Modelo Anamnese Psicológica

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Anamnese Psicológica
Nome: _______________________________________ D.N.: _____/_____/______ Idade:___________	 Sexo:________________	 Data _____/_____/________ Escola:____________________________________________________Série:________ Informante ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: 
Telefones:______________________________________________________________
1. Queixa Inicial 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como a família lida com a queixa? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Antecedentes Pessoais: 
Genetograma: 
Quem mora na mesma casa com a criança? 
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Quem fica com a criança? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não	 Obs.:______________________________
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? ____________________________________
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde?_____________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? _____________________
O casal está junto a quanto tempo?________ Como é o relacionamento? ___________ 
3. Condições da Criança Pós-Natal 
Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses. 
Tipo de parto:__________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?________ 
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. 
Anoxia? ( ) Sim ( ) Não. Obs: _______________________________________________ 
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo? _________________ 
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?__________________
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? ___________
4. Desenvolvimento 
Sorriu (3):_______________________________________________________________ 
Firmou a cabeça?________________________________________________________ 
Sentou (6 - 9): ___________________________________________________________ 
Engatinhou (9 - 12): ______________________________________________________ 
Andou (12 - 18): _________________________________________________________ 
Início da fala:____________________________________________________________ 
Como é a fala da criança?__________________________________________________ 
Controle de esfíncteres: Urina __________________ Fezes ____________________ 
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Histórico Médico 
5.1. Pessoal 
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?_______________________________
Com relação a doenças / cirurgias 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:_________________________
5.2. Familiar 
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros. 
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6. Comportamentos Específicos 
Tiques/ Manias/ Birras:____________________________________________________ 
Uso de mamadeira:_______________________________________________________ 
Uso de chupeta:_________________________________________________________ 
7. Sono 
( ) Tranquilo	 ( ) Sonambulismo	 ( ) Agitado 	( ) Fala dormindo 	( )Bruxismo 
Dorme às:_________________ Acorda às:________________
Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. 
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. 
Quem dorme no mesmo quarto? ________________________________ 
8. História de Vida 
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes. 
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9. Socialização 
( ) Calmo 	( ) Agitado. 
Como normalmente é o humor da criança? __________________________________
Descreva um dia rotineiro de sua vida: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança?________________________________ 
Quais atividades fazem com a criança?_______________________________________ 
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs.:________________________________________ 
Relacionamento com o pai: 
Relacionamento com a mãe: 
Relacionamento com irmãos: 
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): 
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade?_______________________ 
Prefere brincar só ou com amigos?_________________________________________ 
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? _____________________________ 
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?________________________ O que gosta de assistir?___________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?_______________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?______________ 
10. Vida Escolar 
Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade?____________________________
Como foi a adaptação da criança?___________________________________________ 
Se não frequenta, por que? ________________________________________________ 
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:___________________________ 
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não 
Quais as atividades preferidas na escola? _____________________________________
Como se comporta na escola? ______________________________________________
11. Tipos de Reações 
Como reage a ordens?____________________________________________________ 
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:_________________________________________ 
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: __________________________________________ 
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _________________________________________ 
12. Sexualidade 
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Observações Gerais 
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? 
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Dados de observação do entrevistador
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Assinatura do profissional 
TERMOS DE AUTORIZAÇÃO 
Eu, _____________________________________________________________, estou ciente de que quando for realizada avaliação psicológica de ________________________________________________________, receberei cópia do relatório, autorizo que o mesmo seja encaminhado para Órgãos da Educação. Estou ciente de que toda a entrevista está sendo gravada.
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Assinatura do responsável, _____/_____/________. Tubarão, SC