Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte166

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Figura 8.3 Campo visual (perimetria de Goldman) mostrando hemianopsia bitemporal em um paciente com um adenoma
hipofisário clinicamente não funcionante (ACNF).
Princípios gerais do tratamento
O manejo do paciente começa com uma precisa avaliação da extensão do tumor e das anormalidades hormonais. Os
princípios da terapia são baseados nesses dois fatores e suas consequências clínicas. Qualquer efeito de massa direta (p. ex.,
visual) deve ser abordado, e deficiências hormonais devem ser corrigidas. Certas deficiências, particularmente a deficiência de
corticosteroides, devem ser corrigidas imediatamente. Complicações da terapia (especialmente hipopituitarismo) e recorrência
tumoral podem surgir muito tempo após a cirurgia (até 30 anos), e devem ser vigiadas de perto.
A escolha da modalidade de tratamento é determinada por vários fatores, como:
A necessidade de alívio imediato de um efeito de massa ou alterações hormonais
As chances de controle a longo prazo
O tipo e a frequência de possíveis morbidades.
Cirurgia e radioterapia são as duas opções de tratamento radicais. Espera vigilante pode ser apropriada para pacientes com um
adenoma hipofisário descoberto incidentalmente (“incidentaloma”), desde que o tumor seja pequeno e bem definido, sem
extensão suprasselar ou lateral (risco de compressão do quiasma neurológico ou visual), e que a meticulosa avaliação hormonal
tenha descartado a possibilidade de hipersecreção hormonal. Espera vigilante também pode ser considerada se a cirurgia for
contraindicada ou recusada.1,2
Tratamento cirúrgico
Cirurgia é geralmente a terapia de escolha para os ACNF, em geral com abordagem por via transesfenoidal.4
Resultados da cirurgia
Taxas de remissão
Remissão é definida como o desaparecimento do tumor visível à RM após sua remoção cirúrgica completa. A taxa média de
remissão após a cirurgia foi de 20% (IC 95%: 12 a 57) em uma metanálise,36 e de 47,3% (variação, 3 a 92) em 1 ano em outra
metanálise.38
Déficits visuais
Após a cirurgia, a visão melhora (parcialmente ou totalmente) em 80 a 90% dos casos.39–41 A recuperação visual pode ser
muito gradual, continuando por até 1 ano após a cirurgia. Alguns estudos têm mostrado correlação entre o grau de recuperação
visual e a duração e gravidade dos distúrbios oftalmológicos. Tanto acuidade visual < 1/10 e atrofia óptica carreiam um
prognóstico visual pobre.35,42 A urgência da cirurgia depende da gravidade dos distúrbios visuais. Não há um limite de tempo
preciso após a descompressão do quiasma além do qual a recuperação visual não seja mais possível. Distúrbios visuais são,
portanto, uma indicação inequívoca para cirurgia, embora a recuperação completa não possa ser garantida.
Hipopituitarismo
O risco de aparecimento de novas deficiências hipofisárias em pacientes com macroadenomas foi estimado em 12% ao ano.4
Arafah et al.43,44 relataram que deficiências pré-operatórias, cefaleia e hiperprolactinemia influenciaram significativamente as
chances de recuperação pós-operatória. De fato, quando todos os critérios foram preenchidos (o que sugere uma pressão
intrasselar aumentada), deficiências e cefaleia foram mais propensas a melhorar no pós-operatório. A cirurgia normalizou a
função da hipófise anterior em cerca de 20 a 30% dos casos após uma média de seguimento de 1 ano,22,36,45 e a taxa foi maior
com o manuseio mais precoce. Isso explica por que alguns autores recomendam a cirurgia, mesmo que o macroadenoma seja
assintomático.45 O risco de uma deterioração pós-operatória na função hipofisária é de 1 a 10%.22,38,40,41 A excisão transcraniana
apresenta resultados muito piores.12,36 O risco de aparecimento de diabetes insípido permanente é < 5%.
Cefaleia
Cefaleia é classicamente atribuída à distensão da duramáter.36 Quando resultante de efeito de massa, geralmente é aliviada
pela cirurgia.35,46
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	Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6ª Edição