Anamnese Psicológica Infantil

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Anamnese Psicológica Infantil
Data _____/_____/________
Nome: ____________________________________________________________ 
D.N.: ______/______/_______ Idade:___________ Sexo:________________ Escola:______________________________________________________________ Série:_____________ Informante: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: _______________________________________________________________________ 
Telefones: _____________________________________________________________________________
Filiação: 
Pai: __________________________________________________ Idade: ________________ 
Estado civil: ______________________________Escolaridade: _______________________ 
Profissão: ___________________________
	
Mãe: __________________________________________________ Idade: _______________
Estado Civil: ______________________________Escolaridade: _______________________
Profissão: _______________________________
	
Endereço:
Rua: _____________________________N°___________ Apto: _________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: ___________________________	
1. Queixa Inicial 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Como a família lida com a queixa? 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Familiar
Genetograma: 
Relação dos pais: _______________________________________________________________________
Quem mora na mesma casa com a criança? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Quem fica com a criança? ______________________________________________________________________ A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.:__________________________________________________________________ 
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? ______________________________________________________________________ 
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? _______________________________________________________________________ 
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? _______________________________________________________________
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? __________________________________ 
O casal está junto a quanto tempo? ________________ Como é o relacionamento? _______________________________________________________________________
3. Condições da Criança 
A gravidez foi desejada?___________________________________________________
Problemas durante a gravidez (Físicos e/ou Psicológicos) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pós-Natal Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses. Tipo de parto: _______________________________________________________________________
Houve Depressão Pós-Parto?_______________________________________________ Porquê?________________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo? _____________________________________________________________________ Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho? _____________________________________________________________________ Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ___________ ( ) Não. Por quê? _____________________________________________________________________ 
4. Desenvolvimento 
Sorriu (3): _______________________________________________________________________Firmou a cabeça? _______________________________________________________________________Sentou (6 - 9): _______________________________________________________________________Engatinhou (9 - 12): ______________________________________________________________________ Andou (12 - 18): _______________________________________________________________________Inicio da fala: _______________________________________________________________________Como é a fala da criança? _______________________________________________________________________ Controle de esfíncteres: Urina ______________________________________________ Fezes _____________________________ Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Histórico Médico 
5.1. Pessoal 
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual(is)?______________________________________________________________________________________________________________________________________Com relação a doenças / cirurgias ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta: _________________________
5.2. Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Comportamentos Específicos 
Tiques ( ) Manias ( ) Chupar Dedo ( ) Roer Unhas ( ): _______________________________________________________________________ 
Qual atitude tomada diante desses atos? _______________________________________________________________________
Uso de mamadeira: _______________________________________________________________________ Uso de chupeta: _______________________________________________________________________
A criança tem medo de alguma coisa, objeto, animal, etc. em excesso? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Porquê?_______________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Sono 
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo ( ) Outro _______________________________________________________________________
Dorme às:_________________ Acorda às:________________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? _______________________________________________________________________ 
8. História de Vida 
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Socialização 
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Descreva um dia rotineiro de sua vida. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança? _______________________________________________________________________ 
Quais atividades fazem com a criança? _______________________________________________________________________ 
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs.:__________________________________________________________________ 
Relacionamento com o pai: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Relacionamento com a mãe: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Possui irmãos? Sexo, idades? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relacionamento com irmãos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Reação em relação ao nascimento dos irmãos: _______________________________________________________________________
Excesso de Competição: ______________________________ Ciúmes:______________ _______________________________________________________________________
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? _______________________________________________________________________ Prefere brincar só ou com amigos?__________________________________________ Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? _______________________________________________________________________ Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? _______________________________________________________________________ O que gosta de assistir? _______________________________________________________________________ Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _______________________________________________________________________
Como a criança lida com estranhos? _______________________________________________________________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _________________________________________________________________ 
10. Vida Escolar 
Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? ___________________________ Como foi a adaptação da criança? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Se não frequenta, por que? _______________________________________________________________________ Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________________________ Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não
Quais as atividades preferidas na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se comporta na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
11. Tipos de Reações 
Como reage a ordens? _______________________________________________________________________É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ______________________________________________________________________Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________________________Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________________________ 
12. Sexualidade 
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. 
De que forma? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Observações Gerais 
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dados de observação do entrevistador. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________