APG 12 - Pancreatite

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Enízia Simões
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Pancreatite
APG 12 -Final de festa
Objetivos1. Revisar a morfofisiologia do pâncreas e da vesículabiliar2. Estudar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia,manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento dapacreatite aguda e crônica
Vesícula biliar- A vesícula biliar é uma estrutura com formato seme-lhante a um saco localizada na superfície inferior do fíga-do; ela possui aproximadamente 8 cm de comprimento e4 cm de largura- As partes da vesícula biliar incluem: o fundo da vesícu-la biliar amplo, o qual se projeta inferiormente além damargem inferior do fígado; o corpo da vesícula biliar,que é a parte central; e o colo da vesícula biliar, que é aparte afunilada. O corpo e o colo da vesícula biliar proje-tam-se superiormente.- Três túnicas formam a parede da vesícula biliar: (1)uma mucosa interna que se dobra em rugas e permiteque a vesícula biliar expanda; (2) uma muscular, que éuma camada de músculo liso que permite que a vesículabiliar contraia; e (3) um revestimento externo de serosa.O ducto cístico conecta a vesícula biliar ao ducto biliarcomum.- O fígado secreta bile de maneira contínua, que flui paraa vesícula biliar, onde 40 a 70 mL de bile podem ser esto-cados. Enquanto a bile está na vesícula biliar, água e ele-trólitos podem ser absorvidos, e os sais e pigmentos bili-ares podem se tornar 5 a 10 vezes mais concentrados doque quando secretados pelo fígado. Imediatamente apósuma refeição, a vesícula biliar contrai em resposta ao es-tímulo pela colecistocinina e, em menor grau, em respos-ta à estimulação vagal, despejando, assim, grandes quan-tidades de bile concentrada no intestino delgado
Pâncreas- É um órgão complexo composto por tecidos en- dócri-no e exócrino que realiza diversas funçõe- O pâncreas, uma glândula retroperitoneal que medecerca de 12 a 15 cm de comprimento e 2,5 cm de espes-sura, está localizado posteriormente à curvatura maiordo estômago.- O pâncreas consiste em uma cabeça, um corpo e umacauda e, em geral, está conectado ao duodeno do intesti-no delgado por dois ductos- A cabeça do pâncreas é a porção expandida do órgão,próximo à curva do duodeno; superiormente e à esquer-da da cabeça do pâncreas estão o colo do pâncreas es-treito, o corpo do pâncreas central e a cauda do pâncreasafilada.
- As secreções exócrinas do pâncreas, chamadas de sucopancreático, possuem um componente aquoso e umcomponente enzimático.- Os sucos pancreáticos são secretados por célulasexócrinas em pequenos ductos, que, por fim, unem-separa formar dois ductos maiores, o ducto pancreático eo ducto pancreático acessório. Esses transportam as se-creções até o intestino delgado, onde atua na digestão*O ducto pancreático ou ducto de Wirsung é o maior dos dois duc-tos. Na maioria dos indivíduos, o ducto pancreático une-se ao ductocolédoco do fígado e da vesícula biliar e entra no duodeno na formade um ducto comum dilatado, denominado ampola hepatopancre-ática ou ampola de Vater. Essa ampola se abre na túnica mucosa doduodeno (papila maior do duodeno). A passagem do suco pancreáti-co e da bile pela ampola hepatopancreática para dentro do duodenodo intestino delgado é regulada por uma massa de músculo liso quecircunda a ampola, conhecida como músculo esfíncter da ampolahepatopancreática ou esfíncter de Oddi. O outro ducto principal dopâncreas, o ducto pancreático acessório segue a partir do pâncrease termina no duodeno, cerca de 2,5 cm acima da ampola hepatopan-creática Histologia do pâncreas- O pâncreas é composto por pequenos aglomerados decélulas epiteliais glandulares.
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- Cerca de 99% dos aglomerados, denominados ácinospancreáticos, constituem a parte exócrina do órgão. Ascélulas no interior dos ácinos pancreáticos secretamuma mistura de líquidos e enzimas digestivas, o sucopancreático.- O restante dos aglomerados, denominados ilhotas pan-creáticas (ilhotas de Langerhans), forma a parte endócri-na do pâncreas. Essas células secretam os hormôniosglucagon, insulina, somatostatina e polipeptídio pancre-ático.
Composição e função do suco pancreático- O pâncreas produz diariamente 1.200 a 1.500 mℓ desuco pancreático, um líquido claro e incolor, que consis-te principalmente em água, alguns sais, bicarbonato desódio e várias enzimas.*O bicarbonato de sódio faz com que o suco pancreático tenha umpH ligeiramente alcalino (7,1 a 8,2) responsável por tamponar o su-co gástrico ácido no quimo, a fim de interromper a ação da pepsinado estômago e criar o pH adequado para a ação das enzimas digesti-vas no intestino delgado. As enzimas no suco pancreático incluem:uma enzima que digere o amido, a amilase pancreática; várias enzi-mas que digerem proteínas em peptídios, denominadas tripsina,quimotripsina, carboxipeptidase e elastase; a principal enzima dedigestão dos triglicerídios em adultos, a lipase pancreática; e as en-zimas que digerem os ácidos nucleicos, conhecidas como ribonucle-ase e desoxirribonuclease, as quais digerem o ácido ribonucleico(RNA) e o ácido desoxirribonucleico (DNA) em nucleotídios.- As enzimas do pâncreas que digerem proteínas sãoproduzidas em uma forma inativa. De modo semelhante,por serem inativas, as enzimas do pâncreas não digeremas células do próprio órgão. A tripsina é secretada emuma forma inativa denominada tripsinogênio. As célulasacinares do pâncreas também secretam uma proteína,chamada inibidor da tripsina, o qual se combina comqualquer tripsina formada acidentalmente no pâncreasou no suco pancreático e bloqueia a sua atividade enzi-mática. Quando o tripsinogênio alcança o lúmen do in-testino delgado, ele encontra uma enzima ativadora daborda em escova, a enteroquinase, que cliva parte damolécula de tripsinogênio para formar a tripsina. Porsua vez, a tripsina atua sobre precursores inativos, deno-minados quimotripsinogênio, procarboxipeptidase eproelastase, para produzir a quimotripsina, carboxipep-tidase e elastase, respectivamente.
Pancreatite aguda- Pancreatite aguda é um processo inflamatório reversí-vel dos ácinos pancreáticos, desencadeado pela ativaçãoprematura das enzimas pancreáticas.- A pancreatite aguda é mais bem definida clinicamentequando o paciente apresenta dois dos seguintes crité-rios:sintomas (p. ex., epigastralgia) compatível com pan-creatiteníveis séricos de amilase ou lipase mais de três vezesacima do limite superior da normalidadeachados nos exames de imagem compatíveis compancreatite, em geral TC ou RM.
EPIDEMIOLOGIA- A pancreatite aguda, doença de ordem multifatorial ede alta prevalência mundial encontra-se como a princi-pal causa de hospitalizações por origem gastrointestinal,a mortalidade geral é estimada em 5%.- A mortalidade na pancreatite aguda respeita umpadrão bimodal. Nas primeiras duas semanas, costumaocorrer em virtude da resposta inflamatória sistêmica edas disfunções orgânicas por ela induzidas. Após esseperíodo, costuma acontecer por causa de complicaçõesinfecciosas da doença- No período de 2010 a 2020 foram registrados235.052.349,09 casos de pancreatite aguda nas regiõesdo Brasil.- Pessoas com idade de 30 a 80 anos tem uma incidênciamaior da doença. As principais causas relacionadas àpancreatite aguda são a litíase biliar e o etilismo (≥ 4 a 7doses de bebida alcóolica por dia para os homens e ≥ 3doses por dia para as mulheres), nesse último afeta pre-dominantemente homens com história de consumo al-coólico abusivo. No Brasil, cerca de 17,9% da populaçãoadulta faz uso abusivo de bebida alcoólica, de acordocom dados da Organização Mundial de Saúde
PATOGÊNESE- A pancreatite aguda é causada pela ativação prematurade enzimas digestivas dentro das células acinares pan-creáticas.- A patogênese da pancreatite aguda consiste na autodi-gestão dos tecidos pancreáticos por enzimas pancreáti-cas anormalmente ativadas.- O aumento do cálcio intracelular e a ativação do tripsi-nogênio para tripsina parecem ser as etapas iniciaiscríticas, com a tripsina então ativando outras proteasesdentro da glândula. Depois de ser ativada, essa enzimaativa várias enzimas digestivasque causam danos aopâncreas e uma reação inflamatória intensa.*Essas enzimas que foram ativas provocam lesão celular e necrose.A necrose pode envolver o pâncreas, bem como a gordura e estrutu-ras circundantes, levando, assim, ao extravasamento de líquido paraos espaços retroperitoneais circundantes (perdas para o “terceiroespaço”). Embora a necrose possa ocorrer com frequência, a necro-se suficiente para ser visível em uma tomografia computadorizada
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(TC) contrastada é geralmente denominada pancreatite necrosanteaguda e diferenciada da pancreatite intersticial mais branda, naqual a necrose não é visível em uma TC.- Além do dano local, a liberação de citocinas pró-infla-matórias e enzimas digestivas ativadas na circulação sis-têmica pode produzir uma síndrome de resposta infla-matória sistêmica e falência do sistema de órgãos, inclu-indo hipotensão, insuficiência renal e síndrome do des-conforto respiratório agudo- Embora alguns fatores estejam associados ao desenvol-vimento da pancreatite aguda, a maioria dos casos resul-ta de cálculos biliares (cálculos no ducto biliar comum)ou consumo abusivo de álcool etílico. A pancreatite agu-da também está associada a hiperlipidemia, hipercalce-mia, infecções (especialmente virais), traumatismos ab-dominais e cirúrgicos, além de fármacos (p. ex., diuréti-cos tiazídicos).*Cálculos biliares e etilismo juntos são responsáveis por até 75% detodos os casos de pancreatite aguda, mas as causas variam por ida-de e sexo CÁLCULOS BILIARES- A passagem de um cálculo biliar pela ampola de Vatercom obstrução transitória do ducto pancreático é oevento inicial para a pancreatite por cálculo biliar.- Apenas cerca de 5% de todos os pacientes com cálculosbiliares desenvolvem pancreatite, e os pacientes com cál-culos biliares menores (≤ 5 mm), que conseguem atra-vessar o ducto cístico e atingir a ampola, correm maiorrisco. ÁLCOOL ETÍLICO- Em geral, são necessários mais de 5 anos de etilismo,com média de 5 a 8 doses diárias, para que a pancreatitese desenvolva, mas a maioria das pessoas com esse nívelde ingestão não desenvolve pancreatite- Vários cofatores já foram propostos, como dieta ricaem gordura, variabilidade genética em enzimas desinto-xicantes, mutações genéticas coexistentes e tabagismo.A evidência é mais forte para o tabagismo.- O pico da pancreatite alcoólica ocorre entre os 20 e os50 anos e é muito mais comum em homens.- O mecanismo de lesão pancreática alcoólica envolveuma combinação de toxicidade direta, estresse oxidativoe alterações na secreção de enzimas pancreáticas.MEDICAMENTOS, TOXINAS E FATORES METABÓLICOS- A pancreatite fármaco-induzida é um evento raro.- Embora muitos medicamentos tenham sido implicados, as evidên-cias são mais convincentes para 6-mercaptopurina e azatioprina(taxa de ataque de até 4%), bem como ácido valproico (a principalcausa em uma análise de mais de 1.000 casos de pancreatite agudafármaco-induzida).2b Outros agentes incluem L-asparaginase, dida-nosina, pentamidina, ácido valproico, furosemida, mesalamina, ci-profloxacino, prednisona, olanzapina, sulfonamidas e aminossalici-latos.- As toxinas que podem causar pancreatite aguda inclu-em álcool metílico, inseticidas organofosforados e vene-no de determinados escorpiões.- Níveis de triglicerídeos séricos acima de 500 mg/dℓ egeralmente maiores que 1.000 mg/dℓ podem causar
pancreatite aguda, mas o mecanismo não é conhecido eo risco parece ser mais elevado em pessoas com sobre-peso. *valor de referência triglicerídeos Normal – <150 mg / dL
Acresita-se que a lipase pancreática metabolize os tri-glicérideos em ácidos graxox livres, que por sua vez, seri-am diretamente nocivos ao tecido pancreáticoTRAUMATISMO- O traumatismo iatrogênico no pâncreas e no ducto pan-creático durante a realização de uma colangiopancreato-grafia retrógrada endoscópica é uma causa comum depancreatite, com o risco médio de menos de 5% para pa-cientes com cálculos biliares simples ou neoplasia malig-na.- Traumatismos penetrantes e não penetrantes, que vari-am de uma contusão a lesão grave por esmagamento eaté mesmo transecção da glândula, podem causar pan-creatite. OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO- Além de cálculos biliares e microlitíase, a obstrução doducto pancreático por um adenocarcinoma ductal pan-creático, um adenoma ou carcinoma ampular ou, menosprovavelmente, uma neoplasia mucinosa papilar intra-ductal pode causar pancreatite aguda.INFECÇÕES- Ascaris lumbricoides pode causar pancreatite por obs-truir o ducto pancreático à medida que os vermes mi-gram através da ampola de Vater.- Os vírus que podem infectar as células acinares pancre-áticas diretamente e podem causar pancreatite incluemcitomegalovírus, vírus Coxsackie B, adenovírus e vírusda caxumba GENÉTICA- Mutações no gene do tripsinogênio catiônico (PRSS1),que já foram identificadas em famílias com pancreatitehereditária, são mais comumente observadas em associ-ação com pancreatite crônica, mas podem se apresentarinicialmente como pancreatite aguda.
Esquema da patogênese da pancreatite aguda
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- As manifestações clínicas da pancreatite aguda podemser brandas com disfunção mínima do órgão, ou casosgraves e potencialmente fatais.- Dor abdominal, náuseas e vômitos são os sinais/sinto-mas típicos da pancreatite aguda.- Dor abdominal é uma das principais manifestaçõesclínicas da pancreatite aguda. Em geral, a dor localiza-sena região epigástrica ou periumbilical e pode irradiarpara o dorso, o tórax ou a região do flanco. A dor é cons-tante, atinge sua intensidade máxima em 30 a 60 minu-tos e persiste por dias.- O exame físico geralmente revela taquicardia. Hipoten-são, taquipneia, dispneia e febre baixa são observadasnos casos mais graves. Confusão mental, delirium e, rara-mente, até coma, podem ocorrer. O abdome costuma es-tar distendido com ruídos intestinais diminuídos. Dor àpalpação do abdome, que pode ser epigástrica ou maisdifusa, é típica, enquanto descompressão dolorosa e de-fesa são incomuns. *Icterícia é um achado se houver obstruçãobiliar por um cálculo.*Taquicardia, dispneia, taquipneia, hipotensão ortostática, derramepleural, dessaturação de oxigênio ou choque sinalizam perdas maissubstanciais para o terceiro espaço, maior probabilidade de váriascomplicações e pior prognóstico.- As manifestações clínicas como sede, débito urinárioreduzido, taquicardia crescente, taquipneia, hipoxemia,agitação, confusão mental, nível crescente de hematócri-to e inexistência de melhora dos sintomas nas primeiras48 h são sinais indicativos de doença grave iminente.* Os marcadores comprovados de doença grave são valores labora-toriais que refletem a resposta inflamatória (p. ex., proteína C reati-va); sistemas de classificação que avaliam a inflamação ou a falênciade órgãos; e resultados dos exames de imagem.- Alguns sinais cutâneos podem acontecer na pancreato-te aguda de forma incomum:Esquimose em flancos - SINAL DE GREY-TURNER
Esquimose periumbilical - SINAL DE CULLEN
Necrose gordurosa subcutâneas - PANICULITE
Esquimose na base do pênis - SINAL DE FOX
COMPLICAÇÕES- As complicações são reação inflamatória sistêmica, sín-drome de angústia respiratória aguda, necrose tubularaguda e falência de órgãos. Um distúrbio importante as-sociado à pancreatite aguda é perda de grande volumede líquidos para os espaços retroperitoneal e peripan-creáticos, e para a cavidade abdominal.
DIAGNÓSTICO- O diagnóstico de pancreatite aguda exige dois dos se-guintes sinais/sintomas: (1) dor abdominal característi-ca de pancreatite aguda; (2) níveis séricos de amilasee/ou lipase duas ou três vezes acima do limite superiordo normal e (3) achados característicos de pancreatiteaguda na ultrassonografia, na TC contrastada ou na RMtransabdominal.EXAMES LABORATORIAIS- A maioria dos pacientes com pancreatite aguda apre-senta elevações dos níveis séricos de amilase ou lipasealgumas horas após o aparecimento dos sinais/sinto-mas. A lipase é geralmente preferida à amilase como exa-me diagnóstico em razão de sua especificidadesuperior.- Os níveis de lipase tendem a permanecer elevados pormais tempo do que os níveis de amilase, mas ambos di-minuem gradualmente ao longo muitos dias.- Os níveis de amilase e lipase podem ser normais em pa-cientes com pancreatite aguda, sobretudo se forem me-didos alguns dias após o aparecimento dos sinais/sinto-mas, e hipertrigliceridemia acentuada pode interferirem sua medição acurada.- A contagem de leucócitos pode estar aumentada (prin-cipalmente na pancreatite grave) e os pacientes tambémpodem ter hiperglicemia e níveis altos de bilirrubina nosoro. DETERMINAÇÃO DA ETIOLOGIA- A definição da causa é importante para orientar o trata-mento imediato e evitar recidivas.- Para identificar a causa da pancreatite aguda, a anam-nese deve enfocar relato de tabagismo e etilismo, cólicabiliar anterior, consumo de substâncias psicoativas, his-tória familiar e traumatismo recente.- Como os cálculos biliares são a principal causa de pan-creatite aguda, representando cerca de 40 a 50% dos ca-sos, todos os pacientes devem fazer uma ultrassonogra-fia de abdome para investigar cálculos biliares.- Uma anamnese meticulosa, muitas vezes com corrobo-ração de familiares, ajudará a diagnosticar a pancreatitealcoólica, que é responsável por cerca de 20% dos casos,bem como a pancreatite induzida por medicamentos outoxinas e pancreatite traumática.EXAMES DE IMAGEM- Os exames de imagem são usados não apenas para es-
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tabelecer o diagnóstico, mas também para determinar acausa e o prognóstico.- Na maioria dos pacientes, a ultrassonografia (US) e aTC são usadas de maneira complementar.- A ultrassonografia abdominal geralmente é realizadapara avaliar cálculos biliares. E confirma o diagnósticode pancreatite aguda ao documentar aumento pancreáti-co, edema ou acúmulo de líquido peripancreático associ-ados- TC simples e TC contrastada dinâmica do pâncreas sãomodalidades usadas para detectar necrose e acumula-ção de líquidos. A TC é mais acurada do que a US paraconfirmar o diagnóstico de pancreatite aguda e na docu-mentação de necrose pancreática e acúmulos de líquidoperipancreático, mas é menos preciso na identificaçãode cálculos biliares. As TC não são necessárias rotineira-mente em todos os pacientes com pancreatite aguda,mas devem ser realizadas quando o diagnóstico não éclaro e em pacientes que apresentam um primeiro episó-dio, doença grave, complicações sistêmicas ou doençaque demora a melhorar.- A ressonância magnética (RM) é equivalente à TC emsua capacidade de documentar pancreatite aguda, iden-tificar necrose e diagnosticar ou descartar outras doen-ças que podem mimetizar a pancreatite aguda.DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE- Após a confirmação do diagnóstico de pancreatite agu-da, os pacientes são classificados com base na gravidadeda doença. A Atlanta Criteria Revision de 2012121 clas-sifica a pancreatite aguda como leve, moderadamentegrave ou grave.Na forma leve de pancreatite aguda, a mais comum,não há falência de órgão nem complicações locais ousistêmicas. Pacientes com essa forma de pancreatiteaguda geralmente melhoram na primeira semana.A forma moderadamente grave de pancreatite agudaé definida por falência transitória de órgão (com du-ração inferior a 48 h) e/ou complicações locais.A pancreatite aguda grave é definida por falênciapersistente de órgão (duração superior a 48 h) e porcomplicações pancreáticas locais. As complicaçõeslocais incluem coleções de líquido peripancreáticas,necrose pancreática e peripancreática (estéril ou in-fectada), pseudocisto e necrose encistada (estéril ouinfectada).*A falência de órgãos pode ser: única ou múltipla; deinício precoce ou tardio; e progressiva, persistenteou transitória.*Na pancreatite aguda grave, insuficiência renal, in-suficiência pulmonar e insuficiência circulatóriaocorrem mais comumente como parte da respostainflamatória sistêmica.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- As doenças que se manifestam com intensa dor abdo-minal agida devem ser afastadas, entre elas:
Doença péptica/úlcera perfurada;Colelitíase, coledocolitíase, colecistite aguda;Isquemia mesentérica;Obstrução intestinal aguda;IAM inferior/dissecção aórtica abdominal;Gravidez ectópica.
TRATAMENTO- As intervenções terapêuticas dependem da gravidadeda doença.- A maioria dos pacientes se recupera em alguns dias,mas geralmente não é possível identificar esses pacien-tes no momento da admissão.- Os pacientes com dor grave ou persistente, vômitos, de-sidratação ou sinais de pancreatite aguda grave iminen-te devem ser hospitalizados.- Todos os pacientes inicialmente devem ser mantidosem dieta zero. O controle da dor frequentemente exige aprescrição de narcóticos parenterais, e geralmente pre-fere-se a hidromorfona- As medidas terapêuticas visam atenuar a dor, “colocaro pâncreas em repouso” por interrupção da ingestãooral de alimentos e líquidos, assim como por reposiçãodo volume plasmático perdido. Em geral, a meperidina éusada em vez de morfina para atenuar a dor, porque ameperidina causa menos espasmos do esfíncter do duc-to pancreático.- A aspiração gástrica é iniciada para reduzir a distensãointestinal e evitar estimulação adicional da secreção deenzimas pancreáticas.- Líquidos e eletrólitos intravenosos são administradospara repor os que foram perdidos da circulação e rever-ter hipotensão e choque.- Soluções coloides intravenosas são usadas para reporlíquidos sequestrados no abdome e no espaço retroperi-toneal.- Em geral, reposição volêmica suficiente deve ser reali-zada nas primeiras 24 horas da admissão para corrigir apressão arterial e o pulso, normalizar o hematócrito e aureia e garantir um débito urinário de pelo menos 0,5mℓ/kg/h.- Em pacientes com pancreatite mais grave (com base nafalência precoce do sistema de órgãos, perdas substanci-ais de líquido para o terceiro espaço ou comórbida co-morbidades), a internação em uma unidade de trata-mento intermediário ou unidade de terapia intensiva(UTI) é apropriada.6b O monitoramento cuidadoso paradetecção de falência progressiva de sistemas de órgãos,complicações metabólicas e estado hídrico são funda-mentais nesses pacientes
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Pancreatite crônica- A pancreatite crônica é uma síndrome associada a umamplo espectro de fatores de risco predisponentes e de-sencadeadores ambientais.- A pancreatite crônica geralmente evolui após episódiosde pancreatite aguda recorrente, e a transição entre apancreatite aguda e crônica pode ser difícil de identifi-car.- A pancreatite crônica caracteriza-se por destruiçãoprogressiva do pâncreas exócrino, fibrose e destruiçãodo pâncreas exócrino nos estágios mais avançados.- A maioria dos fatores que causam pancreatite agudatambém pode acarretar pancreatite crônica. Entretanto,a diferença principal entre essas duas condições é a irre-versibilidade da perda da função pancreática, que é típi-ca da pancreatite crônica
EPIDEMIOLOGIA- A estimativa da real incidência da pancreatite crônicaé dificultada pela ausência de critérios ideais para o di-agnóstico da doença e pela heterogeneidade da metodo-logia utilizada pelos estudos.- Apesar disso, acredita-se que a incidência da doençaseja maior em locais onde o consumo alcoólico e aalimentação rica em gorduras e proteínas são elevados.Por outro lado, regiões flageladas pela desnutrição, so-bretudo a proteica, como a Ásia tropical e certos paísesafricanos, também apresentam uma incidência relativa-mente alta de pancreatite crônica, principalmente em in-divíduos jovens.- A doença é bastante encontrada no Brasil, sobretudoporque o consumo de álcool entre nós é muito elevado,especialmente da cachaça, bebida de preço insignifican-te e alto teor alcoólico- A pancreatite crônica ocorre no Brasil em especial naregião Sudeste, pelo consumo excessivo de álcool, peloelevado teor alcoólico existente na bebida mais consumi-da no País – a aguardente de cana – e pelo seu baixo cus-to. Qualquer tipo de bebida alcoólica, fermentada ou des-tilada, pode resultar na lesão pancreática crônica, desdeque a quantidade de etanol consumida durante determi-nado tempo supere adose considerada crítica para queo pâncreas seja cronicamente comprometido (80 e 100mL de etanol puro diário, respectivamente, para o sexofeminino e para o masculino, por um período superior acinco anos)- As pancreatites crônicas, particularmente as alcoólicas,predominam em homens entre 30 e 40 anos de idade.As formas hereditárias e nutricionais afetam indivíduosmais jovens, na 1ª ou 2ª década de vida, ao passo que asformas obstrutivas, as metabólicas e as idiopáticas pre-valecem em indivíduos acima dos 40 anos
CLASSIFICAÇÃO- Existem três tipos clínico-patológicos de pancreatitecrônica:
PANCREATITE CALCIFICANTE CRÔNICA:- É a mais comum-É caracterizada pela presença de plugs de proteína,que pode se calcificar e causar a obstrução de váriospequenosductos pancreáticps ou mesmo dos ductosmaiores.- A causa mais comum é o etilismoPANCREATITE OBSTRUTIVA CRÔNICA:- É a menos comum- É caracterizada por uma lesão que obstrui o ductopancreático principal, causando dilatação homogê-nea e generalizada da árvore pancreática e pancreati-te crônica- A causa mais comum é tumor intraductal (adeno-carcinoma), podendo ser originado também da este-nose ductal e do pancreas divisumPANCREATITE INFLAMATÓRIA CRÔNICA- É um tipo raro- Enfatiza que uma agressão inflamatória crônica es-tá acometendo o pâncreas, sem haver plugs ductaisou obstrução do ducto principal
ETIOLOGIA- Vários polimorfismos genéticos e mutações podem pre-dispor à pancreatite crônica, e vários gatilhos ambien-tais e imunológicos podem iniciar a doença.- Episódios de inflamação aguda, subsequentemente al-teram o meio inflamatório do pâncreas, evoluindo parainflamação crônica, lesão celular, morte celular, ativaçãode células estreladas pancreáticas e progressão para fi-brose. Esse processo torna-se autossustentável e provo-ca o dano histológico característico.- Os mecanismos de dor da pancreatite crônica são com-plexos. Danos aos nervos nociceptivos pancreáticos e in-teração neuroimune impulsionados pelo estado inflama-tório crônico são a causa primária da dor, mas a dorcrônica provoca hiperalgesia visceral, raquimedular ecentral.*Hiperalgesia é uma resposta aumentada à dor a partir de um estí-mulo doloroso.DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE- O álcool etílico causa cerca de 50% de todos os casosde pancreatite crônica nos EUA. O risco depende da do-se, mas geralmente exige a ingestão sustentada de 4 a 5doses de álcool por dia durante mais de 5 anos. (Apesarque a maioria das pessoas que consome esse volume deálcool não desenvolve pancreatite crônica).- O tabagismo aumenta o risco de pancreatite crônicaem 2 a 3 vezes, com efeito dose-dependente.- Esses riscos também parecem ser sinérgicos, de modoque a combinação de etilismo e tabagismo é mais do queum efeito aditivo. Genética- A pancreatite hereditária é uma doença autossômicadominante caracterizada pelo início precoce de pancrea-
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tite aguda e crônica, o desenvolvimento de insuficiênciapancreática exócrina e endócrina e um alto risco de ade-nocarcinoma pancreático- As mutações no gene do tripsinogênio (PRSS1) nessasfamílias parecem causar ganho de função em que o trip-sinogênio mutante, uma vez ativado para tripsina, é di-fícil de inativar. A tripsina, se presente em uma quantida-de que supera os mecanismos de proteção normais, po-de ativar outras enzimas pancreáticas e levar a danospancreáticos e, subsequentemente, à pancreatite crôni-ca.- Um dos mecanismos de proteção é um inibidor de trip-sina chamado proteína SPINK1. Mutações de perda defunção em SPINK1 predispõem à pancreatite crônica.*As principais mutações no regulador da condutância da fibrosecística (CFTR) levam à fibrose cística, que pode estar associada àpancreatite crônica e atrofia pancreática, dependendo da localiza-ção da mutação.Obstrução do ducto pancreático- A obstrução crônica do ducto pancreático por doençasbenignas, pré-malignas e malignas pode causar o desen-volvimento de pancreatite crônica na glândula a montan-te da obstrução. Os exemplos incluem doenças duodenais quecausam obstrução na ampola (doença celíaca, doença de Crohn,adenoma ampular ou carcinoma) e benigna (após pancreatite gra-ve, cirurgia pancreática ou traumatismo abdominal) e estenose ma-ligna do ducto pancreático (adenocarcinoma ductal pancreático, ne-oplasias mucinosas papilares intraductais)Outras causas- A pancreatite autoimune é uma doença que mais fre-quentemente se apresenta como massa no pâncreas comicterícia obstrutiva, mimetizando câncer, mas tambémpode se apresentar como pancreatite crônica e raramen-te como pancreatite aguda.- A pancreatite autoimune do tipo 1 é caracterizada poredema difuso do pâncreas, elevação do nível sérico deIgG4 e envolvimento de outros órgãos, especialmentecom estenose biliar, inflamação das glândulas salivares,fibrose retroperitoneal e lesões renais. A pancreatite au-toimune do tipo 2 acomete apenas o pâncreas e não estáassociada a elevações de IgG4.- Embora a maior parte de pancreatite crônica ocorraapós múltiplos episódios de pancreatite aguda, um únicoepisódio agudo grave que causa necrose pancreáticasubstancial pode causar estenose ductal ou destruirglândula suficiente para produzir insuficiência exócrinae endócrina. Outras doenças que causam episódios repe-tidos de pancreatite podem levar à pancreatite crônica.Por exemplo, a hipertrigliceridemia causa pancreatiteaguda recorrente que leva à pancreatite crônica.
FISIOPATLOGIA- Ainda é desconhecida a patogênese da pancreatitecrônica, mesmo a da sua causa mais comum, a alcoólica.Acredita-se que o álcool induza a formação de um sucopancreático "litogênico", isto é, bastante proteico, compouco inibidor da tripsina. Desse modo, formar-se iam
plugs proteicos que obstruiriam pequenos dúctulos, ati-vando enzimas pancreáticas e promovendo um processoinflamatório. O cálcio tende a se depositar nos plugs pro-teicos que se formam nesses pacientes, transformando-se nos cálculos pancreáticos. A obstrução crônica por es-ses cálculos pode ser um importante fator na patogêne-se da doença.- É provável que a fisiopatogenia da pancreatite crònicaseja multifatorial. Outros mecanismos potencialmenteenvolvidos incluem:
Isquemia tissular: gerada pela hipertensão ductal,contribuiria para a perpetuação das lesões degene-rativas.
Estresse oxidativo: a teoria do estresse oxidativoenvolve uma superprodução hepática de radicais li-vres em decorrência de variados estímulos (ex.: álco-ol), que atingiriam o pâncreas por refluxo biliar oupela circulação sistêmica, resultando em inflamaçãorecorrente e dano tecidual. A desnutrição, principalmentenos etilistas crônicos, também ajudaria no processo através dadeficiência orgânica de substâncias antioxidantes tais como asvitaminas A e C, selênio e metionina. Assim, os radicais livresgerados pelo processo inflamatório não encontrariam resistên-cia contra sua ação deletéria sobre o parênquima pancreático.
Efeito tóxico metabólico: o álcool produziria umacúmulo de gordura no citoplasma das células pan-creáticas, ocasionando degeneração gordurosa, comnecrose e fibrose.
Fenômenos autoimunes: vários relatos têm descri-to casos de pancreatite crônica idiopática associadasa autoanticorpos circulantes (fator antinuclear, anti-corpo antianidrase carbônica II e anticorpo antilacto-ferrina), certos padrões de HLA e infiltrado inflama-tório linfocitário periductal. Vários destes casos têmsido associados a outras doenças autoimunes como asíndrome de Sjögren, colangite esclerosante primá-ria, cirrose biliar primária e hepatite autoimune.
Resumo da fisiopatologia da pancreatite crônica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- A pancreatite crônica evidencia-se por episódios seme-
Enízia Simões
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lhantes aos da pancreatite aguda, embora com menorgravidade.- A dor abdominal é o sintoma mais comum e responsá-vel pelo maior impacto negativo na qualidade de vida. Ador pode ser episódica ou constante e geralmente ocor-re no epigástrio com irradiação para o dorso. A dor podemelhorar com a posição sentada, com o tronco para fren-te ou com posição de cócoras- Os pacientes compancreatite crônica têm episódiospersistentes e recidivantes de dor no epigástrio e noquadrante superior esquerdo; em geral, esses episódiossão desencadeados por ingestão excessiva de álcool oualimentos.- Anorexia, náuseas, vômitos, constipação intestinal e fla-tulência são queixas comuns.- A doença tende a ser progressiva com o tempo, mesmoque a causa original (p. ex., álcool) seja removida. A dortambém pode se autoperpetuar, mesmo se a terapia forbem-sucedida.
Não se conhecem bem os mecanismos fisiopatológicos da dor,mas existem dois mecanismos propostos:
Aumento da pressão intersticial: os plugs proteináceos oucalcíficos obstruem pequenos ou grandes ductos, aumentandoa pressão do parênquima dre- nado pelo ducto obstruído. O es-tímulo à secreção pancreática aumenta mais ainda a pressão in-traduc- tal, promovendo um efeito de "síndrome comparti-mental" - isquemia na área acometida. Esse meca- nismo podeexplicar por que muitos pacientes me- lhoram da dor após adrenagem cirúrgica do ducto pancreático principal dilatado.
Inflamação das terminações nervosas: as bainhas dos nervos(perineuros) podem ser rompidas, tor- nando os nervos des-protegidos e permitindo que as células inflamatórias se juntema eles e liberem mediadores da dor
DIAGNÓSTICO- O diagnóstico pode ser suspeitado com base nas mani-festações clínicas, mas deve ser confirmado por examesque identificam danos estruturais ao pâncreas ou distúr-bios na função pancreática*Os níveis séricos de amilase ou lipase não são úteis para o diag-nóstico de pancreatite crônica.- O tripsinogênio sérico (também chamado de tripsina)é anormalmente baixo em pacientes com pancreatitecrônica avançada o suficiente para causar esteatorreia,mas geralmente é normal em pacientes com doença me-nos avançada.- A pancreatite crônica é uma doença lentamente pro-gressiva na qual danos visíveis à glândula (p. ex., emuma TC) e falha funcional (p. ex., esteatorreia ou diabe-tes melito) não se evidenciam por anos.- Todos os exames de diagnóstico são mais acuradosquando a doença está muito avançada e todos são muitomenos acurados nos estágios iniciais da doença.- De uma perspectiva prática, o diagnóstico é estabeleci-do na maioria dos pacientes por TC ou RMExames da estrutura pancreática- As radiografias simples de abdome podem demonstrarcalcificação pancreática difusa ou focal em pacientes
com pancreatite crônica avançada. Embora específicospara pancreatite crônica, esses achados são detectadossomente após anos de doença.- A TC é o exame de imagem mais amplamente usado pa-ra pancreatite crônica, e imagens de alta qualidade po-dem ser obtidas do pâncreas e do ducto pancreático. Osachados típicos incluem ducto pancreático dilatado, cal-cificações ductais ou parenquimatosas e atrofia- Assim como a TC, a RM possibilita imagens detalhadasdo pâncreas e a adição de CPRM possibilita uma avalia-ção ainda melhor da morfologia do ducto pancreático.- A US endoscópica possibilita imagens muito detalha-das do parênquima e do ducto pancreático. A US endos-cópica normal exclui essencialmente a pancreatite crôni-ca, enquanto a US endoscópica muito anormal é alta-mente consistente com a pancreatite crônica.Provas de função pancreática- A quantificação da gordura nas fezes durante uma cole-ta de 72 horas durante uma dieta rica em gordura podeser usada para documentar a esteatorreia, mas raramen-te é realizada.- Para uma prova de função pancreática (PFP), um tuboé passado para o duodeno, onde as secreções pancreáti-cas são coletadas ao longo de 1 hora em alíquotas de 15minutos e analisadas quanto à concentração de bicarbo-nato após uma dose suprafisiológica de secretina ser ad-ministrada.- A PFP torna-se anormal mais cedo no processo da do-ença do que qualquer outro exame, por isso é mais ade-quada para diagnosticar pancreatite crônica no início deseu curso clínico.- No entanto, não está amplamente disponível ou não ésolicitada.
TRATAMENTO- Muitos pacientes precisarão de analgésicos para trata-mento para dor. É apropriado começar com os agentesmenos potentes primeiro (como tramadol 50 a 100 mg acada 6 horas). Na maioria dos pacientes, é útil adicionarum agente adjuvante, como um antidepressivo tricíclico(p. ex., amitriptilina começando com 50 mg à noite ounortriptilina começando com 10 mg à noite), um inibi-dor seletivo da recaptação da serotonina ou uma combi-nação de inibidor da captação de serotonina e norepine-frina na dose inicial usual- A terapia com enzimas pancreáticas é comumente usa-da para tratar a insuficiência exócrina e, ocasionalmente,para tratar a dor, embora faltem evidências sobre sua efi-cácia para a dor.- A pancreatite autoimune responde prontamente à tera-pia com esteroides (geralmente 40 mg/dia de predniso-na por 4 semanas, com redução gradual de 5 mg/sema-na nas 7 semanas seguintes), mas a recidiva comumenteocorre, principalmente em pacientes com obstrução bili-ar.
Enízia Simões
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REFERÊNCIAS- REGAN, J.; RUSSO, A.; VVANPUTTE, C. Anatomia e Fisiologia deSeely, 10a ed. Porto Alegre: AMGH, 2016- JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO,J. Histologiabásica: texto eatlas. 13.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018- TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível em: Mi-nha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016- GOLDMAN, Lee etal. Cecil Medicina, 26 edição - Rio de Janeiro,2022: Elsevier- NORRIS. PORTH Fisiopatologia, 10aedição – RiodeJaneiro:guana-bara Koogan, 2021- Medcurso - ciclo 1 - volume 1 - pâncreas- LIMA et al. Estudo panorâmico do perfil epidemiológico das desor-dens pancreáticas nas macrorregiões do Brasil. Revista EletrônicaEstácio Recife, 2021.