DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

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MARC Carolina Ferreira 
 
INTRODUÇÃO E FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO 
-A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, 
anticoagulantes e fibrinolíticas, p/ manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o 
sangramento 
-O equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, 
proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais 
 Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir p/ romper esse equilíbrio, levando a estados 
de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade 
-Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: 1º, 2º e 3º 
 
Hemostasia primária 
-A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do 
tampão plaquetário 
-Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno 
e vasoconstrição reflexa. As plaquetas circulantes 
aderem ao colágeno por meio do fator de von 
Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do 
estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por 
intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa 
localizadas, respectivamente, na superfície das 
plaquetas e do colágeno 
-As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, 
liberando secreções dos conteúdos granulares 
(adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 
e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, 
expondo outra glicoproteína de membrana: GPIIb/IIIa. 
-Esta é responsável pela agregação plaquetária por 
meio da sua ligação ao fibrinogênio: agregação plaqueta-plaqueta 
-As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por > vasoconstrição, adesão, 
ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo 
controle do sangramento em poucos minutos. 
-Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de 
fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta 
na inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação 
-As principais doenças relacionadas c/ distúrbios da hemostasia primária são relacionadas c/ o 
↑ da fragilidade da parede vascular (púrpura trombótica e púrpura de Henoch-Schönlein), 
alterações na forma e na quantidade das plaquetas (púrpura trombocitopênica imunológica), 
além de alterações quantitativas e qualitativas do fator de von Willebrand, que levam à 
doença de mesmo nome. 
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Hemostasia secundária 
-Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem 
na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos em 
enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão 
plaquetário. 
-A hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma 
rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo) 
-No caso das alterações da hemostasia secundária, temos, como principais problemas: a 
hemofilia por deficiências do fator VIII ou IX, a coagulação intravascular disseminada e a 
deficiência de vitamina K comum nos usuários de cumarínicos. 
-Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, c/ exceção do fator VIII e do fator 
de von Willebrand, que são secretados pelo endotélio. 
-A cascata da coagulação é dividida em 2 vias principais: a via intrínseca, desencadeada por 
fatores de contato, de carga negativa, e a via extrínseca, desencadeada pelo fator tecidual, 
que confluem p/ uma via comum. 
-Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao FT (tromboplastina) exposto pelo endotélio 
lesado e, juntos, ativam o fator X (via comum). 
-Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e 
pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como 
toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativação do fator IX. O fator IXa, na 
presença do VIIIa, ativa o fator X 
-Após a geração de fator Xa por ambas as vias, o fator Xa se associa ao fator Va e ativa a 
protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do 
fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental p/ a estabilização do coágulo de fibrina. 
-Cálcio e fosfolípides são cofatores importantes p/ a cascata da coagulação. 
-Os fatores de coagulação dependentes de vitamina K são: II, VII, IX, X, proteínas C e S. 
 
-Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante p/ o raciocínio na 
interpretação dos exames laboratoriais, mas ñ é o que acontece no organismo 
-Fisiologicamente, sabe-se que o FT exposto após a lesão endotelial é o evento primário da 
cascata da coagulação, pois o complexo FT-VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena 
quantidade de trombina. Sabe-se também que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, 
VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, peça-chave na 
formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas 
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(aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, 
importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. 
-3 importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina 
(AT), o inibidor da via do Fator Tecidual (FT) e a proteína C ativada/proteína S. 
-A AT, produzida no fígado e, possivelmente, nas células endoteliais, é um dos + potentes 
inibidores da cascata da coagulação. Exerce seu papel como anticoagulante pela inibição da 
trombina, dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e da calicreína. 
-O inibidor da via do FT bloqueia a ação do complexo VIIa-FT ao ligar-se c/ o fator Xa, 
diminuindo a geração de trombina em sua fase + inicial. A principal fonte do inibidor da via do 
FT são as células endoteliais. 
-A trombina gerada pela cascata da coagulação liga-se à trombomodulina, presente no 
endotélio sem lesão. O complexo trombomodulina-trombina ativa a proteína C circulante 
(PCa), e esta, a proteína S (PSa). Tanto a PCa quanto a PSa exercem seus papéis como 
anticoagulantes ao inativarem os fatores Va e VIIIa, bloqueando a geração de + trombina. Além 
dessa ação anticoagulante, a proteína C ativada é capaz de bloquear a ação do PAI-1 (inibidor 
do ativador do plasminogênio-1) e do TAFI (inibidor da fibrinólise ativado pela trombina), 
diminuindo o efeito supressivo desses compostos sobre a fibrinólise. Portanto, a proteína C 
ativada apresenta papel pró-fibrinolítico e, por fim, também é capaz de reduzir a resposta 
inflamatória por vários mecanismos. 
 Modulação da 
cascata da coagulação 
-Além desses mecanismos, o tromboxano, a prostaciclina e o óxido nítrico modulam a 
reatividade da parede vascular e das plaquetas, contribuindo para o controle da cascata da 
coagulação e para a fluidez do sangue. 
Fibrinólise 
-Além dos fatores de coagulação e de anticoagulação, o organismo conta também com um 
sistema fibrinolítico 
-O plasminogênio é uma proteína inativada circulante no plasma que se liga à fibrina à medida 
que o coágulo se forma. Ao se ligar à fibrina, converte-se em plasmina, a qual dissolve o 
coágulo e inicia a fibrinólise. 
-Essa conversão ocorre pela ação do ativador tecidual do plasminogênio (tPA – tissue 
Plasminogen Activator), sintetizado pelo endotélio, e do ativador do plasminogênio tipo 
uroquinase (uPA – urokinase-type Plasminogen Activator), secretado por diversos tecidos. A 
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liberação endotelial do tPA é estimulada pela presença de trombina, serotonina, bradicinina, 
adrenalina e citocinas. 
-Os compostos que controlam a fibrinólise são: PAI, especialmente o PAI-1, TAFI e alfa-2-
antiplasmina 
-O TAFI é ativado pelo complexo trombina-trombomodulina e liga-se à fibrina já parcialmente 
lisada, impedindo a ligação do plasminogênio e a formação de + plasmina. 
-Os distúrbios da hemostasia 3º são causados principalmente pelas: alterações adquiridas da 
fibrinólise que ocorrem também na coagulação intravascular disseminada, em hepatopatias 
crônicas, em neoplasias de próstata e em cirurgias cardíacas. 
 
Avaliação laboratorial da hemostasia 
-Na avaliação da hemostasia, deve ser realizada avaliação laboratorial a depender do tipo de 
distúrbio de hemostasia a ser suspeitado (primário ou secundário). 
-Nos distúrbios da hemostasia primária, devem ser solicitados: 
a) Contagem de plaquetas 
b) Tempo de sangramento; 
c) Curva de agregação plaquetária; 
d) Fator de von Willebrand e fator VIII (investigação de doença de von Willebrand) 
-Nos distúrbios da hemostasia secundária, devem ser solicitados: 
a) Tempo de Protrombina (TP); 
b) Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA); 
c) Tempo de trombina; 
d) Fibrinogênio 
e) D-dímero 
 
- Quadro 6.2 - Interpretação laboratorial da hemostasia primária 
 
 
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- Quadro 6.3 - Interpretação laboratorial da hemostasia secundária 
 
 
A via da coagulação 
-P/ a análise da hemostasia secundária, deve ser lembrada a divisão didática em via 
intrínseca/extrínseca, pois assim é possível desenvolver raciocínio clínico c/ a história do 
paciente e os exames laboratoriais. 
-IMPORTANTE: O TP/INR avalia a via extrínseca, o TTPA, a via intrínseca, e a via comum é 
avaliada por ambos. 
-TP alargado corresponde à presença de inibidores ou deficiência de VII; TTPA alargado, à 
deficiência ou inibidores de VIII, IX, XI, XII, cininogênio de alto peso molecular e pré-calicreína; 
TP e TTPA (ambos) alargados, à deficiência ou inibidores da via comum – V, X, II, fibrinogênio. 
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Avaliação de situações especiais 
Pseudoplaquetopenia: 
-A pseudoplaquetopenia (plaquetopenia espúria) é um diagnóstico diferencial importante, 
corresponde à aglutinação plaquetária in vitro, interpretada pelos contadores automáticos 
como plaquetopenia, geralmente relacionada ao EDTA (anticoagulante do tubo de coleta – 
tubo roxo) 
-P/ confirmar a pseudoplaquetopenia causada pelo 
EDTA, utiliza-se o anticoagulante citrato de sódio 
(tubo de tampa azul), que previne a aglutinação das 
plaquetas. Pela análise de sangue periférico, pode-se 
avaliar a morfologia plaquetária (presença de 
macroplaquetas, comuns nas púrpuras 
trombocitopênicas imunes). 
-A plaquetopenia dilucional acontece nas transfusões 
sanguíneas maciças, em que o aporte transfusional 
chega ao correspondente a uma volemia ou próximo 
disso. Transfusão de 15 unidades de hemácias em 24 horas resulta na contagem plaquetária 
entre 47 e 100.000/mm3, e transfusão de 20 unidades pode levar à contagem entre 25 e 
61.000/mm3. 
 Razão Normatizada Internacional (RNI): a fim de padronizar a 
monitorização dos pacientes que fazem uso de anticoagulante oral (cumarínicos como a 
varfarina), o valor do TP deve ser dado na forma de RNI. A RNI nada mais é do que o TP 
corrigido a padrões mundiais. O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pela RNI. 
Diferença entre deficiência de fator e presença de inibidor 
-É feita por meio do teste c/ o plasma do paciente misturado c/ plasma normal, à proporção 
1:1. Em caso de deficiência, o alargamento do tempo em estudo será corrigido 
completamente, visto que foi ofertado o fator deficiente. Em caso de presença de inibidor, 
após a mistura a 50%, o tempo não corrige ou o faz parcialmente. 
-A utilidade dos testes de coagulação é avaliar a deficiência de fator ou presença de inibidor, 
detectadas pelo alargamento daqueles. O encurtamento dos testes é possível em algumas 
circunstâncias especiais, sendo as principais erro de coleta e técnica inadequada na realização 
dos testes. Afastadas essas causas, os fatores de coagulação podem estar aumentados em 
neoplasias malignas, coagulação intravascular disseminada ou após exercícios, resultando no 
encurtamento dos testes. 
-Finalmente, pode-se solicitar a dosagem dos fatores individualmente, como no caso da 
hemofilia A (fator VIII) e hemofilia B (fator IX). 
Avaliação de fibrinólise: além dos anteriores, pode-se utilizar o teste do 
tempo de lise de euglobulina, que consiste em separar do plasma do paciente a fração de 
euglobulina (proteínas que incluem fibrinogênio, plasminogênio, plasmina ativa, ativadores e 
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inibidores do plasminogênio – ativadores da fibrinólise). Essa fração separada é ressuspensa 
junto à trombina, e, a partir daí, conta-se o tempo para a formação do coágulo; tempo 
encurtado equivale a hiperfibrinólise, e tempo alargado, a hipofibrinólise. 
-Como diagnosticar as alterações da coagulação? p/ avaliar o tipo de distúrbio de hemostasia, 
é importante avaliar o coagulograma, fator de von Willebrand, fibrinogênio e D-dímero. 
 
 
-Os distúrbios da hemostasia primária são resultantes de 3 mecanismos: 
 Fragilidade da parede vascular; 
 Alterações quantitativas ou qualitativas das plaquetas; 
 Alterações quantitativas ou qualitativas do Fator de von Willebrand (FvW). 
-A manifestação clínica dos distúrbios da hemostasia primária + comum é o sangramento 
mucocutâneo (petéquias, gengivorragia, epistaxe, hematêmese/melena, hematúria, 
menorragia) espontâneo e/ou imediatamente após pequenos traumas. 
FRAGILIDADE DA PAREDE VASCULAR 
-A > fragilidade da parede vascular causada por alterações microvasculares de causa 
inflamatória ou ñ, leva a um distúrbio da hemostasia primária que pode ocasionar 
sangramento mucocutâneo, causando as púrpuras não trombocitopênicas. 
-Na investigação, é importante determinar se há púrpura palpável (depósito de fibrina, edema 
ou infiltração celular), se há sinais inflamatórios (calor local, dor ou eritema) e se há alteração 
nos exames laboratoriais que denotem causa hematológica (contagem e função plaquetárias, 
coagulograma). 
 As púrpuras não trombocitopênicas são um diagnóstico diferencial muito importante das 
púrpuras trombocitopênicas, visto que sua manifestação clínica é semelhante: petéquias, 
púrpuras, sangramento mucoso (gengivorragia ou epistaxe), e raramente apresentam 
sangramento digestivo ou urinário. 
-Os principais exemplos de púrpuras não trombocitopênicas são: púrpura trombótica, púrpura 
de Henoch-Schönlein, pioderma gangrenoso e eritema multiforme. 
-A telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber) é um distúrbio 
autossômico dominante c/ o aparecimento de vasos tortuosos, dilatados, c/ paredes finas, 
geralmente na submucosa do tubo digestivo e na mucosa respiratória. Manifesta-se c/ 
epistaxes frequentes e sangramento de mucosa oral e gastrintestinal, consequentes à 
malformação vascular. No exame físico, é característico o encontro de telangiectasias na face, 
nos dedos, na língua, nos lábios e no nariz. Parece púrpura, mas não é. 
-Quadro das etiologias + frequentes das púrpuras vasculares 
 
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 Nota: a púrpura de Henoch-Schönlein – principal causa de vasculite na infância, afeta 
predominantemente a população pediátrica (3 a 15 anos); 90% dos casos ocorrem emcrianças 
c/ idade abaixo de 10 anos; + comum em meninos (1,8:1). A causa ñ é bem esclarecida, mas 
acredita-se que infecções virais, bacterianas (principalmente por Streptococcus), 
medicamentos, alergia alimentar ou picada de insetos possam ser desencadeadores. Ocorre 
vasculite leucocitoclástica por depósito de complemento e imunocomplexo (à custa de IgA e 
C3). Manifesta-se pela tétrade clínica: púrpura palpável simétrica, na ausência de 
plaquetopenia ou alteração da coagulação (principalmente nos membros inferiores e nádegas); 
artralgia/artrite; dor abdominal de intensidade variável (com ou sem sangramento digestivo); 
nefrite (glomerulonefrite aguda). O diagnóstico é clínico, e a biópsia do local afetado (pele ou 
rim) é reservada aos casos de apresentação clínica incompleta ou atípica. É uma doença 
autolimitada, que necessita apenas de tratamento de suporte (ingesta de líquidos, repouso e 
analgesia). O uso de corticoide é reservado aos casos complicados com envolvimento renal ou 
não responsivos aos sintomáticos. O prognóstico é muito bom: apenas 1/3 dos casos apresenta 
recidiva nos 4 meses seguintes ao quadro inicial, de forma mais branda e com menor duração. 
A complicação com perfuração ou intussuscepção intestinal é rara, e 94% das crianças e 89% 
dos adultos que apresentam alteração renal evoluem com recuperação completa. 
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DAS PLAQUETAS 
-A trombocitopenia (também chamada plaquetopenia) é definida como contagem de 
plaquetas < 150.000/mm3. 
-As principais causas são: ↓da produção, ↑da destruição (imune ou ñ imune) e sequestro 
esplênico. 
-A identificação da etiologia é essencial p/ a indicação do tipo de tratamento, já que, em 
alguns casos (como na púrpura trombocitopênica imunológica), o uso de concentrados de 
plaquetas p/ transfusão pode piorar o quadro clínico. 
-A trombocitopenia é causa importante de sangramento de pequenos vasos. Essas 
manifestações hemorrágicas estão relacionadas à sua etiologia e à contagem plaquetária: 
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sangramento clinicamente significativo em geral não ocorre na presença de contagens 
plaquetárias acima de 10.000 a 20.000/mm3, e pacientes c/ púrpura trombocitopênica 
imunológica têm < tendência a sangramentos, pois, c/ a destruição periférica excessiva, há 
maior produção medular e consequente liberação de plaquetas + jovens circulantes e c/ > 
poder hemostático. 
-A seguir, vamos estudar as formas + frequentes de plaquetopenia, suas manifestações clínicas 
e tratamentos: 
Trombocitopenia por diminuição de produção 
-Pode ser congênita ou adquirida, a 1º é muito rara, destacando-se as síndromes de Wiskott-
Aldrich, de Bernard-Soulier, tromboastenia de Glanzmann e May-Hegglin 
-As causas + comuns são: 
1. Carências nutricionais de vitamina B12 e ácido fólico: são causas importantes de plaquetopenia 
por déficit de produção, geralmente acompanhada por anemia e/ou leucopenia; 
2. Doenças primárias da medula óssea: distúrbio na produção dos megacariócitos, anemia 
aplásica, mielodisplasia, infiltrações medulares por leucemias, tumores e mielofibrose. Destaca-
se, ainda, a agressão medular por quimioterapia ou radioterapia, ou ainda por outros agentes 
tóxicos (benzeno e álcool); 
3. Megacariopoese ineficaz: ocorre produção medular de megacariócitos anômalos, com 
liberação inadequada de plaquetas para o sangue periférico, como a mielodisplasia; 
4. Quadros infecciosos: em especial o HIV, que leva à trombocitopenia nos 1º estágios, por 
reações antígeno-anticorpo e por supressão megacariocítica direta pelo vírus. A hepatite por 
vírus C e Epstein-Barr causam, frequentemente, um quadro semelhante. 
-Carências nutricionais de vitamina B12 e de ácido fólico são causas importantes de 
plaquetopenia por déficit de produção, geralmente acompanhada por anemia e/ou 
leucopenia. 
Trombocitopenia por excesso de destruição 
-As principais causas são: 
1. Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI): destruição plaquetária por formação de anticorpos 
antiplaquetários ou por interação dos anticorpos c/ outros elementos, em que a plaqueta atua 
como hapteno ou, ainda, por produção ineficaz de plaquetas. Pode estar associada a outras 
doenças autoimunes, como LES, anemias hemolíticas autoimunes, quadros infecciosos virais e 
ingestão de drogas, ou pode ser idiopática; 
2. Destruição mecânica: como na hemólise por próteses valvares cardíacas, hemangioma 
cavernoso, aneurisma de aorta ou aterosclerose; 
3. Consumo: por quadros inflamatórios ou infecciosos, como na meningococcemia, dengue 
hemorrágica, mononucleose, citomegalovirose, HIV e sepse; nas microangiopatias trombóticas, 
em que as plaquetas são consumidas em razão da trombose na microcirculação (Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica – PTT –, Síndrome Hemolítico-Urêmica – SHU –, síndrome HELLP, 
coagulação intravascular disseminada – CIVD). As microangiopatias trombóticas PTT e SHU 
também cursam com anemia hemolítica; 
4. Medicamentos: uso de heparina, quinidina, ácido valproico, sulfas, interferona e vacina de 
catapora; 
5. Púrpura aloimune: destruição plaquetária em razão de aloanticorpos (anticorpo 
antiplaquetário não presente no indivíduo, adquirido por transfusão ou transmissão materno-
fetal, contra antígeno presente na superfície de sua plaqueta). Ocorre em indivíduos que 
recebem muitas transfusões de plaquetas e na púrpura aloimune neonatal; 
6. Trombocitopenia aloimune neonatal: acontece quando as plaquetas do feto contêm antígenos 
herdados do pai, não possuídos pela mãe. Assim, há desenvolvimento de anticorpos maternos 
diretamente contra esses antígenos plaquetários do feto (HPA 1a ou PLA1, principalmente), 
semelhante ao que ocorre na doença hemolítica do recém-nascido. 
 
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 -A mãe passa a produzir anticorpos específicos (IgG), que cruzam a barreira placentária e 
destroem as plaquetas em formação. Os RN podem apresentar plaquetopenia leve, moderada 
ou severa. Deve-se manter o nível de plaquetas > 30.000 a 50.000, pois a > complicação é o 
sangramento intracraniano, que ocorre em 10 a 20% dos recém-nascidos acometidos, 
sobretudo nas primeiras 72 a 96 horas, ou ainda intraútero (25 a 50% dos casos). O quadro 
reverte-se em 1 a 4 semanas, período necessário para o clearance dos anticorpos maternos. 
Enquanto isso, devem-se transfundir plaquetas c/ antígenos plaquetários compatíveis c/ os da 
mãe (inclusive a própria plaqueta da mãe) e/ou administrar imunoglobulina. A transfusão será 
indicada se a contagem de plaquetas for < 30.000 a 50.000/mm3, principalmente nas 
primeiras 96 horas, em que o risco de sangramento é muito alto. A taxa de recorrência nas 
gestações subsequentes é de 75 a 90%, sendo indicada transfusão intraútero imediatamente 
antes do parto e/ou infusão de imunoglobulina na mãe, associadas ou não a corticoide. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA: 
-Também chamada de púrpura trombocitopênica imunológica, é uma das causas + comuns de 
plaquetopenia em crianças. Trata-se de uma doença autoimune, que pode ser aguda (c/ 
duração de até 3 meses), persistente (de 3 a 12 meses) ou crônica (acima de 12 meses), e 
cursa c/ destruição plaquetária imunologicamente mediada por anticorpos, à semelhança do 
que acontece na AIDS, no LES, nas infecções virais (hepatites B e C), na leucemia linfoide 
crônica, no linfoma não Hodgkin e nas complicações de terapias medicamentosas diversas 
(púrpuras trombocitopênicas imunológicas secundárias). Essas etiologias secundárias devem 
ser devidamente investigadas e descartadas, pois o diagnóstico de PTI é de exclusão. 
-Patogênese: ainda é incerta, mas acredita-se que está relacionada: 
1. Ao ↑da destruição das plaquetas por anticorpos IgG produzidos por linfócitos B (podem 
coexistir anticorposIgM em 40% dos casos) contra os complexos glicoproteicos plaquetários 
IIb/IIIa e Ib/IX. As plaquetas opsonizadas após essa reação antígeno-anticorpo são fagocitadas 
pelo sistema reticuloendotelial, levando à destruição plaquetária, principalmente no baço; 
2. À participação importante de linfócitos T helper CD4+, tanto no estímulo da ação dos linfócitos 
B quanto na possível ação citotóxica direta; 
3. À ↓da secreção de trombopoetina; fisiologicamente, em situações de plaquetopenia, essa 
substância encontra-se elevada, o que não ocorre na PTI. 
-Epidemiologia: a incidência > é na infância, porém pode afetar virtualmente todas as faixas 
etárias em ambos os sexos. Em crianças, é + frequente o aparecimento da plaquetopenia após 
quadro viral ou vacina (principalmente a SCR – Sarampo, Caxumba e Rubéola), iniciando-se, 
geralmente, 3 semanas após a infecção, c/ taxa de remissão espontânea bastante alta nessa 
faixa etária, chegando a 80%. Infecção pelo Helicobacter pylori tem sido associada à PTI em 
alguns relatos. Nos adultos, acomete em geral mulheres em torno da 2º à 4º década de vida 
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ou, ainda, idosos; nessas situações, a remissão clínica é menos comum, c/ > chance, por 
conseguinte, de cronicidade do quadro, mesmo c/ tratamento adequado. 
-Quadro clínico e laboratorial: a PTI se apresenta como um distúrbio da hemostasia primária, 
destacando-se a presença de petéquias, geralmente ascendentes. Pode ocorrer sangramento 
em, virtualmente, todos os tecidos do organismo, sendo + comuns epistaxe, gengivorragia e 
menorragia. Idosos tendem a apresentar sangramentos mais graves, como digestivo ou 
urinário. O SNC raramente apresenta fenômenos hemorrágicos potencialmente fatais, tendo 
em vista hiperfunção das poucas plaquetas presentes. Os pacientes encontram-se em bom 
estado geral e afebris, c/ ausência de esplenomegalia ou de outras alterações no exame físico, 
além de petéquias, púrpuras e equimoses. Diferentemente da púrpura de Henoch-Schönlein, a 
PTI é indolor, ñ palpável e ñ ocorre de forma exclusiva ou principal nos membros inferiores. 
Os pacientes apresentam bom estado geral, sem febre, esplenomegalia ou outras alterações 
além de petéquias, púrpuras e equimoses. Também podem ocorrer sangramentos, sendo mais 
comuns epistaxe, gengivorragia e menorragia. A contagem plaquetária pode alcançar valores 
abaixo de 10.000/mm3, muitas vezes c/ megatrombócitos circulantes (macroplaquetas), 
consequentes ao aumento da demanda medular, sem qualquer outra evidência de alteração 
no hemograma. Eventualmente, pode haver anemia ferropriva, secundária aos episódios de 
sangramento. As outras linhagens celulares estão normais, porém 10% têm anemia hemolítica 
autoimune associada (síndrome de Evans). 
-Como investigar: avaliação inicial deve incluir anamnese e exames físicos detalhados, 
hemograma completo e avaliação do esfregaço de sangue periférico. Em pacientes c/ + de 50 
anos, devem-se considerar aspirado e biópsia de medula óssea, a fim de afastar um processo 
mielodisplásico. A análise do sangue periférico é importante p/ descartar 
pseudoplaquetopenia e presença de células anômalas (leucemia) e de esquizócitos (sinal de 
microangiopatia). Na púrpura trombocitopênica imunológica, é comum aparecerem 
macroplaquetas. Ao mielograma, evidenciam-se linhagens celulares normais, podendo haver 
aumento do número de megacariócitos, muitos deles imaturos, basofílicos, com núcleo grande 
e não lobulado, demonstrando eritropoese acelerada e resposta medular elevada. Pode-se 
encontrar também número de megacariócitos normais ou diminuídos, nos casos em que estes 
são afetados. Logo, o mielograma não é importante para o diagnóstico da PTI, mas para a 
exclusão de outras doenças que afetam a medula. Deve ser solicitado em crianças, ou menores 
de 18 anos (pela possibilidade de diagnóstico de leucemia aguda), idosos (pelo diagnóstico 
diferencial de mielodisplasia), pacientes corticorrefratários e aqueles que não apresentaram 
boa resposta à esplenectomia. Podem-se, ainda, detectar anticorpos antiplaquetários por 
citometria de fluxo; entretanto, a sensibilidade e a especificidade desse teste são muito baixas, 
o que impede sua utilização para o diagnóstico. 
-É importante a realização de investigação laboratorial extensa, dado que não há nenhum 
exame laboratorial que confirme PTI, e o diagnóstico é de exclusão. É importante descartar 
outras doenças para o diagnóstico de PTI, como: 
1. Doenças autoimunes; 
2. Anemia megaloblástica; 
3. Doenças infecciosas, em especial hepatite C e HIV; 
4. Agamaglobulinemia (solicitar eletroforese de proteínas e dosagem de imunoglobulinas) 
5. Tireoidopatias (se houver sintomas de hipo ou hiperfunção tireoidiana); 
6. Síndrome mielodisplásica (principalmente em idosos); 
7. Leucemia aguda (principalmente em crianças); 
8. Uso de medicamentos 
-Já que não há nenhum exame laboratorial que confirme a PTI, deve-se realizar investigação 
laboratorial extensa, e o diagnóstico de PTI é de exclusão. 
-Tratamento: considerando-se que nas crianças geralmente há remissão espontânea, e em 
alguns poucos casos nos adultos (< 10%), o início da terapia está indubitavelmente indicado 
MARC Carolina Ferreira 
apenas em 3 situações: nível plaquetário abaixo de 30.000/mm3, quadro de sangramento 
ativo ou previsão de intervenção cirúrgica. 
-Outras situações podem ser levadas em conta para a indicação terapêutica objetivando 
plaquetometria> , como risco de trauma (geralmente idosos ou pacientes que exercem 
atividade de risco), uso de medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes e a presença de 
comorbidades. 
-A 1º opção terapêutica é o corticoide, p/ reduzir a afinidade dos macrófagos c/ as plaquetas 
marcadas por anticorpos, além de ↓a ligação dos anticorpos à superfície das plaquetas. 
Quando mantida a corticoterapia por longos períodos, a produção de anticorpos↓. A 
corticoterapia pode ser administrada em diferentes formas: 
1. Prednisona: 1 mg/kg de peso/d, pelo mínimo de 4 semanas (mais utilizada); 
2. Pulsos c/ dexametasona: 40 mg/d, por 4 dias, a cada 14 a 28 dias, quantas vezes forem 
necessárias p/ ↑a contagem plaquetária (em geral, de 1 a 6 vezes); 
3. Pulso c/ metilprednisolona: 30 mg/kg/d, respeitando a dose máxima de 1 g/d, por 3 dias, 
seguido da prednisona na dose já descrita. Nessa opção, obtém-se resposta + rapidamente, 
mas sem diferenças na frequência e/ou na duração da resposta completa, sendo reservada 
apenas a pacientes com quadro de sangramento importante ou refratários à dose convencional 
de prednisona. 
-O sangramento geralmente ↓de intensidade após o 1º dia de corticoide, mesmo antes do 
início da elevação plaquetária, talvez por ↑da estabilidade vascular. Após o início da 
corticoterapia, a contagem de plaquetas pode levar até 4 semanas p/ se elevar. 
Em pacientes c/ sangramento importante, em pré-operatório (particularmente p/ a 
esplenectomia), gestantes e/ou refratários ao uso de corticoide, a imunoglobulina é indicada. 
Tal agente atua no bloqueio dos receptores Fc dos macrófagos e na ↓da captação de 
plaquetas recobertas por anticorpos. Preconiza-se dose de 400 mg/kg de peso/d, por 3 a 5 
dias, ou 1 g/kg/d, por 2 dias. Espera-se resposta laboratorial em 1 a 5 dias. 
-A transfusão de plaquetas só é recomendada em casos de sangramento ativo e c/ risco de 
vida iminente, geralmente com o dobro da dose usual. 
-A transfusão de plaquetas está contraindicada, recomendada apenas em casos de 
sangramento ativo e c/ risco de vida iminente (sangramentos no trato gastrintestinal ou no 
sistema nervoso central), geralmente calculando-se o dobro da dose usual – enquanto a dose 
usual de plaquetas randômicas é 1 unidade a cada 10 kg, aqui se faz 2 a 3 unidades a cada 10 
kg depeso. Não há contraindicações p/ transfusões de concentrados de hemácias caso haja 
anemia severa sintomática associada, em razão das perdas. 
-Não há contraindicação p/ transfusão de concentrados de hemácias em casos de anemia 
severa sintomática associada, em razão das perdas. 
-Para os casos refratários, a esplenectomia é indicada aos casos em que não há resposta a 
prednisona, quando há dependência de altas doses do uso desta ou em casos de recidiva da 
doença. Deve-se aguardar pelo menos 6 meses p/ indicar esse procedimento, tendo em vista a 
chance de remissão espontânea nesse período. Entretanto, a cirurgia não é garantia de 
sucesso a 100% dos pacientes, tendo índice de resposta em longo prazo que varia de 60 a 90%, 
dependendo da série estudada. 
-O anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe), responsável pela supressão de linfócitos B e, 
portanto, da síntese de anticorpos, vem sendo bastante estudado na tentativa de ↓as 
indicações de esplenectomia, mas ainda carece de estudos que comprovem superioridade 
quanto à sua eficácia como primeira linha, principalmente em longo prazo, porém é reservado 
aos refratários à esplenectomia ou àqueles com contraindicação cirúrgica, com boas taxas de 
sucesso. 
-Os análogos de trombopoetina (eltrombopague e romiplostim) são aprovados p/ uso em 
pacientes refratários às terapias anteriores; não induzem à remissão, entretanto melhoram a 
plaquetometria durante seu uso em pelo menos 50% dos casos. Ambos os medicamentos já 
foram lançados no Brasil. 
MARC Carolina Ferreira 
-Descreve-se, também, que o uso do danazol, um agente anabolizante, está associado à 
melhora em pacientes refratários a corticoides, o mesmo acontecendo com o quimioterápico 
ciclofosfamida e o imunossupressor ciclosporina. Ressalta-se, porém, que esses medicamentos 
são de terceira linha terapêutica, apresentando respostas menores do que os demais 
supracitados. 
-É importante lembrar que, em pacientes c/ HIV, a terapia antirretroviral auxilia no incremento 
dos níveis plaquetários. 
-Prognóstico: nas crianças, a > parte apresenta remissão completa (80%), enquanto nos 
adultos, a maioria dos casos (aproximadamente 60%) regride c/ uso de prednisona. O 
prognóstico é bom na maioria dos casos, com resolução após terapêutica medicamentosa ou 
esplenectomia. A mortalidade relacionada à PTI é pequena (< 1%) e secundária a sangramento 
ou infecção. 
 
 
 
 
 
Figura: tratamento na púrpura trombocitopênica idiopática 
Plaquetopenia por sequestro esplênico 
-Pacientes c/ esplenomegalia podem reter até 90% das plaquetas circulantes no baço, no 
entanto, a massa plaquetária do paciente pode ser normal, mesmo quando a contagem 
representar apenas 20% do valor normal. 
-A causa + importante da plaquetopenia por sequestro esplênico é a hepatopatia crônica c/ 
hipertensão portal e esplenomegalia congestiva. 
-Hiperesplenismo é uma situação distinta, em que a esplenomegalia está associada ao ↑da 
destruição de plaquetas, leucócitos e hemácias, c/ ↑dos precursores medulares (citopenia, 
esplenomegalia e medula hipercelular). Ocorre nas citopenias autoimunes, doenças infecciosas 
e inflamatórias, como lúpus, esquistossomose, mononucleose, malária ou leishmaniose. 
Defeitos qualitativos das plaquetas 
-Podem ser congênitos ou adquiridos e são responsáveis por quadro clínico semelhante ao das 
plaquetopenias. 
Defeitos congênitos: 
1. Síndrome de Bernard-Soulier: doença autossômica recessiva em que há deficiência no 
complexo glicoproteico plaquetário GPIb, resultando em menor número de receptores para o 
MARC Carolina Ferreira 
FvW e defeito na adesão plaquetária. Além da alteração da função, também apresenta 
diminuição da contagem plaquetária; 
2. Tromboastenia de Glanzmann: é uma síndrome hemorrágica rara, causada por um defeito 
autossômico recessivo, com perda do receptor de fibrinogênio (GPIIb/IIIa), resultando em 
déficit de agregação plaquetária; 
3. Storage pool disease: é uma “doença do armazenamento”, ocorrendo por defeitos das reações 
de liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários, levando a respostas anormais na 
produção de prostaglandinas ou liberação de ADPs, alterando agregação e ativação 
plaquetárias. 
Defeitos adquiridos: 
1. Ingestão de ácido acetilsalicílico: liga-se de forma irreversível à cicloxigenase 2 (COX-2), enzima 
responsável pela produção de prostaglandinas e tromboxano A2 na membrana plaquetária, 
levando à alteração da agregação plaquetária e ao aumento do tempo de sangramento; 
2. Ingestão de outros anti-inflamatórios não hormonais: inibem reversivelmente a COX e a 
agregação plaquetária, porém esta última de forma menos intensa; 
3. Tienopiridinas: a ticlopidina e o clopidogrel agem inibindo o receptor plaquetário de ADP e a 
sua agregação; 
4. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa: são drogas que inibem especificamente esse componente, 
impedindo a agregação plaquetária (abciximabe, eptifibatida e tirofibana, utilizados no 
tratamento da insuficiência coronariana); 
5. Uremia: o mecanismo exato p/ a alteração da função plaquetária é desconhecido, porém, 
acredita-se que o acúmulo do ácido guanidinossuccínico possa alterar a adesão, agregação e 
secreção de grânulos plaquetários. A gravidade do quadro clínico associa-se à severidade da 
insuficiência renal concomitante. 
 
Doença de von Willebrand 
-A Doença de von Willebrand (DvW) é um distúrbio autossômico dominante (o tipo 1, forma + 
comum, afeta cerca de 80% dos casos) ou recessivo (o tipo 3, + raro), em que pode haver 
redução da síntese do FvW ou produção de substância alterada, ineficaz, que é incapaz de 
realizar as funções de adesão plaquetária e manutenção adequada dos níveis de fator VIII 
-É a coagulopatia hereditária + frequente e raramente pode ser adquirida, em geral associada 
a mieloproliferações ou a tumores sólidos. 
-O FvW é uma glicoproteína multimérica sintetizada nos megacariócitos e nas células 
endoteliais e circula no plasma como multímeros de tamanhos variáveis. Só os multímeros de 
alto peso atuam na adesividade plaquetária. Desmopressina, trombina e colágeno estimulam a 
secreção de multímeros ultragrandes, que são clivados na circulação, pela metaloprotease 
ADAMTS13, em multímeros menores e menos ativos. 
-O FvW tem 2 funções na hemostasia: adesão plaquetária e manutenção adequada dos níveis 
de fator VIII, pois o FvW ligado ao fator VIII na corrente sanguínea o protege da degradação 
plasmática pelas proteínas C e S. Assim, na sua deficiência, além de existirem distúrbios da 
adesividade plaquetária, pode ocorrer a redução dos níveis de fator VIII. 
-A DvW pode ser de 3 tipos: 
1. Tipo 1: deficiência quantitativa parcial do FvW; 
2. Tipo 2: deficiência qualitativa do FvW. 
a) 2A: redução da função de ligação às plaquetas e ausência de grandes multímeros de alto peso 
molecular; 
b) 2B: maior afinidade pela glicoproteína Ib; 
c) 2M: redução da função da ligação às plaquetas, sem ausência de grandes multímeros de alto 
peso molecular; 
d) 2N: redução da afinidade do fator VIII coagulante. 
3. Tipo 3: deficiência quantitativa virtualmente completa do FvW (deficiência total). 
-A pseudodoença de von Willebrand consiste em alterações da membrana plaquetária, com 
excessiva avidez pelas formas multiméricas grandes, causando sua retirada precoce do plasma. 
MARC Carolina Ferreira 
-Quadro clínico: ocorre sangramento mucocutâneo, c/ exceção do subtipo 2N, que se 
comporta como hemofílico (deficiência de fator VIII), c/ sangramentos articulares e musculares 
profundos e sangramento tardio após trauma. Deve-se ter atenção p/ a história familiar, que 
pode apresentar episódiosde sangramento prolongado após extração dentária, 
procedimentos cirúrgicos, parto e sangramento menstrual excessivo. A perda sanguínea ↓na 
vigência de estrogênios ou durante a gravidez, pois essas situações ↑a síntese de FvW. 
-Diagnóstico laboratorial: pode ser difícil, pois o nível sérico de FvW é influenciado por 
diversos fatores, e os resultados dos vários testes relacionam-se mal c/ a gravidade da situação 
clínica. Esse fato exige frequentemente a repetição das análises se a suspeita clínica for 
grande, e os resultados, inconclusivos. Vários testes podem e devem ser utilizados no 
diagnóstico da DvW e na sua classificação e são agrupados em 3 níveis: de rastreamento; 
específicos para o FvW, que permitem estabelecer o diagnóstico; testes classificatórios, que 
permitem caracterizar precisamente os diferentes subtipos da doença. 
1. Testes de rastreamento: 
a) Tempo de sangramento: importante na suspeita inicial de muitos casos de DvW, pois estará 
aumentado em todos os tipos, exceto no subtipo 2N (deficiência de fator VIII); 
b) Tempo de tromboplastina parcial ativada: pode ser normal ou prolongado, a depender do valor 
do fator VIII; 
c) Contagem plaquetária: estará normal, descartando outras patologias de hemostasia primária. 
Exceção ao subtipo 2B, em que, em razão da alta afinidade GPIb-FvW, é possível haver 
plaquetopenia. 
2. Testes específicos: 
a) Dosagem do fator VIII plasmático: estará diminuído no subtipo 2N e no tipo 3; 
b) Dosagem do antígeno FvW plasmático: estará diminuído nos tipos 1 e 3 e normal ou limítrofe 
no tipo 2, lembrando que um grande número de fatores pode alterar os níveis plasmáticos do 
antígeno FvW, como o sistema ABO do sangue (os indivíduos do grupo O têm níveis de FvW 
plasmático mais baixos do que os do AB), estrogênios, hormônios tireoidianos, idade e 
estresse; 
c) Atividade de cofator da ristocetina: avalia alteração funcional do FvW. A ristocetina é um 
antibiótico capaz de induzir a interação entre o FvW e o complexo GPIb-IX. Logo, a 
determinação do cofator da ristocetina estará diminuída em todos os tipos da DvW. 
3. Testes classificatórios: 
a) Eletroforese do FvW em gel de agarose: permite a análise dos diferentes multímeros; 
b) Aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA): aumentada no subtipo 2B e diminuída 
nos demais tipos; 
c) O diagnóstico pré-natal da DvW já é possível por meio de análise genética. 
-Tratamento: deve-se evitar sempre o uso de AINES e anticoagulantes orais. O tratamento da 
doença de von Willebrand é feito c/ desmopressina, e, p/ os casos ñ responsivos, pode-se usar 
fator VIII liofilizado. A desmopressina, um análogo sintético do hormônio antidiurético, 
provoca ↑dos níveis de fator VIII e FvW, mas ñ da PA, vasoconstrição nem contração uterina 
ou gastrintestinal, sendo bem tolerada pelos pacientes. Seu uso ñ está associado ao ↑de 
infecções virais, e o produto é comercializado em várias formulações (intravenosa, subcutânea 
ou inalatória), c/ custo relativamente baixo. Apresenta boa resposta terapêutica na DvW tipo 1 
e resposta variável no tipo 2. O uso de concentrados de fator VIII liofilizado (contendo FvW) é 
preconizado p/ os que ñ respondem à desmopressina, na dose de 20 a 50 UI/kg, a ser repetida 
3x/d enquanto for necessário. Agentes antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico ou o ácido 
épsilon-aminocaproico e cola de fibrina, podem ser utilizados como terapêutica adjuvante 
durante pequenos procedimentos invasivos. O estrogênio pode ser utilizado em mulheres c/ 
sangramento menstrual excessivo, c/ boa resposta na DvW tipo 1 e resposta variável no tipo 2. 
 
Quais são as doenças relacionadas com distúrbios da hemostasia primária? 
Os distúrbios de hemostasia primária mais comuns são a doença de Von Willebrand e a 
púrpura trombocitopênica idiopática 
MARC Carolina Ferreira 
 
 
-As coagulopatias causadas por alterações da hemostasia secundária manifestam-se quase 
sempre por grandes equimoses ou hematomas após traumas menores e por tempo de 
coagulação prolongado após lacerações ou cirurgias. O sangramento é tardio após o trauma, 
diferentemente das alterações da hemostasia primária, em que o sangramento é imediato 
-Sangramentos articulares são bastante comuns, também sendo possíveis no trato 
gastrintestinal. 
-Quase todos os fatores de coagulação estão alterados podendo ser de forma adquiridas ou 
hereditárias 
-Os distúrbios da hemostasia secundária podem ser: 
 Adquiridos: geralmente, são deficiências múltiplas, como no caso da hepatopatia ou 
da deficiência de vitamina K (nesta última, há < síntese de fatores II, VII, IX, X e de 
proteínas S e C). Nas doenças hepáticas, há deficiência de síntese de todos os fatores 
de coagulação de síntese no fígado, inclusive os antifibrinolíticos; 
 Hereditários: geralmente, envolvem apenas um fator de coagulação deficiente. Por 
exemplo, as deficiências do fator VIII (hemofilia tipo A, +comum) e do fator IX 
(hemofilia tipo B ou doença de Christmas) são desordens c/ transmissão ligada ao 
cromossomo X. 
ALTERAÇÕES HEREDITÁRIAS 
Hemofilia: 
-Etiologia: doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando particularmente homens, pois as 
mulheres portadoras heterozigotas do gene são assintomáticas. Raros casos de mulheres 
homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 tipos, hemofilia A (fator VIII ou hemofilia clássica) 
e hemofilia B (deficiência do fator IX ou doença de Christmas). 
-Classificação: em qualquer um dos tipos de hemofilia, ocorre ↑de fator VIII ou IX, que pode 
ser secundária à deficiência quantitativa ou qualitativa de síntese do fator. A classificação da 
hemofilia se dá de acordo c/ a quantidade presente de fator 
 
-Quadro clínico: as hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis. Ocorrem hemartroses 
espontâneas (em grandes articulações, como joelhos, tornozelos e cotovelos) e são 
responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas de hemofilia. Também ocorrem 
sangramentos musculares, do trato gastrintestinal e do trato geniturinário. 
-Em alguns casos, o diagnóstico é feito logo ao nascimento, pois pode ocorrer hemorragia 
intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal. 
 Hemartrose em paciente hemofílico grave 
MARC Carolina Ferreira 
-Aos pequenos traumas, inicialmente ocorre parada do sangramento, porém, após algum 
tempo, c/ difícil controle local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes durar vários 
dias. De todos os tipos de sangramento, o + temido é o que ocorre no SNC. Pode acometer 
virtualmente qualquer região (subdural, epidural, parenquimatosa ou subaracnóidea) e deve 
ser sempre diagnosticado e tratado de forma agressiva. Sempre que houver um episódio de 
cefaleia não habitual, intensa, que dure + de 4 horas e que ñ responda à analgesia comum, é 
importante excluir sangramento no SNC 
-A artropatia hemofílica crônica é uma complicação derivada de repetidas hemorragias em 
articulação, causando destruição da cartilagem articular, hiperplasia sinovial resultando em 
deformidade articular permanente e contraturas musculares. Pode ocorrer em qualquer 
articulação, em especial nos joelhos, tornozelos, cotovelos e na articulação coxofemoral. Todo 
esse processo inflamatório e fibrótico resulta em perda da função articular (inclusive com 
articulação anquilosada) e intensa atrofia muscular. 
 
-Os hematomas musculares são a 2º causa + comum de sangramento em hemofílicos. Quando 
em pequena quantidade, apresentam dor local e desconforto, sendo facilmente manejáveis; 
entretanto, nos hemofílicos graves, esses hematomas podem ser de volume crescente, 
fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complicações, podendo apresentar 
leucocitose, febre e dor intensa. Sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos de viasaéreas 
(língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou da garganta) podem aumentar 
rapidamente e causar sua compressão, devendo ser prontamente tratados. 
 
-De acordo c/ o local acometido, os hematomas podem causar síndromes compressivas: no 
antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contratura isquêmica da 
mão (contratura de Volkmann); e sangramento abundante na panturrilha pode causar paralisia 
de nervo fibular. Em especial, devem-se destacar hematomas no músculo iliopsoas que, de 
acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patologias 
abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda. 
-Por sua vez, a hematúria é um sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofílicos em 
algum momento de seu acompanhamento, em geral após os 12 anos. Pode ser totalmente 
assintomática ou ocasionar sintomas de dolorimento no flanco e dor no abdome 
inferior/disúria. Usualmente, esse quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre 
investigar patologias do sistema geniturinário, especialmente em hematúrias de repetição. 
-Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofílico, complicação pouco frequente, porém 
grave. Também chamado de cisto hemorrágico, ocorre quando o sangramento abundante não 
MARC Carolina Ferreira 
é completamente reabsorvido, c/ a formação de lesão capsular cística, contendo fluido 
serossanguinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer ocasionando 
compressão óssea ou vascular e destruição tecidual. Os locais + acometidos são pelve, fêmur e 
tíbia nos adultos, enquanto nas crianças ocorre predominantemente nos ossos das mãos e dos 
pés. 
-Avaliação laboratorial: devem ser solicitados: tempo de tromboplastina parcial ativada, 
tempos de sangramento e protrombina, agregação plaquetária e níveis séricos dos fatores VIII 
e IX. Nos exames laboratoriais, o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) encontra-se 
prolongado, enquanto os tempos de sangramento e de protrombina e a agregação plaquetária 
estão normais. Os níveis séricos de fator VIIIc (fator VIII “coagulante”) e de fator IX estão 
diminuídos. 
-Tratamento: o tratamento básico fundamenta-se no aporte dos fatores VIII e IX, hoje 
disponíveis na forma de concentrados liofilizados. Procura-se alcançar níveis de fator VIII 
suficientes p/ tratar o sangramento ativo ou prevenir hemorragias, como em pré-
procedimentos cirúrgicos. É importante destacar que o uso do fator tem como objetivo 
suspender a hemorragia ativa, enquanto o organismo reabsorverá por si só o hematoma 
formado. 
-A dose de fator VIII é calculada assumindo que 1 UI/kg de fator VIII aumenta em 2% o seu 
valor plasmático. 
-A partir desse valor, calculam-se o volume plasmático do indivíduo e o nº de unidades de fator 
que deverá receber p/ alcançar níveis de atividade de fator VIII suficientes p/ tratar a condição 
do momento. 
-Considera-se que, em sangramentos menores, 30% de atividade do fator será suficiente, ao 
passo que, para perdas moderadas, indica-se alcançar 50% de atividade. Para grandes 
cirurgias, sugere-se 100% de atividade como nível seguro. 
-As infusões de fator VIII devem ser repetidas a cada 12 horas, para garantir a ação desse fator 
dentro da sua vida média. 
-As formas leves de hemofilia A podem ainda favorecer-se com o uso de desmopressina, já que 
esta substância aumenta a liberação de fator VIIIc. 
-Na hemofilia B, utilizam-se concentrados de fator IX, na dose calculada de 1 UI/kg de peso de 
fator IX, o que leva a aumento de 1% do seu valor plasmático, pois o seu volume de 
distribuição tecidual é maior. O tempo de vida média do fator IX é de 24 horas, o que reduz o 
número de infusões, sem indicação para uso da desmopressina nesta doença. 
-Atualmente, entretanto, o Sistema Único de Saúde brasileiro já autoriza o uso de fatores VIII e 
IX de forma profilática, o que traz resultados bem mais benéficos para o paciente hemofílico. 
Enquanto na transfusão tradicional “sob demanda”, dá-se fator quando o paciente apresenta 
algum evento hemorrágico (como hemartrose ou hematomas), a profilaxia mantém um nível 
quase constante de fatores VIII ou IX por meio do uso desses concentrados liofilizados de 2 a 3 
vezes por semana. Assim, mantém-se sempre a atividade do fator deficiente acima de 30%, 
evitando-se sangramentos de qualquer tipo, refletindo diretamente na melhora da qualidade 
de vida e na prevenção de sangramentos graves que evoluam com disfunção articular ou risco 
de vida. 
-Como medidas coadjuvantes, têm-se, ainda, ações locais (curativos compressivos ou tampões 
com adrenalina), uso de agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexâmico ou ácido gama-
aminocaproico. O atendimento multidisciplinar, com orientações de psicólogo, enfermeiro, 
nutricionista e dentista, é de extrema importância. Finalmente, deve haver treinamento dos 
pais ou responsáveis para aplicação domiciliar de fator, prevenindo ao máximo as 
complicações da hemofilia, como artropatia hemofílica crônica. 
-Prognóstico: como complicações tardias da hemofilia, podem-se ter, além das anormalidades 
ortopédicas secundárias a hemartroses de repetição, a transmissão de infecção viral pelos 
derivados do sangue e desenvolvimento do anticorpo antifator VIII e antifator IX. A 
disponibilidade de fator VIII liofilizado p/ reposição tem modificado a história natural da 
MARC Carolina Ferreira 
hemofilia A, e a inativação viral eficaz dos concentrados de fator seguramente interferiu no 
aumento da sobrevida desses pacientes. Cerca de 40% dos pacientes desenvolvem anticorpos 
inibidores do fator VIII e necessitam de abordagem mais específica, como aumento da dose do 
fator, uso de complexo protrombínico ativado (FEIBA) ou fator VII ativado (NovoSeven®). Já na 
hemofilia B, somente 6 a 10% evoluirão com inibidores de fator IX, lançando-se mão, nesses 
casos, das mesmas medidas para hemofilia A. 
Deficiência do fator XIII 
-O fator XIII é responsável pela estabilização da fibrina formada; logo, sua deficiência leva à 
tendência hemorrágica por instabilidade do coágulo de fibrina, c/ > suscetibilidade à sua 
degradação 
-É uma doença hereditária rara, que se manifesta por sangramento persistente, imediato ou 
tardio após procedimentos cirúrgicos ou traumas (imediatamente ou até 12 a 36 horas 
depois), com alteração da cicatrização. Caracteristicamente, apresenta persistência de 
sangramento no coto umbilical após queda do cordão. Apesar de ser uma deficiência de fator 
de coagulação, hemartroses e hematomas musculares são bem menos comuns do que na 
hemofilia. 
-Na avaliação laboratorial, Tempo de Protrombina (TP), TTPA, tempo de sangramento e 
contagem plaquetária estão normais, podendo apresentar somente um discreto ↑do tempo 
de trombina (este pode ser o único exame alterado a levantar a suspeita para deficiência de 
fator XIII). O diagnóstico confirmatório é feito c/ o teste da urease concentrada (5M). A 
quantidade de fator XIII p/ adequada hemostasia é extremamente baixa, sendo utilizada p/ 
tratamento a transfusão de plasma fresco congelado na dose de 2 a 4 mL/kg ou 
crioprecipitado (1 UI; 10 kg). Como a meia-vida é longa (14 dias), a reposição com plasma, 
quando necessária, pode ser feita a cada 20 dias. 
Outras deficiências 
-É possível apresentar deficiência de quaisquer um dos fatores: XI (hemofilia C ou síndrome de 
Rosenthal), V, X, VII, XII, fibrinogênio ou disfibrinogenemia ou, ainda, uma combinação dessas 
deficiências. O diagnóstico é feito pela manifestação hemorrágica e pela dosagem do fator 
deficiente. O tratamento é realizado por meio da reposição do fator deficiente com a infusão 
de complexo protrombínico (para deficiência dos fatores II, VII ou X), fator VII ativado (para 
deficiência de fator VII), transfusão de crioprecipitado(para deficiência de fibrinogênio ou 
disfibrinogenemia) ou de plasma fresco congelado, nos casos que não dispõem de produto 
liofilizado. Deve-se realizar a reposição do fator deficiente nos casos de sangramento ativo ou 
em profilaxia pré-procedimento invasivo. 
-A deficiência do fator XII, particularmente, não apresenta tendência hemorrágica; ao 
contrário, estuda-se a possibilidade de deficiências severas (< 1%) estarem relacionadas a 
fenômenos trombóticos. É importante para diagnóstico diferencial de TTPA alargado, mas não 
exige cuidado para profilaxia de sangramento. 
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS 
Coagulação intravascular disseminada 
-A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome adquirida, caracterizada pela 
ativação maciça dos fatores da coagulação, plaquetas e fibrinólise, c/ manifestação clínica de 
trombose e/ou sangramento excessivo. 
-É uma síndrome caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação intravascular, levando à 
formação e deposição de fibrina na microvasculatura e ao consumo de fatores de coagulação e 
de plaquetas. 
-A deposição de fibrina em excesso pode levar a oclusão microvascular e consequente 
comprometimento do fluxo sanguíneo, o que, em conjunto c/ alterações metabólicas e 
hemodinâmicas, pode contribuir p/ a falência de múltiplos órgãos. 
MARC Carolina Ferreira 
-O consumo e a consequente depleção dos fatores da coagulação e das plaquetas, resultantes 
da ativação contínua da coagulação, podem levar ao quadro de sangramento em diversos 
sítios. 
-Etiologia e patogênese: a CIVD é sempre secundária e pode ocorrer em associação a grande 
variedade de patologias. 
-As principais causas de CIVD são: 
1. Doenças infecciosas: infecções bacterianas são as + associadas (Gram positivos e negativos). 
Exotoxinas de bactérias resultam em resposta inflamatória generalizada, com liberação 
sistêmica de citocinas e ativação de macrófagos. Estes espalham fator tissular em sua superfície 
e, junto à lesão endotelial pela ação direta das toxinas, ativam a cascata da coagulação; 
2. Trauma grave: mecanismos incluem liberação de gordura e fosfolípides tissulares na circulação, 
hemólise e lesão endotelial; 
3. Tumores sólidos e neoplasias hematológicas: o mecanismo envolvido parece estar relacionado 
ao fator tissular expresso na superfície das células tumorais. De 10 a 15% dos pacientes com 
tumores metastáticos e de 15 a 20% daqueles com leucemia apresentam evidências de 
ativação intravascular da coagulação; 
4. Leucemia promielocítica aguda (LMA M3): forma distinta de CIVD, caracteriza-se por 
hiperfibrinólise decorrente da liberação de substância fibrinolítica dos grânulos dos 
promielócitos patológicos; 
5. Condições obstétricas: o descolamento prematuro de placenta e a embolia de líquido 
amniótico são relatos clássicos, e considera-se que a liberação de material tromboplástico é 
que provavelmente desencadeia o quadro. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia, síndrome do feto morto 
retido, rotura uterina e aborto séptico são outros exemplos; 
6. Doenças vasculares: hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt) ou grandes 
aneurismas de aorta, que resultam em ativação local da coagulação pelo turbilhonamento não 
fisiológico. 
-Quando a CIVD é de instalação aguda, há o consumo excessivo de fatores de coagulação, os 
quais o fígado ñ consegue “repor”. Esse fato, associado à fibrinólise intensa, explica os 
fenômenos hemorrágicos que acompanham a CIVD. 
-Quando a CIVD é de instalação crônica, o consumo dos fatores de coagulação é compensado 
pela produção hepática, e os pacientes apresentam alto risco de trombose. Como exemplo, 
têm-se as neoplasias malignas, que muitas vezes se apresentam inicialmente com quadro de 
trombose profunda ou tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau). 
Fisiopatologia da 
coagulação intravascular disseminada 
-Quadro clínico : é de sangramento importante em feridas operatórias, locais de punção ou 
drenos, petéquias, sangramento digestivo ou urinário, eventos trombóticos e falência 
multissistêmica em casos avançados. Os trombos formados podem ser encontrados em 
diferentes topografias (em ordem decrescente de frequência): cérebro, coração, pulmões, rins, 
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adrenais, baço, fígado e hipófise, culminando nos casos mais avançados com a falência de 
múltiplos órgãos. Necrose hemorrágica da pele e púrpura fulminante também podem ser 
manifestações da CIVD. 
-Os principais diagnósticos diferenciais são doença hepática grave, trombocitopenia induzida 
por heparina (devendo ser considerada nos pacientes sépticos em UTI recebendo heparina não 
fracionada ou de baixo peso molecular), púrpura trombocitopênica trombótica e outras 
patologias que cursam com anemia microangiopática. 
-Alterações laboratoriais: as principais alterações são alargamento do TP e do TTPA, ↑ do D-
dímero, trombocitopenia (consumo), anemia hemolítica microangiopática (trauma mecânico), 
elevação dos produtos de degradação da fibrina e dos multímeros de von Willebrand. A 
antitrombina e a proteína C podem estar diminuídas pelo mesmo motivo de consumo, 
contribuindo para eventos trombóticos. Em casos iniciais ou de CIVD crônica, encontram-se 
apenas contagem plaquetária discretamente alterada, D-dímero e Produto de Degradação da 
Fibrina (PDF) aumentados, podendo o tempo de trombina também estar alargado (pelo 
aumento de PDF). Os demais exames (TP, TTPA e fibrinogênio) são normais. 
-Tratamento: inicialmente, deve-se tratar a causa que desencadeou o processo e proceder 
com estabilização hemodinâmica. As outras medidas, como reposição de plasma fresco e 
crioprecipitado, devem basear-se no quadro clínico de sangramento ativo ou na necessidade 
de submissão a procedimentos cirúrgicos. 
-A reposição de plasma fresco e de concentrados de plaquetas deve ser criteriosa e usada 
apenas quando há fundamento laboratorial, sangramento ativo ou necessidade de 
procedimento invasivo/intervenção cirúrgica. Tenta-se manter TP e TTPA normais e as 
plaquetas acima de 50.000/mm3, nesses casos. 
-O fibrinogênio é reposto por intermédio do crioprecipitado, a fim de manter as concentrações 
acima de 100 mg/dL, sempre que há sangramento ativo ou necessidade de intervenção 
invasiva. 
-Não há evidência de que a transfusão de plaquetas, plasma fresco congelado ou 
crioprecipitado, na ausência de sangramento ativo ou risco de sangramento (procedimento 
invasivo), traga benefício. Tampouco há estudos que comprovem o benefício do uso da 
heparina na CIVD aguda para melhora da disfunção orgânica, sendo reservada só aos casos de 
CIVD crônica, com manifestação trombótica e antes de procedimentos cirúrgicos. 
-A utilização de concentrado de proteína C recombinante é controversa. No passado, já foi 
indicada em algumas situações de sepse grave, com risco de morte e disfunção de órgão, mas, 
recentemente, essa medicação foi retirada do mercado. A antitrombina recombinante não 
mostrou benefício nos pacientes estudados e evidenciou maior risco de sangramento, e fator 
VII ativado é reservado para casos com sangramento muito grave, com risco de morte, sem 
melhora com a reposição de plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado. Há estudos que 
mostram que o uso de concentrado de proteína C pode reduzir a mortalidade em casos de 
púrpura fulminans. É utilizada na dose de 100 UI/kg em bolus, seguida de 50 UI/kg a cada 6 
horas até a normalização ou decréscimo nos níveis de D-dímero. 
-Já a utilização de agentes antifibrinolíticos é contraindicada, pois, ao inibir a fibrinólise, 
aumenta o risco trombótico. 
-Prognóstico: a CIVD é uma complicação grave, com mortalidade chegando de 40 a 80%. 
Depende da causa-base, da rapidez no diagnóstico e da pronta instituição de terapêutica 
adequada. 
Deficiênciade vitamina K 
-A vitamina K é essencial p/ a funcionalidade dos fatores de coagulação que apresentam 
radical glutâmico: fatores II (protrombina), VII, IX, X, proteína C e proteína S. Ela é sintetizada 
no organismo pela flora bacteriana intestinal, em pequenas quantidades. A ingesta alimentar 
de vegetais de folhas verdes (que contêm a vitamina) é necessária p/ complementar a 
necessidade diária de 90 a 120 µg. Após a ingesta, a vitamina K é separada do alimento pelas 
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enzimas pancreáticas e, por ser lipossolúvel, necessita de sais biliares para ser absorvida no 
intestino delgado. 
-A função da vitamina K é de coenzima para a gamacarboxilação dos fatores de coagulação 
citados, junto à enzima gamacarboxilase. Após esse processo, tem-se a formação da vitamina K 
na forma inativa (epóxido), que é novamente ativada pela enzima epoxirredutase.
Oxirredução da vitamina K e 
ação dos dicumarínicos sobre a vitamina K redutase 
-Os principais fatores de risco p/ deficiência de vitamina K são: 
1. Alcoolistas crônicos: ocorre pela ↓da ingesta e pela insuficiência pancreática; 
2. Pacientes c/ doença inflamatória intestinal ou pós-ressecção ileal: ocorrem redução da 
absorção e alteração da flora bacteriana; 
3. Uso de antibióticos e nutrição parenteral por períodos prolongados: levam à alteração da flora 
bacteriana. São exemplos cefalosporinas de segunda e de terceira geração e cloranfenicol; 
4. Lactentes: em razão do fígado imaturo, ausência de vitamina K no leite materno e ausência de 
flora bacteriana. Manifesta-se pelo quadro clínico da doença hemorrágica do recém-nascido, 
que consiste em sangramento cutâneo, gastrintestinal ou até intracraniano na 1º semana de 
vida e pode ser prevenido pela administração de vitamina K 0,5 a 1 mg IM; 
5. Uso de dicumarínico: essa classe de medicamentos inibe a enzima vitamina K-redutase, 
diminuindo a atividade da vitamina K. 
-O diagnóstico é feito pelo TP alargado, visto que é um teste altamente sensível p/ detectar 
redução nos fatores vitamina K-dependentes, sendo o fator VII o principal deles, pois 
apresenta baixa meia-vida (6 horas). Nas deficiências extremas, também pode haver 
prolongamento do TTPA. No teste da mistura a 50%, observa-se a correção do tempo 
prolongado. A manifestação clínica é de hematomas após pequenos traumas, e, nas 
deficiências severas, podem ocorrer hematêmese, melena ou hematúria. 
-O tratamento é feito c/ a reposição de vitamina K na dose de 1 a 10 mg VO, IM ou IV. Em 
casos de sangramento c/ risco de vida, transfundir plasma fresco congelado na dose de 10 a 15 
mL/kg, complexo protrombínico ou fator VII ativado, a depender da urgência e das condições 
do paciente. 
 Hepatopatia 
-O fígado é o local de síntese de todos os fatores de coagulação, c/ exceção do fator VIII e do 
fator de von Willebrand. Também é local de carboxilação dos fatores dependentes da vitamina 
K, de síntese de antitrombina e de fatores fibrinolíticos. 
-Hepatopatas crônicos têm deficiência de vitamina K tanto pela falta de ingesta quanto pela 
diminuição da absorção pela colestase em estágios terminais. Diminuição da síntese dos 
fatores de coagulação, da carboxilação dos fatores dependentes da vitamina K, da síntese de 
antitrombina e alfa-2-antiplasmina, disfibrinogenemia (em razão do excesso de ácido siálico, 
que interfere na formação de fibrina) colocam o hepatopata em risco de sangramento e de 
trombose, sendo necessário um equilíbrio muito justo para não acontecer nenhum desses 
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eventos. Muitas vezes, também cursa com plaquetopenia secundária a esplenomegalia, 
contribuindo para as manifestações hemorrágicas. 
-O tratamento deve basear-se apenas na manifestação clínica, nunca em exame laboratorial. 
Pode-se administrar profilaticamente a vitamina K, e, enquanto o fígado for capaz de produzir 
fatores, ela será benéfica. Em casos de sangramento, deve-se transfundir plasma fresco 
congelado e, em caso de trombose, anticoagulação cautelosa. 
 
 
-A anormalidade congênita da fibrinólise é uma condição muito rara, sendo + comuns as 
alterações adquiridas. 
-Como resultado dessas anormalidades, podem-se encontrar: 
a) ↑excessivo da plasmina, decorrente do ↑dos ativadores do plasminogênio ou 
deficiência dos inibidores. Tais situações cursam c/ manifestação clínica de 
sangramento (hiperfibrinólise); 
b) ↑dos inibidores da fibrinólise ou deficiência dos ativadores, cursando c/ manifestação 
clínica de trombose (hipofibrinólise). As causas de distúrbio da fibrinólise podem ser: 
o Congênitas: afibrinogenemia ou disfibrinogenemia; hipoplasminogenemia, 
displasminogenemia;deficiência de PAI-1; deficiência de alfa-2-antiplasmina; 
o Adquiridas: CIVD por ↑ t-PA e ↓ alfa-2-antiplasmina; hepatopatia crônica, por ↓ o 
clearance de t-PA e a síntese de alfa-2-antiplasmina; neoplasias, por ↑ u-PA; cirurgias 
cardíacas. 
-Na hiperfibrinólise, o diagnóstico diferencial c/ CIVD aguda é muito difícil, visto que há 
alargamento de TP e TTPA, ↓ de fibrinogênio, ↑ de D-dímero e PDF e encurtamento do 
tempo de lise de euglobulina. 
-A diferença é que ñ há consumo de plaquetas e esquizócitos nem consumo de antitrombina. 
Na hipofibrinólise, o diagnóstico é bastante difícil, visto que a dosagem dos ativadores do 
plasminogênio e dos inibidores da fibrinólise é muito variável e sofre diversas interferências. O 
exame que sugere esse quadro é o tempo de lise de euglobulina alargado. 
-No tratamento dos quadros de hiperfibrinólise, utilizam-se os antifibrinolíticos; nos casos de 
hipofibrinólise, anticoagulante oral. 
 Quadro dos diagnósticos 
diferenciais entre coagulação intravascular disseminada, hiperfibrinólise primária e púrpura 
trombocitopênica trombótica 
Quais características clínicas ajudam no diagnóstico de distúrbios da hemostasia secundária? 
whematomas profundos, hemartrose, sangramentos profundos e história familiar comum. 
 
MARC Carolina Ferreira 
CASO CLÍNICO: 
“Eu achei que ia ser muito tranquilo naquela semana na enfermaria, mas me dei mal. Nosso 
grupo escolheu os pacientes com sintomas parecidos para não ter que estudar doenças 
diferentes, mas parece que as coisas não se encaixaram! Todos eles tinham sangramento, até 
aí tudo bem, mas parece que as histórias deles são muito diferentes. 
O paciente da Renata chegou se queixando de sangramento pela gengiva quando escovava os 
dentes, e tinha umas manchas no corpo. O paciente da Cinthia foi internado porque teve um 
corte no braço, que parou de sangrar rápido, mas voltou a sangrar de novo depois. O meu 
paciente era o William, que a gente já conhecia de uma internação anterior – aquele do 
problema no fígado, que tem que ficar fazendo paracentese. 
Talvez a gente tenha feito algo errado. Eu fico chateado porque a gente estudou isso tudo de 
sangramento no sétimo período, mas eu sabia que ia esquecer. Mais chateado ainda eu fiquei 
quando perguntei quais eram aquelas doenças desses pacientes e ele falou o de sempre: nas 
suas anotações do sétimo período tem isso, dá uma lida de novo e me traga a resposta 
amanhã. 
Sem problemas, meus resuminhos são todos digitados, eu tinha aqui no celular. A gente se 
dividiu para juntar mais dados para ajudar no diagnóstico. Descobrimos que esses 
sangramentos eram recorrentes no primeiro paciente que falei, acontecia mais no nariz e 
gengivas, parecia ser mais superficial. Quando examinamos vimos que as manchas estavam 
concentradas mais nas pernas. Tinha muitos exames solicitados, mas os resultados ainda não 
tinham saído. 
O cara do corte no braço tinha parado de sangrar. O curativo funcionou bem. A gente até 
perguntouse ele havia tomado algum remédio, mas ele negou. A queixa dele agora era que o 
joelho estava muito inchado, parecia uma bola. Eu falei para mandar para a ortopedia, mas 
meu preceptor mandou permanecer na clínica médica. Eu já estava ficando com raiva dele, 
mas tentei me segurar, estava muito preocupado com meu paciente. 
William parecia estar piorando. Qualquer lugar que a gente furava, não parava de sangrar. E 
hemodinamicamente, ele estava pior. O residente pediu vaga para ele na UTI. Não sabia que 
sangramentos pequenos podiam ser tão