades e deveres do estado no cuidado e tratamento.
Estabelece normas sobre os direitos das pessoas portadoras de transtornos, 
assegurando-os sem qualquer forma de discriminação, e regula os tipos de internações 
psiquiátricas. De acordo com a Lei, a internação só pode ser feita com laudo médico 
que a justifique, descrevendo os motivos. Além disso, distingue as internações em três 
tipos: voluntária (com permissão ou concordância do internado, mediante sua 
assinatura); involuntária (à pedido da família ou responsável, independente da 
aceitaçãodo internado, mediante relatório médico e comunicação ao Ministério 
Público em 72h); e compulsória (que decorre de ordem judicial). A internação, em 
qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares 
se mostrarem insuficientes. O tratamento em regime de internação será estruturado de 
forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, 
incluindo serviços médicos, psicológicos, ocupacionais, de assistência social, lazer e 
outros. Nesse sentido, está vedada a internação com características asilares, que não 
assegurem aos pacientes seus direitos. Em caso de pacientes há longo tempo 
hospitalizados ou para o qual se caracterize situação de grave dependência 
institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, 
haverão políticas específicas de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob 
responsabilidade de autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser 
definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando 
necessário.
São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: ter acesso ao melhor 
tratamento de saúde; ser tratada com humanidade e respeito; ser protegida contra 
formas de abuso ou exploração; ter garantia do sigilo nas informações prestadas; ter 
direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não 
de sua internação; ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; receber o 
maior número de informações sobre sua doença e seu tratamento; ser tratada em 
ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; ser tratada, 
preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a 
assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, 
com a devida participação da sociedade e da família. Tal assistência será prestada em 
estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que 
ofereçam assistência. 
A finalidade do tratamento é a reinserção social do paciente em seu meio. Além disso, 
pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas 
sem consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a 
comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de 
Saúde. 
Em 1999, foi instituída a Comissão Intersetorial de Saúde Mental, para acompanhar a 
Política Nacional de Saúde Mental, fornecendo subsídios ao Conselho Nacional de 
Saúde na área e garantindo o fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial. As 
ações do CISM buscam garantir a continuidade do Modelo de Atenção em Saúde 
Mental (desinstitucionalização) e da Reforma Psiquiátrica. A comissão acompanha a 
implementação da Lei nº10.216/2001, que ficou conhecida como Lei da Reforma 
Psiquiátrica, Lei Antimanicomial e Lei Paulo Delgado (nome do deputado que 
apresentou o projeto de reforma psiquiátrica, em 1989), dispondo sobre a proteção e o 
direito das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionando o modelo 
assistencial em saúde mental (a criação da comissão estava prevista na própria lei 
10.216 - Art.12). 
• Portaria GM/MS n.º 336, de 19 de fevereiro de 2002
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e 
redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
Tal portaria estabelece que os CAPs poderão constituir-se nas seguintes modalidades 
de serviços: CAPs I, CAPs II e CAPs III, definidos por ordem crescente de porte/
complexidade e abrangência populacional. Fica estabelecido que estas três 
modalidades de serviços cumprem a mesma função no atendimento público em saúde 
mental, devendo ser capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de 
pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial, em 
regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não-intensivo. Os CAPs deverão 
constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária que funcione segundo a lógica 
do território, ficando definido que somente os serviços de natureza jurídica pública 
podem executar as atribuições de supervisão e de regulação da rede de serviços de 
saúde mental. A Portaria GM/MS 336 estabelece que os CAPs só poderão funcionar 
em área física específica e independente de qualquer estrutura hospitalar, de modo que 
os CAPs poderão até se localizar dentro dos limites da área física de uma unidade 
hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetônico de instituições universitárias de 
saúde, desde que independentes de sua estrutura física, com acesso privativo e equipe 
profissional própria.
Ficam estabelecidas, então, as seguintes modalidades de serviço:
• CAPs I: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para 
atendimento em municípios com população entre 20 e 70 mil habitantes, responsável, 
sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados 
em saúde mental no âmbito do seu território. O CAPs I deve possuir capacidade 
técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede 
assistencial no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial, definido na 
Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS).
*A NOAS 01/2001 foi um importante passo no processo de 
implementação do SUS, orientando a macroestratégia da 
regionalização, ampliando as responsabilidades dos municípios na 
Atenção Básica, definindo o processo de regionalização da assistência 
e criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão 
do SUS. A NOAS estabelece o processo de regionalização como 
estratégia estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca 
por maior equidade, trabalhando com três grupos de estratégias: 
primeiro atendimento de urgência, medidas preventivas e diagnóstico 
de casos.*
 O CAPS I é responsável por supervisionar e capacitar as equipes de atenção 
básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou 
do módulo assistencial, coordenando, por delegação do gestor local, as 
atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas no âmbito de 
seu território, e realizando e mantendo atualizado o cadastramento dos 
pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área da saúde mental. 
A assistência prestada no CAPS I inclui atendimento individual 
(medicamentoso, psicoterápico, de orientação etc.), atenção em grupos 
(psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social etc.), atendimento 
em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou 
médio, visitas domiciliares, atendimento à família, atividades comunitárias 
enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção familiar e 
social, e refeição diária para pacientes assistidos em turnos de 4 ou 8 horas. A 
equipe técnica para atuação no CAPs I é composta por um médico com 
formação em saúde mental, um enfermeiro, três psicólogo/assistente social/
terapeuta ocupacional/pedagogo e/ou outro profissional necessário ao projeto 
terapêutico, quatro técnico e/ou auxiliar de enfermagem/técnico educacional e/
ou artesão.
• CAPs II: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para 
atendimento em municípios com população entre 70 e 200 mil habitantes, 
responsável, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da rede 
de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território. O CAPs II possui as 
mesmas atribuições burocráticas de funcionamento do CAPs I, só que atendendo uma 
parcela maior da população e, por esse motivo, operando com uma equipe um pouco 
maior para atender mais pacientes. Além disso, pode operar um turno extra até às 21h 
durante os cinco dias da semana, enquanto o CAPs I funciona de 8 às 18h em dois 
turnos.
• CAPs III: serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para 
atendimento em municípios com população acima de 200 mil habitantes, que se 
constitui em serviço ambulatorial de atençãocontínua, funcionando 24 horas por dia, 
incluindo finais de semana e feriados. O CAPs III possui as mesmas atribuições 
burocráticas do I e do II, mas presta uma assistência que inclui acolhimento noturno 
(no máximo 5 leitos e por no máximo 7 dias corridos ou 10 dias intercalados em um 
período de 30 dias) e opera com equipe maior.
• CAPsi: serviço de atenção psicossocial infanto-juvenil, que atende crianças e 
adolescentes, constituindo-se na referência para uma população de 200 mil habitantes, 
ou outro parâmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critérios 
epidemiológicos. O CAPsi opera com turnos semelhantes ao CAPs II, possui as 
mesmas atribuições burocráticas de todos os outros, mas além disso desenvolve ações 
inter-setoriais, principalmente com as áreas de assistência social, educação e justiça.
• CAP ad: serviço de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com 
transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, com 
capacidade operacional para atendimento em municípios com população superior a 70 
mil habitantes. Constitui-se em serviço ambulatorial de atenção diária, possui 
atribuições burocráticas semelhantes às dos outros CAPs, mas diferente deles, oferece 
atendimento de desintoxicação.
Obs: o CAPsi e CAPs ad são CAPs II.
OS CAps I, II, III, CAPsi e CAP ad, conforme estabelecido pela portaria GMMS/
336, devem estar capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma 
intensiva (pacientes que necessitam de acompanhamento diário), semi-intensiva 
(tratamento destinado à pacientes que necessitam de acompanhamento frequente, 
fixado em seu projeto terapêutico, mas não precisam estar diariamente no CAPs) e 
não-intensiva (atendimento que, em função do quadro clínico, pode ter uma 
frequência menor), dentro dos limites quantitativos mensais fixados em ato normativo 
da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Os CAPS/NAPS 
destinam-se a fazer uma clínica voltada ao coletivo, à solidariedade, ao novo, com 
uma rotina sempre de se refazer, disposta à mudança, à inovação, modificando a 
assistência em saúde mental no Brasil e acolhendo pacientes com transtornos mentais, 
estimulando sua integração social e familiar, apoiando-os em suas iniciativas de busca 
da autonomia, oferecendo-lhes atendimento médico e psicológico. Sua característica 
principal é buscar integrá-los a um ambiente social e cultural concreto, designado 
como seu “território”, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida cotidiana de 
usuários e familiares. Os CAPs constituem a principal estratégia do processo de 
reforma psiquiátrica, e sua consolidação como serviços de atenção diária constitui-se 
também com um dos maiores desafios da reforma. Eles são um componente 
estratégico de uma política destinada a diminuir a ainda significativa lacuna 
assistencial no atendimento a pacientes com transtornos mentais mais graves.