Combinando TCC e medicamentos - Sudak, 2012

Prévia do material em texto

S943c Sudak, Donna M.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e 
medicamentos [recurso eletrônico] : uma abordagem baseada 
em evidencias / Donna M. Sudak ; tradução: Magda França 
Lopes ; revisão técnica: Carmcm Beatriz Neufcld. - Dados 
eletrônicos. — Porto Alegre : Artmed, 2012.
Editado também como livro impresso em 2012.
ISBN 978-85-363-2790-7
1. Psicologia cognitiva. 2. Terapia cognitivo- 
comportamental - Medicamentos. I. Título.
CDU 159.92:615.85
Donna M. Sudak
Diretora do treinamento de residência em psiquiatria da 
Drexel University College of Medicine (DUCOM).
Membro do Speakers Bureau do Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. 
Presidente da Academy of Cognitive Therapy editora do exame PIPE.
Combinando terapia 
cognitivo-comportamental 
e medicamentos
Uma abordagem baseada em evidências
Tradução;
Mugdu França Lopes
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta obra:
Carmem Beatriz Neufeld 
Doutora em Psicologia pela PUC RS.
Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC)*
Docente Orientadora do Programa de Pós-Graduação cm 
Psicologia da Universidade de São Paulo/Ribeirão Preto.
Presidente da FBTC/Gestão 2G11-2G13.
Versão impressa 
desta obra: 2012
2012
Obra originalmente publicada sob o título
Combining CBT and medication - an evidence-based approach, 1st Edition 
ISBN 978-0-470-44844-1 / 047044844X
©2011, John Wiley & Sons, Inc.
All Rights Reserved. This translation published under license 
with the original publisher John Wiley & Sons, Inc.
Capa: Gustavo Macri
Preparação de originais: Amanda Munari 
Leitura final: Amanda G Zampieri 
Coordenadora editorial: Monica Ballejo Canto 
Gerente editorial: Leticia Bispo de Lima 
Editoração eletrônica: Formato Artes Gráficas
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à 
ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.
Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, 
sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, 
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
SÃO PAULO
Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center 
Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo SP 
Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333
SAC 0800 703-3444-www.grupoa.com.br 
IMPRESSO NO BRASIL 
PRINTED IN BRAZIL
http://www.grupoa.com.br
Poucos profissionais da área de saúde mental acumulam a habilidade de prescrever e, simultaneamente, conduzir a psicoterapia de seus pacien­tes. Não é incomum, nas supervisões de meus estudantes de ambos os 
campos de conhecimento, que os psicoterapeutas, geralmente psicólogos, men­
cionem suas dificuldades no contato com os médicos responsáveis pelo trata­
mento farmacológico ou, vice-versa, que estes falem de suas dificuldades com 
os psicoterapeutas. A diferença de formação e experiência parece indicar que 
esses dois grupos profissionais falam linguagens incompatíveis. Não há dúvida 
de que este livro nos chega às mãos em boa hora. Ele traz regras aparentemen­
te nunca antes sistematizadas para ajudar médicos e psicoterapeutas a falarem 
a mesma língua e trabalharem em colaboração em prol de seus pacientes.
A evolução da indústria farmacêutica ocorreu em ondas após o lança­
mento do primeiro medicamento usado para tratar esquizofrenia, no início 
da década de 1950. Em seguida, no final da mesma década, vieram os anti- 
depressivos tricíclicos e os inibidores da MAO, para então, nos anos de 1960, 
surgirem os benzodiazepínicos e a consolidação do lítio como estabilizador 
do humor, na década de 1970. A revolução psicofarmacológica veio grande­
mente alavancada pelo poder econômico da indústria farmacêutica. Na déca­
da de 1990, assistimos ao advento de uma nova geração de fármacos, repre­
sentada pelos antidepressivos inibidores seletivos de receptação da serotoni­
na e, a seguir, pelos antidepressivos com mecanismo de ação dual, bem como 
pelos antipsicóticos de nova geração, denominados atípicos. Embora tais 
avanços tenham nos proporcionado fármacos muito melhores e mais bem 
tolerados, seu potencial de ajuda aos pacientes parece ter sido hiperdimen-
vi Apresentação à edição brasileira
sionado, em especial nos casos mais difíceis envolvendo comorbidade ou 
pacientes complexos excluídos dos ensaios clínicos.
Por outro lado, o grande peso da psicoterapia, representado pela visão 
psicanalítica predominante que reinou durante décadas, passou a ser uma prá­
tica independente e grandemente dissociada da medicina, com formação e 
divulgação à parte, em congressos e publicações próprios. Entretanto, novas 
abordagens psicoterápicas representadas por diferentes referenciais teóricos, 
rápidas e eficazes, surgiram e cresceram ao longo das últimas décadas, princi- 
palmcnte fundamentadas em evidências científicas mais sólidas.
Dentre as abordagens psicoterápicas que mais cresceram, amparadas 
pela explosão recente das neurociências, está a terapia cognitiva desenvol­
vida por Aaron Beck, aquela que mais dados empíricos conseguiu acumular 
ao longo de quatro décadas de existência.
Atualmente, encontramo-nos em uma encruzilhada histórica impor­
tante. Se, por um lado, a indústria farmacêutica em crise encontra-se em um 
platô, sem lançamentos importantes previstos nesta década para os princi­
pais transtornos psiquiátricos (exceto, talvez, relacionados às demências), e 
tendo em grande parte falhado em suas promessas quanto à intensidade do 
efeito das substâncias, por outro lado, as terapias baseadas em evidências 
atingiram sua maioridade, fazendo-se notar mais claramente.
Portanto, estamos em um momento de integração, em que o melhor 
efeito dos fármacos deve ser associado ao que de melhor se conseguiu nas 
psicoterapias, em tratamentos combinados. Este livro ensina como fazê-lo, 
em detalhes, e com amplo amparo nas evidências recentes da literatura.
Ter Donna Sudak como parceira de vários projetos, e tendo colaborado 
com sugestões durante a elaboração deste livro, deu-me o privilégio de estar 
na lista de agradecimentos da autora. Entretanto, muito mais do que isto, sua 
leitura mostrou-me a importância e a amplitude do tema, o que me levou a 
entrar em um recente e amplo movimento internacional de integração envol­
vendo psicoterapeutas e psicofarmacologistas; esse projeto produzirá em 
breve um livro sob minha coordenação, envolvendo autores de vários países 
e com diferentes formações, dentre os quais Donna Sudak.
Assim, foi com grande prazer que aceitei fazer a apresentação da edição 
brasileira deste livro, tendo certeza de que fará grande diferença na prática 
conjunta de médicos e psicólogos, bem como de outros profissionais que traba­
lham em equipes multidisciplinares e que precisam de uma visão integrada.
Irismar de
Professor de Psiquiatria no Departamento de Neurociências e Saúde Mental da 
Universidade Federal da Bahia. Founding Fellow, Academy of Cognitive Therapy.
Sumário
Apresentação à edição brasileira..................................................................... v
Irismar Reis de Oliveira
Apresentação.................................................................................................. 9
1 Medicamentos versus TCC: como isso aconteceu?.............................. 15
2 Evidências neurobiológicas e tratamento combinado........................... 24
3 Tratamento com responsabilidade dual: princípios que
facilitam o cuidado colaborativo do paciente...................................... 35
4 Combinação das intervenções da TCC com medicamentos
para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso....................... 53
Tratamento combinado para depressão maior..................................... 74
6 Tratamento combinado para transtorno bipolar.................................... 102
Tratamento combinado para transtornos de ansiedade........................126
8 Tratamento combinado para transtornos alimentares.......................... 144
9 Tratamento combinado para esquizofrenia......................................... 166
5
10 Tratamentoocombinadooparaotranstornoode
personalidade borderline..................................................................... 187
11 Tratamentoocombinadoonaogravidez....................................................o 212
12 Tratamentoocombinadooparaoabusooeodependência
de substâncias - escrito com Samson Gurmu...................................... 225
Referências.................................................................................................. 243
índice de autores.......................................................................................... 260
índice remissivo.......................................................................................... 268
Existem inúmeros tratamentos para os transtornos psiquiátricos mais comuns disponíveis aos profissionais. Infelizmente, há poucas evidências claras para ajudar na escolha entre tratar com medica­
mentos, psicoterapia ou ambos. Pesquisadores descobriram que a Terapia 
Cognitivo-Comportamental (TCC) e os tratamentos farmacológicos para 
transtornos psiquiátricos são eficazes para vários diagnósticos, mas não há 
tantas evidências sobre o modo como identificar qual sequência ou combi­
nação de tratamentos seria melhor para ajudar ura determinado paciente 
a se recuperar e a permanecer bem. Os transtornos mentais estão dissemi­
nados, causam sofrimento e são caros de tratar. O bem-estar de um pa­
ciente depende de uma recuperação durável e completa. Uma vez que o 
tratamento é iniciado e o paciente é estabilizado, é ainda mais complicado 
decidir quando, como e em que sequência interromper o tratamento.
Também é responsabilidade dos profissionais oferecer cuidados 
eficazes e que apresentem o melhor custo-benefício. O ideal, quando co­
nhecidas as informações, é que os profissionais de saúde mental abor­
dem sistematicamente os problemas no cuidado clínico e recomendem 
uma sequência ou uma combinação de tratamentos que seja segura, efi­
caz, eficiente e de longa duração. Os custos do cuidado da saúde e o so­
frimento humano tornam essa uma parte imperativa do trabalho clínico. 
Na prática, geralmente as decisões de tratamento são determinadas por 
uma combinação de fatores que incluem a preferência e o diagnóstico 
do paciente, o conforto do terapeuta, o acesso a quem prescreveu o tra-
tamento e/ou a psicoterapeutas qualificados, a acuidade e a gravidade 
dos sintomas, e os recursos financeiros. Muitos pacientes que iniciam a 
terapia já receberam a prescrição de medicamentos de um outro médi­
co. Na verdade, um estudo indicou que 95% dos pacientes com trans­
torno de pânico nos Estados Unidos buscam tratamento com seu médico 
antes de obter um encaminhamento para um psiquiatra (Craske e Ro­
driguez, 1994). Entre 55 e 95% dos pacientes com transtornos de ansie­
dade já estão tomando medicamentos quando buscam terapia (Wardle, 
1990). Waikar e colaboradores (Waikar, Bystritsky, Craske e Murphy, 
1994) estudaram as atitudes e as crenças dos pacientes sobre medica­
mentos e concluíram que os pacientes preferem receber um tratamento 
combinado. Os programas de residência em psiquiatria e, em menor 
grau, as especializações em geral têm aumentado as exigências para os 
residentes serem treinados nas duas modalidades. Portanto, o tratamen­
to combinado é com frequência a regra, não a exceção.
Outra razão para considerar a combinação de medicamentos e 
psicoterapia é o fato de pacientes medicados frequentemente continua­
rem a apresentar sintomas residuais ou terem uma recaída mesmo com 
a continuação do uso de medicamento ou da terapia. Existem dados 
sobre sintomas residuais em transtornos do humor que indicam que os 
pacientes que têm sintomas residuais apresentam maior vulnerabilida­
de à recaída. A adição de um segundo tratamento pode aumentar a 
probabilidade de uma recuperação plena. O tratamento combinado po- 
deria reduzir os custos devido à ampliação do escopo dos efeitos do 
tratamento e ao aumento do índice de resposta. Alguns pacientes que 
estão em tratamento único e que poderiam se beneficiar de uma com­
binação de tratamentos não estão inclinados a buscar tratamento far- 
macológico devido à resistência em relação aos médicos ou à medica­
ção. A terapia podería ser útil para esses pacientes no intuito de ajudá- 
los a analisar as atitudes que adotam e talvez tornar a medicação uma 
opção aceitável. Finalmente, os pacientes em psicoterapia têm maior 
consciência das opções da farmacoterapia devido ao impacto da propa­
ganda e da internet. A qualidade das informações obtidas pode influen­
ciar a possibilidade de aceitarem o tratamento combinado; por isso, um 
terapeuta bem informado é essencial.
O objetivo deste livro é proporcionar uma revisão das evidências 
atualmente disponíveis sobre a combinação do uso de medicamentos 
com a TCC. Ele começa com uma visão geral dos métodos de pesquisa
10 DonnaM.Sudak
nos estudos existentes do tratamento combinado no Capítulo 1, e uma 
revisão dos estudos atuais de neuroimagens e neurobiológicos que po­
dem influenciar nosso entendimento de como a combinação dos trata­
mentos funciona no Capítulo 2. O tratamento combinado pode ser presta­
do por um único profissional ou por um terapeuta para a psicoterapia e 
um médico para o medicamento. O Capítulo 3 descreve as vantagens e ar­
madilhas potenciais da provisão de um “tratamento colaborativo”, um ter­
mo cunhado por Riba e Balon (1999) - ou seja, o tratamento proporciona­
do por um psicoterapeuta e por um médico. A definição original que eles 
propunham indicava um psiquiatra como o médico, mas o termo podería 
se aplicar a um médico de qualquer especialidade, assim como a um enfer­
meiro da atenção primária1. As vinhetas clínicas ilustram estratégias para 
aumentar a colaboração e para evitar os dilemas éticos que podem surgir 
no tratamento colaborativo. Esse capítulo também discute como explorar 
as vantagens de se ter dois cuidadores. Além disso, como a implementação 
criteriosa e deliberada do tratamento combinado pode ser um desafio em 
pacientes complexos, o Capítulo 4 apresenta um modelo para integrar a 
farmacologia e a TCC que aumenta a adesão às duas abordagens caso a 
terapia seja realizada por um ou por múltiplos profissionais.
O restante do livro detalha as evidências específicas de prós e con­
tras da combinação do tratamento em determinados transtornos e, no 
caso do Capítulo 11, durante a gravidez. O livro não objetiva analisar to­
dos os diagnósticos encontrados na prática clínica, mas concentra a aten­
ção nas apresentações clínicas mais comuns para as quais há evidências 
de como proceder com os dois tratamentos. Os capítulos se destinam a 
examinar as evidências e a discutir os desafios específicos no tratamento 
combinado para um transtorno específico. O Capítulo 5 e o Capítulo 6 
apresentam evidências para o tratamento combinado em dois transtor­
nos de humor debilitantes - a depressão maior e o transtorno bipolar. 
Cada um desses capítulos se concentra nas características clínicas especí­
ficas que podem se beneficiar do cuidado colaborativo, assim como nas 
evidências de melhores resultados quando a TCC é combinada com me­
dicamentos. Esses capítulos, juntamente ao Capítulo 8, que trata da es-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 11
1 N, de R.X: No Brasil, exduem-se os enfermeiros, pois esses profissionais não prescrevem medi­
camentos. Apesar de a autora limitar a função de prescrição aos médicos da atenção primária no 
texto original, optamos por ampliar esse grupo de profissionais, pois entendemos que, no Brasil, 
essa primeira prescrição é realizada pelo médico que faz o primeiro atendimento ao paciente, 
independentemente de sua especialidade.
quizofrenia, oferecera atenção especial ao comportamento suicida e ao 
manejo desse problema clínico complicado quandohá dois provedores 
de tratamento. O Capítulo 7 explora as evidências disponíveis para a 
combinação da TCC com vários medicamentos nos transtornos de ansie­
dade. São apresentados princípios que facilitam a comunicação consis­
tente com pacientes ansiosos em um tratamento com responsabilidade 
dual, juntamente a vinhetas clínicas que ilustram os principais conceitos.
Os três capítulos seguintes compartilham um grupo demográfico 
comum - as mulheres nos anos de procriação. O Capítulo 9 aborda o cui­
dado colaborativo nos transtornos alimentares. Esse grupo de pacientes 
requer cuidado colaborativo, mesmo que não sejam prescritos medicamen­
tos psicotrópicos, devido à necessidade de uma responsabilidade dual em 
cooperação com um outro médico, até mesmo um pediatra. Uma discus­
são similar aparece no Capítulo 11, Tratamento Combinado na Gravidez. 
A gravidez não protege as mulheres de enfermidades psiquiátricas, e os 
princípios do cuidado colaborativo são essenciais no cuidado das mulheres 
que desejam engravidar e precisam lidar com uma enfermidade mental 
crônica. O Capítulo 10 discute o tratamento combinado para pacientes 
com Transtorno da Personalidade Borderline, condição que é frequente­
mente desafiadora no tratamento com múltiplos profissionais.
O capítulo final, Tratamento Combinado para Abuso e Dependência 
de Substâncias, é um pouco diferente dos capítulos anteriores. Inclui infor­
mações mais detalhadas sobre os medicamentos disponíveis para o uso em 
combinação com intervenções cognitivo-comportamentais. Muitos profis­
sionais não estão familiarizados com os medicamentos disponibilizados 
mais recentemente; eles podem ser adjuntos úteis nessas condições co­
muns e debilitantes. Este capítulo teve Samson Gurmu, M.D. como coau- 
tor, um talentoso residente chefe da Drexel University College of Medicine 
o qual tive o prazer de supervisionar. Sua paixão pelo estudo e pelo trata­
mento dos transtornos causados pelo uso de substâncias foi um estímulo 
para a inclusão deste capítulo. Agradeço sua participação e espero ver seu 
nome impresso com grande frequência nos próximos anos.
Embora várias formas de terapia baseadas em evidências sejam 
classificadas como TCC (p. ex., terapia para a resolução de problemas, 
terapia cognitiva), a TCC referida no texto é a versão elaborada por Aa­
ron T. Beck. Além disso, os casos clínicos apresentados são fictícios e re­
presentam exemplos de situações clínicas comuns. Destinam-se a ilustrar 
as oportunidades e desafios apresentados à maioria dos clínicos. Tam-
12 Dorma M.Sudak
bém usei a convenção de alternar os pronomes (ele e ela) para facilitar a 
leitura. Usei os termos paciente, terapeuta e prescritor,2 ciente de que ou­
tros profissionais têm convenções e filosofias diferentes sobre esses ter­
mos. Estou consciente de que o papel do prescritor com frequência en­
volve muito mais do que conhecimento farmacológico e de que paciente 
geralmente é um termo encarado como menos apropriado para indivídu­
os em tratamento de saúde mental.
Muitas pessoas ajudaram na confecção deste livro. Devo muito a 
Cheryl Carmin, Irismar Reis de Oliveira, Wei Du, Kelly Koerner, Joan Ro­
mano e Deborah Gross Scott por suas proveitosas sugestões. Meus resi­
dentes, supervisionandos e pacientes inspiram e motivam todos os dias o 
meu trabalho. Patricia Rossi foi uma editora incessantemente persistente 
e paciente. Finalmente, sou imensamente grata pelo amor, pelo apoio e 
pelo feedback preciso do meu marido e mais respeitado colega, Howard 
Sudak, e pelo bom humor inabalável, confiança e dedos rápidos da mi­
nha filha e fantástica digitadora, Laura Ferguson.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 13
2 N. de R.T: A autora utiliza o termo pre&criber (em uma tradução literal, “prescritor”) para se 
referir ao profissional que prescreve os medicamentos ao paciente, Na tradução, optamos por 
referir esse profissional apenas como “médico”, considerando que, no Brasil, são os médicos, 
independentemente da especialidade, que realizam essa prescrição.
Mary é uma mulher de 40 anos, em terapia há seis meses para uma depressão grave desenvol vida depois que seu marido, após 15 anos de casamento, a deixou por outra mulher. Infelizmente, seus 
sintomas depressivos incluem insônia significativa e rotineira - ela se acor­
da às quatro horas da manhã quase todas as noites. Seu distúrbio de sono 
respondeu às sugestões do seu terapeuta de estabelecer uma rotina diária 
para sua hora de dormir e acordar, além de empregar outras medidas de 
controle do sono. Mary é farmacêutica em uma cadeia de farmácias. Corre 
o risco de ser demitida porque seu desempenho no trabalho tem sido pre­
judicado por fadiga e dificuldade de concentração. Sua terapeuta resiste a 
encaminhá-la para uma avaliação médica por acreditar que a depressão de 
Mary tem um precipitante psicológico nítido.
John é um homem de 60 anos recentemente diagnosticado com 
câncer de pulmão. Ele desenvolveu uma ansiedade significativa em rela­
ção a um iminente procedimento cirúrgico para remover o lobo do seu 
pulmão que apresenta a lesão primária. Tem sofrido muitos episódios de 
pânico e, nos últimos meses, começou a evitar sair de casa para fazer com­
pras ou assistir a jogos de futebol. Seu médico prescreveu-lhe Clonazepam 
0,5mg duas vezes ao dia, e disse a John que “faz sentido” ele estar ansioso 
devido as suas circunstâncias e não o encaminhou à terapia.
Mary e John estão em tratamento com profissionais que têm pos­
turas estabelecidas sobre as origens das enfermidades de seus pacientes 
que influenciam o tratamento que eles prescrevem. As decisões que to­
mamos como clínicos informam sobre nosso conhecimento da natureza e
do melhor tratamento disponível para determinados problemas psicoló­
gicos. A maioria de nós tem uma visão do tratamento combinado com 
medicamentos e TCC que é influenciada pela maneira como os estudos 
de pesquisas de tratamento combinado foram conduzidos em interações 
anteriores. Avaliar a qualidade dos dados que usamos para tomar deci­
sões clínicas ajuda para rever parte desse histórico.
16 DonnaM.Sudak
ESTUDOS SOBRE TRATAMENTO COMBINADO
Estudos sobre tratamento combinado de medicamentos e TCC fo­
ram desenvolvidos com o objetivo de estabelecer eficácia comparativa. Nas 
décadas de 1960 e 1970, ocorreu um enorme aumento nos novos medica­
mentos eficazes para depressão e ansiedade. Embora seja um sistema im­
perfeito, o desenvolvimento do Diagnostic and Statistical Manual of Men­
tal Disorders (DSM)' significa que os pesquisadores foram capazes de fazer 
distinções mais claras entre os grupos de pacientes e identificar quais tra­
tamentos funcionavam em determinados transtornos. Tornaram-se dispo­
níveis entrevistas estruturadas que aumentavam a consistência de diagnós­
ticos em pacientes - de tal forma que grupos de pacientes mais homogê­
neos e diagnosticados com mais precisão poderíam ser estudados em ex­
perimentos de tratamento com medicamentos ou psicoterapia. Esse foi um 
avanço importante no campo e aumentou a capacidade de se desenvolver 
e testar novos tratamentos. Uma vez feito um diagnóstico preciso, os clíni­
cos poderíam tratar os pacientes com maior eficácia.
A explosão previamente mencionada nos tratamentos biológicos 
ocorreu em paralelo a um novo conhecimento substancial sobre os trata­
mentos psicoterapêuticos baseados em manuais - como a TCC e a tera­
pia interpessoal (TIP) - que poderíam, de maneira rápida e eficaz, fun­
cionar para tratar depressão maior, transtornos de pânico e fobias. Os 
medicamentos eram considerados o “padrão ouro” como abordagem de 
tratamento; a psicoterapia era avaliada em relação à eficácia comparati­
va. A maior parte das experiências de pesquisa era conduzida para deter­
minar se os tratamentos individuais funcionavam. Infelizmente, os pes­
quisadores que avaliavam a questão de esses tratamentos serem ou não 
eficazes em geral estavam muito comprometidos com as abordagens ava­
liadas. Portanto, com frequênciaestruturavam questões inadvertidamen- *
* N« dc FLT.: Em português: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4, ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2002.
te inclinadas a favorecer a forma de tratamento que defendiam. Por 
exemplo, muitos dos estudos que comparavam a eficácia dos medica­
mentos à eficácia da TCC para o tratamento de transtorno do pânico 
eram realizados com pacientes que não exibiam evitação agorafóbica. 
Isso naturalmente diluir ia a eficácia de procedimentos baseados na expo­
sição aplicados na TCC. Certamente, as medidas de resultado escolhidas 
para avaliar o que constituía a resposta em qualquer estudo de tratamen­
to combinado influenciariam a visão que eles tinham sobre a utilidade 
de cada uma das abordagens e para quais grupos de pacientes. Pesquisas 
sobre os efeitos positivos e negativos do tratamento combinado raramen­
te eram realizadas nestes estudos comparativos iniciais. A pesquisa do 
processo que podería nos informar sobre quaisquer efeitos diferenciais 
da medicação ou da terapia, ou sobre sua combinação em tipos específi­
cos de pacientes, ainda é um território em grande parte desconhecido. 
Os dados pesquisados que foram avaliados no fim do tratamento não nos 
permitem determinar as diferenças individuais em resposta ao tratamen­
to combinado no decorrer do tempo. Esses estudos seriam caros e com­
plexos. Estudos anteriores analisaram os resultados ao final da terapia 
sem qualquer esforço para observar as questões do processo, as intera­
ções entre os tratamentos ou as variáveis específicas dos pacientes que 
determinariam que alguns pacientes se adaptariam melhor para uma 
abordagem ou comunicação particular.
À medida que os tratamentos tornavam-se mais eficazes, ficava 
mais difícil determinar se a combinação de dois tratamentos seria ainda 
mais poderosa do que um único tratamento. Tratamentos altamente efi­
cazes requerem estudos muito grandes para determinar se algum benefí­
cio é derivado de sua combinação. O custo e a complexidade desses estu­
dos limitam a frequência em que ocorrem. Como a medicação e a terapia 
realizadas isoladamente têm um impacto substancial em relação ao pla­
cebo na depressão e na ansiedade, há menos incentivo para conduzir 
avaliações complexas e dispendiosas dos efeitos benéficos ou deletérios 
da combinação. Os primeiros estudos do tratamento combinado para a 
depressão eram pequenos, mas apresentavam tendências não significati­
vas em relação ao alto índice de resposta daqueles pacientes que haviam 
recebido tratamento combinado. Pelo menos um estudo clínico de larga 
escala (Keller et al., 2000) indica um benefício substancial da combina­
ção de uma forma de TCC com o uso de medicamentos versus cada trata­
mento isolado em um grupo de pacientes cronicamente deprimidos que 
tiveram uma resposta limitada ao tratamento anterior.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 17
18 Donna M.Sudak
Em condições ideais, um grupo heterogêneo de pesquisadores de­
veria desenvolver e executar a pesquisa do tratamento combinado, com­
partilhando conhecimentos, para que as variáveis do processo pudessem 
ser medidas da maneira mais ampla possível. Gorman e colaboradores 
(Gorman, Barlow, Ray, Shear e Woods, 2001) detalham a complexidade 
desse compartilhamento em um artigo que descreve o trabalho que reali­
zaram na avaliação da eficácia diferencial da TCC, da imipramina e da 
TCC combinada com imipramina para o transtorno do pânico. Vários es­
tudos recentes, como o Treatment for Adolescents with Depression 
(TADS) (March et al., 2009), foram similarmente bem planejados. De­
senvolvidos por uma equipe multidisciplinar de pesquisadores, provavel­
mente aumentarão o nosso conhecimento sobre as variáveis que influen­
ciam o resultado positivo para o paciente.
No contexto do modelo inicial da “corrida a cavalo”, destinado a 
avaliar a eficácia diferencial dos medicamentos, da terapia ou de ambos, 
muitos dos estudos finalizados e publicados avaliam o tratamento com­
binado com medicamentos que atualmente não são as de uso comum. 
Por exemplo, grande parte dos estudos sobre depressão e ansiedade in­
vestiga a eficácia dos antidepressivos tricíclicos usados isoladamente, 
comparados à TCC e em combinação com ela. Infelizmente, os dados 
que temos destes estudos têm aplicabilidade limitada na prática atual. A 
maioria dos pacientes não toma esses medicamentos para depressão e 
ansiedade devido aos efeitos colaterais debilitantes e ao risco de suicídio 
inerente em seu uso. Há menos incentivo para a realização de pesquisa 
do tratamento combinado ao uso de medicamentos mais recentes porque 
a TCC tem se estabelecido como um tratamento eficaz para a depressão 
e para a ansiedade, e os antidepressivos mais recentes não se mostram 
mais eficazes do que os antidepressivos tricíclicos, de modo que testá-los 
de igual para igual com a TCC e avaliar sua combinação tem menos va­
lor para os pesquisadores.
Outra limitação para a generalização dos dados de pesquisa dispo­
níveis sobre o tratamento combinado para a prática clínica é que os estu­
dos de pesquisa não empregam padrões de cuidado ideais ou aceitáveis. 
Clínicos distintos usam cada tratamento nos estudos de pesquisa com 
uma comunicação mínima, se não ausente, entre os tratamentos. Os me­
dicamentos, na maioria dos estudos clínicos, são prescritos com ajustes 
limitados de dosagem, quando existem. Se não há resposta, os protoco­
los de pesquisa proíbem mudar ou aumentar a dosagem dos medicamen­
tos. Os pacientes em geral continuam sendo tratados com o mesmo me-
dicamento durante todo o tempo do estudo, independentemente da sua 
resposta, quando, na prática clínica, outro método de tratamento seria 
adotado caso o medicamento fosse ineficaz. Os protocolos da farmacote- 
rapia nos estudos de pesquisa em geral não permitem qualquer adição 
de tratamentos farmacológicos para sintomas debilitantes e comuns 
quando esses são tratados de maneira incompleta pelo medicamento 
prescrito. Insônia ou ansiedade severa seria tipicamente tratada com me­
dicamentos adicionais no tratamento agudo de um paciente severamente 
doente. Os profissionais que prescrevem nos estudos de pesquisa são em 
geral instruídos a limitar as interações interpessoais que têm com os pa­
cientes para reduzir qualquer erro no estudo causado pela variação no 
tempo de terapia. Murphy e colaboradores (Murphy, Carney, Knesevich, 
Wetzel e Whitworth, 1955) mostraram que os medicamentos antidepres- 
sivos são bem menos eficazes quando os profissionais são instruídos a não 
interagir com os pacientes de uma maneira positiva e engajada - em gran­
de parte devido a questões de adesão. Em uma metanálise, Pampallona e 
colaboradores (Pampallona, Bollini, Tibaldi, Kupelnick e Munizza, 2004) 
determinaram que 33% dos pacientes em tratamento com antidepressi- 
vos aos quais não foi oferecida terapia desistiram do tratamento e não 
usaram medicamentos. Gorman e colaboradores (2001) descrevem uma 
situação de estudo do tratamento combinado de TCC e imípramina em 
transtorno do pânico, em que um profissional teve um índice de resposta 
incomumente baixo ao uso de medicamentos. Na análise, verificou-se 
que esse profissional estava interagindo minimamente com os pacientes 
devido à sua preocupação de que pudesse confundir os resultados do es­
tudo realizando terapia adicional. Por isso, o tratamento com medica­
mentos realizado com interação mínima com os provedores de cuidado 
pode não reproduzir com precisão resultados clínicos com cuidados ideais. 
Os terapeutas com uma atitude positiva em relação ao uso de medica­
mentos podem aumentar a resposta do placebo às substâncias (Barrett e 
Wright, 1984). Esse efeito potencializador está ausente nos estudos ce­
gos de tratamento combinado.
No ramo dos projetos de pesquisa em psicoterapia, a terapia é com 
frequência diferente da prática clínica. É geralmente baseada em manual, 
com menos ênfase na conceituação individual do paciente. Os pacientes 
são avaliados commedidas múltiplas durante todo o tratamento - o que 
pode alterar suas expectativas e sua motivação de uma maneira positiva 
ou negativa. Se os pacientes tiverem uma psicopatologia comórbida do 
Eixo II, raramente há a flexibilidade para desacelerar o processo terapêu-
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 19
tico para permitir o tipo de construção de aliança que é necessário para 
se empregar com eficácia a TCC.
Outra dificuldade que enfrentamos na determinação da melhor opção 
baseada em evidências a ser recomendada é que os pacientes que são elegí- 
veis para participar de estudos clínicos representam um espectro muito restri­
to dos indivíduos afligidos por um determinado diagnóstico. Cerca de 80% 
dos candidatos a um estudo de antidepressivos são excluídos (Postemak, 
Zimmerman, Keitner e Miller, 2002). Zimmerman e colaboradores (Zimmer­
man, Mattia e Postemak, 2002) estudaram os registros médicos de pacientes 
vistos em uma grande clínica de psiquiatria geral para verificar quantos de­
les seriam elegíveis para um estudo clínico de medicamentos antidepressi­
vos. De 803 pacientes, 346 tinham depressão maior. Desses pacientes, 86% 
- todos menos 41 - estariam excluídos de um estudo de eficácia típico devi­
do a comorbidade, doença crônica, severidade ou pensamentos suicidas. Os 
pacientes vistos por terapeutas e médicos na prática clínica rotineira são 
com frequência bem mais complicados e têm mais condições crônicas do 
que aqueles que participam de estudos clínicos. Bockting e colaboradores 
(2008) determinaram que os pacientes com maiores números de episódios 
de doença mental obtêm mais benefício do tratamento combinado - mais 
uma vez, esses pacientes foram com frequência excluídos dos estudos ini­
ciais de eficácia. A complexidade do paciente típico que busca cuidado de 
saúde mental dificulta determinar qual tratamento faz sentido; estudos de 
pacientes apresentando transtornos concomitantes são ainda mais raros. Os 
pacientes que respondem ao tratamento em estudos de eficácia típicos po­
dem ser muito diferentes do paciente típico que busca tratamento, aceita-o 
e adere a ele, recupera-se e permanece bem.
Em resumo, as evidências das pesquisas que temos disponíveis so­
bre quando o tratamento combinado pode ser útil são limitadas para a 
aplicabilidade clínica e podem não refletir os potenciais benefícios ou 
desvantagens do tratamento combinado em um determinado paciente. O 
que mais pode nos ajudar é considerar a combinação de fatores de risco 
genéticos/biológicos, interpessoais/desenvolvimentais e temperamentais 
que qualquer paciente tenha para determinar quem pode se beneficiar 
do tratamento combinado ou sequencial até termos dados melhores para 
nos ajudar a fazer determinações sobre o que constituiría um cuidado 
adequado. Espera-se que estudos clínicos práticos mais recentes nos aju­
dem a determinar as melhores intervenções para ajudar um paciente a 
obter e sustentar uma recuperação plena.
20 Dorma M.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 21
QUE MECANISMOS PODERÍAM INFLUENCIAR 
OS EFEITOS DO TRATAMENTO COMBINADO?
Podemos gerar hipóteses sobre os possíveis efeitos do tratamento 
combinado considerando os mecanismos de ação dos efeitos individuais 
dos medicamentos e da psicoterapia. Para se beneficiar da psicoterapia, 
os pacientes devem ser capazes de aprender. Wright (2003) detalha as 
maneiras em que os medicamentos ou a doença psiquiátrica poderíam 
alterar a atenção, a memória e a capacidade para integrar novas infor­
mações. Sabemos que um número substancial de transtornos psiquiátri­
cos interfere na aquisição e na retenção de informações. Ansiedade seve­
ra, depressão, mania e psicose, por exemplo, podem prejudicar a apren­
dizagem normal. Problemas de sono são comuns em transtornos psiquiá­
tricos importantes, e a insônia pode reduzir a capacidade de aprender e 
de lembrar. A distração é comum a muitos transtornos do Eixo I - rumi­
nação, alucinações, fuga de idéias e atenção à ameaça podem interferir 
com a capacidade de concentração do paciente. A velocidade do pensa­
mento pode ser acelerada ou reduzida por transtornos do humor, atrapa­
lhando a atenção e a recordação. A terapia pode ocorrer mais efetiva­
mente se esses impedimentos à aprendizagem forem tratados por farma- 
coterapia. A TCC, em particular, é principalmente um tratamento que se 
baseia na capacidade do paciente de aprender novas habilidades e, por 
isso, uma exigência fundamental é que os pacientes devam ter capacida­
de de aprender e de recordar.
O lado negativo também pode ocorrer - o tratamento combinado 
tem potencial para prejudicar a aprendizagem e a memória. Os médicos 
devem ter conhecimento dos medicamentos que podem sedar os pacien­
tes e interferir na aprendizagem. Os efeitos colaterais dos anticolinérgi- 
cos eram antigamente uma característica predominante dos medicamen­
tos utilizados para depressão e psicose. Esse efeito colateral em particu­
lar pode interferir na nova aprendizagem e nas funções da memória em 
todos os pacientes. Os perfis específicos de efeitos colaterais de muitos 
antidepressivos tricíclicos listavam possíveis alterações na memória, in­
cluindo problemas em encontrar palavras para se expressar. Esse tipo de 
alteração na memória pode tornar o progresso terapêutico mais lento. 
Os benzodiazepínicos podem também prejudicar a aprendizagem e a me­
mória; portanto, quando são usados para ansiedade, podem interferir na 
exposição ao tratamento, impedindo a nova aprendizagem e também a 
habituação.
Então, um profissional pode perguntar “Por que isto é importante? 
Se o uso de medicamentos e a terapia são tão eficazes, que diferença isso 
faz?” E a resposta - óbvia para qualquer um há muito tempo na prática 
clínica - é que os nossos tratamentos, embora melhores do que nunca, 
ainda não são tão bons. Nas melhores mãos, a resposta a um tratamento 
de modalidade única para a depressão na população circunscrita e não 
complicada analisada em muitos dos estudos clínicos é pouco maior do 
que 50%. Nossos tratamentos são melhores que o placebo, mas muitos 
pacientes não respondem a eles. A doença mental é perigosa, debilitante 
e dolorosa. Precisamos considerar os custos do tratamento e ofertá-lo da 
maneira mais eficaz possível nos ambientes do mundo real.
Na prática clínica padrão, um bom clínico confrontado com um 
paciente que não esteja respondendo ao tratamento tentaria obter me­
lhores resultados mudando os medicamentos, o tipo de terapia ou com­
binando os tratamentos. Os resultados da farmacoterapia do STAR*D 
(Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)’ estão relacio­
nados à resposta inicial ao tratamento. O estudo STAR*D (Gaynes et al., 
2009) foi um grande estudo clínico prático em que os critérios de entra­
da foram amplamente definidos e inclusivos, e os pacientes foram enca­
minhados de clínicas psiquiátricas e de atenção primária. Os resultados 
desse estudo enfatizam que é improvável que o tratamento antidepressi- 
vo seja eficaz se um paciente não responder ao medicamento inicial pres­
crito. No “mundo real”, os pacientes que não respondem após duas expe­
riências com medicamentos apresentam uma probabilidade muito pe­
quena de se recuperarem da depressão. Os pacientes que não atingem 
uma remissão da depressão com medicamentos típicos provavelmente 
requerem regimes de medicação mais complexos com efeitos colaterais 
severos. Esses tratamentos complicados têm menor garantia de sucesso. 
Se for possível melhorar a probabilidade de uma resposta inicial ao me­
dicamento acrescentando-se a TCC, pode-se alcançar um impacto subs­
tancial no curso da doença. Além disso, o estudo S!AR*D mostrou que 
67% desses pacientes que respondiam ao medicamento também tinham 
sintomas residuais de depressão (Trivedi et al., 2006), e esses sintomas 
continuados podem representar uma carga importante para o paciente, 
um fator de risco para a recaída e podem ser uma indicação adicional 
para o tratamentocombinado e para o benefício dele derivado.
22 Dorma M.Sudak
* N. de R.T.: Alternativas do Tratamento Sequenciado para Aliviar a Depressão.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 23
Outra razão para considerar o tratamento combinado é que os tra­
tamentos farmacológicos existentes para depressão e para ansiedade não 
produzem uma recuperação durável no decorrer do tempo, tanto quando 
se toma medicamento quanto uma vez que ele é retirado. A recaída na 
doença psiquiátrica é mais comumente a regra do que a exceção. As hi­
póteses iniciais oferecidas como responsáveis para a recaída frequente 
muitas vezes incluíam a não adesão ao tratamento medicamentoso, em 
particular naqueles pacientes que eram tratados inicialmente com medi­
camentos que produziam efeitos colaterais indesejáveis. Paykel (2007) 
realizou um estudo prospectivo de pacientes que foram hospitalizados 
por depressão e que se recuperaram. Em um período de dez anos, dois 
terços dos pacientes apresentaram recorrência, metade deles nos primei­
ros 24 meses após a recuperação. Os dados de acompanhamento obtidos 
pelo estudo incluíam entrevistas com o paciente, registros de prescrição 
e níveis sanguíneos do antidepressivo. As informações obtidas indicavam 
que os pacientes do estudo haviam apresentado boa adesão e ainda as­
sim recaíram. O tratamento combinado pode ter o potencial de melhorar 
as habilidades de enfrentamento em um paciente com uma diátese gené­
tica importante para a depressão, de forma que eles são mais capazes de 
manter uma recuperação durável.
Os clínicos enfrentam vários outros desafios no “mundo real”. De­
vemos proporcionar uma justificativa convincente para a nossa recomen­
dação de diferentes tratamentos aos pacientes. Nossas intervenções de­
vem ser aceitáveis e compreensíveis ao paciente para garantir sua ade­
são. O objetivo do tratamento deve ser, sempre que possível, uma recu­
peração durável (não apenas a melhora). No presente momento, não 
atingimos esse objetivo para um número muito alto de nossos pacientes. 
A resistência ao tratamento é comum e a resposta parcial é mais comum 
ainda. Os pacientes com transtornos comórbidos e doença crônica são 
também aqueles que menos apresentam melhora com um único método 
de tratamento. São os pacientes que, íntuitivamente, responderíam me­
lhor ao tratamento combinado.
maioria dos profissionais têm a experiência importante de ver a 
ocorrência de mudanças profundas quando pacientes com transtor­
nos mentais graves, que geralmente causam ameaça à vida, são tra­
tados com medicamentos ou psicoterapia. Cada modalidade tem seu po­
tencial de aliviar estados emocionais que geram sofrimento, reduzir pa­
drões disfuncionais de pensamento e modificar crenças e comportamen­
tos disfundonais duradouros. Elas podem modificar as respostas fisioló­
gicas que desgastam o enfrentamento e a ação eficazes. Os mecanismos 
pelos quais os medicamentos psicotrópicos e a psicoterapia produzem es­
sas ações poderosas só começaram a ser entendidos recentemente. Os 
transtornos psiquiátricos não produzem falhas de grande magnitude no 
cérebro e, por isso, são difíceis de estudar com as técnicas de neuroima- 
gem convencionais como a ressonância magnética ou a tomografia com­
putadorizada. Grande parte do que sabemos sobre as ações dos medica­
mentos e da terapia no cérebro deriva de meios não invasivos de se estu­
dar a função cerebral e os circuitos neurais. Só temos uma pequena 
quantidade de dados provenientes dessas técnicas de imagens relativa­
mente novas porque elas são caras e complexas para se administrar. En­
tretanto, estudos preliminares usando estas tecnologias nos dão alguns 
indícios sobre os efeitos biológicos da psicoterapia e dos medicamentos 
psicotrópicos e podem nos informar sobre o uso de tratamento combina­
do em pacientes com doenças mentais. Um benefício adicional destas in­
formações é que podem nos ajudar a explicar melhor aos pacientes como 
os medicamentos e a terapia atuam de maneira mais persuasiva do que
A
“nós realmente não sabemos”. É difícil estudar os cérebros de pessoas vi­
vas e mantê-las vivas - e quando estudamos os cérebros de pacientes vi­
vos, ele é um sistema dinâmico, não estático, mudando constantemente 
em resposta às exigências internas e externas impostas à pessoa que está 
sendo estudada. O objetivo deste capítulo é tentar resumir algumas das 
evidências neurobiológicas que existem sobre medicação e psicoterapia e 
aplicá-las à questão do tratamento combinado.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 25
COMO OS MEDICAMENTOS E A PSICOTERAPIA MUDAM CÉREBROS
As evidências neurobiológicas começaram a nos proporcionar um me­
lhor entendimento de como a psicoterapia e os medicamentos podem afetar 
diferencialmente o cérebro. Ambos têm mecanismos de ação individuais que 
podem alterar a estrutura e a função cerebrais e produzir uma mudança du­
radoura nos sintomas dos pacientes. Kandel (2001) descreveu evidências de 
novos caminhos neuronais que se desenvolveram no sistema nervoso central 
(de lesmas marinhas, mas se assumiría que os humanos seriam pelo menos 
tão inteligentes quanto elas) quando ocorria nova aprendizagem. Presumi­
velmente, a psicoterapia cognitivo-comportamental, pelo fato de ser basea­
da na aprendizagem de novas habilidades e ferramentas, produziría mudan­
ças nos caminhos neuronais. Essas mudanças seriam mediadas pela expres­
são dos genes e induziríam mudanças na força sináptica e nos números que 
poderíam facilitar de forma durável a recuperação. Supõe-se que o medica­
mento estimule a expressão dos genes no cérebro pelo bloqueio do receptor 
sináptico e pela ativação de um segundo mensageiro e, desse modo, facilite 
a neuropiasticidade e os novos caminhos neurais (Li et al., 2008). Nosso en­
tendimento sobre a maneira como esses mecanismos produzem a recupera­
ção é precário. Estudos de neuroimagem mais recentes mostram padrões de 
mudança particulares e distintos na função cerebral que ocorrem após a re­
cuperação bem-sucedida decorrente de tratamento com medicamentos ou 
psicoterapia. Essas mudanças cerebrais acontecem em padrões similares em 
alguns diagnósticos; e em padrões diferentes em outros diagnósticos. Os es­
tudos de neuroimagem podem nos ajudar a escolher estudar o tratamento 
combinado se descobrirem que cada tratamento individual tem um meca­
nismo de ação diferente em um determinado diagnóstico e pode potencial­
mente atuar de forma sinérgica.
Nosso entusiasmo em relação às evidências neurobiológicas de 
mudanças cerebrais que ocorrem após tratamento psicológico e biológico
eficaz deve ser moderado; são medições iniciais e grosseiras do que está 
ocorrendo no cérebro. Daqui a cem anos, os cientistas podem rir das teo­
rias que tínhamos sobre o que estes achados significam e das tecnologias 
que usávamos. Podem considerar nossos tratamentos atuais tão grossei­
ros como a trepanação parece hoje aos neurocirurgiões.
26 DonnaM.Sudak
NEUROIMAGENS: 0 BOM, 0 MAU E O FEIO
Apesar dos notáveis avanços na avaliação da função cerebral com 
técnicas de neuroimagem, há várias limitações na análise dessas evidên­
cias. Em primeiro lugar, o número de pacientes examinados com esta tec­
nologia é pequeno. Em segundo lugar, há um número de estudos reduzi­
do. Os estudos raramente incluem controles normais, e os protocolos de 
imagens não são padronizados. Além disso, esses estudos de imagens nor­
malmente medem o fluxo sanguíneo ou o metabolismo cerebral, mas não 
são corrigidos para o volume do tecido cerebral (Drevets, 1998; linden, 
2006), não quantificam de fato a mudança no fluxo sanguíneo e não cal­
culam a quantidade real de diferença no metabolismo cerebral. Sabemos 
também que a farmacoterapia anterior pode alterar o fluxo sanguíneo 
para determinadas regiões do cérebro. Sem um mapeamento cerebral an­
terior ao tratamento (sem a influência de fármacos) para comparação, o 
tratamento subsequente com agentes antidepressivos, ansiolíticos e antip- 
sicóticospoderia confundir os resultados (Drevets, 1998).
Como é realizada a neuroimagem
As duas principais mudanças fisiológicas atualmente mensuradas 
para indicar mudanças na função e na atividade cerebrais são as altera­
ções na utilização da glicose sanguínea e no fluxo sanguíneo que ocor­
rem antes e depois do tratamento. Essas alterações fisiológicas são medi­
das com três diferentes tipos de tecnologia de imagem: PET (tomografia 
computadorizada por emissão de positrons) e SPECT (tomografia com­
putadorizada por emissão de fóton único) e RMf (imagem por ressonân­
cia magnética funcional). Segue uma descrição breve da tecnologia en­
volvida; os leitores já familiarizados com as técnicas podem pular esta 
parte e ir direto para a revisão dos estudos disponíveis. Os leitores mais 
interessados nos aspectos técnicos dos procedimentos de mapeamento
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 27
de uso corrente podem ter como referência um resumo excelente apre­
sentado por Seibyl, Scanley, Krystal e Innis (2004).
0 PET e o SPECT são tipos similares de mapeamentos radiológi- 
cos. O PET e o SPECT são obtidos substituindo-se um elemento contido 
em uma molécula biologicamente ativa por um marcador radioativo. As 
áreas de maior ou menor atividade metabólica ficam então diferencial- 
mente visíveis pelo escâner quando a molécula marcada é captada em 
maiores concentrações nas células mais ativas. Uma característica especí­
fica das células nervosas é que elas não armazenam ou produzem ener­
gia na forma de glicose. Isso significa que, quando a atividade metabóli­
ca aumenta na área cerebral, os neurônios dependem quase inteiramente 
do transporte de glicose do fluxo sanguíneo dos capilares vizinhos. Desse 
modo, a atividade aumentada da célula nervosa produz um aumento do 
metabolismo e da exigência de glicose nas células nervosas. O corpo rea­
ge modificando significativamente o fluxo sanguíneo para que mais mo­
léculas de glicose sejam transportadas para essa área cerebral. Os mape­
amentos por PET e SPECT medem estas mudanças tanto do fluxo sanguí­
neo quanto da ingestão de glicose.
Em um mapeamento por SPECT ou PET, a parte invasiva do pro­
cesso é o fato de o paciente ser injetado com uma molécula radioativa­
mente marcada. A oxima de hexametil propileneamina marcada por tec- 
nécio radioativo é usada nos mapeamentos por SPECT e a fluorodeoxi- 
glicose radioativa é usada nos mapeamentos por PET. Enquanto o cére­
bro do paciente é escaneado, o isótipo radioativo emite fótons quando é 
desintegrado no corpo. Uma câmera de tomografia computadorizada é 
usada para obtermos imagens da atividade cerebral radiograficamente 
marcada, mas, diferentemente dos raios X da TC, essas câmeras medem 
os fótons emitidos pelos radioisótopos desintegrados no paciente. Basica­
mente, as câmeras da tomografia computadorizada atuam realizando 
múltiplas imagens de raio X de um órgão em distâncias regulares. Os es­
câneres então reconstroem as imagens com tecnologia computadorizada 
para formar imagens da parte do corpo escaneada. Dados quantitativos 
sobre a intensidade do sinal do fóton são também usados para gerar da­
dos sobre a atividade da região do cérebro.
Os mapeamentos por PET e SCAN apresentam algumas diferenças 
importantes. Há limites para os dados anatômicos visíveis nos escâner es 
do PET. Os escâneres do PET podem ser combinados com os escâneres 
da RM para relacionar quadros metabólicos e anatômicos simultâneos e, 
por isso, apontam quais estruturas no cérebro estão mais metabólica-
mente ativas. Outra limitação importante para o mapeamento do PET é 
que os radioisótopos requeridos para a visualização do metabolismo do 
cérebro têm muitas meias-vidas. A vantagem é restringir a dose de ra­
diação recebida pelo paciente (e, como a medição desta maneira da ati­
vidade cerebral envolve visar a uma molécula - glicose - usada por toda 
célula do corpo, a exposição às emissões de próton é disseminada nos 
mapeamentos por PET). A desvantagem da meia-vida curta é que a ra­
dioatividade da molécula de glicose marcada se desintegra tão rapida­
mente que a testagem dos aparelhos deve ter um cidotrão próximo para 
produzir o isótopo. Isso é muito caro e limita a disponibilidade da tecno­
logia para experiências de pesquisa mais amplas.
As imagens por SPECT, por outro lado, empregam uma câmera 
gama para escanear um paciente. Os radioisótopos que são injetados 
emitem raios gama, e as imagens são obtidas. Os escâneres do SPECT 
usam isótopos mais facilmente obtidos, que são captados pelo tecido pro­
porcional ao fluxo sanguíneo cerebral. Os escâneres do SPECT são, por­
tanto, um pouco menos precisos, mas menos caros. Uma desvantagem 
adicional das imagens por SPECT é que os pacientes não devem se mo­
ver enquanto o mapeamento é feito (em geral por mais de 30 minutos).
As imagens funcionais por ressonância magnética (RMf), o tercei­
ro tipo mais popular de mapeamento, medem as mudanças no fluxo san­
guíneo e no volume de sangue. A maior parte da pesquisa de RMf dispo­
nível foi designada para observar as áreas de fluxo sanguíneo cerebral 
aumentado que ocorrem quando o paciente realiza uma determinada ta­
refa (Linden, 2006). Os mapeamentos por RMf são imagens produzidas 
quando um campo magnético é criado nas moléculas de água do corpo. 
Primeiro, um ímã potente alinha os átomos de hidrogênio no corpo. De­
pois, são usadas frequências de rádio para mudar o alinhamento dos áto­
mos de hidrogênio nas moléculas de água. Esse processo cria um campo 
magnético que é detectado pela máquina. Não é usada radiação. Os teci­
dos produzem frequências detectáveis e diferentes, dependendo do esta­
do magnético de seus prótons. Os mapeamentos por RMf também po­
dem ser realizados com material de contraste injetável. Várias imagens 
(em geral uma por segundo) são captadas e reconstruídas em uma ima­
gem tridimensional do cérebro. Desse modo, a RMf escaneia rápida e re­
petidamente o cérebro para medir os aumentos no fluxo sanguíneo antes 
e depois de uma tarefa específica. Um tipo particular de RMf é destinado 
a observar a ativação cerebral sem a necessidade de material de contras­
te, avaliando a oxigenação do sangue no mapeamento (BOLD: imagens
28 Dorma M.Sudak
dependentes da oxigenação sanguínea)." Mais uma vez, supomos que as 
alterações no fluxo sanguíneo e na oxigenação do sangue correspondem 
a aumentos e reduções na atividade neural e na função cerebral. A des­
vantagem da RMf é que o paciente deve ficar imóvel por um longo perío­
do (em geral, pelo menos uma hora) enquanto realiza tarefas cognitivas 
específicas ou enquanto está em repouso.
Agora que examinamos como os mapeamentos são realizados, 
apresentamos uma breve revisão de dados de neuroimagens atuais sobre 
os efeitos neurobiológicos dos medicamentos e da terapia entre tipos de 
transtorno.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 29
Resultados de neuroimagem em transtornos psiquiátricos
Transtornos de ansiedade
Etkin e Wager (2007), em uma revisão da literatura existente sobre as 
neuroimagens funcionais nos transtornos de ansiedade, descrevem que, no 
estado não tratado, os indivíduos com transtorno do estresse pós-traumático 
(TEPT), transtorno de ansiedade social (TAS) e fobia específica (FE) apresen­
tam maior atividade metabólica na amígdala e na insula. Esse padrão de ati­
vidade aumentada na amígdala também ocorre em indivíduos normais após 
exposição ao medo. Além disso, descrevem padrões singulares no TEPT que 
envolvem hipoativação no córtex cingulado anterior e no córtex pré-ffontal 
ventromedial. Uma teoria atual sustenta que uma das manifestações clínicas 
desta hipoperfusão é um problema com a regulação da emoção em pacientes 
com TEPT. A revisão de Etkin e Wager foi uma metanálise dos estudos exis­
tentes para tentar compensar a falta de poder estatístico consequente do ta­
manho reduzido das amostras. A revisão destaca os problemas anteriormente 
citados - muitos dos estudos realizados têm característicasde planejamento 
inconsistentes e variáveis, e todos abrangem números muito pequenos de pa­
cientes. Apesar dos problemas metodológicos, um padrão de ativação bastan­
te consistente ocorre na ansiedade não tratada no TEPT, no TAS e na FE, que 
se correlaciona muito bem com os estudos de tratamento existentes que indi­
cam uma normalização do fluxo sanguíneo na recuperação.
Estudos das alterações metabólicas no cérebro em pacientes com 
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e fobias específicas tratadas com *
* N. de R.T.: BOLD: blood oxigen imaging.
TCC ou com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) tam­
bém produzem resultados bastante consistentes. Os caminhos neurais se 
alteram similarmente com a resposta bem-sucedida a cada tratamento. 
No TOC, a hiperatividade do caudado direito ocorre com provocação de 
sintoma ou quando a imagem ocorre no estado não tratado. Em pacien­
tes tratados de forma bem-sucedida com exposição e prevenção da res­
posta ou ISRS, o caudado direito e o fluxo sanguíneo talâmico diminuem 
naqueles que respondem ao tratamento (Baxter et al., 1992; Schwartz, 
Stossel, Baxter, Martin e Phelps, 1996). Na verdade, a percentagem que 
normaliza o metabolismo do córtex orbitofrontal prevê a resposta tanto 
à exposição quanto à prevenção e à medicação (Brody et al., 1998). No 
TAS, a amígdala e a ativação do hipocampo em um mapeamento por 
PET ocorrem com a provocação do sintoma, e este hipermetabolismo ter­
mina depois do tratamento com ISRS ou TCC (Furmark et al., 2002).
Um uso interessante da RMf foi realizado na avaliação da função 
cerebral em pacientes fóbicos (Paquette et al., 2003). Quando o cérebro 
de um paciente com fobia foi exposto a um sinal temido, um estímulo 
discreto ocorreu com uma reação cerebral mensurável. A ativação ocorre 
no córtex pré-frontal dorsolateral direito e no para-hipocampo quando o 
sinal é apresentado antes do tratamento, e essa ativação desaparece após 
o tratamento bem-sucedido.
Depressão maior
Além dos estudos de SPECT, PET e RMf, há alguns estudos que indi­
cam que vários outros marcadores biológicos se alteram nos pacientes depri­
midos que se recuperam após tratamento com TCC comparados a pacientes 
que não respondem ao tratamento. Esses estudos aumentam nossa confiança 
de que os pacientes que recebem psicoterapia foram submetidos a um proce­
dimento que altera os processos biológicos que ocorrem na depressão maior. 
Thase e colaboradores (Thase, Fasiczka, Berman, Simons e Reynolds, 1994) 
observaram que os pacientes com depressão que tiveram uma recuperação 
bem-sucedida com a TCC apresentaram uma renormalização da densidade 
do sono REM paralela à alteração em pacientes tratados com medicamentos. 
Joffe, Segal e Singer (1996) concluíram que o hormônio de estimulação da 
tiroide diminuiu depois que os pacientes com depressão responderam à TCC, 
mas aumentou nos pacientes que não responderam.
A neuroimagem básica na depressão mostra alguns achados bas­
tante consistentes. Os pacientes que são deprimidos tiveram uma ativi­
30 DonnaM.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 31
dade reduzida nos mapeamentos por PET e SPECT no córtex pré-frontal 
dorsolateral. Essas alterações estão correlacionadas à severidade dos sin­
tomas (Sackheim, 2001). Após tratamento* os resultados do mapeamen­
to foram mais variáveis. As explicações deste fenômeno incluem a varia­
bilidade da amostra e do tamanho, a falta de dados quantitativos e a di­
versidade dos padrões dos sintomas na depressão (Linden, 2006; Sa­
ckheim, 2001). Na verdade, também não temos certeza sobre o que re­
presentam as alterações na atividade cerebral em pacientes deprimidos 
em recuperação - elas podem indicar uma predisposição à depressão fu­
tura no estado recuperado, ou podem representar o resultado da melho­
ra de um transtorno de humor.
Dois estudos de pacientes deprimidos tratados com medicamentos 
ou psicoterapia (Brody et al, 2001; Martin, Martin, Rai, Richardson e 
Royall, 2001) mostraram que a hipoperfusão pré-frontal em repouso foi 
renormalizada depois da remissão da depressão com paroxetina e TCC 
(Brody et al., 2001) e com venlafaxina e terapia interpessoal (TIP) (Mar­
tin et al., 2001). Entretanto, houve diferenças importantes entre estes 
estudos, com um grupo indicando um aumento na atividade ganglionar 
basal (Brody et al., 2001) e o outro grupo indicando uma redução nesta 
atividade após tratamento bem-sucedido (Martin et al., 2001). A severi­
dade da depressão nos grupos foi diferente, o que pode ser uma razão 
responsável pelas diferenças; além disso, medicamentos diferentes foram 
utilizados e formas diferentes de psicoterapia empregadas. Esses resulta­
dos inconsistentes podem ser também uma indicação de que estamos nos 
estágios iniciais de sermos capazes de reconhecer que os padrões exis­
tem e o que eles significam.
Goldapple e colaboradores (2004) também descobriram que a res­
posta ao tratamento farmacológico e à TCC teve padrões perceptíveis e 
diferentes de alteração regional - um estudo pequeno de 17 pacientes 
que responderam à farmacoterapia com paroxetina apresentou aumen­
tos no metabolismo no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e redu­
ção no metabolismo no hipocampo, enquanto pacientes não medicados 
que responderam à TCC tiveram um padrão oposto (Goldapple et al., 
2004). E interessante notar que seis dos pacientes deste estudo estavam 
isentos de substâncias por ocasião do mapeamento. Este padrão condu­
ziu à proposta da teoria t o p - d o w n , b o t - ou seja, que as alterações 
do tronco cerebral e talâmicas ocorrem com medicamentos, e as altera­
ções corticais ocorrem com TCC, cada uma remediando de maneira sin­
gular os déficits que ocorrem na depressão. A importância disso em rela­
ção ao tratamento combinado é que pode haver subgrupos específicos de 
pacientes que respondem melhor a uma única abordagem ou que reque­
rem os dois tipos de tratamento para manter uma remissão. Kennedy e 
colaboradores (2007) apresentaram ainda um conjunto diferente de 
achados em um estudo aleatório da venlafaxina e da TCC. Os dois gru­
pos de pacientes tiveram uma redução no metabolismo no córtex pré- 
frontal dorsolateral, mas efeitos diferentes naqueles que responderam à 
medicação ou à TCC nos gânglios basais e no córtex cingulado.
Frewen, Dozois e Lanius (2008) estudaram a literatura existente 
sobre neuroimagem em psicoterapia com o objetivo de vincular a intera­
ção psicoterapêutica e o mecanismo de mudança a correlatos neurais es­
pecíficos. Por exemplo, eles vinculam a função do treinamento de habili­
dades da TCC e da TIP que é destinado a melhorar o enfrentamento, a 
resolução de problemas e o funcionamento interpessoal a um funciona­
mento melhorado do córtex pré-frontal dorsolateral, um mediador im­
portante da memória de trabalho e do funcionamento cognitivo. Suge­
rem que, como foram identificados determinados caminhos neurais que 
podem impactar nos transtornos do humor e de ansiedade, a neuroima­
gem pode ser uma ferramenta investigativa empregada de um modo di­
recionado à hipótese para nos proporcionar mais informações sobre de 
que maneira a terapia e os medicamentos alteram a função em determi­
nados caminhos. Esta revisão observa que, apesar da tendência positiva 
no delineamento das alterações cerebrais produzidas pela terapia, a limi­
tação de tamanhos muito pequenos de amostras é clara, e a inclusão de 
grupos controle não psiquiátricos e de lista de espera precisa ser realiza­
da para remover quaisquer alterações da neuroimagem produzidas pelos 
efeitos terapêuticos não específicos do relacionamento no tratamento. 
Além disso, a correlação da regulação da emoção e da neuroimagem em 
relação à mudança positiva produzida pelo tratamento de transtornos 
psiquiátricos poderia ocorrer por outros mecanismos e caminhos neurais, 
como foi postulado por Taylor e liberzon (2007). Outros sistemas psico- 
terapêuticos efetivos podem impactar nos diferentes circuitos neurais 
parainduzir a mudança. Dichter e colaboradores (2009), por exemplo, 
usaram a RMf para estudar um grupo de pacientes com depressão maior 
tratados com ativação comportamental comparado a controles normais. 
Houve melhorias significativas no pós-tratamento dos pacientes em rela­
ção à resposta aprimorada nos centros de recompensa no cérebro, parti­
cularmente na antecipação das recompensas.
32 Dorma M.Sudak
Direcionamentos futuros
Como os transtornos psiquiátricos não são doenças que se origi­
nam de um único gene, de anormalidade neuroclínica ou da localização 
no cérebro (Mayberg, 2006), é possível postular que diferentes modos 
de tratamento podem alterar diferentes partes do cérebro. À medida que 
nos tomamos mais sofisticados no entendimento de como determinadas 
doenças afetam o neurocircuito e como determinadas formas de trata­
mento impactam nas respostas anormais que ocorrem quando alguém 
está doente, seremos mais eficazes produzindo combinações de trata­
mento que sejam eficazes e econômicas. É muito importante manter em 
mente que estamos no estágio inicial do entendimento do significado das 
informações colhidas destes mapeamentos. A medida que progredirmos 
mais, padrões mais consistentes irão emergir e nos guiar para um melhor 
entendimento da psicopatologia e para um uso mais consistente e efi­
ciente dos tratamentos disponíveis.
Um conjunto interessante de estudos recentes realizados por Har- 
ner, O’Sullivan e colaboradores (2009) nos proporciona sinais dos efeitos 
psicológicos da administração de antidepressivos em pacientes aguda­
mente deprimidos versus pacientes não deprimidos. Um estudo (Harner, 
Goodwin e Cowen, 2009) demonstrou que uma dose única de antide- 
pressivo melhora o reconhecimento de informações positivas sobre as in­
formações sociais (reconhecimento facial) e a memória para as caracte­
rísticas pessoais positivas em voluntários saudáveis. Sabemos que as mu­
danças biológicas que ocorrem com os antidepressivos envolvem a pro­
moção de plasticidade sináptica e de aprendizagem por um aumento na 
disponibilidade do neurotransmissor na sinapse. Este aumento da dispo­
nibilidade do neurotransmissor ocorre imediatamente, mas a melhoria 
não. Harner, Goodwin e Cowen (2009) postulam que a teoria de “regula­
ção decrescente” dos receptores, segundos mensageiros, e expressão dos 
genes que ocorre secundariamente à administração de antidepressivo 
(Frazer e Benmansour, 2002) é menos relevante para a neurogênese e 
para a alteração na depressão - o que realmente pode ocorrer é a reme- 
diação precoce de vieses afetivos negativos. Essa alteração pode fazer os 
pacientes interagirem diferentemente no mundo, e a nova aprendizagem 
que ocorre altera a estrutura e a função cerebrais. A revisão de Harner, 
Goodwin e Cowen citam muitos estudos indicando que os antidepressi­
vos alteram o processamento da emoção sem mudança do humor. Outro 
estudo publicado pelo grupo de Harner (Harner, O’Sullivan et al., 2009)
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 33
mostrou que uma dose de medicamento antidepressivo normalizou três 
medidas de testagens psicológicas que são anormais em pacientes de­
pressivos em relação ao placebo - incluindo aumento no reconhecimento 
de expressões faciais positivas, reação mais rápida a autodescritores po­
sitivos e memória aumentada para informações positivas. Isso ocorreu 
sem mudança do humor. Se estudos posteriores confirmarem este efeito, 
isso poderá explicar o atraso na alteração do humor produzida pelos an- 
tidepressivos e reforçará as evidências para a teoria cognitiva do trata­
mento da depressão, segundo a qual a alteração dos vieses no processa­
mento das informações pode produzir mudanças na emoção e no com­
portamento que finalmente revertem a depressão.
Os dados apresentados neste capítulo geram tanto perguntas 
quanto respostas. Precisamos ser cautelosos na extrapolação destas in­
formações preliminares e ser pacientes à medida que a ciência se desen­
volve. Um conjunto recente de estudos descrevendo uma variação sobre 
um cromossomo parecia particularmente promissor como um fator de 
risco para a depressão - duas cópias pareciam conduzir a um risco inde­
pendente, uma única cópia aumentava o risco quando combinada a situ­
ações estressantes (Gotlib, Joormann, Minor e Hallmayer, 2008). Infeliz­
mente, com dados adicionais, descobriu-se que este biomarcador promis­
sor não é um fator significante (Rísch et al., 2009). Finalmente, os estu­
dos de neuroimagem que nos ajudam a observar as diferenças entre as 
respostas do cérebro ao medicamento e à terapia podem nos ajudar a 
compreender como os tratamentos combinados podem ajudar com cer­
tos pacientes. Determinados fatores de risco podem exigir que o paciente 
seja submetido aos dois tratamentos, tais como padrões crônicos de má 
atribuição que podem ocorrer em pacientes que têm transtornos do Eixo 
II. Com o tempo, vamos ter alguns estudos para nos guiar no uso de tra­
tamentos individuais ou múltiplos para ajudar os pacientes. Evidente­
mente, os achados de neuroimagem na ansiedade parecem mais nítidos 
do que na depressão - os medicamentos e a terapia parecem ter ações 
bem mais similares na ansiedade do que na depressão. Isso pode nos aju­
dar a exemplificar as informações apresentadas nos capítulos seguintes, 
que abordam de especificamente cada transtorno.
34 Dorma M.Sudak
0objetivo deste capítulo é descrever os problemas comuns que po­dem ocorrer quando dois profissionais estão prestando tratamento de saúde e apresentar um roteiro para a provisão de cuidado de 
qualidade integrando uma abordagem da TCC tanto nas sessões de tera­
pia quanto no manejo farmacológico. Há muitos livros, artigos e revisões 
que detalham as possibilidades e os perigos do tratamento separado, um 
termo usado para descrever o cuidado psiquiátrico em que mais de um 
provedor é responsável pelo tratamento da doença psiquiátrica (Dowd e 
Janicak, 2009; Gabbard e Kaye, 2001; Riba e Balon, 1999). Embora as 
primeiras publicações se refiram ao cuidado proporcionado por um psi­
quiatra que prescreve medicação e por um terapeuta não psiquiatra que 
proporciona psicoterapia, atualmente a versão mais comum é aquela 
composta de um médico que prescreve o medicamento e um terapeuta 
não psiquiatra. Gabbard (2006) escreveu muito sobre o tratamento sepa­
rado. O autor descreve resumidamente o processo de comunicação entre 
os provedores de cuidado. Recomenda que, como um primeiro passo, é 
necessário se certificar de que o paciente tem conhecimento disso e de 
que dá o consentimento informado para a comunicação aberta entre os 
dois provedores de cuidado. Isso é importante para manter a confiança 
do paciente. Esta comunicação aberta entre todas as partes é também es­
sencial para o processo do tratamento integrado. Deve ficar claro para o 
paciente que não há segredos entre os provedores e que o tratamento é 
um esforço cooperativo em que todos os provedores agem no melhor in­
teresse do paciente. Gabbard detalha momentos específicos que reque-
rem a comunicação direta entre os provedores de cuidado. Estes incluem 
as emergências, qualquer alteração substancial no plano para a terapia e 
o término do tratamento (ou contemplação do término).
Pode ser preferível rotular o tratamento separado como responsabili­
dade dual ou tratamento colaborativo, como é chamado por Riba e Balon 
(1999). Estes termos alternativos descrevem com mais precisão a aborda­
gem mútua e colaborativa da equipe que incorpora a melhor forma de cui­
dado. Os profissionais que praticam a TCC estão acostumados a desenvolver 
uma aliança terapêutica com os pacientes que enfatiza uma responsabilida­
de compartilhada para as tarefas da terapia e estabelece objetivos para a re­
solução ativa dos problemas e para o alívio dos sintomas do paciente. Esta 
postura terapêutica facilita a incorporação de um relacionamento com outro 
provedor de cuidado que tem os mesmos objetivos de tratamento.
O tratamento com responsabilidade dualé uma realidade para mui­
tos pacientes devido ao acesso a profissionais qualificados, às exigências 
do planos de saúde ou às prescrições realizadas por um outro médico an­
tes do encaminhamento à terapia. Por isso, é fundamental que os provedo­
res de cuidado tenham um entendimento claro das maneiras de evitar as 
dificuldades que podem surgir quando duas pessoas cuidam de um pacien­
te e de melhorar o tratamento, sempre que possível, com a integração.
36 DonnaM.Sudak
ESTABELECIMENTO DE UM RELACIONAMENTO COLABORATIVO
O ideal é que a comunicação entre colegas ocorra antes de os pa­
cientes entrarem em cena - quando um profissional se estabelece em uma 
prática, ele deve começar a buscar coprovedores que sejam responsáveis e 
compatíveis para os quais ele possa encaminhar pacientes para medicação 
ou para terapia. O tempo despendido na busca dessas fontes para encami­
nhamento, nas entrevistas e no compartilhamento das filosofias de cuida­
do do paciente economiza um esforço posterior enorme. O momento de 
encontrar uma fonte para encaminhamento não é quando um paciente 
suicida e deprimido está no seu consultório necessitando de intervenção 
urgente. É uma grande vantagem levar um colega para almoçar e estabe­
lecer um relacionamento para que, quando o encaminhamento urgente de 
um paciente for necessário, você possa informá-lo com confiança sobre o 
provedor que você recomendaria e explicar como ele realiza a sua prática. 
Essa informação pavimenta o caminho para o paciente enxergar o encami-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 37
nhamento em uma luz mais positiva e, desse modo, fazê-lo ficar mais en­
tusiasmado e interessado em participar.
Se você está na prática privada, provavelmente abordou o “negócio” 
de estabelecer a atividade consultando vários profissionais - advogados, 
contadores, seguradoras etc. - para que a sua vida profissional transcorra 
tranquilamente. O encontro de fontes para encaminhamento excelentes 
para seus pacientes é um processo similarmente importante. Quando você 
é novo em uma comunidade, é de grande utilidade criar relações com ou­
tros colegas para indagar sobre suas experiências com outros profissionais 
e sobre suas recomendações para fontes para encaminhamento. As organi­
zações profissionais com frequência podem fornecer listas de profissionais 
(nos EUA, os ramos distritais da American Psychiatric Association); outras 
organizações de especialidades (p. ex., a Academy of Cognitive Therapy, 
www.academyofct.org; a Association of Behavioral and Cognitive Therapy, 
www.abct.org) podem lhe dar acesso a listas geográficas para encontrar 
provedores de terapia qualificados e treinados que tenham credenciais es­
peciais. * Se você tiver a sorte de trabalhar dentro de um centro acadêmico, 
a supervisão de residentes e estagiários de psicologia pode facilitar o seu 
encontro com profissionais jovens que estejam estabelecendo novas práti­
cas privadas. Os recém-formados às vezes serão os profissionais cujo tra­
balho você conhece por experiência direta, e você também conhecerá a 
qualidade do seu treinamento. Em outros locais, como centros de saúde 
mental comunitários, um grupo de profissionais pode trabalhar em parce­
ria para proverem o cuidado do paciente. Nessa circunstância, os encami­
nhamentos podem ocorrer de acordo com uma política da agência. Uma 
combinação desse tipo não deve substituir a mesma colaboração profissio­
nal que produz o cuidado ideal. Uma abordagem de equipe para os pa­
cientes pode ocorrer mais facilmente quando os profissionais comparti­
lham filosofias de tratamento e trabalham juntos com frequência. Quando 
o cuidado ocorre no mesmo local, pode existir a supervisão dos pares e os 
grupos de discussão de caso que permitem a troca de informações e a ge­
ração colaborativa da formulação e do plano de tratamento.
A Tabela 3.1 lista importantes questões a serem discutidas com o 
provedor de cuidado concomitante quando se inicia o cuidado colabora- 
tivo. Essas questões serão aprofundadas no texto que se segue.
* N* de R*T+: No Brasil, c possível localizar terapeutas pelo site da Federação Brasileira de Terapias 
Cognitivas (FBTC): www*fbtc+org,bn
http://www.academyofct.org
http://www.abct.org
38 DonnaM.Sudak
Filosofia do cuidado do paciente e modelos 
explanatórios para os transtornos psiquiátricos
Dois itens fundamentais no manejo do tratamento com responsa­
bilidade dual são a comunicação e o respeito. Uma boa maneira de co­
meçar a desenvolver um relacionamento respeitoso é aprender sobre o 
modelo para o cuidado do paciente praticado por seu coprovedor. Uma 
vez determinadas as possíveis fontes de encaminhamento, o próximo 
passo é combinar um encontro face a face ou uma conversa telefônica 
para discutir a possibilidade de trabalharem juntos. O objetivo dessa 
conversa é entender a filosofia de tratamento um do outro e os detalhes 
da prestação de serviço dentro de cada prática. E preciso saber se o ou­
tro provedor tem um modelo radicalmente diferente sobre o que ajuda 
para a recuperação do paciente. Essa informação é essencial à decisão de 
compartilhar a responsabilidade pelos pacientes. As vezes, os profissio­
nais empregam métodos não ortodoxos, sem evidência clara sobre sua 
eficácia, e que podem ser contraindicados tendo-se por base os padrões 
de cuidado atualmente aceitos (isto é, o uso de formas de terapia com 
alta geração de emoção com pacientes psicóticos, ou a prescrição rotinei­
ra não ortodoxa de substâncias ainda não licenciadas para os pacientes). 
Também é possível que seu coprovedor tenha idéias sobre manter rela­
cionamentos pessoais com os pacientes que sejam inaceitáveis para você. 
Os profissionais podem também aceitar métodos não ortodoxos para re­
ceber pagamento (p. ex., permuta) que não estejam de acordo com seus 
valores ou com os padrões éticos da sua profissão, o que tornaria o rela­
cionamento “inadequado”. Essas são questões importantes a serem in­
vestigadas ao estabelecer este relacionamento.
A conversa introdutória inicial também é um bom momento para 
discutir vieses específicos sobre o cuidado e o manejo do paciente. Por 
exemplo, os terapeutas podem encontrar médicos que saibam muito pou­
co sobre a terapia cognitivo-comportamental e que façam comentários 
com os pacientes que possam interferir no tratamento oferecido (isto é, 
“Esta coisa de ‘pensar positivo’ significa simplesmente tratar os sintomas 
do problema - não significa chegar à sua causa real”). Os médicos po­
dem também identificar atitudes do terapeuta que sejam problemáticas 
(isto é, “É claro que ele mudou seu medicamento; é isso que acontece 
quando os médicos não sabem mais o que fazer”). Estas são diferenças 
que precisam ser resolvidas para se proporcionar uma direção consisten­
te e confiável para o paciente. A abertura para outros pontos de vista e a 
dedicação à provisão do melhor cuidado possível são traços inestimáveis 
em seu coprovedor. Sem uma reunião para discutir estes pontos básicos, 
você pode fazer suposições incorretas - por exemplo, que a pessoa com 
quem você está trabalhando sabe como fazer um diagnóstico, proporcio­
nar um tipo particular de terapia ou empregar medicamentos específicas 
- que não são verdadeiras.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 39
Treinamento e experiência anteriores
Uma discussão trivial do treinamento e da experiência é uma boa ma­
neira de começar a ter informações sobre alguém com quem você vai com­
partilhar as responsabilidades do cuidado de um paciente. Normalmente, dis­
ponibilizo essas informações sobre mim mesma como uma maneira de abrir 
caminho para a conversa. Parte do meu planejamento é determinar se eu me 
sinto confortável em compartilhar a responsabilidade pelos pacientes com 
este provedor. Em alguns Estados norte-americanos, os terapeutas podem ser 
licenciados obtendo apenas uma licença para o exercício da sua atividade e 
têm pouco treinamento formal sobre tratamentos padrão. Preciso manter o 
respeito,mas indagar se o indivíduo está credenciado e por quais entidades. 
Independentemente da questão de qual pessoa detém a responsabilidade le­
gal fundamental quando se compartilha a responsabilidade por um paciente, 
os provedores assumem um risco substancial no cuidado de um paciente ao 
qual está sendo oferecido um tratamento cujo funcionamento não é conheci­
do, ou por alguém que não está adequadamente treinado para ajudá-lo. Se 
não se respeitar ou confiar nas intervenções feitas por seu coprovedor, a tera­
pia está fadada a falhar. O respeito deve ser desenvolvido com o tempo no
relacionamento, quando os dois provedores de cuidado desenvolvem um en­
tendimento mútuo das potencialidades, do conhecimento e da competência 
clínica um do outro. Finalmente, a maneira como seu potencial coprovedor 
se comporta em relação a você é uma boa indicação de como ele conduz os 
relacionamentos com os pacientes. Qualidades pessoais como cordialidade, 
responsabilidade e humor podem ser avaliadas em um breve encontro. Se in­
dicaria esse profissional a amigos pessoais, sei que será adequado.
40 DonnaM.Sudak
Frequência típica de contato com o paciente
Depois de discutir com seu colega a filosofia do cuidado, o treina­
mento e a experiência, e determinar que este é um relacionamento que 
provavelmente funcionará bem, o próximo passo é acompanhar a expe­
riência de um paciente que é encaminhado a ele. É importante que essas 
preocupações práticas sejam discutidas com o paciente. Quantas sessões 
de avaliação irão acontecer? Com que frequência os pacientes são geral­
mente vistos depois das sessões iniciais de avaliação e qual será a dura­
ção das sessões? Durante quanto tempo um paciente é em geral tratado 
de um determinado problema? Qual é o tempo típico transcorrido entre 
o telefonema de um paciente e sua primeira consulta?
Um item específico a ser enfatizado para o paciente no momento do 
encaminhamento é que cada provedor precisará realizar uma avaliação inde­
pendente, explicando a justificativa para este procedimento. Com frequência, 
a necessidade de ser reavaliado é vista como uma duplicação do esforço e 
um desperdício de tempo e dinheiro por parte do paciente. Na verdade, duas 
avaliações são necessárias e importantes - cada provedor tem uma lente dife­
rente através da qual ele filtra a informação. O melhor tratamento resulta 
quando cada provedor conhece a história diretamente do paciente. Para evi­
tar mal-entendidos, os pacientes também devem ser informados de que, pelo 
simples fato de eles terem uma avaliação para o uso de medicamentos, isso 
não significa necessariamente que eles serão prescritos.
Custo do tratamento
Embora o custo atual de uma sessão possa ou não ser algo que 
você discuta com seu colega - alguns clínicos preferem que o paciente o 
faça diretamente - há aspectos importantes de como as questões finan­
ceiras são tratadas que seu paciente pode querer saber. Como as ques­
tões de cobrança e de plano de saúde são tratadas? O provedor aceita 
algum plano de saúde? Ele pertence a algum painel de cuidado adminis­
trado? Há uma escala móvel disponível?
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 41
Provisão de cuidado hospitalar
Quando você e um colega estão compartilhando a responsabilida­
de por um paciente que tem uma doença mental severa, existe a possibi­
lidade de o paciente poder requerer hospitalização em algum momento 
do seu trabalho conjunto. Nem todo o psiquiatra tem privilégios hospita­
lares, e nem todo o psiquiatra admite pacientes em um hospital como 
parte da sua prática. Em muitas comunidades, os psiquiatras encami­
nham os pacientes para “hospitalistas” ou para instalações universitárias 
para serem observados. E importante saber como seu coprovedor lida 
com isso e discutir o assunto previamente com os pacientes propensos a 
requerer hospitalização.
Cobertura durante ausências
Você e seu paciente precisam saber como seu coprovedor se orga­
niza para cobrir a sua prática durante as férias e outras ausências. Um 
problema frequente no tratamento com responsabilidade dual ocorre 
quando um dos profissionais supõe que o outro irá proporcionar cober­
tura para seus pacientes mútuos quando ele estiver fora do consultório. 
Esta falta de clareza não é apenas uma fonte potencial de ressentimento. 
Sem um acordo explícito, esta suposição pode ser perigosa - às vezes, o 
outro provedor não está qualificado para proporcionar essa cobertura. 
Além disso, se não ocorrerem as devidas “atualizações”, o profissional 
que está realizando a cobertura pode não ter informações fundamentais 
sobre o paciente no caso de uma emergência.
Comunicação entre os provedores e com o paciente
0 cuidado com responsabilidade dual deve estar em conformidade 
com um método de comunicação - tanto em relação à frequência (isto é,
semanalmente, no momento da avaliação e, no caso de alguma mudança 
importante, mensalmente) quanto em relação aos meios (isto é, por tele­
fone, mensagem telefônica, comunicação por e-mail seguro). Essa comu­
nicação deve ocorrer regularmente, mesmo quando o paciente está está­
vel. Naturalmente, a frequência da comunicação deve mudar em respos­
ta à acuidade do paciente. Identificar o método que o outro profissional 
utiliza para se comunicar com os pacientes entre as sessões ou fora das 
sessões também é importante. Uma das queixas mais frequentes dos pa­
cientes é que os profissionais para os quais eles telefonam não retornam 
suas ligações em tempo hábil. Saber como seu coprovedor realiza isso 
também ajuda. Os clínicos que deixam mensagens de voz ou por e-mail 
para o paciente sem sua permissão prévia podem chateá-lo e inadverti- 
damente romper a confidencialidade. Uma regra fundamental quando 
você discute estas questões é se colocar na posição do paciente que será 
encaminhado e determinar a experiência que ele terá ao ser cuidado por 
seu coprovedor. O exemplo que segue é uma comunicação escrita entre 
dois provedores que cuidam de uma paciente bipolar.
Exemplo de Comunicação Escrita Entre Provedores
Caro Dr. Green:
Vi Carol esta manhã. Ela implementou o plano comportamental que o se­
nhor sugeriu em relação aos seus hábitos de sono. Neste momento, está 
usando o zolpidem duas vezes por semana. Está bem menos irritada e en­
xerga uma diferença positiva em sua impulsividade. Mantenha-me infor­
mado se o seu uso do zolpidem aumenta ou se seus hábitos de gastos se 
alteram. Eu a verei daqui a quatro semanas.
42 Dorma M.Sudak
Métodos preferidos para fazer contato em emergências
A comunicação é fundamental durante as emergências no cuidado 
do paciente. É de substancial importância que se tenha um meio confiá­
vel para entrar em contato com qualquer provedor com quem esteja 
compartilhando as responsabilidades do cuidado do paciente no caso de 
ocorrer alguma emergência. Também é importante que os provedores de 
tratamento atualizem quaisquer alterações nas informações de contato 
um com o outro, Muitos provedores têm uma preferência sobre a manei­
ra como querem receber os chamados de emergência. Identifique isso no 
primeiro encontro.
Métodos preferidos para lidar com as 
emergências no cuidado do paciente
Uma das questões mais difíceis que pode surgir no tratamento com 
responsabilidade dual é quando ocorre uma situação clínica urgente e os 
dois provedores discordam sobre o que deve ser feito para o paciente. As 
diferenças clínicas já são suficientemente difíceis de lidar quando não há 
uma emergência - por exemplo, se o provedor da medicação acha que 
um benzodiazepínico é justificado para a ansiedade e o psicoterapeuta 
discorda. Quando um paciente é suicida ou psicótico e há um desacordo 
sobre o manejo adequado do paciente, o problema torna-se ainda maior. 
Verificar o que pode acontecer ajuda. Algumas formas de TCC Cp. ex., a 
Terapia Comportamental Dialética) têm protocolos específicos para lidar 
com o comportamento suicida que podem diferir da maneira usual como 
o provedor da medicação lida com a situação (detalhesno Capítulo 10). 
É extremamente benéfico discutir estas questões no início de qualquer 
colaboração de tratamento. Quando ocorrem diferenças em uma situa­
ção clínica urgente, use todas as suas habilidades clínicas para expressar 
deliberada e cuidadosamente o problema quando você o perceber, e peça 
ao seu coprovedor para fazer o mesmo. Considere de maneira respeitosa 
o que está sendo dito. Se não parece haver uma “postura intermediária” 
com a qual você possa concordar, considere obter uma consulta com ou­
tro provedor. Finalmente, use uma abordagem conservadora que ofereça 
maior probabilidade de proteger o paciente quando houver desacordos 
que não possam ser imediatamente resolvidos.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 43
VANTAGENS DO TRATAMENTO COM RESPONSABILIDADE DUAL
Um paciente para o qual eu estava provendo farmacoterapia em 
um tratamento colaborativo certa vez me disse “Agora eu sei como é ter 
dois pais consistentes”. Apesar da complexidade envolvida no tratamen­
to com dois provedores, há algumas vantagens reais na abordagem; 
quando os pacientes recebem um tratamento verdadeiramente integra­
do, podem ter um entendimento reforçado da terapia que estão receben­
do e uma estrutura para reforçar a adesão à medicação de ambos os la­
dos. O tratamento com responsabilidade dual proporciona uma “rede 
mais ampla” de apoio para o paciente. A cobertura de férias para um te­
rapeuta ausente pode ser proporcionada por um farmacoterapeuta que
também tenha habilidades como psicoterapeuta, e que seja conhecido e 
de confiança do paciente. No caso de pacientes extremamente comple­
xos, isto pode ser bastante útil, particularmente quando a ausência do 
terapeuta pode causar desestabilização ou se o paciente tem uma crise 
quando o terapeuta está afastado. Uma vantagem para um profissional 
que não está provendo psicoterapia é que, quando um terapeuta propor­
ciona um cuidado concomitante, ele verá o paciente com mais frequên­
cia e poderá encorajá-lo a relatar efeitos colaterais e informações sobre a 
eficácia da medicação no decorrer do tempo.
Outra vantagem de dois provedores está nos locais de atendimen­
to nos quais os terapeutas ou residentes e estagiários frequentemente 
mudam as tarefas e, por isso, têm relacionamentos de relativo curto pra­
zo com os pacientes. Um relacionamento de cuidado consistente com a 
outra parte que o está tratando pode proporcionar uma sensação de con­
tinuidade e segurança que é valiosa para um paciente cujo tratamento é 
periodicamente interrompido. Os pacientes nesses locais de atendimento 
são com frequência afligidos com doenças mais graves e crônicas e, por 
isso, o apoio de um cuidador contínuo e de confiança pode ser vital para 
ajudá-los a manter uma sensação de ligação com o tratamento quando 
ocorrerem essas interrupções administrativas. Este relacionamento contí­
nuo pode também proporcionar um porto seguro em que as reações com 
tal interrupção do cuidado sejam discutidas.
44 Dorma M. Sudak
MODELOS PARA O TRATAMENTO COM RESPONSABILIDADE DUAL
Jesse Wright e colaboradores (2006) descreveram um modelo para 
conceitualizar pacientes que funciona como um projeto para o tratamento 
colaborativo com TCC e medicamentos. A abordagem é também valiosa 
para um psiquiatra que proporciona ao mesmo tempo medicação e trata­
mento psicoterápico. Um conjunto de suposições neste modelo é a suposi­
ção básica do modelo cognitivo-comportamental dos transtornos emocionais 
- ou seja, que as perturbações psicológicas são caracterizadas por perturba­
ções no pensamento, abrangendo a influência das crenças, pensamentos, 
atitudes e estilo de processamento das informações do paciente. As pertur­
bações comportamentais, incluindo estratégias de enfrentamento mal-adap- 
tativas, também influenciam a aprendizagem e a cognição. Essas perturba­
ções no pensamento influenciam os processos do SNC. O modelo vai além e 
elabora as influências biológicas que podem operar nos processos do SNC
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 45
(como genética, substâncias e doenças). Também considera os efeitos que os 
processos interpessoais e socioculturais têm no desenvolvimento e nas cir­
cunstâncias atuais do paciente. Este modelo para a formulação do paciente 
leva em conta uma ampla série de influências sobre o desenvolvimento dos 
sintomas e, além disso, sobre os potenciais caminhos para o seu tratamento. 
Quando este modelo é compartilhado por dois clínicos que cooperam no 
cuidado do paciente, uma ferramenta extremamente valiosa é verificar 
como a integração das abordagens farmacológicas e psicoterapêuticas po­
dem beneficiar o paciente. Quando ambos os clínicos concordam sobre o 
que funciona para ajudar os pacientes, eles podem evitar muitas das impor­
tantes armadilhas do tratamento separado.
Os psiquiatras que estão empregando tanto a TCC quanto o uso de 
medicamentos no mesmo paciente podem integrar aspectos do tratamento 
medicamentoso na sessão como parte da consulta. A quantidade de tempo 
gasto se concentrando no manejo farmacológico varia dependendo do pa­
ciente, do estágio do tratamento e da estabilidade da medicação do pacien­
te. Quando os pacientes estão começando, mudando ou interrompendo a 
medicação, a psicoeducação e a monitoração dos sintomas constituirão uma 
parte mais substancial da consulta. Os problemas que os pacientes desenvol­
vem além do seu transtorno psiquiátrico podem requerer mudanças na do­
sagem ou no tipo de medicamento e se tomam parte da pauta da sessão. O 
uso flexível do tempo disponível pode permitir que isto ocorra facilmente.
A integração do tratamento com medicamentos e terapia em um 
modelo com responsabilidade dual permite a cada provedor a oportuni­
dade de apresentar uma justificativa compartilhada sobre os benefícios 
do tratamento para o paciente. Cada provedor pode reforçar o trabalho 
do outro. Os terapeutas podem proporcionar aos médicos folhetos carac­
terísticos que usam nas sessões de psicoterapia (como horários de ativi­
dades ou registros de pensamento) para que eles estejam familiarizados 
com as ferramentas e as atribuições específicas que o paciente irá empre­
gar. O ideal é que o médico indague sobre a frequência à terapia, a ade­
são à tarefa de casa e ao uso por parte do paciente das habilidades da te­
rapia fora da sessão. O médico pode proporcionar ao terapeuta folhetos 
sobre as medicações mais comumente prescritas e também informações 
sobre efeitos colaterais típicos e como lidar com eles. Os terapeutas não 
médicos com uma base de conhecimento melhor sobre as medicações 
mais frequentemente usadas para os transtornos psiquiátricos comuns 
são mais capazes de proporcionar educação ao paciente sobre questões 
de medicação, reforçar a adesão e facilitar mais a comunicação do pa-
ciente com o médico. A estrutura das sessões de TCC é ideal para as visitas 
de “checagem de medicação” e, se empregadas pelo médico, essas checagens 
podem reforçar ainda mais o modelo para o tratamento psicoterápico. O es­
tabelecimento da agenda, a obtenção de feedback do paciente, o emprego de 
psicoeducação e um reforço adicional para o que é aprendido na sessão com 
atividades extras são técnicas que podem ser úteis no manejo da medicação e 
também da terapia. O respeito pelo provedor colaborativo se manifesta quan­
do você faz ao paciente perguntas que demonstram informação e interesse 
genuíno sobre os outros aspectos do seu cuidado.
As ferramentas usadas para a auto-observação nas sessões de TCC 
também são úteis para rastrear os efeitos da medicação e os efeitos colate­
rais. Quando Carol, uma paciente com transtorno bipolar, estava preocupada 
com os efeitos colaterais do ácido valproico, seu mais recente estabilizador 
do humor, o psiquiatra que estava trabalhando com ela pediu que empregas­
se um programa de atividade para registrar qualquer momento de efeitos co­
laterais e também para monitorar as mudanças positivas que ela apresentava 
em seu estado de humor. O programade atividade foi um formato que seu 
terapeuta havia lhe ensinado a usar durante episódios de depressão e pro­
porcionou a Carol uma perspectiva precisa sobre os efeitos benéficos e nega­
tivos da nova substância. Detalhes na Tabela 3.2.
46 DonnaM.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 47
0 TRATAMENTO INTEGRADO RESOLVE MUITOS PROBLEMAS 
QUE PODEM OCORRER ENTRE DOIS PROVEDORES DE CUIDADO
0 tratamento realmente integrado pode evitar as frequentes arma­
dilhas de se ter dois provedores. Um exemplo de um desses problemas é 
quando os pacientes que estão em TCC para ansiedade são rapidamente 
medicados por um psiquiatra ou outro médico antes de terem tido a opor­
tunidade de usar as ferramentas da TCC. 0 processo da terapia pode de­
morar dias ou semanas para produzir a recuperação dos sintomas e, às ve­
zes, sabe-se que uma breve exacerbação dos sintomas (p. ex., como duran­
te o tratamento de exposição) é uma parte do processo. Se um paciente 
descreve um período de sintomas aumentados e os provedores de cuidado 
não se comunicam, ou se um deles não entende a justificativa para esse 
tratamento, os medicmentos podem ser usados prematuramente. Quando 
o tratamento é integrado, este problema pode ser evitado. O médico en­
tenderá algo sobre a natureza da intervenção; pode perguntar ao paciente 
o que ele está trabalhando com o terapeuta para combater a exacerbação 
dos sintomas; e pode indagar sobre qual tarefa de casa foi designada e 
realizada. A discussão direta com o terapeuta pode retificar quaisquer mal­
-entendidos. Tanto o terapeuta quanto o médico precisam discutir a dura­
ção de tempo em que a terapia será o tratamento de “primeira linha” para 
os sintomas e concordar mutuamente, em colaboração com o paciente, so­
bre qual sequência de tratamentos faz sentido. Conceitualizar os proble­
mas do paciente e avaliar cuidadosamente o grau de incapacidade que um 
determinado sintoma está causando conduzem à formação de um plano 
de tratamento lógico. Respeito mútuo e tempo para a comunicação são in­
gredientes necessários aqui - em muitos tipos de pacientes não haverá res­
posta “certa”, e o julgamento clínico e a boa comunicação ajudam a equipe 
a encontrar um equilíbrio flexível do uso da TCC e dos medicamentos que 
é moldado para as necessidades do paciente. Os pacientes com transtorno 
bipolar, esquizofrenia e depressão maior severa em geral requerem uma 
comunicação frequente entre os provedores de cuidado quando os sinto­
mas se tomam mais severos. O manejo mais agressivo da avaliação e o 
apoio aumentado do paciente podem ajudar a prevenir eventos adversos. 
Discussões conjuntas facilitam as decisões sobre qual nível de cuidado é 
apropriado para o paciente. Os sintomas que representam uma exacerba­
ção da doença podem ser tratados agressivamente pelos dois profissionais. 
A descrição que se segue é um exemplo de cuidado colaborativo que ilus­
tra uma abordagem de equipe à redução dos sintomas.
48 DonnaM.Sudak
Carol é uma mulher de 45 anos com um transtorno bipolar de ciclo 
rápido. Ela já foi hospitalizada várias vezes e já teve problemas severos 
com mania, embora esteja relativamente estável nos últimos cinco anos, 
fazendo uso de uma combinação de estabilizadores do humor e medicação 
ansiolítica. Carol também teve uma história de desenvolvimento de hipo- 
mania quando não dormia o suficiente - nove horas ou mais - à noite. In­
felizmente, ela lidava muito mal com o seu sono - com frequência ficava 
entusiasmada com o filme que estava assistindo ou com o livro que estava 
lendo e ficava acordada até tarde, o que deixava o seu horário desregula- 
do e provocava sintomas de mania. O terapeuta e o psiquiatra de Carol 
enfatizaram conjuntamente a necessidade de ela manter horas de sono re­
gulares. Eles colaboraram e discutiram com Carol um plano para fazê-la 
manter um diário de sono e trabalhar na terapia para desenvolver uma 
melhor rotina na hora de dormir - começando por diminuir suas ativida­
des às 22h e apagar as luzes às 23h. Carol também concordou que tomaria 
zolpidem à meia-noite se o plano comportamental não tivesse sido bem­
-sucedido na indução do sono. Durante um período de meses, trabalhando 
diligentemente com os dois provedores de cuidado, Carol conseguiu tomar 
zolpidem apenas uma ou duas vezes por mês e conseguir dormir um nú­
mero razoável de horas na maioria das noites.
PROBLEMAS NO TRATAMENTO COM RESPONSABILIDADE DUAL
Um problema frequente no tratamento com responsabilidade dual 
é quando a razão para o encaminhamento não é clara. Os encaminha­
mentos a outro profissional podem se dever a muitas razões - esclarecer 
as preocupações diagnosticas, obter uma segunda opinião, obter uma 
consulta sobre o plano de tratamento ou prover assistência em uma si­
tuação clínica particularmente difícil. Certifique-se de que a fonte para 
encaminhamento e o paciente estejam esclarecidos sobre o objetivo do 
encaminhamento.
Outra situação problemática é quando o paciente que está em tra­
tamento colabora ti vo crítica o outro provedor em uma sessão com você. 
Um primeiro passo crítico para abordar esta circunstância é escutar. Ob­
ter de uma forma não julgadora informações sobre as preocupações do 
paciente. O paciente pode estar descrevendo uma situação com completa 
acurácia, pode estar descrevendo suas próprias reações sobre um evento 
que ocorreu entre ele e o outro provedor, ou pode estar lutando com
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 49
suas próprias dificuldades com padrões interpessoais que interferem em 
seu relacionamento com o outro provedor. A tarefa seguinte é avaliar a 
comunicação do paciente e decidir qual é a ação necessária. Esta é uma 
situação em que o conhecimento sobre o coprovedor e seus valores, os 
padrões de prática e a filosofia de tratamento são de fundamental impor­
tância. Por exemplo, um médico que não sabe nada sobre TCD pode rea­
gir negativamente se o paciente comenta sobre o terapeuta “E ela disse 
que, se eu tentar me matar, ela não vai mais falar comigo!”. Comunicar 
interesse na situação e então abordá-la como um problema a ser resolvi­
do sempre ajuda - as duas coisas fazendo o paciente se esforçar para es­
clarecer mal-entendidos e impasses terapêuticos, e obtendo mais infor­
mações sobre a percepção do seu coprovedor sobre a situação.
Há raras circunstâncias em que o outro provedor está cuidando do 
paciente de uma maneira que você acredite ser antiética ou perigosa. 
Quando isto ocorre, várias medidas são fundamentais. Acima de tudo, 
você deve fazer as melhores recomendações ao paciente sobre o seu cui­
dado. Obter consulta quando indicado - particularmente de seu advoga­
do. Se você recomendar que o paciente deixe de se consultar com o ou­
tro terapeuta, deve ter alternativas disponíveis e deve reagir à situação 
com a empatia e a preocupação apropriadas. Caso tenha sido você quem 
encaminhou o paciente para o provedor, também vai precisar restaurar 
seu próprio relacionamento com o paciente.
Também há ocasiões em que você não concorda com seu coprove­
dor. Neste caso, é indicada uma discussão franca, respeitosa e aberta. 
Demonstre interesse em entender o ponto de vista da outra pessoa, as­
sim como em defender o seu próprio. Esforcem-se para entender a fonte 
do desacordo e procurem concordar mutuamente com um plano que me­
lhor irá tratar o paciente. Os desacordos não articulados podem colocar 
impedimentos importantes ao progresso do paciente e podem destruir o 
relacionamento que você tem com seu coprovedor. Estes desacordos são 
particularmente tóxicos quando o paciente está gravemente doente e a 
ansiedade em relação ao seu paciente é alta. Se os desacordos persisti­
rem ou comentários negativos forem feitos ao paciente sobre o provedor 
do outro tratamento, isso poderá ser extremamente destrutivo e prejudi­
cial à recuperação do paciente.
Os pacientes podem ter crenças sobre ter dois provedores que po­
dem causar problemas no tratamento com responsabilidade dual.Uma 
boa maneira de corrigir isso é se certificar de como o paciente se sente 
sobre ser encaminhado para um cuidado adicional e que experiências ou
preocupações ele tem sobre ser cuidado por dois profissionais. Um tera­
peuta não médico que encaminha um paciente para medicação deve ex­
plorar suas idéias sobre o encaminhamento que podem ser potencial­
mente problemáticas para a transferência do cuidado. Por exemplo, o 
paciente pode ter crenças ou pensamentos sobre o encaminhamento que 
podem interferir na adesão ao medicamento prescrito ou prejudicar um 
engajamento maior na psicoterapia (p. ex., “Meu terapeuta desistiu de 
mim”; “Esta terapia não está funcionando”; “Eu sou um fracasso”; “Agora 
que eu estou tomando medicação, isso deve resolver todos os meus pro­
blemas”). Os pacientes também podem ter dificuldades devido a crenças 
particulares que têm sobre medicação psicotrópica, médicos ou psiquia­
tras (p. ex., “Qualquer um que vai a um psiquiatra é louco”); se estas 
idéias não forem trazidas à tona e analisadas, o encaminhamento pode 
ficar comprometido. Comunicar claramente a justificativa para o encami­
nhamento e conseguir o feedback do paciente pode evitar várias armadi­
lhas iniciais e a má conexão com o outro provedor. E inquestionavelmen­
te responsabilidade do terapeuta que encaminha informar e avaliar o 
processo de pensamento do paciente para facilitar a adesão ao encami­
nhamento e ao plano de tratamento. O momento do encaminhamento 
também pode influenciar estes pensamentos.
Mesmo quando os pacientes estão trabalhando com um único pro­
fissional, a decisão de acrescentar ou interromper uma forma de tratamen­
to pode ter um significado para o paciente que influencie a aliança tera­
pêutica, a adesão e o resultado. Por exemplo, a aliança terapêutica pode se 
beneficiar quando o paciente obtém um rápido alívio do sintoma com a 
farmacoterapia. A essência do bom cuidado é cuidar do paciente como 
uma pessoa. A combinação do tratamento pode ocorrer após um período 
de psicoterapia que ajude o paciente a avaliar suficientemente seus pensa­
mentos sobre a medicação para tomá-la uma alternativa aceitável. A tera­
pia pode ser acrescentada como uma segunda modalidade depois que o 
paciente se torna mais estável e capaz de pensar com mais clareza. Os dois 
métodos podem ser usados no início do tratamento. A terapia pode ser in­
cluída após o paciente adaptar-se ao medicamento no tratamento continu­
ado. 0 paciente deve ser informado da justificativa para estes caminhos 
para a recuperação e conquista dos melhores resultados.
Os pacientes também podem ter problemas com os relacionamen­
tos interpessoais que podem ser desafiadores no tratamento com respon­
sabilidade dual. Alguns pacientes têm tanta dificuldade para criar um re­
lacionamento de confiança que ter dois provedores de cuidado não é
50 DonnaM.Sudak
possível. As interações interpessoais benignas são consistentemente mal 
interpretadas por alguns pacientes com transtornos do Eixo II, e estas 
más interpretações podem conduzir a mal-entendidos entre os provedo­
res. Estes pacientes podem se engajar em interações negativas com um 
provedor e esperar ser resgatado pelo outro. Embora não tenhamos uma 
boa base de dados sobre quais pacientes não conseguem tolerar o trata­
mento com responsabilidade dual, é lógico que os pacientes altamente 
paranóicos ou desorganizados podem achar demasiado estressante de­
senvolver um relacionamento com mais de um provedor.
Os terapeutas não médicos devem ter um conhecimento geral das 
ações, indicações e efeitos colaterais da medicação para evitar proporcio­
nar informações inadequadas aos pacientes e para avaliar as possíveis 
razoes para uma reação inadequada ao tratamento. Nos EUA, o mais 
provável é que um médico da atenção primária realize a prescrição, pois 
esses profissionais são responsáveis pelo maior número de prescrições de 
medicamentos psicotrópicos naquele país (Mark, Levit e Buck, 2009). A 
comunicação com médicos não psiquiatras pode ser um desafio devido 
às substanciais restrições de tempo nas práticas da atenção primária. E 
essencial que os terapeutas que estão nesses arranjos com responsabili­
dade dual estejam bem informados sobre as medicações e encorajem 
particularmente os pacientes a relatar os efeitos colaterais. Se existe uma 
não resposta ou uma resposta parcial ao tratamento medicamentoso, a 
consulta psiquiátrica pode ser útil, mesmo que o manejo continuado do 
medicamento do paciente permaneça na prática do cuidado primário. O 
exemplo de caso que segue, de Gene, um paciente com depressão, é uma 
boa ilustração dos problemas que podem ocorrer quando os terapeutas 
não estão tão bem informados.
Gene, um homem divorciado com dois filhos, cuja ex-esposa tem a 
custódia primária, esteve em terapia para depressão. Foi-lhe prescrito 
sertralina por seu médico da atenção primária. Ele estava indo extrema­
mente bem na terapia e não tinha mais problemas de sono ou pensa­
mento suicida - problemas que o atormentaram durante muitos meses. 
Logo após o Natal e o retorno de seus filhos para a casa da mãe, Gene 
voltou a desenvolver sintomas severos. Sua terapeuta, Dra. White, estava 
muito preocupada com eles. Ela havia determinado que ele interrompes­
se a medicação cerca de três semanas antes e não havia dito isso ao seu 
médico. A Dra. White disse a Gene que tinha certeza de que ele estava 
sofrendo uma abstinência da substância e que por isso estava tendo esses 
sintomas. Gene estava realmente assustado. Ele não queria ficar "vicia-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 51
do” em antidepressivos. Quando, por solicitação da Dra. White, ele voltou a 
se consultar com seu médico da atenção primária, ficou muito relutante em 
considerar o reinicio da medicação e não estava convencido de que seus sin­
tomas realmente representassem um retomo da sua depressão.
O caso ilustra de forma clara como a má informação pode ser pre­
judicial à adesão de um paciente à medicação. Problemas similares po­
dem ocorrer quando os médicos menosprezam os esforços dos terapeu­
tas ou comunicam idéias que prejudicam a terapia (p. ex., “você real­
mente precisa responder à medicação que está tomando para se benefi­
ciar de qualquer psicoterapia”). A não comunicação dessas preocupações 
diretamente ao seu coprovedor pode destruir os esforços de tratamento, 
como indica o exemplo de caso que segue.
Irene, lutando contra sintomas de transtorno do pânico, foi consul­
tar o psiquiatra que havia sido recomendado por seu terapeuta. Ele inda­
gou sobre a maneira como a terapia estava lidando com seus sintomas. 
Quando Irene descreveu a exposição interoceptiva que seu terapeuta a 
recomendou, ele ficou chocado. O psiquiatra disse que nunca havia ouvi­
do falar de tal intervenção e que estava preocupado de que alguém con­
siderasse realizar tal tratamento. Irene ficou compreensivelmente pertur­
bada com isso. Conseguiu realizar alguma exposição a situações temidas 
fora do consultório do seu terapeuta, mas desistiu da terapia antes de 
iniciar o tratamento interoceptivo para os ataques de pânico.
Uma regra fundamental para o trabalho no tratamento com res­
ponsabilidade dual é manter uma atitude de respeito em relação ao ou­
tro profissional e uma abordagem aberta para aprender novas técnicas e 
métodos que estão fundamentados em evidências. Esses relacionamentos 
podem estimular o crescimento profissional e ser altamente benéficos ao 
cuidado do paciente.
52 DonnaM.Sudak
Podemos subestimar a ansiedade e a confusão que ocorrem em conse­quência do recebimento de um novo diagnóstico, particularmente um diagnóstico psiquiátrico. Há uma mudança importante na autopercep- 
ção quando uma pessoa vai do ‘bem” para o “doente”. As ramificações de ser 
portador de um transtorno metal severo são substanciais. A ansiedade rela­
cionada aos eventos futuros (casamento, emprego, criação de filhos e obten­
ção de plano de saúde) pouco a pouco vai aumentando quando os pacientes 
começama pensar sobre o que ter uma tal doença pode significar em termos 
de futuro. Como provedores de cuidado, devemos entender os significados 
pessoais específicos que os pacientes atribuem a um diagnóstico se quisermos 
facilitar sua adesão à medicação e à terapia. As melhores práticas no cuidado 
da saúde mental e física devem ajudar os pacientes a atingir o objetivo de in­
corporar o conceito de ser uma pessoa que vive bem e tem uma doença espe­
cífica. O ponto final ideal é ajudar os pacientes não apenas a serem “bons pa­
cientes”, mas a viverem da melhor forma possível com um determinado 
transtorno. Como terapeuta, médico ou ambos, um entendimento empático 
da perspectiva do paciente começa pela normalização das questões e preocu­
pações iniciais dos pacientes sobre um diagnóstico ou um determinado medi­
camento. A adesão ao tratamento é facilitada pelo entendimento do signifi­
cado que o diagnóstico e o tratamento têm para o paciente. Este capítulo 
destina-se a buscar ferramentas poderosas que a TCC nos proporciona em 
combinação ao uso de medicamentos para facilitar a adesão. Os princípios 
deste capítulo podem ser usados no tratamento isolado ou no tratamento 
com responsabilidade dual.
54 Donna M.Sudak
Até que ponto a não adesão ao medicamento é um problema? A 
maior parte dos clínicos experientes não necessita de um resumo dos dados 
para convencê-los da natureza disseminada deste problema. Um estudo re­
cente indicou que entre 50 e 83% dos pacientes interrompem prematura­
mente o uso de medicamentos antidepressivos ou os utilizam de modo in­
consistente (Afkens, Nease e KÜnkman, 2008). Na atenção primária, um es­
tudo mostrou que aproximadamente 40% dos pacientes nunca pedem uma 
segunda prescrição de antidepressivos (Simon, 1992). Até 50% dos pacien­
tes que usa profílaxia de líüo para transtorno bipolar não usa o medicamen­
to de maneira consistente (Scott e Pope, 2002). Os pacientes com esquizo­
frenia têm um índice de não adesão substancial e bem documentado (Le- 
compte e Pele, 1996). Como a não adesão está tão disseminada, podemos 
melhorar os resultados visando-a sistematicamente em todos os pacientes 
que tratamos para os quais são prescritos medicamentos psicotrópicos.
EVIDÊNCIAS QUE APOIAM A COMBINAÇÃO DA TCC 
COM MEDICAMENTOS PARA MELHORAR A ADESÃO
Existem vários estudos que indicam que a TCC empregada para 
melhorar a adesão ao uso dos medicamentos é extremamente eficaz, tan­
to na doença médica quanto na psiquiátrica. Além dos estudos destaca­
dos nos capítulos subsequentes, segue um breve resumo do uso da TCC 
para a adesão em transtorno bipolar e esquizofrenia, duas doenças bem 
conhecidas por seus altos índices de não adesão.
Transtorno bipolar
Os pacientes bipolares têm uma dificuldade considerável para ade­
rir ao tratamento, com frequência com resultados devastadores. Os pa­
cientes que não usam os medicamentos como eles são prescritos correm 
o risco de desenvolver episódios maníacos ou depressivos. Esses episó­
dios têm riscos físicos inerentes (resultantes do comportamento impulsi­
vo e do risco de suicídio) e consequências psicossociais desastrosas (isto 
é, falência, perda de emprego e rompimento de relacionamentos). Os pa­
cientes não aderentes também correm um risco maior de indução a uma 
ciclagem rápida, uma forma muito mais maligna da doença. Consequen­
temente, a adesão é ainda mais fundamental.
Cochran (1984) combinou uma intervenção breve (dez semanas), ba­
seada na TCC, com tratamento medicamentoso para pacientes bipolares 
com a sua anuência. Os pacientes que receberam a intervenção eram signifi­
cativamente mais propensos a tomar a medicação de acordo com a prescri­
ção. Ele apresentaram menos episódios de descontinuação do lítio contra o 
aconselhamento médico, menos re-hospitalizações e menos episódios da do­
ença em comparação aos pacientes com o manejo clínico padrão.
Todas as psicoterapias consideradas tratamento adjunto eficaz 
para o transtorno bipolar têm um foco substancial na psicoeducação e na 
adesão, incluindo a TCC para o transtorno bipolar. A TCC para o trans­
torno bipolar tem um benefício claro no aumento da adesão e na redu­
ção de recaídas e re-hospitalização, conforme foi estudado por Lam e co­
laboradores (Lam, Burbeck, Wright e Pilling, 2009).
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 55
Esquizofrenia
A adesão na esquizofrenia é fundamentalmente importante para a 
saúde e para a segurança do paciente. Os sintomas psicóticos são devasta­
dores para o paciente e para sua família. Esses sintomas podem ter conse­
quências que ameaçam a vida. Muitos pacientes com psicose têm idéias 
distorcidas sobre as causas de seus sintomas e a necessidade de medica­
ção. Eles podem acreditar, por exemplo, que os sintomas são causados 
pelo demônio ou por alienígenas. As intervenções da TCC têm se mostrado 
extremamente eficazes na ajuda a pacientes com esquizofrenia para atin­
girem resultados melhores, consequentes do aumento na adesão. Perris e 
Skagerlind (1994) conseguiram obter uma melhora na adesão utilizando a 
TCC com pacientes que estão em lares coletivos. Lecompte (1995), tanto 
sozinho quanto com colaboradores (Lecompte e Pele, 1996), descobriu 
que os pacientes esquizofrênicos que tinham sessões concomitantes de 
TCC para promover a adesão apresentavam um número significativamente 
menor de hospitalizações. Kemp e colaboradores (Kemp, Hayward, Ap- 
plewhaite, Everitt e David, 1996) realizaram um estudo controlado rando- 
mizado de uma intervenção de TCC breve (quatro a seis sessões) baseada 
na adesão em pacientes internados. Um acompanhamento de 74 desses 
pacientes tratados dois anos depois da intervenção (Kemp, Kirov, Everitt, 
Hayward e David, 1998) mostrou que os pacientes tratados apresentavam 
adesão significativamente maior, melhor função social global e número 
menor de hospitalizações em comparação aos pacientes não tratados.
56 DonnaM.SucJak
CONCEITUALIZAÇAO DAS DIFICULDADES COM A ADESAO
Devido aos importantes índices de não adesão em muitos transtor­
nos psiquiátricos - e também em outras doenças crônicas - é de grande 
importância para os pacientes que seus cuidadores percebam que tomar 
a medicação será um desafio. Se conceitualizarmos a dificuldade de um 
determinado paciente em relação à ingestão de medicação, poderemos 
lidar melhor com a complexidade das questões subjacentes à não adesão 
e das intervenções sob medida.
Uma ferramenta útil a ser usada na previsão de problemas com a 
adesão é a consideração dos possíveis obstáculos em um contínuo mul­
tiaxial do DSM-IV. No Eixo I, o próprio diagnóstico pode produzir proble­
mas com a adesão - a depressão maior, por exemplo, é caracterizada 
pela desesperança e essa desesperança pode se ampliar e interferir no 
engajamento do paciente com o tratamento medicamentoso. O abuso de 
substâncias comórbido pode fazer os pacientes negligenciarem o uso dos 
medicamentos porque o abuso interfere na memória e no autocuidado, e 
pode também produzir interações desfavoráveis de substâncias. Os trans­
tornos do Eixo II, coexistentes com problemas que requerem medicação, 
são caracterizados por sistemas de crença que aumentam a probabilida­
de de os pacientes interpretarem interações e eventos interpessoais posi­
tivos de maneira idiossincrática e imprecisa. Quando existem estes siste­
mas de crenças sobre os medicamentos ou os relacionamentos com os 
médicos, os pacientes estão propensos a produzir problemas com a ade­
são. O Eixo III - problemas médicos - pode produzir problemas de ade­
são com o aumento do estresse e da complexidade do regime de medica­
ção que o paciente deve administrar. Além de usar as ferramentas da 
TCC para a adesão aos medicamentos psicotrópicos, essas ferramentas 
também facilitam a adesão ao regime de medicação em pacientes com 
problemas médicos crônicos (Sensky, 2004). O Eixo IV nos prepara para 
considerar os fatores de estresse psicossociais. Qualquer dificuldade psi- 
cossocial pode interferir na adesão - problemasfinanceiros, falta de 
apoios sociais adequados (ou pior, uma rede de relacionamento que co­
loca em risco a adesão) e falta de acesso ao tratamento, todos podem 
constituir-se como problemas. Imagine o obstáculo que é a falta de um 
lugar para morar para os hábitos de vida que facilitam o uso regular da 
medicação. Finalmente, o atual nível de funcionamento global do pa­
ciente, o Eixo y é um indicador de quanto apoio externo pode ser necessá­
rio para ajudar o paciente a tomar os medicamentos regularmente. Por isso,
a estrutura multidimensional proporcionada pelo DSM-IV pode ajudar os clí­
nicos a organizar o pensamento e solucionar os problemas de adesão.
Quando o paciente concorda em tomar a medicação, um bom mé­
todo a ser usado para descobrir os obstáculos à adesão é planejar com o 
paciente como será o processo diário de ingestão do medicamento. Faça 
perguntas sobre como e quando o paciente irá se medicar. Uma discus­
são mais honesta pode ocorrer se for reconhecido que é difícil para qual­
quer um tomar os medicamentos todos os dias. A disposição de revelar 
informações sobre si mesmo pode facilitar o processo, se o clínico se sen­
tir à vontade para fazê-lo. A maioria de nós já teve a experiência de não 
seguir os regimes de medicação exatamente como foram prescritos. A re­
velação dessas informações pode permitir que um paciente seja honesto 
em relação às suas próprias dificuldades com o uso regular dos medica­
mentos. É natural que os pacientes fiquem constrangidos por não segui­
rem com regularidade o regime de medicação, então apresentarão rela­
tos minimizados de seus lapsos. Uma vez que o problema é abordado, 
colaborem e discutam. A ingestão regular dos medicamentos é tão im­
portante para a recuperação que um dos objetivos do tratamento deve 
ser o trabalho conjunto para encontrar formas de ajudar o paciente a se 
medicar da maneira mais precisa possível.
Beck (2001) classifica os problemas na adesão como práticos, psico­
lógicos ou uma combinação dos dois. Essa classificação rapidamente per­
mite que os clínicos busquem na TCC as ferramentas mais bem planejadas 
para ajudar na solução problema. A avaliação inicial deve considerar a 
vida cotidiana, com atenção especial às preocupações práticas que podem 
constituir problemas. Este é um momento em que é preciso ser criativo. 
Coloque-se no lugar do paciente. Ajude-o a pensar em obstáculos reais que 
poderíam surgir ao longo do caminho. Os medicamentos psicotrópicos são 
com frequência necessários durante meses, anos ou toda a vida. Isto signi­
fica que os obstáculos à adesão geralmente mudam no decorrer do tempo. 
As discussões sobre a adesão precisam ser contínuas e atualizadas à medi­
da que a vida do paciente se modifica. Por exemplo, a situação financeira, 
a cobertura do plano de saúde, as exigências de tempo, as necessidades 
interpessoais e a situação de saúde do paciente podem mudar - e cada 
uma dessas variáveis pode produzir preocupações práticas que podem difi­
cultar mais a ingestão dos medicamentos psicotrópicos. Mulheres que es­
tejam seguindo um regime de medicação psicotrópica podem desejar ter 
filhos, com a necessidade de reavaliar as prescrições e rever as opções (de­
talhes no Capítulo 11). 0 bom tratamento ocorre quando cada provedor
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 57
da equipe continuamente visa aos problemas que o paciente percebe na 
ingestão dos medicamentos e os soluciona, além de antecipar e minimizar 
problemas que possam ocorrer no futuro.
58 DonnaM.Sudak
TÉCNICAS QUE FACILITAM A ADESÃO À MEDICAÇÃO
Medicar-se de maneira precisa é difícil até mesmo por um curto pe­
ríodo de tempo. Pense em suas próprias experiências com a ingestão de 
medicamentos. Melhor ainda, se você tem filhos, pense em tentar medicá­
-los conforme prescrito. É provável que, mesmo quando você pretendia se­
guir as instruções do médico da melhor forma, não o tenha feito correta­
mente sempre. Provavelmente, empregou intervenções comportamentais 
para ajudá-lo a se lembrar de tomar o medicamento prescrito. As interven­
ções comportamentais podem ser ferramentas extremamente eficazes para 
ajudar os pacientes a seguir o regime de medicação de maneira regular e 
correta. Alguma forma de intervenção comportamental quase sempre é 
necessária para nos ajudar a elaborar novos hábitos, mesmo quando nos­
sas atitudes e crenças sobre a medicação são positivas. As técnicas com­
portamentais mais comumente utilizadas para aumentar a adesão estão 
apresentadas na Tabela 4, seguidas pela descrição de cada uma.
Automonitoramento
0 automonitoramento é uma ferramenta incrível para ajudar os 
pacientes a tomar seus medicamentos de um modo mais efetivo. Uma ta­
bela que o paciente mantém atualizada a cada dose ingerida pode lem­
brá-lo de tomar o medicamento e proporcionar um registro da frequên­
cia em que a adesão foi problemática. Um programa de atividades, pare­
cido com aqueles usados para a ativação comportamental para a depres­
são, pode ser usado como um dispositivo de manutenção do registro. Os 
pacientes podem registrar as vezes em que tomaram seu medicamento e 
também podem anotar os efeitos benéficos ou negativos que ele causou 
ao longo do dia. O automonitoramento pode ser unido ao reforço - de­
pois que o paciente anota que tomou o medicamento, ele pode também 
mapear os itens que ele escolhe de um “menu” e usá-los para recompen­
sar um trabalho bem feito. (Detalhes na seção sobre reforço positivo.)
Um benefício particular do automonitoramento com um registro da 
medicação é poder reforçar os benefícios positivos da medicação para o 
paciente e, por isso, ele não irá observar desproporcionalmente os efeitos 
colaterais. Com frequência, quando monitoramos os pacientes na ingestão 
do medicamento, pesamos nossas discussões para identificar e resolver os 
problemas com os efeitos colaterais, sem um equilíbrio equivalente a ques­
tioná-los sobre os efeitos benéficos. Essa prática é ainda mais frequente 
depois que o paciente apresenta uma melhora sintomática inicial. Embora 
eficaz, ela tem a consequência não intencional de lembrar os pacientes dos 
efeitos indesejados sem reforçar os benefícios. Muitos pacientes que to­
mam medicamentos psicotrópicos precisarão continuar tomando-as duran­
te longos períodos quando estão assintomáticos. Durante esses períodos, é 
fundamental reforçar o valor positivo da medicação. Outra fonte de refor­
ço pode ocorrer quando os clínicos lembram os pacientes dos efeitos tera­
pêuticos dos medicamentos na sessão, como ilustra este exemplo de Carol, 
a paciente com transtorno bipolar que conhecemos no Capítulo 3.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 59
Clínico:
Carol:
Clínico:
Carol:
Clínico:
Carol:
Clínico:
Carol:
Gostaria de checar como esteve o seu humor nesta semana.
Com altos e baixos, mas nada anormal. Tive alguns problemas 
no trabalho que realmente me afetaram.
Devemos colocar esses problemas em pauta?
Sim. É sobre isso que eu gostaria de falar.
Acho ótimo. Mas antes de começarmos deixe-me perguntar com 
que frequência você teve dificuldade para se lembrar de tomar 
sua medicação.
Tive um ótimo desempenho bem esta semana. Esta caixa de 
comprimidos realmente ajuda.
Muito bem. Acho que a medicação realmente tem te ajudado a 
atingir os objetivos e manter uma quantidade normal de mu­
dança de humor quando ocorrem situações difíceis na sua vida, 
sem deixar as coisas saírem do controle.
Eu também acho isso.
60 Donna M.Sudak
Sistemas de lembretes
Os sistemas de lembretes são outra ferramenta poderosa para esti­
mular o manejo de bons hábitos de medicação. Primeiro, eles ajudam a 
rotular a adesão à medicação como um hábito - e perguntar aos pacientes 
o que os ajudou a desenvolver bons hábitos no passado. Depois vocês po­
dem discutir juntos idéias que possam ser adequadas para aquele paciente 
em particular. Os sistemas de lembretes podem envolver pouca tecnologia 
(como um cartão de lembrete no espelho do banheiro ou uma caixade 
comprimidos marcada com os dias da semana, que o paciente torna a en­
cher no momento determinado) ou muita tecnologia (como programar 
alarmes no celular ou no computador que lembrem que está na hora de 
tomar o medicamento). O mais importante a ser lembrado sobre qualquer 
sistema de lembrete é que ele só funcionará se for utilizado. Uma caixa de 
comprimidos não será útil se estiver vazia, e um cartão de três por cinco 
centímetros não ajudará ninguém se for guardado dentro de uma gaveta e 
nunca lido, ou se for grudado no espelho e ignorado. Discuta os obstáculos 
ao uso destes sistemas e identifique os problemas potenciais na sessão.
Um obstáculo frequente que os pacientes desenvolvem ao uso des­
tas ferramentas é a ideia de que eles “não precisariam” usar lembretes. 
Os pacientes geralmente acreditam que, já que a medicação é “boa para 
eles”, se eles “realmente querem melhorar”, devem tomá-la sem dificul­
dade. É fácil esquecermos de que somos humanos. A vergonha é um obs­
táculo frequente à boa adesão. Os pacientes são relutantes para discutir 
as dificuldades para tomar os medicamentos porque estão preocupados 
que os provedores de cuidado os vejam sob uma luz negativa. A vergo­
nha é mais prevalente em pacientes com altos padrões. Os pacientes que 
têm vergonha de tomar medicamentos psicotrópicos em particular fre­
quentemente evitarão o uso de sistemas de lembretes porque não que­
rem que outras pessoas saibam que eles estão sendo medicados. É neces­
sário ser criativo no trabalho para encontrar uma solução que se ajuste 
às necessidades e às circunstâncias de vida do paciente.
Um método maravilhoso e comumente utilizado dos sistemas de lem­
bretes é associar as doses de medicação às atividades rotineiras. Você mes­
mo provavelmente já usou esta estratégia comportamental. Ela funciona 
melhor quando a atividade associada é uma que ocorre diariamente, no 
mesmo horário todos os dias e não está sujeita a variar quando outras roti­
nas variam - como escovar os dentes, seja de manhã ou na hora de dormir. 
Essa não é uma boa estratégia quando os pacientes têm rotinas ou hábitos 
pessoais irregulares.
Reforço positivo para tomar o medicamento corretamente
0 reforço positivo ajuda todos a aprenderem hábitos novos. Infe­
lizmente, muitos pacientes dirão que eles “não merecem” reforço positi­
vo por fazerem algo que “deveríam” estar fazendo, como tomar o medi­
camento. É de grande utilidade explicar de forma hábil que o objetivo é 
chegar a um resultado que beneficie a saúde do paciente de um modo 
rápido e bem-sucedido e que as recompensas funcionarão. Os pacientes 
se beneficiam quando sabem que elas são eficazes para recompensar o 
comportamento que promove a saúde e o bem-estar. Por exemplo, vários 
estudos recentes mostram que os pacientes perdem peso com muito mais 
sucesso com a perspectiva de recompensas tangíveis em dinheiro do que 
se não houvesse nenhuma recompensa (Volpp, John, Troxel, Norton, Fas- 
sbender e Loewenstein, 2008). Identifique com criatividade junto ao pa­
ciente pequenas recompensas comportamentais tangíveis (ler o livro fa­
vorito por 15 minutos, comprar a revista favorita) e recompensas cogni­
tivas (elogiar-se mentalmente - por exemplo “Você está se comportando 
muito bem no manejo da sua doença”). Designe ao paciente a tarefa de 
empregá-las cada vez que ele se medicar de acordo com a prescrição.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 61
Regimes de medicação simples
Nenhuma discussão de métodos comportamentais que promovam a 
adesão deve omitir o comportamento dos médicos que prescrevem o me­
dicamento. Uma medida muito óbvia que os médicos podem adotar para 
melhorar a adesão é indicar a prescrição com o regime de dosagem mais 
simples possível. O número mínimo de medicamentos no menor número 
de doses funciona melhor. Os médicos também precisam cuidar da aliança 
terapêutica de uma maneira deliberada e cautelosa, porque a qualidade 
do relacionamento deles com o paciente tem um impacto substancial na 
adesão do paciente.
Psicoeducação
A educação é outro componente importante que facilita bons hábitos 
na ingestão dos medicamentos. Uma diretriz importante é “adequar” a edu­
cação ao paciente como pessoa; para um médico, é mais do que explicar a
razão para a prescrição e os riscos versus os benefícios de um determinado 
tratamento. Alguns pacientes necessitam de mais informações do que ou­
tros e} para alguns, as fontes que eles usam para obter informações podem 
tornar a adesão mais ou menos provável. A internet, por exemplo, é ao 
mesmo tempo uma bênção e uma maldição como uma fonte de informa­
ções sobre questões de saúde. Uma ótima maneira de começar é perguntar 
aos pacientes o que eles sabem sobre uma determinada doença ou trata­
mento e sobre a fonte de suas informações sobre o medicamento e o diag­
nóstico (p. ex., “O que você sabe sobre a depressão? Alguém próximo de 
você já tomou uma medicação como esta? Como você costuma obter in­
formações sobre os remédios que toma?”). Esta linha de investigação lhe 
permitirá conceituar e adequar melhor as informações necessárias para 
um determinado paciente. A medida que explicar o tratamento disponível, 
continue a obter feedbacke a incentivar o questionamento. Lembre-se de 
que é provável que a doença do paciente altere sua capacidade de apren­
der e de se lembrar, por isso pode ser necessário educá-lo repetidas vezes 
e em pequenas doses.
Quando você já tiver explicado os tratamentos disponíveis, o próxi­
mo passo é perguntar ao paciente como ele quer proceder. Se recusar a 
medicação, a tarefa imediata é perguntar ao paciente se ele quer mais in­
formações ou mais tempo para tomar a decisão. Se a resposta ainda for 
“não”, as técnicas cognitivas podem ser indicadas (a seção mais adiante 
examina os prós e contras). É particularmente importante proporcionar 
apenas a quantidade certa de informações sobre os efeitos colaterais do 
medicamento. Não é raro que, quando os médicos discutem os efeitos co­
laterais, não deixem claro como é pouco frequente a ocorrência destes 
efeitos. Os pacientes ansiosos podem se tomar hipervigilantes para rea­
ções adversas ou até mesmo se recusar a tomar o medicamento se recebe­
rem muitas informações sobre resultados negativos. Convém estruturar os 
efeitos colaterais como um resultado de a medicação ter “efeitos que dese­
jamos e efeitos que não desejamos” e indicar que o equilíbrio no uso de 
medicamentos adequados tende bem mais para os efeitos benéficos.
Qualquer discussão sobre o tratamento medicamentoso deve ser 
acompanhada de informações por escrito e de instruções para o padente fa­
zer anotações e escrever perguntas entre as sessões. O interesse genuíno no 
ponto de vista e no feedback do padente sobre a sua experiência melhora to­
dos os aspectos da aliança terapêutica e reforça a ideia de que o terapeuta, o 
médico e o paciente são uma equipe. As informações por escrito e as repeti­
das instruções são extremamente importantes, porque a ansiedade, a depres­
62 DonnaM.Sudak
são e a psicose alteram a capacidade de aprender e de lembrar. Os pacientes 
que acreditam que sua equipe de cuidado irá considerar seriamente suas pre­
ocupações e trabalhá-las para resolver os problemas terão uma maior proba­
bilidade de seguir o regime de medicação conforme prescrito.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 63
TÉCNICAS A SEREM UTILIZADAS QUANDO 
A ADESÃO À MEDICAÇÃO É UM PROBLEMA
As técnicas cognitivas e comportamentais podem ser úteis quando 
surgirem problemas na administração da medicação. Uma análise com- 
portamental cuidadosa pode revelar os “pontos de impasse” que interfe­
rem no hábito de tomar o medicamento. Experimentos comportamentais 
podem ajudar os pacientes a testar suposições disfuncionais sobre os me­
dicamentos. As técnicas cognitivas são em geral mais úteis quando as 
crenças, as atitudes e os pensamentos que o paciente tem são os impedi­
mentos à adesão. Essas idéias mal-adaptativas são causasmuito comuns 
de não adesão. Um estudo mostrou que as crenças do paciente sobre me­
dicação e a etiologia da depressão são razões cruciais da falta de adesão 
ao tratamento com antidepressivos (Aikens et al., 2008). Beck (2001) 
classifica as categorias de cogniçÕes interferentes como pensamentos so­
bre self, pensamentos sobre medicação, pensamentos sobre médicos ou 
psiquiatras e pensamentos sobre doença mental. Uma lista de técnicas 
que podem ser úteis aos pacientes que têm problemas com a adesão 
pode ser encontrada na Tabela 4.2. Estas técnicas são familiares aos tera­
peutas cognitivo-comportamentais. Estão descritas aqui para ilustrar o 
uso com os pacientes na conquista de uma boa adesão à medicação.
64 Donna M.Sudak
Análise comportamental da dificuldade com a adesão
A análise comportamental é uma ferramenta potente que pode ser 
aplicada a problemas apresentados pelos pacientes em relação à adesão. 
Essa técnica familiar envolve a obtenção de uma descrição detalhada de 
pensamentos, emoções e comportamentos que ocorrem na sequência an­
terior e posterior a um determinado comportamento - neste caso, a não 
adesão. Esta visão cuidadosa e sequencial de cada um dos antecedentes 
e de cada uma das consequências da não adesão pode ajudar o clínico e 
o paciente na identificação de alvos para a intervenção. O exemplo de 
caso que segue ilustra esse processo.
Raquel, uma estudante universitária de 20 anos, tinha dificuldades 
para se lembrar de tomar seus antidepressivos e também, como resulta­
do, de obter um alívio consistente dos sintomas. Apresentou vários epi­
sódios de irrupção de sintomas que interferiram no seu desempenho nas 
provas. Seu terapeuta, Dr. Black, em suas checagens semanais sobre a 
medicação, identificou a adesão como um problema. Ele verificou com o 
psiquiatra do departamento de saúde dos alunos que Rachel tomava uma 
única dose de um antidepressivo na hora de dormir e que respondia bem 
quando tomava a medicação regularmente. Raquel consultava-se com o 
psiquiatra a cada três meses. O terapeuta abordou a questão da adesão à 
medicação durante o estabelecimento do assunto da terapia, depois de 
Rachel tê-lo informado de que tivera um mau desempenho em uma pro­
va, na semana anterior, devido a problemas de concentração e de sono.
Dr. Black: Rachel, eu esperava que pudéssemos colocar em pauta o pro­
blema que você está tendo para tomar o seu remédio regular­
mente. Sei que você ficou realmente chateada devido ao de­
sempenho na prova de história, e você disse que estava daro 
que havia se saído mal porque estava com problemas de con­
centração e de sono.
Rachel: Sabe, fiz tudo errado. Sei que, se eu não tomar os comprimidos,
vou ter problemas, mas simplesmente não consigo me lembrar.
Dr. Black: Talvez possamos examinar juntos o que os momentos em que
você esquece de tomá-los têm em comum. Pode ser?
Rachel: E claro.
Dr. Black: Quando foi a última vez em que você não tomou seu remédio? 
Rachel: Esta semana, me esqueci na segunda-feira e na terça-feira. Percebi
isso na quarta-feira, quando não estava dormindo bem.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 65
Dr. Black:
Rachel:
Dr. Black: 
Rachel:
Dr. Black:
Rachel:
Dr. Black: 
Rachel:
Dr. Black:
Muito bem. Como este foi o momento mais recente, vamos ver 
passo a passo o que aconteceu. Acho que isso ajudaria. Sei que 
você toma os comprimidos na hora de dormir, então vamos 
começar pelo jantar na segunda-feira. Se você tivesse que “co­
locar um DVD” para mim do que aconteceu desde o jantar, o 
que eu veria? Você pode descrever isso detalhadamente?
E claro. Jantei na casa de Charley (Charley é o namorado de 
Rachel). Cheguei lá depois que ele saído do trabalho, às oito 
horas. Nós jantamos e eu estudei enquanto ele lavava a louça. 
Foi realmente uma noite ótima. Decidimos assistir a um filme 
depois que eu terminasse minha lição de casa. Então, quando 
era meia-noite, eu estava com sono e dormi lá. Teria tomado o 
remédio - pensei nisso - mas não o tinha comigo e não queria 
ir para casa. Então, simplesmente pulei aquela dose.
Isto é raro?
Puxa, não. Provavelmente deixo acontecer uma ou duas vezes 
por semana.
Nossa, é muito frequente. Ficar sem tomar seu medicamento 
uma ou duas vezes por semana pode realmente ser a causa do 
aparecimento de muitos sintomas. Por acaso você já pensou 
em algumas maneiras de resolver o problema?
Bom, o problema é que eu tenho de tomá-lo na hora de dor­
mir porque ele me deixa sonolenta. Nunca esqueço de tomar 
meu anticoncepcional porque posso tomá-lo a qualquer hora 
do dia e, então, quando volto ao meu apartamento, eu tomo. 
Mas não consigo fazer isso com os antidepressivos.
Faz sentido. Você consegue ver alguma solução para este pro­
blema?
Não sei. Sei que você me disse para deixar alguns comprimi­
dos na casa do Charley. Pensei nisso. Mas Charley não sabe 
que eu estou tomando antidepressivos e fico constrangida de­
mais em lhe dizer. Não sei o que ele diria.
Bom, esse dilema em si pode detê-la no caminho. Vamos ver como 
podemos resolver. Parece que podemos lidar com isso de duas 
maneiras - uma seria ver se conseguimos descobrir uma maneira 
de garantir que você tenha o tempo todo o medicamento com 
você, e outra seria analisar os pensamentos que você tem sobre o 
que Charley faria se descobrisse sobre a medicação. Qual você 
acha que é o maior problema para tomar os comprimidos?
Rachel: Levá-los para lá. Quando Charley está no meu apartamento,
eu os tomo. Eu os guardo em um antigo vidro de vitaminas e 
resolvo isso assim.
Dr. Black: Certo, isso facilita tudo. O que você acha que lhe permitiría
ter sempre seus medicamentos disponíveis?
Rachel: Colocar alguns comprimidos na minha bolsa? Não acredito
que eu não tenha pensado nisso.
Dr. Black: Bom, talvez você não tenha percebido que isso era um grande
problema - é fácil pensar “tudo bem se eu esquecer de tomar 
de vez em quando”. Mas cada uma dessas vezes realmente vai 
se somando. E precisamos ser realmente práticos a respeito 
disso - o que você carrega com você o tempo todo?
Rachel: Isso não é problema - eu sempre levo na minha bolsa as cha­
ves do meu apartamento e o meu celular.
Dr. Black: Então, o que precisamos é que você tenha um recipiente nessa
bolsa e um lembrete para encher o recipiente toda semana. 
Você pode programar isso no seu telefone?
Rachel: Isso é bem fácil. Posso fazer. E tenho um vidrinho minúsculo
de ibuprofeno que eu guardo comigo e que posso usar.
Dr. Black: Certo, então você vai colocar alguns dos seus comprimidos
nesse vidrinho e terá um lembrete no seu telefone para verifi­
car o vidrinho dos comprimidos uma vez por semana. Esse é 
um plano excelente. Vamos ver como funciona nas próximas 
duas semanas. Agora podemos falar sobre o que aconteceu na 
terça-feira - foi o mesmo problema?
Dr. Black e Raquel fazem outra análise comportamental dos pro­
blemas da medicação na terça-feira. Eles identificam que a questão na 
terça-feira foi que Raquel queria estudar até bem tarde - até as quatro 
da manhã - e que ela teria ficado sonolenta demais se tomasse o compri­
mido. Eles trabalharam os prós e contras de ficar acordada versus tomar 
o medicamento, e Rachel concordou em tentar fazer uma parada às duas 
horas da manhã para se deitar e poder sempre tomar seu medicamento.
Estas vinhetas ilustram o valor de uma análise comportamental 
detalhada quando a adesão é um problema crônico. O Dr. Black conse­
guiu identificar muitos obstáculos comportamentais e cognitivos à boa 
adesão neste momento e empregar várias estratégias cognitivas e com­
portamentais de uma maneira eficaz e adaptada à paciente. O caso tam­
bém ilustra o valor substancial de coordenar o cuidado no tratamento
66 Dorma M.Sudak
com responsabilidade dual. É bem típico para os pacientes que estão to­
mando uma dose estável de medicação consultar o médico em intervalos 
de 6,12 e 24 semanas. Estas visitas pouco frequentes tomam obrigatório 
para o terapeuta avaliar e resolver os problemas de adesão paraque 
ocorra o manejo ideal do paciente. Uma observação final sobre esse caso 
é que é sempre importante o médico pensar na pessoa que está receben­
do a prescrição e conceitualizar as questões específicas de adesão que 
esta pessoa pode ter. É provável que uma jovem estudante universitária 
tenha problemas muito diferentes em relação à adesão se comparada a 
um paciente idoso com múltiplos problemas médicos.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 67
EXPERIMENTOS COMPORTAMENTAIS PARA 
TESTARAS CRENÇAS SOBRE MEDICAÇÃO
Os experimentos comportamentais são outra ferramenta valiosa que 
os clínicos podem usar para aumentar a probabilidade de seus pacientes to­
marem seus medicamentos. Esta técnica pode ajudar o paciente que está an­
sioso em relação a ser medicado pela primeira vez. Em geral, esses são pa­
cientes muito preocupados sobre a ocorrência de um efeito colateral que pos­
sa ser perigoso. A conversa clínica que segue mostra a técnica na prática:
Dra. Scott: Alex, parece que percebemos que sua relutância em começar
a tomar o antidepressivo se origina da sua preocupação de 
poder ter um efeito colateral ruim.
Alex: Sim, isso é verdade. Já li muito sobre os antidepressivos IS RS
tornarem as pessoas agitadas e suicidas. As coisas já andam 
tão mal para mim. Fico preocupado porque, se eu me sentir 
ainda pior, vou simplesmente desmoronar.
Dra. Scott: Entendo que esse pensamento realmente deixaria você relutante.
Já tive bons resultados com pacientes que tinham estas preocupa­
ções convencendo-os a tomar o comprimido no meu consultório 
e a permanecer quanto tempo quisessem na sala de espera depois 
de tomarem o comprimido. Entro e saio da sala de espera duran­
te o dia todo; portanto, se você sentisse qualquer reação ruim, 
poderiamos lidar com isso juntos. Você acha que funcionaria? 
Alex: Bom, acho que eu me sentiría bem menos ansioso. Posso fazer
isso nesta sexta-feira, por causa do meu horário. Pode ser?
Dra. Scott: Por mim, tudo bem.
68 DonnaM.Sudak
Outro grande uso do conceito dos experimentos comportamentais é 
estruturar a ideia de tomar o medicamento como uma experiência - algo 
que pode ou não ser útil para o paciente - e especificar um período de 
tempo após o qual você e o paciente reavaliariam os sintomas e discuti­
ríam se dariam continuidade ou não à medicação com o médico (ou com 
você, se o paciente estiver em tratamento com um único provedor), O 
exemplo que segue ilustra este tipo de experimento comportamental em 
um paciente atendido por dois provedores.
Sra. Green: Jean, parece que você realmente pensa nos medicamentos de
um modo bastante negativo e não está muito confiante de 
que eles serão úteis.
Jean: E verdade, realmente não acredito muito neles. Tive aquela
experiência ruim quando tinha com vinte e poucos anos e to­
mei antidepressivos. Quase terminei no hospital com proble­
mas de pressão arterial. E realmente cheguei à conclusão de 
que ninguém de fato sabia como estes remédios funcionam. 
Sra. Green: Bom, essa experiência ficou na sua cabeça. Você já conversou
com a Dra. Scott sobre a medicação, como discutimos?
Jean: Não, ainda não.
Sra. Green: Sabe, nós já realizamos a experiência de como a própria te­
rapia tem conseguido ajudá-lo com sua depressão. Como 
você avaliaria isso?
Jean: Ainda estou bastante letárgico e, embora a minha ansiedade
e o meu sono estejam melhores, ainda não estão ótimos. E 
eu me sinto como se estivesse trabalhando demais.
Sra. Green: Concordo com isso. Eu diria que você tem feito um belo es­
forço para fazer as coisas sobre as quais conversamos que o 
ajudariam com seus sintomas.
Jean: E verdade.
Sra. Green: 0 que você acharia de tentar a combinação da TCC e da me­
dicação como uma experiência? Se você desenvolver efeitos 
colaterais que realmente não goste e se não conseguirmos 
ajudá-lo a lidar com eles, podería conversar com a Dra. Scott 
e interromper a medicação da maneira que ela sugerir. E se, 
depois de oito semanas, você concluir que o medicamento 
não o ajudou, conversamos com a Dra. Scott sobre o que 
deve acontecer em seguida. Você manterá um registro objeti­
vo dos seus sintomas para que saibamos com certeza que di­
ferença a medicação fez, se fizer alguma. Não quero que você 
se sinta obrigado, mas também não quero perder a oportuni­
dade de ajudá-lo mais, se for possível. O que você acha?
O tipo de relacionamento colaborativo é característico da prática 
da TCC. A busca contínua por dados objetivos para avaliar os resultados 
das intervenções é um paradigma para o tipo de trabalho que o paciente 
fará na terapia.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 69
Investigação dos prós e contras de tomar o medicamento
Se um paciente não está disposto a tomar o medicamento, é de 
grande utilidade desenvolver uma lista de prós e contras a respeito. Cer­
tifique-se de se manter empático e preservar a aliança terapêutica en­
quanto explora estas idéias. Este processo funciona melhor quando o pa­
ciente busca ao máximo os benefícios e avalia cuidadosamente quaisquer 
efeitos negativos percebidos do medicamento. Lembre-se de que quais­
quer idéias sobre efeitos negativos da lista dos pacientes devem ser sus­
tentadas por evidências. Uma exploração dessas idéias com frequência 
conduz a um entendimento das crenças que interferem na adesão do pa­
ciente - seja sobre o medicamento, a doença ou as pessoas que tomam 
medicamentos psicotrópicos. A vinheta que segue ilustra este processo.
Gene, um homem de 46 anos com depressão maior, estava muito re­
lutante em tomar a medicação, apesar de enfrentar insônia severa e anedo- 
nia. Seu desempenho no trabalho piorou significativamente. Quando discu­
tiu sua relutância com a Dra. White, sua terapeuta, ela lhe pediu para fazer 
uma lista dos prós e dos contras de tomar a medicação como uma atividade 
a ser realizada entre as sessões. Gene retomou com apenas um “contra” na 
sua lista: “Se eu tomar a medicação, significa que sou uma pessoa fraca”. 
Identificar esta regra permitiu que eles avaliassem como ela era precisa e 
ajudou Gene a concordar em experimentar um antidepressivo.
Avaliação dos pensamentos que interferem na adesão à medicação
Pensamentos mal-adaptativos sobre medicação, doença e médicos 
são problemas comuns encontrados em pacientes que tomam medica­
mentos psicotrópicos. Os médicos e os terapeutas podem investigar essas
idéias no processo de encaminhamento e avaliação. Perguntas sobre ex­
periências anteriores com medicação, crenças sobre determinados tipos 
de medicamentos ou experiências de outras pessoas importantes com de­
terminadas substâncias podem ser muito úteis para extrair idéias que 
possam interferir em um bom resultado. Não é raro que pensamentos es­
pecíficos sobre um determinado tipo de doença ou de medicamento in­
terferiram na adesão. Exemplos desses pensamentos incluem “os antide- 
pressivos são viciantes” ou “tomar remédio porque você está ansioso é 
apenas uma muleta”. Estes pensamentos são com frequência facilmente 
corrigidos educando o paciente ou pedindo para que ele obtenha evidên­
cias sobre essas suposições. Idéias mal-adaptativas sobre as medicamen­
tos psicotrópicos são extremamente comuns e altamente influenciadas 
pela família e pela cultura. Se você participar de bate-papos na internet 
sobre qualquer tipo de medicamento, verá como eles são extensos e dis­
torcidos. Muitas doenças, particuiarmente as doenças psiquiátricas, têm 
um legado de estigma cultural. Há apenas algumas décadas, um diag­
nóstico de câncer ou tuberculose era considerado uma vergonha. Minha 
mãe achava que o câncer era uniformemente fatal e que o processo de 
remoção do câncer o faria se disseminar por todo o corpo. Concepções 
equivocadas similares existem hoje a respeito da doença psiquiátrica e 
dos medicamentos psicotrópicos. Corrigi-las é fundamental para se con­
seguir uma boa adesão.
70 DonnaM.Sudak
Desenvolvimento de novas regras e crenças sobre medicação
Beck (2001) apontou que crenças específicas sobreuma doença 
(como foi referenciado acima) são mais facilmente avaliadas e modifica­
das do que crenças mais gerais sobre os provedores do cuidado da saúde 
(como “Os médicos na verdade não sabem o que estão fazendo”) ou en­
tão sistemas de crença específicos que os pacientes têm sobre si mesmos. 
Estas crenças mais gerais podem precisar ser submetidas a experiências e 
coleta de evidências, como no exemplo que segue.
Gina era hipervigilante para efeitos adversos dos medicamentos 
porque acreditava que “Se alguém vai ter um efeito lateral, serei eu” 
como uma proposição fundamental para sua crença básica de que “Coi­
sas ruins sempre acontecem comigo”. Esse pensamento foi o primeiro 
que lhe veio à mente quando ela recebeu uma nova prescrição de antide- 
pressivos. Ela tomou o primeiro comprimido com uma grande apreen­
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 71
são. Durante várias horas, ficou observando seu corpo era busca de ton­
tura, azia e palpitações. Obviamente, sentiu-se desconfortável e no limite 
durante todo o tempo. Parou de tomar os comprimidos após uma dose.
Na consulta seguinte, ela discutiu sua “experiência ruim” com o 
medicamento. Seu terapeuta, Dr. Wolfe, questionou-a sobre os pensa­
mentos que ela tinha sobre tomar os comprimidos e a experiência real 
que havia tido após tomar o antidepressivo.
Gina: Eu simplesmente não consegui relaxar depois de tomá-lo - es­
tava totalmente certa de que teria uma reação ruim. Isso faria 
parte da minha má sorte.
Dr. Wolfe: Bom, talvez seja possível que você seja uma pessoa que sem­
pre teve reações ruins à medicação. Mas o que aconteceu com 
você foi uma reação ao medicamento ou uma reação a como 
você estava nervosa temendo ter uma reação ruim?
Gina: A segunda hipótese, eu acho. Mas, como só tomei o comprimi­
do uma vez, não tive muita chance de experimentar um efeito 
colateral ruim. Isso ainda podia ter acontecido.
Dr. Wolfe: Bom, isso é possível. Mas talvez pudéssemos analisar juntos a
ideia de você sempre ter efeitos colaterais dos medicamentos 
para verificarmos até que ponto ela é precisa.
Gina: Acho que poderiamos.
Dr. Wolfe e Gina elaboraram uma tabela listando todos os medica­
mentos prescritos, os comprimidos vendidos sem receita médica e as vi­
taminas que Gina conseguisse lembrar de ter tomado durante a sua vida. 
Do lado direito da tabela, pediu para ela anotar qualquer efeito colateral 
de que lembrasse. Exceto pela urticária que teve quando tomou penicili­
na e náusea quando tomou codeína, Gina não conseguiu se lembrar de 
nenhum efeito colateral significativo das 18 diferentes medicações lista­
das. Esta informação a ajudou a chegar a uma conclusão diferente sobre 
qual seria a probabilidade de ter uma reação ruim, e ela conseguiu de 
tomar as medicações antidepressivas prescritas.
Nem toda distorção cognitiva que os pacientes têm sobre os medi­
camentos é negativa. Crenças positivas e não verdadeiras sobre também 
podem ser um impedimento à terapia. Por exemplo, os pacientes podem 
acreditar que a medicação vai resolver todos os seus problemas, ou que 
eles não precisarão mais se esforçar para mudar os comportamentos pro­
blemáticos se forem medicados. Essas atitudes geralmente são reforçadas
pela propaganda persuasiva de medicamentos psicotrópicos, que explora 
claramente as idéias mais positivas sobre seu uso. Os pacientes podem 
ter uma perspectiva distorcida de que a medicação vai também “curar” 
seu transtorno psiquiátrico, o que raramente acontece.
Finalmente, crenças mais globais que os pacientes podem ter sobre as 
motivações e a confiabilidade de outras pessoas, como aquelas que aparecem 
nos transtornos do Eixo II, podem necessitar de atenção especial. Idéias como 
“Não se pode confiar nas pessoas”, “Eu sempre preciso estar na defensiva 
porque as pessoas podem me magoar” ou “Eu nunca vou conseguir cuidar de 
mim” vão compreensivelmente interferir na adesão à medicação. Atitudes 
como essas podem requerer uma abordagem de longo prazo: construir lenta­
mente um relacionamento de confiança com o paciente e aceitar as mais 
bem-sucedidas aproximações possíveis da adesão à medicação.
72 Dorma M.Sudak
Resolução de problemas e planejamento antecipatório
Um bom exemplo de resolução de problemas e planejamento ante­
cipatório é visto no caso de Rachel, anteriormente descrito. Rachel e seu 
terapeuta determinaram que ela tinha problemas específicos para tomar 
sua medicação quando passava a noite fora do seu apartamento. Ela con­
seguiu identificar o problema, gerar soluções e executar um plano que ti­
nha uma boa probabilidade de sucesso. Quando a situação de vida de 
um paciente muda por qualquer razão, a adesão à medicação pode ser 
afetada. Enfrentar os desafios para tomar o medicamento conforme pres­
crito de uma maneira prática pode ensinar o paciente a antecipar e a so­
lucionar problemas para tomar os medicamentos no mundo real.
Cartões de enfrentamento
A instrutora de esqui mais talentosa que tive certa vez me orientou 
a escrever as duas coisas mais importantes que eu havia aprendido de­
pois de uma aula particularmente boa. Disse-me para colocar esse cartão 
na minha mochila de esqui, levá-lo comigo e lê-lo antes de sair para es­
quiar novamente. Este é um exemplo excelente de um cartão de enfren­
tamento em ação. Os cartões de enfrentamento são breves, uma lista de 
lembretes dos pontos importantes aprendidos nas sessões de terapia. O
paciente deve usá-los quando se deparar com situações semelhantes ou 
com aspectos problemáticos na semana seguinte.
Gina e seu terapeuta criaram um cartão de enfrentamento na ses­
são descrita acima. Ela foi orientada a lê-lo antes de tomar o medica­
mento ou sempre que se sentisse ansiosa em relação a tomá-lo.
Quando penso que “todo efeito colateral ruim sempre acontece co­
migo” devo lembrar que:
* Já tomei 18 tipos diferentes de medicamentos e apenas um pro­
vocou efeitos colaterais duas vezes.
* Insistir na possibilidade de ter um efeito colateral ruim não irá tor­
ná-lo menos provável e fará com que eu me sinta desconfortável.
* Tomei uma dose de antidepressivo e fíquei bem.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 73
Ensaio cognitivo
0 uso da prática mental é uma maravilhosa ferramenta da TCC 
para ajudar a descobrir obstáculos à boa adesão. Os obstáculos compor- 
tamentais, cognitivos e interpessoais à adesão à medicação normalmente 
surgem quando o paciente cria uma imagem de si saindo do consultório 
com a prescrição, comprando o medicamento, indo para casa com ele, 
lembrando-se de tomá-lo (ou não) e antecipando os efeitos colaterais, 
benefícios e reações de outras pessoas à medicação. Isso pode conduzir a 
uma discussão ativa das barreiras e das soluções, que pode então ser pra­
ticada na sessão ou como um ensaio cognitivo para tarefa de casa.
Integrar as estratégias de tratamento da TCC à administração do 
medicamento tem efeitos positivos definidos em relação à adesão à me­
dicação. Os terapeutas e médicos, ou os médicos que utilizam tanto me­
dicação quanto terapia, podem proceder com confiança nas evidências 
substanciais de que o uso dos dois métodos faz uma diferença real para 
o paciente no uso de medicamentos para depressão, esquizofrenia, trans­
torno bipolar e transtorno do pânico. No tratamento colaborativo, os es­
forços de ambos os provedores promovem a adesão de forma mais eficaz 
quando o tratamento é integrado. Cada provedor deve questionar sobre 
a adesão a outra modalidade de tratamento e determinar atividades fora 
da sessão que a promovam. Essas atividades reforçam a importância das 
duas formas de tratamento e aumentam a probabilidade de sucesso.
VISÃO GERAL
A depressão é um importante problema de saúde pública e uma das principais causas incapacitates nos Estados Unidos, afetando cer­ca de 15 milhões de adultos norte-americanos (Kessler, Chiu, Dern­
ier e Walters, 2004). Os pacientes com depressão apresentam níveis mais 
elevados de enfermidade médica comórbida e sofrem importantesconse­
quências interpessoais e psicossociais, com profundo impacto adverso 
em suas vidas. O suicídio é um risco substancial em pacientes deprimi­
dos. A depressão é extremamente recorrente e com frequência tratada de 
forma incompleta.
O STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depres­
sion) foi um ensaio clínico destinado a demonstrar a eficácia dos anti- 
depressivos no “mundo real”. Seus resultados indicaram que, apesar 
dos avanços nos tratamentos farmacológicos para a depressão, a reali­
dade da eficácia do tratamento antidepressivo mostra que apenas um 
terço dos pacientes com depressão apresenta redução dos sintomas 
após um único estudo com um ISRS (Warden, Rush, Trivedi, Fava e 
Wisniewski, 2007). Além disso, a probabilidade de remissão se torna 
menor a cada experiência sucessiva de medicação, e a ausência de res­
posta representa um aumento no risco de recaída. Os sintomas resi­
duais, mesmo em pacientes que mantêm uma remissão, são uma carga 
substancial e desempenham um papel importante no aumento desse 
risco (Nierenberg et al., 1999).
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 75
Outro problema importante que impacta a eficácia do tratamento 
em pacientes com depressão é a não adesão à medicação. A não adesão 
aos antidepressivos é extremamente comum, tanto no cuidado primário 
quanto no tratamento psiquiátrico. Na atenção primária, 40% dos pa­
cientes interrompem as medicações nos seis primeiros meses, indepen­
dentemente de qual antidepressivo tenha sido prescrito (Simon et al., 
1999). Esse índice é um pouco melhor no tratamento psiquiátrico. No 
estudo STAR*D, 28% dos pacientes interromperam o tratamento inicial 
com citalopram. No grupo não aderente, 92% interromperam a medica­
ção por razões não médicas, 66% durante a primeira semana de prescri­
ção. Além disso, quanto mais deprimidos os pacientes estavam, maior o 
risco de desgaste (Warden, Trivedi, Wisniewski et al., 2007).
O tratamento combinado de medicamentos com terapia cognitivo- 
-comportamental (TCC) pode ser uma opção mais eficaz na depressão, 
tanto aumentando a porcentagem de pacientes com depressão que man­
têm uma remissão quanto reduzindo o risco de recorrência. Este capítulo 
apresenta evidências que justificam a combinação de medicação e TCC. 
Também discute armadilhas específicas no manejo dos pacientes no tra­
tamento com responsabilidade dual, incluindo o manejo de pacientes 
suicidas, o trabalho no tratamento com responsabilidade dual quando o 
paciente está recebendo farmacoterapia na atenção primária, o aumento 
a adesão à ativação comportamental no cuidado de ambos os provedores 
e a administração da combinação de ansiedade e depressão.
Uma observação necessária é que este capítulo é uma visão geral 
do tratamento para depressão unipolar. O uso da TCC combinada à me­
dicação para a depressão bipolar encontra-se no Capítulo 6.
EVIDÊNCIAS PARA SE COMBINAR MEDICAÇÃO E 
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA DEPRESSÃO
A avaliação da pesquisa sobre depressão é dificultada pelas dife­
renças nos critérios de inclusão dos estudos e da duração do tratamento 
proporcionado. Um problema adicional é que os estudos variam nas defi­
nições usadas para a recaída e a recorrência. Até que existam padrões 
uniformes para a pesquisa, será difícil comparar com precisão os trata­
mentos. Devido a essa falta de uniformidade, é de grande importância 
dividir os resultados de pesquisa em evidências para o tratamento com 
medicação e TCC na depressão aguda, na depressão crônica e na depres­
são recorrente (p. ex., avaliação da duração da resposta). Os estudos 
analisados para este capítulo são estudos sobre depressão maior. A disti- 
mia é outra situação clínica prevalente e difícil de tratai mas não faz 
parte desta revisão.
76 DonnaM.Sudak
Depressão aguda
Na depressão aguda, ou seja, nos estudos que avaliam o tratamento 
inicial proporcionado à depressão, a TCC é tão eficaz quanto o uso de me­
dicamentos na depressão leve, moderada e severa em experimentos con­
trolados por placebo (Hollon, Jarret et al., 2005). Esta eficácia é compro­
vada em muitos estudos bem planejados. É importante notar que muitos 
estudos, particularmente os iniciais, não consideram ou enumeram o nú­
mero de episódios anteriores de depressão de seus participantes.
Muitos dos estudos iniciais que compararam a TCC, a medicação 
isoladamente e a combinação de ambos mostraram tendências pequenas e 
sem importância estatística para a superioridade da combinação de ambos 
os tratamentos (Hollon, DeRubeis et al., 2005). Os altos índices de res­
posta para cada tratamento isoladamente tomou estes estudos menores 
menos capazes de demonstrar uma diferença significativa para a eficácia 
da combinação dos tratamentos. Para avaliar se a combinação era significa­
tivamente melhor, vários autores realizaram análises estatísticas, cujos acha­
dos indicam que a combinação de TCC e medicação é um tratamento signi­
ficativamente superior para a depressão aguda em comparação ao tratamen­
to com apenas um dos agentes. Friedman e colaboradores (Friedman, Wri­
ght, Jarret e Thase, 2006) usaram os dados de 685 pacientes em 5 estudos 
e concluíram que, para cada 5 pacientes tratados com a combinação de 
antidepressivos e TCC, 1 paciente a mais respondería. Cuijpers e colabora­
dores (Cuijpers, van Straten, Hollon e Anderson, 2010) avaliaram 16 estu­
dos com um total combinado de 852 pacientes e indicaram que a combi­
nação de medicamentos ativos e TCC foi superior à combinação de place­
bo e TCC, com um número necessário para tratar de 7,14.
Um estudo em larga escala que indicou uma maior eficácia da 
combinação de TCC e medicação foi o estudo de Keller et al. (2000) 
comparando o CBASP * uma forma de TCC, a nefazodona e a combina­
ção de ambos. Este estudo envolveu pacientes suficientes para que exis­
* N. de R.T: Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotcrapy Em português, SPACC (Sis­
tema de Psicoterapia da Análise Cognitivo-Comportamental).
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 77
tisse um potencial estatístico capaz de mostrar as diferenças entre os 
grupos. Além disso, envolveu pacientes difíceis e cronicamente deprimi­
dos que tinham uma probabilidade muito menor de responderem facil­
mente a qualquer tratamento. Uma conclusão importante desse estudo 
foi a descoberta de que os pacientes tinham sintomas característicos e/ 
ou histórico psicos social que previam uma resposta a um determinado 
tratamento em relação a outro. Por exemplo, os pacientes que tinham in­
sônia eram menos propensos a apresentar bons resultados se estivessem 
no grupo que não recebeu medicamentos junto à psicoterapia em com­
paração ao grupo que recebeu apenas psicoterapia (Thase et al., 2002). 
A ansiedade foi outro sintoma que antecipou a necessidade de combinar 
medicação e psicoterapia em comparação à psicoterapia apenas (Ninan 
et al., 2002). Por outro lado, pacientes que sofreram abuso na infância 
apresentaram melhora mais significativa se o tratamento incluía psicote­
rapia (Nemeroff et al., 2003). Fournier e colaboradores (2009), analisan­
do os dados de outro estudo que comparava TCC e medicação em pa­
cientes moderada a severamente deprimidos, concluíram que a depres­
são crônica, a idade avançada e um baixo índice de inteligência eram in­
dicadores de mau resultado em qualquer dos tratamentos, e que o casa­
mento, o desemprego e os acontecimentos estressantes recentes da vida 
antecipavam uma resposta melhor à TCC em relação aos antidepressivos. 
Portanto, pode haver variáveis específicas do paciente para nos ajudar na 
identificação do curso de ação mais eficaz.
Depressão crônica
No grupo de pacientes que varia de 15 a 20% que apresenta de­
pressão crônica, aquela que persiste há mais de dois anos sem remissão, 
a recuperação é bem menos garantida. A TCC e a medicação combinadas 
nesses pacientes podem ser extremamente úteis. Vários estudos (Keller 
et al., 2000; Paykel et al., 1999) indicam que os resultadosdo tratamen­
to combinado em pacientes que são mais resistentes ao tratamento ou 
que têm sintomas residuais são superiores aos da medicação ou da TCC 
isoladamente. Os pacientes com depressão persistente podem desenvol­
ver crenças sobre a depressão e o futuro baseadas na experiência de vida 
de terem sintomas não aliviados, prolongados e debilitantes. Esses pa­
cientes exigem reabilitação e reestruturação cognitiva. Os pacientes com 
depressão crônica com frequência desenvolvem uma visão de si mesmos
como “pessoas deprimidas”. Esta autoimagem requer um trabalho con­
sistente e contínuo no tratamento para desfazê-la. Os pacientes com de­
pressão crônica necessitam de orientações específicas em relação a quais 
comportamentos devem ativar para aumentar uma sensação de prazer e 
realização. Esses pacientes se beneficiam de uma abordagem metacogni- 
tiva que os direciona à proteção contra os “hábitos da mente” depresso- 
gênicos, aos quais facilmente retornarão sem tratamento. Na maior parte 
dos casos, uma explicação puramente biológica não funciona com pa­
cientes cuja experiência de vida os ensinou a se enxergar como inefica­
zes e a limitar suas escolhas sociais e profissionais. Os pacientes com este 
tipo de depressão frequentemente têm memória limitada sobre os even­
tos passados devido ao transtorno do humor e precisam ser lembrados 
de situações anteriores de enfrentamento efetivo e sucesso interpessoal.
78 DonnaM.Sudak
Durabilidade: o desafio de lidar com a depressão recorrente
A depressão é uma condição incapacitante recorrente. A recorrên­
cia acontece com tanta frequência que se recomenda aos pacientes com 
mais de três episódios de depressão em um período de cinco anos o uso 
de tratamento antidepressívo indefinidamente (Frank et al., 1990). Uma 
vantagem do uso da TCC para depressão aguda é que parece proporcio­
nar uma proteção contra a recaída muito mais significativa nos pacientes 
que a ela respondem se comparada ao tratamento farmacológico - o ín­
dice de redução aproxima-se de 50% em pacientes remitentes com a TCC 
(Hollon, Stewart e Strunk, 2006). A TCC continuada, em formatos de 
grupo e individual, espaçada com intervalos, previne melhor a recaída 
do que a medicação. Os pacientes também têm recorrência após trata­
mento com TCC, mas em um índice bem menor - estimado em aproxi­
madamente 54% dentro de dois anos (Vittengl, Clark, Dunn e Jarrett, 
2007). Uma metanálise recente confirmou que a resposta aguda ao tra­
tamento com TCC indica uma chance de 61% de não recidiva em relação 
à farmacoterapia (Vittengl et al., 2007). Além destes dados estatísticos 
indicando a vantagem importante da TCC na condução da depressão 
persistente, estudos individuais nos proporcionam informações sobre o 
que podemos fazer na prática para evitar problemas que podem frustrar 
a recuperação do paciente.
Uma razão de o tratamento com antidepressivos não produzir de 
forma consistente uma recuperação durável da depressão é a não ade­
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 79
são. O uso crônico de antidepressivos pode não ser aceitável para muitos 
pacientes. Uma revisão de estudos controlados randomizados de pacien­
tes que usam antidepressivos com e sem psicoterapia mostrou que os pa­
cientes permaneceram no tratamento e tiveram uma recuperação mais 
substancial quando a terapia foi combinada à medicação; esse fato foi 
particularmente comprovado em estudos com uma duração de mais de 
12 semanas (Pampallona, Bollini, Tibaldi, Kupelnick e Munizza, 2004). 
Bockting e colaboradores (2008) descobriram que menos da metade de 
um grupo de pacientes com depressão recorrente usava os antidepressi­
vos prescritos e apenas 26% deles tomava uma dosagem adequada. En­
tretanto, mesmo com as doses adequadas de medicação, os pacientes 
apresentaram um índice de 60% de recaída em dois anos. Esse grupo 
também estudou pacientes com episódios repetidos de depressão que in­
terromperam o uso de antidepressivos após uma remissão e depois fize­
ram oito sessões de duas horas de TCC em grupo. Os pacientes que rece­
beram TCC apresentaram um índice de recorrência de 8% comparados a 
46% do grupo controle. Houve um efeito protetor significativo cinco 
anos mais tarde, embora os dois grupos tenham tido altos índices de re­
corrência (75 versus 95%) (Bockting, Spinhoven, Wouters, Koeter e Sche- 
ne, 2009). Vários estudos com TCC que previnem com sucesso a recor­
rência aplicam o tratamento sequencial - isto é, a TCC proporcionada 
após a medicação ter sido inteira ou parcialmente eficaz. Esta sequência 
permite aos pacientes aprenderem a prevenir a recaída com os métodos 
da TCC em quando não estão aguda ou severamente deprimidos.
Um estudo prospectivo de pacientes internados deprimidos mos­
trou que, embora os pacientes tenham tido uma boa recuperação de cur­
to prazo, 40% apresentaram recidiva em 15 meses e 67% em 10 anos 
(Kennedy, Abbot e Paykel, 2003). Os sintomas residuais foram fortes in­
dicadores de recidiva neste grupo (Paykel et al., 1995). O tratamento 
após a recuperação foi cuidadosamente monitorado neste estudo, e tanto 
o autorrelato sobre a adesão quanto os níveis de medicação presentes no 
sangue indicaram que a não adesão não foi responsável pela recidiva 
(Ramana et al., 1995).
Paykel (2007) revisou sete estudos que avaliaram os efeitos do tra­
tamento com TCC na recaída e na recorrência de depressão maior após 
tratamento com antidepressivos. Todos os estudos mostraram um benefí­
cio estatisticamente significativo da adição da TCC, durando mais tempo 
após a descontinuação da terapia, independentemente de os pacientes es­
tarem ou não tomando medicamentos. Estes sete estudos variaram depen­
dendo do tempo da TCC proporcionada, do tipo de TCC (algumas em gru­
po e outras individuais), da presença de sintomas residuais nos grupos de 
pacientes e do histórico anterior da natureza recorrente da depressão.
Fava e seu grupo (Fava, Grandi, Zielezny, Canestrari e Morphy, 
1994; Fava, Grandi, Zielezny, Rafanelli e Canestrari, 1996; Fava, Rafa- 
nelli, Grandi, Conti e Belluardo, 1998; Fava et al., 2004) estudaram pa­
cientes com múltiplos episódios depressivos severos e recorrentes que 
responderam à medicação, mas não conseguiram manter a remissão 
quando o tratamento medicamentoso foi interrompido. Ele tratou os pa­
cientes após a remissão de seus sintomas reduzindo a medicação e atacan­
do agressivamente os sintomas residuais com TCC. Os pacientes que rece­
beram o tratamento combinado apresentaram um índice menor de recaída 
(15 versus 35%) dois anos depois. Um segundo grupo de 40 pacientes foi 
inscrito, similarmente teve sua medicação interrompida e realizou TCC 
durante 20 semanas para quaisquer sintomas residuais além de “terapia 
do bem-estar” - uma forma de terapia que visava agressivamente à anedo- 
nia e à ansiedade. Esse grupo foi comparado a um grupo que recebeu ape­
nas manejo clínico. O grupo da TCC teve índices menores de recidiva em 
comparação ao grupo controle após dois anos (25 versus 80%), quatro 
anos (35 versus 70%) e seis anos (40 versus 90%). Este pequeno estudo 
indica princípios fundamentais para o tratamento combinado em pacien­
tes com depressão recorrente, ou seja: sintomas residuais agressivamente 
visados com psicoterapia e medicamentos, aumento da atividade e amplia­
ção da extensão das atividades das quais os pacientes participam, uso de 
exposição gradual à ansiedade residual, e introdução de boas práticas de 
“higiene psicológica” (Fava et al., 1994; Fava et al., 1996; Fava et al., 
1998; Fava et al., 2004). Esses procedimentos podem ajudar os pacientes 
com depressão recorrente a atingir e manter a remissão.
Um estudo recente também aponta para a velocidade da desconti- 
nuação da medicação como um fator potencial para a recorrência da de­
pressão maior. A descontinuação rápida está associada a um intervalo 
muito mais curto na recorrência da depressão (Balde ssarini, Tondo, 
Ghiani e Lepri, 2010). Os provedores devem gradualmente reduziros 
antidepressivos para obter o resultado mais favorável.
A TCC para a depressão parece influenciar a durabilidade em uma 
doença altamente recorrente. Em primeiro lugar, a TCC aplicada à fase 
aguda da depressão é mais durável do que a medicação isoladamente, 
tanto para a depressão leve a moderada quanto para a depressão severa 
(Hollon, DeRubeis et al., 2005). Em segundo lugar, uma abordagem se-
80 DonnaM.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 81
quenciada em que a TCC é aplicada a sintomas residuais após o trata­
mento antidepressivo produz uma recuperação mais durável. Quando se 
realiza TCC com pacientes deprimidos} é fundamental lembrar que a mu­
dança na crença básica está mais correlacionada aos efeitos duradouros 
da TCC do que qualquer outro componente (Hollon, Evans e DeRubeis, 
1990). Os pacientes que têm estilos cognitivos negativos correm alto ris­
co de depressão (Alloy et al., 2004). Os pacientes cuja depressão é trata­
da com farmacoterapia são mais propensos ter recorrência de atitudes 
disfuncionais quando há indução de humor triste após a recuperação. Tal 
ocorrência prevê a recidiva anos mais tarde (Segai et al., 2006). Os pa­
cientes cujos terapeutas atentam a estas atitudes e crenças disfuncionais 
no início do tratamento têm maior probabilidade de apresentar melhora 
em seus sintomas e na recuperação prolongada (DeRubeis e Feeley, 
1990). Os pacientes que continuam a usar as habilidades de enfrenta- 
mento da TCC independentemente têm menor probabilidade de apresen­
tar recaída após o término do tratamento, destacando a importância da 
prática fora da sessão (isto é, a tarefa de casa) (Strunk, DeRubeis, Chiu e 
Alvarez, 2007). Como a recidiva é tão comum no tratamento da depres­
são, os terapeutas devem enfatizar a necessidade de, no futuro, empre­
gar de maneira consistente as estratégias aprendidas.
O tratamento medicamentoso com resultados duráveis, após seu 
término, pode acontecer porque o paciente tem uma mudança duradou­
ra em sua experiência no mundo. Recentemente, Tang e colaboradores 
(2009) mostraram que alguns pacientes que responderam aos antide- 
pressivos também relataram mudanças substanciais no neuroticismo e na 
extroversão. Estes traços de personalidade mudaram de uma maneira 
que permaneceu depois que a medicação foi retirada. Estas mudanças 
podem significar um efeito protetor em relação à recidiva. Os pacientes 
que responderam ao tratamento podem ter tido novas experiências no 
mundo enquanto estavam usando medicamentos que lhes ensinaram no­
vas habilidades, fizeram rever velhas regras e suposições, proporcionan­
do uma “proteção” subsequente contra futuros episódios de depressão.
ATÉ QUE PONTO OS ANTIDEPRESSIVOS SÃO EFICAZES?
Recentemente, vários artigos questionaram a eficácia dos antide- 
pressivos em relação ao placebo para depressão leve a moderada. Os re­
sultados de uma metanálise de seis estudos controlados por placebo con-
duzidos entre 1980 e 2009 (Fournier et al., 2010) indicaram que os pa­
cientes que estavam severamente deprimidos tiveram uma probabilidade 
muito maior para se beneficiar dos antidepressivos do que do placebo 
(pontuações de 25 ou mais na Escala de Avaliação de Hamilton) quando 
comparados aos pacientes com depressão leve a moderada. Este estudo 
teve algumas limitações porque só foram consideradas na análise duas 
medicações diferentes (imipramina e paroxetina), e alguns estudos com 
metodologias diferentes foram incluídos. Além disso, na depressão leve a 
moderada, pode ser razoável considerar um estudo de psicoterapia como 
o primeiro método de tratamento. Muitos experimentos com substân­
cias excluem a depressão mais leve dos estudos (Postemak, Zimmerman, 
Keitner e Miller, 2002), de forma que os pacientes com sintomas mais le­
ves, que não se beneficiarão dos antidepressivos clinicamente prescritos, 
estão excluídos do grupo de estudo. Portanto, podemos ter uma percep­
ção exagerada da eficácia da medicação. O estudo STAR*D certamente 
confirma que, na prática clínica, os índices de resposta à medicação não 
se aproximam daqueles encontrados nos estudos de eficácia.
Além do estudo de Fournier, Kirsch e colaboradores (2008) anali­
saram dados submetidos ao FDA sobre a fluoxetina, a venlafaxina, a ne- 
fazodona e a paroxetina usando tanto informações publicadas quanto 
não publicadas. Os autores relataram que a severidade inicial está corre­
lacionada à resposta à medicação (Kirsch et al., 2008). Uma outra análi­
se mostrou que 31% dos estudos recebidos pelo FDA sobre 12 antide­
pressivos não foram publicados. Desses estudos que não foram publica­
dos, apenas três não tiveram resultados negativos ou questionáveis (l\ir- 
ner, Matthews, Linardatos, Tell e Rosenthal, 2008). Os autores desta re­
visão afirmam que “a eficácia desta classe de substância é menor do que 
a que seria reunida de uma análise apenas da literatura publicada”.
Além disso, alguns autores observaram que, quando os pacientes 
tinham episódios numerosos do uso de antidepressivos, tornavam-se me­
nos propensos a reagir a eles no futuro. Leykín e colaboradores (2007) 
descobriram que um número mais elevado de exposições prévias do pa­
ciente ao uso de antidepressivo prognosticava uma resposta menor aos 
medicamentos, mas não à TCC. Dados os resultados recentes do grupo 
de Harner (Hamer, O’Sullivan et al., 2009), este grupo não responsivo 
pode representar um subconjunto de pacientes que não desenvolvem 
uma mudança inicial na percepção e não observam um alto índice de 
eventos positivos quando são tratados com antidepressivos.
82 Dorma M.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 83
0 que vamos fazer com estes resultados?
Em primeiro lugar, a maioria de nós, na prática clínica, tem visto os 
efeitos significativos e o potencial de salvar vidas que os antidepressivos 
podem ter em alguns pacientes. Também temos a experiência de tratar pa­
cientes que extraem pouco ou nenhum benefício de várias experiências 
com diversos agentes. Inicialmente, podemos atribuir esse fato à não ade­
são, ou à comorbidade, mas dadas as informações anteriormente apresen­
tadas, podemos também concluir que, embora os medicamentos antide­
pressivos sejam de vital importância e possam salvar vidas para pacientes 
que respondem bem a eles, há limites para a sua eficácia. Além disso, a 
durabilidade da resposta aos antidepressivos é limitada. Vale a pena men­
cionar que há também limites para a eficácia da TCC. Se os pacientes não 
estão respondendo, precisamos considerar ostros tratamentos baseados 
em evidências para a depressão, como a terapia interpessoal (TI).
QUESTÕES ESPECIAIS NO TRATAMENTO 
COMBINADO PARA A DEPRESSÃO
Quando consideramos qual tratamento recomendar para pacientes 
deprimidos, precisamos também avaliar as características particulares do 
paciente. As questões seguintes devem ser avaliadas por todos os prove­
dores de tratamento do paciente:
1. O paciente é suicida? Pacientes com idéias suicidas requerem 
uma avaliação de risco mais detalhada e a consideração de um 
ambiente de tratamento mais protegido.
2. Há evidências de que o paciente é bipolar? Lembre-se de que um 
número substancial de pacientes que apresentam depressão 
maior tem transtorno bipolar. Esses pacientes requerem trata­
mento combinado para se obter os melhores resultados.
3. A depressão é recorrente? Se o paciente apresentou mais de um epi­
sódio discreto de depressão, com manejo farmacológico adequado 
dos episódios depressivos, a adição de TCC depois que o paciente 
melhora pode proporcionar uma recuperação mais durável.
4. A depressão é crônica? Pacientes que têm transtornos depressi­
vos prolongados e não respondem ou só respondem parcialmen­
te ao tratamento podem precisar receber tanto psicoterapia 
quanto farmacoterapia para serem tratados e reabilitados.
84 DonnaM.Sudak
5. Qual é a severidade da depressão? Pacientes com depressão leve a 
moderada podem alcançar melhores resultados quando tratados 
somentecom TCC. Pacientes com agitação severa, insônia e ane- 
donia podem requerer tratamento combinado para evitar as con­
sequências psicossociais e o sofrimento que ocorrem com a doen­
ça depressiva. Além disso, a presença de psicose justifica a farma- 
coterapia com antidepressivos e um agente antipsicótico (um an- 
tipsicótico de segunda geração único ou combinado a antidepres­
sivos), pois há evidências de que a depressão psicótica responde 
menos à psicoterapia ou aos antidepressivos isoladamente.
6. Há um transtorno coexistente do Eixo II? A ativação comporta- 
mental e o tratamento antidepressivo podem ser superiores à 
TCC isoladamente quando os pacientes têm transtornos do Eixo 
II e depressão maior secundária e não conseguem manter a TCC 
por um longo período. Em um estudo amplo sobre depressão 
severa, os pacientes com transtorno da personalidade comórbi- 
do responderam melhor à medicação do que à TCC e mantive­
ram sua resposta à medicação (Fournier, DeRubeis, Shelton, 
Amsterdam e Hollon, 2008). Em um estudo que compara a ati­
vação comportamental à TCC e à medicação, um subconjunto 
de pacientes com não resposta extrema não responderam tão 
bem à TCC quanto à ativação comportamental (Coffman, Mar- 
tell, Dimidjian, Gallop e Hollon, 2007). O processo de constru­
ção de relacionamento em pacientes com transtornos comórbi- 
dos do Eixo II demora mais tempo e esses pacientes podem ex­
perimentar a ênfase nos pensamentos automáticos em TCC 
como invalidantes das lutas reais que ocorrem em suas vidas. 
Por isso, a TCC “padrão” pode precisar ser prolongada nesses 
pacientes para a obtenção de resultados bem-sucedidos.
Além destas questões mais gerais, os problemas específicos rela­
cionados ao tratamento com responsabilidade dual de pacientes deprimi­
dos se beneficiam da observação de alguns aspectos, como: • •
• Trabalhar em cuidado colaborativo com os médicos.
• Tomar a ativação comportamental mais eficaz.
• Enfrentar o desafio de pacientes suicidas.
• Lidar com a depressão na presença de ansiedade comórbida.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 85
Cuidado colaborativo com médicos da atenção primária
A vasta maioria dos pacientes diagnosticados e tratados para de­
pressão é atendida em ambientes de atenção primária. Olfson e Marcus 
(2009) estudaram a prescrição de antidepressivos em 2005 e identifica­
ram que essa foi a classe de substância mais comumente prescrita nos 
Estados Unidos, mas que apenas 19% dos pacientes tratados com estes 
medicamentos foram vistos por um psiquiatra. Além disso, descobriram 
que 13% dos pacientes que recebem prescrição de estabilizadores do hu­
mor e antipsicóticos a recebem de seus médicos. Como tornou-se mais 
seguro prescrever medicamentos psicotrópicos, os pacientes obtêm essa 
prescrição de médicos não psiquiatras. Gene, que citamos no Capítulo 3, 
é um desses pacientes típicos.
Gene tem 46 anos e uma história de 20 anos de abuso de álcool. 
Ele parou de beber há dois anos, depois do seu divórcio. Frequenta as 
reuniões dos AA regularmente. Quando Gene foi demitido do seu empre­
go, há seis meses, ficou profundamente deprimido. Iniciou a terapia e fi­
nalmente aceitou tomar antidepressivos. Seu médico prescreveu-lhe ser- 
tralina. Gene iniciou a medicação e conseguiu bons resultados, particu­
larmente em relação ao alívio da insônia e dos pensamentos suicidas. 
Não retornou ao seu médico para uma consulta de acompanhamento. 
Gene tem sido muito ambivalente sobre o uso de medicação, mas não 
discutiu isso na terapia. Muitos dos seus amigos nos AA são muito nega­
tivos sobre o uso de medicamentos psicotrópicos, embora seu “padrinho” 
lhe apoie bastante. Gene parou abruptamente de usar a sertralina depois 
que sua primeira prescrição terminou e desenvolveu sintomas severos, 
conforme descrito no Capítulo 3.
Um estudo recente realizado com pacientes geriátricos deprimidos, 
nas práticas de atenção primária, aos quais foi proporcionada uma inter­
venção de quatro meses de TCC na atenção primária, com ou sem anti­
depressivos, mostrou uma melhora importante dos pacientes com a adi­
ção da TCC (Serfaty et al., 2009). A prescrição de antidepressivos não 
alterou o resultado no grupo que melhorou, mas a um quinto dos pa­
cientes foi prescrita uma dose terapêutica. O tratamento foi realista e 
não controlado. Estes dados atentam para um problema específico no 
tratamento médico da depressão: deve-se ter certeza de que o paciente 
esteja recebendo uma farmacoterapia adequada e de que a não resposta 
seja levada em consideração quando o paciente é tratado na atenção pri­
mária. Esses pacientes frequentemente recebem doses subótimas de me-
dicação e não recebera uma monitoração precisa para os efeitos colate­
rais e a resposta ao tratamento. A duração de uma consulta típica não se 
presta a uma exploração de problemas de adesão. Além disso, o manejo 
psicofarmacológico da depressão maior tornou-se bem mais complexo. 
Existem muitas novas medicações, e novas estratégias para o avanço no 
tratamento têm sido desenvolvidas. No treinamento generalizado, há li­
mites para a profundidade da experiência em qualquer subespecialidade 
isolada. Os pacientes mais complexos podem requerer consulta com es­
pecialista para obter o melhor resultado.
Katon e seu grupo (1996) analisaram um programa de tratamento 
estruturado baseado em manual, prestado por psicólogos em colabora­
ção com as práticas de atenção primária. O programa incluía de quatro a 
seis contatos, proporcionando treinamento das habilidades cognitivo- 
comportamentais para lidar com a depressão e promover a adesão, com­
binados a sessões de incentivo por telefone. Os pacientes melhoraram 
significativamente a adesão e a redução dos sintomas. Esta foi uma in­
tervenção feita no local de atendimento, destinada a integrar psiquiatras 
e psicólogos em uma prática de atenção primária. Este programa tam­
bém continha sessões didáticas orientadas por psiquiatras para os médi­
cos da atenção primária sobre a prescrição de medicação antidepressiva.
Apesar da eficácia de programas como estes para proporcionar um 
melhor manejo da depressão na atenção primária, a disseminação desses 
programas é limitada. Isto significa que os terapeutas individuais preci­
sam trabalhar colaborativamente para educar médicos que prescrevem 
medicação para seus pacientes sobre a importância das intervenções da 
TCC. Esta colaboração pode melhorar a educação médica básica sobre 
depressão e medicação, melhorar a comunicação sobre a importância da 
adesão cuidadosa e proporcionar reforço para engajá-lo nas atividades 
da terapia. Quando os pacientes recebem informações similares sobre o 
que é a depressão e como ela é tratada de modo eficaz, tanto no consul­
tório do seu médico quanto nas visitas ao terapeuta, a recuperação é 
mais provável. Os pacientes que recebem prescrição de seus médicos re­
querem um trabalho extra em relação à adesão à medicação na psicote- 
rapia, pois o tempo é muito limitado nas consultas médicas. Os médicos 
podem desconhecer o risco da recorrência depressiva associada à des- 
continuação rápida da medicação antidepressiva, e os terapeutas podem 
ajudar a disseminar esta informação com um trabalho colaborativo.
Um bom conhecimento do funcionamento dos elementos da far- 
macoterapia adequada para a depressão e um relacionamento com o mé­
86 Dorma M.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 87
dico do paciente são extremamente importantes quando os pacientes estão 
restabelecendo a farmacoterapia na atenção primária. Quando médicos 
experientes em prover farmacoterapia solicitam que seus pacientes resis­
tentes ao tratamento busquem consulta psiquiátrica, é comum que os pa­
cientes relutem. 0 custo e o esforço extras, o estigma e, às vezes, a dificul­
dade de encontrar um psiquiatra que tenha disponibilidade são desestimu- 
lantes para o paciente deprimido. Quando os pacientes nessa situação ex­
pressam ambivalência, os terapeutas devem ser proativos eusar as estraté­
gias da TCC para ajudá-los a obter a ajuda que necessitam.
Outro desafio importante no tratamento dos pacientes que rece­
bem administração de medicamentos é a comunicação com a equipe de 
atenção primária. Os médicos estão frequentemente sobrecarregados e 
têm pouco tempo para falar com outros provedores. A paciência e a per­
sistência devem fazer parte da “caixa de ferramentas” dos terapeutas que 
buscam o melhor cuidado possível para seus pacientes. Com frequência, 
marcar um horário com o médico para uma consulta por telefone pode 
diminuir a frustração e aumentar o sucesso.
Tornando a ativação comportamental mais eficaz
A ativação comportamental é um componente fundamental da TCC 
para a depressão, e pode ser um tratamento específico para a depressão 
maior aguda, com eficácia similar ou superior à da TCC e à dos antidepressi- 
vos (Dimidjian et al., 2006). A TCC padrão incorpora os princípios funda­
mentais da ativação comportamental designando experimentos comporta- 
mentais aos pacientes deprimidos para testar as crenças sobre fadiga e autoe- 
ficácia e programando atividades prazerosas. Quando a mudança comporta­
mental produz resultados, a mudança cognitiva é consequência.
A ativação comportamental é particularmente importante em pa­
cientes que têm anedonia proeminente, energia reduzida e inatividade, 
como é característico na depressão mais severa. A ativação comporta­
mental é a parte mais importante do tratamento inicial nestes pacientes. 
Seu objetivo é ajudar os pacientes a romperem o ciclo da inércia e da 
evitação que perpetua o estado de humor deprimido. Os pacientes com 
depressão evitam a atividade. Nossos valores culturais frequentemente 
introduzem nas pessoas a crença de que elas devem “se sentir motiva­
das” para começar a se engajar na atividade. É claro que isto não é ver­
dade, e tal crença é mortal na depressão. A ativação comportamental en­
volve dar início a uma ação de acordo com um planejamento em vez de 
esperar a instigação da “motivação”. Os terapeutas ajudam o paciente a 
escolher uma atividade que tem valor para ele, a fragmentá-la em partes 
componentes e então a guiar o paciente para a conclusão da tarefa, vi­
sando particularmente aos pensamentos e aos comportamentos que con­
duzem à evitação da atividade. O processo envolve identificar o nível 
atual de atividade do paciente, avaliar o que o paciente quer fazer ou 
não faz mais e desenvolver uma lista de atividades das menos às mais 
desafiadoras de realizar. A ativação comportamental está relacionada à 
exposição à atividade. Quando o paciente faz esforços, o terapeuta iden­
tifica as barreiras existentes ao progresso e as elimina junto ao paciente. 
O terapeuta e o paciente devem fazer um plano para o paciente iniciar a 
ação, mesmo quando o paciente tem pensamentos e sentimentos negati­
vos. Uma explicação das “tendências da ação” dos estados emocionais e 
da necessidade de ir contra elas pode com frequência ajudar os pacientes 
a participar mais prontamente da atividade instigante.
O paciente com depressão severa requer um terapeuta mais persis­
tente e flexível, que não abandone o esforço para aumentar a atividade 
do paciente e reduzir logo a evitação. Os pacientes podem precisar tra­
balhar na ativação comportamental durante um período de tempo pro­
longado até a inércia e a anedonia serem derrotadas. A tarefa de casa, 
incluindo a atribuição e a conclusão das tarefas e a participação em ati­
vidades prazerosas, é ainda mais fundamental no paciente que não está 
funcionando tão bem. Este é um momento crucial para explorar as van­
tagens de dois provedores quando o paciente os tem - cada um deve in­
dagar sobre as atividades atribuídas em relação ao domínio e ao prazer, 
à correção, ao estímulo, e reforçar cada esforço realizado pelo paciente. 
Ter dois provedores aumenta a oportunidade de motivar o paciente para 
se engajar na atividade evitada. O tratamento bem-sucedido é mais pro­
vável quando o paciente recebe instruções consistentes e claras sobre a 
importância dos seus esforços. Um bom exemplo do uso da ativação 
comportamental é o de Alice, uma paciente que tem obtido uma resposta 
parcial à medicação a ela prescrita por seu médico de família.
Alice é uma mulher de 52 anos, mãe de dois filhos de 32 e 27 
anos. Ela se divorciou do pai deles quando os meninos eram ainda bem 
pequenos e conseguiu criar seus dois filhos sozinha, com muito pouco 
auxílio. Apesar de suas habilidades no cuidado de seus filhos e na manu­
tenção da casa, Alice sempre se sentiu um fracasso - incapaz de manter 
um casamento e o que ela vê como sendo uma vida familiar “normal”. A
88 Dorma M.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 89
mãe de Alice era deprimida e Alice desde criança foi responsável pelo 
cuidado de seus quatro irmãos. Ela teve um casamento tumultuado. Seu 
marido era alcoolista e verbalmente abusivo, e ela finalmente o deixou 
porque achava que seus filhos não estavam seguros em casa. Considera­
-se responsável pela incapacidade de consertar seu casamento. Alice foi 
deprimida “a vida toda”. Nunca recebeu tratamento porque achava que 
ir a um psiquiatra ou terapeuta faria dela uma “pessoa fraca". Trabalhou 
regularmente durante a infância de seus filhos, mas chegava em casa à 
noite e ia direto se deitar em seu quarto depois de alimentar os meninos. 
Depois que os meninos terminaram o ensino médio e saíram de casa, a 
vida de Alice ficou progressivamente mais empobrecida. Ela ainda traba­
lha na área administrativa, mas não tem interesses recreativos, sentindo­
-se incapaz de ter “a energia” para qualquer outra coisa. Seu filho mais 
velho foi recentemente diagnosticado com melanoma e lhe pediu ajuda 
para cuidar de seus três filhos. Falou que queria que ela “fizesse coisas" 
com eles e não apenas “ficasse em casa”. Alice está em pânico por ser in­
capaz de administrar a situação com seu nível atual de energia e acha 
que não conseguirá ser “divertida”. Pensa que qualquer atividade exige 
um “esforço demasiado”. Apesar do fato de o sono de Alice ser razoavel­
mente bom, ela tem um baixo nível de concentração, interesse, motiva­
ção, energia e divertimento. Sente-se sempre culpada e vazia.
Alice queria ser capaz de estar disponível para seus netos e seu fi­
lho, por isso buscou tratamento. Seu médico de família lhe prescreveu 
sertralina, que ela tomou durante dez semanas. Ficou surpresa em ver 
sua concentração melhorar no trabalho. Porém, seu interesse e sua ener­
gia ainda deixavam a desejar. Por sugestão do seu médico, ela marcou 
uma consulta com Dr. Peters, um psicólogo.
Em sua primeira sessão de terapia, Alice disse que era incapaz de 
pensar em “qualquer coisa” que conseguisse fazer por prazer. Disse que 
“tudo o que eu consigo fazer é enfrentar o dia”. Dr. Peter perguntou se 
ela estaria disposta a ler uma lista de atividades prazerosas na sessão, 
apenas para ver se alguma delas soava como algo que podería ser diver­
tido. Alice ficou surpresa por saber da existência de tal lista e ainda mais 
surpresa por ver como ela era longa. Dr. Peters pediu que escolhesse cin­
co coisas na lista que lhe parecessem divertidas e que ela pudesse de fato 
tentar fazer durante a semana. Eles as programaram e fizeram um plane­
jamento específico para Alice experimentá-las, com alguns lembretes in­
corporados. O primeiro passo era verificar se fazer estas atividades dei­
xaria Alice mais ou menos cansada.
90 DonnaM.Sudak
Alice voltou na semana seguinte, depois de tentar três das cinco 
atividades programadas. Jogou paciência, fez palavras-cruzadas no jor­
nal de domingo e deu uma caminhada. Cada atividade lhe foi agradável 
e não esgotou sua energia. No entanto, não telefonou para seu filho ca­
çula e não almoçou como seus colegas de trabalho como havia planeja­
do. Examinar mais de perto estas duas atividades foi muito útil pois 
identificou que Alice estava preocupada porque estar com outras pessoas 
poderia “exigir muito dela”. Ela recebeu uma atribuiçãoespecífica de 
avaliar sua energia em uma escala de 1 a 10 após cada interação inter­
pessoal que tivesse na semana seguinte para verificar se isto era verdade. 
Dr. Peters esperava que Alice aumentasse sua socialização realizando 
esta experiência comportamental.
Alice é um exemplo típico dos pacientes com depressão crônica; ela 
enfrenta evitando a atividade para lidar com seu estresse e de acordo com 
as crenças de que a atividade pioraria sua condição. Esta evitação e falta 
de engajamento confirmam suas crenças sobre seu desamparo e sua deses­
perança e lhe impõem mais perdas nos domínios social e interpessoal. Os 
terapeutas devem aumentar a atividade nos pacientes cronicamente depri­
midos e estimular com persistência o paciente para experimentar mais coi­
sas, sempre tentando ajustar o tamanho da intervenção à capacidade do 
paciente. A ativação comportamental é bem mais eficaz quando as sessões 
incluem escrever os elementos fundamentais da sessão e a atribuição da 
tarefa de casa - instruções escritas em relação às atividades que devem 
ocorrer no consultório de cada provedor quando o paciente está no trata­
mento com responsabilidade dual, para o devido reforço. Os terapeutas 
podem também precisar ser criativos na prescrição de novas atividades 
para o paciente. O Pleasant Events Schedule [Programa de Eventos Agra­
dáveis] (MacPhillamy e Lewinsohn, 1982) é uma ferramenta maravilhosa 
de se usar na sessão para ajudar o paciente deprimido a se lembrar de ati­
vidades previamente valorizadas ou a aumentar o repertório de atividades 
prazerosas. Outro recurso importante é manter jornais e revistas gratuitas, 
ou assinar algumas publicações para manter no consultório para estimular 
o interesse em possíveis atividades prazerosas que o paciente pode experi­
mentar. É importante considerar as limitações econômicas do paciente ao 
atribuir eventos agradáveis - um bom exercício para a práticar do aumen­
to do repertório de opções de baixo custo é listar 50 atividades agradáveis, 
cada uma delas disponíveis por menos de 5 dólares.
Cada provedor deve ativamente eliminar os obstáculos à atividade na 
sessão com o paciente que está em cuidado colaborativo. O que irá interfe­
rir? É necessário dar atenção persistente à sensação de inércia e de “não es­
tar com vontade”, que é tão comum em pacientes com depressão severa ou 
crônica. O trabalho de adesão às tarefas de ativação comportamental pode 
ser proporcionado nas sessões de farmacoterapia, assim como a adesão à 
medicação pode ser um foco das sessões de psicoterapia quando existem 
dois provedores. Os membros da família ou outras pessoas importantes para 
o paciente podem ser apoios auxiliares para ajudar a incentivar o paciente a 
ser mais ativo e estimular a eficácia da ativação comportamental.
Combinando terapia cognítivo-comportamenta! e medicamentos 91
Pacientes suicidas
0 suicídio é uma preocupação óbvia quando se trata um paciente com 
depressão maior. O índice de mortalidade do suicídio é estimado em apro­
ximadamente 10% em pacientes que são afligidos por depressão maior 
(Wilson, Valliant e Wells, 1999). Além disso, há armadilhas específicas a se­
rem evitadas quando os pacientes suicidas são atendidos com o tratamento 
com responsabilidade dual. Estas armadilhas ocorrem quando a comunica­
ção entre os provedores é deficiente e quando não há acordo em relação a 
um plano de tratamento consistente e coerente. Os provedores precisam en­
volver a família e outras pessoas importantes para o paciente e ter um plano 
claro para um tratamento mais agressivo e protegido quando indicado. Na 
circunstância ideal, os provedores de cuidado terão de estar em comunicação 
um com o outro antes que ocorra qualquer crise. Se essa comunicação ainda 
não ocorreu, e o paciente é um suicida, é fundamental iniciá-la imediatamen­
te. O tratamento integrado, como foi discutido no Capítulo 3, é extremamen­
te útil quando os pacientes estão em crise.
A comunicação durante crises suicidas
no tratamento com responsabilidade dual
Os pacientes que desenvolvem pensamentos suicidas exigem uma 
comunicação frequente e clara entre os provedores de tratamento. Como 
é provável que o psicoterapeuta tenha um contato mais frequente com o 
paciente, ele deve estar mais consciente do estado mental do paciente e 
deve tomar a iniciativa de entrar em contato com o médico. Qualquer 
novo início de ideação suicida deve desencadear um contato imediato. 
Os dois provedores devem examinar o plano de tratamento atual, procu­
rar o que pode estar faltando na conceitualização ou no plano e determi­
nar se há uma necessidade de mudar o nível de cuidado, as estratégias
psicoterapêuticas ou a farmacoterapia. Qualquer informação colateral 
nova ou fatores de risco novos que surjam devem ser discutidos em con­
junto. As duas partes devem considerar cuidadosamente até que ponto o 
paciente é confiável como informante e como parceiro no seguimento 
dos acordos do tratamento. As duas partes devem examinar juntas as in­
formações obtidas na avaliação contínua do risco de suicídio.
92 DonnaM.Sudak
A avaliação do risco de suicídio é uma área em que o sistema mul­
tiaxial do DSM pode ser útil para os clínicos como uma ferramenta para 
organizar e considerar as informações (Tabela 5.1). Fatores de risco po­
dem existir em qualquer eixo - uma avaliação cuidadosa vai considerar 
cada um, informado pelo conhecimento de que a presença de fatores de
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 93
risco nos múltiplos eixos aumenta exponencialmente o risco de suicídio. 
Um uso ideal de uma equipe de provadores é examinar em conjunto a 
avaliação do risco, ponto a ponto, para compartilhar informações e ava­
liar a letalidade do estado atual do paciente. Quando o nível de risco do 
paciente tiver sido determinado, pode-se usar as evidências disponíveis 
sobre o uso da TCC com pacientes suicidas para desenvolver estratégias 
práticas como auxílio para realizar um tratamento colaborativo eficaz.
Evidências para o uso das estratégias da
TCC no auxílio de pacientes suicidas
Há várias pequenas evidências em relação aos benefícios de se adi­
cionar a TCC à farmacoterapia em pacientes suicidas. Em primeiro lugar, 
a TCC é bastante eficaz como um tratamento para muitos dos transtor­
nos do Eixo 1 que aumentam o risco de suicídio. Um terapeuta extrema­
mente ativo e assertivo, que seja otimista e tenha um plano de ação cla­
ro, é uma força poderosa para a mudança. Os pacientes que estão em 
tratamento combinado frequentemente necessitam esperar várias sema­
nas antes de começarem a se beneficiar da medicação de uma maneira 
sustentada. A desesperança e o pensamento suicida durante este período 
podem ser reduzidos por uma boa aliança terapêutica com os provedo­
res. Isto significa que os cuidadores devem estar particularmente atentos 
para a qualidade do seu envolvimento com o paciente que é suicida e 
desesperançoso. Os provedores devem apresentar evidências de que a 
depressão melhora com o tratamento especificado. A empatia acurada 
nessas circunstâncias é obrigatória - a confiança no tratamento é impor­
tante, mas a apreciação pela luta também é.
Além dos efeitos protetores não específicos da TCC para a depres­
são, duas formas de TCC mostram-se especificamente eficazes na redu­
ção da frequência das tentativas de suicídio em pacientes com história 
de tentativas anteriores. Brown e colaboradores (2005) descobriram que 
uma intervenção de dez sessões de TCC reduziu o número de pacientes 
com tentativas repetidas em pacientes com uma tentativa anterior de 
suicídio. Pouco mais de 24% dos pacientes em tratamento ativo fizeram 
uma tentativa repetida, em comparação a quase 42% dos pacientes que 
receberam o tratamento usual. Este foi um estudo de um grupo hetero­
gêneo de pacientes que apresentavam diferentes diagnósticos e necessi­
taram de cuidado por ocasião de uma tentativa de suicídio.
Um segundo tipo específico de TCC que parece reduzir a frequên­
cia das tentativas desuicídio é a terapia comportamental dialética (TCD).
94 DonnaM.Sudak
A TCD é uma forma de TCC destinada a tratar pacientes que têm diag­
nósticos dos Eixos I e II, ideação e comportamento suicidas crônicos. Foi 
inicialmente estudada em pacientes cronicamente suicidas com transtor­
no da personalidade borderline que tinham transtornos comórbidos do 
Eixo I. A TCD reduziu efetivamente a porcentagem de pacientes com ten­
tativas de suicídio repetidas em um estudo de 100% no grupo de tra­
tamento habitual para 26% naqueles pacientes que receberam TCD 
(Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991).
Tarrier, Taylor e Gooding (2008), em uma metanálise, examinaram 
28 estudos de TCC especificamente empregada para reduzir o comporta­
mento suicida e descobriram que o tratamento de TCC individual para 
adultos foi significantemente eficaz quando comparado ao não tratamen­
to e ao tratamento usual.
Características específicas destas formas de TCC podem nos ajudar 
a moldar nossa abordagem para os pacientes suicidas no ambiente clíni­
co. Primeiro, quando um paciente tem um histórco de automutilação, 
deve haver uma exploração completa das situações desencadeantes que 
precipitaram este comportamento. Brown et al. (2005) utilizaram inocu- 
lação do estresse e prática cognitiva de novas reações aos desencadeado- 
res em pacientes com comportamento suicida após ter passado a crise de 
suicídio. O objetivo desta intervenção era ajudar os pacientes a não con­
cluir repetitivamente que o suicídio era a melhor opção quando os de- 
sencadeadores ocorriam. O comportamento suicida pode ser contra-ata­
cado cuidando-se dos déficits da resolução de problemas e praticando 
novas habilidades nas circunstâncias de vida desencadeantes.
O protocolo de Brown também concentrava a atenção em dar ao 
paciente a tarefa de construir uma “caixa da esperança” ou “kit do sobrevi­
vente”. O propósito desta intervenção é fazer o paciente construir um lem­
brete tangível e concreto das razões de permanecer vivo. Estes lembretes 
físicos estabelecem de maneira poderosa as conexões cognitivas e emocio­
nais com os dissuasores do suicídio. Esta caixa pode incluir fotografias, 
versículos da Bíblia, itens que representem objetivos futuros e representa­
ções de atividades valorizadas e apreciadas para manter a esperança e o 
desejo de permanecer vivo quando ocorre uma forte ideação.
A TCD emprega muitas abordagens para ajudar os pacientes a re­
duzir e tolerar o estresse. Um princípio fundamental da TCD em pacien­
tes com personalidade borderline é o fato de eles serem vulneráveis à 
emoção em excesso e se engajarem em comportamentos autodestrutivos 
em situações de crises suicidas para aliviar a dor emocional intolerável.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 95
O terapeuta ensina ao paciente habilidades para regular as emoções e 
tolerar situações que eles não podem imediatamente mudar para substi­
tuir o comportamento suicida que em geral ocorre. A reestruturação dos 
deficits de habilidades em pacientes suicidas que estão deprimidos tam­
bém pode ser benéfica para aumentar a tolerância à dor emocional.
Na avaliação de risco de um paciente suicida, possíveis desencade- 
antes como intensificação do sintoma Cp* ex., insônia) podem ser identi­
ficados, e então o paciente pode receber intervenções farmacológicas 
mais personalizadas. No tratamento colaborativo, o médico pode relatar 
qualquer história obtida de eventos interpessoais estressantes para aju­
dar o terapeuta a ampliar os planos comportamentais para lidar com os 
desencadeantes de suicídio. As estratégias para proteger os pacientes 
com ideação suicida estão listadas na Tabela 5.2.
Outra ferramenta importante para ajudar os pacientes suicidas a 
se reengajarem em pensamentos mais otimistas é quando os provedores 
identificam as potencialidades e enfrentamento efetivo anterior por par­
te do paciente. Isto desenvolve um pensamento mais flexível e ajuda o 
paciente a considerar outras opções além da morte como solução para os 
problemas da vida. Os pacientes que são agudamente suicidas com fre­
quência subestimam sua capacidade de enfrentar a adversidade e se be­
neficiar de uma exploração guiada do sucesso passado. Todo encontro 
com o paciente deve conter trabalho para aumentar o desejo de viver. 
Lembre-se de que as tentativas passadas e a desesperança (Alloy et al., 
2004) são variáveis fundamentais que influenciam a ideação, a intenção
e a conclusão suicidas. Os pacientes que estão desesperançados e suici­
das são com frequência incapazes de usar por si mesmos os registros de 
pensamento ou podem ser muito novos no tratamento para ter as habili­
dades para se desengajarem de forma independente do pensamento de- 
sesperançoso. O trabalho realizado na sessão para visar a este pensamen­
to é de fundamental importância, seguido de lembretes escritos do que é 
discutido na sessão. E particularmente importante avaliar e localizar 
qualquer desesperança em relação ao tratamento. Cada consulta propor­
ciona uma oportunidade para ajudar o paciente a enxergar mais soluções 
para os problemas em “tempo real”. Planos específicos, detalhados e por 
escrito das atividades a serem realizadas fora da sessão devem ser feitos 
em cada encontro do tratamento. Por exemplo, dizer ao paciente “Divir­
ta-se neste fim de semana” é muito vago. Atividades previamente valori­
zadas, especialmente aquelas que incluam outras pessoas que deem 
apoio, devem ser planejadas (como “Vou telefonar para Jenny duas vezes 
e vou trabalhar durante dez minutos por dia no quintal”).
Modificar qualquer cogniçao que conduza ao comportamento suicida 
é outra estratégia importante para reduzir o risco nos pacientes deprimidos. 
Em primeiro lugar, cada parceiro da equipe de cuidado deve estar disposto a 
conversar sobre o pensamento suicida do paciente e revelar pensamentos e 
crenças que coloquem o paciente em risco. Os dois provedores devem obter 
um histórico cuidadoso dos pensamentos e crenças que ocorrem antes das 
tentativas ou de forte ideação. Isto conduzirá a uma conceitualização perso­
nalizada da crise de suicídio do paciente. Frequentemente, os terapeutas po­
dem ser tentados a evitar isto quando a crise é menos aguda devido à ansie­
dade e ao desconforto, mas informações específicas sobre este evento são de 
enorme importância para a prevenção futura. A terapia deve engajar o pa­
ciente e explorar suas idéias sobre o real resultado do suicídio. Os pacientes 
com frequência romantizam a ideia da morte (particularmente adultos jo­
vens e adolescentes) e deixam de considerar a finalidade da morte. Métodos 
padronizados da reestruturação cognitiva podem substituir esta concepção 
inadequada por uma visão mais precisa e mais ampla. A contraposição à 
ideia de que o suicídio é uma solução desejável e a geração de razões para 
viver reduz o risco de morte. Qualquer aumento na crença do paciente nas 
perspectivas para um futuro diferente é progresso. Uma vez que as crenças 
suicidas são identificadas com sucesso e desafiadas na sessão, o paciente 
deve ter um cartão escrito e emoldurado, com a crença do suicídio ali inseri­
da, e um plano de crise definitivo por escrito (Tabela 5.3), como ilustra o 
exemplo de caso seguinte.
96 Dorma M.Sudak
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 97
Tabela 5.3 Cartão de enfrentamento de Amy
Crença negativa: Se fui alvo de gritos do meu chefe, eu devia me matar.
Sentimento: V e r g o n h a , tristeza
Crença positive: Tenho vivido me sentindo envergonhada.
Todo mundo já teve um chefe que gritou com ele alguma vez.
Minha família ficaria devastada se eu me matasse.
Posso me sentir um fracasso, mas meu emprego não merece que eu me mate.
Tom pode nem sequer saber que eu fiquei tão chateada por isso.
Se eu não conseguir deter meus pensamentos suicidas, eis o meu plano: Não vou beber. 
Vou telefonar para a Dra. Smith (xxx-xxx-xxxx) ou para a Roberts (xxx-xxx- 
xxxx). Se não conseguir encontrar nenhuma dos duos imediatamente,vou telefonar 
para o número de crise (xxx-xxx xxxx). Se isto não for suficiente para me impedir de 
atuar sobre meu pensamento, vou até o pronto-socorro do Doctor’s Hospital.
Amy é uma mulher de 28 anos com uma história de comportamento 
suicida e depressão maior. Ela se desespera particularmente quando tem pro­
blemas nos relacionamentos no trabalho. Está fazendo um tratamento ambu- 
latorial com uma psiquiatra, Dra. Roberts, para medicação (venlafaxina, 225 
mg), e com uma psicóloga, Dra. Smith, para terapia. Amy telefonou para a 
Dra. Roberts em crise depois que seu atual chefe, Tom, a chamou ao seu es­
critório e a insultou por causa de um relatório que ela havia escrito. Amy dis­
se à Dra. Roberts que queria realizar uma mudança imediata na sua medica­
ção. A Dra. Roberts avaliou a situação e identificou que Amy tinha pensa­
mentos vagos de “não querer estar aqui”, mas sem um plano específico. A 
Dra. Roberts lembrou-se de que Amy teve várias overdoses impulsivas no 
passado após crises no trabalho, cada uma delas quando estava intoxicada. 
Perguntou a Amy se ela havia entrado em contato com a Dra. Smith. Amy 
não havia e disse que simplesmente “parecia inútil” conversar sobre a sua si­
tuação. A Dra. Roberts lembrou a Amy que ela já havia tido esta reação vá­
rias vezes antes, quando estava em dificuldades, e que havia se sentido me­
lhor depois de falar sobre o assunto. Também disse a Amy que não achava 
que a medicação conseguisse fazer muita diferença a curto prazo. Perguntou 
se Amy podia telefonar para a Dra. Smith e depois tomar a ligar para ela. 
Amy concordou, garantindo-lhe que teria uma amiga que ficasse com ela na­
quela noite. Amy disse que não conseguiría evitar isso, pois sua irmã havia 
vindo de fora da cidade para visitá-la. A Dra. Roberts recebeu um telefonema 
de Amy mais tarde dizendo que ela havia telefonado para a Dra. Smith.
A Dra. Roberts também telefonou para a Dra. Smith para compar­
tilhar suas impressões sobre o telefonema de Amy. Elas discutiram o pia-
no de tratamento - a Dra. Smith falaria com Amy pelo telefone na ma­
nhã seguinte e telefonaria para a Dra. Roberts à noite se a conversa tele­
fônica que tivesse com Amy indicasse que ela necessitava de uma inter­
venção mais intensiva. A Dra. Roberts e a Dra. Smith discutiram a neces­
sidade de Amy aumentar sua tolerância aos desencadeadores interpesso­
ais do pensamento de suicídio e de discutir como o uso do álcool era 
também um desencadeante. A Dra. Smith telefonou mais tarde para a 
Dra. Roberts para dizer que Amy havia lhe telefonado, conseguido en­
contrar razões para permanecer viva diante de um conflito no trabalho, 
e desenvolvido um cartão de enfrentamento para rever estas razões até 
sua sessão no dia seguinte (Tabela 5.3).
Esta vinheta breve ilustra alguns princípios fundamentais para o cui­
dado colaborativo em pacientes suicidas. A Dra. Roberts e a Dra. Smith 
haviam feito um contato prévio e concordado com relação à conceitualiza- 
ção de Amy e sobre o papel de cada pessoa no tratamento dela. Amy sabe 
que elas se comunicam e consente nisso. Elas acertaram sobre quando se 
comunicarem a respeito de Amy e quando outras intervenções específicas 
deveríam ser empregadas. Chegaram a uma conceitualização conjunta dos 
antecedentes do comportamento suicida de Amy e apoiaram os esforços 
uma da outra para ajudar Amy a encontrar soluções alternativas. Identifi­
caram precauções de segurança para Amy tomar e lhe lembraram de si­
tuações anteriores em que ela usou com sucesso os métodos da TCC. E, fi­
nalmente, enumeraram idéias e planos para Amy usar quando encontrasse 
desencadeantes para a desesperança e para o pensamento suicida.
Uma vantagem do tratamento com responsabilidade dual quando 
a comunicação é clara e você tem um parceiro de confiança no cuidado 
do paciente é que há um segundo observador para colher informações 
sobre o paciente e um apoio adicional para o paciente e também para o 
provedor. Este recurso pode nos ajudar a lidar de maneira mais eficiente 
com os pacientes e nos apoiar quando trabalhamos com pacientes suici­
das difíceis. Os clínicos que trabalham com pacientes suicidas com fre­
quência têm reações compreensíveis ao trabalhar com eles - um parceiro 
no cuidado do paciente pode atuar como uma “caixa de ressonância” para 
os pensamentos e as idéias sobre o paciente e o plano de tratamento.
Uma preocupação específica em relação ao tratamento com res­
ponsabilidade dual e aos pacientes suicidas ocorre quando se lida com 
pacientes cujo tratamento farmacológico está sendo provido por um médi­
co da atenção primária. A avaliação do risco de suicídio é conduzida de 
maneira variável na atenção primária (Smolders, Laurant, Akkermans,
98 Dorma M.Sudak
Wensing e Grol, 2008), e os pacientes podem ser vistos com pouca fre­
quência e durante consultas muito breves. Os terapeutas que estão ven­
do esses pacientes podem decidir encaminhar o paciente para consulta 
psiquiátrica, tanto para determinar se o nível de cuidado é apropriado 
quanto para consultar sobre se o pensamento suicida merece uma mu­
dança na farmacoterapia ou até requer hospitalização.
Lidando com a depressão na presença de ansiedade comórbida
A depressão que é complicada pela ansiedade é um problema clí­
nico complexo. Os pacientes que enfrentam esses dois problemas são co­
muns e requerem mais atenção em relação aos sintomas residuais e ao 
desgaste do tratamento.
Alex, um paciente que citamos no Capítulo 4, é um paciente com 
transtorno do pânico severo e crônico e com uma depressão maior coexís- 
tente. Ele não consegue realmente determinar qual veio primeiro - embo­
ra tenha certeza de que seu transtorno do pânico começou quando ele ti­
nha 22 anos. Ele tem problemas de humor “desde que consegue se lem­
brar”. Alex nunca teve muito alívio dos seus sintomas. Ele é suficientemen­
te funcional para exercer o seu trabalho como porteiro de uma escola. 
Suas interações sociais são quase exclusivamente com sua mãe e suas duas 
irmãs e suas famílias. Está apresentando leve melhora e está um pouco 
menos deprimido porque parou de beber depois de ter sido autuado por 
dirigir sob influência de álcool, seis meses antes de buscar tratamento.
Alex nunca fez nenhuma psicoterapia para sua condição. Recebeu 
várias prescrições de antidepressivos de seus médicos no decorrer dos 
anos. Tomou um ou dois comprimidos de cada uma dessas prescrições e 
jogou o resto fora; nem sequer comprou as duas últimas caixas. Não fa­
lou com seus provedores sobre isto. Alex decidiu buscar terapia depois 
de ver na televisão uma propaganda sobre psicoterapia para ansiedade. 
Depois que parou de beber, seu pânico piorou tanto que ele não queria 
sair de casa e começou a faltar ao trabalho alegando estar doente.
Alex começou sua psicoterapia com expectativas extremamente 
negativas. Disse que não conseguia “se imaginar diferente”. Entendia a 
ideia da exposição, mas a cada tentativa de praticá-la ele ficava tão ater­
rorizado que descartava o esforço. Depois disso, ficou bem mais deprimi­
do e desmoralizado. Foi chamado ao escritório do seu supervisor e infor­
mado que, se a sua frequência não melhorasse, ele seria demitido. Isto 
conduziu à reavaliação da possibilidade de um tratamento combinado.
Combinando terapia cognítivo-comportamental e medicamentos 99
100 Donna M.Sudak
A apresentação e a história de Alex ilustram características típicas 
dos pacientes com ansiedade comórbida e depressão. Ele tem poucas es­
peranças em relação ao tratamento e uma deficiência substancial na fun­
ção psicossocial. Tem também uma história de abuso de álcool comórbi- 
do. Sua ansiedade está impactando de tal modo a sua vida que ele tem 
enfrentado perdas continuadas. As intervenções padronizadas da TCC 
têm sido difíceis de implementar devido à severidade da sua ansiedade.
A presença de ansiedade é um mediador da resposta na depressão. 
Os pacientes com depressão vistos tipicamente na prática clínica têm um 
grande número de sintomas de ansiedadee podem responder melhor a 
uma combinação de intervenções direcionadas, incluindo TCC. No estudo 
STAR*D, os pacientes com ansiedade tinham uma probabilidade muito 
menor de responder ao tratamento e uma probabilidade muito maior de 
ter efeitos adversos à medicação. Os pacientes deste estudo com ansiedade 
comórbida tinham mais consequências psicossociais da sua doença - en­
frentavam mais desemprego e menos conquistas educacionais. O estudo 
STAR*D não excluiu pacientes com transtornos de ansiedade do Eixo I que 
eram comórbidas com a depressão, por isso os sintomas de ansiedade po­
diam ser bastante severos e proeminentes. Até 31% dos pacientes da 
amostra tinham problemas de ansiedade (Trivedi et al., 2006) e estes sin­
tomas aumentavam o risco de recaída (Fava et al., 2008). No estudo de 
Keller, a presença de sintomas de ansiedade prognosticou a necessidade de 
combinar medicação com psicoterapia, em comparação a apenas psicote- 
rapia, para se conseguir uma resposta (Ninan et al., 2002).
Fava e colaboradores (Fava et al., 1994; Fava et al., 1996; Fava et 
al., 1998; Fava et al., 2004), nos estudos de pacientes com depressão 
crônica previamente discutidos, visaram especificamente aos sintomas de 
ansiedade nos pacientes deprimidos. Seu protocolo usou o tratamento 
baseado na exposição para lidar com sintomas residuais de ansiedade 
que restringiam as vidas dos pacientes após a redução dos antidepressi- 
vos. Portanto, parece que as intervenções psicológicas e/ou farmacológi- 
cas específicas que visam aos sintomas da ansiedade em pacientes depri­
midos podem melhorar a resposta ao tratamento.
Uma intervenção inicial com pacientes que têm ansiedade comórbi­
da é ensiná-los que a terapia demora mais tempo, por isso são requeridas 
persistência e paciência. Os pacientes que estão deprimidos e têm sinto­
mas proeminentes de ansiedade respondem menos facilmente ao trata­
mento; por isso, o paciente, o terapeuta, o médico ou todos os três podem
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 101
interromper muito cedo os esforços de tratamento. Quando a ansiedade e 
a depressão coexistem, os sintomas são mais severos, os pacientes têm 
maior probabilidade de ter ideação suicida e têm índices mais elevados 
nos instrumentos padronizados que medem a severidade da depressão e 
da ansiedade (Brown, Schulberg, Madonia, Shear e Houck, 1996).
Outro aspecto importante de tratar os pacientes com sintomas com­
binados de depressão e ansiedade é determinar quais sintomas tratar pri­
meiro. Os pacientes se beneficiam se o tratamento aborda sistematicamen­
te os problemas e se eles aprendem uma coisa de cada vez. É importante 
determinar qual problema deve ser tratado primeiro e trabalhar para mo­
tivar o paciente a aderir às intervenções até elas terem um impacto. Os pa­
cientes com ansiedade e depressão têm uma “dose dupla” de problemas 
que podem impedir a concentração e a memória, por isso podem requerer 
muito mais tempo para educar e precisarão de lembretes escritos e de 
quantidades menores de informação por sessão. Deve-se prestar uma aten­
ção particular ao papel da ansiedade no aumento dos comportamentos de 
evitação - por exemplo, se um paciente está ansioso demais para sair com 
os amigos, o fato pode interferir em um plano de ativação comportamen- 
tal. A maior parte dos pacientes entende intuitivamente os princípios da 
exposição - se você questionar como se luta contra uma fobia de cobras, 
eles saberão que confrontar o estímulo temido é a maneira de conseguir 
isso. Este princípio pode ser consistentemente discutido no tratamento 
único ou combinado com o paciente ansioso e deprimido, e todo pequeno 
esforço que o paciente faz para combater o medo deve ser reforçado.
Nos pacientes ansiosos e deprimidos, os provedores devem visar 
agressivamente à adesão e cuidar especificamente dos efeitos colaterais. 
Explicar o que esperar (e apresentar detalhes sobre a segurança atual da 
medicação) pode ser a chave para a adesão. Um foco consistente e per­
sistente na adesão é o meio mais eficiente de ajudar o paciente a conti­
nuar tomando seus medicamentos.
Como ilustra este capítulo, temos muitas armas eficazes à nossa 
disposição para tratar a depressão. Apesar disto, os pacientes são com 
frequência incompleta e inadequadamente tratados, e o cuidado baseado 
em evidências é proporcionado em muito menor escala do que deveria 
ser em uma doença tão devastadora. Nossa tarefa como clínicos informa­
dos, além de tratar nossos pacientes, é, sempre que possível, educar ou­
tros profissionaissobre o manejo eficaz da depressão.
VISÃO GERAL
0 transtorno bipolar é uma doença mental severa e recorrente que em geral começa a se manifestar no início da idade adulta (antes dos 20 anos). Tem consequências psicossociais importantes para o paciente e sua família. As características essências do transtorno são epi­
sódios de claro desequilíbrio do humor, com recuperação entre os episó­
dios. Pelo menos um episódio deve ser maníaco ou hipomaníaco para 
qualificar o paciente para o diagnóstico. A mania e a hipomanía têm ca­
racterísticas clínicas de humor elevado, expansivo ou irritável, comporta­
mento exagerado em direção ao objetivo ou de busca de prazer, julga­
mento e insight deficientes, perturbações do sono e do apetite, e proble­
mas com atenção, memória e distorções do pensamento. Os pacientes 
com mania têm a velocidade de pensamento acelerada. Muitos pacientes 
bipolares têm atitudes em relação aos estados de humor positivos que 
dificultam o tratamento (Lam, Wright e Smith, 2004). A comorbidade 
com os transtornos de ansiedade e o uso de substâncias é comum e com 
frequência complica o tratamento.
Apesar da apresentação dramática da mania e da hipomanía, os 
pacientes que são bipolares passam grande parte da doença no estado 
depressivo (Alda, Hajek, Calkin e O’Donovan, 2009). A doença requer 
medicação de longo prazo e manejo psicoterapêutico, e a natureza hete­
rogênea do transtorno (isto é, números e tipos de episódios, desencade- 
antes para os episódios) significa que a conceitualização do caso indivi-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 103
dualizado e o planejamento do tratamento são importantes elementos 
para o sucesso. Além disso, o transtorno bipolar, como todas as doenças 
mentais, acontece para uma pessoa - e os transtornos de personalidade 
e as questões interpessoais são fatores substanciais que afetam o resulta­
do da doença e, portanto, partes importantes da formulação de um pla­
no de tratamento.
O diagnóstico de transtorno bipolar também comunica um risco 
substancial de complicações severas. O suicídio é uma preocupação de 
alto risco nestes pacientes, e de 15 e 20% dos pacientes bipolares não 
tratados morrem por suicídio (Baldessarini, Pompili e Tondo, 2006). O 
suicídio ocorre tanto na fase maníaca quanto na fase depressiva da doen­
ça, mas tem uma probabilidade muito maior de ocorrer na fase depressi­
va. Os pacientes bipolares têm um risco elevado de comorbidade médica 
(isto é, doença cardiovascular, infecção por HIY infecção por hepatite C) 
e comorbidade psiquiátrica (isto é, abuso de substâncias ou dependência 
química, transtornos da ansiedade), que complicam o seu manejo.
A depressão no transtorno bipolar é similar à depressão maior sob 
o ponto de vista dos fenômenos ocorridos, exceto em relação à tendência 
de alguns pacientes bipolares de dormir e comer mais em vez de terem 
insônia e anorexia quando deprimidos. Episódios severos de mania e de­
pressão podem ocorrer acompanhados de sintomas psicóticos, incluindo 
delírios e alucinações. As mulheres com transtorno bipolar correm um 
risco particular de exacerbações pós-parto dos seus sintomas de humor e 
de psicose pós-parto.
Este capítulo vai descrever as evidências para o tratamento com 
TCC e medicação para o transtorno bipolar e examinar outras formas de 
terapia que têm se mostrado eficazes na ajuda dos pacientes com esta do­
ença difícil e perigosa. Serão apresentadasilustrações clínicas de pacientes 
que enfatizam os benefícios e as dificuldades no tratamento colaborativo.
EVIDÊNCIAS PARA O USO DE TRATAMENTO 
COMBINADO NO TRANSTORNO BIPOLAR
Apesar do fato de termos várias ferramentas farmacológicas pode­
rosas para combater os ciclos de humor debilitantes no transtorno bipo­
lar, a resposta apenas ao tratamento com medicação está longe de ser a 
ideal. A recuperação de episódios agudos de mania é um processo demo­
rado, e o resultado com frequência deficiente. Somente em 25% dos ca-
104 Donna M.Sudak
sos os pacientes recuperam totalmente suas funções após hospitalização 
por mania (Keck et al., 1998). A recuperação plena da depressão bipolar 
também é infrequente em comparação à recuperação plena da depres­
são unipolar, e os antidepressivos não são tão eficazes como tratamento 
(Sachs et al., 2007). A previsão de recuperação do transtorno bipolar su­
põe total adesão aos regimes de medicação, o que acontece em menos 
da metade do tempo (Colom, Vieta, Tacchi, Sanchez-Moreno e Scott, 
2005). A diferença entre a eficácia e a eficiência do manejo dos pacien­
tes bipolares no “mundo real” é clara. A psicoterapia adjunta é a ponte 
por meio da qual tanto a melhora abaixo do patamar produzida pela me­
dicação quanto os problemas substanciais com a adesão podem ser trata­
dos. Como os pacientes que têm sintomas residuais têm uma maior pro­
babilidade de ter recorrências (Perlis et al., 2006), fechar a lacuna rumo 
à recuperação produz um enorme benefício para o paciente, aumentan­
do a função e impedindo episódios futuros. Miklowitz (2008) examinou 
a base de evidências para o uso de psicoterapia adjunta para o transtor­
no bipolar e descobriu que 17 dos 18 estudos controlados randomizados 
mostraram que a combinação do tratamento à psicoterapia pode evitar 
recaídas e reduzir a duração dos episódios. O autor também descobriu 
que, durante um período de dois anos após o fim da psicoterapia, há um 
benefício sustentado para o funcionamento psicossocial do paciente.
Diferentes tipos de intervenções psicossociais mostraram-se efica­
zes nos estudos clínicos de pacientes com doença bipolar. Embora este 
capítulo vá concentrar sua atenção na combinação da TCC à medicação 
para pacientes com transtorno bipolar, a escolha do método de psicotera­
pia a ser empregado deve ser individualizada, dependendo da disponibi­
lidade e das circunstâncias, das habilidades e das preferências do pacien­
te. Atualmente, o estado das evidências é insuficiente para se dizer que 
uma destas terapias baseadas em evidências é mais eficaz do que outra. 
Existe um número muito pequeno de estudos comparando os tratamen­
tos de psicoterapia adjunta eficazes para o transtorno bipolar. Entretan­
to, o STEP-BD, um estudo clínico grande e prático realizado para deter­
minar os melhores meios para combater a depressão bipolar, realizou 
essa comparação. O estudo comparou a terapia focada na família, a tera­
pia do ritmo interpessoal social, a TCC e um controle psicoeducacional. 
O STEP-BD não foi planejado para avaliar os efeitos do tratamento na 
prevenção da recaída ou para reduzir os episódios de humor, mas sim 
para avaliar a maneira mais eficaz de produzir a recuperação da depres­
são bipolar. Todos os tratamentos ativos testados produziram uma recu-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 105
peração mais rápida do que a medicação isoladamente, sem diferenças 
entre os grupos, e os pacientes em tratamento psicoterapêutico ativo 
apresentaram uma função interpessoal melhor do que os pacientes que 
não tiveram tratamento (Miklowitz et al., 2007). Assim, um adolescente 
mais velho em uma família extremamente crítica e emocional pode se 
beneficiar mais da terapia centrada na família (TCF), enquanto uma mu­
lher bipolar solteira, extremamente depressiva e com uma grande quan­
tidade de pensamentos negativos pode se beneficiar mais das estratégias 
da TCC. Até termos uma visão mais abrangente das evidências, deve pre­
valecer uma abordagem de bom senso apara a seleção do tratamento.
Todas as psicoterapias para o transtorno bipolar que se mostram 
benéficas têm algumas similaridades, como foi observado por Lam e co­
laboradores (Lam, Burbeck, Wright e Pilling, 2009). Os tratamentos que 
eles avaliaram incluíram psicoeducação complexa, terapia cognitivo- 
-comportamental, terapia focada na família e terapia do rimo interpesso­
al social. A revisão identificou os seguintes temas comuns em cada um 
dos tratamentos: uso de um modelo de diátese-estresse, foco substancial 
na psicoeducação e na adesão à medicação, ênfase em ensinar os pacien­
tes a se automonitorarem e modificações criativas no estilo de vida para 
produzir uma estrutura regular e previsível para ajudar o paciente a 
manter um humor estável. Características adicionais identificadas como 
similares e efetivas em cada uma das terapias incluíram a resolução de 
problemas e a promoção de prevenção da recaída. Esta metanálise indi­
cou que acrescentar ao tratamento com medicação uma destas terapias 
sistematicamente derivadas melhorou de forma significativa a função e 
os sintomas dos pacientes e adiou ou preveniu a recaída, em comparação 
aos grupos controles. Os estudos avaliados por este grupo foram de tera­
pia realizada em grupo e individualmente, com os pacientes tratados em 
diferentes fases da doença. Portanto, até termos informações mais claras, 
faz sentido o uso de uma abordagem “personalizada” em relação a que 
formato escolher, levando em conta o histórico do paciente, os sintomas 
particulares e suas preferências.
O resultado comum de todos os estudos controlados randomizados 
bem-sucedidos da psicoterapia como um adjunto na doença bipolar é 
que o tratamento psicoterápico melhora a função e reduz os índices de 
recaída do transtorno bipolar por, pelo menos, 12 a 30 meses após o tra­
tamento (Miklovitz, 2008). Os pacientes com sintomas maníacos proe­
minentes claramente se beneficiam mais das abordagens que melhoram 
a estabilidade social e interpessoal, e a estrutura regular dos ritmos cir-
106 Donna M. Sudak
cadianos. A adesão aos regimes de medicação precisa ser uma caracterís­
tica predominante de qualquer abordagem combinada.
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR 
Engajamento
A fase inicial do trabalho com um paciente bipolar envolve o esta­
belecimento de um diagnóstico preciso e a educação do paciente e da fa­
mília sobre o significado do diagnóstico. O diagnóstico diferencial nesta 
doença é com frequência complexo devido ao interjogo entre condições 
psiquiátricas comórbidas (p. ex., transtorno de déficit de atenção e hipe- 
ratividade, abuso de substâncias) e ao fato de os pacientes maníacos com 
frequência se recordarem de maneira imperfeita dos episódios de mania. 
Além disso, os pacientes podem ocultar os sintomas de mania porque se 
sentem envergonhados de seu comportamento durante os episódios 
quando não é possível controlá-lo ou é socialmente indesejável. Uma ra­
zão de o diagnóstico do transtorno bipolar ser frequentemente adiado é 
que os pacientes começam a manifestar o transtorno na adolescência ou 
no início da vida adulta, e os sintomas são mal interpretados como uma 
adolescência típica. Uma idade precoce de início também significa que 
os marcos desenvolvimentais do paciente são sabotados (p. ex., desen­
volvimento da carreira, educação, desenvolvimento da habilidade inter­
pessoal, consolidação da identidade e emancipação). Isto significa que a 
terapia deve atentar para os déficits de habilidades do paciente. Além 
disso, como há importantes contribuintes genéticos para a doença, os pa­
cientes podem ter parentes com a doença (e crenças baseadas nessa ex­
periência), ou podem ter a tarefa desestimulante de internalizar o co­
nhecimento de que os descendentes que tiveram antes do diagnóstico, 
ou futuros descendentes, podem ser similarmente afligidos.
O exemplo de caso que segue ilustra estas questões comuns.
Carol é uma mulher de 45 anos que tem um diagnóstico de trans­torno bipolar de ciclagem rápida. Ela começou a tomar consciência de 
que tinha problemas de humor no início da sua adolescência. Nessa épo­
ca, tinha episódios de tristeza e baixa energia, ansiedade severa e pertur­
bações do sono e do apetite. Pensava com frequência em se matar, mas 
não dizia a ninguém. No ensino médio, isto piorou muito e sua ansieda­
de era tão severa que durante dois semestres ela foi afastada da escola e
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 107
ensinada em casa por um professor particular. Sua família dizia que era 
“apenas uma fase” e que ela era “tímida” e iria se recuperar. Quando es­
tava com 19 anos, Carol finalmente completou o ensino médio, um se­
mestre atrasada. Foi aceita em uma universidade próxima à casa dos 
pais, mas decidiu tentar viver no alojamento dos alunos. Carol tinha al­
guns amigos íntimos, mas nunca havia namorado. Na faculdade, come­
çou a ir a festas em seu alojamento e a beber “para relaxar e unir-se ao 
grupo”. Depois de um fim de semana que passou em sua casa, quando fi­
cou acordada quase a noite toda em festas durante duas noites, Carol 
teve seu primeiro episódio maníaco. Depois de três dias, suas colegas de 
quarto chamaram a polícia do campus porque Carol estava alucinando e 
elas ficaram com medo. Carol foi então hospitalizada pela primeira vez.
Quando seus sintomas desapareceram, Carol ficou arrasada pelo 
que havia acontecido. Disse ao psiquiatra do hospital que havia passado 
grande parte da sua adolescência preocupada de que fosse ser “igual à 
(sua) avó louca”. A avó de Carol havia passado a maior parte da sua vida 
adulta em um hospital estadual e cometeu suicídio enquanto estava in­
ternada. A avó de Carol havia sido internada no hospital psiquiátrico de­
pois de ter dado a luz à mãe de Carol. Três dias depois de voltar para 
casa após o parto, ela tentou matar seu bebê e seus outros três filhos 
porque acreditava que eles estavam possuídos pelo demônio. Sua avó 
nunca mais voltou a viver com a família.
A apresentação de Carol é impressionante devido ao início precoce 
dos seus sintomas, aos atrasos desenvolvimentais tão característicos de 
muitos pacientes bipolares, ao uso do álcool para aliviar a ansiedade, à 
exacerbação dos seus sintomas em resposta aos problemas de sono e à 
história familiar pronunciada. Ela apresenta muitos desafios em relação 
a ajudá-la a atingir uma estabilidade e construir uma vida satisfatória e 
produtiva. Os objetivos do tratamento em um paciente como Carol são 
vários: estabilizar um episódio agudo, evitar episódios futuros, reabilitar 
a paciente e ajudá-la a ter uma perspectiva bem informada e saudável 
sobre a doença.
Tratamento agudo
Na mania bipolar, a medicação continua sendo o principal trata­
mento. Não há evidências de que qualquer tipo de psicoterapia isolada­
mente possa ser suficiente para pôr fim a um episódio maníaco. Entre-
108 Donna M. Sudak
tanto, o tratamento combinado é essencial nesta fase do tratamento. Os 
pacientes que são maníacos ou hipomaníacos se beneficiam de apoio con­
sistente, redirecionamento gentil, determinação de limites e orientação 
para a realidade. O estabelecimento de um relacionamento terapêutico 
com contatos empáticos breves pode ser extremamente útil nessa situação, 
e um relacionamento com a família e/ou com outras pessoas importantes 
pode ser iniciado, fundamentado no apoio e na educação. Intervenções 
hábeis são necessárias durante os episódios maníacos para ajudar a con­
vencer o paciente da utilidade da medicação e para aceitar a realidade de 
que ele tem uma doença. A estabilização do humor e a restauração do 
sono são os objetivos iniciais. Isto é em geral realizado pelo uso de medi­
camentos - em geral lítio, ácido valproico e/ou antipsicótico de segunda 
geração. O tratamento adicional com outros anticonvulsivantes e/ou agen­
tes ansiolíticos e hipnóticos pode também ser necessário se os sintomas 
permanecerem não controlados pelas medicações de primeira linha ou se 
o paciente tem estados mistos ou ciclagem rápida de humor.
O tratamento agudo da depressão bipolar frequentemente requer 
o tratamento combinado. Os antidepressivos têm menor probabilidade 
de ser eficazes na depressão bipolar. Eles também podem ter o efeito não 
intencional de produzir uma mudança de humor e induzir mania ou hi- 
pomania, ou ainda mudar o padrão dos episódios de humor do paciente 
para um de ciclagem rápida. Quando os antidepressivos são utilizados 
para aliviar a depressão em pacientes bipolares, é importante retirá-los 
lentamente, pois os pacientes bipolares são mais propensos à recorrência 
da depressão quando os antidepressivos são retirados rapidamente (Bal- 
dessarini, Tondo, Ghiani e Lepri, 2010). Intervenções cognitivas e com- 
portamentais podem ser valiosas aqui como um meio de aliviar os sinto­
mas debilitantes e melhorar o funcionamento do paciente.
Tratamento de longo prazo
O tratamento farmacológico e psicológico contínuo do transtorno 
bipolar tem o objetivo de prevenir outros episódios e maximizar o nível 
funcional do paciente. O tratamento farmacológico isoladamente, a lon­
go prazo, é menos que satisfatório. Apesar de termos bons dados sobre o 
lítio como um meio de prevenir episódios de mania e suicídio (Tondo, 
Hennen e Baldessarini, 2001), mais de 90% dos pacientes experimentam
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 109
episódios recorrentes da doença quando diagnosticados (Soloman, Keit- 
ner, Miller, Shea e Keller, 1995).
Os sintomas residuais são uma carga substancial para os pacientes 
com transtorno bipolar. A depressão subsindrômica ocorre em cerca de 30 
a 50% do tempo nos pacientes bipolares do tipo I (Huxley e Baldessarini, 
2007). A carga dos sintomas depressivos nestes pacientes causa debilidade 
funcional e um sofrimento substancial, e este provavelmente é um fator 
importante na má adesão à medicação. A recorrência está significativa­
mente associada a sintomas de humor residuais (Perlis et al., 2006).
TCC PARA TRANSTORNO BIPOLAR
Há vários manuais de tratamento detalhados para orientar os clí­
nicos que desejam adicionar a psicoterapia da TCC às ferramentas que 
empregam com pacientes com transtorno bipolar (Basco e Rush, 2005; 
Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington e Guylai, 2001). A seção a se­
guir apresenta uma visão geral das características clínicas específicas que 
distinguem a TCC para os pacientes bipolares e exemplos do tratamento 
combinado em ação.
O tipo de intervenção clínica selecionada para um novo paciente 
com transtorno bipolar varia, dependendo da acuidade e severidade do 
estado de humor do paciente, do tipo de estado de humor e da história 
da doença do paciente. Os pacientes com mania ou psicose muito severa 
irão requerer intervenções breves, de suporte e focadas na realidade, até 
que o manejo farmacológico reduza a intensidade e a severidade dos 
seus sintomas, independentemente de eles estarem internados ou sendo 
tratados ambulatorialmente. O paciente recém-diagnosticado com trans­
torno bipolar requer uma quantidade substancial de apoio e educação, 
assim como a sua família. Além de enfrentarem os sintomas que existem 
e as consequências psicossodais do próprio episódio, que são com fre­
quência severos, os pacientes também devem se acostumar à realidade 
de viver com uma doença mental crônica. Esta mudança na autopercep- 
ção é uma crise existendal para muitos - a mudança do “bem” para o 
“doente” acrescenta uma carga adicional e ocorre no sistema de crenças 
do paciente sobre o diagnóstico do transtorno bipolar, os médicos, os psi­
quiatras, a saúde mental, os terapeutas e os medicamentos. O transtorno 
bipolar é crônico, sério e coloca a vida em risco. A necessidade de inte­
grar o diagnóstico na autopercepção de um paciente seria difícil em um
110 Donna M.Sudak
estado mental normal, mas os pacientes frequentemente têm a carga adi­
cional de necessitar entender e enfrentar este diagnóstico durante um 
episódio que diminui a concentração,a atenção e a memória. O episódio 
em si pode também alterar a capacidade do paciente para processar as 
informações de forma precisa devido ao estado de humor. A depressão, 
por exemplo, pode fazer o paciente se ater seletivamente às informações 
negativas sobre o diagnóstico e a importância para o seu futuro.
Portanto, os terapeutas devem ter sempre em mente que provavel­
mente precisarão revisar os componentes educacionais que são tão vitais 
para a participação adequada do paciente. Os pacientes podem ter um 
desejo compreensível de negar ou evitar o diagnóstico, e a reabilitação 
deve ocorrer quando o status cognitivo do paciente estiver menos severa­
mente comprometido pela doença. A recuperação plena das funções cog­
nitivas pode demorar meses, particularmente quando o paciente está em 
uma fase maníaca da doença que envolve psicose. Diga ao paciente que 
irá levar algum tempo para as informações serem “entendidas”. Você 
pode controlar o ritmo do material educacional monitorando o feedback 
do paciente. Os terapeutas também devem defender ativamente os pa­
cientes da estigmatização e da discriminação que enfrentam. O paciente 
e sua família podem se conectar a grupos de apoio que podem propor­
cionar uma comunidade de suporte. Juntamente à educação, um foco 
inicial do tratamento é fazer o paciente e sua família reconstituírem os 
sintomas específicos do paciente dentro de uma linha de tempo. A ob­
tenção do máximo possível de informações adicionais é essencial para 
ajudar a reconhecer desencadeadores específicos para os episódios e si­
nais inespecíficos sutis. Os pacientes em geral não têm consciência des­
ses sinais e sintomas devido ao seu estado de humor. Esse histórico faci­
litará o desenvolvimento de uma abordagem de resolução de problemas 
para visar aos sintomas prodrômicos específicos que ocorrem para o pa­
ciente e, sempre que possível, evitar a progressão de episódios de de­
pressão e mania no futuro.
Quando os pacientes chegam à terapia já diagnosticados com o 
transtorno e estão em um estado de humor mais estável convém fazê-los 
relatar o seu entendimento sobre a doença. Esse processo permitirá pre­
encher quaisquer lacunas em seu conhecimento ou corrigir quaisquer 
concepções equivocadas que eles tenham sobre o transtorno. O próximo 
passo é rever cuidadosamente a história dos episódios de humor no de­
correr do tempo e como estes estão relacionados a eventos particulares 
da vida e a tratamentos farmacológicos. Esta revisão pode exigir paciên-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 111
cia e com frequência envolve obter os registros médicos de outros prove­
dores e instituições de cuidado. Isso pode ser frustrante e consumir tem­
po, mas vale o esforço. O processo de construção de uma linha do tempo 
dos humores e sintomas do paciente ajuda o paciente e o terapeuta. Os 
pacientes reconhecem a conexão entre determinados eventos e compor­
tamentos e o desenvolvimento de episódios de humor. Os terapeutas po­
dem aprimorar os sintomas prodrômicos que mais se destacam no desen- 
cadeamento da recaída. O próximo passo é abordar agressivamente a re­
solução de problemas com o paciente para saber o que fazer de maneira 
diferente quando estes sintomas prodrômicos ocorrerem. A orientação 
prévia é um componente muito importante na prevenção de recaída nos 
pacientes bipolares. Carol obteve sucesso com sua terapeuta.
Elas avaliaram cada um dos eventos que conduziram às hospitaliza­
ções por crises de mania. Seu episódio inicial de mania foi desencadeado 
por várias noites com um mínimo de sono. Carol também apresentava um 
histórico de desenvolver hipomania quando não conseguia ter horas de 
sono suficientes - em geral cerca de nove horas por noite. A perturbação 
do sono normalmente começava quando Carol ficava superestimulada pe­
las atividades à noite e então ficava acordada e trabalhava até depois da 
meia-noite. Finalmente, quando ia para a cama depois de trabalhar até tão 
tarde, não conseguia dormir. Esse hábito tornou a rotina de Carol irregular 
e foi um fator que contribuiu para o desenvolvimento dos episódios de 
mania. O plano de tratamento de Carol incluiu a necessidade de resolver o 
problema e implementar uma rotina regular para a hora de dormir que 
evitasse estes episódios, além de ter uma opção “confiável” para usar a 
medicação na hora de dormir se o plano fosse malsucedido.
Objetivos e alvos do tratamento
Os objetivos do tratamento com a TCC no transtorno bipolar são:
* Proporcionar psicoeducação.
* Aumentar a adesão aos regimes de medicação e às modificações 
no estilo de vida para manter um estado de humor eutímico.
* Ensinar o paciente a se automonitorar e se auto-observar para sinais 
e sintomas inespecíficos prodrômicos sutis de mania ou depressão.
A partir daí, o objetivo é o paciente desenvolver um plano com o 
terapeuta para prevenir a recaída o mais frequentemente possível quan-
112 Donna M. Sudak
do ocorrerem sintomas prodrômicos. Os pacientes, os familiares e outros 
indivíduos de suporte são participantes ativos, trabalhando sempre que 
possível como uma equipe, junto ao terapeuta e ao paciente. Muitos pa­
cientes se beneficiam de planos de contingência que incorporam o apoio 
de outros indivíduos importantes no evento dos sintomas.
Como o transtorno bipolar com frequência se apresenta em adul­
tos jovens, a conceitualizaçao de caso individual é crucial para identifi­
car as potencialidades do paciente que podem ajudá-lo na resolução do 
problema e no enfrentamento ativo, tão necessários para o manejo ideal 
da doença. A conceitualizaçao também deve identificar déficits desenvol- 
vimentais específicos que precisam ser corrigidos para melhorar o fun­
cionamento. Por exemplo, se a doença se inicia no meio da adolescência, 
as habilidades de comunicação interpessoal (como a assertividade) que 
seriam aprendidas caracteristicamente nessa época podem estar ausen­
tes. Os membros da família também podem requerer ajuda para lidar 
com a emancipação de um jovem adulto com transtorno bipolar. Se eles 
têm um filho que apresenta sintomas severos e muitas hospitalizações, 
podem ficar relutantes em permitir que o paciente tenha a autonomia 
suficiente apropriada para a idade. O exemplo da paciente que segue 
ilustra problemas interpessoais típicos e os atrasos desenvolvimentais 
que podem ocorrer conjuntamente ao transtorno bipolar.
Carol desenvolveu sua primeira depressão no início da sua adoles­
cência e foi prejudicada por sintomas durante a maior parte de seus anos 
escolares. Passava pouco tempo fora de casa e tinha poucos amigos. De­
pois de sua primeira hospitalização, Carol ficou desmoralizada demais 
para retomar à faculdade e, em vez disso, foi para uma faculdade comu­
nitária para aprender sobre programação de computadores e processa­
mento de texto. Depois que se formou, conseguiu um emprego em uma 
firma de advocacia realizando processamento de texto e registro de da­
dos. Carol sempre se sentiu deslocada no trabalho - não se sentia à von­
tade para iniciar uma conversa com seus colegas, mesmo que eles fossem 
muito receptivos. Seus objetivos de tratamento incluíam aprender a ficar 
mais à vontade nas situações sociais. Quando seu terapeuta discutiu com 
ela a ideia de que podia se sentir menos confortável nestas circunstân­
cias porque nunca teve a oportunidade de aprender como se relacionar, 
foi uma revelação. Carol sentiu-se mais capaz de se envolver em role- 
plays e em experimentos comportamentais para ver se conseguia apren­
der algumas novas habilidades.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 113
QUESTÕES ESPECIAIS NO TRATAMENTO 
COMBINADO DO TRANSTORNO BIPOLAR
Há vários problemas específicos associados a ter um diagnóstico de 
transtorno bipolar para os quais as abordagens da TCC combinadas à me­
dicação são particularmente úteis. Em primeiro lugar, as técnicas específi­
cas da TCC são úteis quando os pacientes insistem em aspectos do diag­
nóstico, não com o pensamento distorcido,mas com pensamentos que se 
originam dos problemas muito reais associados à doença. Além disso, as 
crenças que os pacientes têm sobre a sua doença podem não ser precisas e 
representar problemas em seu manejo e recuperação. Sempre que possível 
estas crenças devem ser avaliadas e para tornarem mais funcionais e rea­
listas. As questões interpessoais e sociais devem ser um foco de atenção na 
terapia, tanto com a resolução de problemas quanto com o treinamento de 
habilidades. O suicídio é uma ameaça real quando os pacientes têm trans­
torno bipolar, e as abordagens específicas da TCC para o manejo do pa­
ciente bipolar suicida devem ser adotadas. Os episódios maníacos e a ci- 
clagem rápida são com frequência problemas clínicos desafiadores que 
exigem paciência e habilidade. Finalmente, a adesão ao tratamento medi­
camentoso é com frequência um desafio substancial no cuidado dos pa­
cientes bipolares. As abordagens específicas da TCC a serem usadas em 
combinação à medicação têm uma base de evidências substancial para 
melhorar a adesão neste contexto, resultando na prevenção de hospitaliza­
ção e reduzindo os episódios de instabilidade do humor.
Cognições sobre o diagnóstico do transtorno bipolar 
que são verdadeiras e não proveitosas
A realidade cotidiana de integrar um novo diagnóstico de transtor­
no bipolar na vida de uma pessoa é um desafio enorme. Frequentemen­
te, o paciente é um adulto jovem que precisa enfrentar o fato de ter uma 
doença séria e crônica que em geral irá requerer modificações e restri­
ções específicas dos seus objetivos de vida futuros e do seu comporta­
mento diário. Imagine a ruptura que a necessidade de horas de sono re­
gulares cria na vida de uma universitária típica que precisa lutar com o 
início desta doença. Determinadas aspirações de carreira devem ser re­
consideradas e às vezes descartadas. O dilema de o que dizer e quando 
dizer a outra pessoa é real e pode incorrer em perdas - com frequência
114 Donna M.Sudak
em uma época da vida em que a confiança em relação aos relacionamen­
tos pessoais e à atratividade pessoal não estão em seu auge. Tristeza e 
raiva muitas vezes ocupam o paciente após o diagnóstico inicial. Os pa­
cientes em geral se identificam com pensamentos como “Não é justo eu 
ter isto!”. E estão certos. A boa terapia vai abrir espaço para estes pensa­
mentos e emoções. A próxima tarefa terapêutica é ajudar o paciente a 
modificar realisticamente suas expectativas, identificar novos objetivos 
que estejam ao seu alcance e trabalhar em prol deles.
Outra “perda” da qual os pacientes quase sempre se queixam é a 
“perda” do estado maníaco - ou pelo menos de parte do estado maníaco 
que ocorre antes da perda do controle. Uma maneira de ajudar um pa­
ciente a lidar com a lamentação desta perda é identificar as partes deste 
estado mental que não são tão agradáveis. Outra técnica importante é 
validar a tristeza que o paciente sente e as perdas realísticas que existem 
Cp. ex., os aspectos do estado maníaco que o paciente valorizava - ener­
gia aumentada, autoconceito inflado etc.), e ao mesmo tempo reconhe­
cer os custos reais que este estado mental lhe causava. É importante que 
o clínico examine os prós e contras do estado maníaco para ter um plano 
claro e específico para enumerar os custos, porque o paciente pode ter 
uma memória mais vivida e positiva do seu estado de humor excitado. 
Uma boa ilustração disto é esta conversa que Carol teve com sua tera­
peuta sobre o manejo do hábito de sono.
Carol: Eu simplesmente não consigo me esforçar para tentar
dormir à meia-noite. Grande parte dos bons trabalhos 
que fiz no passado foram “elaborados no meio da noi­
te”. E eu demoro muito tempo apenas para conseguir 
me preparar para dormir.
Terapeuta: Sei que esse é um hábito que você teve durante um lon­
go tempo. Lembra-se como examinamos os resultados 
do pouco sono?
Carol: Eu sei, eu sei. Mas não me parece razoável que eu pre­
cise ser tão rígida comigo mesma. E, depois da última 
hospitalização, preciso recuperar o tempo perdido.
Terapeuta: Você está se lembrando corretamente - com certeza houve
momentos em que você conseguiu fazer as coisas ficando 
acordada até tarde. Mas então, o que aconteceu?
Carol: Bom, perdi o controle. Quando estou no meu ápice, tra­
balhando com toda a minha energia, me sinto tão bem.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 115
Continuo desejando poder encontrar uma maneira de 
me manter nesse nível sem desmoronar.
Terapeuta: Isso certamente faz sentido. Mas o que você sabe a res­
peito do quão realista é essa ideia?
Carol: Foi um desastre nas últimas três vezes. Ainda assim,
acho que consegui me controlar. Não é igual a quando 
eu era mais jovem.
Terapeuta: Então precisamos encontrar uma maneira de você mu­
dar a ideia de que precisa recuperar o tempo da hospi­
talização e de que o melhor jeito de fazê-lo é ficar acor­
dada até tarde.
Um conjunto diferente de pensamentos negativos realistas que os pa­
cientes têm se origina da necessidade de enfrentar os efeitos colaterais reais 
da medicação que são no mínimo desagradáveis e, no pior dos casos, uma 
fonte de importantes riscos para a saúde. As medicações atuais comumente 
utilizadas para o transtorno bipolar podem produzir outros problemas médi­
cos crônicos (p. ex, ganho de peso, hiperlipidemia e diabetes com medica­
ções antipsicóticas de segunda geração). As melhores práticas no tratamento 
colaborativo envolvem cada provedor realizar uma avaliação completa da 
resposta do paciente aos seus efeitos colaterais específicos e então fazer o 
maior esforço possível para encontrar soluções que sejam aceitáveis para o 
paciente. Nesse sentido, os resultados perfeitos são genuinamente o inimigo 
dos bons resultados. Há ocasiões em que é necessário comprometer-se para 
poder obter a aceitação do tratamento medicamentoso por parte do pacien­
te. Uma armadilha em que alguns provedores de medicação caem é dizer ao 
paciente que houve épocas no passado em que os efeitos colaterais da medi­
cação eram ainda piores e que o paciente deve ser grato pela disponibilida­
de de agentes mais novos. Esta linha de discussão não é útil e pode sabotar 
a adesão. Pode ser muito útil descrever como no futuro é extremamente 
provável que surjam outras medicações melhores disponíveis, com menos 
efeitos colaterais, e apresentar a história do manejo da medicação do trans­
torno bipolar como evidência de otimismo.
Cognições distorcidas sobre ter transtorno bipolar
É claro que nem todos os pensamentos que um dado paciente tem 
sobre viver com um diagnóstico de transtorno bipolar são precisos. Cada
116 Donna M. Sudak
um de nós tem significados particulares sobre qualquer doença que pos­
sa ser uma “barreira” à medida que o tratamento prossegue. Pensamen­
tos distorcidos típicos sobre o transtorno bipolar podem ser provocados 
pela doença mental em si - muitos pacientes têm preconceitos culturais 
internalizados inexatos sobre a doença que prejudicam ainda mais sua 
autoestima. Estas crenças podem causar ainda mais dificuldade na acei­
tação do tratamento. Alguns pacientes negam (ou têm familiares que ne­
gam) a existência de qualquer doença mental - estes pacientes com fre­
quência dirão que o diagnóstico é uma “desculpa” e que eles só precisam 
se “esforçar mais”.
O transtorno bipolar é tão invasivamente identificado como uma 
doença “biológica” que às vezes é difícil envolver os pacientes no traba­
lho da mudança dos hábitos de vida, pois eles acreditam que tudo o que 
precisam fazer para permanecer bem é tomar o medicamento. Esses pa­
cientes podem ter pensamentos como “Não há nada que eu possa fazer; 
é a minha constituição”. Quando um paciente tem estas crenças e fica 
deprimido, é muito difícil envolvê-lo no trabalho de ativação comporta- 
mental sem revelar e desafiar este pensamento. Outras crenças que po­
dem interferir no manejo do paciente incluem crenças sobre a medicação 
psicotrópica que podem interferir na adesão. Com frequência, essas cren­ças baseiam-se nas idéias do paciente sobre o relacionamento entre o 
transtorno bipolar e a criatividade ou a produtividade - por exemplo, 
“Não consigo escrever quando estou tomando lítio - ele embota o meu 
cérebro”. Os clínicos que trabalham com esses pacientes devem transpor 
uma linha tênue, reconhecendo que, embora seja verdade que os medi­
camentos prescritos para regular o humor têm efeitos colaterais cogniti­
vos, as consequências dos episódios de mania e depressão em relação à 
produtividade são muito piores.
Jamison e colaboradores (Jamison, Gemer e Goodwin, 1979) 
questionaram pacientes sobre as razões para a descontinuação da medi­
cação logo após terem sido descobertas as propriedades estabilizadoras 
do humor do lítio. O estudo mostrou que, surpreendente, a razão mais 
importante apresentada pelos pacientes para a descontinuação da medi­
cação era o desconforto dos pacientes em relação ao fato de o seu humor 
ser controlado pela medicação. Esta é uma crença que convém trazer à 
tona e discutir. Entretanto, os pacientes que tiveram sintomas afetivos 
severos e ameaçadores podem desenvolver hipervigilância e temor sobre 
qualquer alteração no estado do humor, e restringem tanto suas vidas 
que isso pode contribuir para os sintomas depressivos. Carol, a paciente
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 117
que estamos acompanhando neste capítulo, é um bom exemplo desse 
tipo de paciente.
Carol entrou em tratamento por causa de uma exacerbação da de­
pressão. Quando seu terapeuta perguntou como era seu dia a dia, Carol 
respondeu que ia trabalhar e depois voltava para o seu apartamento e 
seguia a mesma rotina todos os dias. Preparava seu jantar, arrumava o 
apartamento, lia uma revista, tomava uma ducha e ia para cama depois 
de tomar seu medicamento. Nos fins de semana, encontrava sua prima 
na igreja, no domingo. Fazia algumas tarefas domésticas, mas nunca ia 
ao cinema nem saía para ouvir música - mesmo que anteriormente estas 
atividades tenham sido muito importantes para ela. Seu terapeuta per­
guntou por que ela havia parado de fazer estas coisas agradáveis. Carol 
respondeu que temia que isso contribuísse para que ela se tornasse “inte­
ressada demais em alguma coisa” e que acabasse aumentando muito o 
seu estado de humor. O terapeuta trabalhou com Carol para designar os 
experimentos comportamentais como uma “dose” de atividade agradável 
que ela podería experimentar no início do dia para ver o que acontecia 
com seu humor. Eles pouco a pouco incorporaram a cada dia várias ativi­
dades agradáveis e comedidas, e o humor de Carol melhorou.
Questões interpessoais e sociais
Os pacientes com transtorno bipolar enfrentam desafios interpes­
soais e sociais especiais, além dos atrasos desenvolvimentais previamen­
te mencionados e da tarefa intimidante de lidar com seus episódios de 
humor. Em primeiro lugar, os episódios agudos de mania ou depressão 
custam caro, interpessoal e socialmente. Os pacientes com frequência 
despendem grande parte do seu tempo e da sua energia tentando repa­
rar o dano de um episódio depressivo ou maníaco importante. Empregos 
são perdidos, o progresso acadêmico é prejudicado, relacionamentos ter­
minam, consequências legais e financeiras se acumulam, e a saúde e o 
bem-estar pioram. A família e os amigos podem chegar à exaustão como 
cuidadores e abandonar o paciente. Os recursos para os pacientes com 
doença mental severa são poucos. Estas perdas são particularmente do­
lorosas para os pacientes que tiveram esperanças e aspirações a uma tra­
jetória de vida diferente e que agora já não está mais facilmente disponí­
vel para eles - se é que ainda está disponível. A terapia deve apoiar os 
esforços do paciente para reparar sua vida e usar suas potencialidades
118 Donna M. Sudak
para desenvolver um plano para um trabalho significativo e relaciona­
mentos sólidos.
Um desencadeante comum para os episódios de humor pode ser o 
conflito no relacionamento. Os relacionamentos familiares podem ser uma 
fonte de estresse que prejudica o progresso do paciente, particularmente 
quando as famílias têm altos graus de expressão de emoção ou de crítica. 
Famílias e outras pessoas importantes que culpam o padente por seus sinto­
mas e que são invasivos e críticos em relação à adesão à medicação são par­
ticularmente problemáticas. A terapia deve incluir uma avaliação completa 
dos apoios interpessoais do paciente e, sempre que possível, a educação da 
família e de outras pessoas importantes. Quando Carol passava por dificul­
dades nos relacionamentos, prejudicava seu progresso.
Carol teve um relacionamento importante com um homem quando 
estava com 20 e poucos anos. Ela o conheceu no seu programa de acompa­
nhamento após uma hospitalização. Ele tinha uma história de dependência 
de cocaína e depressão. Nos oito meses em que namoraram, foi com fre- 
quênda verbalmente abusivo com Carol e exigia que ela lhe desse dinheiro 
quando recebia seu salário. Se Carol se opusesse, dizia que ela era louca e 
que ninguém se interessaria em ter um relacionamento com alguém tão do­
ente quanto ela. Os pais de Carol também a criticavam constantemente e di­
ziam que, se ela tomasse a medicamento, estaria sendo fraca. Quando Carol 
e seu namorado se desentendiam, ele perguntava se ela estava tomando seu 
medicamento e dizia que ela estava “descontrolada” quando tentava enfren­
tá-lo. Carol foi hospitalizada três vezes nos oito meses em que estiveram 
juntos - cada vez que ela interrompia a medicação após uma discussão im­
portante com seu namorado. Carol achava que este era o único reladona- 
mento que ela teria na vida por causa da sua doença.
Finalmente, os pacientes bipolares enfrentam desafios específicos 
em relação a encontrar um parceiro na vida e decidir sobre ter ou não 
ter filhos. As mulheres com transtorno bipolar enfrentam muitos proble­
mas quando optam por ter filhos - estes incluem a questão de possivel­
mente transmitirem o transtorno (uma preocupação também dos ho­
mens que têm transtorno bipolar); as dificuldades de ter uma gravidez 
normal devido ao potencial teratogênico de muitas das substâncias usa­
das para alcançar a estabilidade do seu humor; o potencial para induzir 
ciclos de humor ou mudar a forma do transtorno para uma ciclagem rá­
pida mais maligna quando a medicação é interrompida em um esforço 
para engravidar; o aumento nos ciclos, que é possível devido aos efeitos 
do estrógeno e da progesterona durante a gravidez e o pós-parto; o risco
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 119
mais elevado de psicose pós-parto; e, finalmente, a importante insegu­
rança que pode ocorrer sobre a capacidade de ser uma mãe normal pelo 
fato de ter a doença. Além disso, administrar o estresse da vida com um 
bebê, particularmente porque a privação do sono é tão provocativa da 
mania, é uma tarefa intimidante para uma mulher com esta doença. A 
amamentação é outra dificuldade, devido à concentração de medicamen­
tos no leite materno. A criação de filhos é um exemplo excelente de uma 
situação que desafia os pacientes bipolares e seus provedores de cuidado 
- tanto as questões existenciais precisas quanto os significados pessoais 
idiossincráticos podem ser parte dos pensamentos e reações das pacien­
tes ao que normalmente é uma parte antecipada de modo positivo da 
vida adulta. E importante avaliar suas próprias crenças como cuidador 
de uma paciente bipolar que deseja engravidar. Frequentemente, os pro­
vedores e outras pessoas fazem julgamentos negativos sobre as pacientes 
com doença psiquiátrica crônica que querem ter filhos que não fariam 
sobre pacientes com uma doença médica crônica (p. ex., esclerose múlti­
pla ou diabete melito) que é adversamente impactada pela gravidez 
(Burt, Bernstein, Rosenstein e Altshuler, 2010).
O suicídio no transtorno bipolar
Os pacientes bipolares têm um dos riscos mais elevados de suicídio 
de qualquer transtorno psiquiátrico. De 15 a 20% dos pacientes com o 
transtorno morrerãopor suicídio, e os pacientes que são bipolares têm 
um grau maior de letalidade quando realizam tentativas de suicídio se 
comparados aos pacientes com outros transtornos mentais (Baldessarini 
et al., 2006). Uma razão para o aumento nos índices de suicídio pode ser 
que a quantidade de tempo passado na fase depressiva é consideravel­
mente maior para os pacientes bipolares. O antidepressivos não funcio­
nam para os pacientes bipolares em uma frequência significantemente 
maior em comparação aos pacientes com depressão unipolar; portanto, a 
carga de humor depressivo não aliviada pela medicação é bem mais ele­
vada. Além disso, a combinação da TCC à medicação pode ser uma força 
poderosa no trabalho para administrar o pensamento distorcido da de­
pressão quando os medicamentos são menos eficazes. Os clínicos que 
trabalham com pacientes com transtorno bipolar devem ensiná-los a exa­
minar de maneira ativa e direta seu pensamento para que essa habilida­
de seja bem aprendida e possa ser empregada quando os sintomas de
120 Donna M.Sudak
humor ocorrerem. Uma vantagem da medicação em relação ao suicídio é 
que os pacientes que tomam lítio para lidar com sua instabilidade de hu­
mor têm um risco de suicídio mais baixo comparado a outros estabiliza­
dores do humor; esses pacientes têm um risco extremamente aumentado 
de suicídio quando interrompem o lítio, em particular quando o fazem 
de forma abrupta (Tondo, Hennen e Baldessarini, 2001).
Um segundo fator que pode acelerar o risco de suicídio é que os pa­
cientes bipolares enfrentam importantes consequências psicossociais de­
correntes dos episódios de humor e, em geral, precisam reconstruir a vida 
repetidas vezes; com frequência os suportes sociais tornam-se alienados e 
os recursos são poucos. O paciente enfrenta a carga aumentada tanto do 
estado de humor quanto das consequências interpessoais do estado de hu­
mor. Como os pacientes bipolares têm um risco de morte tão significativo 
por suicídio, é fundamental que todas as pessoas envolvidas em seu trata­
mento e em seu apoio mantenham um alto nível de consciência do risco. 
Os clínicos devem perguntar direta e especificamente sobre o desejo do 
paciente de se matar e sobre o acesso a meios específicos (e, mais impor­
tante, sobre o acesso a armas), e então devem trabalhar com o paciente 
para enumerar ativamente as razões para viver e morrer quando o pensa­
mento suicida está presente. Os terapeutas devem ser ativos e colaborati- 
vos com o paciente, buscando o “lado negativo” do suicídio e ajudando o 
paciente a desenvolver resistência à ideia, aumentando o seu entendimen­
to de suas potencialidades e dos apoios a ele disponíveis. Um potencial 
fundamental a ser desenvolvido nos pacientes bipolares que estão em risco 
de suicídio é ajudá-los a aprender a adiar os impulsos - em particular, 
adiar a ação quando o pensamento suicida está presente. Os pacientes que 
são bipolares devem ter envolvimento com buscas significativas, objetivos 
de vida e conexões interpessoais. Os clínicos que trabalham com eles de­
vem ser proativos em ajudar o paciente a desenvolver conexões interpes­
soais sólidas. Os pacientes bipolares podem ter déficits de habilidades im­
portantes relacionados à capacidade de resolver problemas, particular­
mente problemas interpessoais. Este déficit de habilidades tem sido identi­
ficado como uma deficiência frequente em pacientes com comportamento 
suicida (McAuliffe et al., 2006). A terapia deve abordar ativa e diretamen­
te a aprendizagem para resolver conflitos interpessoais e ajudar o paciente 
a aprender como gerar e avaliar as soluções.
Uma terceira questão relacionada ao suicídio é o abuso e a depen­
dência de substâncias comórbidos. Em pacientes com os dois problemas, 
as tentativas de suicídio são mais frequentes (Levin e Hennessey, 2004),
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 121
particularmente quando o paciente tem transtorno do humor Bipolar I 
(Sublette et al., 2009). Os clínicos que trabalham com pacientes bipola- 
res podem melhorar a adesão, reduzir os episódios de humor e diminuir 
as tentativas de suicídio, avaliando com cuidado e visando especifica­
mente ao uso de substâncias. O autorrelato e as informações sobre o uso 
de substâncias devem ser obtidos rotineiramente, e os dois problemas 
devem ser tratados quando presentes. A entrevista motivacional (para 
melhorar a disposição para reduzir o uso), as estratégias de redução do 
dano, a terapia de grupo de diagnóstico duplo e os programas dos 12 
passos podem complementar as estratégias cognitivas e comportamen- 
tais que impactam as duas condições.
Manejo de episódios maníacos
Os episódios maníacos são algumas das manifestações mais dra­
máticas e perigosas da doença mental. Estratégias comportamentais e 
farmacoterapia adjunta podem ser eficazes na antecipação ou na atenua­
ção da mania se os pacientes forem capazes de reconhecer os sintomas a 
tempo. Tempo e atenção adequados devem ser dedicados a ensinar ao 
paciente como reconhecer e responder a sintomas prodrômicos de mania 
durante períodos de humor normal. Um objetivo inicial do tratamento é 
persuadir o paciente da importância de controlar os sintomas maníacos. 
O uso de uma análise da vantagem e desvantagem de estar no estado 
maníaco, e o desenvolvimento de um registro do que o paciente acredite 
acontecer quando está em meio a episódios prodrômicos, iniciais e com­
pletos de mania são ferramentas muito importantes de empregar.
Na terapia com responsabilidade dual é indicado um telefonema 
ao médico quando os sintomas maníacos têm início - o uso de medica­
ção pode ser valioso para aumentar o sono na fase prodrômica da mania, 
e a medicação pode reduzir qualquer hiperatividade e pensamento psicó­
tico se os sintomas forem mais severos. Os pacientes que estão desenvol­
vendo sintomas maníacos devem ser vistos e contatados mais frequente­
mente - outra vantagem do cuidado colaborativo. Monitorar o uso ina­
dequado de substâncias, ajudar o paciente a reduzir os estímulos e o es­
tresse comportamentais e interpessoais, e restabelecer um ciclo regular 
de dormir/acordar são de fundamental importância. Os apoios sociais do 
paciente devem ser contatados e “todo um séquito” instituído para evitar 
comportamentos impulsivos e precipitados - especificamente aqueles en-
122 Donna M. Sudak
volvendo dinheiro, direção de automóvel ou atividade sexual. Os manu­
ais de tratamento cognitivo-comportamental (Newman et al., 2001) con­
têm várias estratégias maravilhosas para discutir e entrar em acordo com 
os pacientes quando eles estão eutímicos, as quais eles podem empregar 
quando sobrevem a mania - por exemplo, a “regra do feedback duplo" 
(quando o paciente deve verificar com dois amigos de confiança se uma 
perspectiva ou decisão faz sentido antes de colocá-la em ação) e a “regra 
das 48 horas” (o paciente deve esperar 48 horas - dois dias inteiros - e 
ter duas noites completas de sono antes de tomar qualquer decisão). Es­
tes acordos, quando são feitos antes da mudança para o humor maníaco, 
podem ser incrivelmente úteis para parar ou pelo menos diminuir o dano 
psicossocial de um episódio maníaco.
As informações adicionais são de fundamental importância quando 
um paciente está hipomaníaco ou maníaco, particularmente em relação a 
qualquer história de comportamento agressivo e à disponibilidade de ar­
mas. Uma intervenção muito importante quando se trabalha com pacien­
tes bipolares é se certificar de estar sendo claro com o paciente e consigo 
mesmo, de que há limites para a capacidade da terapia e da medicação 
para deter todo episódio de mania. Os pacientes em geral ficam extrema­
mente envergonhados e acham que eles ou seu tratamento falharam quan­
do se esforçaram tanto para evitar a recaída e foram malsucedidos. A ver­
gonha desencadeia ainda mais depressão e desativa futuros esforços que 
visam à prevenção da recaída. Cada tombo é uma oportunidade para 
aprender mais sobre a doença do paciente e para reelaboraro plano.
Estratégias específicas que tratam o 
transtorno bipolar de ciclagem rápida
A habilidade e a persistência devem ser empregadas quando se 
trabalha com pacientes bipolares que têm uma forma mais desafiadora 
do transtorno - transtorno bipolar de ciclagem rápida. Esta forma de 
transtorno bipolar é definida pelo paciente que tem quatro episódios de 
perturbação do humor em 12 meses. Reilly-Harrington e Knaut (2005) 
desenvolveram um protocolo de tratamento específico para estes pacien­
tes, que são conhecidos por serem particularmente resistentes aos anti- 
depressivos e que sofrem uma perturbação importante na sua vida devi­
do aos seus estados de humor. Este protocolo solicita que o terapeuta e o
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 123
paciente sejam particularmente diligentes na representação em um gráfi­
co do seu humor diário e empreguem cuidadosamente a resolução de pro­
blemas de uma maneira antecipatória para tomar as perturbações de cada 
episódio mais amenas e mais fáceis de manejar. Toda mudança sutil no 
humor do paciente, particularmente quando se inicia a mania ou a hipo- 
mania, deve ser tratada agressivamente. Quando um paciente tem esta 
forma de transtorno bipolar, é uma situação em que um terapeuta não psi­
quiatra precisa conhecer bastante bem os medicamentos para ter consciên­
cia de quais agentes podem ajudar o paciente e ter um meio rápido e con­
fiável de se comunicar com o provedor da medicação.
No transtorno bipolar de ciclagem rápida, todos os membros da 
equipe de cuidado do paciente devem visar agressivamente ao sono re­
gular como um objetivo. Qualquer redução na duração do sono deve ser 
tratada farmacológica e comportamentalmente. Além disso, acrescentar 
estratégias cognitivo-comportamentais é ainda mais importante para aju­
dar os pacientes com a forma de ciclagem rápida da doença quando eles 
desenvolvem depressão. A farmacoterapia para depressão nesses pacien­
tes é de ajuda limitada. Alguns dados apontam para antidepressivos de 
determinados tipos (especificamente os antidepressivos tricíclicos e os 
antidepressivos ISRN/ISRS) como sendo aceleradores da frequência do 
ciclo, mas essas informações ainda precisam ser claramente identificadas 
(Licht, Gijsman, Nolen e Angst, 2008). Os antidepressivos também não 
são agentes confiáveis para aliviar os sintomas de depressão em pacien­
tes de ciclagem rápida. Portanto, quaisquer estratégias comportamentais 
empregadas quando a depressão se inicia podem ter uma função podero­
sa, ajudando o paciente a continuar a se manter engajado com ativida­
des positivas e dotadas de objetivo. As estratégias cognitivas podem aju­
dar os pacientes a reavaliarem as cogniçÕes negativas e estarem menos 
sujeitos aos vieses negativos que podem ser iniciados pelo desaponta­
mento e pelos eventos adversos da vida.
Adesão à medicação no transtorno bipolar
Nenhum capítulo sobre o tratamento do transtorno bipolar estaria 
completo sem uma discussão sobre a adesão ao tratamento. A combina­
ção de TCC e medicação comunica uma vantagem específica em relação 
à adesão nos pacientes bipolares. As estimativas de não adesão nos pa-
124 Donna M.Sudak
cientes bipolares são de que uma entre três pessoas com o problema dei­
xa de tomar pelo menos 30% da medicação prescrita (Scott e Pope, 
2002). A adesão à medicação é uma prioridade máxima devido aos ris­
cos de recaída, à possibilidade de deslocar o paciente para uma forma 
mais maligna da doença, à possibilidade de suicídio e ao dano psicosso- 
cial e interpessoal que podem surgir com um novo episódio.
As crenças do paciente que afetam a adesão e as estratégias para se 
contrapor a estas crenças já foram discutidas no Capítulo 4. Todas as ar­
mas que existem no arsenal das estratégias cognitivas e comportamentais 
para melhorar a adesão devem estar disponíveis para um clínico que ma­
neja uma situação de não adesão em um paciente bipolar. Um problema 
fundamental envolvido na exigência de tomar o medicamento para qual­
quer doença crônica é que há poucas fontes óbvias de reforço para uma 
pessoa ingeri-lo em uma base diária quando ela se sente bem. Junto a isso 
há o fato de que muitos dos medicamentos que prescrevemos para o trans­
torno bipolar têm efeitos colaterais adversos. Os clínicos precisam ser con­
sistentes e repetitivos na educação do paciente sobre a justificativa para 
medicação. Quando um paciente está em tratamento com responsabilida­
de dual, todas as pessoas envolvidas no cuidado do paciente devem tornar 
a ajuda com os efeitos colaterais da medicação uma preocupação impor­
tante. Tanto o provedor da medicação quanto o terapeuta não psiquiátrico 
neste modelo devem colocar a adesão na agenda de cada sessão. As atri­
buições de tarefa de casa sobre medicação devem ser uma parte das ses­
sões de terapia e manejo do medicamento. Como há problemas de atenção 
e memória tão importantes associados ao transtorno bipolar, os pacientes 
precisam ser lembrados verbalmente e por escrito das razões pelas quais 
eles devem ser consistentes e previsíveis com a medicação. Os familiares e 
outras pessoas importantes devem ser incluídos no esforço para garantir 
que o medicamento seja tomado regularmente e devem estar conscientes 
de que a adesão é de fundamental importância. Todos que apoiam o pa­
ciente devem se lembrar de como é difícil lidar com regimes de farmacote- 
rapia com frequência complicados sob circunstâncias calmas e previsíveis, 
que dirá quando a vida está errática ou quando há eventos difíceis. O ob­
jetivo é reduzir ao máximo a não adesão, evitar as lutas de poder em rela­
ção à medicação e estimular a investigação diligente e metódica e a reso­
lução de problemas para lidar com os efeitos colaterais.
Obviamente, uma boa aliança terapêutica aumenta e promove a 
adesão. Quer um único profissional seja responsável pelo paciente, quer 
o paciente esteja sob o cuidado de dois provedores, a atenção cuidadosa
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 125
à qualidade do relacionamento é vital para o manejo do paciente. Quan­
to mais esses terapeutas e médicos compartilham uma linguagem co­
mum e apresentam recursos para melhorar a adesão, maior o reforço dos 
conceitos e das estratégias fundamentais para o paciente. Quando as ne­
cessidades do paciente como pessoa são reconhecidas e conceitualizadas 
pela equipe, é mais fácil conseguir a adesão.
Os desafios que enfrentamos ao tratar os pacientes com transtorno 
bipolar são substanciais. O tratamento colaborativo ou a psicoterapia ba­
seada em evidências combinada à farmacoterapia com um único prove­
dor pode melhorar os resultados do paciente e aumentar a função psi- 
cossocial.
VISÃO GERAL
Os transtornos de ansiedade são algumas das condições psiquiátri­cas mais prevalentes e incapacitantes. Infeliz mente, não é fácil de­terminar se o tratamento isolado ou combinado é o melhor méto­
do para ser recomendado ao paciente com ansiedade. Os estudos de tra­
tamentos isolados versus combinados são poucos e com frequência com­
param diferentes tipos de medicações combinadas à TCC administrada 
em vários formatos. Além disso, há poucas evidências sobre como abor­
dar melhor os pacientes com ansiedade que têm condições comórbidas, 
o que é típico na prática clínica. Este capítulo revisa estudos existentes 
que combinam TCC e medicação para transtornos de ansiedade específi­
cos e descreve uma abordagem para integrar as duas modalidades. Devi­
do ao número de diagnósticos no espectro da ansiedade e à escassez de 
informações específicas sobre o tratamento combinado, o capítulo se ini­
cia com princípios gerais que facilitam o cuidado colaborativo no trata­
mento da ansiedade e depois avalia as evidências sobre o uso de medica­
mentos combinado à TCC no transtorno do pânico, no transtorno da an­
siedade social, no transtorno obsessivo-compulsivo e no transtorno do 
estresse pós-traumático. Estes quatro transtornos reúnem a maior parte 
das informações disponíveis sobre o tratamentocombinado.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 127
PRINCÍPIOS QUE FACILITAM O TRATAMENTO COM 
RESPONSABILIDADE DUAL NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Para colaborar no tratamento ideal de um paciente com ansiedade 
usando TCC e medicação, os profissionais precisam concordar sobre vá­
rios princípios teóricos importantes. Se estes estiverem em conflito, na 
melhor das hipóteses, o paciente ficará confuso; na pior, os esforços de 
tratamento irão fracassar.
A ansiedade não pode ser erradicada
Os pacientes que sofrem de ansiedade querem que ela desapareça 
de suas vidas. Desejam nunca mais experimentar as sensações físicas e o 
sofrimento psíquico da ansiedade. Aprendem rapidamente a evitar 
quaisquer estímulos associados à ansiedade. O alívio é o seu objetivo. 
Os profissionais que trabalham com esses pacientes precisam comunicar 
claramente que a ansiedade é boa. É uma emoção protetora e genetica­
mente pré-programada que facilita a sobrevivência. Os pacientes com 
ansiedade quase nunca consideram este fato e enxergam os sintomas 
que têm como totalmente patológicos ou perigosos. Um princípio do 
tratamento da TCC é que a ansiedade é normal e protetora, O tratamen­
to bem-sucedido dos transtornos de ansiedade ocorre empregando-se a 
educação do paciente, as estratégias de enfrentamento, a exposição e a 
reestruturação cognitiva. Portanto, os pacientes precisam entender o 
mecanismo fisiológico subjacente à ansiedade para enfrentar os sinto­
mas e reestruturar as cognições disfuncionais. O “ciclo vicioso” que 
ocorre quando os pacientes têm crenças catastróficas sobre a sua ansie­
dade precisa ser descrito. Além disso, os pacientes devem aprender que 
os sintomas de ansiedade normalmente aumentam e diminuem - e que, 
cada vez que os sintomas retornam, há uma oportunidade para a práti­
ca de seu manejo e a exposição. Este fato pode ajudar os pacientes a pa­
rar de comparar os sintomas de uma recorrência da ansiedade com a 
ideia de que o tratamento “fracassou”.
No tratamento com responsabilidade dual, diferenças como a vi­
são de um profissional que considera a ansiedade uma manifestação de 
conflitos intrapsíquicos profundos trabalhando com um dínico que usa a 
TCC, ou a crença de um médico de que a medicação deve ser prescrita 
para erradicar todos os sintomas de ansiedade trabalhando com um tera-
128 Donna M. Sudak
peuta que está tentando conduzir o paciente à exposição, podem destruir 
uma abordagem integrada do problema.
Uma boa ilustração de como a falta de tratamento integrado pode 
impactar o tratamento para a ansiedade é o caso de Robert, um paciente 
com transtorno de ansiedade social e depressão maior.
Robert é um homem de 32 anos que mora sozinho. Sua vida tem 
sido severamente prejudicada por seus sintomas; embora ele seja extrema­
mente inteligente, não terminou a faculdade, tem poucos contatos sociais 
e só consegue trabalhar como lavador de pratos em um restaurante - 
food. Robert foi encaminhado para tratamento por seu médico da atenção 
primária. Recebeu uma prescrição para sertralina e clonazepan depois de 
falar com seu médico sobre a profundidade da sua depressão durante seu 
exame físico anual. Robert só toma o donazepam antes de ir trabalhar. Ele 
o “economiza” para esse momento do dia porque, pela primeira vez, tem 
tido algum alívio do terror de deixar seu apartamento, do temor de con­
frontar seus colegas e do seu medo de ser desaprovado. Preocupa-se com 
a necessidade de retomar ao seu médico para conseguir uma nova prescri­
ção para o clonazepam e teme que ele possa não renová-la.
A história de Robert é um bom exemplo das dificuldades que exis­
tem quando se maneja pacientes que estão sendo medicados para a an­
siedade sem os benefícios de uma abordagem integrada - ele agora está 
mais preocupado em obter mais medicamentos para aliviar parcialmente 
seus sintomas e não compreende a natureza do seu problema. Robert 
provavelmente também está confuso pelo fato de que o tratamento bem- 
sucedido incluirá experimentar e tolerar sua ansiedade em um contexto 
diferente, uma vez que apenas obteve um alivio extremamente necessá­
rio e acredita que sua ansiedade possa “ir embora”.
Os pacientes devem parar de evitar os 
comportamentos sempre que for possível
Todos os envolvidos no cuidado de um paciente com ansiedade de­
vem incentivar o paciente a se engajar no tratamento baseado na exposi­
ção. A exposição é um dos tratamentos psicológicos conhecidos mais po­
tentes. Infelizmente, é subutilizado e inconsistentemente aplicado por 
muitos profissionais e pacientes. No tratamento combinado para pacien­
tes ansiosos, o apoio conjunto dos esforços dos pacientes para gradual e 
frequentemente confrontarem as fontes internas e externas que provo-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 129
cam ansiedade é essencial para o sucesso. Muitas pessoas entendem in­
tuitivamente o princípio básico da exposição - ou seja, aumentar de for­
ma gradual a dificuldade dos estímulos confrontados e permanecer em 
contato com os estímulos até a ansiedade diminuir. Se você perguntar a 
um paciente típico com ansiedade como se podería ajudar alguém com 
uma fobia simples, por exemplo, de cachorros, a maioria descrevería um 
exercício de exposição breve. O princípio de confrontação de situações 
temidas deliberada e cuidadosamente deve ser repetido e claramente co­
municado ao paciente por cada provedor do tratamento. A experiência 
da ansiedade deve ser buscada pelo paciente como um objetivo. Os pa­
cientes que estão engajados na exposição necessitam de apoio empático 
e elogio por seus esforços. O tratamento conjunto funciona melhor quan­
do cada parceiro indaga sobre a natureza e a extensão da prática da ex­
posição e depois aplaude os esforços do paciente.
A exposição parece enganosamente simples, mas envolve criativi­
dade, planejamento e persistência. Identificar as previsões do paciente 
sobre o exercício facilita a reestruturação cognitiva, mas é frequentemen­
te negligenciado como uma parte do processo. Os exercícios de exposi­
ção precisam gerar sintomas: os itens devem ser suficientemente provo- 
cadores de ansiedade para os pacientes observarem uma redução na 
emoção à medida que se habituam. Também devem envolver um objeti­
vo sufi cientemente desejável para o paciente suportar tal desconforto e 
ter uma intensidade manejável. Por exemplo, um paciente religioso com 
agorafobia pode ter uma meta inicial de passar dez minutos em sua igre­
ja em uma tarde de domingo, quando não tiver mais ninguém lá.
Como o circuito neural para a aprendizagem do medo está locali­
zado na amígdala, e como é provável que a exposição mude os caminhos 
neurais no hipocampo, a aprendizagem do medo não é “anulada” pela 
exposição. Os pacientes aprendem algo novo sobre o medo. Por isso, esta 
nova aprendizagem deve ocorrer frequentemente e em muitos contextos 
diferentes. A exposição deve ser repetida para consolidar a aprendiza­
gem e fazer a memória de trabalho automatizar que o estímulo temido é 
“seguro”. Este princípio significa que os melhores itens a serem designa­
dos são aqueles que o paciente pode usar repetidas vezes. Por exemplo, 
um indivíduo com fobia de voar que domina o seu medo em uma deter­
minada ocasião e depois fica sem voar por vários anos pode descobrir 
que torna a experimentar uma ansiedade severa ao antecipar um segun­
do voo. Se uma pessoa com esses medos precisa voar semanalmente a 
trabalho após o tratamento, o retomo dos sintomas é bem menos prová-
130 Donna M.Sudak
vel. Os pacientes precisam saber que a prevenção da recaída envolve a 
prática contínua.
Os pacientes com ansiedade podem provocar sintomas 
pelo simples fato de pensar nos estímulos ansiosos
Outro conceito importante sobre os transtornos da ansiedade que 
os provedores de tratamento devem compartilhar é que os desencadean- 
tes dos sintomas dos pacientes se generalizam. Os pacientes podem se 
tornar cronicamente ansiosos ou preocupados em relação a ocorrênciasfuturas de ansiedade. Frequentemente, lutam com sintomas que são ge­
rados apenas por pensar nos estímulos que provocam ansiedade. Os pa­
cientes podem passar a ter medo de situações que “parecem” estar co­
nectadas à ansiedade. Os pacientes que realizaram tratamentos malsuce- 
didos para a ansiedade e que exibem sintomas contínuos podem se bene­
ficiar da discussão das expectativas negativas sobre o tratamento. Com 
frequência, a experiência de vida desses pacientes os ensinou que “nada 
funciona”. Os pacientes com ansiedade crônica muitas vezes têm preocu­
pações em relação a se sentirem oprimidos na terapia; temem “ter um 
colapso nervoso” ou “ficar psicóticos”. Para combater estas idéias, é ne­
cessária uma educação paciente e persistente. Reconheça empaticamente 
o desconforto experimentado por todos os pacientes ansiosos. Certifique­
-se de que você questiona sobre a evitação como um ímpeto para a falta 
de frequência ou adesão. A tarefa de casa deve ser realizável; o ideal é 
que ela seja planejada junto ao paciente. Quando empregamos ferramen­
tas como pedir ao paciente para avaliar sua porcentagem de crença so­
bre uma determinada previsão, esse pensamento começa a se tornar 
mais abstrato e menos poderoso.
Uma boa ilustração de evitar pensar sobre os estímulos ansiosos é 
a de Marie, uma paciente com ataques de pânico severos.
Marie é uma mulher de 30 anos com transtorno do pânico e ago- 
rafobia. Seu transtorno do pânico é em geral precipitado por medos de 
e/ou a sensação de vertigem. Marie evita pensar ou falar sobre estes epi­
sódios porque teme que, se o fizer, “irá provocá-los”. Evita quaisquer ati­
vidades que tenham sido associadas à sua vertigem (p. ex., ela nunca en­
tra em um elevador e evita estar sozinha sempre que possível). Marie 
acredita que falar sobre ou pensar em seus sintomas irá acentuá-los e 
piorá-los, e que ela vai “ficar louca”. Marie preocupa-se em buscar obje-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 131
tos nos quais ela possa se segurar ou lugares onde possa se sentar caso 
sinta vertigem. Evita virar sua cabeça rapidamente e qualquer mudança 
repentina de posição.
A comorbidade é mais a regra do que a exceção 
em pacientes com transtornos de ansiedade
Os pacientes com transtornos de ansiedade correm o risco de ex­
perimentar muitos tipos de ansiedade. Por exemplo, os pacientes com 
transtorno do pânico têm um alto risco de agorafobia. Os pacientes com 
transtornos de ansiedade apresentam risco mais elevado de depressão, 
com prevalência ao longo da vida de 50 a 60% em pacientes que têm 
transtorno do pânico (Kessler et al., 1998). Os pacientes com ansiedade 
e depressão comórbida correm um risco maior de tentativas de suicídio e 
de concretização dele (Weissman, Klerman, Markowitz e Ovelette, 1989) 
do que os pacientes com apenas uma das condições. O abuso e a depen­
dência de substâncias são frequentes, talvez porque os pacientes as utili­
zem para obter alívios de sintomas ou devido a uma predisposição gené­
tica para as duas condições. As condições comórbidas tornam o trata­
mento mais complicado. Os transtornos de ansiedade são frequentemen­
te heterogêneos em sua apresentação - os pacientes têm sintomas que se 
justapõem entre as categorias diagnosticas e podem parecer ter mais de 
um tipo de transtorno simultaneamente. Uma boa abordagem é pensar 
na ansiedade de um modo transdiagnóstico, ou seja, como um processo 
de pensamento e percepção com alvos que são equivocadamente perce­
bidos como perigosos e que variam de pessoa para pessoa. A doença 
mental comórbida, como a depressão ou o abuso de substâncias, requer 
uma revisão cautelosa de que transtorno causa mais estresse e se um 
transtorno impedirá o tratamento bem-sucedido do outro para determi­
nar como proceder primeiro. A luta para estabelecer prioridades no tra­
tamento é ilustrada por Barbara.
Barbam é uma mulher de 23 anos que tem transtorno obsessivo-com- 
pulsivo severo e depressão maior. Ela é incapaz de sair de casa para qualquer 
coisa, exceto idas breves ao médico porque seus medos de contaminação são 
substanciais. Está aterrorizada com a ideia de ficar sem se lavar adequada­
mente e de que “algo terrível aconteça”. Barbara toma banhos de chuveiro 
que duram de três a quatro horas. Não tem energia para realizar nenhuma 
outra tarefa. Como sua vida se tomou progressivamente comprometida por
132 Donna M. Sudak
sua ansiedade e depressão, passou a negligenciar também seu autocuidado 
básico. Não tem conseguido ir até a mercearia, está em licença administrati­
va no trabalho e só conseguiu ir ao consultório do seu médico porque seus 
pais a levaram depois de um encaminhamento do seu clínico geral. Barbara 
satisfaz os critérios para os dois diagnósticos do Eixo I. Suas obsessões e com­
pulsões são tão intrusivas que os esforços para instituir a ativação comporta- 
mental para a depressão provavelmente serão inúteis. Sua depressão é tão 
severa que as atividades requeridas para empregar exposição e prevenção de 
resposta parecem insuperáveis. Tem uma prescrição para sertralina dada por 
seu clínico, mas também está ansiosa demais para tomar o medicamento.
A ansiedade é uma apresentação comum na atenção primária 
(Harman, Rollman, Hanusa, Lenze e Shear, 2002). Existem modelos para 
a implementação de elementos da TCC nas práticas de atenção primária; 
eles melhoram os resultados em pacientes que recebem medicação pres­
crita por seus médicos (Roy Byrne et al., 2005). A autoterapia em TCC e 
a TCC computadorizada também podem ser implementadas em locais de 
atenção primária e produzem melhores resultados para os pacientes.
A comorbidade, quando se trata dos transtornos de ansiedade, pode 
significar lidar com doenças comórbidas físicas e psiquiátricas. Os pacientes 
com doenças médicas crônicas podem também ter um risco aumentado de 
ansiedade, dependendo da doença. Quando trabalham em tratamento com 
responsabilidade dual para transtornos de ansiedade neste contexto, os dois 
provedores devem comunicar uma mensagem clara de que os sintomas físi­
cos do paciente são bastante reais, mas nem sempre significam que o pa­
ciente está fisicamente em risco. Quando os pacientes têm problemas de 
saúde física (p. ex., coexistência de diabete melito ou enfisema) e um trans­
torno de ansiedade, uma abordagem de equipe é fundamental. A boa comu­
nicação com o médico que lida com a doença física do paciente é essencial 
para garantir que elementos da exposição interoceptiva possam ser conduzi­
dos com segurança e ajudar a educar o paciente sobre quais sintomas físicos 
são sinais para buscar ajuda. O médico da atenção primária ou o médico es­
pecialista é um componente fundamental do tratamento nesta situação e 
deve reforçar as sugestões feitas na terapia.
A ansiedade limita a capacidade de processar informações
Quando a ansiedade ocorre, a percepção, a memória e o pensa­
mento ficam prejudicados. A ansiedade estreita a capacidade para pro-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 133
cessar e reter informações. Esta mudança na memória e a atenção au­
mentada para a ameaça significam que o uso apenas dos registros de 
pensamentos para combater os sintomas pode ser menos eficaz. Os pa­
cientes podem ter dificuldade de identificar o que estão pensando em 
ocasiões de alta ansiedade. Os terapeutas devem tentar normalizar esta 
dificuldade relativa à memória e identificar as cognições catastróficas. 
Quando os pacientes retardam o processo da sua ansiedade e repetidas 
vezes fazem a si mesmos perguntas que suscitam pensamentos automáti­
cos (p. ex., “O que acabou de passar pela sua cabeça?”), têm maior pro­
babilidade de serem bem-sucedidos. A natureza reflexiva das respostas 
ansiosas torna os experimentos comportamentais e a exposição compo­
nentes importantes do tratamento. Como a ansiedade interfere na apren­
dizagem e na memória, a educação no tratamento dos transtornos de 
ansiedade deve ser repetitiva e em pequenas doses - o paciente não vaise lembrar de tudo o que é dito na primeira vez. Material escrito e dis­
cussões repetidas são essenciais.
O manejo do estilo de vida e a prevenção da recaída 
são importantes para a recuperação sustentada
Quer em tratamento único ou colaborativo, os pacientes que lutam 
contra transtornos de ansiedade devem conhecer os efeitos de alguns há­
bitos em relação à sua condição. O uso de substâncias (álcool, nicotina e 
estimulantes), o uso de cafeína, os hábitos de sono e exercícios, todos 
têm efeitos sobre a vulnerabilidade dos pacientes à ansiedade. Os costu­
mes sociais atuais nem sempre apoiam hábitos de vida saudáveis. Indiví­
duos psicologicamente vulneráveis não podem se permitir trabalhar ho­
ras seguidas sem tirar um tempo para o autocuidado apropriado, nem 
podem fazer uso de substâncias sem arriscar sintomas ou recaídas.
Os pacientes com ansiedade também precisam aprender e praticar 
estratégias de prevenção de recaída. A ansiedade vai tornar a ocorrer de 
alguma forma quando o tratamento terminar. Os pacientes não devem 
entrar em pânico quando isto acontecer; devem deliberadamente empre­
gar estratégias que funcionaram para eles no passado. Cada oportunida­
de para praticar as técnicas aprendidas na terapia e para encarar os me­
dos fortalece a recuperação.
134 Donna M.Sudak
EVIDÊNCIAS PARA COMBINAR MEDICAÇÃO E 
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA 
OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Visão geral
Os medicamentos psicotrópicos e a TCC são tratamentos indivi­
dualmente eficazes para os transtornos de ansiedade. Em geral, as inter­
venções da TCC produzem resultados mais duráveis quando o tratamen­
to é retirado. O uso da TCC pode ajudar na redução da medicação e pro­
porciona uma recuperação mais estável e prolongada se a medicação foi 
a modalidade inicial do tratamento (Otto et al, 1993). O tratamento 
combinado de TCC e medicação tem resultados mais variáveis. Em pri­
meiro lugar, para a maior parte dos transtornos, não foi comprovado que 
a TCC combinada à medicação, seja com antidepressivos ou benzodiaze- 
pínicos, tenha alguma vantagem ou tenha sido menos eficaz em compa­
ração ao tratamento único. Em segundo lugar, a combinação dos dois 
tratamentos pode ser mais rapidamente efetiva em muitos pacientes do 
que qualquer um dos tratamentos isoladamente, mas a durabilidade da 
resposta para o tratamento combinado não é tão boa quanto a do trata­
mento único. Em terceiro lugar, o uso dos benzodiazepínicos pode ate­
nuar os tratamentos baseados na exposição (Marks et al., 1993). Os ben- 
zodiazepínícos são extremamente bem tolerados e rapidamente efetivos, 
mas têm um risco de dependência, de retirada e de outros efeitos colate­
rais importantes, incluindo sedação, deficiência cognitiva e psicomotora 
e ansiedade de rebote quando a medicação é retirada.
Outra revisão recente das evidências pró e contra o tratamento 
combinado (Zwanger, Diemer e Jabs, 2008) assume uma posição mais 
moderada. Esta revisão sugere direções futuras para a pesquisa que são 
similares àquelas discutidas no Capítulo 1; ou seja, que a pesquisa que 
identifica as características do paciente que nos ajudariam a identificar 
quem estaria mais adequado para que tipo de tratamento é o tipo de 
pesquisa mais necessário. Estes autores citam as revisões e as metanáli- 
ses abrangentes mais recentes sobre o tratamento combinado para TCC e 
medicação nos transtornos de ansiedade e observam que as questões me­
todológicas tornam os estudos existentes menos confiáveis devido à au­
sência de mudança significativa no resultado quando se combina medi­
cação e TCC. Além disso, eles citam que quase todos os estudos metana-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 135
líticos disponíveis versam sobre o transtorno do pânico (sete do total de 
onze estudos); apenas alguns investigam o TAS e o TAG, e a durabilidade 
não é avaliada em nenhum deles. Dos 11 estudos metanalíticos que ava­
liaram, 5 indicaram que a combinação de TCC e medicação era superior 
para o tratamento agudo, 2 indicaram que a TCC sozinha era melhor, 2 
indicaram que o tratamento apenas com medicamentos era superior e 1 
foi inconclusivo. Os autores sugerem mais pesquisas e recomendam o 
uso do tratamento combinado em pacientes com transtornos comórbidos 
ou em pacientes que não têm uma resposta para um tratamento único.
Os transtornos de ansiedade que são acompanhados de condições 
comórbidas, como depressão, podem responder diferentemente ao trata­
mento combinado, mas isto ainda precisa ser testado. As condições comór­
bidas são comuns em populações com transtorno do pânico. Uma revisão 
indicou que o índice médio de aceitação do paciente nos estudos de eficá­
cia na ansiedade era de apenas 36% devido aos diagnósticos comórbidos 
(Westen e Morrison, 2001). Certamente, a depressão pode interferir na ca­
pacidade para participar da TCC para ansiedade. O tratamento da exposi­
ção é exigente, especialmente em pacientes com TOC e TEPT, e requer um 
investimento substancial de tempo e energia por parte do paciente, Se a 
depressão comórbida impede a participação no tratamento, o tratamento 
combinado pode aumentar os resultados positivos. Inversamente, a ansie­
dade pode interferir nas tarefas de ativação comportamental quando os 
pacientes estão deprimidos. Múltiplos alvos de tratamento podem compli­
car a terapia. Se o progresso não ocorre com intervenções da TCC em pa­
cientes com importante comorbidade, a consideração cuidadosa do trata­
mento farmacológico é garantida. Além disso, alguns pacientes estão tão 
incapacitados devido aos seus sintomas de ansiedade que uma resposta 
mais rápida é desejável. Nesta circunstância, o medicmento pode ser pres­
crito primeiro. Barbara, a paciente com TOC e depressão que citamos no 
início deste capítulo, é um bom exemplo desse tipo de paciente.
Barbara foi levada por seus pais ao seu clínico geral depois de ter 
sido colocada em licença administrativa no trabalho. Ela estava quase in­
teiramente confinada e descrevia se sentir profundamente deprimida, 
com anedonia e insônia invasivas. Todo o seu foco de atenção estava vol­
tado para se lavar e limpar seu apartamento, devido à sua horrível sen­
sação de que ele estava contaminado. Ela achava que a sua vida não me­
recia ser vivida, embora tivesse terror da morte. Era incapaz de se con­
centrar para ler ou assistir à televisão pois era distraída pela necessidade
136 Donna M. Sudak
de lavar suas mãos. Barbara foi tratada por seu clínico geral com sertrali- 
na e encaminhada à terapia para o seu TOC.
O tratamento combinado para a ansiedade ocorre normalmente 
quando os pacientes são encaminhados pelos médicos da atenção primária 
à terapia depois de terem prescrito uma medicação inicial para os sinto­
mas. Nestas circunstâncias, adicionar a TCC pode facilitar a descontinua- 
ção da medicação e aumentar a chance de uma total recuperação. Esta se­
quência de tratamento é similar ao tratamento empregado na depressão 
maior, conforme descrito no Capítulo 5. A prática permite que o paciente 
primeiro obtenha alívio dos sintomas e depois se envolva na TCC quando 
podem ser mais capazes de lembrar a justificativa, as ferramentas e as no­
vas habilidades a serem enfrentadas. A medicação é então descontinuada. 
Daí em diante, o paciente usa a exposição e a reestruturação cognitiva 
para continuar a lidar com situações previamente temidas.
Muitos autores acreditam que, se os pacientes aprendem as habi­
lidades da TCC só quando tomam medicamentos, o contexto interno do 
paciente (as sensações físicas que o paciente tem quando toma medica­
ção) e o contexto externo (o ato de tomar comprimidos) serão alterados 
quando ele para de tomar os comprimidos, então o tratamento deve se 
estender até depois de a medicação ter sido descontinuada, ou a recaída 
torna-se mais provável. Devido a esta alteração no ambiente de apren­
dizagem, os pacientes se beneficiam conduzindo a exposição tanto du­
rante quanto depois da redução da medicação (S mitts, O’Cleirigh e 
Otto,2006).
Quando os pacientes que estão recebendo tratamento combinado 
começam a reduzir a medicação, seja de benzodiazepínicos ou antide- 
pressivos, é fundamental que a redução seja realizada muito lentamente. 
Os sintomas de descontinuação são comuns quando os antidepressivos 
são rapidamente reduzidos e podem exacerbar a ansiedade. A ansiedade 
do rebote pode prejudicar o progresso. Um estudo recente indica que o 
intervalo até a recorrência do transtorno do pânico é bem mais curto se 
a descontinuação da medicação for rápida (Baldessarini, Tondo, Ghiani e 
Lepri, 2010). Os benzodiazepínicos são famosos por produzir o rebote da 
ansiedade quando reduzidos. Quanto maior a dose e quanto mais longa 
a duração do uso dos benzodiazepínicos, mais benéfica é a duração pro­
longada de uma redução. Os pacientes também terão uma sensação de 
maior controle e serão mais capazes de tolerar a descontinuação da me­
dicação quando estiverem conscientes de que isso vai acontecer de um
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 137
modo lento e deliberado. O sucesso na tolerância de pequenas reduções 
na dosagem é uma experiência de domínio para o paciente e facilita pos­
teriores reduções da dose.
Evidências para o uso do tratamento 
combinado no transtorno do pânico
O transtorno do pânico é uma doença debilitante que afeta adver­
samente a qualidade de vida e a produtividade de um paciente devido 
ao estresse emocional e à evitação comportamental aprendida. Aumenta 
o risco de outros transtornos mentais, como depressão e abuso de subs­
tâncias, e comunica um risco aumentado de morte por suicídio e doença 
cardiovascular. Como as doenças físicas podem imitar o pânico, é impor­
tante que todo paciente com transtorno do pânico tenha uma avaliação 
de saúde completa para se ter certeza de que nenhuma condição médica 
tratável (hipertireoidismo, p. ex.) esteja causando o problema antes de 
se continuar a terapia.
Os pacientes com pânico experienciam seus problemas como total­
mente incontroláveis e imprevisíveis. Eles desenvolvem uma predisposição 
para um grau mais elevado de apreensão que causa muita preocupação 
em relação à possibilidade de futuros ataques (Bouton, Mineka e Barlow, 
2001); além disso, eles se tomam totalmente atentos às sensações fisioló­
gicas que acompanham o ataque. Os pacientes com pânico se beneficiam 
do entendimento de que podem ter uma predisposição temperamental à 
ansiedade aumentada e à sensibilidade aumentada para a ansiedade e 
para as sensações fisiológicas. Outros problemas acontecem quando os pa­
cientes tentam enfrentar os sintomas; ou começam a evitar os estímulos 
associados aos seus sintomas, ou começam a abusar dos medicamentos 
prescritos ou de substâncias em um esforço para se adaptarem.
Estudos dos benzodiazepínicos (alprazolam) (Marks et al., 1993) e 
da imipramina (Barlow, Gorman, Shear e Woods, 2000) combinados à 
TCC não mostram vantagem para o tratamento combinado em relação 
ao tratamento isolado e indicam respostas menos duráveis do tratamen­
to quando este termina. Não surpreendentemente, no estudo dos benzo­
diazepínicos citado, o melhor preditor da recaída foi o grau que os res- 
pondedores atribuíram ao seu sucesso em tomar a medicação (Basoglu 
et al., 1994). Uma crítica importante dos estudos de Barlow e Marks pre-
138 Donna M. Sudak
viamente referidos é que a natureza e a dose dos medicamentos usados 
não são típicas na prática clínica atual - a imipramina raramente é pres­
crita para o transtorno do pânico, e a dosagem do alprazolam usada era 
bem mais alta do que a geralmente prescrita e por uma curta duração. A 
velocidade da redução da medicação nos dois estudos foi muito mais rá­
pida do que a maioria dos clínicos recomendaria em pacientes com trans­
torno do pânico. Uma redução de sete a quatorze dias da medicação com 
frequência produz importantes sintomas de rebote nesses pacientes, mas 
é característica nos estudos de pesquisa.
O uso dos benzodiazepínicos quando necessário e a provisão de TCC 
podem ser o pior método de combinação de tratamento, porque o alívio rápi­
do dos sintomas que ocorre após o uso de um benzodiazepínico é um refor- 
çador potente do uso do medicamento e elimina a chance para a exposição e 
para o enfrentamento ativo. Além disso, há o já mencionado perigo de que o 
padente atribua o enfrentamento bem-sucedido ao uso da medicação. Por­
tanto, seu uso para “eliminar” a ansiedade deve ser feito com cuidado e com 
conhedmento devido à natureza contraditória desta modalidade. A farmaco- 
terapia para o transtorno do pânico sem terapia tem um risco mais eleva­
do de rebote da ansiedade quando a medicação é interrompida (Fecknold, 
Swinson, Kuch e Lewis, 1998) e de índices de recorrência mais elevados se a 
medicação for descontinuada ou mantida (Simon et al., 2002).
Alguns autores têm sugerido que a prescrição sequencial do trata­
mento combinado à TCC após uma prescrição inicial de benzodiazepíni­
cos no transtorno do pânico pode tanto facilitar a redução da substância 
quanto reduzir os índices de recaída, com a terapia ajudando os pacien­
tes a aprenderem a confrontar com sucesso situações temidas sem o uso 
de medicamentos (Spiegel e Bruce, 1997). Os benzodiazepínicos de bai­
xa potência não apresentam resultados consistentemente negativos como 
o alprazolam em estudos isolados, quando combinados à TCC, mas o 
acompanhamento de longo prazo do tratamento do diazepam combina­
do à exposição não mostra nenhuma vantagem na combinação (Wardle 
et al., 1994). Em curto prazo, os resultados variam, mas a metanálise 
dos estudos disponíveis não indica vantagens na combinação dos trata­
mentos. Se a combinação dos benzodiazepínicos à TCC for o caminho 
escolhido para lidar com o paciente, é mais bem-sucedido um programa 
lento e flexível para reduzir a medicação com o manejo ativo dos sinto­
mas do paciente. A boa comunicação entre os provedores é essencial, e 
os pacientes devem ser incentivados e apoiados no esforço para reduzir a
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 139
medicação e tolerar o desconforto. Os pacientes devem se lembrar con­
sistentemente do objetivo que têm pela frente e das vantagens de parar 
com a medicação. Uma estratégia importante é lembrar o paciente de 
que a ansiedade é desconfortável, mas é normal, tolerável e não é peri­
gosa. Os pacientes que acreditam que os procedimentos do tratamento 
no transtorno do pânico fazem sentidos têm uma probabilidade muito 
maior de continuar e completar a redução da medicação.
Apesar dos estudos individuais acima citados, uma revisão e meta- 
nálise recentes de estudos combinando a psicoterapia e os benzodiazepíni- 
cos (tanto a terapia comportamental quanto a cognitiva) para o transtorno 
do pânico indicaram que há evidências inadequadas para se saber ao certo 
que há benefícios ou malefícios com a combinação (Watanabe, Churchill e 
Furukawa, 2009). Somente três estudos foram elegíveis para inclusão nes­
ta revisão. Havia número insuficiente de pacientes para a análise detectar 
diferenças estatísticas entre os tratamentos. Esta revisão sistemática obser­
vou que “alguns estudos observacionais sugeriram que os benzodiazepíni- 
cos realmente interferiam nas intervenções cognitivo-comportamentais, 
enquanto outros sugeriram o contrário". Quando os dados dos estudos in­
cluídos na metanálise foram considerados, não houve vantagem com a 
combinação e houve uma tendência à desvantagem na combinação a lon­
go prazo (isto é, de seis a doze meses). Outros riscos do uso dos benzodia- 
zepínicos (dependência, deficiência cognitiva, danos por quedas) devem 
ser considerados ao se recomendar o tratamento combinado.
Outra metanálise do tratamento combinado para o transtorno do 
pânico indica que o tratamento de curto prazo do transtorno do pânico é 
realizado de forma mais eficaz com antidepressivos e com exposição in 
vivo (Van Balkom et al., 1997). Esta revisão não considerou a durabilidade 
da resposta. Outra revisão mostroutambém que a combinação de antide­
pressivos e exposição é melhor no tratamento de longo prazo (Bakker et 
al., 1998). Certamente, adicionar tratamento com medicamento antide- 
pressivo à TCC é uma consideração se não houver resposta ou se houver 
uma resposta subótima à terapia, devido à falta de evidências claras.
Uma nova aplicação do tratamento combinado tem grande pro­
messa no aumento da TCC para a ansiedade; especificamente aumentan­
do a eficácia dos tratamentos baseados na exposição, combinando o tra­
tamento da exposição com o medicamento D-cycloserina. Este método 
de tratamento combinado “estimula” a capacidade de aprender e de lem­
brar durante a exposição, em vez de tratar a ansiedade em si. A D-cyclo-
140 Donna M. Sudak
serina é um antibiótico usado em infecções complicadas do trato urinário 
e tuberculose. Acredita-se que a D-cycloserina facilita a memória porque 
é um agonista parcial do receptor glutaminérgico N-metil-D-aspartate 
(NMDA). A extinção do medo tem sido relacionada a estes receptores, e 
eles também desempenham um papel importante na consolidação da 
aprendizagem e da memória de curto prazo. Já que supomos que a expo­
sição forma novas memórias que competem com a memória do medo, 
consolidar a memória acrescentando esta medicação podería melhorar 
os resultados. Estudos em animais sobre a extinção do medo inspiraram 
estes estudos com a D-cydoserina (Davis, Ressler, Rothbaum e Richardson, 
2006). O tratamento de exposição combinado à D-cycloserina em peque­
nos estudos controlados de pacientes com TOC (Wilhelm et al., 2008), 
transtorno da ansiedade social (Guastella et al., 2008) e transtorno do 
pânico (Otto et al., 2010) indicam que os resultados podem ser significa­
tivamente melhorados com a combinação. Esta é uma aplicação instigan- 
te de uma combinação personalizada de intervenções que é derivada do 
nosso conhecimento ampliado do circuito do medo e das alterações cere­
brais que ocorrem durante a psicoterapia.
Evidências para o uso do tratamento combinado 
no transtorno de ansiedade social (TAS)
Um estudo recente controlado por placebo (Blanco et al., 2010) 
mostrou um benefício importante em pacientes com TAS ao se combinar o 
tratamento com tratamento cognitivo-comportamental de grupo (TCCG) 
para ansiedade social e fenilzina, um antidepressivo inibidor da monoami- 
na oxidase, escolhido porque tem uma longa história de eficácia documen­
tada no TAS. Os pacientes apresentaram resultados superiores com a com­
binação em relação a medidas específicas de severidade do sintoma no 
TAS, assim como com os índices de resposta e remissão, quando compara­
dos a qualquer um dos tratamentos isoladamente. Este estudo também ci­
tou outros estudos relevantes de tratamento combinado para o TAS; ape­
nas um deles usou a TCC (o outro usou apenas exposição).
Os outros estudos existentes não mostraram diferenças significati­
vas entre os pacientes no tratamento combinado com fluoxetina e TCCG 
e os pacientes em uma única modalidade de tratamento (Davidson et al., 
2004). Entretanto, existe pelo menos um estudo que não mostra diferen­
ça entre a fluoxetina e o placebo em pacientes com TAS que são tratados
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 141
apenas com farmacoterapia (Kobak, Griest, Jefferson e Katzelnick, 2002), 
e por isso esta combinação pode não ser um bom teste de tratamento 
combinado efetivo. Blanco e colaboradores (2010 reanalisaram os da­
dos de um segundo estudo, que usou sertralina e exposição, e descobri­
ram que houve um gradiente da eficácia do tratamento, com o tratamen­
to combinado tendo o índice mais elevado. A durabilidade não foi ava­
liada em nenhum destes estudos de tratamentos combinados.
Evidências para o uso do tratamento combinado 
no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
O tratamento combinado para o TOC é, com frequência, o trata­
mento aplicado na prática clínica porque os sintomas do TOC são muito 
incapacitantes. Os pacientes são frequentemente relutantes em se enga­
jar na exposição e no tratamento de prevenção do ritual sem receberem 
algum alívio dos sintomas com medicação. Como um número substancial 
de pacientes com TOC continua a ter sintomas com qualquer um dos tra­
tamentos isoladamente, seria desejável encontrar uma combinação que 
proporcione mais alívio. Apesar disso, as evidências de a combinação de 
TCC à medicação ser superior à TCC sozinha para o TOC não são claras. 
Um problema importante com os dados disponíveis de estudos controla­
dos sobre a possibilidade de o tratamento combinado ser superior no 
TOC é que os estudos existentes excluem os pacientes com condições co- 
mórbidas, tão comuns no TOC.
Um estudo de pacientes com TOC que estavam tomando medica­
mento antidepressivo adequado, mas tinham sintomas residuais, con­
cluiu que acrescentar a exposição e a prevenção de resposta ajudou os 
pacientes a reduzirem moderadamente estes sintomas (Simpson et al., 
2008). Muitos pacientes com TOC que só conseguiram uma resposta par­
cial aos antidepressivos recebem agentes antipsicóticos ou um antide­
pressivo adicional para ver se isto reduz os sintomas. O acréscimo com a 
TCC teve menos efeitos colaterais do que uma medicação adicional e 
pode proporcionar aos pacientes estratégias de enfrentamento para os 
sintomas que duram mais tempo. A TCC não foi diretamente comparada 
à adição de medicações antipsicóticas nos pacientes com TOC com sinto­
mas residuais que estão tomando antidepressivos.
Um estudo controlado mostrou que os pacientes com TOC que fo­
ram tratados com medicamentos antidepressivos e TCC não foram subs-
142 Donna M. Sudak
tancialmente beneficiados em comparação aos pacientes que só recebe­
ram TCC (Franklin, Abramowitz, Bux, Zoellner e Feeny, 2002). Estes pa­
cientes não tinham condições comórbidas, como depressão, que pudes­
sem interferir na participação na exposição e na prevenção de resposta. 
Um resultado importante no tratamento combinado neste estudo foi que 
os pacientes aos quais foram prescritas medicamentos ISRS e depois co­
meçaram a TCC não tiveram interferência da medicação nos efeitos da 
exposição. Este resultado pode pelo menos nos dar certeza de que não 
sabotaremos os efeitos poderosos da exposição e da prevenção de res­
posta, caso optemos por recomendar a combinação de antidepressivos e 
TCC. Dados de acompanhamento sobre a durabilidade não foram apresen­
tados no estudo. Uma revisão de estudos de tratamento combinado no TOC 
indica que um dos quatro estudos mostrou claramente que o tratamento 
combinado foi melhor no tratamento agudo do transtorno (Black, 2006).
Evidências para o uso do tratamento combinado 
no transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)
Tanto os antidepressivos ISRS quanto a TCC têm evidência de efi­
cácia no TEPT. Outros medicamentos (antidepressivos tricíclícos, medi­
camentos antipsicóticos atípicos, estabilizadores do humor) também têm 
sido testados com alguns resultados positivos. Uma revisão recente das 
evidências para o tratamento combinado foi conduzida para avaliar os 
resultados no tratamento do TEPT. Apenas quatro estudos (com um total 
combinado de 124 pacientes) foram de qualidade suficiente para mere­
cer sua inclusão. Nesta revisão, não houve diferenças significativas nos 
resultados no tratamento combinado versus o tratamento isolado com 
cada modalidade (Hetrick, Purcell, Garner e Parslow, 2010). Mais uma 
vez, como só estão disponíveis evidências tão escassas, a melhor reco­
mendação é que a resposta clínica pode ser a única maneira de ajudar os 
clínicos a decidirem quando usar o tratamento isolado ou combinado.
Em resumo, não há evidências claras sobre qual tratamento reco­
mendar para um paciente ansioso. Transtorno por transtorno, a mínima 
orientação que temos até agora produz as seguintes recomendações:
1. No transtorno do pânico, use a TCC sozinha quando esta estiver 
disponível e quando o nível de severidade do paciente assim o 
permitir. Se for proporcionado tratamento combinado, use a
Combinandoterapia cognítivo-comportamental e medicamentos 143
TCC para ajudar o paciente a descontinuar a medicação e para 
garantir a generalização de habilidades após o tratamento com 
medicação. Reduza a medicação extremamente devagar.
2. No TAS, o tratamento combinado pode ser mais eficaz na condi­
ção aguda, Não há clareza sobre sua durabilidade. Mais uma 
vez, a severidade e a comorbidade com frequência serão fatores 
que tornarão mais clara a tomada de decisão.
3. No TOC, os pacientes com sintomas severos ou transtornos psi­
quiátricos comórbidos podem tolerar a exposição e a prevenção 
de resposta somente se receberem medicação primeiro. Os anti- 
depressivos ISRS e a clorimipramina são potentes redutores do 
medo que não interferem nos benefícios da exposição e da pre­
venção de resposta.
4. Os benefícios dos medicamentos benzodiazepínicos raramente 
são compensados pelos riscos e sintomas de rebote.
5. Mais dados são necessários para nos ajudar a fazer melhores re­
comendações no TEPT.
VISÃO GERAL
A alimentação perturbada, seja na forma de compulsão alimentar periódica, anorexia nervosa ou bulimia nervosa, apresenta um desafio ao clínico e é uma fonte de morbid ade e mortalidade im­
portantes. Os transtornos alimentares são com frequência doenças 
crônicas - a anorexia e a bulimia apresentam índices importantes de 
recaída. As condições psiquiátricas comórbidas são a regra, não a exce­
ção. As complicações médicas dos transtornos alimentares encurtam 
a vida e prejudicam o desenvolvimento físico. Os índices de suicídio 
nestes pacientes são altos. Os clínicos precisam tomar decisões fun­
damentadas e oportunas sobre o uso de medicação nos pacientes com 
transtornos alimentares porque há um alto índice de encerramento pre­
maturo do tratamento, o que perpetua a doença crônica. A escolha 
do momento das intervenções clínicas pode influenciar a adesão e o 
resultado.
O cuidado colaborativo é comum no tratamento da maioria dos 
pacientes com transtornos alimentares. Mesmo que um psiquiatra esteja 
prescrevendo medicamentos e provendo terapia, ou que um terapeuta 
não psiquiatra esteja conduzindo terapia sem medicação, os pacientes 
em geral requerem o monitoramento médico de um clínico geral, pedia­
tra ou médico de família para garantir que estejam medicamente está­
veis e que o tratamento ambulatorial seja adequado. A maioria dos pa­
cientes com transtornos alimentares não desenvolve complicações seve-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 145
ras, mas, quando surgem preocupações médicas, elas podem oferecer 
risco à vida e requerer ação coordenada e rápida.
Embora os transtornos alimentares possam ser conceitualizados de 
um modo transdiagnóstico (Fairburn, 2008), este capítulo separa as enti­
dades diagnosticas porque a pesquisa sobre o tratamento é dividido por 
transtorno. Como os dados sobre a compulsão alimentar periódica são li­
mitados, o capítulo foca exclusivamente a anorexia e a bulimia nervosa.
EVIDÊNCIAS PARA O USO DO TRATAMENTO 
COMBINADO COM TCC E MEDICAÇÃO
Evidências para o uso do tratamento 
combinado na anorexia nervosa
Os dados relacionados ao uso de medicamentos psicotrópicos na ano­
rexia são raros. Uma razão de termos tão pouca informação sobre o assunto 
está no desafio de estudar a anorexia. E uma condição relativamente rara, 
afetando apenas 0,5% das mulheres nos Estados Unidos (Hsu, 1996). Os pa­
cientes com anorexia são em geral adolescentes jovens, de forma que há com 
frequência uma preocupação ética sobre a sua capacidade de aceitar a parti­
cipação em projetos de pesquisa. Os medicamentos podem ter efeitos inespe­
rados em pacientes mais jovens ou em pacientes que se privam de alimento, 
em comparação a adultos com um peso corporal normal. Pacientes mais ve­
lhos com anorexia crônica apresentam um índice muito elevado de abando­
no do tratamento. Em pacientes com peso extremamente baixo, a participa­
ção em pesquisas é particularmente problemática do ponto de vista ético, 
pois o problema oferece risco à vida. Pacientes cronicamente doentes são di­
fíceis de estudar porque não conseguimos evitar uma forma particular de tra­
tamento reconhecidamente eficaz para estudar outra (Halmi, 2008).
Os agentes psicotrópicos têm sido estudados na anorexia com dois 
objetivos: produzir ganho de peso e administrar condições psiquiátricas 
comórbidas.
Evidências para o uso de medicamentos psicotrópicos
para promover ganho de peso na anorexia
Os agentes psicotrópicos que têm sido usados para promover ga­
nho de peso na anorexia incluem antidepressivos (tanto antidepressivos
146 Donna M. Sudak
triciclicos quanto inibidores seletivos de recaptação de serotonin a, ou 
ISRS) e medicamentos antipsicóticos (tanto neurolépticos quanto medi­
camentos antipsicóticos de segunda geração). Os antidepressivos não 
têm sido eficazes na promoção do ganho de peso, embora vários estu­
dos tenham indicado que eles podem ajudar os pacientes a prevenir a 
perda de peso quando um IMC (índice de massa corporal) normal é res­
tabelecido (Kaye et al., 2001). Devido ao importante perfil de efeitos 
colaterais dos antidepressivos triciclicos, o uso dos ISRSs é mais deseja­
do e mais bem tolerado.
A ciproeptadina não é um psicotrópico, mas é um anti-histamínico 
potente e um agente serotonérgico. Tem sido estudada como um agente 
para promover ganho de peso em pacientes internados com anorexia. 
Os pacientes com o subtipo não bulímico da anorexia que receberam 
doses muito altas (32mg) de ciproeptadina apresentaram uma melhora 
muito modesta. Entretanto, esta dosagem é extremamente sedante e, 
por isso, não é aceitável para a maioria dos pacientes internados e, em 
geral, para todos os pacientes ambulatoriais (Halmi, Eckert, LaDu e 
Cohen, 1986).
Inicialmente, esperava-se que os agentes neurolépticos fossem 
muito promissores como um tratamento adjunto para a anorexia, pois os 
pacientes têm um grau enorme de perturbação do pensamento em rela­
ção ao seu peso e à sua alimentação e mantêm rigidamente distorções da 
imagem corporal. Falar com um paciente que está morrendo de fome, 
mas insiste em afirmar como é gordo pode ser similar a falar com um pa­
ciente delirante. Infelizmente, os primeiros estudos de anorexia tratada 
com clorpromazina não mostraram que a substância produza algum be­
nefício significativo em relação à restauração do peso ou à alteração das 
idéias do paciente sobre peso e forma física. Quando os agentes antipsi­
cóticos de segunda geração foram desenvolvidos e mostraram ter o efei­
to colateral indesejável de ganho de peso, houve mais uma vez a espe­
rança de que a adição desses agentes ajudaria os pacientes com anore­
xia. Um estudo recente duplo-cego, controlado por placebo e com dura­
ção de dez semanas da olanzapina em uma programação de dosagem 
flexível mostrou um aumento no índice e na quantidade de peso que os 
pacientes ganharam e uma redução no pensamento obsessivo em relação 
à comida (Bissada, Tasca, Barber e Bradwejn, 2008) quando os pacientes 
receberam olanzapina. Um estudo não cego de comparação direta da 
clorpromazina e da olanzapina também favoreceu a olanzapina e mos-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 147
trou melhora nos resultados dos pacientes com o subtipo da
anorexia. Este estudo piloto randomizado da olanzapina e da clorproma- 
zina também indicou que os pacientes tratados com olanzapina tiveram 
menos cognições intrusivas sobre o peso e a forma física (Mondraty et 
al., 2005). Uma revisão recente de 43 estudos de medicamentos antipsi- 
cóticos atípicos na anorexia identificou apenas 4 estudos randomizados 
controlados. Esta revisão concluiu que os medicamentos antipsicóticos 
atípicos têm algum efeito sobre a depressão, a ansiedade e os processos 
de pensamento centrais no transtorno alimentar, mas também apontou 
que não há informações suficientes para concluir que o ganho de peso na 
anorexia seja afetado por medicamentos antipsicóticos de segunda gera­
ção (McKnight e Park, 2010).Evidências para o uso de medicação para
tratar condições comórbidas na anorexia
Os medicamentos não psicotrópicos são tratamentos adjuntos pa­
dronizados na anorexia, E importante administrar a reposição de estro- 
gênio e vitaminas para mulheres com baixo peso severo para evitar oste- 
oporose e deficiências de vitamina. Muitos pacientes com anorexia que 
estão no hospital para se realimentarem são também tratados com anti- 
peristálticos para evitar o desconforto abdominal que vem com a reali- 
mentação de pacientes subalimentadas e para aumentar a aceitação da 
alimentação. Ainda não se comprovou que esses medicamentos aumen­
tem o ganho de peso, apesar de seu uso difundido.
Os medicamentos também podem ser eficazes para lidar com as 
consideráveis comorbidades psiquiátricas em pacientes com anorexia. As 
doenças psiquiátricas são com frequência complicadas de diagnosticar 
em pacientes que estão totalmente abaixo do peso. Sintomas afetivos es­
tão frequentemente presentes nestes pacientes, mas distinguir se eles in­
dicam a presença de uma depressão primária ou se são um efeito secun­
dário da privação da alimentação é um desafio. A maioria dos pacientes 
com anorexia apresenta baixa autoestima, problemas com o sono, baixa 
libido e sentimentos de culpa e vergonha. Muitos clínicos tentarão utili­
zar o tratamento com antidepressivos para ver se alguns destes sintomas 
melhoram. Outro papel dos antidepressivos na prática clínica é tentar
* N* de X: Transtorno alimentar em que a pessoa alterna entre um impulso para comer em exces­
so e a aversão à comida, caracterizado pela ingestão excessiva seguida de períodos de jejum ou 
vômitos induzidos.
148 Donna M. Sudak
minimizar a importante dificuldade que os pacientes têm com a motiva­
ção para tornar a ganhar peso. Os medicamentos antidepressivos podem 
ser benéficos se os sintomas afetivos estiveram presentes durante um pe­
ríodo de remissão do transtorno alimentar, ou se antecedem o transtorno 
alimentar. Outros indicadores de que os antidepressivos podem ser úteis 
incluem sintomas depressivos que tenham aumentado recentemente, ou 
causado isolamento social, pensamentos suicidas ou pensamentos negativos 
importantes que envolvam mais do que a alimentação, a forma física ou o 
peso do paciente. Os pacientes que estão extremamente desesperançosos em 
relação à mudança e que não têm motivação para outras atividades também 
podem se beneficiar de uma experiência com medicação. Devido à natureza 
séria da anorexia e pelo fato de o progresso do tratamento poder ser prejudi­
cado se a depressão não for administrada agressivamente, é importante a 
avaliação contínua da presença de depressão maior.
Quando os pacientes com anorexia têm uma clara depressão maior 
comórbida, tratar o transtorno do humor com farmacoterapia em vez de 
psicoterapia pode ser mais eficaz do que tentar fazer TCC para depressão 
enquanto se trata simultaneamente o problema alimentar. Os pacientes 
com anorexia terão deficiências cognitivas e de concentração devido à 
privação alimentar, o que irá interferir nas abordagens de TCC padroni­
zadas para a depressão. O tempo da terapia pode ser otimizado para o 
foco no problema alimentar em vez da depressão, pois não há tratamen­
tos biológicos eficazes para a anorexia, ao contrário da depressão. O alí­
vio proporcionado pelos antidepressivos pode ajudar o paciente a se con­
centrar e a participar mais da terapia que visa ao ganho de peso. A fluo- 
xetina tem sido o medicamento antidepressivo mais bem pesquisado 
dentre os usados na anorexia com depressão comórbida e é em geral 
prescrito em doses um pouco mais elevadas do que o normal. Embora os 
antidepressivos tricíclicos tenham sido usados no passado, há benefícios 
insuficientes para compensar o problema importante dos efeitos colate­
rais desta classe de substância, particularmente em pacientes que te­
nham um equilíbrio precário de fluido e eletrólitos e uma irritabilidade 
cardiovascular aumentada. Os antidepressivos desempenham um papel 
importante na anorexia após a restauração do peso; eles podem ajudar 
os pacientes a manter a restauração do seu peso, mesmo na ausência de 
uma depressão aguda coexistente (Kaye et al., 2001).
Quando existe outra condição psiquiátrica comórbida que não a 
depressão, e a terapia é o método escolhido de tratamento, em geral é
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 149
mais benéfico lidar com os problemas sequencialmente, a menos que a 
segunda condição interfira no tratamento do problema alimentar. Por 
exemplo, os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) in­
dependente do transtorno alimentar podem precisar esperar para traba­
lhar os sintomas do TOC até que estejam com seu peso restaurado. 
Como é difícil diagnosticar condições psiquiátricas independentes na 
presença da anorexia, em geral é prudente esperar pelo menos vários 
meses após o paciente atingir um IMG baixo estável (aproximadamente 
19) para se ter absoluta certeza da presença de outras condições psiqui­
átricas. Pode demorar de 12 a 24 meses após a restauração do peso para 
se determinar a condição psiquiátrica básica de um paciente que se pri­
va da alimentação.
Finalmente, os clínicos que tratam pacientes com anorexia precisam 
manter um alto grau de vigilância sobre o índice de cruzamento diagnósti­
co com outros transtornos alimentares quando os pacientes voltam a se 
alimentar. Muitos pacientes com anorexia que começam com um padrão 
restritivo de mudança alimentar passam para um padrão de binge-purge 
(Strober, Freeman e Morrell, 1997), que acaba desenvolvendo abulimia 
nervosa (Eddy et al., 2008). Os pacientes que estão com um peso muito 
baixo no início do tratamento têm um resultado significativamente pior e 
maior vulnerabilidade à recaída (Herzog et al., 1999). O exemplo de caso 
a seguir é uma boa ilustração dos problemas que são frequentemente en­
contrados no manejo de pacientes com anorexia crônica.
Alice é uma mulher de 35 anos que foi encaminhada para trata­
mento por seu programa de assistência ao funcionário. A preocupação 
inicial era “depressão”, mas a assistente social da sua empresa estava 
muito mais preocupada com a perturbação de humor crônica, o pensa­
mento suicida passivo e a luta de uma vida inteira com a balança. Alice 
era uma jovem “gordinha” que se tornou obesa no final da infância e iní­
cio da adolescência. Ela descreve seus anos de ensino médio como “um 
inferno vivo” devido ao seu peso. Quando entrou na universidade, longe 
de casa, determinou-se a “se livrar da sua gordura como um casulo” e 
desenvolveu anorexia severa. Foi várias vezes hospitalizada durante os 
anos de faculdade e esteve em risco médico devido a desidratação e bra- 
dicardia com frequência. Alice terminou a faculdade em seis anos, mas 
fez a maior parte dos estudos internada em clínicas de tratamento psi­
quiátrico. Alice começou a vomitar depois de refeições normais como um 
meio de controlar o seu peso quando tinha 28 anos. Nunca comeu com-
150 Donna M.Sudak
pulsivamente. Disse que ficou “difícil demais” manter seu peso em 43kg 
com a restrição da ingestão, os cigarros e os exercícios. Atualmente, está 
18kg abaixo de seu peso ideal, 61 kg. Alice mora sozinha com seus dois 
cães. Além de trabalhar e ir à academia, não tem nenhum contato social. 
Ela se enxerga como malsucedida e incapaz de se “conectar” com as pes­
soas, e diz que “perdeu o trem” em relação a aprender a lidar com os re­
lacionamentos e com seu tempo livre.
Evidências para o uso de tratamento 
combinado na bulimia nervosa
Há um grande corpo de dados disponível para considerarmos o 
tratamento combinado para bulimia com TCC e medicação. Existem tan­
to estudos abertos quanto estudos controlados randomizados, embora 
haja variações em como os resultados são medidos. Alguns estudos se 
concentram na abstinência da bulimia como um resultado; outros me­
dem uma redução no número de episódios de compulsão alimentar pe­
riódica e vômitos. A durabilidade da respostaé uma variável avaliada 
em alguns estudos, mas não em outros.
Os antidepressivos são os medicamentos mais frequentemente es­
tudados na bulimia. Tanto os antidepressivos trícíclicos quanto os ISRS 
têm sido avaliados como intervenções comparadas à TCC, e a combina­
ção de TCC e medicação comparada à TCC por si só ou à medicação ape­
nas tem sido testadas (Walsh et al., 1997). Também existem várias meta- 
nálises dos dados. Estas revisões indicam que a combinação de medica­
ção e TCC é superior, particularmente na redução da frequência da com­
pulsão alimentar periódica (Whittal, Agras e Gould 1999; Bacaltchuk, 
Hay e Trefiglio, 2001). Não há diferença na eficácia entre os antidepres­
sivos estudados (Bacaltchuk, Hay e Mari, 2000). Se o tratamento combi­
nado for aceitável e disponível como uma opção inicial, é a intervenção 
aguda mais potente.
As características do paciente identificadas por estes estudos tam­
bém podem guiar nosso pensamento em relação à recomendação do tra­
tamento combinado versus o tratamento único na bulimia. Tanto os anti­
depressivos trícíclicos quanto os ISRSs melhoram os sintomas bulímicos 
com ou sem presença da depressão, em geral dentro de oito semanas 
(Mitchell e Groat, 1984). Quanto mais alta a frequência de vômitos do 
paciente, maior a probabilidade de a medicação ajudar; quanto mais bai-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 151
xo o peso do paciente, menor a probabilidade de a medicação ser eficaz 
(Garner, Olmstead e Polivy, 1983). Um fator que aumenta a resposta à 
combinação do tratamento é o fato de os medicamentos serem mais bem 
tolerados quando é acrescentada psicoterapia. Há um alto grau (mais de 
40%) de desistência do paciente com o uso apenas de medicamentos 
(Bacaltchuk, Trefiglio, deOliveira, Lima e Mari, 1999). Dados da pesqui­
sa de TCC em pacientes bulímicos podem fundamentar nossa decisão so­
bre quando combinar o tratamento, caso esta não tenha sido a escolha 
inicial. Uma rápida redução no comportamento de compulsão alimentar 
periódica e vômito (de 70% ou mais) em torno da sexta ou sétima sessão 
de TCC tem mostrado ser preditiva de um resultado positivo (Wilson, 
Fairburn, Agras, Walsh e Kraemer, 2002; Agras et al., 2000). Se os pa­
cientes não tiveram uma redução inicial nos vômitos e ainda estão em 
terapia sem medicação, esta ausência de progresso deve desencadear 
uma discussão sobre a adição de tratamento antidepressivo como uma 
maneira de produzir um resultado mais favorável.
A prática corrente no tratamento com medicação para pacientes 
com bulimia em geral é realizar uma experiência inicial com antidepressi- 
vos ISRSs. Os antidepressivos tricíclicos não são tão bem tolerados pelos 
pacientes e podem produzir efeitos colaterais perigosos, particularmente 
em pacientes com equilíbrios precários de fluido e eletrólito, e irritabilida­
de cardiovascular aumentada. Esses agentes são raramente usados hoje. 
Uma cautela adicional em relação aos antidepressivos adjunos é que a bu- 
propiona não deve ser usada com nenhum paciente com transtornos ali­
mentares devido à ocorrência de uma frequência mais elevada de convul­
sões nesta população com este agente. O mecanismo produtor da redução 
do comportamento de vômitos em pacientes com bulimia que recebem 
tratamento com antidepressivos é desconhecido. Os pacientes relatam re­
dução da fome e redução da preocupação com comida quando a medica­
ção funciona. Qualquer compulsão alimentar periódica relacionada ao hu­
mor pode também melhorar com tratamento antidepressivo. O topirama- 
to, substância estabilizadora do humor e antiepilética, tem sido recente­
mente investigado em pacientes com bulimia. Dois estudos controlados 
randomizados usando topiramato nesta população indicam que ele tem 
um efeito positivo na redução dos comportamentos de compulsão alimen­
tar periódica e vômito. Como se tem mostrado que o topiramato reduz o 
apetite, pode ter um potencial adicional para reduzir a frequência da com­
pulsão alimentar periódica (Pope e Hudson, 2004). Até agora, nenhum 
outro medicamento mostrou eficácia na redução dos sintomas bulímicos.
152 Donna M. Sudak
O tratamento da bulimia apenas com medicação tem uma durabi­
lidade limitada depois que a medicação é descontinuada. Dos pacientes 
em tratamento apenas com medicações, de 30 a 40% apresentam reci- 
diva de quatro a seis meses depois da descontinuação das substâncias. 
Os índices de abstinência dos sintomas bulímicos também são baixos 
quando os pacientes recebem apenas medicação; em geral, apenas 30% 
dos pacientes param totalmente a compulsão alimentar periódica e os 
vômitos.
A combinação ideal da medicação e da TCC em pacientes bulími­
cos emprega uma abordagem conceitualmente direcionada informada 
pelas características específicas do paciente que possam prever a respos­
ta ao tratamento. Um conhecimento perspicaz destes tipos de variáveis 
do paciente pode ajudar os clínicos a recomendar o tratamento combina­
do quando existem alvos de tratamento específicos que preveem um re­
sultado melhor. Por exemplo, a TCC seria uma importante recomendação 
de tratamento para pacientes que têm crenças disfuncionais significati­
vas e preocupação com o peso e com a forma física, ou para pacientes 
que apresentam compulsão alimentar periódica e vômitos em uma fre­
quência mais baixa (Garner et al., 1983). Estudos de uso apenas da TCC 
indicam que os pacientes ganham uma pequena quantidade de peso, en­
quanto aqueles pacientes que estão com medicação perderão uma pe­
quena quantidade de peso (Walsh et ah, 1997). Se a perda de peso tor­
naria qualquer tratamento mais aceitável para o paciente, então a adição 
de medicação à TCC pode ser útil. A TCC provavelmente funciona para 
ajudar os pacientes a reduzir a restrição da sua dieta, aumentar a cons­
ciência das estratégias de enfrentamento para os desencadeadores de 
compulsão alimentar periódica e modificar as atitudes disfuncionais em 
relação à comida, à alimentação, ao peso e à forma física (Wilson et al., 
2002). Os pacientes que só querem tomar medicamento podem se bene­
ficiar de alguma ênfase nestas áreas de pensamento e comportamento 
com materiais breves de autoajuda e educacionais proporcionados nas 
sessões de manejo da medicação. Outros pacientes com transtornos ali­
mentares são emocionalmente descontrolados e impulsivos, e os proble­
mas alimentares funcionam como uma maneira de controlar a emoção. 
Pelo menos um estudo indica que a TCD pode controlar a compulsão ali­
mentar periódica e os vômitos em um grau similar ao da TCC para a bu­
limia nesta população específica de mulheres (Safer, Telch e Agras, 
2001). As abordagens personalizadas para o paciente bulímico baseadas
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 153
na conceitualização específica das características do paciente tem maior 
probabilidade de conseguir os melhores resultados.
PROBLEMAS ESPECIAIS NO MANEJO DE 
PACIENTES COM TRANSTORNOS ALIMENTARES
Além das características fundamentais dos transtornos alimentares 
- um distúrbio nos hábitos alimentares e um distúrbio na autopercepção 
em relação ao peso e à forma física - problemas específicos com frequên­
cia se apresentam quando se trabalha com esses pacientes em tratamen­
to com responsabilidade dual. Estes podem incluir problemas médicos, 
atendimento deficiente, não adesão à tarefa de casa ou às recomenda­
ções do tratamento e complicações das condições médicas e psiquiátricas 
comórbidas, incluindo transtornos do Eixo II.
Problemas médicos e inanição
Os transtornos alimentares estão associados a complicações físicas 
que podem ameaçar a vida. Estas podem incluir perturbações da função 
e da frequência cardíaca que poderíam potencialmente resultar em dano 
cardíaco irreversível ou morte. Problemas físicos comuns que ocorrem 
são o resultado de inanição, vômitos e abuso de laxantes. A obesidade é 
um risco nos transtornos alimentares. Todos os envolvidos no cuidado do 
paciente devem estar conscientes das preocupaçõescom a saúde física 
que existem nestes pacientes e colaborar ativamente para se certificarem 
de que o paciente está em segurança.
A inanição tem efeitos físicos e psicológicos profundos. Um risco 
particular da inanição em mulheres com anorexia é que muitas delas fi­
cam nutricionalmente comprometidas enquanto ainda estão crescendo, 
por isso não atingem sua altura esperada. A baixa densidade óssea pode 
ocorrer como resultado de má nutrição e cessação das menstruações, 
com um início precoce de osteoporose. As pacientes que não se alimen­
tam desenvolvem motilidade gastrintestinal diminuída, com subsequente 
dilatação e desconforto depois de se alimentarem. Outros efeitos físicos 
da inanição incluem anormalidades cardíacas, atrofia do cérebro e dis- 
crasias sanguíneas (incluindo reduções nas hemácias e nas plaquetas).
154 Donna M.Sudak
A inanição causa uma predisposição a infecções frequentes. Pelo fato de 
uma ampla série de sistemas corporais serem impactados por restrição 
calórica severa, a recuperação física é demorada.
Os efeitos psicológicos da inanição são numerosos. A inanição re­
duz a concentração e a memória, aumenta a irritabilidade e a insônia e, 
finalmente, provoca uma preocupação marcante com a comida e a ali­
mentação. Os pacientes com frequência interpretam esta preocupação 
como evidência de que a sua alimentação pode ficar fora de controle. 
Eles se beneficiam da educação sobre os sintomas psicológicas da ano­
rexia que estão relacionados à inanição: achados recentes mostram que 
a inanição e o excesso de exercícios podem estimular suficientemente os 
centros de recompensa do cérebro para “viciar” o paciente nestes com­
portamentos (Schneider, 2008). Os pacientes com anorexia também se 
beneficiam se souberem que podem ser necessários muitos meses de 
restauração do peso antes que todos os sintomas psicológicos da inani­
ção desapareçam.
A mortalidade em pacientes com anorexia (entre 15 e 24 anos) é 
doze vezes maior em comparação aos indivíduos que não apresentam o 
transtorno (Strober, Freeman e Morrell, 1997). Os pacientes com anorexia 
têm um risco mais elevado de morte do que aqueles com qualquer outro 
transtorno psiquiátrico (de até 19% quando não são tratados) (Andersen, 
2007). Além da morte resultante do risco de complicações médicas da 
anorexia, o transtorno também provoca o suicídio em um índice aumenta­
do. Os médicos e clínicos que proporcionam psicoterapia precisam estar 
conscientes do potencial para pensamentos e comportamentos suicidas 
durante todo o tratamento, particularmente quando é iniciado tratamento 
com antidepressivo ISRS, pois muitos pacientes com anorexia são adoles­
centes e adultos jovens e podem apresentar pensamentos suicidas frequen­
tes no início do tratamento com ISRS. Caso ocorram pensamentos suici­
das, são indicadas técnicas para combatê-los, conforme descrito no Capítu­
lo 5. Quando os pacientes anoréxicos se recuperam, os provedores devem 
monitorá-los para riscos conhecidos, incluindo o desenvolvimento de ou­
tros transtornos alimentares, condições psiquiátricas comórbidas e risco de 
suicídio. O exemplo seguinte é uma boa ilustração das consequências do 
isolamento social crônico, dos deficits das habilidades interpessoais e da 
exaustão devido à batalha com a anorexia.
Alice descreve ter poucas razões para evitar o suicídio. Tem uma 
longa história de ideação passiva, mas mais recentemente decidiu que,
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 155
quando seus cães morrerem, ela vai se matar. Sente-se extremamente 
responsável por eles. Dr. Field identifica que os cães de Alice são jovens 
e saudáveis. Entretanto, coloca o suicídio e os comportamentos que 
ameaçam a vida em primeiro plano na sessão inicial. Ele identifica que 
não há risco imediato e engaja Alice na elaboração de um plano antis- 
suicidio.
O tratamento colaborativo é essencial quando se trabalha com pa­
cientes com peso extremamente baixo, mesmo quando não estão sendo 
medicados. Os médicos envolvidos no tratamento devem estar em co­
municação com os profissionais de saúde mental que trabalham com o 
paciente. É extremamente útil se parte do tratamento inicial envolver o 
acordo conjunto sobre quando a hospitalização será recomendada e 
com que frequência deverão ser conduzidas investigações laboratoriais 
e a monitoração do peso. Os resultados do registro do peso devem ser 
claramente comunicados à paciente e a todos da equipe. Os profissio­
nais de saúde mental devem colaborar com os médicos para avaliar a 
necessidade de hospitalização ou de intervenções de tratamento mais 
restritivas, como a hospitalização parcial, em que pode ocorrer a ali­
mentação supervisionada. Muitos pacientes com peso extremamente 
baixo requerem alimentação supervisionada e suplementação nutricio­
nal para ganharem peso, porque o número de calorias necessárias para 
o aumento de peso é muito alto. Estruturar esta suplementação como “o 
alimento como remédio” é com frequência útil. Se o cuidado ambulato- 
rial for o tratamento escolhido, serão requeridos adjuntos nutricionais e 
apoio familiar (se o paciente morar com a família) caso o peso seja mui­
to baixo. Um bom exemplo da aliança com provedores médicos é o tra­
balho do Dr. Field com Alice.
Em sua avaliação inicial de Alice, Dr. Field obteve o consentimento 
dela para falar com sua médica. Ela se sentiu bastante aliviada de Alice 
ter sido encaminhada para tratamento de saúde mental porque não ha­
via conseguido obter o consentimento da paciente para tratar de manei­
ra mais agressiva seus problemas alimentares. Estava há meses preocu­
pada com o peso de Alice. Concordou em trabalhar em parceria com o 
Dr. Field no cuidado de Alice e em lhe passar por fax, semanalmente, os 
resultados de peso, pressão arterial e nível sanguíneo de potássio de Ali­
ce, junto a qualquer outra descoberta ou mudança física pertinente.
Dr. Field reconheceu que a aliança com a médica de Alice foi a 
parte fácil. O trabalho mais difícil envolveu negociar uma aliança tera-
156 Donna M. Sudak
pêutica com Alice e ajudá-la a vislumbrar uma vida que merecesse ser 
vivida na ausência do seu transtorno alimentar. Durante duas sessões, 
ele usou técnicas de melhoria motivacional com Alice para avaliar seus 
objetivos e valores pessoais, e a relação desses com seu transtorno ali­
mentar.
Problemas médicos relacionados à bulimia são em geral resulta­
do dos vômitos. O vômito e o abuso de laxantes produzem perturba­
ções importantes no equilíbrio dos eletrólitos. A prática pode resultar 
em perturbações na frequência cardíaca, e a consequência mais severa 
dessas perturbações rítmicas é o ínfarto do miocárdio ou a morte. O 
uso do Ipecac é outra causa de dano irreversível ao músculo cardíaco. 
O vômito repetido pode causar laceramentos ou rupturas esofágicas, 
que podem ser fatais. Além disso, a pneumonia por aspiração é outra 
complicação potencialmente fatal e o esmalte dentário pode ser perma­
nentemente danificado. Se o abuso de laxantes é o método de purga­
ção preferido do paciente, pode causar incontinência fecal e constipa­
ção crônica. Os pacientes bulímicos requerem hospitalização quando os 
distúrbios dos eletrólitos causam ameaça à vida (p. ex., baixo nível de 
potássio), ou se a desidratação causa hipotensão ortostática severa. A 
monitoração do peso e dos eletrólitos deve ser conduzida de maneira 
regular e sistemática, e os resultados rapidamente informados para a 
equipe de cuidado do paciente. Este grau de transparência entre a equi­
pe de cuidado de saúde é essencial para se ter certeza de que o pacien­
te não está sob risco.
No trabalho colaborativo com um médico, certifique-se de que ele 
saiba do que você necessita que ele monitore em cada consulta do pa­
ciente e o quê e como se comunicar com você. Por exemplo, a medição 
da pressão sanguínea ortostática não é um procedimento de rotina na 
maioria das consultas de um paciente, mas é um dado essencial nos pa­
cientes anoréxicos e bulímicos para monitorara hidratação. Dados histó­
ricos pertinentes (p. ex., quando o paciente relata que está tendo des­
maios) são também fundamentais de serem comunicados, assim como 
qualquer valor laboratorial que esteja anormal. A comunicação por fax 
ou e-mail seguro (segundo as leis estaduais e federais, em relação à con­
fidencialidade do paciente) desta informação para o consultório do pro­
vedor de saúde mental é um meio eficiente de atualizar a equipe. Um 
padrão de fax pode ser criado e proporcionado ao médico, e pode ser 
modificado quando necessário, conforme ilustra a Tabela 8.1.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 1S7
Comparecimento deficiente e não adesão
O abandono do tratamento é uma complicação importante dos 
transtornos alimentares. Ocorre um alto nível de desgaste da psicotera- 
pia e da farmacoterapia. Muitos pacientes com transtornos alimentares 
se recusam a sequer iniciar o tratamento. Em um estudo, pacientes em 
tratamento combinado tiveram um índice geral de abandono de 46% e, 
após 5 semanas, apenas 56% dos pacientes que iniciaram o tratamento 
permaneceram tomando medicamentos (Halmi, 2008). Em outro estudo, 
apenas 30% dos pacientes com anorexia terminaram o tratamento 
(McIntosh et al., 2005). Os profissionais podem ter um impacto muito 
maior nas vidas desses pacientes se atentarem desde o início ao compa­
recimento, ao atraso e à adesão. No tratamento colaborativo, os médicos 
e os terapeutas podem facilitar conjuntamente o comparecimento e colo­
car a adesão a outra modalidade do tratamento e as barreiras ao seu 
comparecimento na pauta de cada sessão. O comparecimento deficiente 
deve ser explicitamente discutido, assim como a resolução de problemas 
na psicoterapia e na farmacoterapia. Os pacientes bulímicos devem ser 
diretamente informados de que a razão para a remissão vigorosamente 
buscada desde o início é que prognostica a recuperação total.
158 Donna M. Sudak
Por que pacientes com transtornos alimentares abandonam o trata­
mento com tanta frequência? No início da terapia, os pacientes com trans­
tornos alimentares podem ter motivação insuficiente para o tratamento. O 
emprego cuidadoso de estratégias de entrevista motiva cional, convocação 
do apoio familiar, provisão de psicoeducação e obtenção de um compro­
misso específico do paciente para participar da terapia podem ser estraté­
gias iniciais úteis para apoiar o comparecimento. Os pacientes com trans­
tornos severos do Eixo I poderão necessitar de tratamento para tais pro­
blemas antes de estarem aptas a se engajarem completamente em um tra­
tamento para o problema alimentar. Pacientes impulsivos podem precisar 
de resolução de problemas ativa para minimizar o caos em suas vidas, o 
que pode impedir a participação focada no tratamento do transtorno ali­
mentar. Os pacientes não farão progresso quando perderem as sessões, 
chegarem atrasados ou não cumprirem as tarefas da terapia. Um bom 
exemplo de uma técnica para aumentar a motivação para o tratamento é 
ilustrado nesta transcrição do trabalho de Alice com o Dr. Field.
Alice inicialmente negou querer trabalhar na terapia quaisquer ques­
tões relacionadas ao peso. Seu objetivo era se sentir menos deprimida. A 
abordagem da educação sobre o seu peso e do seu relacionamento com seu 
humor não foi bem-sucedida para motivá-la a considerar o trabalho sobre o 
transtorno alimentar. Dr. Field decidiu verificar se a motivação de Alice podia 
se beneficiar da exploração dos prós e contras do seu problema alimentar:
Dr. Field:
Alice:
Dr. Field:
Alice:
Dr. Field:
Alice, você me disse que parte do problema do seu humor é 
que você tem tido muito poucos relacionamentos e não se sen­
te muito à vontade com outras pessoas.
Sim. Quando não estou trabalhando, fico sozinha o tempo 
todo. Eu simplesmente não pareço ter nada em comum com 
ninguém. Acho muito difícil saber por onde começar para ten­
tar me expor a alguém. Tenho uma carga grande demais.
Posso imaginar como deve se sentir sem ter ninguém com 
quem conversar sobre o que você tem passado. No entanto, 
será que você podería pensar nos benefícios que a anorexia 
trouxe à sua incapacidade de fazer conexões?
Benefícios?
Sim. Sei que parece surpreendente, mas o fato é que a maior 
parte das coisas que fazemos tem tanto consequências positi­
vas quanto negativas - às vezes consequências que nem imagi­
namos. E a minha experiência é que olhar para os dois lados
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 1S9
pode às vezes mudar o ponto de vista de uma pessoa sobre o 
que ela está fazendo. Você e eu concordamos em adiar a ques­
tão do seu problema alimentar durante algum tempo enquan­
to tentamos ver o que mais podemos fazer para ajudá-la a ter 
uma vida mais feliz. Mas precisamos olhar para a anorexia e 
ver como ela a ajuda ou a atrapalha para ter essa vida.
Alice: Não sei como fazer isso. O problema sou eu. Não imagino as
coisas acontecendo de outra maneira.
Dr. Field: Claro. Isso tem sido parte da sua vida há muito tempo. Agora,
no entanto, quem sabe podemos começar a pensar nas conse­
quências positivas e negativas da anorexia e você continuar 
esse trabalho em casa?
Aumentar esta lista tornou-se a tarefa de casa de Alice. O exercício 
a levou a começar a considerar os efeitos mais amplos da anorexia na 
sua vida e aumentou sua motivação para considerar mudar o seu com­
portamento.
Pacientes com transtornos alimentares têm dois tipos de não adesão - 
a não adesão aos tratamentos farmacológicos (que podem ser visados com 
as estratégias detalhadas no Capítulo 4) e a não adesão às tarefas da tera­
pia. Uma ferramenta específica para reduzir os índices de abandono em pa­
cientes apenas em tratamento medicamentoso é acrescentar a psicoterapia. 
Outra etiologia específica da não adesão ao tratamento com medicação é 
que os pacientes com transtornos alimentares podem ser extremamente sen­
síveis aos efeitos colaterais dos medicamentos e muito sintonizados com sua 
fisiologia. Devido a esta sensibilidade, a discussão e o manejo cuidadosos de 
quaisquer efeitos colaterais, combinados a aumentos graduais e pequenas 
doses, podem facilitar a aceitação da medicação.
A não adesão às tarefas da terapia pode ser uma função da severi­
dade do transtorno. Quando os pacientes estão lutando com altos índi­
ces de purgação, ou estão subalimentados demais para processar as in-
160 Donna M.Sudak
formações e não respondem à psicoterapia ambulatorial, um nível de 
cuidado mais intensivo pode funcionar. Na psicoterapia, o medo da crí­
tica ou a vergonha de revelar comportamentos alimentares desregula- 
dos pode também contribuir à não adesão e ao não comparecimento às 
consultas. A educação e a normalização podem ajudar os pacientes se 
este for um fator. A terapia que ensina aos pacientes que é comum expe­
rimentar uma sensação de angústia quando discutem esses padrões ali­
mentares desregulados pode ser mais bem-sucedida. Intervenções espe­
cíficas que visam à vergonha (p. ex., aquelas elaboradas na terapia com- 
portamental dialética) são úteis para facilitar o comparecimento às con­
sultas e a adesão.
Condições médicas e psiquiátricas comórbidas
Muitos estudos mostram que os pacientes com anorexia e bulimia 
têm um número significativo de sintomas e condições psiquiátricas co­
mórbidas. Além de outros diagnósticos psiquiátricos, trabalhos recentes 
indicam que os problemas de vergonha e de equilíbrio emocional são al­
guns dos fatores de mediação que preveem a patologia de transtorno ali­
mentar em alguns pacientes (Gupta, Rosenthal, Mancini, Cheavens e 
Lynch, 2008). A vergonha e o desequilíbrio afetivo também podem pro­
duzir não adesão às tarefas da terapia e contribuir para o comparecimen­
to deficiente às consultas (como indicado acima). Os problemas alimen­
tares são comuns em outras condições psiquiátricas caracterizadas por 
um alto grau de vergonha e de desequilíbrio emocional - por exemplo, 
no transtorno da personalidade borderline há um aumento de vinte vezes 
no riscode anorexia e bulimia, e um aumento de dez vezes no risco de 
transtorno alimentar sem outra especificação (Zanarini, Reichman, 
Frankenburg, Reich e Fitzmaurice, 2010). A comorbidade do Eixo II pio­
ra o prognóstico da bulimia e da anorexia. Quando há vergonha e dese­
quilíbrio emocional, o plano de tratamento do paciente deve incluir o 
treinamento de habilidades e a exposição a estados emocionais difíceis.
Um problema comum no trabalho com pacientes com desequilí­
brio emocional e problemas alimentares é que a função de regulação da 
emoção dos transtornos alimentares pode ser negligenciada pelos profis­
sionais. Quando os pacientes têm questões mais severas do Eixo II, a pa­
tologia do transtorno alimentar pode ser colocada em segundo plano ou
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 161
não ser conceitualizada como parte do quadro geral - ou seja, como um 
esforço adicional para regular a emoção. Se todos os que cuidam do pa­
ciente não compartilharem esta conceitualização, a patologia do trans­
torno emocional pode ser minimizada. Como os pacientes com frequên­
cia também querem ocultar ou minimizar os transtornos alimentares, 
esta omissão pode ser particularmente problemática. Não se esqueça de 
que outros profissionais que trabalham com o paciente em geral também 
compartilham uma cultura de valores que exaltam as virtudes de uma 
forma física e de um peso corporal irrealistas. Essa questão pode condu­
zir a “pontos cegos” e à minimização dos problemas do paciente.
O exemplo de caso seguinte traz uma paciente típica que apresen­
ta problemas alimentares que ocorrem simultaneamente com dificulda­
des com a regulação da emoção. O terapeuta usa a redução do dano 
como uma estratégia inicial para engajar a paciente na redução de seus 
comportamentos alimentares mal-adaptativos.
Diana tem 24 anos e está no final da faculdade. Entrou em trata­
mento depois de ter rompido com seu namorado de cinco meses. Descre­
veu uma história de muitos relacionamentos tempestuosos e uma ten­
dência para ser “instável e difícil” em sua vida romântica. Diana bebe em 
excesso duas ou três vezes por semana. Diz que seu peso sempre foi um 
problema, mas que ela o controla usando laxantes duas ou três vezes por 
semana e vomitando quando come “porcarias” ou se come “demais”. Às 
vezes, quando estava brava com seu namorado, Diana “comia como um 
gafanhoto”, e com isso ela queria dizer que esvaziava todas as caixas de 
biscoitos que tinha, comendo todos eles, junto a torradas e manteiga de 
amendoim até se sentir mal, e então forçava o vômito. Depois disso fica­
va sonolenta e ia para a cama. O dentista de Diana a advertiu que o es­
malte de seus dentes estava sofrendo danos devido aos seus vômitos, o 
que ela vem fazendo com maior ou menor frequência desde os 14 anos. 
Como Diana acha que “controla a frequência”, não está preocupada que 
essa prática colocará sua saúde em perigo.
Diana e sua terapeuta, Sra. Lyons, trabalharam em terapia para 
ajudá-la a lidar com seu estado emocional depois do seu rompimento 
com o namorado. Quando Diana estava mais estável, a Sra. Lyons abor­
dou a questão dos hábitos de Diana depois da consulta com seu dentista.
Sra. Lyons: Então, deixe-me esclarecer isto. Você sabe que a compul­
são alimentar periódica e o vômito danificam seus den-
162 Donna M. Sudak
Diana:
Sra. Lyons:
Diana:
Sra. Lyons:
Diana:
Sra. Lyons:
Diana:
Sra. Lyons:
Diana:
Sra. Lyons:
tes, certo? Você diria que o problema do esmalte dos 
seus dentes podería ser uma razão para você considerar 
a redução da quantidade de vômitos que você provoca? 
Acho que sim. Nunca me preocupei até que o dentista 
disse que eu precisaria fazer implantes ou recapear 
meus dentes. Nunca pensei que isso fosse chegar a ser 
tão sério.
Bom, se você está pronta para pensar em parar, talvez 
possamos conversar sobre como seu vômito funciona 
pra você.
Você está se referindo ao meu peso?
Sim, acho que é parte disso, mas há outra parte da 
compulsão alimentar periódica e do vômito que eu 
acho que também funciona pra você. Como quando 
você e Chris tinham essas brigas e você se sentia como 
se tivesse chegado ao seu limite.
Entendo o que quer dizer. E como se fosse um tranqui­
lizante.
Exatamente. Então, se conseguíssemos trabalhar juntas 
nisso - você conseguiría tolerar melhor seus sentimen­
tos - você talvez não precisasse cometer exageros ali­
mentares.
Tudo bem.
E se você pudesse trabalhar pelo menos um pouco na 
função do vômito de controlar o peso, poderia nos dar 
algum alívio até conseguirmos ajudá-la com a parte 
dos sentimentos.
E como faríamos isso?
Acho que pode ser bastante desafiador aprender novas 
maneiras de lidar com seus sentimentos quando você 
está chateada; pode levar algum tempo. Mas uma coi­
sa que poderiamos fazer para seus dentes agora seria 
você tentar vomitar com menor frequência depois das 
refeições regulares. Como, por exemplo, você poderia 
fazer coisas que a mantivessem longe do banheiro 
logo depois de comer, até que a angústia passe. E, se 
você comesse de forma mais regular, não se sentiría 
tão faminta e tentada a cometer exageros, o que pode-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 163
ria reduzir o número de vezes em que o vômito acon­
tece. Desta maneira, poderiamos reduzir o dano aos 
seus dentes até encontrarmos outra razão para você 
eliminar a compulsão alimentar.
A Sra. Lyons e Diana estabeleceram uma meta para Diana fazer 
uma caminhada toda noite depois do jantar para tentar reduzir seus vô­
mitos em duas ou três vezes por semana.
A comorbidade associada aos transtornos alimentares pode signifi­
car cuidar dos pacientes com comorbidade do Eixo II para os quais o tra­
tamento com responsabilidade dual é mais desafiador (detalhes no Capí­
tulo 12). A colaboração e a comunicação no tratamento com responsabi­
lidade dual deve ser mais frequente. Esta comunicação aberta pode pre­
venir instruções inconsistentes ou incompletas ao paciente que tem pro­
blemas alimentares e de desequilíbrio emocional complexos. Uma estra­
tégia muito útil é realizar sessões conjuntas (com toda a equipe de trata­
mento em uma sala) em intervalos programados. O encontro maximiza 
o impacto do cuidado proporcionado por um grupo consistente com uma 
mensagem única e permite a correção de comunicações inadequadas em 
“tempo real”. Também pode facilitar a comunicação do paciente com a 
equipe de tratamento no que diz respeito às suas necessidades.
As doenças físicas também podem estar presentes em pacientes 
com transtornos alimentares e complicar o tratamento. Por exemplo, pa­
cientes com diabete melito do Tipo 1 que têm transtornos alimentares 
com frequência descontinuam ou reduzem a dosagem de insulina para 
perder peso. Os pacientes que o fazem estão em alto risco devido a um 
controle metabólico deficiente. Em curto prazo, pode causar cetoacidose 
diabética, que pode ser fatal. Em longo prazo, o controle deficiente pode 
acelerar as consequências vasculares de longo prazo da diabete melito 
dependente de insulina. Neste caso, deve haver um monitoramento mui­
to próximo e a comunicação frequente com os provedores médicos. Deve 
também ocorrer uma comunicação clara à paciente e à sua família sobre 
os riscos médicos deste comportamento. Quando possível, ajuda se a psi- 
coterapia e o cuidado médico puderem ocorrer no mesmo local físico, 
para que os dados laboratoriais sejam imediatamente disponibilizados 
para todos os que tratam o paciente. Se não for o caso, a comunicação 
eletrônica rápida é obrigatória. A equipe de cuidado médico deve consul­
tar o paciente e a equipe de psicoterapia e/ou farmacoterapia para incor­
porar o manejo da insulina e do açúcar no sangue no plano de tratamen-
164 Donna M.Sudak
to do paciente. A adesão ao cuidado da diabete deve ser monitorada 
como parte da terapia, junto a hábitos alimentares e exercícios.
Finalmente, a dependência comórbida de substâncias é um fator 
conhecido que prevê resultados deficientes na bulimianervosa (Hay, 
Bacaltchuk e Stefano, 2004). Quando existe esta combinação de transtor­
nos, pode ser útil sequenciar o tratamento para estes transtornos ou consi­
derar intervenções ambulatoriais intensivas breves para tratar rapidamen­
te os dois comportamentos. A combinação do abuso de substâncias e 
transtornos alimentares no mesmo paciente pode com frequência ser con- 
ceitualizada como resultado de um padrão geral de impulsividade, intole­
rância ao afeto e habilidades de enfrentamento deficientes. Tratar estes 
pacientes é um desafio. Requer um planejamento de tratamento cuidadoso 
e um estabelecimento sequencial dos objetivos. A boa comunicação entre 
os provedores de cuidado é essencial para um resultado positivo.
Prevenção de recaída
Uma questão final no trabalho com pacientes que têm problemas 
alimentares é a necessidade de se estabelecer claramente um plano para 
evitar a recaída. Os pacientes devem esperar que estar melhor pode não 
significar estarem perfeitamente recuperados. Cada deslize no curso do 
tratamento deve ser usado como uma oportunidade para aprender mais 
sobre os desencadeadores do comportamento do paciente e sobre os pa­
drões de pensamento que estimulam a recaída. Os padrões de pensa­
mento que estimulam uma total recaída depois de uma ou duas ocorrên­
cias alimentares que não seguem o plano (p. ex., ‘Agora eu estraguei 
tudo”, “Destruí todo o meu esforço”, “Preciso compensar o bolo que aca­
bei de comer”) são bastante conhecidos. Os pacientes precisam aprender 
a reconhecer e a se livrar deste tipo de comportamento, retornando aos 
planos para o manejo do hábito alimentar que foi funcional no tratamen­
to. Emily, uma paciente que se recuperou de bulimia e está recebendo 
medicamentos antidepressivos, é um bom exemplo de como uma inter­
venção breve pode ajudar o paciente a voltar para o rumo certo.
Emily é uma mulher de 22 anos que foi hospitalizada para se tratar 
de anorexia aos 16 anos. Embora ela tenha mantido uma boa recuperação 
em relação à restauração do peso, começou a lutar com compulsão ali­
mentar periódica e purgação durante seu último ano do ensino médio e fi­
nalmente recebeu tratamento com psicoterapia e medicamento antide-
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 165
pressivo. Emily consultava dois provedores diferentes em cuidado coorde­
nado para seu tratamento, mas não visitava seu terapeuta há seis meses, 
após um período de abstinência de vários meses. Emily foi avaliada por 
sua psiquiatra, a Dra. Frank, em uma visita de rotina de manejo da medi­
cação. Ela contou à Dra. Frank que as coisas não estavam indo bem; havia 
tido um período de duas semanas de quase diariamente comer em excesso 
e vomitar, que começou depois que ela comeu demais em uma festa fami­
liar. A Dra. Frank constatou que Emily havia tomado seus antidepressivos 
depois de vomitar (então tinha certeza de que Emily pelo menos não ficou 
farmacologicamente subtratada). Reviram o que Emily havia aprendido na 
terapia sobre a recaída e em que consistia o plano para Emily lidar com os 
deslizes. Emily falou que tinha o plano de comer regularmente e se esfor­
çar para evitar vomitar, mas que se sentia tão desanimada por ter falhado 
em permanecer abstinente que simplesmente havia “desistido’'. A Dra. 
Frank examinou com ela como podem ser comuns os seus deslizes habi­
tuais e que Emily precisava tomar medidas agora para voltar ao caminho 
certo e evitar uma total recaída. Emily tomou a se comprometer com seu 
plano e marcou uma nova consulta para a semana seguinte.
Tratar pacientes com transtornos alimentares é um bom exemplo 
de como colaborar de perto com outro provedor pode ser benéfico. São 
condições desafiadoras, mas a comunicação clara pode aumentar nossa 
eficácia. Embora os tratamentos farmacológicos sejam de uso limitado 
até que a restauração do peso ocorra na anorexia, o cuidado primário do 
paciente deve estar envolvido no tratamento. O medicamento antide- 
pressivo tem um papel importante na restauração do peso dos pacientes 
com anorexia e, combinado à TCC, na bulimia. O cuidado colaborativo 
nesta circunstância pode envolver dois ou três provedores, com o objeti­
vo comum de restaurar a saúde mental e física do paciente.
VISÃO GERAL
Os medicamentos antipsicóticos são o padrão de cuidado, tanto para os sintomas agudos quanto para os sintomas crônicos da esquizo­frenia. Embora esses medicamentos tenham revolucionado o ma­
nejo das doenças psicóticas, sua eficácia está longe de ser completa. Os 
sintomas residuais na esquizofrenia são comuns. Um grandes número de 
pacientes continua experimentando sintomas positivos, mesmo quando to­
talmente tratados com medicação. Sintomas residuais, como delírios, alu­
cinações e perturbações no pensamento são debilitantes e perigosos. Além 
disso, os sintomas negativos prejudicam a aceitação do tratamento com 
medicação e estão com frequência associados à incapacidade e ao resulta­
do insatisfatório. A ausência de uma resposta completa à medicação e a 
carga adicional de problemas interpessoais e cognitivos na esquizofrenia 
demandam intervenções adicionais que podem melhorar os resultados de­
sejáveis. A TCC combinada aos medicamentos antipsicóticos pode ajudar 
os pacientes esquizofrênicos a funcionar melhor e reduzir a morbidade e a 
mortalidade. Uma observação importante sobre a combinação de TCC e 
medicação na esquizofrenia é que, embora muitas destas intervenções pos­
sam ser úteis para o paciente que tem sintomas psicóticos como resultado 
de outro transtorno, atualmente há dados limitados - ou nenhum dado - 
para se ter alguma certeza em relação a essa recomendação.
Um problema importante na administração de medicamentos anti­
psicóticos na esquizofrenia é a não adesão à medicação. O CATIE (Clinicai
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 167
Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), um estudo amplo, na­
turalista e multicêntrico que compara a eficácia dos antipsicóticos, mos­
trou que mais de 60% dos pacientes não aderiram ao tratamento, inde­
pendentemente do tipo de medicação prescrita (Lieberman et al., 2005). 
A não adesão é um fator bastante conhecido na recaída e na hospitali­
zação em pacientes esquizofrênicos. A TCC combinada à medicação me­
lhora claramente a adesão, conforme descreve uma seção posterior deste 
capítulo.
Além disso, este capítulo resume as evidências do tratamento 
combinado de medicação e TCC na esquizofrenia e apresenta exemplos 
específicos desse tratamento em ação. Outras formas de tratamentos 
psicológicos (terapia de família, treinamento de habilidades sociais e re- 
mediação cognitiva) também têm se mostrado úteis na esquizofrenia 
(Patterson e Leeuwenkamp, 2008’ e, se necessário, elementos destas 
abordagens podem ser usados junto à TCC e ao tratamento farmacológi- 
co para este transtorno. Alguns dados indicam que o tratamento inicial 
e bem-sucedido para a esquizofrenia pode ter efeitos potencialmente 
benéficos de longo prazo sobre o resultado (Lieberman, 2000), então o 
tratamento adjunto eficaz que aumenta os benefícios positivos da medi­
cação pode se tornar ainda mais valioso para pacientes com um novo 
início do transtorno.
A medicação e a TCC podem agir potencialmente de maneira si- 
nérgica na esquizofrenia. Por exemplo, a farmacoterapia eficaz pode per­
mitir que os pacientes se concentrem melhor, pensem mais claramente e 
durmam melhor, e por isso realizem melhor as tarefas do tratamento da 
TCC e o autocuidado. A combinação tem o potencial de ser também de­
letéria - os pacientes em terapia que desenvolvem efeitos colaterais à 
medicação poderíam interpretar estes efeitos colaterais de uma maneira 
delirante e então desconfiar dos esforços de tratamento posteriores. Por 
esta razão, a comunicação sensível e cuidadosa com o paciente e entre 
os provedores no tratamento com responsabilidade dual pode fazer uma 
diferença real na aceitação do tratamento. Os pacientes com esquizofre­
nia estão em estágios variadosde ciência para entender a doença e to­
mar as medidas para lidar com ela de uma maneira efetiva - função cog­
nitiva deficiente, sistemas de crenças anteriores, negação e a carga de 
sintomas psicóticos tornam mais lenta a progressão do processo. As ex­
periências e crenças familiares sobre a medicação e a doença mental são 
também variáveis fundamentais que impactam o resultado. Além disso, a
168 Donna M. Sudak
ciência do paciente deve ser considerada ao se planejar o momento das 
intervenções e a quantidade de informações dadas em cada encontro te­
rapêutico. Os pacientes devem ser capazes de entender o que é apresen­
tado - e os deficits cognitivos são comuns na esquizofrenia. A repetição 
de pequenas quantidades de informação e a obtenção da certeza de que 
o paciente entende claramente a informação são estratégias importantes 
para os provedores se lembrarem.
EVIDÊNCIAS PARA COMBINAR TCC E 
MEDICAÇÃO NA ESQUIZOFRENIA
Evidências de que a TCC combinada à 
medicação melhora a adesão
Vários estudos controlados randomizados com números muito pe­
quenos de pacientes (Kemp, Hayward, Applewhaite, Everitt e David, 
1996; Lecompte, 1995; Perris e Skagerlind, 1994) mostraram que ses­
sões de TCC facilitaram a adesão à medicação em pacientes psicóticos. 
Um estudo (O’Donnell et al., 2003) que não encontrou uma vantagem 
importante em adicionar a TCC à medicação em pacientes esquizofrêni­
cos foi realizado em pacientes que tinham um alto índice de não adesão 
(72%). A estes pacientes foi proporcionada uma intervenção de cinco 
sessões que duravam de trinta a sessenta minutos. Um ano depois desta 
intervenção, não foi observada nenhuma mudança na adesão do grupo 
tratado com TCC. Pacientes muito resistentes podem precisar de mais 
tratamento com TCC ou de um período mais longo de sessões de esti­
mulação continuada. Estudos de pacientes com esquizofrenia combinan­
do TCC e medicação para a adesão identificaram metas como identifica­
ção e mudança de atitudes em relação ao tratamento que preveem lap­
sos da medicação e aumento do insight do paciente em relação à doen­
ça. A dificuldade com os processos cognitivos (memória, função executi­
va) que ocorre na esquizofrenia (Ascher-Svanum, Zhu, Faries, Lacro e 
Dolder, 2006) pode ser um problema importante em relação a tomar 
este medicamento conforme prescrito. Os provedores mais experientes 
usarão o tratamento comportamental para reduzir estas dificuldades no 
tratamento combinado com medicação e TCC.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 169
Evidências de que a TCC combinada à medicação melhora 
os sintomas positivos e negativos da esquizofrenia
Além de facilitar a adesão, há evidências que apoiam a eficácia das 
abordagens da TCC a outras manifestações de esquizofrenia que não são 
tratadas ou são tratadas de forma incompleta pela medicação. Mais pesqui­
sas precisam ser realizadas para determinar quais pacientes esquizofrênicos 
se beneficiarão da combinação de TCC e medicação, e para determinar se o 
momento dessas intervenções melhora os resultados. Há um número limita­
do de estudos controlados randomizados com a TCC na esquizofrenia. As 
intervenções da TCC têm sido testadas tanto em grupos (Drury Birch wood, 
Cochrane e Macmillan, 1996) quanto individualmente (Tarrier et al., 1998; 
Sensky et al.} 2000). Vários pequenos estudos controlados randomizados da 
TCC para a esquizofrenia indicam que as abordagens da TCC são eficazes 
para sintomas positivos quando combinadas à medicação. Terrier e colabo­
radores (1998) mostraram que a TCC teve um efeito maior nos sintomas 
positivos do que a adição de tratamento de apoio ou de tratamento algum à 
medicação. No entanto, tanto os grupos de terapia de apoio quanto os gru­
pos de terapia cognitivo-comportamental tiveram uma vantagem igual em 
relação à ausência de terapia no acompanhamento de longo prazo (Tarrier 
et al., 2000). Sensky e colaboradores (2000) constataram que os efeitos po­
sitivos da TCC comparados aos de uma terapia de apoio (chamada “protegi­
da”) tiveram um alcance maior e continuaram a aumentar nove meses de­
pois da terapia ter terminado. Este benefício ocorreu em pacientes que ti­
nham sintomas persistentes mesmo com farmacoterapia adequada. Infeliz­
mente, os números de pacientes são pequenos demais para que se possa fa­
zer recomendações assertivas sobre quando empregar a TCC. O National 
Health Service do Reino Unido atualmente exige uma intervenção inicial da 
TCC juntoà medicação no primeiro episódio de esquizofrenia. Dados desta 
experiência serão extraordinariamente úteis para nós sobre a eficácia de adi­
cionar a TCC à medicação na prática clínica.
Wykes e colaboradores (Wykes, Steel, Everitt e Tarrier, 2008) recen­
temente realizaram uma metanálise de 34 estudos sobre TCC para esqui­
zofrenia. Os sintomas visados responderam ao tratamento em todos os es­
tudos examinados, mas aqueles estudos sem avaliadores cegos inflaram os 
efeitos colaterais. Esta revisão e metanálise incluíram tanto tratamento de 
grupo quanto individual e mediram outros efeitos terapêuticos além da 
adesão, incluindo sintomas positivos e negativos, funcionamento, humor, 
desesperança e ansiedade social. Os sintomas positivos foram avaliados
170 Donna M. Sudak
como a principal variável do resultado, mas a TCC teve um efeito positivo 
importante em todos os outros resultados, exceto para a desesperança. As 
avaliações da desesperança aumentaram significativamente em três dos 
quatros estudos examinados nesta metanálise. A cautela dínica é justifica­
da até que dados adicionais sobre este resultado sejam obtidos; é aconse­
lhável manter uma sensibilidade elevada sobre a ideação desesperançosa 
dos pacientes na TCC. Outros estudos recentes indicam que a TCC tem um 
impacto importante na redução da desesperança. A durabilidade dos efei­
tos do tratamento não foi avaliada pela metanálise de Wykes.
Mais dados de estudos controlados randomizados são necessários 
para se fazer uma afirmação definitiva sobre a evidência da TCC como 
um tratamento breve para sintomas positivos independentemente da me­
dicação. Entretanto, como os sintomas positivos residuais são comuns 
em pacientes que estão recebendo medicação, e o aumento da capacida­
de funcional de um paciente seria absolutamente útil, a TCC podería ser 
empregada em sessões mais curtas e contínuas de manejo da medicação 
com pacientes crônicos. Deve-se conduzir pesquisa para avaliar a eficácia 
da combinação de manutenção contínua da TCC com tratamento medi­
camentoso para sintomas residuais de esquizofrenia.
ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA ABORDAGEM DA 
TCC PARA O PACIENTE COM ESQUIZOFRENIA
A abordagem da TCC para os pacientes esquizofrênicos tem sido bem 
descrita em vários manuais de tratamento Cp- ex., Kingdon e Turkington, 
2005). Vários aspectos fundamentais da abordagem, com particular relevân­
cia para o tratamento combinado, estão aqui discutidos. Os objetivos do tra­
tamento com a TCC para a psicose são melhorar a adesão ao tratamento, re­
duzir os sintomas e aumentar a função cotidiana do paciente. Estes objetivos 
são atingidos no contexto de uma aliança terapêutica empática e ativa.
O relacionamento terapêutico
Um aspecto fundamental da abordagem da TCC para o paciente com 
psicose que poderia beneficiar todos os pacientes, independentemente do 
seu diagnóstico, é a implementação de um relacionamento terapêutico que
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 171
“satisfaça o paciente onde ele está" e procure entender suas crenças sobre a 
origem e o significado dos sintomas da sua doença. O terapeuta faz um es­
forço genuíno para entender a perspectiva do paciente em relação à origem 
e à fenomenologia da sua experiência particular da psicose.
Em seguida, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para criar uma 
estrutura adaptatíva para entender e responder mais efetivamente à doença 
e para reduzir quaisquer idéias que o paciente tenha sobre a doença ser cul­
pa dele. A colaboração com opaciente esquizofrênico deve induir uma dis­
cussão respeitosa da experiênda e das crenças do padente - mesmo quando 
essas crenças não são compartilhadas pelo terapeuta. O terapeuta se toma 
um “espedalista" na experiênda psicótica do padente e nas explicações sub­
sequentes do padente para a maneira como seus sintomas são produzidos. 
Um aspecto importante da formação do relacionamento terapêutico é nor­
malizar a experiência de psicose do paciente com base em um modelo de 
vulnerabilidade ao estresse. Deve-se tomar um grande cuidado para reduzir 
o estigma associado à doença. Isto aumenta a esperança e a motivação. Um 
estudo recente indicou que uma intervenção baseada na TCC na esquizofre­
nia teve um efeito importante na redução da desesperança, o que mediou 
um aumento na atividade do paciente (Hodgekins e Fowler, 2010). Como os 
dados sobre a desesperança são um pouco contraditórios, como foi anterior­
mente descrito neste capítulo, os clínicos devem ser cuidadosos ao monitorar 
o pensamento desesperançoso nos pacientes esquizofrênicos que eles tratam.
Aumento da adesão à farmacoterapia
Uma função da colaboração sensível e respeitosa com o paciente 
que caracteriza a TCC é facilitar ao paciente aceitar a necessidade de 
farmacoterapia. Se a terapia normaliza os sintomas do paciente, algu­
mas funções da farmacoterapia parecerão mais lógicas ao paciente e au­
mentarão a probabilidade de adesão. As perturbações do sono, por 
exemplo, podem ser um fator de estresse que provoca alucinações. Este 
fenômeno pode ser explicado pelo fato de a privação de sono em huma­
nos produzir alucinações. O paciente também pode observar o relacio­
namento entre os problemas do sono e qualquer aumento nas alucina­
ções com um diário do sono. Se o médico explicar que o medicamento 
vai ajudar o paciente a dormir, é mais provável que os pacientes o ingi­
ram regularmente. Essa conceitualização colaborativa não requer que o 
paciente aceite um diagnóstico de esquizofrenia, mas apenas que o pa-
172 Donna M. Sudak
ciente concentre sua atenção em seus sintomas e desenvolva uma expli­
cação para eles que seja aceitável e adaptativa. Os efeitos específicos do 
medicamento que amenizam os sintomas dolorosos do paciente devem 
ser enfatizados por todo provedor de cuidado. Os efeitos úteis do medi­
camento que não são reconhecidos pelo paciente devem ser diretamente 
discutidos em todo encontro terapêutico. Estes benefícios podem, por 
exemplo, incluir efeitos positivos na concentração e na atenção. O obje­
tivo é uma redução na severidade dos sintomas e um aumento no nível 
de funcionamento do paciente.
No tratamento combinado para pacientes esquizofrênicos, o trabalho 
de adesão deve incluir o reconhecimento da dificuldade de enfrentar uma 
doença crônica. A experiência de ter uma doença e tomar medicamentos é 
quase uma parte inevitável da vida. Os pacientes que acreditam nisto inega­
velmente se beneficiam em relação ao seu respeito próprio.
Além de lembrar os pacientes dos benefícios positivos da medica­
ção, quaisquer pensamentos ou delírios pouco comuns sobre o medica­
mento (p. ex., a má interpretação dos efeitos colaterais como “coisa do 
demônio”) devem ser cuidadosamente colocados no tratamento e discu­
tidos por todos os provedores. Muitos pacientes com esquizofrenia têm 
um quadro incompleto sobre o que causa seus problemas, o que pode 
conduzir ao desenvolvimento de explicações delirantes para os sintomas 
que apresentam. Aprender sobre a doença pode aumentar a adesão e re­
duzir os delírios. Incentivar o paciente a tentar controlar os experimen­
tos comportamentais com medicação e tirar conclusões dos dados pode 
ser outra estratégia importante no tratamento.
Uma abordagem conjunta focada na solução de quaisquer efeitos 
colaterais do medicamento é de fundamental importância. Todas as pes­
soas envolvidas com o paciente devem se esforçar para encontrar soluções 
para os efeitos não desejados do medicamento. Os pacientes serão muito 
mais tolerantes a estes efeitos físicos frequentemente perturbadores se 
acreditarem que há um esforço ativo para encontrar soluções para eles.
Os problemas práticos também podem ser barreiras importantes 
para o uso de psicotrópicos. Os provedores de cuidado devem se engajar 
na resolução de problemas ativa e criativa nesta situação. Este é um mo­
mento em que devemos recordar as circunstâncias de vida do paciente e 
os obstáculos imensos que podem existir devido à doença ou às barreiras 
psicossociais que ela cria. Por exemplo, os pacientes que são sem-teto ou 
que não têm uma residência estável são menos capazes de manter uma 
rotina à qual seja possível associar a ingestão das medicações.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos 173
Variação da estrutura das sessões de 
TCC e provisão de psicoeducação
Uma diferença importante na TCC com pacientes esquizofrênicos é 
especificamente modificar a estrutura das sessões para satisfazer às ne­
cessidades do paciente. A duração das sessões pode ser mais breve e a 
agenda mais fluida e menos concentrada no objetivo quando os sintomas 
do paciente assim o requerem. A observação cuidadosa do nível de an­
siedade do paciente orienta estes ajustes para a estrutura da sessão. Mu­
dar para tópicos de conversa mais casuais pode ajudar a reduzir a ansie­
dade e manter ativo o intercâmbio. Os terapeutas devem ter o cuidado 
de apoiar e reforçar os pacientes para fazer escolhas melhores e enfren­
tar com habilidade a sua doença.
A psicoeducação é um componente fundamental na TCC para esqui­
zofrenia. No tratamento com responsabilidade dual ou única, o terapeuta 
e o farmacoterapeuta devem se lembrar de que há deficits cognitivos im­
portantes produzidos pelo transtorno. Isto significa que os materiais edu­
cacionais devem ser providos repetidamente, tanto na forma oral quanto 
na forma escrita, e em formatos breves e fáceis de lembrar. Os déficits cog­
nitivos na esquizofrenia não são melhorados pelos medicamentos, exceto 
aqueles relacionados à remoção da distração de sintomas positivos e à re­
dução da ansiedade. Como a aprendizagem e a memória são exigências 
fundamentais da psicoterapia bem-sucedida, os provedores de cuidado de­
vem atentar para os problemas importantes de atenção e memória defi­
cientes apresentados pelos pacientes esquizofrênicos.
A psicoeducação nos pacientes com esquizofrenia se concentra em 
o paciente desenvolver um entendimento da doença, em geral a partir 
de um modelo de diátese-estresse, e do papel tão importante da medica­
ção na manutenção da saúde e do bem-estar. Os pacientes são ensinados 
a se automonitorarem para reconhecer os sintomas e os desencadeantes 
dos sintomas. O treinamento das habilidades pode aumentar a capacida­
de do paciente para lidar com os sintomas de uma maneira mais adapta- 
tiva. O exemplo de caso a seguir ilustra os benefícios da TCC em pacien­
tes esquizofrênicos.
Gary é um homem de 49 anos com uma história de 30 anos de di­
ficuldades psiquiátricas. Ele se apresentou pela primeira vez para trata­
mento aos 19 anos, depois da morte por câncer de seu irmão mais velho. 
Nessa época, Gary estava no início de um curso universitário local. Ele ti-
174 Donna M.Sudak
nha uma história extensa de problemas de saúde na infância, incluindo 
muitas alergias, asma e infecções respiratórias. Estes problemas de saúde 
prejudicaram seu desenvolvimento social. Ele era com frequência mantido 
em casa em vez de ir para a escola, e nunca lhe foi permitido fazer muitas 
das atividades sociais das quais seu irmão participava. Por exemplo, ele 
não ia para o acampamento de verão e nunca conseguiu ser escoteiro. 
Gary tinha dificuldades na escola. Sempre achou que era “mais lento e 
mais burro” do que os outros garotos. Quando Gary entrou no ensino mé­
dio, seu irmão foi diagnosticado com linfoma de Hodgkin no estágio três. 
Naturalmente, a atenção da sua família se voltou totalmente para o mane­
jo da doença de seu irmão. Gary se afastou da maior parte das atividades