DESAFIOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS_ TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE NO ADULTO JOVEM - SECAD

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TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO
DE PERSONALIDADE BORDERLINE NO
ADULTO JOVEM
Caroline Dallalana
Severino Bezerra Filho
Ângela Miranda-Scippa
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
descrever os diferentes aspectos do diagnóstico, das apresentações clínicas, da
epidemiologia e do tratamento do transtorno bipolar (TB) e do transtorno de
personalidade borderline (TPB);
estabelecer critérios para realizar o diagnóstico diferencial entre TB e TPB na prática
clínica, identificando as diferenças na fenomenologia;
descrever o curso e a abordagem terapêutica dos portadores de TB e TPB
comórbidos.
ESQUEMA CONCEITUAL
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INTRODUÇÃO
A relação entre o TB e o TPB tem sido um tema recorrente nas últimas décadas, devido
às semelhanças entre essas duas patologias. Apesar de o conceito de TB ser antigo nas
classificações, o TPB, como descrito atualmente, é um constructo relativamente
recente.1
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Areateus da Capadócia, que viveu no século I d.C, foi o primeiro autor a sugerir que a
mania é o estágio final da melancolia, uma visão que prevaleceu por muito tempo. Suas
observações são conhecidas hoje como o primeiro esforço nosológico em direção ao
conceito moderno do TB.
Ao longo dos séculos, estudiosos continuaram a descrever o TB, mas o trabalho de
Kraepelin, em 1899, foi decisivo para sintetizar os pensamentos de sua época e
direcionar estudos posteriores. No fim do século XIX, ele agrupou as psicoses descritas
anteriormente em uma unidade fundamental: a doença maníaco-depressiva. No século
seguinte, em 1976, Dunner e colaboradores descreveram o TB tipo I e o tipo II. Vários
espectros do TB foram descritos depois disso, e por muito tempo o TPB foi entendido
como um subtipo do TB.
O termo borderline foi primeiramente teorizado por Adolph Stern em 1938, mas as
características que agora o definem só foram descritas por Gunderson e Kolb em 1978
e, desde então, foram incorporadas às classificações psiquiátricas contemporâneas. Até
o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, na sua segunda versão
(DSM-II; APA, 1968) e a Classificação Internacional de Doenças, na nona versão (CID-
9, Organização Mundial da Saúde [OMS],1976), o termo borderline esteve categorizado
no espectro das psicoses, que abrangia formas mal definidas de esquizofrenia. Somente
a partir do DSM-III, em 1980, que a compreensão diagnóstica dessa condição como um
transtorno de personalidade (TP) se estabeleceu.
Como exposto anteriormente, a dificuldade em diferenciar o TB do TPB é um desafio
que persiste até a atualidade. A instabilidade afetiva (IA), principal manifestação comum
às duas patologias, deve ser avaliada junto com outros sintomas descritos em cada uma
delas. Além desses, a epidemiologia, o curso e a resposta aos psicotrópicos também
contribuem para a elucidação clínica. A partir do detalhamento de cada tópico descrito,
pretende-se contribuir para a diferenciação entre o TB e o TPB, assim como identificar o
diagnóstico comórbido entre eles.
As classificações diagnósticas mais usadas na atualidade são o DSM, em sua 5ª edição
(DSM-5) e a CID na sua 11ª edição (CID-11) , e, embora tenham semelhanças na
descrição dos quadros de TB e de TPB, elas apresentam distintas nomenclaturas e têm
diferenças em seus critérios diagnósticos. Essa distinção é importante na prática clínica,
pois, no Brasil, a CID é a classificação adotada pelo Ministério da Saúde (MS) para a
notificação de doenças, enquanto os instrumentos diagnósticos baseados no DSM são
mundialmente mais empregados na pesquisa científica.
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNOS RELACIONADOS (DSM-5)
Houve mudanças significativas na classificação do TB e transtornos relacionados no
DSM-5 comparado à versão anterior (DSM-4-TR):
o capítulo de transtornos de humor foi dividido em dois: um para transtornos
depressivos e outro para o TB;
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houve o acréscimo do sintoma “aumento nas atividades e energia” como um dos
critérios principais para o diagnóstico da mania e da hipomania;
os episódios mistos são descritos como especificadores mistos e deixam de ser
caracterizados como episódios da doença;
o especificador com caraterísticas mistas pode ser codificado em qualquer fase da
doença bipolar, bem como no episódio depressivo do transtorno depressivo recorrente
(TDR).
De forma geral, no DSM-5, os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia
permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR. Ademais, os tipos I e II são avaliados
em termos de gravidade (leve, moderado e severo); de curso (remissão parcial ou total,
padrão sazonal, ciclagem rápida e início no pós-parto) e quanto à qualidade dos
sintomas (com caraterísticas psicóticas, ansiosas, mistas e outros). No caso de as
características psicóticas estarem presentes, codifica-se com o especificador “com
características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio.
As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento
são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou
depressão. Uma exceção importante ao diagnóstico é o caso de hipomania ou mania
que ocorre após uso de um medicamento antidepressivo (AD) ou outros tratamentos e
persiste além dos efeitos fisiológicos do fármaco. Essa condição é considerada
indicadora de TB, e não apenas de transtorno induzido por substância/medicamento.
Da mesma forma, os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos
por eletroconvulsoterapia (ECT) que persistem além dos efeitos fisiológicos do
tratamento são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por
substância/medicamento/procedimento.
As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais
às dos quadros primários. Esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o
episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou
ocorrem durante o curso de um quadro de delirium. O clínico deve julgar se, nessas
situações, a condição médica é o agente causal, com base na sequência temporal e na
plausibilidade de uma relação causal.
Algumas condições clínicas que podem mimetizar um quadro de TB são afecções
neurológicas, como o traumatismo cranioencefálico (TCE), a epilepsia, o acidente
vascular encefálico (AVE), alterações endócrinas ou metabólicas, (por exemplo, a
síndrome de Cushing e o hipertireoidismo).
A categoria “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” do DSM-5
classifica quadros atípicos, marcados pela ocorrência de sintomas que não preenchem
os critérios de duração e/ou frequência mínimos para caracterizar um episódio de
hipomania ou mania, como episódios recorrentes de hipomania sem episódio
depressivo prévio ou episódio depressivo clássico com períodos de hipomania de três
dias ou menos de duração.
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Quadros semelhantes aos diagnósticos descritos anteriormente que não se encaixam
nas categorias de classificação previstas no DSM-5 podem ser entendidos como dentro
de “espectro bipolar”. Contudo, assim como os episódios mistos, esses quadros com
classificações diagnósticas diferentes dificultam ainda mais a diferenciação entre o TB e
o TPB.
Para melhorar a precisão do diagnóstico, com atenção a quaisquer períodos suspeitos
de aumento da energia, elevação excessiva do humor ou outra mudança de
comportamento, o monitoramento contínuo dos sintomas, com gráficos de humor,
também pode ajudar a detectar o TB que pode se manifestar ao longo do tempo.
No Quadro 1 pode ser vista a classificação do TB segundo o DSM-5.
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QUADRO 1 
CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR,
SEGUNDO O DSM-5
TB tipo I Caracterizado por um ou
mais episódios de
mania, que podem ter
sido antecedidos ou
seguidos por hipomania,
com ou sem depressão.
** Os EDMs não são
necessários para o
diagnóstico.
TB tipo II Caracterizado por um ou
mais EDMs e por pelo
menos um episódio de
hipomania.
Sem episódios de
mania.
Ciclotimia Caracterizado por pelo
menos dois anos,
envolvendo períodos
com sintomas
hipomaníacos que não
preenchem os critérios
para um episódio
hipomaníaco; e períodos
com sintomas
depressivos que não
satisfazem os critérios
para um EDM.
TB secundário a uma
doença clínica (os
sintomas são os mesmos
de mania, de hipomania ou
de depressão)
Ocorre como
consequência
fisiopatológica direta de
outra condição médica,
comprovada por
evidências provenientes
da história clínica, de
exames físicos ou
laboratoriais.
TB secundário a
medicamentos/substâncias
( i t ã
Os sintomas se
desenvolvem durante ou
l ó i t i ã
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(os sintomas são os
mesmos de mania, de
hipomania ou de
depressão).
logo após a intoxicação
por substância ou
exposição a uma
medicação;
A
substância/medicamento
envolvido é capaz de
produzir tais sintomas.
Outro TB e transtorno
relacionado especificado.
Sintomas característicos
de TB, mas que não
preenchem
completamente os
critérios de TB tipo I, tipo
II ou ciclotimia. Nem são
relacionados a
substâncias ou outra
condição clínica.
EDM: episódio depressivo maior; TB: transtorno bipolar. // Fonte: Adaptado de American
Psychiatric Association (2014).
TRANSTORNO BIPOLAR, SEGUNDO A CID
De acordo com a CID-11, o TB é definido pela ocorrência de episódios maníacos,
mistos, hipomaníacos e mistos, com ou sem episódios depressivos (Quadro 2).
Nessa mais recente versão, algumas mudanças ocorreram no diagnóstico do TB e dos
transtornos relacionados em comparação à versão anterior da CID-10, a saber: a
ciclotimia foi incluída como uma categoria do TB; o episódio hipomaníaco foi inserido na
nomenclatura dentro do TB, diferenciando o TB tipo I e o II. Contudo, vale ressaltar
que os estados mistos/episódios mistos permanecem como fase da doença. Além
disso, os quadros secundários a condições médicas e uso de substâncias
permaneceram nos capítulos de síndromes mentais ou comportamentais
associadas a doenças ou desordens classificadas em outros locais e transtornos
devidos ao uso de substâncias ou do comportamento de adicção, respetivamente.
Vale relembrar que essa divisão permaneceu diferente da que é descrita no DSM-5.
A classificação do TB de acordo com a CID-11 pode ser vista no Quadro 2.
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QUADRO 2 
CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR,
SEGUNDO A CID-11
TB tipo I: transtorno de humor episódico
definido pela ocorrência de um ou mais
episódios maníacos ou mistos. O diagnóstico
pode ser feito com um único episódio maníaco
ou misto, mas, geralmente, alternam com EDM
ao longo da vida (este último não é condição
necessária).
TB tipo II: transtorno de humor episódico
definido pela ocorrência de um ou mais
episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM.
Não há histórico de episódios maníacos ou
mistos.
Transtorno ciclotímico: caracterizado por
instabilidade persistente de humor por pelo
menos dois anos, com numerosos períodos de
sintomas hipomaníacos e depressivos,
presentes durante a maior parte do tempo. A
sintomatologia hipomaníaca pode ou não ser
suficiente para atender a todos os requisitos de
definição de um episódio hipomaníaco, mas não
há histórico de episódios maníacos, mistos ou
depressivos.
Outros TB ou relacionados, especificados ou TB
ou relacionados, não especificados.
EDM: transtorno depressivo maior; TB: transtorno bipolar. // Fonte: Adaptado de World
Health Organization (2018).
ATIVIDADES
1. A partir de qual versão do DSM deu-se a caracterização diagnóstica do
termo borderline como um TP?
A) A partir da segunda edição, DSM-II (APA, 1968).
B) A partir da terceira edição, DSM-III (APA,1980).
C) A partir da quarta edição DSM-IV (APA, 1994).
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D) Ainda não foi estabelecido pela CID, na sua décima primeira versão (CID-11;
OMS, 2018), apenas pelo DSM.
Confira aqui a resposta
2. Assinale a alternativa correta com relação à classificação do TB conforme o
DSM-5.
A) Nos casos de TB tipos I e II com características psicóticas presentes, o
especificador “com características psicóticas” somente deverá ser codificado se
o episódio for avaliado como severo.
B) Os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por
eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento
não são considerados com TB, mas como com transtorno induzido por
procedimento.
C) Os casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou
outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco são
considerados indicadores de TB, e não de transtorno induzido por
substância/medicamento.
D) O TB secundário a uma doença clínica somente deve ser diagnosticado
quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a
condição médica ou ocorre durante o curso de um quadro de delirium.
Confira aqui a resposta
3. Analise as afirmativas a seguir, relacionadas à classificação do TB de acordo
com a CID-11.
I. O TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência
de um ou mais episódios maníacos ou mistos.
II. O diagnóstico do TB tipo I pode ser feito com um único episódio maníaco ou
misto, sendo, também, a alternância com EDM ao longo da vida condição
necessária para o diagnóstico.
III. O TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor, no qual há histórico
unicamente de episódios maníacos e mistos.
IV. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor
por pelo menos seis meses, com numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I.
B) Apenas a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) A I a II e a III.
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Confira aqui a resposta
CRITÉRIOSDIAGNÓSTICOS DO TRANSTORNO BIPOLAR PELA CID-11
Segundo a CID-11, o TB é caracterizado de acordo com os episódios que o compõem,
os quais se alternam entre episódios maníacos, hipomaníacos, depressivos e mistos.
EPISÓDIO MANÍACO
O episódio maníaco do TB é um estado
de humor extremo que dura pelo
menos uma semana, a menos que seja
encurtado por algum tratamento.
Caracterizado por euforia, irritabilidade ou expansividade e por atividade aumentada ou
experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhada de outros sintomas
característicos, como:
pressão por fala;
fuga de ideias;
aumento da autoestima ou grandiosidade;
diminuição da necessidade de sono;
distraibilidade;
comportamento impulsivo ou imprudente.
EPISÓDIO HIPOMANÍACO
O episódio hipomaníaco do TB é um
estado de humor persistente (duração
de alguns dias) caracterizado por
euforia, irritabilidade ou expansividade
e ativação psicomotora excessiva ou
aumento de energia, acompanhada de
outros sintomas idênticos aos do
episódio maníaco.
Apesar de os sintomas representarem uma mudança em relação ao comportamento
típico do indivíduo, não são graves o suficiente para causar acentuado
comprometimento funcional.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
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O episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase
diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas
semanas, acompanhado de outros sintomas, como:
alterações no apetite ou no sono;
agitação ou retardo psicomotor;
fadiga;
sentimento de culpa;
desesperança;
dificuldade de concentração;
comportamento suicida (CS).
EPISÓDIO MISTO
O episódio misto é caracterizado por uma mistura ou alternância muito rápida entre
sintomas maníacos e depressivos proeminentes na maioria dos dias durante um
período de pelo menos duas semanas. Os episódios maníacos ou mistos geralmente se
alternam com os episódios depressivos ao longo da vida.
DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE DE
ACORDO COM O DSM-5
O TPB só passou a ser descrito no DSM, a partir da sua terceira edição (DSM-III). Após
algumas mudanças na sua caracterização, a sua 5ª e última edição, DSM-5, contempla
três grupos: o A (paranoide, esquizoide e esquizotípico), o grupo B
(antissocial, borderline, histriônico e narcisista) e o grupo C (esquiva, dependente
e obsessivo-compulsiva).
Apesar de estarem entre os transtornos mentais mais prevalentes na população geral,
afetando cerca de 10 a 23% da população, os TPs continuam sendo subinvestigados e
persistem grandes lacunas de informação em relação à sua epidemiologia e à sua
relação com as doenças mentais.
O TPB é descrito como um padrão
difuso de instabilidade nas relações
interpessoais, na autoimagem e nos
afetos, acompanhado de impulsividade
acentuada presente em vários
contextos.
O diagnóstico é feito por um modelo politético que requer pelo menos cinco dos nove
critérios:
1. esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário (nota: não incluir CS
ou comportamento de automutilação, cobertos pelo critério 5);
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2. um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela
alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
3. perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou
da percepção de si mesmo;
4. impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (por
exemplo, gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão
alimentar) (nota: não incluir CS ou de automutilação, cobertos pelo critério 5);
5. recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento
automutilante;
6. IA devido a uma acentuada reatividade de humor (por exemplo, disforia episódica,
irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e,
apenas raramente, de mais de alguns dias);
7. sentimentos crônicos de vazio;
8. raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (por exemplo, mostras
frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes);
9. ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos
intensos.
Embora todos os critérios para o TPB sejam ponderados igualmente para o
diagnóstico, o critério de relações instáveis tem uma sensibilidade e especificidade
significativas. O critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente
relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de tentativas de suicídio
(TS), hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros
transtornos mentais.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE DE ACORDO COM A CID-11
As mudanças nos critérios diagnósticos do TPB na CID-11 em relação à versão
anterior CID-10, deram-se porque na versão anterior a categoria autônoma de TPB
não existia, embora haja um equivalente denominado “transtorno de personalidade
emocionalmente instável, tipo borderline”. Além disso, o TPB é inserido dentro da
categoria Traços e transtornos de personalidade.
Na CID-11, o TPB é definido como um padrão generalizado de instabilidade nos
relacionamentos interpessoais, na autoimagem, nos afetos e na impulsividade,
conforme indicado pelos seguintes itens:
esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginário;
um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos;
distúrbio de identidade, manifestado em autoimagem marcada e persistentemente
instável ou/e distorcida;
uma tendência a agir precipitadamente e envolvimento em situações de risco
episódios recorrentes de automutilação;
instabilidade emocional devido à reatividade acentuada do humor;
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sentimentos crônicos de vazio;
raiva intensa inadequada ou dificuldade em controlar a raiva;
sintomas dissociativos transitórios ou características que se assemelham a uma
psicose em situações de estresse.
ATIVIDADES
4. Assinale a alternativa correta com relação ao episódio maníaco no TB, de
acordo com a CID-11.
A) Dentre as características do episódio maníaco, podem ser citadas a euforia,
a irritabilidade ou a expansividade aumentadas, ou a experiência subjetiva de
aumento de energia.
B) Para que seja considerado como um episódio maníaco, o estado de humor
extremo deve perdurar pelo menos por seis meses.
C) Um dos principais sintomas do episódio maníaco é a diminuição da
autoestima.
D) O episódio maníaco caracteriza-se, além de outros sintomas, por ideias fixas
e poder de concentração aparentemente aumentado.
Confira aqui a resposta
5. Analise as afirmativas a seguir, relacionadas ao episódio hipomaníaco.
I. O episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de
alguns dias, caracterizado por euforia, irritabilidade e ativação psicomotora
excessiva ou aumento de energia, dentre outros sintomas.
II. Dentre os sintomas característicos do episódio hipomaníaco, podem ser citados
sintomas idênticos aos do episódio maníaco.
III. No episódio hipomaníaco, os episódios são graves a ponto de causar um
acentuado comprometimento funcional.
IV. Devido às suas características quanto à duração e pelo fato de que, uma vez
instalados, os sintomas não variam, há a possibilidade de que eles sejam
confundidos com o comportamento típico do indivíduo, sobretudo quando
avaliados por desconhecidos.
Quais estão corretas?A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
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Confira aqui a resposta
6. Com relação ao episódio depressivo no TB, conforme descrição da CID-11, é
correto afirmar que
A) ele se caracteriza por uma alternância rápida entre sintomas maníacos e
sintomas depressivos, com predominância dos episódios depressivos.
B) para que o episódio seja caracterizado como depressivo, ele deve ocorrer há
pelo menos seis meses.
C) agitação psicomotora exclui o diagnóstico de episódio depressivo.
D) seus sintomas principais são período de humor deprimido quase diário ou
interesse diminuído por atividades.
Confira aqui a resposta
7. Assinale a alternativa correta com relação ao diagnóstico do TPB de acordo
com o DSM-5.
B) O TPB pode ser descrito como um padrão difuso de instabilidade nas
relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de apatia e
falta de iniciativa.
B) Os relacionamentos instáveis no TPB caracterizam-se pela falta de
intensidade e pela constante desvalorização.
C) Dentre os critérios diagnósticos do TPB, o de sentimentos crônicos de vazio
esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo
histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade
com outros transtornos mentais.
D) Dentre as características do TPB, a IA é resultado de uma baixa reatividade
de humor, com constante estado de disforia.
Confira aqui a resposta
FENOMENOLOGIA
A seguir, será discutida a fenomenologia relacionada tanto ao TB quanto ao TPB no que
se refere à IA, à impulsividade, ao CS, aos relacionamentos interpessoais, aos sintomas
depressivos e aos sintomas psicóticos.
INSTABILIDADE AFETIVA
A IA é, segundo o DSM-5, "uma reatividade acentuada do humor” (por exemplo, disforia
episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e
raramente mais que alguns dias).
A forma de apresentação das mudanças de humor ou a presença de IA é
fundamental para o diagnóstico diferencial entre o TB e o TPB. As mudanças de
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humor no TB, quando comparadas com as do TPB, tendem a ser mais espontâneas,
episódicas e menos responsivas aos estressores ambientais.
A IA é responsável pela “desregulação da emoção”, uma característica central que é
exacerbada por falhas na validação psicológica nos portadores de TPB, sendo a
característica com menor probabilidade de mudar ao longo do tempo. Esses
indivíduos apresentam uma alta reatividade secundária a conflitos interpessoais que
ocorrem independentemente de fases e se expressam a qualquer momento, desde que
haja um estímulo.
As mudanças de humor no TPB
geralmente passam do estado
basal do indivíduo para a raiva, e
não da depressão ou eutimia
para a mania/hipomania, ou da
fase da mania/hipomania para a
depressão ou para a eutimia,
como ocorre no TB.
Os pacientes com TPB são confundidos com os pacientes com TB tipo II e
provavelmente com os ciclotímicos. Um episódio hipomaníaco consiste em"humor
persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos quatro
dias” (DSM-5). Aplicando essa definição, a hipomania pode ocorrer em pacientes com
TPB, e, se acompanhados de pelo menos um EDM ao longo da vida, o diagnóstico de
TB tipo II também poderá ser feito. Nesse caso, deve-se atentar para o fato de que, fora
os supostos períodos de hipomania, existe também a IA persistente do TPB.
De fato, as mudanças de humor no TPB são muito breves, podem ser alteradas em
segundos, minutos ou horas. Além disso, o diagnóstico de hipomania ou de IA deve ser
corroborado por dados dos familiares e de outros informantes e não apenas relatados
pelo paciente.
Essa informação diz respeito ao funcionamento basal do indivíduo, ao conceito
clássico de como ele é (traços/ TP) versus como ele está no momento (estado); ou até,
como ele é e como está no momento (traços modificados pelo estado). O primeiro diz
respeito à personalidade, com ou sem doença mental; o segundo reflete a presença de
uma doença mental, como o TB; o terceiro refere-se a uma comorbidade entre o TP e
uma doença mental (o TB ou outra).
IMPULSIVIDADE
A impulsividade é uma predisposição para reações não planejadas a estímulos
internos ou externos, sem levar em consideração as consequências negativas.
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Não se pode deixar de citar que
muitos adolescentes e adultos
jovens intrinsicamente
apresentam essa característica
apenas pelo fato de o cérebro
ainda estar em formação
incompleta, pela imaturidade
emocional e flutuação
hormonal.
A impulsividade é comum no TPB e no TB mesmo no estado basal de eutimia. Ambos
podem apresentar desinibição sexual, gastos excessivos e uso abusivo de álcool e
drogas devido à dificuldade de controlar impulsos. Contudo, apesar de os
comportamentos impulsivos serem comuns no TB, eles são mais visivelmente
episódicos/fásicos do que persistentes. A impulsividade se torna aumentada durante os
episódios maníacos/hipomaníacos e depressivos. Além disso, deve-se lembrar de que
os pacientes com TB também têm comorbidade com transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) com uma certa frequência, o que pode aumentar ainda
mais o comportamento impulsivo.
Os indivíduos com TPB apresentam uma dificuldade significativa de regular as próprias
emoções. As respostas emocionais são hiperreativas, e geralmente há dificuldade em
lidar com a tristeza, a ansiedade e as frustrações, bem como limitações para lidar com a
raiva e a sua expressão. Também apresentam uma outra gama de comportamentos
impulsivos, incluindo automutilações e TS de repetição. A impulsividade é uma
característica persistente nos portadores de TPB, e as frustações no dia-dia são gatilhos
importantes para as atitudes não planejadas e muitas vezes perigosas ou destrutivas.
COMPORTAMENTO SUICIDA
O CS é um conceito amplo que envolve ações que podem ser graduais, seguindo a
seguinte progressão:
ideação de morte (desejo de estar morto);
ideação suicida (pensamentos sobre fazer algo com objetivo de causar a própria
morte, porém, sem planejamento claro);
planos de suicídio (planejamento sobre maneiras de praticar autolesões que podem
resultar em morte) e TS que se definem como qualquer comportamento autoinfligido
com a intenção de provocar a própria morte;
suicídio.
Embora o CS seja um dos critérios
diagnósticos do TPB como um todo,
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no TB, ele é relatado com maior
frequência nos episódios depressivos
ou nos episódios com características
mistas. A impulsividade, a
comorbidade com TPB e outras
doenças mentais são alguns dos
fatores que influenciam o CS nessa
população.
Um estudo de corte transversal que avaliou 120 pacientes ambulatoriais portadores de
TB tipo I, em estado de eutimia, mostrou que 41,2% deles tinha pelo menos um TPB
comórbido. Nesse mesmo estudo, a presença de comorbidade com os TPs do grupo B
(principalmente o TPB) foi significativamente associada à TS com uma probabilidade de
ocorrência 4,5 vezes maior.
RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS
Devidoàs mudanças bruscas de humor e reações comportamentais intensas
persistentes, manter intacta a vida social e profissional torna-se uma tarefa árdua aos
acometidos por ambos os transtornos, levando em consideração que as pessoas ao seu
redor não reconhecem as doenças e rotulam os indivíduos de maneira estigmatizada,
causando ainda mais sofrimento pessoal.
Particularmente, os indivíduos
diagnosticados com TPB podem
ter relacionamentos caóticos,
intensos e marcados por
idealizações e desvalorização
dos seus pares. Apesar desses
problemas, consideram
extremamente difícil abrir mão
dos relacionamentos e podem
apresentar esforços intensos e
frenéticos para impedir que
sejam abandonados.
Pacientes com TPB também sofrem com um distúrbio de identidade, levando-os a
questionar quem são e quais são suas crenças e valores centrais. Embora, os pacientes
com TB possam ter relacionamentos interpessoais difíceis, essas dificuldades tendem a
se manifestar mais nos períodos de agudização do transtorno; caso haja um padrão
persistente de dificuldades nas relações, com momentos de piora, deve-se pensar em
TP comórbido.
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SINTOMAS DEPRESSIVOS
É fato que os sintomas depressivos podem estar presentes em ambos os transtornos.
Os sintomas depressivos no TB estão presentes nos episódios depressivos, nos
episódios de mania/hipomania com características mistas, nos episódios depressivos
com características mistas e na ciclotimia.
Os episódios depressivos no TB duram mais (pelo menos duas semanas contínuas) e
estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB.
Os pacientes com TPB apresentam um baixo limiar de tolerância à frustação, sendo os
sintomas depressivos desencadeados por um fator considerado estressante para eles,
independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros. Os sintomas ocorrem
com interrupções breves, vão e voltam de modo contínuo, de modo diferente do que
ocorre no TB, que é caracterizado por ser fásico e mais bem delimitado no tempo.
Além do exposto, caso não haja história pregressa de mania/hipomania, fazer o
diagnóstico diferencial entre um EDM unipolar ou bipolar é um desafio para o médico
psiquiatra. Contudo, existem várias características clínicas e epidemiológicas que
podem aumentar a suspeita de TB e levar a uma investigação mais cuidadosa, como:
idade mais precoce do EDM (idade menor que 25 anos);
episódios recorrentes de depressão (cinco ou mais ao longo da vida);
história familiar de TB;
presença de características psicóticas;
agitação psicomotora;
sintomas depressivos atípicos (por exemplo, hipersonia, hiperfagia e paralisia em
chumbo).
O histórico de depressão e/ou psicose pós-parto e de sintomas maníacos induzidos
por AD também são sinais de alerta para a investigação de uma depressão bipolar.
Ademais, a presença de características mistas associadas a um EDM é considerada
fator de risco para o diagnóstico de TB tipos I e tipo II. Assim, é clinicamente útil registrar
a presença desse especificador para planejar o tratamento e monitorar a resposta
terapêutica.
Algumas características da depressão bipolar, como a hipersonia e a hiperfagia são
comuns ao TPB e ao TB, portanto, oferecem pouco valor discriminatório.
Características depressivas"típicas", como diminuição da autoestima e autocrítica,
estão mais associadas ao TB tipo II, enquanto os estados depressivos do TPB são
mais caracterizados pela sensação de vazio. Pacientes com TDR e TPB
comórbidos apresentam comprometimentos mais graves no funcionamento global
e social e têm um maior número de TS do que aqueles apenas com TPB. Em
relação à história familiar, os parentes de primeiro grau dos pacientes com TB tipo
II apresentam mais diagnóstico de TB e transtornos relacionados do que os
parentes de primeiro grau dos pacientes com TDR e TPB.
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SINTOMAS PSICÓTICOS
Pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios (principalmente de
grandeza) e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e
normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, a psicose também
pode aparecer no TB tipo I ou II.
Os pacientes com TPB também apresentam uma gama ampla de sintomas psicóticos,
incluindo fenômenos, como pensamentos paranoides temporários ou sintomas
dissociativos graves desencadeados por estresse.
Pseudoalucinações auditivas e despersonalização ocorrem em mais de 50% dos casos
dos TPB. Esses sintomas costumam ser transitórios e desencadeados por fatores
externos. A desregulação do senso de self também é comum e há uma distorção da
percepção da autoimagem.
EPIDEMIOLOGIA DO TRANSTORNO BIPOLAR E DO TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
O TB é uma doença mental potencialmente grave, responsável por índices significantes
de morbimortalidade. A OMS identificou o TB como uma das principais causas da
redução do tempo de vida e saúde na população entre 15 e 44 anos de idade,
ultrapassando causas como guerra, violência e esquizofrenia. Em 2019, a OMS estimou
que aproximadamente 140 milhões de pessoas são afetadas pelo TB, com prevalência
de 1,5% em um ano, e de 2,4% ao longo da vida. Segundo a Rede Canadense para
Tratamento de Transtorno de Humor e Ansiedade (em inglês, Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments [CANMAT]), a prevalência ao longo da vida do TB tipo I,
do tipo II e do TB sem especificação é de 0,6, 0,4 e 1,4%, respectivamente.
Estimativas mais recentes que incluem o espectro mais amplo da doença sugerem
prevalências entre 4 e 5% da população geral, em estudos realizados nos EUA e nos
Países Baixos. No Brasil, estudos realizados na cidade de São Paulo encontraram uma
prevalência ao longo da vida de 2,2% em homens e 2,1% em mulheres.
Dados mundiais mostraram que as
taxas de prevalência do TB são
semelhantes entre homens e
mulheres, porém, especificamente no
TB tipo II, as mulheres são
maioria. O risco de se
desenvolver o TB é maior em adultos
jovens, sendo a média de idade de
início da doença por volta dos 25
anos. Apesar de ser uma doença de
início mais frequente em jovens,
episódios de mania, mesmo que
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incomuns, podem ocorrer após os 50
anos; nesses casos, é fundamental
excluir causas orgânicas, para
melhor direcionamento diagnostico e
terapêutico.
Em contrapartida, estima-se que, na população geral, o TPB acometa entre 1,6 e 5,9%
das pessoas.
Apesar de alguns estudos com
amostras da comunidade
apresentarem a mesma
prevalência nos sexos masculino
e feminino, nos serviços de
saúde mental, há uma clara
preponderância de mulheres com
TPB. No entanto, esse transtorno
é particularmente comum entre
pessoas que são dependentes
de substâncias ilícitas e/ou
álcool, comorbidade
notadamente mais prevalente em
homens do que em mulheres.
Além dessas características, há
uma ligação significativa entre
TPB e ser habitante dos centros
metropolitanos, não ter parceiro
fixo e apresentar baixo nível
socioeconômico.
Os TPs não emergem repentinamente na idade adulta, e com o subtipo borderline não é
diferente. De fato, sinais prodrômicos já estão presentes na adolescência e em muitos
casos na infância. Nos adolescentes, os dados epidemiológicos relataram uma
prevalência 0,9%, mas estudos nessa faixa etária ainda são escassos. A prevalência
cumulativa de TPB emadultos jovens é de cerca de 3%, sendo a abertura do quadro em
50% dos casos entre 18 e 25 anos, e em 25% entre 26 e 30 anos. Apenas 10% dos
casos têm diagnóstico após os 31 anos.
Os estudos indicam que o TPB
precoce (antes dos 19 anos) prediz
déficits em longo prazo no
funcionamento. É importante
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observar que uma minoria de
pessoas apresenta sintomas
persistentes até o final da vida.
A automutilação recorrente pode ocasionalmente ser um problema em idosos, e a
possibilidade de que isso ocorra devido ao TPB deve ser considerada em tais
circunstâncias. No entanto, a prevalência da condição em idosos é muito menor do que
nos jovens, e uma das características encorajadoras sobre a patologia é em relação à
melhora com o avançar da idade.
COMORBIDADE ENTRE TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Uma revisão sistemática que incluiu 376 pacientes bipolares eutímicos mostrou que 155
(41,2%) tinham pelo menos um TP comórbido. Dentre eles, 87 (23,1%) eram do grupo
B, 55 (14,6%) do grupo C e 25 (6,6%) do grupo A. As frequências dos subtipos de TP
foram:
borderline, 38 (10,1%);
histriônica, 29 (7,7%);
obsessivo-compulsiva, 28 (7,4%);
dependente, 19 (5%);
narcisista, 17 (4,5%);
esquizoide, esquizotípica e esquiva, 11 pacientes cada (2,95%);
paranoide, 5 (1,3%);
antissocial, 3 (0,79%).
Os resultados dessa pesquisa revelam que o tipo borderline é preponderante.
ETIOLOGIA
Não existem dados suficientes para definir uma etiologia precisa para o TPB, nem para
o TB. Isso já era esperado, uma vez que a psiquiatria ainda não conseguiu determinar
uma etiologia específica para a maioria das doenças mentais, apesar de estudos
genéticos mostrarem que quase todos os transtornos mentais têm um componente
hereditário significativo. Diversos genes foram correlacionados ao TB nas últimas
décadas, porém, os estudos ainda são inconclusivos. O mesmo pensamento vale para o
TPB, considerando o temperamento como uma base biológica potencialmente
transmissível.
Os sistemas biológicos envolvidos na patogênese do TPB particularmente afetados por
eventos traumáticos na infância são:
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;
mecanismos de neurotransmissão;
sistema opioide endógeno;
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mecanismos de neuroplasticidade.
De fato, existe uma interação complexa entre TPB, traumas no início da vida, com as
modificações realizadas pela epigenética.
Dessa forma, a natureza precisa da vulnerabilidade biológica ao TB e ao TPB é
desconhecida, inclusive, não são descritos dados consistentes que confirmem a
existência de biomarcadores específicos.
Em estudos de neuroimagem de pacientes com TB, são descritas uma diminuição da
substância cinzenta nos córtices pré-frontal, temporal, na amígdala e no hipocampo,
bem como redução do corpo caloso. A pesquisa de neuroimagem no TPB também
encontra múltiplas anormalidades, mas com pouca especificidade. Alterações estruturais
e funcionais no córtex pré-frontal, na amígdala, no hipocampo e em outras áreas
subcorticais também foram relatadas.
Uma distinção entre o TPB e o TB é observada através do histórico familiar de doenças
psiquiátricas. Os distúrbios mais comuns nos parentes de primeiro grau de pessoas com
TPB são a depressão e o TP, porém, a frequência de TB em parentes de primeiro
grau de pacientes com TPB é semelhante à prevalência vista na população geral. Os
fatores de risco psicossociais desempenham um papel importante na etiologia do TPB,
e esse perfil também pode ajudar a diferenciá-lo do TB.
Estudos retrospectivos e prospectivos documentaram altos índices de adversidades na
infância, incluindo abuso, negligência e abandono. Embora esses fatores de risco não
estejam presentes em todos os pacientes, o abuso sexual tem sido associado a um
prognóstico mais grave. Também há evidências de adversidades da infância nos
pacientes com TB, mas, nesse grupo de pacientes, essa adversidade parece ser menos
frequente que no TPB (Quadro 3).
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QUADRO 3 
DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA ENTRE TRANSTORNO
BIPOLAR E TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
TB TBP
Histórico familiar Maior
probabilidade de
parentes de
primeiro grau
com TB.
Parentes de
primeiro grau
com TP grupo
B, e depressão
unipolar.
Idade de abertura
do quadro
Geralmente no
fim da
adolescência e
início da idade
adulta.
Início não claro,
dificuldades
emocionais
desde a
infância.
Precipitantes
envolvidos nas
alterações de
humor
Episódios
espontâneos,
porém, podem
ser reativos.
Situações
estressantes,
reativas.
Despersonalização Menos frequente. Mais frequente.
História de abusos
na infância
Menos frequente. Mais frequente.
Gênero Mulheres =
homens.
Mulheres
(amostra
clínica).
Características
psicóticas
Presentes em
cerca de 60%
dos episódios,
sem fatores
desencadeantes.
Normalmente
breves e
transitórias,
após fator
desencadeante.
IA Da eutimia para
depressão ou
mania/hipomania,
ou vice-versa.
Mudanças da
eutimia para
ansiedade ou
raiva após
evento
estressor.
Impulsividade Aumentada no
episódio maníaco
ou hipomaníaco
Independe do
estado de
humor
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ou hipomaníaco
principalmente.
humor.
Prognóstico Geralmente não
melhora com a
idade, pode
piorar.
Tende a
melhorar com a
idade.
Tratamento Uso de
psicofármacos é
necessário desde
o primeiro
episódio e eles
não devem ser
descontinuados.
O uso de
psicofármacos
é controverso. A
terapia dialética
comportamental
é o principal
tratamento.
TB: transtorno bipolar; TPB: transtorno de personalidade borderline; EDM: episódio
depressivo maior; TP: transtorno de personalidade; IA: instabilidade afetiva.
ATIVIDADES
8. Quais dos TPs são os mais encontrados em quem tem o diagnóstico de TB?
A) TPs do grupo A: a esquizotípica, a paranoide e a esquizoide.
B) TPs dos grupos A e C, principalmente a esquizotípica e a obsessivo-
compulsiva (anancástico).
C) TPs do grupo B, especialmente o tipo borderline.
D) Tanto os TPs do grupo A e do grupo B são diagnósticos comórbidos muito
frequentes.
Confira aqui a resposta
9. Sobre o diagnóstico diferencial de TB e TPB, é correto afirmar que
A) a impulsividade é comum no TPB e no TB, porém, no TB, ela apresenta
maior intensidade independentemente da fase da doença.
B) apenas o CS no TB deve ser levado em consideração, já que as tentativas
suicidas no TPB são atos impulsivos e desprovidos de riscos.
C) a instabilidade emocional faz parte dos dois diagnósticos, mas tende a
aparecer no TB nas fases agudas da doença ou em pacientes
inadequadamente tratados. Já no TPB, ela aparece a qualquer hora e momento
desde que haja algum gatilho (aborrecimento, perda, frustração, outros). 
D) a dificuldade diagnóstica dá-se principalmente entre o TB tipo I e o TPB.
Confira aqui a resposta
10. Assinale a alternativa correta com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e
TPB no que se refere aos sintomas depressivos.
A) Os sintomas depressivos são encontrados apenas no TB.
B) Os pacientes com TPB apresentam um baixo limiar de tolerância à frustação,
sendo os sintomasdepressivos desencadeados por um fator considerado
estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de
terceiros.
C) Os sintomas depressivos no TB estão presentes apenas nos episódios
depressivos propriamente ditos e nos episódios depressivos com
características mistas.
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D) Os episódios depressivos no TB duram menos e estão mais conectados a
eventos externos do que que no TPB.
Confira aqui a resposta
11. Com relação aos sintomas psicóticos no TB e no TPB, é correto afirmar que
A) no episódio depressivo, sintomas psicóticos podem aparecer no TB tipo I,
mas não no TB tipo II.
B) os pacientes com TPB apresentam poucos sintomas psicóticos, os quais
consistem exclusivamente em sintomas dissociativos graves desencadeados
por estresse.
C) os pensamentos paranoides temporários ocorrem apenas no TB, sendo um
dos fatores para o diagnóstico diferencial entre TB e TPB.
D) pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, sobretudo de grandeza, e
alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e
normalmente necessitam de internação.
Confira aqui a resposta
12. Com relação à epidemiologia do TB, é correto afirmar que
A) o risco de desenvolver o TB é maior em adultos e idosos.
B) a prevalência do TB é do tipo I é maior entre mulheres.
C) mesmo que sejam incomuns, episódios de mania podem ocorrer após os 50
anos.
D) o TB do tipo II apresenta prevalência maior em homens.
Confira aqui a resposta
13. A avaliação dos fatores de risco é determinante para auxiliar o processo
diagnóstico e terapêutico. Em relação aos fatores de risco associados ao TB e
ao TPB, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
Em comparação aos pacientes com TPB, aqueles com TB têm maior
probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB.
Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância,
incluindo abuso, negligência e abandono.
Histórico de CS é incomum em familiares com ambos os diagnósticos.
Existe uma ligação significativa entre TPB e ser habitante dos centros
metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — F — F — V
B) V — V — V — F
C) V — V — F — V
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D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
TRATAMENTO
A seguir, será discutida a abordagem terapêutica dos portadores de TB e de TPB.
TRANSTORNO BIPOLAR
Existem diferenças importantes no manejo e na resposta aos psicofármacos nos
portadores de TPB e de TB. Com o objetivo de auxiliar no tratamento dos pacientes com
TB, a CANMAT, em parceria com a Sociedade Internacional do Transtorno Bipolar
(em inglês, International Society for Bipolar Disorder [ISBD]) desenvolveu alguns
protocolos focados no tratamento do TB e de algumas comorbidades.
Nos pacientes com TB, antes de iniciar
o tratamento farmacológico, seja em um
episódio agudo maníaco/hipomaníaco
ou depressivo, é imperativo descartar o
uso de substâncias psicoativas (álcool e
drogas), de medicamentos, de outros
tratamentos ou de uma condição
médica geral que possam justificar os
sintomas apresentados. Os pacientes
que estejam tomando AD devem
interromper o uso, caso apresentem
virada para mania ou hipomania ou
desenvolvam características mistas.
Os pacientes com TB, principalmente os adultos jovens nos primeiros episódios de
humor, respondem bem aos psicofármacos. Normalmente, usa-se os estabilizadores do
humor (principalmente o lítio e o divalproato de sódio) e os antipsicóticos atípicos, a
depender do caso. Além disso, os AD são usados em terapias combinadas para o
tratamento de episódios depressivos, principalmente em pacientes com TB tipo II.
Além do tratamento da fase aguda, os indivíduos com TB necessitam de tratamento de
manutenção, para evitar novos episódios, reduzir sintomas residuais e restaurar a
funcionalidade. Portanto, é importante que o tratamento não seja descontinuado depois
de um primeiro episódio.
Em geral, o tratamento farmacológico de manutenção é uma continuação da
intervenção que foi eficaz na fase aguda da doença. Porém, vários fatores podem
interferir ao longo do tratamento.
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A psicoeducação e a psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e
interpessoal têm efeitos benéficos no tratamento de episódios agudos de depressão,
assim como no tratamento de manutenção.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
Em relação ao tratamento dos pacientes com TPB, deve-se começar com
a comunicação do diagnóstico ao paciente e aos familiares (quando possível),
fornecendo informações quanto ao curso e ao tratamento. Essa abordagem pode
diminuir o sofrimento e estabelecer uma aliança entre o paciente e o médico.
Em muitos casos, os pacientes com
TPB são medicados em excesso e
precisam receber extensiva
psicoeducação a esse respeito, para
evitar a intoxicação medicamentosa
acidental ou proposital, assim como o
uso inapropriado de
medicamentos.
Cinco princípios gerais que caracterizam tratamentos eficazes baseados em evidências
para TPB foram desenvolvidos:
o tratamento deve ser realizado por um psiquiatra assistente que desenvolva o plano
e as metas do tratamento, atentando-se para risco de suicídio e monitorando o
progresso;
as terapias devem ter objetivos específicos, determinando o papel do paciente no seu
tratamento e o papel dos terapeutas envolvidos, inclusive estabelecendo os limites da
relação e da disponibilidade deles;
o gerenciamento deve ser colaborativo, e os médicos devem solicitar o envolvimento
de seus pacientes na definição das metas de tratamento, nos planos de segurança e
na participação dentro das consultas;
o psiquiatra deve ser empático, porém, ao mesmo tempo conter expressões
excessivamente emocionais;
a equipe assistente deve ter consciência da imprevisibilidade do paciente e dos
resultados do tratamento.
Algumas formas de psicoterapia demonstraram eficácia no tratamento do TPB. O
tratamento psicoterápico de primeira escolha, com maior número de evidências na
literatura é a terapia comportamental dialética (TCD). Essa técnica foi desenvolvida
entre os anos de 1970 e 1980 por Marsha Linehan, a partir da investigação de
intervenções para o tratamento de pacientes com CS. O modelo integrou
conhecimentos de várias abordagens e referenciais teóricos, sobretudo
comportamentais e cognitivos, aliados às práticas de meditação. O modelo
15
22,23
21,22
22,23
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compreensivo, ou standard, consiste em terapia individual, com treino de habilidades
(o mindfulness, a tolerância ao mal-estar, a regulação emocional e a efetividade
interpessoal).
Além do apoio telefônico ao paciente e a equipe de consultoria ao terapeuta, os
pacientes com TPB, algumas vezes, precisam de mais de um treinamento de
habilidades individual semanal e de sessões telefônicas. Podem necessitar também de
farmacoterapia, de internação em hospital-dia ou hospitalização integral em períodos de
descompensação aguda com risco de suicídio. 
Alguns efeitos benéficos da TCD incluem:
diminuição do sentimentode raiva;
melhora do comportamento de automutilação ou do CS;
diminuição das hospitalizações;
redução da polifarmácia;
melhora da funcionalidade.
Existem outras abordagens psicoterapêuticas com menos evidências, mas que
demonstram certo benefício na prática clínica. Os pacientes podem responder a terapias
psicodinâmicas, como a psicoterapia expressiva focada na transferência (em
inglês, transference focused psychotherapy [TFP]) ou outras de diferentes orientações,
como o tratamento baseado em mentalização (em inglês, mentalization-based
treatment [MBT]), a terapia baseada em esquema (em inglês, scheme based
training [SBT]) e o manejo psiquiátrico geral de qualidade (em
inglês, general psychiatric management [GPM]).
A diretriz Suiça de 2018, focada no tratamento do TPB, recomenda que a medicação
seja utilizada de acordo com o escalonamento da gravidade dos sintomas do TPB, e
que seja utilizada em situações críticas, quando possível, por um curto período de
tempo e mantida em menor dose. Em caso de necessidade, deve ser enfatizada a
resolução da sintomatologia vigente. Recomenda-se também que os benzodiazepínicos
(BZD) não sejam prescritos, e que, ao tratar as comorbidades, a polifarmácia seja
evitada.
Na diretriz finlandesa, os estabilizadores de humor e os antipsicóticos de 2ª geração são
preferidos na farmacoterapia, porém, os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs) podem ser utilizados em casos de comorbidades, como depressão e
ansiedade. No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser
usada em períodos curtos. O CANMAT sugere que para a comorbidade entre TPB e TB,
a lamotrigina e o divalproato de sódio possam fornecer algum alívio sintomático.
A psicoeducação pode ser útil, assim como a TCD para o tratamento. Contudo,
apesar da alta prevalência dessa comorbidade, as pesquisas que avaliam a eficácia dos
tratamentos dessas condições simultaneamente são escassas.
CURSO
22,23
22,23
19,22,23
19,22,23
24–26
15
7,24
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O TB é uma doença que pode ser neuroprogressiva, na qual as recorrências dos
episódios estão associadas a deteriorização cognitiva, a uma menor taxa de
resposta ao tratamento tanto na farmacoterapia quanto na psicoterapia, o que pode
implicar na perda de funcionalidade. Além disso, a falta de adesão ainda é um
problema influenciado pela insatisfação do paciente com a necessidade do uso contínuo
de medicação, pelo grau baixo de escolarização e pela presença de efeitos
adversos. Ressalta-se também que o tratamento dos episódios depressivos continua
sendo um outro grande desafio.
Em contrapartida, estudos mostram que os sintomas do TPB, diferentemente dos do
TB, diminuem com o avançar da idade. Aos 40 anos, e algumas vezes antes, a
maioria dos pacientes têm maior estabilidade emocional, menor impulsividade e menor
probabilidade de automutilação e/ou TS. Esse resultado é semelhante ao de outros
transtornos marcados pela impulsividade, o que pode explicar o motivo desses
pacientes serem vistos com menos frequência em contextos clínicos durante a meia-
idade.
É importante ressaltar que a
comorbidade entre o TB e o TPB
agrega maiores riscos de CS,
automutilação, piora da
qualidade de vida e perda maior
da funcionalidade.
ATIVIDADES
14. O TB é um transtorno de humor que acarreta grande sofrimento. Afeta
globalmente a vida dos pacientes acometidos e dos seus familiares. Em relação
a ele, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
O TB causa prejuízos significativos na qualidade de vida e na funcionalidade dos
pacientes.
A farmacoterapia é fundamental no manejo dos pacientes com TB, mas na
comorbidade com TPB ajuda muito pouco.
Com relação à escolha dos fármacos para tratamento do TB comórbido com TPB,
deve-se atentar também quanto a questões relativas às outras comorbidades
psiquiátricas e às interações medicamentosas possíveis.
As TSs são frequentes em pacientes com TB e com TPB. Mais grave ainda se
tornam quando existe diagnóstico comórbido entre elas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
26
27
24
9
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A) V — F — F — V
B) V — F — V — V
C) F — V — F — F
D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
15. Sobre o prognóstico do TB e do TPB, assinale a alternativa correta.
A) Ambos apresentam piora com a idade, o que confere a eles a fama de
“crônicos e intratáveis”.
B) O prognóstico do TB é melhor do que o do TPB, já que, no primeiro, as
medicações promovem a cura do transtorno.
C) A maioria dos pacientes com TPB podem melhorar substancialmente ao
longo do tempo. Já os pacientes com TB, os episódios frequentes podem
continuar a aparecer ao longo da vida, pela própria evolução natural da doença,
pela descontinuação do tratamento ou pelo uso inadequado dos psicofármacos.
D) Ambos os transtornos respondem igualmente à farmacoterapia quando bem
apropriada.
Confira aqui a resposta
16. Sobre o tratamento do TB e do TPB, é correto afirmar que
A) a TCD é a psicoterapia mais indicada no tratamento do TB e do TPB.
B) a utilização de BZDs é muito preconizada no tratamento desses transtornos,
pois sedam o paciente e resultam em inibição dos comportamentos
inadequados.
C) o uso de psicofármacos é necessário desde o primeiro episódio no TB, e eles
não devem ser descontinuados. Já o uso de psicofármacos no TPB é
controverso na literatura.
D) ambos devem ser tratados com doses altas de antipsicóticos de segunda
geração e estabilizadores do humor.
Confira aqui a resposta
Identificação: gênero feminino, 26 anos, solteira, formada em Letras.
Queixa principal: Irritabilidade e episódios de heteroagressividade há cerca de 30 dias.
História da moléstia atual: Paciente descrita como uma adolescente de temperamento
forte e instável desde a infância, porém, apenas aos 17 anos, após o término de um
relacionamento amoroso, iniciou tratamento psiquiátrico, devido a tristeza profunda,
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maior isolamento social, automutilação, insônia e ameaças de suicídio. Naquele
período, o quadro foi tratado como depressão, mas respondeu parcialmente aos ISRS.
Os sintomas persistiram no tempo, com momentos de exacerbação do quadro
predominantemente depressivo, com características mistas (aumento de energia, gastos
elevados), levantando a suspeita de TB, que se confirmou aos 19 anos, quando
desenvolveu o primeiro episódio de mania espontaneamente. Manteve polaridade
negativa, mas os episódios de mania, mesmo em menor número, produziam importante
exposição moral devido a elevação do humor e desinibição.
A partir de então, passou a ser tratada com estabilizadores de humor e antipsicóticos
com baixa adesão em decorrência principalmente de efeitos adversos. De fato, o ácido
valproico foi descontinuado devido ao ganho de peso importante, mais de 20kg em um
período de seis meses; quetiapina (ganho de peso e sedação), aripiprazol (SEP);
olanzapina (ganho de peso). Há cerca de oito meses, vinha em uso do lítio com controle
do TB, mas, em decorrência de queixas frequentes de diarreia que se acentuaram com
o decorrer do tratamento, decidiu sem orientação médica parar a medicação e
desenvolveu um episódio depressivo. Diante do quadro, foi dada a lurasidona 80mg/dia,
associada à lamotrigina na dose de 150mg/dia.
História psicossocial: Desde criança descrita como impulsiva, irritável. Temhistórico de
conflitos com os genitores desde a adolescência, devido ao seu temperamento
explosivo e contestador, inclusive com episódios de agressividade verbal e física
dirigidos a eles. Há relato de abuso sexual por volta dos 11 anos por parte de um primo
mais velho. Somam-se a isso relações amorosas instáveis, comportamento impulsivo,
ameaças suicidas e TS associadas a estressores interpessoais. Formou-se em Letras
com um atraso de um ano, em decorrência dos episódios de humor, porém, sempre foi
considerada muito inteligente, com facilidade para línguas.
Antecedentes médicos: Obesidade (índice de massa corporal [IMC] = 30,4).
Antecedentes familiares: Genitor com TB, dois tios e avô paternos com diagnóstico de
TDR, nega quadros psiquiátricos na família materna.
Evolução: Diante do quadro clínico atual e da história pregressa, considerou-se a
hipótese diagnóstica de TB tipo I, com episódio depressivo atual leve (296.51, DSM-5) e
TPB (301.83, DSM-5). Três semanas após a nova prescrição, houve controle dos
sintomas depressivos e melhora dos episódios de heteroagressividade. No decorrer do
segundo mês de tratamento, voltou às suas atividades laborais, retomando a sua rotina
normal. Nega efeitos colaterais até o momento. Encaminhada para TCD.
ATIVIDADES
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17. Levando-se em consideração o caso clínico apresentado, assinale a
alternativa que não deve ser aplicada na condução da paciente.
A) Valide seus sentimentos, nomeando as emoções que ela apresenta nos
momentos de instabilidade, antes de abordar os fatos e reconhecer o real
estresse da situação.
B) Forneça atenção, estipulando consultas regulares e não como respostas
momentâneas a conflitos familiares e comportamentos manipuladores.
C) Devido a não interferência no peso, os BZDs são uma excelente opção para
sua insônia e ansiedade.
D) Evite prescrição de grande número de medicamentos, principalmente os
potencialmente tóxicos.
Confira aqui a resposta
CONCLUSÃO
O TB e o TPB apresentam características clínicas em comum, o que torna difícil o
diagnóstico diferencial, podendo implicar em indicações terapêuticas inadequadas.
Existem diferenças na fenomenologia, na epidemiologia, na etiologia, na resposta aos
psicofármacos e no curso dos pacientes acometidos. Ambas são consideradas
patologias graves, mas, quando associadas, predizem um prognóstico ainda pior. Para
melhorar a precisão do diagnóstico, é importante que os médicos se orientem pelos
critérios de diagnóstico validados na psiquiatria, realizem uma entrevista psiquiátrica
cuidadosa, com atenção a quaisquer períodos suspeitos de aumento da energia,
irritabilidade, tristeza ou outra mudança de comportamento.
Informações adicionais de pessoas próximas, familiares ou não, devem ser incluídas
sempre que possível. O monitoramento contínuo dos sintomas também pode ajudar a
diferenciar o TB do TPB, que pode se tornar aparente ao longo do tempo, tendo como
foco periodicidade, intensidade e qualidade dos sintomas, presença ou não de períodos
intercríticos com remissão dos sintomas de humor. Infelizmente, ainda não existem
protocolos de tratamento adequados para atender as necessidades desses pacientes.
Dessa forma, deve-se ter como objetivo evitar as recorrências da doença bipolar e
controlar os sintomas da personalidade borderline, o que, na maioria dos casos, exige
farmacoterapia e abordagens não farmacológicas, como as psicoterapias e a
psicoeducação.
ATIVIDADES: RESPOSTAS
Atividade 1 // Resposta: B
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Comentário: Até o DSM-II e a nona versão da CID (CID-9), o termo borderline esteve
categorizado no espectro das psicoses que abrangia várias formas mal definidas de
esquizofrenias. Somente a partir do DSM-III, em 1980, foi categorizada como um TP.
Atividade 2 // Resposta: C
Comentário: De acordo com a classificação do TB no DSM-5, os tipos clássicos de TB
tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR, sendo que
os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade, de curso e quanto à qualidade dos
sintomas. Caso as características psicóticas estejam presentes, codifica-se com o
especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do
episódio. As características diagnósticas do TB secundário ao uso de
substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de
mania, hipomania ou depressão. Contudo, nos casos de hipomania ou de mania que
ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos
fisiológicos do fármaco, há a indicação de TB, e não de transtorno induzido por
substância/medicamento. O mesmo ocorre com os episódios maníacos ou
hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos
fisiológicos do tratamento: eles são diagnosticados como TB, e não como transtorno
induzido por substância/medicamento/procedimento. As características essenciais do
TB secundário a uma doença clínica também são iguais aos dos quadros primários,
sendo que esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou
hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso
de um quadro de delirium.
Atividade 3 // Resposta: A
Comentário: Segundo a CID-11, o TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor
definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos, sendo possível
realizar o seu diagnóstico com um único episódio maníaco ou misto. Nesse tipo de TB,
geralmente há a alternância com EDM ao longo da vida, embora essa ocorrência não
seja condição necessária para o diagnóstico. Já o TB tipo II é caracterizado como um
transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios
hipomaníacos e pelo menos um EDM, não havendo histórico de episódios maníacos ou
mistos. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor
por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e
depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.
Atividade 4 // Resposta: A
Comentário: De acordo com a CID-11, um episódio maníaco é um estado de humor
extremo que dura pelo menos uma semana, a não ser que seja encurtado por algum
tratamento. As suas características principais são euforia, irritabilidade ou expansividade
aumentadas, ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhadas de
sintomas característicos, como pressão por fala, fuga de ideias, aumento da autoestima
ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, distraibilidade e comportamento
impulsivo ou imprudente.
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Atividade 5 // Resposta: B
Comentário: Conforme a CID-11, o episódio hipomaníaco é um estado de humor
persistente, com duração de alguns dias, que se caracteriza por euforia, irritabilidade ou
expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada
de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco. Esses sintomas representam
uma mudança com relação ao comportamento típico do paciente, mas não são graves o
suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.
Atividade 6 // Resposta: D
Comentário: De acordo com a CID-11, o episódio depressivo é caracterizado por um
período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com
duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de sintomas,como alterações no
apetite ou no sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa,
desesperança, dificuldade de concentração e CS.
Atividade 7 // Resposta: C
Comentário: No DSM-5, o TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas
relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade
acentuada presente em vários contextos. O seu diagnóstico requer pelo menos cinco
dos seguintes nove critérios: esforços desesperados para evitar abandono real ou
imaginário; padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado
pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; perturbação da
identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou
da percepção de si mesmo; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente
autodestrutivas, como gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável,
compulsão alimentar; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de
comportamento automutilante; IA devido a uma acentuada reatividade de humor, como
disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de
poucas horas; sentimentos crônicos de vazio; raiva intensa e inapropriada ou dificuldade
em controlá-la; e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas
dissociativos intensos. Embora todos os critérios para o diagnóstico do TPB sejam
ponderados igualmente, o critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais
fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS,
hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos
mentais.
Atividade 8 // Resposta: C
Comentário: Na prática clínica é importante diagnosticar o TP, pois eles podem ser
comórbidos em cerca de 41,2% dos pacientes com TB. Os TPs mais citados na
literatura como comórbidos ao TB são os do grupo B, principalmente o TPB. Os TPs do
grupo A paranoide, esquizotípica e esquizoide são mais associados à esquizofrenia.
Atividade 9 // Resposta: C
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Comentário: A impulsividade é comum aos dois transtornos, porém, manifesta-se de
forma mais intensa nos episódicos de mania/hipomania do TB. Contudo, são mais
constantes no TPB. Nenhum CS deve ser negligenciado, e o manejo deve ser focado na
segurança do paciente. As TS apresentam riscos, mesmo que não devidamente
planejadas. A maior dificuldade diagnóstica ocorre entre o TPB e o TB tipo II e entre ele
e a ciclotimia.
Atividade 10 // Resposta: B
Comentário: Com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB, no que se refere
aos sintomas depressivos, eles podem estar presentes em ambos os transtornos, sendo
que no TB, esses sintomas estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios
de mania/hipomania com caraterísticas mistas, nos episódios depressivos com
características mistas e na ciclotimia. Os episódios depressivos no TB duram mais e
estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB.
Já no TPB, devido ao baixo limiar de tolerância à frustração desses pacientes, os
sintomas depressivos são desencadeados por um fator considerado estressante para
eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.
Atividade 11 // Resposta: D
Comentário: Quanto à ocorrência de sintomas psicóticos no TB e no TPB, pacientes
com TB tipo I podem apresentar delírios, principalmente de grandeza, e alucinações
auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de
internação. No episódio depressivo, também pode ocorrer psicose, tanto no TB tipo I
quanto no tipo II. No TPB, há a ocorrência de ampla gama de sintomas psicóticos,
incluindo fenômenos como pensamentos paranoides temporários ou sintomas
dissociativos graves desencadeados por estresse.
Atividade 12 // Resposta: C
Comentário: De acordo com dados mundiais sobre as taxas de prevalência do TB, ela é
semelhante entre homens e mulheres, embora especificamente no tipo II, as mulheres
são maioria. O risco de desenvolver TB é maior em adultos jovens, sendo a média de
idade de início da doença por volta dos 25 anos. Episódios de mania, mesmo que
incomuns, podem ocorrer após os 50 anos, casos nos quais é fundamental excluir
causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.
Atividade 13 // Resposta: C
Comentário: Com relação à avaliação dos fatores de risco associados ao TB e ao TPB,
comparando-se os pacientes com TPB com aqueles com TB, estes últimos têm maior
probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB. Pacientes com
diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso,
negligência e abandono. O histórico de CS é uma característica comum a ambas as
condições. Há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante de centros
metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.
Atividade 14 // Resposta: B
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Comentário: O TB é responsável por prejuízos na qualidade de vida e na funcionalidade,
principalmente nos casos em que a doença não é devidamente controlada. O CS é
frequente nessa população, com taxa de tentativa de TS de 33,9% e de suicídio 13%. A
farmacoterapia é muito importante no controle do TB, no controle da impulsividade e dos
sintomas de humor do TPB, e essencial no manejo da comorbidade entre TB e TPB.
Atividade 15 // Resposta: C
Comentário: Ambas são condições crônicas, porém, os portadores de TPB tendem a
melhorar naturalmente com o avançar da idade; os portadores de TB não
necessariamente. Ambas são tratadas e controladas com psicofármacos, contudo, a
farmacoterapia tem melhor resultado no TB e as psicoterapias no TPB, principalmente a
TCD.
Atividade 16 // Resposta: C
Comentário: Não há um consenso em relação ao uso de psicofármacos no TPB, mas,
resumidamente, há indicação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor em
dose baixa para os sintomas de impulsividade e IA, por exemplo. No geral, a resposta
aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em momentos de maior
descompensação do quadro. Contudo, exceção se faz em caso de comorbidades com
outras patologias psiquiátricas. A TCD é mais indicada no TPB.
Atividade 17 // Resposta: C
Comentário: Medicamentos com potencial para causar dependência, como BZDs e
opiáceos, devem ser evitados em paciente com TPB. Caso sejam prescritos, os limites
quanto ao seu uso devem ser deixados bem claros desde o início do tratamento. A
escolha da lurasidona e da lamotrigina, posteriormente, se deu pelo fato de a paciente
estar em episódio depressivo bipolar e porque essas medicações não estão associadas
a de ganho de peso e síndrome metabólica.
REFERÊNCIAS
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bipolar affective disorder concept. Arch Depress Anxiety. 2016 May;2(1):10–5.
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2. Londoño Paredes DE. Elucidación epistémica e histórica del trastorno de la
personalidad límite o borderline. Revi Colomb Psiquiatr. 2015;44(3):189–95.
https://doi.org/10.1016/j.rcp.2015.04.001
3. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
4. World Health Organization. The ICD-11 classification of mental and behavioural
disorders: clinical descriptions and diagnosis guidelines. In: International classification
of diseases. 11th ed. Geneva: WHO; 2018.
29/05/2023, 14:29 DESAFIOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS: TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO