Tema 3 - O Sus e Seus Principais Caminhos Normativos

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DESCRIÇÃO
A origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e seus
principais marcos normativos.
PROPÓSITO
Compreender a origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a
partir de seus principais marcos normativos a fim de identificar toda a
complexidade e importância desse sistema para a saúde pública e sua
atuação profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da
Constituição Federal de 1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
MÓDULO 2
Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do Sistema Único
de Saúde (SUS) a partir das Normas Operacionais Básicas (NOBs), Normas
Operacionais de Atenção à Saúde (NOAs), Pacto pela Saúde e Decreto n.
7.508/2011.
INTRODUÇÃO
Abordaremos a importância do Sistema Único de Saúde (SUS) e o quanto é
complexa a existência de um sistema que precisa garantir saúde para toda
a população brasileira, estando em um cenário de grandes desigualdades
sociais e com diversas outras questões que colocam inúmeros desafios
para que seus princípios aconteçam na prática.
Veremos também os avanços que o SUS já alcançou e o quanto é
importante defender esse sistema, que existe não somente para prestar
assistência à saúde, mas para garantir um olhar integral, que acolha as
diferenças e que seja acessível a todos, ou seja, uma garantia para a nossa
cidadania.
Vamos trazer pontos importantes, como as principais legislações que
embasam o SUS e a aplicabilidade dessas leis, decretos e portarias na
prática do cotidiano. Você perceberá o quanto é essencial o papel de cada
um de nós na sustentação e no avanço desse sistema tão importante!
MÓDULO 1
 Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir
da Constituição Federal de 1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
A BASE DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE (SUS)
Pode parecer cansativo estudar leis, decretos e portarias, principalmente
para quem escolheu investir em formação na área da saúde. Porém,
veremos de maneira dinâmica exemplos da prática para que você possa
associar pontos importantes da legislação que embasa o Sistema Único de
Saúde (SUS).
A saúde não era considerada um direito de toda a população, ou seja, era
acessada somente por aqueles que tinham mérito para tal. Essa visão
meritocrática da saúde excluía a maior parte da população brasileira, tendo
em vista que, desde a colonização, o país possui concentração de riqueza
para pequenos grupos.
Você consegue identificar quando esse cenário começou a mudar? Na
década de 1970, muitos começaram a unir forças contra o regime de
ditadura vigente, lutando contra a opressão e a exclusão que atingiam
diversos setores, inclusive a área da saúde. Na década de 1980, o Brasil
reconquistou um regime democrático de governo e, a partir desse
renascimento da democracia, começou a construção de um sistema de
saúde universal, ou seja, para toda a população, até para os que não
tinham vínculos formais de trabalho.
Percebe como o SUS tem ligação estreita com a democracia? Os dois
nascem juntos e são garantidos pela nossa Constituição Federal de 1988.
Por isso, ouvimos rotineiramente a seguinte frase: “Lutar pelo SUS é lutar
pela democracia!”.
 RELEMBRANDO
É importante que você se lembre de que o texto constitucional referente à
saúde universal é originário da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986,
a primeira conferência que teve participação popular, pensando em
mudanças significativas no sistema vigente. Porém, o fato de estar
garantido na Constituição Federal de 1988 não exclui os inúmeros desafios
para sua real implementação no cotidiano.
Discutiremos a seguir pontos importantes dessa construção do SUS a partir
da Constituição Federal de 1988.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
No sistema que surge junto com a democracia, além de acesso universal, a
ideia é melhorar a qualidade de vida da população, pensando que não seria
possível ter saúde em um modelo em que predomine concentração de
renda, com grande marca de exclusão, ou seja, não seria possível ter saúde
a partir de um modelo de governo opressor e autoritário.
O movimento democrático fortaleceu o movimento sanitário e vice-versa, ou
seja: saúde é democracia e democracia é saúde. É nesse contexto que a
Constituição Federal de 1988 é publicada, com o intuito de assegurar
direitos, liberdade, segurança, justiça, entre outros, visando a uma
sociedade igualitária e sem preconceitos. Em função de todo o cuidado em
detalhar tais pontos em seu texto, a Constituição Federal de 1988 é
conhecida como uma das melhores do mundo, sendo chamada também de
Constituição Cidadã.
A Constituição reforça, em um de seus parágrafos, que todo poder emana
do povo e que a população exerce esse poder diretamente e por meio de
governantes eleitos democraticamente, tendo como alguns de seus
objetivos:
Erradicar a pobreza e reduzir as desigualdades sociais;
Construir uma sociedade justa e livre;
Promover o bem de todos sem nenhum tipo de exclusão.
Independentemente de raça, gênero, sexo, idade, todos estão
contemplados no texto constitucional. Por que estamos falando disso?
Porque isso é saúde, ultrapassa a visão biologicista.
A Constituição de 1988 aborda os nossos direitos sociais, que são:
Alimentação
Assistência aos desamparados
Educação
Lazer
Moradia
Previdência social
Proteção à maternidade e à infância
Saúde
Segurança
Trabalho
Pensando em todo o cenário que você estudou até aqui, consegue perceber
o avanço que é ter esse texto como base legal para o funcionamento do
país? Vamos, porém, trazer tudo isso para o dia a dia: conseguimos,
pensando coletivamente, o acesso a todos esses direitos que são
garantidos constitucionalmente?
Visualize o Brasil como um todo: quantas pessoas ainda vivem em situação
de rua? Quantas crianças precisam trabalhar para ter comida? Quantas
pessoas não conseguem estudar? E os índices de desemprego? É possível
ter grande acesso à cultura e ao lazer? Sabemos que as respostas a tais
perguntas reflexivas são de cunho pessimista em função de uma realidade
ainda tão desigual e assim temos um outro direito minado: a segurança. Por
que tantas falhas nessas questões acontecem? A violência cresce,
causando adoecimento e morte.
Ao chegar à parte que aborda a questão da saúde, que vai dos artigos 196
a 200, a Constituição Federal de 1988 afirma que as ações e os serviços de
saúde precisam fazer parte de uma rede regionalizada e hierarquizada.
Também reforça a necessidade de ocorrer a descentralização, a
integralidade e a participação da comunidade. Leia o trecho constitucional a
seguir:
CITAÇÃO
ART. 196. A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E
DEVER DO ESTADO, GARANTIDO
MEDIANTE POLÍTICAS SOCIAIS E
ECONÔMICAS QUE VISEM À REDUÇÃO DO
RISCO DE DOENÇA E DE OUTROS
AGRAVOS E AO ACESSO UNIVERSAL E
IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS
PARA SUA PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E
RECUPERAÇÃO.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988
Percebe que não basta construir serviços de saúde para responder a
questões individuais e coletivas? É preciso investimento em políticas sociais
e econômicas que proporcionem acesso à educação, à alimentação, à
cultura, entre outros. Tal diretiva rompe com a ideia de saúde como algo
biológico e privilegiado.
Você já reparou o quanto a maior parte da população deseja um plano
privado de saúde? A visão de saúde como mercadoria ainda está presente
na sociedade brasileira em nossos dias. No texto constitucional, vemos que
a iniciativa privada na saúde deve participar de forma complementar em
relação ao Sistema Único de Saúde, preferencialmente a partir de entidades
filantrópicas e sem fins lucrativos, segundo as diretrizes do SUS.
Vamos pensar: você acha que, na prática, a iniciativa privada complementa
ou compete com o SUS?
Outra questão muito importante que aparece no texto constitucional, no art.
200, diz respeito às diversas atribuições do SUS. São elas:
Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse
para a saúde e participarda produção de medicamentos, equipamentos,
imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos.
Executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de
saúde do trabalhador.
Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde.
Participar da formulação da política e da execução das ações de
saneamento básico.
Incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e
tecnológico.
Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor
nutricional, bem como bebidas e água para consumo humano.
Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e
utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.
Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o trabalho.
Lendo todas essas atribuições trazidas pela Constituição, você ainda acha
que o SUS restringe-se a exames, consultas e procedimentos em saúde? É
possível algum brasileiro dizer que não usa o SUS? A partir da leitura desse
fragmento de texto, podemos afirmar que todos os brasileiros utilizam o
SUS!
Que tal disseminar essa informação a partir desses pontos?
Precisamos buscar uma sociedade justa, rompendo com preconceitos e
exclusões, dando lugar a todos, sendo a saúde um dos âmbitos capazes de
possibilitar que o texto constitucional aconteça na prática.
Agora que vimos o nascimento do SUS e da democracia, formalizados pela
Constituição de 1988, discutiremos duas leis que vieram para regulamentar
o sistema, detalhando seu funcionamento e sua organização.
LEI N. 8.080 DE 1990
No caminho de mudanças tão significativas para a saúde no Brasil, temos,
em 1990, a promulgação da Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da
Saúde. É importante que você entenda essa lei na íntegra, pois ela traz
muitos conteúdos essenciais para sua atuação no SUS e para a sua
formação. Abordaremos aqui os pontos mais importantes.
A Lei Orgânica da Saúde traz as condições para promover, proteger e
recuperar saúde, pensando na organização e no funcionamento dos
serviços, bem como outras providências. Todo o território nacional será
regulado por essa lei a partir de ações e serviços de saúde, ou seja, a Lei n.
8.080/1990 institui o SUS!
A Lei n. 8.080/1990 aponta a competência de cada esfera de governo no
SUS, ou seja, o sistema funciona de maneira descentralizada, rompendo
com a lógica federal centralizadora de períodos anteriores, dando
atribuições e autonomia a estados e municípios.
Outros pontos importantes:
Traz a organização do sistema, com o SUS acontecendo em uma direção
única, partindo da atenção primária até a atenção terciária.
Detalha melhor o funcionamento e a participação complementar dos
serviços privados de assistência à saúde.
Traz questões de recursos humanos necessárias no sistema.
Aborda questões de recursos financeiros, gestão financeira, planejamento e
de orçamento.
Essa lei traz princípios doutrinários e organizativos para o funcionamento do
SUS. Vamos trazer cada um deles de maneira clara e que desperte seu
interesse. Os princípios doutrinários são: universalidade, equidade e
integralidade. Os princípios organizativos são: descentralização,
participação e controle social, resolutividade, regionalização e
hierarquização.
OS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS
DO SUS
Descrever e exemplificar os princípios doutrinários do SUS: equidade,
integralidade e universalidade.
Vamos conversar primeiro sobre os princípios doutrinários:
UNIVERSALIDADE
Quando falamos que saúde é um direito de todos e que é dever do Estado
que suas ações e serviços sejam garantidos, estamos falando de
universalidade. Esse princípio busca garantir o acesso de todos que tenham
necessidade de fazer uso do SUS, independentemente de sexo, raça,
classe econômica, profissão ou qualquer outra particularidade.
O princípio da universalidade rompe com a lógica do Inamps, que limitava
saúde a quem tivesse vínculo empregatício formalizado. Saúde é para
todos, tanto quando se pensa em prevenção como para promoção da saúde
ou recuperação. É comum ainda ver idosos apresentando carteira de
trabalho ou justificando a ausência dela ao acessarem algum serviço de
saúde. É preciso que os profissionais expliquem que não há mais
necessidade desse tipo de ação.
EQUIDADE
Não podemos confundir equidade com igualdade; de maneira alguma
estamos falando de sinônimos. Precisamos pensar em equidade como
justiça social, em que as diferenças são reconhecidas, respeitadas e
acolhidas. Ou seja, é preciso entender que partimos de lugares desiguais,
necessitando assim de intervenções diferenciadas para que se possa
chegar ao mesmo lugar.
Em equidade não é possível a presença de preconceitos ou privilégios, pois
reconhecemos que vivemos em um país de dimensão continental, com
diversas culturas, questões regionais e sociais. Todos somos diferentes,
mas existem diferenças que são prejudiciais e afetam o coletivo. É nesse
caminho que a equidade vai atuar.
Para você compreender melhor, vamos a um exemplo: a população
indígena. A ideia é que essa população tenha o mesmo atendimento e
acesso que todos os brasileiros, mas temos conhecimento de que essa
população foi dizimada por séculos, tendo sua cultura, organização social e
política sendo violentadas e invadidas.
Para uma tentativa de recuperação histórica, é preciso construir políticas
públicas de saúde para essa população, incluindo suas particularidades,
direcionando um olhar minucioso para dificuldades, barreiras e
peculiaridades. É preciso investir para que os profissionais de saúde
recebam formação para essa atuação específica, bem como é necessária a
presença de representantes indígenas na coordenação e aplicação dessa
política.
Para representar a equidade e sua importância no SUS, poderíamos usar
mais exemplos como: população em situação de rua, população privada de
liberdade no sistema prisional, mulheres, população negra, entre outros.
INTEGRALIDADE
Esse princípio traz a importância de se olhar o sujeito como um todo,
acolhendo suas necessidades específicas, olhando além da doença,
incluindo todas as suas dimensões de existência, utilizando ações de
promoção, prevenção e recuperação em saúde. Mesmo em situações
similares, o atendimento integral pressupõe ações singulares
Para você entender melhor, vamos a um exemplo: pense em dois homens
de 50 anos, com diagnóstico de diabetes tipo 2. Um deles mora em uma
pequena casa, trabalha como camelô e consegue fazer caminhada duas
vezes por semana. O outro mora na rua, não tem renda e só consegue
comer porque vive na calçada ao lado de uma padaria. Mesmo com pontos
em comum, não podemos traçar para eles o mesmo plano de cuidados.
Possivelmente, o homem que tem casa e trabalho poderá cuidar um pouco
mais de sua dieta do que o homem que vive nas ruas e depende de
doações, comendo o que consegue ganhar. É possível pensar também na
questão do sedentarismo e no acesso aos serviços de saúde: no caso do
homem em situação de rua, as barreiras são maiores, sendo importante que
os serviços possam ir até ele.
Agora que discutimos os princípios doutrinários, vamos discutir os princípios
organizativos, ou seja, aqueles que vão explicar o funcionamento e a
organização do sistema. São eles:
REGIONALIZAÇÃO
As ações e serviços de saúde devem compor uma região de saúde, com
organização por níveis de complexidade, delimitados geograficamente,
definindo a população que será atendida, ou seja, regionalizar envolve
muito mais do que somente contornar espaços. A região de saúde precisa
de características comuns de transporte, de cultura, ou seja, precisam ter
realidades semelhantes e com funcionamento compartilhado.
O acesso inicial é feito por meio da Atenção Básica ou Atenção Primária
que, a partir de um acompanhamento no cotidiano do território, consegue
responder a muitas questões. As situações que precisam de níveis mais
específicos de cuidado e intervenção serão direcionadas, a partir da
atenção primária, para serviços de maior complexidade.Já no texto da
Constituição Federal de 1988, podemos encontrar apontada a necessidade
de o SUS ser regionalizado.
Vamos a um exemplo para ajudar no entendimento: em uma região de
saúde que contenha sete municípios, estes precisarão compartilhar ações e
serviços de saúde. Cada município precisa ter atenção básica, porém
vamos pensar juntos: seria necessária a construção de uma maternidade de
alto risco em cada um desses sete municípios?
Podemos concentrar a maternidades de alto risco em menos municípios,
possibilitando maior investimento financeiro e em recursos humanos, bem
como abrir atendimento para todos os municípios da região, pois,
felizmente, a maior parte dos partos são de baixo risco. Isso otimiza
recursos e aprimora o cuidado!
HIERARQUIZAÇÃO
A organização dos serviços em redes deve ser feita de maneira
hierarquizada a fim de fazer um diagnóstico mais aprimorado dos problemas
e das questões de saúde de uma região e assim traçar as ações
necessárias de prevenção, promoção e recuperação de saúde para aquele
local. Ou seja, a partir do território nasce o planejamento para gestão e
cuidado em saúde, em uma lógica ascendente.
RESOLUTIVIDADE
Em qualquer nível de complexidade que as pessoas necessitem, é preciso
que o atendimento em saúde seja resolutivo, capaz de resolver a questão.
DESCENTRALIZAÇÃO
Tem relação direta com a regionalização. As três esferas de governo —
federal, estadual e municipal — terão competências e responsabilidades em
relação a ações e serviços de saúde, tanto no sentido administrativo quanto
no sentido financeiro.
A descentralização existe com o intuito de estimular a capacidade de
cogestão entre os entes na lógica regional, rompendo com a ideia de que o
ente federal deve ser o maior responsável pelo sistema, como antes
acontecia, com forte centralização de poder.
CONTROLE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Para que o SUS atue conforme os interesses e as necessidades populares,
é preciso que a população ocupe entidades representativas, como os
conselhos de saúde, existentes nas três esferas (federal, estadual e
municipal) e participe de conferências de saúde também nas três esferas,
formulando e fiscalizando a execução das políticas de saúde.
Finalizamos a discussão dos princípios organizativos do SUS, porém
daremos destaque maior a um deles no item a seguir, que traz outra lei do
ano de 1990, promulgada alguns meses depois da Lei n. 8.080. Veja
adiante.
LEI N. 8.142 DE 1990
Em 28 de dezembro de 1990, foi promulgada a Lei n. 8.142, que aborda a
questão da participação da comunidade e do controle social no SUS e as
questões de transferências intergovernamentais.
A Lei n. 8.142/1990 determina que as conferências de saúde precisam ter
participação representativa de diversos segmentos sociais, ocorrendo a
cada quatro anos nas três esferas de governo, as quais vão se reunir a
cada quatro anos para avaliar a situação de saúde e propor novas diretrizes
para a formulação das políticas públicas de saúde.
Essa lei também traz detalhes sobre o funcionamento e a composição dos
conselhos de saúde:
CITAÇÃO
DEVE TER CARÁTER PERMANENTE E
DELIBERATIVO, COM A SEGUINTE
COMPOSIÇÃO NOS TRÊS NÍVEIS DE
GESTÃO: 50% DOS USUÁRIOS, 25% DE
GESTORES E PRESTADORES DE SERVIÇO
E 25 % DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE. OS
CONSELHOS DE SAÚDE DEVEM ATUAR NA
FORMULAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E NO
CONTROLE DA EXECUÇÃO DA POLÍTICA
DE SAÚDE EM CADA INSTÂNCIA
CORRESPONDENTE, INCLUINDO
ASPECTOS ECONÔMICOS E FINANCEIROS.
AS DECISÕES SERÃO HOMOLOGADAS
PELO CHEFE DO PODER LEGALMENTE
CONSTITUÍDO EM CADA ESFERA DO
GOVERNO.
LEI n. 8.142, 1990
Será que a população faz uso efetivo desses espaços? Você já frequentou
alguma reunião de conselho de saúde ou participou de alguma conferência
de saúde?
 SAIBA MAIS
É importante que você leia na íntegra a Lei n. 8.080/1990 e a Lei n.
8.142/1990 para aprofundar ainda mais seus conhecimentos e defender o
SUS com embasamento legal e teórico.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do
Sistema Único de Saúde (SUS) a partir das Normas Operacionais
Básicas (NOBs), Normas Operacionais de Atenção à Saúde (NOAs),
Pacto pela Saúde e Decreto n. 7.508/2011.
Você conseguiu perceber até aqui a complexidade do SUS? Para muitos
estudiosos e pesquisadores, é uma das melhores políticas públicas do
mundo. Abordaremos agora os muitos desafios para a implementação
desse sistema e da continuidade dos marcos normativos que surgiram ao
longo dos anos após a promulgação da Lei n. 8.080/1990 e da Lei n.
8.142/1990.
Estudamos os princípios doutrinários e organizativos do SUS e pudemos
perceber que os profissionais que estão na prática do cotidiano tentam fazer
com que esses princípios aconteçam, mesmo diante de cenários de
desmonte, com investimento financeiro insuficiente, falta de insumos, de
infraestrutura muitas vezes precária, salários insuficientes, entre tantos
outros problemas.
 EXEMPLO
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é o principal dispositivo de
cuidado em saúde mental do SUS e existe em todo o país com o intuito de
cuidar em liberdade, longe de muros de hospitais psiquiátricos, de pessoas
com transtornos mentais severos, articulando seu trabalho com diversos
outros dispositivos da cidade.
Vamos pensar em um CAPS localizado em uma grande cidade. A lógica de
atendimento corresponderá a questões da regionalização, ou seja, existe
uma área territorial que cada CAPS é responsável por cuidar. Nesse CAPS,
existe uma equipe multiprofissional, porém em número insuficiente, pois
falta investimento da gestão para aumento dos recursos humanos nesse
serviço. Sabemos que nem todos os pacientes conseguem ir até o CAPS
para o acompanhamento, então é necessário que profissionais do serviço
se dirijam a essas pessoas.
Por exemplo, Maria vive com seu companheiro em situação de rua, em um
bairro próximo ao CAPS, porém não consegue organizar-se para ir até o
serviço (ser atendida pela psicóloga, pelo psiquiatra e pela enfermeira para
ajudar Maria a estabilizar-se psiquicamente). A equipe precisa se organizar
para ir até Maria uma vez por semana para realizar o atendimento e levar a
medicação utilizada. Porém, isso só é possível quinzenalmente em função
do número insuficiente de profissionais no serviço para atender a toda a
clientela que frequenta o CAPS diariamente. Diante da saída de qualquer
profissional, a fragilidade aumenta na equipe.
Pensando nesse exemplo, como sustentar os princípios doutrinários do
SUS (equidade, universalidade e integralidade) diante desse grande
problema? Esse é apenas um exemplo de desafio no cotidiano da
assistência. Ou seja, é difícil garantir esses princípios mediante uma gestão
sem qualificação, que fragmenta e fragiliza o cuidado. Muitos outros
desafios aparecem.
CITAÇÃO
O SUS TODO O TEMPO NOS DESAFIA COM
SEUS CONTEÚDOS COMPLEXOS: A SUA
ESTRUTURA; A SUA ORGANIZAÇÃO
JURÍDICO-ADMINISTRATIVA; O CONCEITO
DE SAÚDE; OS SERVIÇOS QUE DEVEM
SER OFERECIDOS À POPULAÇÃO; O
ASPECTO ECONÔMICO CADA DIA MAIS
OFENSIVO E ONEROSO E A LUTA QUE SE
TRAVA ENTRE UM SISTEMA QUE DEVE SER
PÚBLICO E UNIVERSAL E SERVIÇOS QUE
PODEM E SÃO EXPLORADOS
ECONOMICAMENTE PELO MERCADO.
SANTOS, 2013
DESAFIOS DO SUS
Temos um grande desafio em nível de gestão, que é o fato de três entes
serem responsáveis, autônomos, solidários e cooperativos no sistema — o
que chamamos de articulação interfederativa —, que é essencial para a
descentralização e a integralidade, mas que ainda precisa avançar
significativamente, pois, na prática, ainda vemos protagonismo do Ministério
da Saúde.
Em algum momento você já pode ter pensado que o Ministério da Saúde
seria o órgão com maior poder no SUS, mas já vimos no módulo anterior
que essa não é a realidade.
Outro desafio é a participação da população no SUS, pois ela ainda não
ocupa de maneira eficaz os espaços — como em conselhos de saúde para
controle e participação social —, podendo fiscalizar e propor políticas de
saúde.Podemos citar também o grande desafio que é a dificuldade de
regulamentação do setor privado na saúde brasileira, devendo ser
complementar e não substitutivo. Existe também alta rotatividade de
profissionais em gestão e assistência devido a vínculos frágeis, mudanças
de governo, entre outros fatores.
Tudo que estamos conversando aqui exemplifica o quanto o SUS é
complexo e o quanto precisamos caminhar para que, de fato, ele possa
atuar na prática. É preciso uma aposta da gestão dos trabalhadores e dos
usuários para evoluir nessa caminhada.
Agora, voltemos à questão dos marcos normativos, pensando nas
mudanças que vieram após a instituição do SUS em 1990. Para entender
esse sistema na prática dos dias atuais e refletir sobre os avanços e
desafios, precisamos olhar sempre para a história e para a legislação.
AS NORMAS OPERACIONAIS
BÁSICAS (NOBS)
E AS NORMAS OPERACIONAIS DE
ATENÇÃO À SAÚDE (NOAS)
Ainda na década de 1990, tivemos algumas normas operacionais
publicadas com o intuito de embasar o SUS juridicamente e
institucionalmente, trazendo normatização, objetivos, prioridades, diretrizes
e estratégias para o sistema. Foram publicadas as Normas Operacionais
Básicas (NOBs) e as Normas Operacionais de Atenção à Saúde (NOAs),
com a presença dos três níveis de governo, buscando formalização e
regularização nessa articulação interfederativa.
Antes de explicarmos cada uma dessas normas, é importante que você
entenda como acontece a gestão do SUS entre os três entes. No nível
federal, o órgão responsável por gerir é o Ministério da Saúde; no nível
estadual, temos as secretarias estaduais de saúde e no nível municipal
temos as secretarias municipais de saúde. Os gestores de cada esfera
reúnem-se em espaços chamados Comissão Intergestores Bipartite (CIB),
com participação do estado e municípios e Comissão Intergestores Tripartite
(CIT), com a presença dos níveis federal, estadual e municipal.
Nesses espaços, com reuniões periódicas, as políticas e os programas de
saúde são avaliados e pactuados.
 EXEMPLO
Vamos pensar no estado do Rio de Janeiro. Pelo menos uma vez por mês
os gestores da Secretaria Estadual do Rio de Janeiro encontram-se na CIB
com os gestores das Secretarias Municipais de Saúde dos 92 municípios
existentes no estado para analisar a situação da saúde, e assim acontece
em todos os estados brasileiros. Dessa mesma maneira, pelo menos uma
vez por mês, os gestores das três esferas (federal, com estados e
municípios de todo Brasil) reúnem-se em Brasília, na CIT.
Voltando às normas publicadas:

1991
Foi publicada a Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS
01/91), instituindo o pagamento por produção de serviços, equiparando
prestadores públicos e privados na compra e venda de serviços. Mesmo
sendo um fato negativo para o SUS, os municípios apoiaram essa NOB,
pois assim receberiam recursos diretamente do nível federal, o que
fragilizava o papel dos estados no processo.
Tivemos a publicação da segunda dessas normas, a NOB 01/92, seguindo
a NOB anterior, mantendo o pagamento por produção de serviços, com
exceção das internações hospitalares.
1992


1993
Tivemos a NOB/SUS 01/93, que trazia o tema: "A municipalização é o
caminho", com fortalecimento da gestão municipal no sistema, instituindo as
seguintes formas de gestão municipal e estadual: incipiente, parcial e
semiplena. Os municípios que antes eram pouco atuantes foram habilitados
como gestores e, nesse momento, surgem as Comissões Intergestores
Bipartite e Tripartite.
Publicada a NOB/SUS 01/96, que fortaleceu a descentralização, inovando
nas condições de gestão dos municípios e estados, definindo competências
e responsabilidades. Houve a criação do Piso da Atenção Básica (PAB),
ampliando o acesso à atenção primária a partir do financiamento global per
capita, promovendo uma mudança no modelo de atenção à saúde, o que
consolidou o Programa da Saúde da Família.
1996


2001
Temos a publicação da NOAS 01/01, dando maiores responsabilidades aos
municípios na Atenção Básica, definindo como acontece a regionalização na
atenção à saúde. Define também o processo de regionalização da
assistência por meio do Plano Diretor de Regionalização (PDR), um
instrumento para organizar o processo de regionalização, pensando na
garantia de acesso próximo às residências dos usuários. O Plano Diretor de
Investimento (PDI) também vem como instrumento para desenvolver
estratégias de investimentos, com o intuito de ofertar assistência em todos
os níveis de complexidade.
Nesse sentido, a Atenção Básica ganha força com a NOAS/2001, a partir de
ações mais claras. Nesse momento temos também valorização e estímulo
aos municípios para trabalharem conjuntamente, trazendo a questão de
referência e contrarreferência e propostas de ações de média e alta
complexidade.
Foi publicada a NOAS/SUS 01/02, que fortalece a gestão estadual a partir
de acordos relativos aos serviços de média e alta complexidade e do
mecanismo de acompanhamento dos recursos federais para assistência da
saúde.
2002

 DICA
Quando a Atenção Básica é fortalecida, reduz agravos em saúde e diminui
hospitalizações. Muitas vezes, quando falamos em Atenção Básica,
chamamos de “posto de saúde”, que recebe o nome oficial de Clínica da
Família. Quanto mais eficaz é o trabalho nesses serviços, melhor será a
qualidade de vida da população.
 EXEMPLO
As clínicas da família realizam um potente trabalho no acompanhamento de
pacientes hipertensos e diabéticos. Com isso, vemos que o número de
internações decorrentes de complicações dessas doenças crônicas diminuiu
fortemente. Quem ganha? Todos!
Depois de todo esse processo de retrospectiva da construção de políticas
de saúde, percebemos que as normas trouxeram avanços, porém tinham
grande protagonismo ainda do Ministério da Saúde, sendo este o órgão
responsável pelo controle de mais de 5.000 municípios e dos 27 estados, ou
seja, uma forte centralização.
O processo de municipalização a partir dessas normas foi muito importante,
mas, ao mesmo tempo, tornou a regionalização mais difícil de acontecer na
prática, ou seja, sobre municípios que fazem parte da mesma região de
saúde trabalharem compartilhando ações e não de maneira individual,
fragmentando o sistema. Tal fato, muitas vezes, ainda acontece.
Como seria isso na prática? Vamos pensar em uma região de saúde
composta por 11 municípios. Cada município precisa ter sua Atenção Básica
fortalecida, porém não é necessário que todos tenham hospitais de grande
porte e complexidade. É importante que todos que integram tal região
possam compartilhar esse tipo de serviço, que pode concentrar-se em
alguns municípios, porém considerados serviços regionais, de modo que o
recurso é otimizado e a assistência pode ser mais qualificada.
PACTO PELA SAÚDE
Voltando aos marcos normativos, a Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de
2006, instituiu o Pacto pela Saúde, uma proposta formalizada pelos os três
entes — federal, estadual e municipal —, visando o fortalecimento da
regionalização e o alcance dos princípios do SUS para superar sua
fragmentação. Vamos ver como era dividido o Pacto pela Saúde e as
competências de cada uma dessas composições.
O Pacto era composto por três partes: Pacto pela vida, Pacto em defesa do
SUS e Pacto de gestão do SUS.
PACTO PELA VIDA
Esta parte trazia um conjunto de compromissos e prioridades definidos
pelos três entes gestores (triparte) a partir da análise da situação de saúde
da população. Trazia metas nacionais, estaduais e municipais, com
objetivos e prioridades, buscando resultados. Algumas prioridades do Pacto
pela vida:
Ações para contribuir com a redução da mortalidade por câncer de colo
de útero e de mama;
Atenção integral para a população idosa, por meio da implementação
da Política Nacional de Saúde da População Idosa;
Focar no cuidado dentro do SUS voltado para as doenças emergentes
e endemias, como dengue e hanseníase, buscando fortalecer asrespostas a essas questões;
Diminuir a mortalidade materna e infantil;
Fortalecer e qualificar a Estratégia de Saúde da Família na Atenção
Básica;
Estimular e fortalecer a promoção da saúde por meio da implantação
da Política Nacional de Promoção da Saúde, pensando em ações que
estimulassem um estilo de vida saudável para a população.
PACTO DE GESTÃO DO SUS
Determina as responsabilidades de cada ente federado, com gestão
solidária e compartilhada no SUS, com fortalecimento da descentralização,
incentivando a organização dos sistemas a partir da territorialização da
saúde, trazendo as regiões de saúde e instituindo Colegiados de Gestão
Regional.
É importante que você saiba também que cada esfera de gestão possui
conselhos gestores que se reúnem frequentemente para planejar e
organizar a saúde. São eles: o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (composto por secretários estaduais de saúde) e o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
PACTO EM DEFESA DO SUS
Engloba ações articuladas entre os três níveis de gestão para qualificação
do SUS, fortalecendo os princípios basilares. Visa dar apoio à mobilização
social, objetivando a garantia de saúde como um direito.
Diante de tanto conteúdo trabalhado, você consegue perceber o quanto o
Pacto pela Saúde trouxe importantes avanços em pontos frágeis do SUS,
que até aquele momento ainda eram confusos teoricamente? Como colocar
em prática uma teoria que ainda não era tão clara como, por exemplo,
quanto à questão da regionalização?
DECRETO N. 7.508/2011
O tempo foi passando e algumas questões ainda permaneciam confusas
para a implementação do SUS. Em 28 de junho de 2011, foi pulicado o
Decreto n. 7.508, que veio regulamentar a Lei n. 8.080/1990, para dispor
sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da
saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Ou seja, 21
anos depois nasce um decreto para esclarecer pontos importantes da Lei
Orgânica da Saúde. Percebe o tempo de amadurecimento necessário
diante de tanta complexidade?
O Decreto n. 7.508/2011 reforça a importância da articulação interfederativa,
ou seja, que os três entes sejam autônomos, dividindo e compartilhando
ações no SUS. É muito importante que as ações, ainda muito centradas no
Ministério da Saúde, cedam espaço para os outros dois entes.
CITAÇÃO
O SUS FORMAL, CONSTRUÍDO SOB
GRANDE COMPLEXIDADE CONCEITUAL E
OPERATIVA, SOMENTE TEVE SUA LEI N.
8.080, DE 1990, REGULAMENTADA PELO
DECRETO N. 7.508 EM JUNHO DE 2011, 21
ANOS DEPOIS. ESSE FATO POSTERGOU
DELETERIAMENTE A EXPLICITAÇÃO DE
CONCEITOS, COM DESGASTE PARA A
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA, QUE O
TEMPO TODO CARECEU DE UMA
EXPLICITAÇÃO ADEQUADA E UNÍVOCA DE
CONCEITOS ORGANIZATIVOS.
SANTOS, 2013
Muitos pontos encontrados na Lei n. 8.080/1990 — redes de atenção à
saúde; planejamento regional integrado; regiões de saúde; serviços portas
de entrada; assistência farmacêutica e regulação — precisavam ser
aprofundados para de fato acontecerem no SUS. As inúmeras portarias
publicadas até então geravam interpretações diversas e muitas vezes
equivocadas, fragilizando e fragmentando o SUS, trazendo dúvidas e
dificuldade de organização efetiva.
Esclarecendo pontos tão importantes, o Decreto n. 7.508/2011 trouxe mais
transparência à gestão do SUS, mais segurança jurídica nas relações
interfederativas (entre os entes federal, estadual e municipal) e controle
social mais efetivo, com participação da sociedade, em uma perspectiva de
gestão compartilhada.
A questão da regionalização fica mais evidente e valorizada nesse decreto,
definindo região de saúde como:
CITAÇÃO
ESPAÇO GEOGRÁFICO CONTÍNUO
CONSTITUÍDO POR AGRUPAMENTOS DE
MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DELIMITADO A
PARTIR DE IDENTIDADES CULTURAIS,
ECONÔMICAS E SOCIAIS E DE REDES DE
COMUNICAÇÃO E INFRAESTRUTURA DE
TRANSPORTES COMPARTILHADOS, COM A
FINALIDADE DE INTEGRAR A
ORGANIZAÇÃO, O PLANEJAMENTO E A
EXECUÇÃO DE AÇÕES E SERVIÇOS DE
SAÚDE.
DECRETO n. 7.508, 2011
É importante que essas regiões sejam vistas a partir de um aspecto vivo,
rompendo com a lógica estritamente burocrática. Ainda precisamos avançar
muito nesse sentido, mas o Decreto n. 7.508/2011 vem para fortalecer.
 SAIBA MAIS
Você precisa ler o Decreto n. 7.508/2011 na íntegra, vai contribuir bastante
para o entendimento e o aprendizado adquirido aqui!
 DICA
O conteúdo que trabalhamos aqui é extenso, com muitos detalhes
essenciais para compreensão do SUS, mas é primordial que você articule
esse material com outros: a Reforma Sanitária é um processo constante e
todos esses marcos normativos fazem parte dessa trajetória contínua. Tudo
isso, no entanto, não garante um SUS eficaz porque é preciso vontade
política, investimento e conhecimento para avançarmos ainda mais. A luta é
de todos nós!
 ATENÇÃO
As leis abordadas são extensas. É importante que você leia todas na
íntegra. Essas leis são bastante cobradas em concursos públicos.
DIFERENÇA ENTRE NOB E NOAS
E DECRETO N. 7.508/2011
Explicar a diferença entre NOB e NOAS e colocar pontos importantes do
Decreto n. 7.508/2011
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecemos a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir dos
principais marcos normativos que servem de base para a sustentação do
sistema.
Vimos que, atualmente, o SUS encontra muitos desafios para que seus
princípios doutrinários (equidade, integralidade e universalidade) aconteçam
na prática e conseguimos discutir importantes avanços ao longo dos anos.
Entendemos que é preciso que o SUS seja defendido na sociedade, na
formação e nos serviços de saúde, pois concluímos que o SUS está em
muitos espaços que ultrapassam a assistência de saúde. Ou seja, todos
usam o SUS e é fundamental que possamos compartilhar informações
sobre esse sistema tão importante.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BRASIL. Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil de
1988. Brasília: 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006.
Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as
Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Brasília: 2006.
BRASIL. Casa Civil. Decreto n. 7.508, de 28 de Junho de 2011.
Regulamenta a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde,
a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências. Brasília: 2011.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe
sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Brasília: 1990.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe
sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília: 1990.
MERHY, E. E. et al. Redes Vivas: multiplicidades girando as existências,
sinais da rua. Implicações para a produção do cuidado e a produção do
conhecimento em saúde. In: Revista Divulgação em Saúde para Debate, n.
52. Centro Brasileiros de Estudos de Saúde (CEBES). Rio de Janeiro, 2014.
SANTOS, L. R. Sistema Único de Saúde: Os desafios da Gestão
Interfederativa. Campinas: Saberes, 2013.
SAUTER, A. M. W.; PERLINI,N. M. O. G; KOPF, A. W. Política de
regionalização da saúde: das normas operacionais ao Pacto pela Saúde.
In: Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, 2019.
EXPLORE+
Acesse o site PenseSUS, da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e amplie
seus conhecimentos sobre diversas questões do Sistema Único de Saúde
(SUS).
CONTEUDISTA
Alice Medeiros Lima
 CURRÍCULO LATTES
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