Intoxicações exógenas na infância

•
USCS

0
Duda Fernandes
13/11/2023
E aí, curtiu este material?
Ajude a incentivar outros estudantes a melhorar o conteúdo
Gostou desse material? Compartilhe! 🧡
Semiologia Médica

33.488 Materiais compartilhados
Baixe o app para aproveitar ainda mais
Leia os materiais offline, sem usar a internet. Além de vários outros recursos!
Prévia do material em texto
 Natalia Quintino Dias 
 
Intoxicações exógenas na infância 
Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas 
como as consequências clínicas e/ou bioquímicas 
da exposição aguda a substâncias químicas, 
encontradas no ambiente, normalmente em doses 
excessivas e/ou inadequadas. 
No Brasil, a intoxicação aguda constitui importante 
problema de saúde pública, particularmente na 
faixa etária pediátrica. Medicamentos são os 
principais agentes responsáveis, seguidos pelas 
intoxicações por animais peçonhentos. No Brasil, 
os dados sobre intoxicações são disponibilizados 
nas publicações anuais do Sistema Nacional de 
Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox). 
Os medicamentos lideram como os principais 
agentes tóxicos (38% em pacientes pediátricos e 
30% em adolescentes), seguidos pelas intoxicações 
por produtos sanitários, produtos químicos de uso 
industrial e pesticidas. 
Condutas na intoxicação aguda 
Intoxicações devem ser sempre suspeitadas em 
quadros de alteração abrupta do nível de 
consciência, convulsões, comprometimento 
hemodinâmico e/ ou respiratório ou distúrbios 
metabólicos de início súbito e sem causa 
claramente definida. 
Sempre que possível, a história, realizada com os 
responsáveis ou acompanhantes, deve contemplar 
dados sobre a acessibilidade de produtos no 
domicílio, antecedentes patológicos individuais e 
da família (para avaliar a disponibilidade de 
medicamentos em casa), história de eventos 
semelhantes na família ou com o paciente, uso de 
alguma substância após a intoxicação e todos os 
sinais e sintomas apresentados pelo paciente. 
A sequência dos passos na conduta deve ser 
concomitante à tentativa de reconhecer o agente 
intoxicante (ou a toxíndrome) para a administração 
do antídoto. 
Etapas do atendimento 
- Avaliação clínica inicial e estabilização do 
paciente. 
- Reconhecimento da toxíndrome e identificação 
do agente causal. 
- Descontaminação. 
- Administração de antídotos. 
- Aumento da eliminação do tóxico absorvido. 
O contato com um Centro de Intoxicação é sempre 
importante para uma melhor orientação sobre a 
condução do caso. 
Avaliação clínica inicial e estabilização 
O objetivo principal é verificar se o paciente 
apresenta algum distúrbio que represente risco 
iminente de vida. 
- Deve ser realizado um exame físico rápido, 
rigoroso e sistemático. 
A estabilização consiste na realização de medidas 
que visam a corrigir os distúrbios que representam 
risco iminente de vida e a manter o paciente em 
condições adequadas, até o estabelecimento do 
diagnóstico definitivo e o consequente tratamento 
específico. 
De acordo com o Suporte avançado de vida: 
Avaliação e manejo da via aérea (A); 
Da respiração (B); 
Da circulação (C); 
Do quadro neurológico (D); 
Da exposição do paciente (incluindo controle de 
hipo/hipertermia) (E). 
O suporte vital avançado consiste em associar 
equipamentos auxiliares para ventilação, 
monitorização cardíaca, uso de drogas, 
desfibrilação e manutenção da estabilidade do 
paciente. As condições respiratórias, circulatórias e 
neurológicas devem ser avaliadas com bastante 
rigor. 
Achados que devem ser pesquisados no paciente 
com suspeita de intoxicação: 
● Condições respiratórias: obstrução de vias 
aéreas, apneia, bradipneia, taquipneia, edema 
pulmonar e insuficiência respiratória aguda. 
● Condições circulatórias: alterações da pressão 
arterial ou da frequência cardíaca, arritmias, 
insuficiência cardíaca congestiva, estado de 
choque e parada cardíaca. 
● Condições neurológicas: convulsões, estado de 
mal convulsivo, sinais de aumento da pressão 
intracraniana, coma, alterações pupilares (pupilas 
fixas e dilatadas ou mióticas) e agitação 
psicomotora. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Reconhecimento da toxíndrome e identificação do 
agente causal 
Toxíndrome, ou síndrome tóxica, pode ser definida 
como um conjunto de sinais e sintomas produzidos 
por doses tóxicas de substâncias químicas. 
O reconhecimento da síndrome permite a 
identificação mais rápida do agente causal e, 
consequentemente, a realização do tratamento 
adequado. 
Na anamnese, quando o tóxico for conhecido, 
deve-se fazer uma estimativa da quantidade em 
contato com o organismo, do tempo decorrido 
desde o acidente até o atendimento, da 
sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar 
e dos antecedentes médicos importantes. 
Quando o tóxico for desconhecido, são dados 
suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade 
entre 1 e 5 anos, estado mental alterado, quadro 
clínico estranho ou complexo, excesso de 
medicamentos no domicílio e informações dos 
parentes ou dos companheiros. 
Exame físico 
Deve detalhar, além dos sinais usuais, 
características da pele e das mucosas 
(temperatura, coloração, odor, hidratação), da 
boca (hálito, lesões corrosivas, hidratação), dos 
olhos (conjuntiva, pupila, movimentos 
extraoculares), do sistema nervoso central (nível 
de consciência, escala de coma, estado 
neuromuscular), do sistema cardiocirculatório 
(frequência, ritmo cardíaco, pressão arterial, 
perfusão) e do sistema respiratório (frequência 
respiratória, movimentos respiratórios, ausculta). 
Os exames laboratoriais podem ser diretos 
(qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. 
Exames diretos qualitativos, ou semiquantitativos: 
como o screening urinário para drogas de abuso, 
podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, 
detectando, por exemplo, anfetaminas, 
anticolinérgicos, barbitúricos, canabinoides e 
cocaína. Além disso, podem detectar 
antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores, 
paracetamol, salicilatos e teofilina. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Exames indiretos: consistem na dosagem de 
marcadores sugestivos de intoxicações. São 
exemplos: a dosagem da atividade da colinesterase 
sanguínea e dos níveis de metemoglobinemia. No 
primeiro caso, queda superior a 50% é altamente 
sugestiva de intoxicação por inseticidas 
organofosforados e carbamatos. 
Metemoglobinemia superior a 15% é 
acompanhada por sintomatologia tóxica. 
Descontaminação 
Descontaminação é a etapa em que se procura 
diminuir a exposição do organismo ao tóxico, quer 
reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição, 
quer reduzindo a quantidade do agente químico 
em contato com o organismo. 
A conduta varia de acordo com a via da possível 
absorção do tóxico. As principais vias de exposição 
aguda são digestiva, respiratória e cutânea. 
A via digestiva é mais importante nos casos 
pediátricos; pois, na maioria das vezes, a 
intoxicação ocorre após ingestão de um produto 
químico. Apesar de os procedimentos de 
descontaminação serem conhecidos e descritos há 
muito tempo, não temos evidências científicas 
claras para seu uso. 
Antídoto local, como o uso rotineiro de substância 
química que agiria sobre o tóxico, impedindo de 
algum modo sua absorção, não é recomendado 
atualmente. 
A neutralização do produto tóxico ácido ou básico 
é, de um modo geral, contraindicada pois, como a 
maioria das reações de neutralização liberam calor, 
aumentam os riscos de lesão ou de agravamento 
de lesões mucosas. 
Indução do vômito é outra medida discutível, entre 
outros motivos, porque sua eficácia depende da 
rapidez de execução, que não costuma acontecer, 
na grande maioria dos casos. 
Além disso, essas técnicas apresentam várias e 
importantes contraindicações, tais como: ingestão 
de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos, 
agitação psicomotora, presença de convulsões, 
depressão neurológica e perda de reflexos das vias 
aéreas superiores. 
Portanto, essas técnicas não devem ser realizadas. 
A lavagem gástrica, apesar de exigir pessoal 
capacitado, equipamento adequado, ambiente 
hospitalar,sonda de grosso calibre com orifícios de 
dimensões suficientes para permitir a passagem de 
fragmentos sólidos e envolver riscos importantes, 
ainda é exageradamente realizada. Considera-se 
que a lavagem gástrica não deve ser usada 
rotineiramente no tratamento do paciente 
intoxicado, pois a quantidade removida de 
marcadores é muito variável e diminui com o 
tempo. A indicação de lavagem gástrica estaria 
reservada para ingestão de substâncias 
extremamente tóxicas, com grande risco de vida, 
até 1 hora após a ingestão. Alguns serviços, 
entretanto, indicam o seu uso em até 4 horas após 
a ingestão. 
A administração de carvão ativado parece ser, até 
o momento, o melhor procedimento para 
descontaminação digestiva e tem como dose usual 
1 g/kg, por via oral, em suspensão aquosa. Seu 
aspecto desagradável pode dificultar o uso, e sua 
eficácia diminui com o tempo. Os melhores 
resultados são observados na 1ª hora após 
ingestão do tóxico. Sua eficácia é menor com 
tóxicos de grandes massas, como ferro e lítio. 
O uso de catárticos, como o sulfato de magnésio, 
somente se justifica para contrabalancear os 
efeitos obstipantes do carvão ativado. 
Principal conduta no atendimento inicial: retirada 
do ambiente contaminado e remoção das vestes (+ 
lavagem corporal – com água corrente, com 
cuidado aos cabelos, região retroauricular, axilas, 
umbigo, olhos e região genital). 
Administração de antídotos 
Há poucos tóxicos que existem antídotos. 
Acetilcisteína: previne a formação de metabólitos 
hepatotóxicos do acetaminofeno (paracetamol). 
- Principal indicação terapêutica: é a intoxicação 
por esse medicamento. 
- As doses usuais são de 140 mg/ kg e, a seguir, 
70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias. 
Atropina: é um antagonista dos estímulos 
colinérgicos nos receptores muscarínicos, com 
pouco efeito nos nicotínicos. 
- Principal indicação: tratamento da intoxicação 
por inseticidas organofosforados e carbamatos. 
- As doses usuais para crianças variam de 0,01 a 
0,05 mg/kg, preferencialmente por via 
 Natalia Quintino Dias 
 
intravenosa, repetidas em intervalos de minutos, 
até a melhora do quadro clínico. 
Azul de metileno: Medicamento que age como 
transportador de elétrons, ativando a via da 
hexose-monofosfato eritrocitária, na qual a G6PD é 
enzima básica, permitindo a redução da 
metemoglobina em hemoglobina. 
- Principal indicação: o tratamento das 
metemoglobinemias tóxicas; particularmente, as 
induzidas por derivados da anilina e nitritos. 
Deferoxamina: é um agente quelador, com 
especial afinidade pelo ferro, com o qual forma um 
complexo hidrossolúvel, rapidamente eliminado. 
- Principal indicação: tratamento da sobrecarga 
crônica de ferro. 
Flumazenil: é um medicamento que antagoniza a 
ação de benzodiazepínicos, por inibição 
competitiva no complexo receptor GABA-
benzodiazepina. 
Principal indicação: Existem evidências suficientes 
sobre sua eficácia na reversão do coma induzido 
por esse grupo de drogas e relatos, que ainda 
necessitam de confirmação, sobre a melhora da 
consciência de pacientes com intoxicação 
alcoólica. 
- A dose usual inicial é de 0,2 a 0,3 mg, por via 
intravenosa, em 15 segundos. A seguir, 0,1 mg, em 
intervalos de 1 minuto, até a melhora do paciente, 
que geralmente ocorre com menos de 3 mg. 
Naloxona: Atua como antagonista puro, podendo 
ser usado mesmo quando houver dúvida 
diagnóstica. 
- Principal indicação: medicamento de primeira 
escolha no tratamento da intoxicação por 
opiáceos. 
- As doses utilizadas são de 0,1 mg/kg para crianças 
< 5 anos de idade e 2,0 mg para crianças maiores, 
de preferência por via intravenosa. 
Vitamina K1: utilizada para restaurar o tempo de 
protrombina e interromper o sangramento na 
intoxicação por medicamentos ou pesticidas 
anticoagulantes. 
- A dose usualmente recomendada para crianças é 
de 5 a 10 mg, por via oral, repetida várias vezes por 
dia. Por via intramuscular, a dose costuma ser de 1 
a 5 mg. 
 
Glucagon: é o antídoto que deve ser usado em 
intoxicações por bloqueadores beta-adrenérgicos 
ou betabloqueadores. 
- A dose na pediatria varia entre 30 e 150 mcg/kg 
em bolus, seguido de uma infusão de 
70 mcg/kg/hora. 
Aumento da eliminação 
Na prática, a tentativa do aumento de excreção de 
um tóxico é útil em poucos casos. As técnicas são 
consideradas em situações específicas, levando em 
consideração os riscos e os benefícios. 
Carvão ativado em múltiplas doses: Aumenta a 
eliminação de drogas que possuem circulação 
êntero-hepática ou enteroentérica. 
Recomenda-se seu uso quando um paciente ingerir 
doses potencialmente fatais de carbamazepina, 
dapsona, fenobarbital ou teofilina. Normalmente, 
é administrada uma dose de 1 g/kg, seguida de 
metade da dose inicial, a cada 2 a 4 horas. 
Diurese alcalina: Tratamento que eleva a 
eliminação de agentes intoxicantes através da 
administração de bicarbonato de sódio 
endovenoso para produzir urina com um pH > 7,5. 
Baseia-se no princípio de que as membranas 
celulares e tubulares renais são mais impermeáveis 
a substâncias ionizadas; portanto, produzindo pH 
alcalino na urina, os ácidos fracos serão dissociados 
e menos reabsorvidos. É utilizada, por isso, na 
intoxicação por ácidos fracos (salicilatos e 
barbituratos). 
Irrigação intestinal: A irrigação intestinal feita com 
PEG (polietilenoglicol), por via oral ou retal, até que 
o efluente retal esteja claro, tem sua eficácia na 
ingestão de ferro, metais pesados, comprimidos de 
liberação lenta ou entérica e pacotes de drogas 
ilícitas. 
Diálise: Consiste em diversos tipos de 
procedimentos, incluindo diálise peritoneal, 
hemodiálise, hemoperfusão e hemofiltração, que 
têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico 
do organismo. São mais proveitosas em 
substâncias com baixo peso molecular, baixo 
volume de distribuição, baixa ligação a proteínas e 
alta hidrossolubilidade. É um procedimento 
invasivo, que deve ser usado com cautela e 
indicação precisa, sob supervisão do especialista. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Prevenção 
Deve-se manter todos os produtos tóxicos em local 
seguro e trancado, fora do alcance das mãos e dos 
olhos das crianças, de modo a não despertar sua 
curiosidade. 
Orientações às famílias 
● Utilizar produtos com tampas de segurança. 
● Guardar detergentes, sabão em pó, inseticidas e 
outros produtos de uso doméstico longe dos 
alimentos e dos medicamentos. 
● Manter produtos de risco trancados e fora do 
alcance das crianças. 
● Não colocar produtos derivados de petróleo 
(querosene, gasolina), alvejantes e outros 
produtos químicos em embalagens domésticas de 
refrigerantes. 
● Manter sempre a criança sob supervisão de um 
adulto. Lembrar que uma criança não deve tomar 
conta de outra criança 
Intoxicações comuns na pediatria 
Acetaminofeno (Paracetamol) 
Sendo um analgésico comum, presente em vários 
domicílios, sua intoxicação pode determinar lesão 
hepática importante em doses > 150 mg/kg, em 
crianças, ou > 7,5 g, em adultos. 
A absorção da medicação é rápida, e a intoxicação 
evolui em 4 estágios: 
● Estágio 1 (12 a 24 horas após a ingestão): sem 
sintomas ou, eventualmente, com náuseas e 
vômitos leves. 
● Estágio 2 (36 horas após ingestão): após 
resolução dos sintomas, aumentam níveis de 
transaminases, bilirrubinas, tempo de protrombina 
e retorno dos sintomas. 
● Estágio 3: pico dos sintomas, podendo evoluir 
para insuficiência hepática fulminante, com 
encefalopatia e sangramentos; 
● Estágio 4 (recuperação em até 10 dias): nos casos 
de ingestão tóxica, o nível sérico deve ser obtido 
para, dependendo dele e do tempo de ingestão, 
predizer o risco de lesão hepática. 
O tratamento é realizado com acetilcisteína, até 24 
horas após ingestão, ou, idealmente, até 8 horas. 
Ferro 
A ingestãode mais de 20 mg/kg cursa com 
sintomas gastrintestinais (vômitos, diarreia e 
sangramentos). Podem ocorrer: acidose 
metabólica, choque, alterações hepáticas, renais e 
hemorragia pulmonar. 
Nível sérico após 6 horas de ingestão > 500 mg/dL 
indica intoxicação grave, demandando uso de 
quelante (deferoxamina). 
Cáusticos 
Causam lesões de gravidade variável no trato 
gastrointestinal. 
• Os alcalinos causam maior penetração e lesões 
na mucosa. 
• Os ácidos limitam mais sua penetração. 
Pode haver lesão na mucosa oral, disfagia, dor 
retroesternal, vômitos e sangramentos. A ausência 
de lesão oral não descarta o risco da ingestão. 
A ingestão de água sanitária (geralmente uma 
solução de hipoclorito de sódio) raramente leva a 
lesões importantes. A lavagem gástrica é 
contraindicada, e a endoscopia, nas primeiras 24 
horas, deve ser realizada, para avaliar a gravidade 
do comprometimento. 
A ingestão de baterias pode levar à liberação de 
metais pesados e cáusticos, que determinam 
graves lesões em mucosas. Radiografias de tórax e 
abdome devem ser solicitadas para identificação 
do dispositivo, e a endoscopia deve ser realizada 
para sua retirada. 
Quando suspeitar de intoxicação 
- Alteração da consciência; 
- Convulsões; 
- Alterações pupilares; 
- Comprometimento hemodinâmico/respiratório; 
- Distúrbios metabólicos sem causa definida. 
Conduta 
Avaliar realização de lavagem gástrica e uso de 
carvão ativado. 
--> suporte clínico e hemodinâmico 
--> tentar reconhecer toxíndrome 
--> buscar antídoto e realizar descontaminação 
Substâncias X Antídotos 
Paracetamol -> Acetilcisteína 
Inseticidas organofosforados -> atropina 
Benzodiazepínicos -> Flumazenil 
Opiáceos -> naloxone 
Anticoagulantes -> vitamina K 
Betabloqueadores -> glucagon