Distúrbios da Coagulação - AULA 13

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Distúrbios da Hemostasia
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Entendendo as hemostasias. . . 
Lesão tecidual. . . Expõe fator tecidual, colágeno. . Inicia-se tudo!
HEMOSTASIA PRIMÁRIA  formação do trombo ou tampão plaquetário!
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA  rede de fibrina (agora chamado de coágulo)
PLAQUETAS  após lesão endotelial, o endotélio se expõe, expondo o fator de Von Willebrand que faz a ponte com as plaquetas  estabilização do tampão plaquetário!
Ou seja: endotélio exposto  FvW  plaquetas  tampão plaquetário fixo!
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Hemostasia primária
A formação do tampão plaquetário na injúria vascular requer: adesão, ativação e agregação! *colágeno
No momento em que as plaquetas colam no endotélio vascular lesado, iniciam o processo de aglutinação (chamando + plaquetas), estimulam síntese de Tromboxane A2 pela COX-1  amplificação da ativação plaquetária
*AINES? Acetila a COX-1 inutilizando cada plaqueta – 7 a 10 dias
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Hemostasia secundária
O sistema de coagulação segue sua sequência determinada, aumentando exponencialmente o número de moléculas ativadas no processo. . Resultado= quantidade MACIÇA de fibrina!
 TODOS os fatores de coagulação são sintetizados no fígado, EXCETO O FATOR VIII! Ele é sintetizado no endotélio!
FATORES QUE DEPENDEM DE VITAMINA K: II, VII, IX, X.
Agora destrinchando. . . Vamos falar sobre a via intrínseca e extrínseca
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Hemostasia secundária
Agora destrinchando. . . Vamos falar sobre a via intrínseca e extrínseca. . . Na vida real há uma via só, um processo apenas!
VIA INTRÍNSECA (+ lenta): IX, XI e XII essa via é iniciada pelo contato do sangue com superfície de cargas elétricas negativas  PTTa
VIA EXTRÍNSECA (+ rápida; sangra +): VII (apenas)  essa via é iniciada com a liberação do fator tecidual  TAP (INR)
Fator 7 é o único fator da extrínseca 
10, 2 e 5 são fatores comuns – o 5 é co-fator do 10, ajuda o 10 a ativar a trombina
O resto é intrínseca 
OBS.  o fator 10 participa de ambas! Logo eu não o doso!
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Provas da hemostasia
Chamadas corriqueiramente de “coagulograma”! Importantíssimos na avaliação de qualquer suposta desordem hemostática!
As principais são:
Contagem plaquetária
Índices plaquetários
Tempo de retração de coágulo
Tempo de sangramento
Tempo de coagulação
Tempo de tromboplastina parcial ativada – PTTa
Tempo de protrombina – TP
Tempo de trombina
Dosagem do fibrinogênio plasmático
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Provas da hemostasia (2°)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO – PTTa  25-35s
Obs.: por não ter FT o processo só pode ser iniciado pela via intrínseca
Deve ser interpretado em função da relação entre o tempo do paciente x tempo de controle  Por exemplo, se o controle for 30s e o tempo do paciente for 60s, a relação do PTTa é 2 (Rel. = 2)
X. O PTTa está alargado nas coagulopatias da via intrínseca ou via comum, geralmente quando há deficiência moderada ou grave (< 25% da atividade normal) de apenas um fator ou quando há deficiência leve a moderada de vários fatores ao mesmo tempo; pensar em: uso de heparina, deficiência do fator 8, 9, CIVD e inibidores circulantes.
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Provas da hemostasia (2°)
TEMPO DE PROTROMBINA - TP ou TAP (INR)  10 a 13s
Obs.: por ter fator tecidual, a coagulação é PRONTAMENTE INICIADA pela via EXTRÍNSECA!
Resultado? Se, por exemplo, o controle for 12s e o tempo do paciente for 18s, a relação será 1,5 e a atividade de protrombina será 50%
O TP e o INR estão elevados nas coagulopatias da via extrínseca ou comum, geralmente quando a deficiência é moderada ou grave
X. uso de cumarínicos (warfarin), deficiência de vitamina K, insuficiência hepática, deficiência do fator VII e deficiência do fator X
INR= 2  cumarínicos; INR >3,5  risco de hemorragia!
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Provas da hemostasia
“Reflexão” de fatos até agora. . . 
PTTa alterado e TAP normal? o problema está ___________!
PTTa normal e TAP alterado? o problema está ___________!
PTTa e TAP alterados  o problema está _______________!
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Provas da hemostasia
“Reflexão” de fatos até agora. . . 
PTTa alterado e TAP normal? o problema está na via intrínseca!
PTTa normal e TAP alterado? o problema está na via extrínseca!
PTTa e TAP alterados  o problema está na via comum!
PTTa e TAP normais? Com todos os testes de hemostasia primária normais também? Penso em quê agora?  doença de von Willebrand, hiperfibrinólise, deficiência de fator XIII, disfibrinogenemia.
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática (autoimune)  “plaquetopenia e mais nada (???)”
Há produção de autoanticorpos (nem todo paciente tem); inibem a liberação de novas plaquetas da M.O.
Obs.: é um diagnóstico de exclusão
1° realiza-se esfregaço de sangue periférico  excluir pseudotrombocitopenia!
2° excluir possíveis causas secundárias: LES, HIV, linfomas, doenças autoimunes...
Logo, se o paciente apresenta plaquetopenia e mais nada, peço uma bateria de sorologias + avalio a clínica (febre? Perda ponderal inexplicada? Etc.)
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática  há diferenças entre a do adulto e da criança!
PTI ADULTO – crônica: predomina sexo fem (3:1), 20-40 anos
PTI INFANTIL – aguda e autolimitada: geralmente benigna, 2-5 anos, geralmente sucede episódio de infecção viral ou vacinação (10% desenvolvem PTI crônica!!! >12m duração)
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática  há diferenças entre a do adulto e da criança!
PTI ADULTO – TRATAMENTO:
Iniciado quando há plaquetas < 20 – 30 mil OU com sangramento significativo independente da plaquetopenia
Corticoterapia (ex.: prednisona 1 mg/kg/dia por 7-10 dias, seguido de desmame progressivo ou dexametasona 40 mg/dia durante quatro dias a cada duas semanas, repetindo por quatro ciclos).
POSSO associar com imunoglobulina humana intravenosa (lg/kg/dia IV por dois dias)
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática  há diferenças entre a do adulto e da criança!
PTI ADULTO – TRATAMENTO:
NÃO FAÇO TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS DE ROTINA NA PTI!!! Elas serão opsonizadas pelos autoanticorpos presentes no sangue!
MAS. . . Se há sangramento intenso, transfundimos! PACIENTE IRRESPONSIVO AINDA? Rituximabe: anticorpo monoclonal e agonistas do receptor de trombopoietina, como o romiplostim.
AINDA ASSIM PCTE REFRATÁRIO?!? Esplenectomia!!!
Meta? Plaquetas sempre > 30 mil!
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática  há diferenças entre a do adulto e da criança!
PTI CRIANÇAS – TRATAMENTO:
Conduta expectante na ausência de sangramento, independentemente da contagem plaquetária + medidas de prevenção de sangramentos!
MEDICAMENTOS? breve curso de glicocorticoide está indicado para pacientes com sangramento clinicamente significativo, porém sem ameaça à vida! 
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Imune idiopática  há diferenças entre a do adulto e da criança!
PTI CRIANÇAS – TRATAMENTO:
HEMORRAGIA RECIDIVOU?!? Prescrição de glicocorticoide na menor dose efetiva (geralmente entre 2,5-5 mg VO 2x/dia) até resolução espontânea da PTI ou desmame gradual completo
SEM RESPOSTA?!? rituximabe e os agonistas do receptor de trombopoietina
PACIENTE REFRATÁRIO ou DEPENDENTE >12M?!? Considerar esplenectomia!!!
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
Secundárias  induzida por drogas, LES, HIV, gestacional, outros. . . 
Em suma. . . Perfil epidemiológico da doença que define e sexo + predominante!
Pesquisar pela doença causadora
Tratar a doença de base!
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Distúrbios plaquetáriosPÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS TROMBÓTICAS - +fem (2:1); 20-40anos
É o grupo das microangiopatias trombóticas difusas, incluindo a CIVD (coagulação intravascular disseminada)
Definição: oclusão trombótica disseminada na microcirculação . . Síndrome da anemia hemolítica microangiopática
Esquizócitos na periferia
Febre
Sintomas neurológicos
Febre 
Insuficiência renal
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS TROMBÓTICAS - +fem (2:1); 20-40anos
Por quê ocorre? Injúria endotelial! Os estímulos são desconhecidos
Células do endotélio liberam substâncias que ativam plaquetas, FvW
* Carcinomas disseminados, colagenoses (LES), gestação, HIV  diagnósticos diferenciais!
X  deficiência do ADAMTS-13: mecanismo patogênico recente  metaloproteinase endógena. . . clivagem dos multímeros de alto peso molecular do FvW!!! Anticorpos contra o ADAMTS-13. . . Ele inativa e sobram MACROMOLÉCULAS de FvW no sangue!
PÊNTADE (40%)? Febre, Insuficiência renal, Anemia hemolítica, trombocitopenia/Plaquetopenia, Alterações neurológicas  FIAPA
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Distúrbios plaquetários
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS TROMBÓTICAS - +fem (2:1); 20-40anos
TRATAMENTO
Plasmaférese (diariamente) – retirada de multímeros do FvW de alto peso dos fatores pró-agregantes e de imunocomplexos circulantes; trocar todo o plasma do paciente por unidades de plasma fresco congelado – cerca de 10 dias
A transfusão diária de plasma fresco congelado (mais de dez unidades) tem efeito terapêutico razoável
É CONTRAINDICADA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS! Piora o quadro
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DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS
DOENÇA DE VON WILLEBRAND – geralmente autossômica dominante
Fator de von Willebrand  multímero sintetizado pelo endotélio e megacariócitos responsável pela adesividade plaquetária; formação de um complexo com o fator 8 (transporte! Impede sua depuração!)
Há prejuízo do componente primário da hemostasia! Prejuízo à adesão plaquetária! + degradação do fator 8!
Há 3 tipos! Tipo I (80%) e II + comuns!
Tipo I? redução dos níveis pela metade
Tipo II? Níveis normais, com defeito qualitativo do fator ou tamanho
Maioria dos casos é branda. . . Percebida após algum procedimento!
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DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS
DOENÇA DE VON WILLEBRAND – geralmente autossômica dominante
Casos moderados? Pode haver manifestação de equimoses após trauma, sangramento em mucosas ou gastrointestinais
Os achados laboratoriais da triagem hemostática são:
● Tempo de Sangramento (TS) prolongado;
● PTTa alargado (pela deficiência secundária parcial do fator VIII);
● Demais provas da hemostasia normais.
No entanto, o DIAGNÓSTICO  medida atividade FvW teste da ristocetina; ELISA
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DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS
DOENÇA DE VON WILLEBRAND – geralmente autossômica dominante
TRATAMENTO:
Evitar drogas antiplaquetárias (AAS e AINES)
Profilaxia/tratamento sangramentos leves: DDAVP IV, SC ou intranasal (desmopressina – AUMENTA LIBERAÇÃO DO FvW); não administrar >2 doses dentro de 48 horas
MELHOR TERAPIA? reposição de concentrados ricos no FvW  concentrados de fator VIII!
PROCEDIMENTO DENTÁRIO? Profilaxia com antifibrinolíticos (ácido épsilon-aminocaproico e ácido tranexâmico)
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hemofilias
Distúrbios da coagulação de caráter hereditário, com herança ligada ao sexo (X)  quase exclusivas do SEXO MASCULINO!
HEMOFILIA A  atividade muito baixa do fator VIII;
Tem incidência de 1 a cada 10’000
HEMOFILIA B  atividade muito baixa do fator IX
Tem incidência de 1 a cada 100’000
AMBAS – história familiar positiva 65%
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Hemofilias – A E B
Manifestações clínicas? INDISTINGUÍVEIS!!!
No tipo A 80% tem a forma GRAVE! No tipo B esses são 20-45% dos casos!
As manifestações costumam ocorrer entre 2-4 anos
X. Hemartroses (joelho, cotovelo, tornozelo e quadril); capilares subsinoviais rompidos – podem causar deformidade permanente!!!
NÃO PUNCIONAMOS!
Em AMBAS  só o PTTa aumenta (só a via intrínseca altera)
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Hemofilias – A E B
TRATAMENTO HEMOFILIA A: fator 8 purificado e o fator 8 recombinante
Se houver hemorragia branda? DDAVP (desmopressina) ou antifibrinolíticos (EACA, ácido tranexâmico)
TRATAMENTO HEMOFILIA B: reposição de fator IX purificado e de fator IX recombinante.
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
Cofator fundamental dos fatores: II, VII, IX e X(II + VII = IX, parabéns você tirou X!)
Estados deficitários da vitamina K:
● Recém-nato ("desordem hemorrágica do recém-nato");
● Paciente debilitado em uso de antibióticos;
● Síndromes de má absorção intestinal;
● Colestase e hepatopatias.
O fator 7 é o de menor meia vida . . . Logo, o TP (INR) alarga mais e muito antes do PTTa 
TRATAMENTO? Reposição da vitamina 10mg parenteral, SC ou IV.
Urgência hemorrágica?!? Plasma fresco congelado!!!
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DOENÇA HEPÁTICA
COAGULOPATIAS DE TODOS OS FATORES DE COAGULAÇÃO!!! fatores da via intrínseca (IX, XI, VIII), extrínseca (VII) e comum (I, II, X, V)!
Hepatopata grave + hemorragia? plasma fresco congelado
Meta? manter o INR < 1,5 e a atividade de protrombina > 50%
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CIVD
Desordem adquirida da hemostasia – sepse (por Gram-negativos), complicações obstétricas, neoplasias malignas, Politrauma, grande queimado, hemólise intravascular, etc. 
PATOGÊNESE? Exposição do FT! a coagulação é exacerbada ao ponto de formar fibrina em VÁRIOS PONTOS DA MICROVASCULATURA! Há consumo de plaquetas (trombocitopenia), fatores de coagulação, destruição de hemácias (anemia hemolítica + esquizócitos na periferia) e obstrução de pequenos vasos (gangrena periférica)
Ativação maciça da via extrínseca 
É AGUDA? Sepse, câncer / tem sangramento!
É CRÔNICA? Tem trombose!
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CIVD
Os critérios que definem o diagnóstico são:
● Hipofibrinogenemia (< 70-100 mg/dl);
● Aumento dos PDF, especialmente o d-dímero;
● Alargamento do PTTa, do TP e do TT (Tempo de Trombina);
● Trombocitopenia;
● Anemia hemolítica com esquizócitos.
TRATAMENTO? reposição de plaquetas (se contagem < 50.000/mm3), plasma fresco congelado e crioprecipitado
Na CIVD crônica, a heparinização está indicada para tratar os eventos macrotrombóticos
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Discussão extra. . . D-dímero!
O QUE É?!?
Pedacinhos fragmentados da fibrina, cortada durante a hemostasia do corpo degradando a fibrina que está sendo formada – não doso O D-DÍMERO EM SI, doso anticorpos contra ele, por isso dá D-Dímero aumentado pra vários casos que não tem necessariamente relação com coagulação, trombos e afins.
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