ortopedico Livro - Texto Unidade II

Prévia do material em texto

89
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Unidade II
5 DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS E DEGENERATIVAS
5.1 Osteoporose
Vamos, agora, estudar as doenças osteometabólicas e degenerativas e, para começarmos, abordaremos 
a osteoporose (OP), que é uma desordem osteometabólica caracterizada por redução da densidade 
mineral óssea e consequente deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, comprometendo a 
resistência óssea a traumas de baixa energia, aumentando a incidência de fraturas.
É a doença metabólica óssea de maior frequência, afetando sobretudo mulheres pós-menopausa 
e homens idosos, associada a alto índice de morbidade e mortalidade e perda funcional. Decorre do 
desequilíbrio entre a reabsorção e neoformação do tecido ósseo. Além disso, a deficiência do hormônio 
estrógeno nas mulheres pós-menopausas também é uma das causas, afetando cerca de um terço destas. 
O estrógeno tem efeito supressivo sobre a atividade osteoclástica, responsável pela reabsorção óssea. 
Esse hormônio também age no aumento de síntese e secreção de agentes que influenciam a formação 
óssea, sendo um grande responsável pela homeostasia esquelética, regulando a frequência de novos 
ciclos de remodelamento e o equilíbrio entre formação e reabsorção óssea.
5.1.1 Etiologia e fatores de risco
A OP está relacionada com fatores genéticos, nutricionais, medicamentos, baixo peso, índice de 
massa corporal e estilo de vida. É uma afecção assintomática, sendo a fratura uma das primeiras 
manifestações clínicas. Os fatores de risco para OP são: sexo feminino, idade avançada, menopausa 
precoce, raças amarela e branca, hereditariedade, erros nutricionais, ingestão exagerada de café, álcool, 
tabaco, sedentarismo, medicações como glicocorticoides, anticonvulsivantes, doenças como a artrite 
reumatoide e inflamatórias sistêmicas. Esses fatores podem ainda ser classificados em modificáveis e 
não modificáveis, como podemos observar no quadro a seguir. E é necessário frisar que a identificação 
desses fatores é importante para o emprego de medidas preventivas ou de tratamentos.
Quadro 2 – Fatores relacionados à perda óssea
Modificáveis Tabagismo, ingestão reduzida de cálcio e vitamina D, sedentarismo, uso de corticoides, baixa exposição solar, estresse, depressão
Não modificáveis Sexo feminino, idade avançada, história familiar, doenças osteometabólicas, raças caucasiana ou asiática
A OA relacionada à idade ocorre igualmente entre homens e mulheres com idade igual ou superior 
a 70 anos, manifestando-se, principalmente, em fraturas vertebrais e de quadril. Adultos em idade mais 
avançada assintomáticos podem apresentar redução da densidade mineral óssea, já que uma redução 
de 30% pode estar presente antes de ser evidenciada em exames por imagem.
90
Unidade II
O uso de corticosteroide é recomendado no tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes, 
porém, seu consumo em longo prazo reduz significativamente a densidade mineral óssea (DMO). 
A DMO de pacientes em tratamento por um período de 5 anos é de 20% a 40% menor que a de 
indivíduos controle não tratados.
5.1.2 Classificação
A OP pode ser classificada em primária e secundária, como veremos a seguir:
•	 OP primária: quando as causas são relacionadas à menopausa e ao envelhecimento. É subdividida 
em: OP pós-menopausa – ou tipo I – e OP senil, relacionada com a idade do indivíduo – ou tipo II.
•	 OP secundária: quando há um fator predisponente em indivíduos com faixa etária menor. Pode 
ser causada pelas seguintes condições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, ingestão de 
corticosteroides, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma múltiplo. Quando as 
causas são desconhecidas, chamamos de OP idiopática.
5.1.3 Manifestações clínicas e diagnóstico
O diagnóstico da OP é clínico considerando a presença de causas secundárias de perda óssea, como 
neoplasias e outras doenças osteopênicas. O exame radiográfico proporciona informações sobre a estrutura 
e qualidade do tecido ósseo, deformidades ou presença de fraturas. Em um exame da coluna vertebral com 
vista lateral, pode-se observar que os corpos vertebrais ficam radiolucentes durante a perda de massa 
óssea; pode haver, ainda, planaltos vertebrais bicôncavos, fraturas periféricas e por compressão.
Figura 51 – Exame de radiografia digital da coluna vertebral
91
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
A DMO quantifica as perdas ósseas, sendo um bom preditor de fraturas. A densidade mineral óssea 
é medida a partir da densidade óssea, sendo considerada OP valores de desvio-padrão de 2,5 abaixo da 
média de adultos jovens. A massa óssea modifica-se no decorrer da vida. Na infância, adolescência e até os 
35 anos de idade, está em contínua e acelerada formação. Nessa fase, atinge-se o pico de massa óssea e, a 
partir daí, inicia-se um processo lento de perda óssea, equivalente a 1,5% ao ano. No início da menopausa, 
25% das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3% a 4% ao ano). Homens são acometidos pela 
OP por mecanismos diferentes, ligados essencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuição progressiva 
do calcitriol e da absorção intestinal de cálcio leva a um aumento do paratormônio (PTH), o que justifica 
a instalação da OP no sexo masculino (YAZBEK; MARQUES, 2008).
As fraturas mais comuns na OP são as seguintes: fratura por compressão vertebral, fratura do 
punho, da região do quadril e da extremidade proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, 
da bacia ou do úmero. A manifestação clínica de uma fratura do corpo vertebral, por compressão, será 
dor na região dorsolombar, que piora ao caminhar e com a movimentação do paciente, melhorando 
com o repouso.
Figura 52 – Ressonância magnética: corte sagital mostrando fratura vertebral por osteoporose
 Observação
Fraturas vertebrais podem ser assintomáticas e indolores, havendo 
como queixas deformidade da coluna vertebral e diminuição da estatura.
92
Unidade II
5.1.4 Recursos terapêuticos
O objetivo primário do tratamento é a prevenção. Deve-se dar ênfase à fase de formação máxima 
de massa óssea, denominada de “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20 e os 30 anos de idade. 
O tratamento e prevenção baseiam-se no uso de medicamentos, suplementação de cálcio e vitamina D, 
terapia de reposição hormonal em mulheres e na modificação do estilo de vida, como suspensão do 
tabagismo, redução do consumo de álcool, aumento da atividade física regular e adequação nutricional.
A prescrição de medicamentos consiste no uso de suplementos de cálcio e vitamina D. Porém, esses 
medicamentos podem causar efeitos adversos, como cefaleia, náusea, gastrite, entre outros.
Exercícios físicos regulares são importantes para a manutenção da massa óssea. Indivíduos que 
praticam exercício físico regularmente têm suas medidas densitométricas melhores que os sedentários, 
além de aumentar a massa muscular e melhorar a agilidade, o equilíbrio e a sensação de bem-estar. 
Programas consistentes e contínuos de caminhada são adequados para membros inferiores e coluna 
vertebral, porém exercícios para membros superiores também devem ser realizados. O fisioterapeuta deve 
planejar programas de exercícios que gerem estresse no sistema esquelético à medida que garantem a 
segurança do paciente. Em mulheres com baixa massa óssea e submetidas à atividade física pelo período 
de 30 meses, observa-se redução ou mesmo interrupção da perda óssea, especialmente em região de 
trocânter, além de determinar a prevenção de fraturas associadas às quedas.
 Lembrete 
Exercícios de alto impacto devem ser evitados devido ao maior risco de 
quedas e fraturas.
Quanto a episódios de quedas e o risco de fraturas, é necessário estabelecer medidas de prevenção. 
Entre as mais importantes medidas com este intuito, estão programas de exercícios físicos, controle 
das medicações que interfiram no equilíbrio corporal, correção de deficiências visuais e a melhoria do 
ambiente doméstico.
5.2 Osteomalácia
A osteomalácia é um distúrbio ósseo caracterizado peladiminuição da mineralização do osso cortical 
e trabecular, repercutindo no acúmulo de tecido osteoide não mineralizado. Diversos distúrbios causam 
osteomalácia por mecanismos que resultam em hipocalcemia, hipofosfatemia ou inibição direta do 
processo de mineralização.
5.2.1 Etiologia e fatores de risco
A causa mais comum é a deficiência de vitamina D, que pode ser secundária a uma alteração do seu 
metabolismo, má absorção intestinal, deficiência dietética, insuficiência renal crônica ou resistência a 
sua ação. Os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D, tanto em adultos jovens quanto em idosos, variam 
93
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
conforme a região geográfica, dependendo da latitude, sendo mais adequados perto da linha do Equador. 
Essas concentrações também variam conforme a estação do ano (PREMAOR et al., 2004).
5.2.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
Pode ser assintomática e se apresentar radiologicamente como osteopenia (figura seguinte). Também 
pode produzir sintomas característicos, sensibilidade óssea, dores articulares, redução da força muscular 
e dificuldades para deambulação. A fraqueza muscular caracteristicamente é proximal e associada com 
hipotonia, atrofia e desconforto à movimentação. Deformidades esqueléticas são raras em adultos, 
porém podem ser vistas em pacientes com osteomalácia de longa duração.
Figura 53 – Radiografia oblíqua do pé, mostrando osteopenia difusa inespecífica
5.2.3 Recursos terapêuticos
No caso da osteomalácia, o primeiro objetivo do tratamento é a correção da sua causa básica, quando 
possível. Além disso, devem ser corrigidos os distúrbios decorrentes (hipocalcemia, hipofosfatemia). 
O tratamento, tanto da causa quanto das alterações do metabolismo ósseo decorrente, irá variar 
conforme o mecanismo de desenvolvimento da osteomalácia (BRASIL, 2014).
 Saiba mais
Para mais informações sobre diagnóstico, tratamento e acompanhamento 
de indivíduos com osteoporose, consulte:
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 224, de 26 de março de 2014. 
Aprova o Protocolo Clínicas e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose. 2014. 
Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/
abril/02/pcdt-osteoporose-2014.pdf. Acesso em: 14 out. 2020.
94
Unidade II
5.3 Escorbuto
Consiste em uma afecção metabólica decorrente da deficiência de ácido ascórbico. O ser humano 
não possui a enzima necessária para produzir esse micronutriente, sendo sua ingestão a única fonte. 
Foi descrito em 500 a.C. por Hipócrates. Em hieróglifos egípcios, datados de cerca de 300 a.C., há várias 
descrições do que provavelmente seria a doença, que se caracteriza por hemorragias, alteração das 
gengivas e queda da resistência às infecções.
Considerada uma doença endêmica na Europa durante as Grandes Navegações no século XVI, o 
escorbuto foi identificado durante expedições e campanhas militares. Posteriormente relacionou-se 
o escorbuto à falta de alimentos frescos na dieta.
James Lind, um médico naval britânico, em 1747, documentou a presença de uma substância em 
frutas cítricas relacionada à cura do escorbuto, desse modo, elaborou um método de conservação e 
preservação do suco destas frutas para seu consumo por marinheiros, sendo distribuídas doses diárias 
para superar a deficiência de ácido ascórbico. Foi no século XIX que o escorbuto teve sua incidência 
diminuída, devido à obtenção de alimentos frescos pela tripulação sempre que aportavam e à tecnologia 
na fabricação dos navios, que passaram a proporcionar viagens mais rápidas (VANNUCCHI; ROCHA, 2012).
5.3.1 Etiologia e fatores de risco
É uma afecção relacionada à deficiência de vitamina C alimentar. Os afetados são principalmente 
refugiados, idosos, indivíduos com histórico de abuso de álcool ou que tenham distúrbios alimentares, 
crianças com autismo ou anormalidades comportamentais idiossincráticas. Atualmente, os casos de 
escorbuto são raros, sendo relatados em regiões climáticas desérticas e isoladas e populações carentes 
de pacientes em desenvolvimento.
5.3.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
A deficiência de ácido ascórbico repercute em fibras de colágeno defeituosas, causando 
alterações sistêmicas. Haverá malformação do tecido ósseo com menor resistência às forças 
tensivas e alteração da estrutura e permeabilidade dos capilares.
Pode acometer indivíduos em todas as faixas etárias. Apesar de ser menos comum em crianças, há 
relatos relacionados a comportamento dietético restrito, incluindo-se crianças autistas, com deficiência 
intelectual ou paralisia cerebral. As crianças apresentam irritabilidade, hipotonia muscular, hiperestesia 
e posição fletida de membros inferiores. É comum a presença de quadro febril e hemorragias de 
gengivas e tecidos subcutâneos, ulcerações orais e dificuldade de cicatrização. Em pacientes pediátricos, 
se durante a gestação a ingestão materna de vitamina C foi adequada, os sintomas podem aparecer 
entre 6 e 9 meses de idade.
95
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 54 – Paciente com escorbuto apresentando hipertrofia gengival com regiões violáceas e sangramento
Uma manifestação muito comum são as alterações musculoesqueléticas que estão presentes na 
maioria dos casos. Podem ocorrer hemorragias subperiosteais, dor óssea, edema, fraqueza muscular e 
fraturas diafisárias. Artralgias estão presentes na fase aguda da doença, e observa-se ainda aumento no 
diâmetro dos membros e articulações decorrente de hematomas.
Figura 55 – Paciente com avitaminose C apresentando edema e equimose violácea
Considera-se como déficit vitamínico níveis de ácido ascórbico plasmático abaixo de 2 mg/L. 
Sua mensuração nas células brancas do sangue é considerada como teste de maior confiabilidade. 
No exame radiológico, observa-se linha metafisária densa, osteopenia generalizada e adelgaçamento 
das corticais ósseas (figura seguinte). As imagens podem apresentar linha transversa metafisária com 
aumento de densidade chamada linha branca ou sinal de Frankel; bandas transversas metafisárias 
96
Unidade II
de reduzida densidade ao lado do sinal de Frankel, chamadas de linhas de escorbuto; e OP da epífise 
envolvida por uma linha branca de calcificação chamada de sinal do anel.
Figura 56 – Imagens radiológicas de membros inferiores de um lactante do sexo masculino, 10 meses de idade. 
Observa-se osteoporose generalizada, elevação do periósteo da tíbia (imagem à direita) e seu desaparecimento 
no exame após tratamento (imagem à esquerda)
5.3.3 Recursos terapêuticos
É uma doença evitável, sendo necessária a ingestão adequada de vitamina C. Quando o tratamento 
é precoce, todos os sintomas são controlados sem gerar grandes sequelas. De acordo com a 
Organização Mundial da Saúde, as necessidades mínimas diárias de vitamina C variam de acordo 
com a idade, sendo a dose terapêutica recomendada de 200 mg/dia.
5.4 Raquitismo
O raquitismo é uma síndrome clínica causada por alterações no metabolismo do cálcio e fósforo e 
cuja manifestação caracteriza-se por diminuição da mineralização da placa epifisária de crescimento, 
levando a sua deformação, redução do crescimento longitudinal dos ossos e desenvolvimento de 
deformidades locais.
Nos casos em que há resistência ou deficiência de vitamina D, observa-se a presença de hipocalcemia 
associada à hipofosfatemia, sendo a deficiência de vitamina D secundária ou primária, como se observa 
no raquitismo carencial (TENENHOUSE; MURER, 2003).
5.4.1 Etiologia e fatores de risco
É importante lembrar que a formação e o crescimento ósseo dependem da produção da matriz 
óssea, composta principalmente por colágeno, e de sua mineralização através da deposição dos cristais 
de hidroxiapatita, formados basicamente de cálcio e fósforo. A falha do processo de mineralização 
97
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
tem como uma das principais causas a inadequada concentração extracelular desses íons e a falta ou 
comprometimento da ação dos elementos responsáveis por sua absorção, particularmente a vitamina D.
O tecidoosteoide forma-se normalmente pela atividade osteoblástica normal, mas, devido à 
mineralização insuficiente, a absorção osteoclástica fica prejudicada, ocorrendo o acúmulo de tecido 
osteoide não mineralizado.
Os fatores de risco são exposição solar insuficiente, deficiência materna de vitamina D, raça negra e 
aleitamento materno exclusivo e por períodos acima dos 6 meses de idade.
5.4.2 Classificação
De acordo com a causa, o raquitismo pode classificar-se em três grupos: carencial, primário, 
relacionado a alterações congênitas no metabolismo da vitamina D, ou ainda secundário, sendo o 
raquitismo hipofosfatêmico o mais comum.
Raquitismo carencial: raro em países desenvolvidos, pode ocorrer em casos de amamentação materna 
exclusiva prolongada, crianças com dieta vegetariana e raça negra. As alterações podem aparecer dos 
6 meses aos 3 anos: deformidades ósseas, arqueamento dos membros, coxa vara, hipotonia, abdômen 
globoso, irritabilidade, apatia (figura seguinte).
Raquitismo resistente à vitamina D: ocorre independentemente de dieta adequada em vitamina D. 
Existe alteração na célula tubular renal, que não absorve fosfato, levando à hipofosfatemia. Resistente à 
vitamina D (dominante ligado ao X) ou raquitismo com pseudodeficiência de vitamina D (autossômico 
recessivo). Torna-se evidente em idade mais tardia, 1 a 2 anos de idade. As queixas iniciais são atraso no 
início da marcha e as deformidades angulares.
Figura 57 – Radiografia de punho, demonstrando desmineralização óssea generalizada, 
com alargamento das extremidades dos membros e metáfises em forma de taça
98
Unidade II
5.4.3 Manifestações clínicas e diagnóstico
No quadro clínico, observa-se apatia, irritabilidade, fraqueza e hipotonia muscular, tetania e 
convulsões nos casos mais graves. Em geral, são crianças de baixa estatura com diversas alterações 
musculoesqueléticas. No crânio, há proeminência dos ossos frontais e aumento cartilaginoso nas linhas 
de sutura e achatamento parietal. Na dentição, há defeitos no esmalte e atraso no surgimento dos 
dentes permanentes.
A região torácica apresenta pectus carinatum, proeminência da junção costocondral, endentação 
das costelas inferiores, deformidades da coluna vertebral, principalmente hipercifose e escoliose. 
Estão mais suscetíveis a infecções respiratórias.
As diáfises ósseas no raquitismo são mecanicamente menos resistentes em razão da deposição de 
colágeno perpendicularmente aos canais Harvesianos, resultando em menor resistência óssea e tendência 
a deformações angulares nesses ossos com a carga corporal, além de deformidades da pelve e caixa 
torácica. Os membros inferiores apresentam arqueamento com alterações da marcha. As articulações 
são vistas como alargadas, devido ao comprometimento da região episiometafisária.
Figura 58 – Aspectos clínicos de paciente após início da deambulação. Alterações musculoesqueléticas: 
genu-varum, arqueamento dos membros superiores, fronte olímpica e tórax em sino
Através da radiografia simples, é possível observar o alongamento da placa de crescimento, a região 
metafisária está alargada “em taça” com presença de colunas de cartilagem persistentes em seu interior, 
OP metafisária, joelho varo com espessamento cortical medial de fêmur e tíbia. Os membros superiores 
também apresentam comprometimento, em menor grau por não receberem descarga de peso.
99
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 59 – Radiografia simples de paciente pediátrico com diagnóstico de raquitismo hipofosfatêmico. 
Observa-se áreas de hipomineralização e múltiplas fraturas consolidadas, osteopenia difusa, 
displasia epifisária, hipoplasia de falanges podálicas distais
Nos exames laboratoriais, no raquitismo carencial observam-se níveis séricos de cálcio normais 
ou discretamente diminuídos, fosfato sérico e vitaminas D reduzidos, enquanto paratormônio (PTH) e 
fosfatase alcalina estão elevados.
No raquitismo resistente à vitamina D, os exames revelam níveis de cálcio, PTH e vitamina D 
normais, porém, a concentração de fosfato sérico está reduzida e a excreção de fosfato e de fosfatase 
alcalina está aumentada.
5.4.4 Recursos terapêuticos
O tratamento é multidisciplinar, consistindo no restabelecimento do equilíbrio metabólico, através 
da administração de cálcio, vitamina D3 e suplementação de fósforos, minimizando as deformidades 
menos intensas do aparelho locomotor.
O raquitismo carencial pode ser prevenido através da ingestão adequada de cálcio e fósforo e 
vitamina D. A exposição diária à luz solar é fundamental para a ativação cutânea da provitamina D3.
Deformidades angulares devem ser corrigidas cirurgicamente para se estabelecer o eixo mecânico 
correto do membro.
100
Unidade II
5.5 Osteoartrose
A osteoartrose (OA) é uma síndrome clínica caracterizada pela deterioração e degeneração 
da cartilagem hialina com hipertrofia e deformação do osso subcondral decorrente de processos 
inflamatórios da membrana sinovial. É um distúrbio comum entre adultos, pois sua ocorrência aumenta 
com o decorrer da idade. Pode acometer uma ou várias articulações, sendo mais frequente naquelas que 
suportam peso, como quadril, tornozelo e pé, articulações da mão e na coluna vertebral.
Tem maior prevalência na população caucasiana, em ambos os sexos, sendo os homens mais afetados 
antes dos 45 anos, e as mulheres, acima dessa idade.
Na OA, a cartilagem é o tecido com maiores alterações, perdendo sua natureza homogênea, 
apresentando-se rompida e fragmentada, com fibrilação, fissuras e ulcerações; com o avanço da doença 
pode haver exposição do osso subcondral (REJAILI et al., 2005).
Esporões ósseos
Perda de 
cartilagem
Redução do 
espaço articular
Espaço articular normal
Menisco
Cartilagem articular
Figura 60 – Lesões da cartilagem articular na osteoartrose
5.5.1 Etiologia e fatores de risco
As causas podem ser primárias, quando não há origem específica, e secundárias, havendo diversos 
fatores relacionados à doença, entre eles, o excesso de movimentos repetitivos ou a falta de atividade 
física. As repercussões clínicas são recidivas de dores, sinovites, derrame articular, rigidez, deformidade, 
limitações de ADM e declínio funcional.
Os principais fatores relacionados à OA são a idade avançada, hereditariedade, obesidade, sobrecarga 
articular e impactos repetitivos, displasia, traumas, doenças inflamatórias e infecciosas articulares.
5.5.2 Classificação
Podem ser classificadas de acordo com a origem e região anatômica em: primária ou idiopática, de 
causa desconhecida; secundária, associada a uma patologia de base; rizartrose, que acomete a articulação 
trapézio-metacarpal; gonartrose, que envolve a articulação do joelho; coxartrose, que afeta a articulação do 
quadril, respectivamente.
101
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
5.5.3 Manifestações clínicas e diagnóstico
Em relação às manifestações clínicas, observa-se que a dor localizada é a manifestação inicial, que 
aumenta com o movimento articular e diminui em repouso. Em casos avançados, haverá dor a mínimos 
esforços e em período noturno. A rigidez articular pode estar presente, estando relacionada à deformidade 
articular, espessamento capsular, sinovites. Pode haver ainda aumento de volume articular, alterações na 
marcha e equilíbrio, cistos, crepitações, hipotrofia por desuso e deformidades angulares.
Na OA do joelho, a qual é muito comum na nossa prática clínica, haverá dor à palpação da interlinha 
articular, presença de alargamento da articulação, leve flexão durante a marcha e desvio em varo do 
joelho (figura seguinte). Durante o movimento de flexoextensão, nota-se a presença de crepitação. 
Em alguns casos pode ser observado derrame articular. O quadro álgico é frequente, com piora 
durante a deambulação.
A) B)
Figura 61 – Genu-varo bilateral decorrente de osteoartrose
As queixas principais dos indivíduos com rizartrose são dor e rigidez, com limitação na função e 
atividades de vida diária, como nas atividades de escrita, escovar os dentes, abrir torneira,costurar, 
girar maçaneta da porta, entre outras. As deformidades em adução e extensão do polegar, comuns na 
rizartrose, podem repercutir em alterações biomecânicas e cinemáticas durante a realização de algumas 
atividades que envolvem força de preensão, como abrir um pote, por exemplo.
Em indivíduos com coxartrose, os principais sintomas são algia e rigidez articular. A dor em geral 
está relacionada à atividade física, com piora ao final do dia, localizada na face anterior da coxa e região 
inguinal, podendo irradiar para região posterior.
 Lembrete
A cartilagem não apresenta terminações nervosas e, portanto, não 
é suscetível à manifestação dolorosa. Sendo assim, o quadro álgico está 
relacionado às estruturas intra-articulares e periarticulares.
102
Unidade II
Ao exame físico de pacientes com coxartrose durante a inspeção, poderemos observar, normalmente, 
uma hipotrofia da musculatura glútea e da coxa, marcha claudicante, redução na fase de apoio do 
membro acometido e perda da capacidade funcional. No exame clínico, o paciente irá apresentar o 
comprometimento na abdução de quadril e rotação interna diminuída, evoluindo para crepitações 
que podem ser audíveis em alguns casos e, em estágios mais avançados, a contratura em flexão da 
articulação do quadril pode ser avaliada utilizando o teste de Thomas, como ilustrado a seguir.
Figura 62 – Teste de Thomas. 1. Resultado negativo/normal. 2. Resultado positivo/alterado
Sabemos que o principal método de diagnóstico para as doenças degenerativas do sistema 
musculoesquelético é a radiografia simples (figura seguinte). A ressonância magnética e a tomografia 
computadorizada podem ser utilizadas como exames de exclusão, indicados em casos nos quais as 
alterações articulares vistas na radiografia simples são mínimas ou ausentes.
AP Perfil
Figura 63 – Radiografia do joelho direito. Anteroposterior e perfil
103
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
5.5.4 Recursos terapêuticos
O tratamento da OA depende da sua etiologia, idade, atividades de vida diária e quadro álgico 
do paciente. Inicialmente, pode ser instituído o tratamento conservador como medida paliativa, com 
o intuito de retardar a evolução da doença, com uso de medicamentos que promovam analgesia e 
redução do processo inflamatório e, em casos de maior gravidade, o tratamento cirúrgico para alívio da 
dor e restabelecimento da função articular.
O exercício físico e o estresse mecânico sobre o osso associados à reposição de estrogênio e ao consumo 
de cálcio são importantes para a prevenção da OP. Atividades com apoio de peso e fortalecimento 
muscular têm demonstrado manutenção da densidade mineral óssea e redução de fraturas patológicas. 
A prática de caminhadas é adequada para membros inferiores e coluna, porém, exercícios para membros 
superiores devem ser realizados.
Em pacientes com OA, a fisioterapia aquática é frequentemente recomendada, pois ocorre uma 
diminuição do peso corporal devido a propriedades físicas da água. O fisioterapeuta deve buscar promover 
o alívio da dor e reduzir os espasmos musculares, promovendo maior mobilidade na articulação afetada. 
Outros benefícios adquiridos são aumento da força muscular, maior flexibilidade, redução da sensação 
dolorosa e melhora da circulação sanguínea. A água fornece um meio no qual a movimentação precoce 
pode ser realizada de forma controlada, com efeito de lentidão ao realizar o movimento, oferecendo 
tempo para controlá-lo, principalmente quando afetados os membros inferiores, em que a propriocepção 
e o equilíbrio encontram-se debilitados, proporcionando maior tempo de reação a quedas para o paciente 
e facilitando a realização das atividades propostas.
A incapacidade funcional do quadril artrósico pode levar a diversas complicações, podendo levar até 
a incapacidade de deambular. As complicações pós-cirúrgicas são: infecção, trombose venosa profunda, 
soltura asséptica e fraturas periprotéticas.
A adequação do peso corporal, o uso de órtese e dispositivos auxiliares à marcha como bengala e 
muletas são recomendados. Além disso, nós, fisioterapeutas, precisamos orientar nossos pacientes sobre 
a possibilidade de adaptações em suas atividades de vida diária e a necessidade de evitar atividades 
lesivas, reduzindo assim a progressão da doença.
Na falha do tratamento conservador, progride-se para o tratamento cirúrgico. Algumas das modalidades 
cirúrgicas são: lavagem artroscópica (livra a articulação de detritos e mediadores da inflamação); artrodese 
(produz fusão da articulação acometida, comum na articulação de tornozelo); osteotomia (secção de uma 
parte do osso para alívio dos sintomas e melhora do alinhamento); e artroplastia (substituição total ou 
parcial da articulação acometida).
104
Unidade II
A)A)
C)C)
B)B)
D)D)
Figura 64 – (A) e (B) Radiografia anteroposterior e perfil de paciente com artrose medial. (C) e 
(D) Radiografia anteroposterior de pós-operatório demonstrando prótese unilateral compartimental
O tratamento fisioterapêutico no pré e pós-operatório de artroplastia de quadril tem como objetivos 
a redução do quadro álgico, prevenção de deformidades, fortalecimento muscular, ganho de ADM 
articular e restabelecimento da função.
Em 2014, o National Institute for Health and Care Excellence (Nice) lançou a atualização do 
artigo “Osteoarthritis: care and management”, que descreve diretrizes gerais para o tratamento 
de OA. A avaliação e o manejo dessa doença devem ser feitos através de uma abordagem holística. 
O tratamento básico a pacientes com OA envolve o acesso a informações sobre a doença, a prática 
de exercício físico e medidas de perda de peso quando necessário. Mobilizações e alongamentos 
musculares também são indicados. Recursos físicos como calor, frio e TENS podem ser utilizados como 
coadjuvantes ao tratamento básico para analgesia. Não está recomendado o uso da acupuntura 
para esses pacientes.
A educação ao paciente envolve o esclarecimento contínuo sobre a OA, sua progressão e 
medidas terapêuticas, assim como a orientação sobre estratégias de autocuidado. Mudanças 
comportamentais como a prática de exercícios, controle do peso corporal e uso de calçados 
apropriados devem ser direcionadas adequadamente.
105
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
No que se refere à prática de atividade física, preconiza-se pelo fortalecimento muscular local 
e o condicionamento aeróbico global. Sua prescrição e benefícios dependerão das necessidades de 
cada indivíduo, automotivação e recursos disponíveis.
Devem ser realizadas avaliações regulares para monitoramento dos sintomas e impacto contínuo 
da doença durante as atividades de vida diárias e na qualidade de vida. Preocupações, preferências de 
tratamento e capacidade de acesso aos serviços de saúde devem ser abordadas durante a 
intervenção. Indivíduos com artralgias, acometimento em mais de uma articulação, presença de 
comorbidades e em tratamento medicamentoso devem ser avaliados anualmente.
 Saiba mais
Para saber mais informações sobre as principais evidências no 
tratamento e manejo de pacientes com osteoartrose, acesse:
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Osteoarthritis 
care and management. Clinical guideline, 2014. Disponível em: 
https://www.nice.org.uk/guidance/cg177/resources/osteoarthritis-
care-and-management-pdf-35109757272517. Acesso em: 14 out. 2020.
6 PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral representa a porção subcranial do esqueleto axial, formada por vértebras individuais 
unidas entre si por articulações, estruturas ligamentares e músculos, formando uma haste firme e flexível.
Vamos relembrar as características anatômicas da coluna vertebral? Seu comprimento é de 
aproximadamente dois quintos de altura total do corpo, apresentando 24 vértebras móveis (sete cervicais, 
12 torácicas e cinco lombares). As vértebras imediatamente abaixo das lombares estão fundidas no 
adulto, formando o sacro. As quatro vértebras inferiores também se fundem para formar o cóccix.
No adulto, apresentam-seem quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica, lombar e sacral (figura 
seguinte). As curvaturas torácica e sacral, denominadas de primárias por apresentarem a mesma direção 
da coluna vertebral fetal, convexas posteriormente devido à diferença de alturas das partes anteriores 
e posteriores dos corpos vertebrais. As curvaturas cervical e lombar, denominadas de secundárias, 
formam-se após o nascimento e decorrem da diferença de altura entre as partes anteriores e posteriores 
dos discos intervertebrais.
Você já sabe que a coluna, além de sustentação, oferece a flexibilidade necessária à movimentação 
do tronco, possuindo um papel importante na postura, locomoção e equilíbrio. O seu eixo ósseo ainda 
serve como proteção à medula espinhal e raízes nervosas. Ela é responsável pela interligação mecânica 
entre os segmentos e quase todos os movimentos executados diariamente envolvem uma coordenação 
sinérgica entre os membros da coluna.
106
Unidade II
Atlas (C1) Atlas (C1)
Vista anterior Vista lateral esquerda Vista posterior
Atlas (C1)
Áxis (C2) Áxis (C2) Curvatura
cervical
Áxis (C2)
C7 C7
C7
T1 T1
T1
T12 T12
T12
L1 L1 L1
L5 L5
L5
Sacro (S1-5) Sacro (S1-5)
Sacro (S1-5)
Vértebra 
lombar
Vértebra 
torácica
Vértebra 
cervical
Cóccix Cóccix Cóccix
Curvatura 
torácica
Curvatura 
lombar
Curvatura 
sacral
Figura 65 – Curvaturas da coluna vertebral
A estrutura e a função do corpo proporcionam todas as potencialidades para obter e manter a boa 
postura. A postura pode ser comprometida por hábitos errados que repercutem em maior tensão sobre 
as estruturas de suporte e, quando ocorre um desequilíbrio do corpo sobre sua base de suporte, dá 
origem aos desvios posturais.
O arranjo postural da coluna ocorre de modo que haja sustentação do corpo em bipedestação. 
Para manutenção da postura ereta, faz-se necessária pouca atividade muscular, que, ao relaxamento 
total dos músculos, repercute em alterações das curvaturas vertebrais. Quando há cargas contínuas ao 
final da amplitude, ocorre distensão com deformação e redistribuição do fluido nos tecidos de suporte, 
tornando-os suscetíveis a lesões.
Modificações das curvaturas levam a comprometimentos posturais e desequilíbrios de força e 
flexibilidade muscular, assim como outras restrições em tecidos moles ou hipermobilidade.
107
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
6.1 Escoliose
As alterações posturais ou desvios posturais são alterações na coluna vertebral representadas 
por acentuações ou desvios das curvaturas fisiológicas. A ocorrência desses problemas posturais 
não está relacionada somente a populações adultas, uma vez que têm sua origem no período de 
crescimento e desenvolvimento corporal, além de apresentar elevados índices de prevalência na 
infância e adolescência.
A escoliose é definida como inclinação lateral da coluna no plano frontal, sendo uma das principais 
queixas ortopédicas entre crianças e adolescentes, acarretando importantes modificações ao eixo 
postural, como compensações nas curvaturas fisiológicas e assimetria corporal, como observamos nas 
figuras a seguir.
Figura 66 – Escoliose torácica à direita Figura 67 – Escoliose torácica à direita de 50°
6.1.1 Etiologia
Fatores idiopáticos, congênitos, neuromusculares, antálgicos e posturais são mencionados como 
possíveis causas para esta afecção. É importante salientar que a escoliose idiopática, mais frequente em 
crianças e adolescentes, não tem causa aparente e, normalmente, é indolor, enquanto a congênita envolve 
deformidades ósseas e modificações na medula espinhal (figura a seguir). As deformidades vertebrais 
na escoliose estão intimamente relacionadas com a sua patogênese, que permanece desconhecida, 
especialmente a escoliose idiopática, que representa mais de 80% de todas as escolioses.
108
Unidade II
A) B)
Figura 68 – A) Triângulo de Talhe por escoliose à direita. 
B) Nódulos e manchas característicos de neurofibromatose
6.1.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
Além das alterações no sistema musculoesquelético, que frequentemente causam comprometimentos 
estéticos, a escoliose pode ocasionar deformidades torácicas. Distorção de tronco associada ao 
desalinhamento escapular é uma das alterações mais comuns nessa doença. Desse modo, nas escolioses 
graves, pode haver grandes restrições nas funções pulmonares.
É clinicamente importante que se diferencie a escoliose estrutural da escoliose não estrutural. 
A escoliose do tipo não estrutural pode ser causada por maus hábitos posturais e discrepância de 
membros, entre outros; já a estrutural apresenta rotação das vértebras e a coluna torna-se rígida devido 
à anormalidade nessa estrutura, formando a giba. A giba, portanto, é a rotação da vértebra para o 
lado da convexidade da curva juntamente com a deformidade das costelas na coluna torácica ou dos 
processos espinhosos na coluna lombar.
A medida das curvas escolióticas pode ser feita na radiologia através do método de Cobb. Traça-se 
uma linha no bordo superior da primeira vértebra pertencente à curva primária. Traça-se uma segunda 
linha no bordo inferior da última vértebra da curva primária. Traça-se uma perpendicular em ambas 
as linhas, resultando em um ângulo formado pela intersecção dessas linhas (figura seguinte).
109
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 69 – Mensuração do ângulo através do método de Cobb
A realização de exames radiográficos é o padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação. Porém, com a 
utilização desse método, os pacientes que passam por um longo período de tratamento são submetidos 
a uma grande quantidade de radiografias, o que expõe o paciente a riscos de saúde como alterações 
genéticas e predisposição ao câncer, devido ao efeito cumulativo da radioatividade no organismo. 
Por esse motivo, métodos não invasivos têm sido bastante estudados, já que são alternativas para 
acompanhar a evolução das escolioses.
O teste de Adams consiste na flexão anterior do tronco, sendo utilizado para mensuração da 
gibosidade (figura seguinte). É solicitado que o paciente se incline para frente, mantendo os pés juntos, 
em 90º de flexão de quadris, sendo observado se há simetria da região torácica e lombar. Caso a curva 
seja funcional, ocorrerá uma simetria do arcabouço costal, não havendo, portanto, deformidade do 
gradil costal. Quando a curva é estrutural, aparecem saliências (gibosidades) correspondendo, na região 
torácica, às costelas, e na região lombar, à massa muscular projetada pelas apófises transversas. Essas 
elevações estão presentes na convexidade das curvas e se devem à rotação vertebral.
Figura 70 – Teste de inclinação anterior com presença de gibosidade torácica
110
Unidade II
Pode ser classificada de acordo com a localização da curva e graus de escoliose em: cervicotorácica; 
torácica; toracolombar; lombar, 0º e 20º – leve; 20º a 50º – moderada; > 50º – severas, respectivamente. Com 
relação à forma da curvatura, a escoliose pode apresentar-se em forma de “C” ou “S”, a curvatura maior 
deve ser considerada a primária. Escolioses torácica direita e lombar à esquerda são as mais frequentes.
6.1.3 Recursos terapêuticos
O tratamento da escoliose depende de vários fatores, tais como, idade do paciente, etiologia, rigidez 
e tipo de curvas que as caracterizam. Em geral, o tratamento se divide em conservador ou cirúrgico.
A reabilitação visa potencializar a função do paciente e reduzir a dor e incapacidade através de 
tratamentos não medicamentosos. Tem como objetivos: prevenir disfunções, restaurar e manter a 
função e diminuir o quadro álgico. Tais objetivos podem ser alcançados através da melhoria da ADM, 
da força muscular, da mobilidade, das atividades de vida diária, da atividade laboral, além de órteses e 
educação do paciente.
A abordagem conservadora é indicada em casos de escoliose idiopática com curvas não graves, 
flexíveis, < 50° de Cobb, em período de crescimento ósseo. Nesse período, podem ser utilizados coletes 
ortopédicos até que o paciente atinja o final do crescimentoósseo.
Técnicas para proteção da coluna são fundamentais para evitar atitudes que a sobrecarreguem. Uma 
regra básica é sempre respeitar o limite da dor. Quando qualquer atividade ou exercício provoca dor, 
deve-se diminuir sua intensidade ou frequência, ou mesmo abandoná-lo. O uso de órteses, a orientação 
ergonômica e a divisão de trabalho podem diminuir a sobrecarga sobre as estruturas mais afetadas.
Sabemos que o indivíduo doente tem, potencialmente, menor disponibilidade de energia e um custo 
energético maior para exercer suas atividades. Perdas de massa muscular e da velocidade diminuem a energia 
cinética; articulações com edema e instabilidades consomem mais energia. Como resultado desse balanço 
desfavorável, o paciente deve racionalizar o gasto energético para que possa exercer suas atividades de vida diária.
Orientações simples como deslizar objetos em vez de levantá-los, intercalar períodos de descanso, 
não concentrar atividades fatigantes em um mesmo dia, entre outros, podem promover melhoria da 
qualidade e da produtividade desse indivíduo.
Outra medida utilizada é o repouso, que pode ser sistêmico ou localizado. O repouso reduz a 
inflamação, dor e contratura; e por outro lado, se prolongado, enrijece estruturas periarticulares, diminui 
a capacidade cardiopulmonar, a massa óssea e muscular, além de gerar distúrbios emocionais.
Os exercícios podem ser utilizados de forma ativa ou passiva. Deve-se estar alerta para o excesso 
de exercícios quando surge dor pós-atividade, sobretudo se durar mais de duas horas, fadiga excessiva, 
fraqueza, diminuição de ADM ou edema articular.
O fisioterapeuta deve considerar a utilização dos meios físicos dentro das limitações desses métodos. 
São recursos úteis que antecedem os exercícios, promovendo o relaxamento muscular.
111
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Os tipos de exercícios que podem ser incluídos no tratamento inicial da dor são: controle segmentar 
vertebral, coativação do transverso do abdome e multífidos, correção dos desvios laterais, exercícios de 
extensão e flexão, tração postural.
O primeiro passo na estabilização segmentar vertebral é restabelecer o controle isolado do transverso 
do abdome e multífidos. Inicialmente, o paciente deve realizar a coativação desses músculos, isolando-os dos 
músculos globais de tronco, sua ativação deve ser suficiente para aumentar a pressão intra-abdominal (figura 
seguinte). As contrações dos multífidos são ensinadas com pressão tátil sobre o músculo próximo aos processos 
transversos (figura 72). O paciente é orientado a ativar o músculo, a sensação deve ser de uma tensão profunda, 
evitando ativação dos músculos globais (VOIGHT et al., 2014).
Figura 71 – Local de palpação do músculo transverso do abdome
Figura 72 – Local de palpação dos músculos multífidos
112
Unidade II
Quando a curva maior é no segmento torácico, o colete mais usado é o de Milwaukee (figura 
seguinte). Em sua estrutura apresenta almofadas que fazem uma contrapressão mantendo o colete 
alinhado ao tronco, distribuídas sobre as costelas que correspondem às vértebras apicais e no lado 
contrário à curva escoliótica. É composta ainda por anel cervical, estimulando o paciente a manter o 
tronco em extensão. Quando a curva maior for lombar ou toracolombar, pode-se prescrever colete OTLS 
(órtese toracolombossacral).
A) B)
Figura 73 – Colete Milwaukee
A educação do paciente pode influenciar na evolução da doença. Na prática clínica, observamos 
que pacientes bem informados evoluem melhor quando comparados com aqueles que desconhecem a 
história natural de sua doença e a estratégia terapêutica adotada.
A terapia cognitiva-comportamental também é utilizada com o objetivo de aumentar a autoeficácia 
do paciente. É fundamental que o paciente participe do tratamento, auxiliando na sua escolha e, 
sobretudo, possibilitando sua implementação.
O objetivo das intervenções cirúrgicas é de produzir tensão entre as vértebras na melhor posição de 
correção possível. Para tanto, se utiliza materiais metálicos como ganchos, parafusos e hastes. Em alguns 
casos, é necessário realizar tração óssea ou liberação das vértebras na sua porção anterior, através de 
toracotomias ou lombotomias para retirada do disco intervertebral, dando maior mobilidade entre as 
vértebras com encurtamento do lado convexo da deformidade.
113
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 74 – Teste de Adams evidenciando deformidade. Radiografias de pré (A) e pós-operatório (B) 
em cirurgia de correção de escoliose idiopática torácica
Um programa de exercícios bem elaborado poderá promover o alívio da dor. Para pacientes que 
foram submetidos à fusão espinhal, deve-se restabelecer a força muscular e facilitar o processo de 
cicatrização. Em geral, os pacientes são capazes de retornar às atividades de vida diária em torno 
de 3 meses após a cirurgia.
6.2 Alterações anteroposteriores da coluna vertebral
Uma curvatura posterior excessiva da coluna vertebral é definida como hipercifose. A deformidade 
pode ter a forma de uma curva longa e arredondada ou pode ser uma angulação aguda posterior 
localizada, ou seja, uma postura hipercifótica refere-se a uma curvatura torácica aumentada. Considera-se 
hipercifose torácica a concavidade da coluna vertebral > 50º, calculada a partir de uma medida angular, 
no método radiográfico de Cobb. O diagnóstico por imagem pode ser realizado através de exame 
radiológico, quando ao menos três vértebras adjacentes apresentam um acunhamento anterior > 5°.
114
Unidade II
6.2.1 Etiologia
A etiologia da hipercifose pode ser por malformação dos corpos vertebrais e defeitos intervertebrais 
(congênitos), por doenças sistêmicas (sistema esquelético e muscular) ou adquiridas (traumas, tumores), 
sendo caracterizada como: hipercifoses congênitas, idiopáticas e traumáticas (figura a seguir).
A) B) 
Figura 75 – A) Apresentação clínica. B) Exame radiográfico da cifose de Scheuermann
O aumento da cifose torácica é comum em adolescentes, podendo ser postural ou constitucional. 
No que se refere à hipercifose constitucional, tem-se como exemplo a hipercifose de Scheuermann, 
caracterizada por um distúrbio da região anterior da placa de crescimento do corpo vertebral em forma 
de cunha de uma ou mais vértebras. Sua etiologia ainda é desconhecida, mas estaria relacionada a 
uma necrose asséptica do osso.
6.2.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
As deformidades cifóticas são menos comuns, porém suas consequências são mais graves. Em 
casos de cifose congênita, os defeitos de segmentação são menos progressivos que os de formação, 
sendo a causa mais comum de paraplegia das deformidades não infecciosas da coluna vertebral 
(HEBERT et al., 2016).
115
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
A hiperlordose caracteriza-se pelo aumento da curvatura da coluna vertebral com concavidade 
posterior na região cervical ou lombar. A hiperlordose cervical é caracterizada pela acentuação da 
concavidade das vértebras cervicais. É causada pela hipertrofia da musculatura posterior do pescoço. 
O aumento da concavidade da região inferior da coluna consiste na hiperlordose lombar (figura seguinte) 
normalmente associada à diminuição da força de músculos abdominais e glúteo máximo, ao aumento 
da força de retração de iliopsoas e paravertebrais lombares e à inclinação anterior da pelve.
Figura 76 – Radiografia simples. Vista lateral. Hiperlordose lombar e cifose dorsal compensatória
A fraqueza dos músculos abdominais permite que a pelve se incline para frente, a coluna 
lombar é colocada em posição de lordose. Mais especificamente, o músculo transverso do abdome é 
responsável pela estabilização do segmento lombar, pois a sua inserção posterior está em contato com 
a fáscia toracolombar.
6.2.3 Recursos terapêuticos
O uso de órtese tem sido apontado como medida terapêutica, podendo alterar a história natural da 
escoliose. O uso do colete tem como objetivo inicial melhorar a deformidade, sendo capaz de evitar a 
progressão da curva.Pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou apresentam curvatura 
acima de 40° devem ser avaliados quanto à indicação cirúrgica.
116
Unidade II
Indica-se o colete de Milwaukee para curvas torácicas e órtese toracolombossacral (TLS) nas curvas 
toracolombares e lombares. Outros tipos de coletes também podem ser indicados: Charleston, Boston, 
Providence e Spine-cor. Com a estabilização da curva e a maturidade óssea, a utilização do colete é 
suspensa. Ainda assim, o uso da órtese não impede a realização de exercícios com ou sem colete.
Exercícios de condicionamento aeróbico promovem diversos benefícios para pacientes com 
distúrbios da coluna vertebral. Sua prática não apenas melhora a resistência cardiovascular como 
também estimula a sensação de bem-estar e alívio dos sintomas. É importante lembrar que, para tanto, 
devem ser aplicados de forma progressiva, iniciando com intensidade baixa a moderada sem colocar 
carga adicional à coluna vertebral.
Podemos utilizar exercícios de ADM ativa para promover o relaxamento muscular e reduzir a 
sobrecarga postural. Sempre que houver desconforto devido a posturas constantes ou por sustentar 
contrações musculares por maiores períodos, a ADM na direção oposta ajuda a reduzir a sobrecarga 
das estruturas de suporte, restabelecer a circulação sanguínea e manter a flexibilidade. Os movimentos 
devem ser realizados de forma lenta dentro da ADM disponível.
O autoalongamento com um rolo de espuma posicionado longitudinalmente na extensão da coluna 
vertebral pode ser aplicado para o aumento da extensão torácica. Podem ser acrescentados exercícios 
respiratórios que irão mobilizar as costelas, como nas figuras seguintes.
A)
B)
Figura 77 – Alongamento anterior de tórax. (A) Posição touchdown, alongamento de extensores 
de ombro. (B) Ombros em rotação externa e abdução, alongamento de peitoral maior e rotadores internos
117
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
A)
B)
Figura 78 – Alongamento da coluna lombar. (A) Paciente realiza uma inclinação pélvica posterior 
sem encurvar o tórax. (B) Paciente move as nádegas sobre os pés para um alongamento maior
O autoalongamento dos tecidos moles da região anterior da coluna lombar pode ser realizado 
instruindo o paciente a se posicionar em decúbito ventral, com mãos sob os ombros. Peça-o então para 
estender os cotovelos e levantar o tórax da maca. Esse exercício também alonga os músculos flexores do 
quadril e de região anterior para o quadril.
A)
 
B)
Figura 79 – Autoalongamento de tecidos moles anterior à coluna lombar 
e articulações do quadril com o paciente em (A) decúbito dorsal e (B) em pé
É importante orientar o paciente quanto ao autocuidado, demonstrando a relação entre a postura 
adotada e o desenvolvimento da dor, direcionando sua atenção para quando a sobrecarga ou dor for 
sentida, relacionando-a com a postura. Demonstre ao paciente como aliviar a sobrecarga mudando-a 
118
Unidade II
ou utilizando técnicas apropriadas, como técnicas de relaxamento e reeducação postural. Deve-se evitar 
que o paciente se mantenha em uma mesma posição por períodos prolongados.
O tratamento conservador em casos de cifose congênita é limitado. O uso de órtese tem como intuito retardar 
o tratamento cirúrgico. Quanto mais flexível e de menor extensão for a curva, melhores serão as possibilidades 
de eficácia do uso de órtese. Curvas rígidas e de maiores proporções apresentam resultados menos positivos. 
O tratamento cirúrgico depende do tipo de deformidade, presença ou não de outras anomalias, padrão de curva, 
idade e área de deformidade. As indicações são: cifose grave em pacientes com crescimento completo; dor 
acentuada e incapacitante sem resposta ao tratamento conservador; sinais e sintomas neurológicos.
6.3 Hérnia de disco
É uma condição patológica devido à ruptura do anel fibroso, subsequente a um deslocamento do núcleo 
pulposo no espaço intervertebral. Seu surgimento ocorre primordialmente quando o núcleo do disco vertebral 
migra do centro para a periferia em direção à medula vertebral, podendo atingir as raízes nervosas. 
O disco intervertebral localiza-se entre duas vértebras adjacentes na coluna. É composto por uma 
estrutura central gelatinosa, denominada núcleo pulposo, e em sua periferia pelo anel fibroso, estrutura 
rica em colágeno (figura a seguir). Permitem a mobilidade entre as vértebras, transmitem, distribuem e 
absorvem impactos. O núcleo pulposo é uma estrutura avascular, aneural, rica em água, proteoglicanos, 
mucopolissacarídeos e colágeno, enquanto que o anel fibroso é constituído principalmente por colágeno.
Articulação dos 
processos articulares
Cápsula articular
Anel fibroso
Núcleo pulposo
Ligamento 
longitudinal 
anterior
Anel fibroso
Núcleo pulposo
Processo 
articular 
superiorArticulação 
dos processos 
articulares Processo 
articular 
inferior
Corpo vertebral
A articulação 
dos processos 
articulares, 
composta 
pelos processos 
articulares 
das vértebras 
adjacentes, limita 
os movimentos 
de torção e 
translação Cápsula articular e membrana sinovial da articulação do 
processo articular inervadas 
por ramos posteriores de dois 
níveis espinais
A articulação dos processos 
articulares e a cápsula articular são 
inervadas pelos ramos posteriores 
de dois segmentos medulares
Figura 80 – Disco intervertebral e articulações dos processos articulares vertebrais
119
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
A estabilização dinâmica da coluna lombar é realizada pelos músculos do pescoço e tronco ativados 
e controlados pelo sistema nervoso central. São compostos em maioria por fibras tipo I, caracterizando 
sua função postural e estabilizadora. Dividem-se em superficiais e profundos. Os músculos mais 
superficiais, eretor da espinha, reto do abdome e oblíquo externo, atuam como movimentadores 
primários e estabilizadores secundários. Os músculos centrais mais profundos, os multífidos, transverso 
do abdome, rotadores, oblíquo interno e quadrado lombar agem primariamente na estabilização no 
segmento lombar.
No Brasil, as patologias da coluna vertebral são a primeira causa de benefício auxílio-doença e 
a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Tornam-se crônicas em 10% a 15% da população, 
incapacitando-a em atividades laborais, sociais e familiares, provocadas por hérnia discais ou alterações 
musculoesqueléticas. Sua frequência é mais comum em adultos, entre a quarta e quinta décadas de 
vida, embora possam ser encontradas em adolescente e pessoas idosas e mais raramente em crianças.
6.3.1 Etiologia
São causadas pela combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas discais e situações 
que levam a aumento da pressão sobre essa estruturas. Fatores ambientais, ocupacionais, exposição a 
cargas repetitivas, vibração prolongada, má conduta postural, tabagismo, esforço físico, desidratação 
discal e predisposição genética estão relacionados a um alto risco de incidência de hérnia de disco.
Podem ser classificadas de acordo com sua morfologia em:
•	 Protusa: abaulamento excêntrico com anel fibroso intacto.
•	 Extrusa: material do núcleo ultrapassa o anel fibroso, mas sem perda de sua continuidade.
•	 Sequestrada: não há continuidade entre o fragmento e o espaço discal.
Quanto ao tempo, ela pode ser aguda (até 6 meses) ou crônica (acima de 6 meses).
120
Unidade II
A)
B)
C)
Figura 81 – Classificação da hérnia quanto à morfologia. 
(A) Disco intervertebral herniado, (B) extruído e (C) sequestrado
6.3.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
O quadro clínico irá variar de acordo com sua localização, sendo hérnias laterais com compressão, 
hérnias centrais com mielopatia ou hérnias centrolaterais com mielopatias e dor radicular. Ainda assim, 
os sintomas comuns são dores localizadas na região discal e irradiadas para os membros, espasmos 
musculares, fraqueza motora e alterações sensoriais específicas, comprometendo a amplitude dos 
movimentos. A compressão discal pode levar ao comprometimento do nervo, causando suainflamação, 
levando o paciente a um quadro de lombociatalgia, irradiação de dor no trajeto do nervo ciático. 
O paciente pode apresentar parestesia (queimação ou formigamento), perda de força nas pernas e 
incontinência urinária nos casos mais graves.
121
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
 Observação
Lombalgia: dor e desconforto localizados entre a margem costal e a 
prega glútea inferior, com ou sem dor na perna.
Lombociatalgia: dor lombar associada à irradiação para o(s) membro(s) 
inferior(es), no trajeto do nervo ciático.
A região lombar é um dos principais locais de hérnia discal. A herniação geralmente acomete as 
vértebras L4 e L5 e entre L5 e S1, comprimindo as raízes L5 e S1, respectivamente. O diagnóstico é feito 
com base no quadro clínico, analisado em cada segmento vertebral, sendo confirmado por meio de 
exames complementares de imagem e eletrodiagnóstico.
O exame físico deve sempre incluir um exame geral procurando alterações nos diversos órgãos e 
sistemas como pele, sistema respiratório e cardiovascular, entre outros. O exame da coluna deve ser 
realizado de forma organizada. O paciente deve estar desnudo para que se possa observar presença de 
lesões cutâneas, deformidades, contraturas musculares etc.
Na inspeção, a visão posterior permite identificar desvios no plano sagital, assimetria das cristas 
ilíacas, pregas glúteas e joelhos. A visão lateral permite observar a presença de hiperlordose ou 
de retificação.
O que vemos muito na prática clínica é que, durante o exame físico, dor à palpação pode indicar 
o local sintomático, como também a dor referida. Espasmos reflexos da musculatura paravertebral são 
frequentes e bastante incômodos. Dor sobre facetas articulares pode indicar degeneração articular, com 
piora ao movimento de extensão. Em decúbito ventral, realiza-se a palpação de planos musculares, 
apófises espinhosas e espaços discais.
A mobilização da região lombar inclui flexão anterior, extensão e flexão lateral. Durante a flexão 
anterior, deve-se observar movimento suave de reversão da lordose lombar normal. Presença de 
movimentos anormais ou contraturas deve ser identificada.
Podem ocorrer alterações de marcha. É importante observar se há presença de marcha antálgica, pé 
caído e dificuldade para ficar na ponta dos pés, indicando lesão radicular. Paciente mantém o tronco 
flexionado com o intuito de reduzir a tensão das raízes ciáticas. Alguns testes motores podem ser 
realizados nesse momento para identificar a presença de lesões radiculares.
Por meio do exame neurológico, é possível identificar a raiz acometida. Deve-se avaliar a presença 
de alterações motoras, de sensibilidade e reflexo. Alguns testes especiais também fazem parte do 
exame físico:
122
Unidade II
•	 Sinal de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, mantendo o joelho 
estendido. O teste será positivo quando houver dor entre 30° a 70° de ADM em extensão indicando 
compressão radicular L5 ou S1.
A)
B)
Figura 82 – Teste de elevação da perna estendida (A). Sensibilização do teste por meio da dorsiflexão passiva de tornozelo (B)
•	 Teste de estiramento do nervo femoral: paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, a 
coxa é elevada acima da maca. A presença de dor na região anterior da coxa sugere compressão 
radicular L2 ou L3 e dor na face medial da perna sugere envolvimento de L4.
Figura 83 – Teste de estiramento do nervo femoral
Os níveis mais acometidos são L4-L5 e L5-S1. Poderá ocorrer compressão de raiz nervosa do mesmo 
nível em casos de hérnia muito lateral próxima ao forame intervertebral.
No exame motor, avalia-se a resistência dos respectivos grupos musculares. A compressão nervosa 
repercute em fraqueza, paralisias, com redução de massa muscular e modificações no tônus, como na 
123
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
figura seguinte. Indivíduos com compressão em L4 terão alterações de extensão de joelho; em L5, na 
extensão de hálux; em S1, na flexão plantar e de hálux.
Figura 84 – Compressão nervosa no segmento cervical
Alterações da sensibilidade podem estar presentes. Alterações na borda externa do pé sugerem o 
acometimento de raiz S1, e na área posterolateral de perna, dorso medial de pé indicam L5.
Exemplo de aplicação
Sabemos que os músculos de tronco e pescoço agem como estabilizadores primários da coluna 
vertebral e antagonistas do movimento causado pela gravidade durante a atividade dinâmica. Vamos 
então relembrar quais são os músculos estabilizadores primários e secundários envolvidos no controle 
muscular da coluna lombar: primeiramente, identifique os músculos e divida-os de acordo com sua 
função estabilizadora em primários e secundários; lembre-se de descrever as funções individuais de 
cada músculo. Na sequência, descreva dois exercícios de estabilização da coluna lombar.
6.3.3 Recursos terapêuticos
O tratamento conservador tem sido a primeira escolha de abordagem de tratamento, cujos objetivos 
são o alívio da dor, redução da progressão da doença e aumento da capacidade funcional. O fisioterapeuta 
deve iniciar o tratamento com modalidades para redução da dor como eletroestimulação, repouso, 
gelo. O repouso relativo é importante para permitir que os tecidos lesionados comecem o processo de 
cicatrização sem as cargas que ocasionam a lesão.
Deve ser evitado manter o paciente em posições e movimentos que aumentem episódios agudos e 
dolorosos. Os limites desses movimentos e as posições que trazem conforto devem ser o foco inicial de todo 
exercício. Durante esse período, o paciente pode realizar o exercício de extensão com apoio em decúbito 
ventral, mantendo-se em posição de alongamento por 15 a 20 segundos para cada repetição. Outra posição 
recomendada para alívio da dor é a posição 90/90: 90° de flexão de quadril e 90°de flexão de joelhos. Esses dois 
exercícios promovem tração suave à região lombar, favorecendo a centralização e o efeito de nutrição da posição 
deitada reta sobre o disco, reduzindo a dor e aumentando a função. Os exercícios de estabilização segmentar 
124
Unidade II
vertebral podem ser utilizados na posição de repouso e usados junto com outras modalidades. Durante as 
mudanças posturais, o paciente também deve fazer autocorreção do desvio lateral, seguida pela contração 
com coativação segmentar vertebral.
O treino cinestésico tem por objetivo desenvolver a percepção proprioceptiva postural, durante 
movimentos seguros. Para tanto, podem ser utilizados os seguintes exercícios: inclinação pélvica, 
posicionamento neutro da coluna, controle ativo da coluna em diferentes decúbitos, manutenção 
dinâmica da posição indolor durante as atividades e ao realizar atividades funcionais.
Técnicas de tração podem ser empregadas no alongamento dos ligamentos e músculos 
posteriores e as cápsulas articulares facetárias e para alargar o espaço do forame intervertebral. 
A meta é reduzir a protrusão discal e restaurar a postura normal. Quando a postura, a dor e o controle 
segmentar vertebral tiverem retornando ao normal, os exercícios de estabilização do core deverão ser 
enfatizados e progredidos.
Segundo Voight e colaboradores (2014), exercícios que promovam a correção de desvios laterais são 
indicados nos seguintes casos:
•	 Dor unilateral em região lombar ou quadril.
•	 Postura típica escoliótica, com lordose lombar diminuída e desvio de quadril.
•	 Marcha e movimentos reservados e robóticos.
•	 Movimento de inclinação para frente restrito e doloroso.
•	 Extensão limitada.
•	 Flexão lateral para o lado doloroso é restrita e para o lado contrário é normal.
As indicações para exercícios de extensão, de forma subjetiva, quando a dor reduz na posição deitada 
e aumenta em sedestação, podendo ser unilateral, bilateral ou central e pode ou não haver dor com 
irradiação para membro(s) inferior(es), são:
•	 Movimento de inclinação para frente limitado com aumento da dor.
•	 Movimento de extensão limitado com redução ou centralização da dor.
As indicações para o uso de exercícios emflexão, de forma subjetiva, quando a dor na coluna reduz 
em sedestação e aumenta na posição ortostática ou decúbito e piora com a deambulação, são:
•	 Movimento de inclinação para frente alivia a dor.
125
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
•	 A curva lordótica não se modifica ao inclinar-se para frente.
•	 ADM final em extensão é dolorosa ou piora a dor.
•	 Tônus e força de musculatura abdominal alterados.
 Lembrete
Exercícios em flexão devem ser usados com cautela ou evitados em 
casos de prolapso discal agudo e diante de uma postura de desvio lateral.
Assim que o paciente tenha aprendido a ativação correta dos estabilizadores e demonstre 
controle da coluna, os exercícios de estabilização são progredidos para o seu nível de habilidade. 
Esses exercícios acompanham o treinamento proprioceptivo para o movimento seguro da coluna 
e a identificação de sua posição funcional. A figura a seguir apresenta três técnicas diferentes de 
ativação dos músculos abdominais: manobra de encolher o abdome, imobilização abdominal e 
inclinação pélvica posterior.
A)
B)
C)
Figura 85 – Exercício de estabilização da coluna. (A) Manobra de encolher o abdome. 
(B) Imobilização abdominal com alargamento da região abdominal. (C) Inclinação pélvica posterior
126
Unidade II
A)
B)
C)
Figura 86 – Exercícios para o desenvolvimento de estabilização da coluna vertebral
Figura 87 – Exercício de fortalecimento de extensores da coluna com os braços em extensão oferecendo resistência
Figura 88 – Exercício de fortalecimento de extensores de tronco e quadril. Variação: associar 
o movimento de extensão de tronco e quadril a abdução de ombros em 90° ou 180°
127
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
A)
B)
Figura 89 – Ativação dos músculos centrais e globais de tronco
A)
B)
Figura 90 – Treinamento de estabilização de quadrado lombar em cadeia cinética fechada
128
Unidade II
O fisioterapeuta deve observar se, durante os exercícios, o paciente relata irradiação da dor para 
membros, identifique o movimento e reavalie o quadro do paciente. Assim que o paciente tolerar 
atividades repetitivas sem piora dos sintomas, inicie o condicionamento aeróbico. Como fisioterapeutas, 
sabe-se que o exercício aeróbico, além de melhorar a capacidade cardiovascular, estimula a sensação de 
bem-estar e alívio dos sintomas. É importante começar com exercícios de intensidade baixa a moderada 
com atividades que não sobrecarreguem a coluna vertebral.
Assim que o paciente tenha aprendido a lidar com seus sintomas e o processo inflamatório esteja em 
controle, devemos iniciar o treino funcional. Exercícios funcionais possibilitam que o paciente seja capaz 
de movimentar-se com segurança em suas atividades cotidianas.
 Saiba mais
Para saber mais sobre as principais doenças e medidas terapêuticas que 
acometem a coluna vertebral, leia:
NATOUR, J. et al. Coluna vertebral. São Paulo: Etcetera, 2004. Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf. Acesso 
em: 14 out. 2020.
6.4 Espondilose
Espondilose é o termo geral utilizado para definir alterações degenerativas inespecíficas da coluna 
vertebral. Essas alterações são mais comuns nas porções relativamente móveis, como as regiões cervical 
e lombar, e menos frequentes nas porções relativamente rígidas, como a região dorsal (ROBINSON, 
2009). A espondilose cervical é uma afecção crônica e degenerativa da coluna vertebral que afeta corpos 
vertebrais e discos intervertebrais, assim como raízes nervos e/ou medula espinhal. É caracterizada por 
mudanças ósseas. A degeneração cervical crônica é a causa mais comum de compressão progressiva da 
raiz nervosa e medula.
Consiste em uma anormalidade na parte interarticular da coluna entre as facetas superior e inferior 
do arco vertebral. O defeito relaciona a diversas alterações, desde fraturas por estresse a traumáticas 
com separação. Pacientes com alterações bilaterais podem evoluir para espondilolistese.
6.4.1 Etiologia
Suas causas ainda não estão bem estabelecidas, mas a idade é o principal fator de risco. As alterações 
degenerativas ocorrem no disco vertebral, nas articulações zigoapofisárias, uncovertebrais e 
nos corpos vertebrais. Com sua progressão, ocorre a formação de osteófitos, ocasionando em 
estreitamento do forame neural e comprimindo as raízes nervosas. As modificações estruturais 
ao longo da margem dos corpos vertebrais e ligamento longitudinal posterior podem comprimir a 
129
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
medula espinhal. A espondilose pode repercutir em protrusão do disco intervertebral ou perda de sua 
altura desencadeando radiculopatia ou mielopatia.
6.4.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
Em geral, é assintomática, tornando o diagnóstico difícil. Pacientes com suspeita de espondilose 
devem ser avaliados com radiografia simples anteroposterior, lateral e oblíqua (figura a seguir). Vistas 
laterais são mais sensíveis para detecção de fraturas nos pares, e vistas oblíquas são mais específicas.
Figura 91 – Radiografia simples de região lombossacra. Frente e perfil. Espondilólise de L5
Quando ocorre herniação do núcleo pulposo do disco intervertebral, os sintomas podem 
desenvolver-se de forma aguda. Nesse caso, parestesias ou formigamentos na distribuição da raiz 
nervosa acometem 80% dos pacientes. Mesmo quando a radiculopatia é grave, sua localização clínica é 
difícil em razão da extensa sobreposição dos suprimentos nervosos nos dermátomos (ROBINSON, 2009).
Os diagnósticos diferenciais são:
•	 lesões mecânicas da coluna;
•	 doenças inflamatórias;
•	 doenças metabólicas;
•	 infecções;
•	 neoplasias.
130
Unidade II
Nos estágios iniciais, há maior mobilidade e/ou instabilidade no complexo triarticular. Com o tempo, 
a sobrecarga decorrente da biomecânica alterada leva à formação de osteófitos, com esporão e lábios 
ao longo das margens articulares e dos corpos vertebrais. Isso resulta em hipomobilidade progressiva 
com estenose óssea. Em geral, quando há hipomobilidade, ocorre hipermobilidade compensatória nas 
vértebras adjacentes.
A dor ocorre devido à sobrecarga por movimentos excessivos ou ao alongamento das estruturas 
hipomóveis. Também pode ocorrer devido à invasão de osteófitos em desenvolvimento contra um tecido 
sensível à dor ou do edema e irritação, decorrentes da mobilidade excessiva ou anormal. A articulação 
em degeneração torna-se vulnerável à compressão de facetas, entorses e inflamação.
6.4.3 Recursos terapêuticos
O tratamento inicial é conservador. Nós, fisioterapeutas, teremos por objetivo corrigir os desequilíbrios 
musculares, fortalecer os músculos do tronco e promover a educação dos pacientes para evitar atividades 
que envolvam excesso de impacto e hiperextensão lombar. 
A hidroterapia também pode ser utilizada nesse caso pois tem a capacidade de aliviar a carga da água, 
permitindo ao paciente facilidade de movimentos e alívio dos sintomas. A posição neutra da coluna é a 
base do tratamento em solo e na água, progredindo em nível de dificuldade. Atividades de tronco, dos 
membros superiores e de membros inferiores desafiam a estabilidade de tronco, força muscular, equilíbrio e 
controle neuromuscular. Os pacientes podem tolerar exercícios de alongamento em imersão melhor do que 
em solo devido aos efeitos do relaxamento, aquecimento de tecidos moles facilidades de posicionamento 
corporal. Sabemos que a flutuação cria um ambiente, por natureza, menos estável do que no solo, havendo 
a necessidade de cautela durante sua execução. O fisioterapeuta pode desafiar o controle e a força de 
tronco no meio aquático (figuras seguintes).
Figura 92 – Alongamento de tronco para aumentar flexão lateral
131
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 93 – Exercício de estabilização isométrica de tronco associado 
a movimentos de flexão lateral direita e esquerda de tronco
Em casos de espondilose cervical com ausência de radiculopatia ou mielopatia, o tratamento consiste 
no uso de modalidades para o controle da dor e técnicaspara aumento da extensibilidade dos tecidos 
conjuntivos. Incluem, em geral, eletroestimulação, calor e ultrassom. A imobilização da cervical pode ser 
uma alternativa em indivíduos com comprometimentos característicos de irritação nervosa, limitando 
o movimento. Órteses cervicais macias são indicadas em fases iniciais, em caso de necessidade de maior 
restrição, podem ser utilizadas órteses mais rígidas (Minerva, Philadelphia). Exercícios de ADM devem 
ser realizados de acordo com a tolerância do paciente, executados, a princípio, em uma direção sem dor 
e, em seguida, na direção da dor.
É possível progredir para o treinamento cinestésico, de modo que se torne automático assumir uma 
postura adequada. Além disso, devemos observar se o paciente controla ativamente a posição da coluna 
enquanto realiza todas as atividades de vida diária.
A intervenção cirúrgica é indicada para indivíduos que não respondem ao tratamento conservador 
e para os casos de espondilose que apresentam acometimento mielorradicular ou que não respondem 
ao tratamento clínico.
6.5 Espondilolistese
Termo que se refere ao deslizamento anterior do corpo vertebral decorrente de forças de cisalhamento 
do segmento inferior. A espondilolistese é comum na região lombar em L5-S1. É considerada uma 
complicação da espondilólise, que com frequência resulta em hipermobilidade de um segmento vertebral. 
A maior incidência de espondilolistese é o deslizamento de L5 sobre S1.
O termo espondilolistese é derivado do grego spondylos, que significa vértebra, e olisthesis, que 
significa deslizar. O primeiro estudo de caso de espondilolistese foi feito em 1772 pelo obstetra belga 
132
Unidade II
Herbiniaux, durante um parto dificultado por um estreitamento no canal por causa de deslizamento da 
vértebra L5 sobre o sacro (TEBET, 2014).
Figura 94 – Radiografia da coluna vertebral. Vista lateral. Espondilolistese em segmento lombar
Essa condição resulta em incapacidade da coluna em manter seu padrão normal de deslocamento a 
mínimas cargas. Em condições normais, o deslizamento anterior das vértebras é resistido pelas facetas 
posteriores, pedículo e arco neural.
6.5.1 Etiologia
É uma patologia de difícil compreensão devido à grande variedade de formas anatômicas e 
clínicas existentes. Há poucas condições patológicas da coluna vertebral nas quais exista tanta 
controvérsia terapêutica. Movimentos de hiperextensão da coluna vertebral são os que provavelmente 
causam essa condição
A idade é um fator importante, sendo raro em crianças com menos de 5 anos. Na coluna de 
adolescentes, as articulações zigoapofisárias são mais horizontais, permitindo maior amplitude aos 
movimentos de inclinação lateral e rotações e possibilitando aos discos intervertebrais lombares e as 
estruturas posteriores da coluna maior controle durante os movimentos.
A presença de espondilólise/espondilolistese é rara em pacientes não deambuladores, o que dá 
importância ao papel do ortostatismo e de microtraumas repetitivos no seu desenvolvimento (TEBET, 
2014). Atividades que causem o aumento da lordose ou mantenham a coluna vertebral em extensão, 
como mergulho, levantamento de peso, voleibol, e patologias como cifose, aumentam a incidência de 
fratura da pars, espondilólise e espondilolistese.
133
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Pode ser classificada de acordo com sua etiologia em cinco grupos:
•	 Congênita: essa condição resulta de displasia da quinta vértebra lombar, arcos sacrais e 
articulações zigoapofisárias.
•	 Ístmica: causada por defeito na parte interarticular. Pode haver depressão de tecido mole 
imediatamente acima do processo espinhoso de L5, podendo ser palpado passando os dedos no 
sentido descendente da coluna lombar e lordose segmentar.
•	 Traumática: ocorre em fraturas ou deslocamentos agudos da articulação zigoapofisárias. É uma 
condição bastante rara.
•	 Patológica: pode resultar de doenças sistêmicas que produzem o enfraquecimento da pars 
interarticular, do pedículo ou articulação zigoapofisárias, ou de condições locais como tumores.
•	 Degenerativa: afeta pessoas idosas e, na maioria das vezes, atinge L4-L5.
Pode ser dividida ainda de acordo com o grau de escorregamento vertebral em alto grau, escorregamento 
maior do que 50%, e baixo grau, escorregamento menor do que 50%. Pode ser classificada, ainda, de 
acordo com o percentual de deslizamento, considerando a distância de uma linha traçada ao longo 
do córtex posterior do corpo de S1 até o ângulo posteroinferior de L5. De acordo com o método de 
Meyerding: nível I (1% a 25%); nível II (26% a 50%); nível III (51% a 75%); nível IV (76% a 100%) e 
nível V (> 100%).
6.5.2 Manifestações clínicas e diagnóstico
Os sintomas, caso existam, iniciam-se na segunda década. Entretanto, na maioria dos casos, o grau 
de deslizamento e o nível de sintomas não estão relacionados. Ainda assim, do ponto de vista clínico, 
quando há presença de sintomas, eles são dor crônica na linha média da articulação lombossacral 
e de natureza mecânica. O quadro álgico é agravado pela atividade com redução ao repouso, sendo 
exacerbado em movimentos repetitivos de torção e extensão.
Uma manifestação clínica comum é o aumento do tônus muscular da região lombar e dos isquiotibiais 
associado a respostas compensatórias secundárias à estabilização insuficiente do segmento doloroso da 
coluna vertebral.
No exame físico, o paciente costuma apresentar movimentos de tronco completos e indolores, 
porém pode haver torção ou inclinação para frente no meio da amplitude. Na inclinação para trás, seu 
movimento pode parecer estar articulado em um segmento vertebral. Quando extremos de amplitude 
são mantidos por 15-30 segundos, o paciente relata dor lombossacral. Durante a palpação, pode haver 
hipersensibilidade localizada em um segmento vertebral.
134
Unidade II
6.5.3 Recursos terapêuticos
O tratamento depende da gravidade do deslizamento e dos sintomas. As medidas conservadoras incluem 
inicialmente posicionamento pélvico para alívio dos sintomas seguido de programa de exercícios ativos 
de estabilização lombar e alongamento de iliopsoas para reduzir o grau de inclinação pélvica anterior.
O foco do tratamento deverá ser nos exercícios de estabilização segmentar vertebral que controlam 
ou estabilizam a região hipermóvel. Devem ser aplicados exercícios de fortalecimento de tronco 
progressivos, ao longo da amplitude disponível. Utilize exercícios de estabilização do core concentrando-se 
no músculo transverso do abdome e na resistência muscular à fadiga.
Coletes e suporte são benéficos se forem usados apenas para dar sustentação durante atividades de 
nível mais alto e por períodos curtos, 1 a 2 horas, para auxiliar na redução de dor e fadiga.
É importante que o fisioterapeuta compreenda que a hipermobilidade de uma vértebra lombar pode 
tornar o indivíduo mais suscetível a entorses ligamentares e estiramentos musculares dessa região. 
Sendo assim, faz-se necessário que o paciente evite atividades vigorosas.
 Resumo
As doenças osteometabólicas caracterizam-se por distúrbios do 
metabolismo ósseo relacionados a alterações no processo de calcificação 
fisiológica, levando desde à fragilidade estrutural até ao desenvolvimento 
de fraturas. Alterações na absorção de minerais, padrão alimentar, 
exposição ao sol, latitude, bem como características raciais e genéticas 
interferem nesse metabolismo. Seu amplo aspecto clínico faz com que 
as doenças envolvidas no metabolismo ósteomineral se manifestem com 
características diferentes. As doenças que pertencem a esse grupo são: 
raquitismo, escorbuto, osteomalácia, OP, hiperparatireoidismo e a doença 
de Paget. Entre elas, a OP é a principal e mais frequente, sendo considerada 
um problema de saúde pública.
A aplicação de exercícios de mobilização passiva articular e 
posicionamento está relacionada ao ganho ponderal, ao aumento na 
densidade e no conteúdo mineral ósseo. A implementação de um programa 
de fisioterapia motora proporciona estímulos para a