AVCi - Acidente vascular cerebral isquêmico - COMPLETO

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AVCi - Acidente Vascular Cerebral 
Isquêmico – Manejo completo 
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Abordagem do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico agudo 
 
• A redução do aporte sanguíneo para uma determinada região encefálica leva à formação de uma área 
menor de tecido infartado (cuja função é comprometida de forma irreversível), e uma área maior de 
penumbra isquêmica adjacente (cuja função pode ser recuperada caso seja obtida a reperfusão 
tecidual). 
• A cada minuto que passa, a área de isquemia cresce sobre a área de penumbra e a probabilidade de 
recuperação funcional do paciente diminui. 
• A suspeita de AVCi deve ser levantada quando da ocorrência de qualquer déficit neurológico de início 
súbito. 
• O quadro clínico é muito variável e dependente fundamentalmente da região do encéfalo acometida. 
• É importante enfatizar que nas fases iniciais do AVCi a tomografia computadorizada de crânio pode não 
evidenciar sinais de isquemia. 
• Deve-se lembrar que quadros clínicos menos típicos podem ocorrer em situações mais raras, como no 
comprometimento bilateral dessas artérias ou de múltiplos territórios cerebrovasculares 
concomitantes. 
• Apesar de a instalação súbita de um déficit neurológico, compatível com o comprometimento de um 
território cerebrovascular, ser fortemente sugestiva da hipótese de um AVC, nem sempre o diagnóstico 
é simples. 
• A eventual indisponibilidade de dados quanto ao início e evolução dos sintomas, a ocorrência de 
rebaixamento do nível de consciência que comprometa o exame físico e a presença de déficits sutis 
pode representar um desafio para o diagnóstico de AVC na prática clínica do dia a dia. 
• De fato, 20 a 25% das suspeitas clínicas iniciais de AVC não se confirmam após a investigação. 
• trombólise endovenosa em pacientes em que há dúvida diagnóstica de AVCi é segura, desde que o AVC 
hemorrágico seja excluído e não haja contraindicações a trombólise (risco benefício muito grande). 
 
 
 
ATENDIMENTO INICIAL EM SALA DE EMERGÊNCIA 
 
• A avaliação inicial do paciente com suspeita de AVC deve ser sistematizada, rápida e objetiva, visando 
permitir a instituição de estratégias de reperfusão cerebral o quanto antes, ao mesmo tempo em que 
pontos essenciais ao diagnóstico e aos cuidados do paciente não sejam deixados de lado. 
• Na abordagem inicial do paciente, os três pontos principais a serem questionados são: 
o Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático. 
▪ Caso tenham se transcorrido mais de 4,5 h desde o último momento assintomático, 
deve-se precisar também o momento em que o déficit neurológico foi percebido pelo 
paciente, ou reconhecido por outros (caso o paciente não seja capaz de prover essa 
informação). 
▪ Deve-se enfatizar que a decisão por indicar ou não terapias agudas de reperfusão 
encefálica depende dessas informações, que devem ser as mais precisas possíveis. 
▪ Nesse sentido, nos casos em que o paciente desperta pela manhã com déficits (wake-up 
stroke), é importante não apenas questionar quando ele adormeceu, mas também se ele 
teve despertares durante a noite, nos quais ainda estava assintomático, e quando esses 
despertares ocorreram. 
o Obter dados sobre antecedentes mórbidos e medicações em uso. 
▪ Se o paciente fizer uso de anticoagulantes, questionar quando ele fez uso da última 
dose. 
o Avaliar a presença de contraindicações para trombólise endovenosa (TEV). 
 
• Enquanto os dados supracitados são colhidos, um exame físico direcionado deve ser realizado, incluindo 
principalmente: 
o Monitorização de sinais vitais e coleta da glicemia capilar. 
o Aferição da pressão arterial (PA) em quatro membros. A assimetria significativa da PA entre 
membros superiores, ou entre membros superiores e inferiores, pode sugerir dissecção aórtica 
(CONTRAINDICAÇÃO DE AAS E TROMBÓLISE) 
o Realizar exame neurológico sucinto e calcular o National Institutes of Health Stroke Scale 
(NIHSS) 
 
 
 
 
 
Estabilização clínica inicial 
 
• Da mesma forma que para qualquer emergência clínica, a avaliação do paciente deve obedecer à 
sequência ABC: (A – via aérea, B – breathing/respiração, C – cardiovascular e hemodinâmico). 
• A estratégia de controle de pressão arterial (PA) depende do contexto clínico do paciente. 
o Caso o paciente tenha indicação de trombólise endovenosa 
▪ recomenda-se manter a PA < 185 × 110 mmHg até a infusão do trombolítico, e mantê-la ≤ 
180 × 105 mmHg durante e por até 24 h após a sua infusão 
o Entre pacientes com indicação de trombectomia mecânica: 
▪ Recomenda-se manter a PA < 185 × 110 mmHg até o procedimento e ≤ 180 × 105 mmHg 
por até 24 h após a sua realização. 
o Por outro lado, caso não haja indicação de trombólise e/ou trombectomia mecânica, 
▪ não é necessário controle pressórico agressivo, desde que não haja condição comórbida 
que assim o demande (p. ex., dissecção aguda de aorta, eclâmpsia/pré-eclâmpsia, 
infarto agudo do miocárdio). Reduções muito agressivas da PA nessas circunstâncias, 
em teoria, podem comprometer ainda mais a área de penumbra isquêmica e a 
recuperação a longo prazo do paciente. Por essa razão, nesse contexto, apenas se a PA 
for ≥ 220 × 110 mmHg, é razoável a redução dos níveis pressóricos iniciais em 15% 
durante as primeiras 24 h do ictus 
 
 
• RESUMO TERAPIA DE SUPORTE: 
o Manter Euvolemia 
o Oxigenioterapia se Saturação de O2 <94% 
o Controle da temperatura (manter abaixo de 38 graus) 
o Controle da pressão: 
▪ PA < ou igual a 220x120 se não for realizar trombólise 
▪ PA < ou igual a 180x110 se for candidato a trombólise 
o Controle glicêmico: manter entre 140-180mg/dl 
 
• Por outro lado, a hipotensão não é um achado frequente no paciente com AVCi. 
o Sempre quando presente, deve-se investigar ativamente a presença de situações comórbidas 
potencialmente graves que a justifiquem, como sepse, infarto agudo do miocárdio, dissecção da 
aorta, entre outros. 
o Além do mais, a hipotensão e a hipovolemia devem ser corrigidas de modo a manter a perfusão 
sistêmica necessária à função dos órgãos. 
 
• Outros cuidados importantes na avaliação inicial do paciente incluem: 
o corrigir hipoglicemia em caso de glicemia capilar < 60 mg/dL (hipoglicemia pode mimetizar AVC) 
o obter ao menos um acesso venoso periférico adequado (que será fundamental para infusão de 
contraste radiológico, trombolíticos e drogas vasoativas, caso se façam necessários). 
• Devido ao risco teórico de indução de hipertensão intracraniana e disfunção plaquetária, o 
nitroprussiato de sódio deve ser considerado como medicação de 2ª linha e utilizado mediante 
indisponibilidade ou refratariedade a labetalol, nicardipina e clevidipina. Ele pode ser utilizado como 1a 
linha caso PAD > 140 mmHg. 
 
 
Exames laboratoriais iniciais 
 
• Apesar de os exames laboratoriais serem relevantes na investigação do mecanismo do AVCi e na 
escolha pela melhor estratégia de profilaxia secundária, são poucos aqueles que efetivamente levam a 
mudanças de conduta na fase aguda. 
• Dessa maneira, a coleta desses e o aguardo pelo seu resultado não devem atrasar a infusão de 
trombolítico, caso haja indicação. 
• De fato, os únicos exames que devem preceder a TROMBOLISE EV são apresentados a seguir: 
Exame Indicação 
Glicemia capilar Todos os casos (NE I; CR B-NR) 
Tempo de protrombina* Uso de varfarina ou novos anticoagulantes orais nas últimas 48 h 
Tempo detromboplastina parcial ativada* 
Uso de heparina não fracionada ou novos anticoagulantes orais 
 
nas últimas 48 h 
 
Atividade de fator Xa direta*a, tempo de trombina*, tempo de coagulação 
de ecarina* e plaquetas* 
Uso de novos anticoagulantes orais nas 
últimas 48 h 
 
• Outros exames importantes que devem ser realizados o quanto antes, mas que não devem atrasar a 
infusão de trombolíticos, são: troponinas, eletrocardiograma, hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos 
e radiografia simples de tórax 
 
 
Exame de imagem do encéfalo• O exame de imagem do encéfalo é recomendado em toda suspeita de AVCi agudo e tem como objetivos: 
o excluir diagnósticos diferenciais (em particular o AVC hemorrágico); 
o identificar complicações do AVCi; 
o e em casos selecionados, identificar os pacientes que poderiam se beneficiar de trombectomia 
mecânica e/ou craniectomia descompressiva. 
• Ele deve ser realizado obrigatoriamente antes de a TROMBOLISE (TEV) ou a trombectomia mecânica 
serem consideradas. 
 
Tomografia computadorizada de crânio 
 
• A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste em geral é suficiente para a exclusão dos 
diagnósticos diferenciais principais, incluindo a hemorragia intracraniana e identificação de 
complicações. 
• Ademais, a grande disponibilidade, o menor custo e a agilidade desse exame o tornam uma opção 
interessante em detrimento de outras modalidades de neuroimagem. 
• No entanto, é importante lembrar que no AVCi agudo a TC pode ser normal ou evidenciar apenas sinais 
discretos de isquemia encefálica (p. ex., a perda de diferenciação da atenuação entre as substâncias 
branca e cinzenta, edema cortical leve, hipoatenuação discreta no local do infarto). 
• Outro sinal que pode estar presente na fase aguda do AVCi é o da artéria cerebral média hiperdensa. 
 
 
Ressonância magnética de encéfalo 
 
• A ressonância magnética (RM) de encéfalo é significativamente mais sensível que a TC de crânio para 
identificação da isquemia encefálica aguda. 
• A sequência de difusão (DWI) da RM altera-se em apenas poucos minutos do ictus, e permite identificar 
a isquemia encefálica com ictus há < 6 horas com sensibilidade de 91 a 97%. Em comparação, a TC de 
crânio nesse contexto tem sensibilidade de apenas 42 a 73%. 
• A RM de encéfalo também permite avaliar com maior detalhe sinais de complicações relacionados a 
isquemia encefálica, bem como diagnósticos diferenciais. Inclusive, o uso de sequências de 
suscetibilidade magnética torna o exame eficaz para excluir sangramentos intracranianos. 
• Por outro lado, a RM é um exame mais caro, exige maior colaboração do paciente, e é menos disponível 
no contexto dos prontos-socorros. O exame também requer mais tempo do que a TC para ser realizado. 
• A RM de encéfalo em geral representa uma alternativa à TC de crânio. No entanto, em certas 
circunstâncias ela é obrigatória: 
o A primeira dessas circunstâncias é a seleção do paciente para a trombólise endovenosa, quando 
o último momento em que ele estava sabidamente assintomático ocorreu há mais de 4,5 horas e 
o reconhecimento do déficit ocorreu há menos de 4,5 horas. 
o A segunda circunstância é a seleção, pelos critérios do estudo DAWN, de pacientes com AVCi por 
oclusão da artéria carótida interna ou do segmento M1 da artéria cerebral média para 
trombectomia mecânica, quando o último momento em que eles estavam sabidamente 
assintomáticos ocorreu nas últimas 6 a 24 horas. . Essas modalidades de neuroimagem são 
necessárias para analisar-se os volumes de isquemia e de penumbra, os quais são parâmetros 
importantes para indicação de trombectomia mecânica 
 
 
 
 
TERAPIAS DE REPERFUSÃO CEREBRAL 
 
Trombólise endovenosa (TEV) com alteplase 
 
• A TEV deve ser considerada para todo paciente com AVCi cujo último tempo em que estava 
assintomático foi há menos de 4,5 h. 
• Ademais, em situações em que o momento exato do ictus é desconhecido, mas o déficit foi reconhecido 
há menos de 4,5 h, a TEV também deve ser considerada para certos pacientes. 
• Essa intervenção resulta em melhora do prognóstico funcional dos pacientes em 3 a 6 meses. 
• A eficácia da terapia é eminentemente tempo-dependente e ela deve ser iniciada o quanto antes. 
• De fato, uma metanálise de 2014 demonstrou que o número necessário para tratar (NNT) da TEV com 
alteplase é de 10, quando administrada nas primeiras 3 h, e de 20, quando administrada entre 3 e 4,5 h. 
o Portanto, é importante evitar atrasos no início da TEV para a realização de exames 
complementares desnecessários. 
o Também não é recomendado postergar a TEV para avaliar se o paciente irá melhorar 
espontaneamente dos déficits, mesmo quando ele já tenha tido melhora parcial deles desde o 
ictus. 
 
• A TEV é uma intervenção amplamente recomendada e segura. No entanto, como qualquer outra 
intervenção, ela apresenta riscos, incluindo o de hemorragia intracraniana sintomática e o de 
angioedema orolingual. 
• Dessa forma, antes de administrar a TEV, recomenda-se informar o paciente e/ou seu responsável legal 
sobre os riscos e benefícios potenciais da terapia, bem como obter termo de consentimento por escrito 
desses para a infusão do trombolítico. 
• As indicações e contraindicações da TEV com alteplase são apresentadas na Tabela abaixo: 
 
Critérios de indicações e contraindicações para trombólise endovenosa com alteplase 
Critérios de indicação 
≥ 18 anos 
< 3 h desde última vez em que estava assintomático 
(CR I, NE A) 
OU 
Entre 3 e 4,5 h desde última vez em que estava 
assintomático (CR I, NE B-R) 
OU 
4,5 h do último momento em que estava 
assintomático, desde que sejam preenchidos todos 
os seguintes critérios (CR IIa, NE B-R): 
 
1. O déficit/sintoma do AVCi foi reconhecido há menos 
de 4,5 h 
2. Presença de hipersinal em sequência DWI da RM 
de encéfalo com extensão menor que um terço do 
território da ACM 
3. Ausência de alteração de sinal visível em 
sequência FLAIR da RM de encéfalo em território 
onde há hipersinal da DWI 
 
Critérios de contraindicação absoluta 
 
NIHSS ≤ 5 com déficit neurológico não incapacitante 
 
Sinais de hemorragia intracraniana na TC de 
crânio/RM de encéfalo 
 
AVC isquêmico em últimos 3 meses 
 
Cirurgia intracraniana ou intraespinal em últimos 3 
meses 
 
Suspeita clínica e/ou radiológica de hemorragia 
subaracnóidea 
 
Plaquetas < 100.000/mm3, INR > 1,7, TTPa > 40 s ou TP 
> 15 s 
 
Uso concomitante de abciximab e/ou de aspirina EVC 
Áreas extensas de clara hipoatenuação do parênquima 
encefálico em TC de crânio 
 
Traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses 
 
Traumatismo cranioencefálico grave agudo 
 
Antecedente pessoal de sangramento intracraniano 
 
Neoplasia gastrointestinal ou sangramento gastrointestinal 
nos últimos 21 dias 
 
Recebeu dose terapêutica de heparina de baixo peso 
molecular nas últimas 24 h 
 
Uso de inibidores diretos de trombina ou de fator Xa em ≤ 
48 h (assumindo que a função renal seja normal), EXCETO 
SE todas as provas de coagulação normais) 
 
Suspeita de endocardite infecciosa 
Suspeita de dissecção de aorta 
 
Neoplasia intracraniana intra-axial (p. ex., 
glioblastoma multiforme) 
Pressão arterial ≥ 185 × 110 mmHg (pode ser reduzida com 
medicação, deixando de ser contraindicação) 
 
 
Situações que merecem 
consideração de risco e benefício 
 
Situações especiais entre 3 e 4,5 h: > 80 
anos, antecedente de AVC prévio e 
diabetes mellitus, déficits neurológicos 
leves (NIHSS ≤ 5), porém incapacitantes 
Benefício provável e segurança estabelecida para > 80 anos (CR IIa; NE 
B-NR) e benefício provável para demais situações (CR IIb; NE B-NR) 
Situações especiais entre 3 e 4,5h: NIHSS 
> 25 
Benefício desconhecido (CR IIb; NE C-LD) 
Funcionalidade prévia comprometida 
(escore de Rankin modificado ≥ 2) 
Não aumenta risco de transformação hemorrágica sintomática. Porém, 
benefício pode ser menor e risco de mortalidade maior. Levar em 
consideração qualidade de vida do paciente, suporte social, necessidade 
de cuidador, local de residência, preferências de paciente e familiares e 
objetivos de cuidados (CR IIb; NE B-NR) 
Demência prévia 
Podem se beneficiar de TEV. Considerar expectativa de vida e 
funcionalidade prévia para determinar se TEV pode oferecer benefício 
clinicamente significativo 
Melhora precoce 
TEV é razoavel em pacientes que apresentaram melhora rápida e 
espontânea dos déficits, porém que mantêm déficit significativo 
Crise epiléptica em ictus 
Aumenta chance de diagnóstico diferencial. A TEV é razoável se houver 
déficitsneurológicos residuais após a crise não atribuíveis ao pós-ictal 
(CR IIa; NE C-LD) 
Glicemia < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL A administração do TEV é razoável após correção (CR IIb; NE C-LD) 
Coagulopatia 
Se história clínica de diátese hemorrágica e/ou coagulopatia, a 
segurança e a eficácia da TEV são desconhecidas. Considerar caso a 
caso (CR IIb; NE C LD) 
Uso de varfarina com INR ≤ 1,7 ou TP < 15 
s 
TEV pode ser razoável (CR IIb; NE B-NR) 
Punção lombar há menos de 7 dias TEV pode ser considerada (CR IIb; NE C-EO) 
Punção arterial em sítio não compressível 
em menos de 7 dias 
A eficácia e a segurança da TEV são desconhecidas (CR IIb; NE C-LD) 
Sangramento genitourinário ou 
gastrointestinal prévio 
A literatura descreve risco de sangramento baixo nessas condições. 
TEV pode ser razoável (CR IIb; NE C-LD) (obs.: sangramento 
gastrointestinal nos últimos 21 dias contraindica a TEV) 
Traumatismo grave nos últimos 14 dias, 
não comprometendo cabeça 
Ponderar gravidade de potencial déficit neurológico sequelar e risco de 
sangramento de lesões relacionadas ao trauma (CR IIb; NE C-LD) 
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 
dias 
Ponderar benefícios de redução de déficit neurológico com TEV e risco 
de sangramento em sítio cirúrgico 
 
Menstruação e 
menorragia 
Pode haver aumento do fluxo menstrual se TEV durante menstruação, mas o benefício 
provavelmente supera riscos (CR IIa; NE C-EO). 
 
Se menorragia recente ou atual associada a hipotensão ou anemia clinicamente 
significativa, é provavelmente indicado discutir risco e benefício de TEV com ginecologista 
(CR IIa; NE C-EO). Caso não haja hipotensão ou anemia clinicamente significativa, os 
benefícios da TEV provavelmente superam os riscos, e a TEV pode ser considerada (CR IIb; 
NE C-LD) 
Dissecção arterial 
cervical e/ou 
intracraniana 
Se extracraniana, a TEV é razoavelmente segura (CR IIa; NE C-LD). Se intracraniana, o 
benefício e o risco de sangramento não são conhecidos (CR IIb; NE C-LD) 
Aneurisma 
intracraniano não roto 
e não tratado 
Se < 10 mm, a TEV é razoável e provavelmente recomendável (CR IIa; NE C-LD). Se ≥ 10 
mm, o benefício e o risco não são bem estabelecidos (CR IIb; NE C-LD) 
Malformação vascular 
intracraniana não rota 
e não tratada 
Benefício e risco não são bem estabelecidos (CR IIb; NE C-LD). Como o risco de 
sangramento é aumentado, pode ser considerada em casos de AVC isquêmico com déficit 
neurológico grave e alta probabilidade de morbimortalidade, que supera o risco de 
sangramento intracraniano (CR IIb; NE C-LD) 
Micro-hemorragias 
cerebrais em RM de 
encéfalo 
Se ≤ 10, a TEV é razoável (CR IIa; NE B-NR). Se > 10, pode haver maior risco de 
sangramento e benefícios são incertos. A TEV pode ser razoável se há potencial de 
benefício substancial (CR IIb; NE B-NR) 
Uso concomitante de 
tirofiban 
A eficácia da TEV não é bem estabelecida (CR IIb; NE 
 
 
e/ou epifibatide 
B-NR) 
Neoplasia 
intracraniana extra 
axial (p. ex., 
meningioma) 
TEV é provavelmente recomendada (CR IIa; NE C-EO) 
Infarto agudo do 
miocárdio atual 
É razoável TEV em dose recomendada para isquemia cerebral, seguida de angioplastia 
coronariana se indicada (CR IIa; NE C-EO) 
Infarto agudo do 
miocárdio em < 3 
meses 
TEV é razoável se infarto agudo do miocárdio sem supra de ST, ou com supra de ST em 
miocárdio inferior ou direito (CR IIa; NE C-LD). TEV pode ser razoável se infarto agudo com 
supra de ST em miocárdio anterior esquerdo (CR IIb; NE C-LD) 
Pericardite aguda 
Caso a sequela neurológica provável seja grave, TEV pode ser razoável (CR IIb; NE C-EO). 
Nesse caso, recomenda-se avaliação urgente de cardiologista Se a sequela neurológica 
provável for leve, é incerto se os riscos da TEV superam os benefícios (CR IIb; NE CEO) 
Trombo em átrio ou 
ventrículo esquerdos 
Caso a sequela neurológica provável seja grave, TEV pode ser razoável (CR IIb; NE C-LD) 
Se a sequela neurológica provável for leve, é incerto se os riscos da TEV superam os 
benefícios (CR IIb; NE C LD) 
 
Mixoma cardíaco ou fibroelastoma 
papilar 
TEV pode ser razoável se sequela neurológica provável for grave (CR IIb; NE 
C-LD) 
AVCi periprocedimento (angioplastia 
cerebral ou cardíaca) 
TEV é razoável (CR IIa; NE A) 
Neoplasia sistêmica 
Segurança e eficácia da TEV não são bem estabelecidas (CR IIb; NE C-LD). 
Pacientes com expectativa de vida > 6 meses podem se beneficiar da TEV, 
se não houver outras contraindicações 
Gestação 
TEV pode ser considerada se benefícios de tratamento de AVC com déficit 
moderado ou grave superam o risco de sangramento uterino (CR IIb; NE C-
LD) 
Pós-parto < 14 dias Segurança e eficácia não estabelecidas (CR IIb; NE C LD) 
Doença oftalmológica hemorrágica (p. 
ex., retinopatia diabética 
hemorrágica) 
TEV é razoável, mas deve-se ponderar risco de perda visual vs. o benefício 
potencial de redução da sequela neurológica por AVC (CR IIa; NE B-NR) 
Doença falciforme TEV pode ser benéfica (CR IIa; NE B-NR) 
Sinal da artéria cerebral média 
hiperdensa 
TEV pode ser benéfica (CR IIa; NE B-NR) 
Uso de drogas ilícitas Pode ter contribuído para AVC. TEV é razoável (CR IIa;NE C-LD) 
Doença renal crônica dialítica 
A TEV é recomendada se TTPa normal (CR I, NE C LD). Caso o TTPa seja 
alargado, o risco de complicações hemorrágicas pode ser maior 
 
 
 
 
 
• Em relação à última edição, as diretrizes da ASA para manejo incial do AVCi de 2019 sofreram duas 
principais mudanças quanto à seleção de pacientes para a TEV: 
o Inclusão de indicação para pacientes com mais de 4,5 h do último momento sabidamente 
assintomático mediante presença de dissociação DWI-FLAIR. 
o A presença de NIHSS ≤ 5 com déficits não incapacitantes foi considerada contraindicação 
absoluta. 
 
 
 
 
 
 
Trombectomia mecânica 
 
• A trombectomia mecânica (TM) é uma estratégia de reperfusão cerebral incluída nas recomendações de 
tratamento do AVCi agudo de forma relativamente recente. 
• Em essência, essa estratégia consiste na retirada do trombo agudo de grandes artérias que participam 
da vascularização cerebral, por meio de dispositivos específicos, denominados stent retrievers. 
• Da mesma forma que para a TEV, essa estratégia proporciona benefício no prognóstico funcional do 
paciente em 3 meses. Além disso, a eficácia da TM é tempo-dependente. De forma geral, o NNT para a 
TM varia de 3 a 7,5 entre os grandes estudos sobre a intervenção. 
• É importante destacar que a TM e a TEV não são terapias mutuamente exclusivas: pacientes elegíveis 
para TEV devem receber o trombolítico mesmo que também tenham indicação de TM; da mesma forma, 
deve ser considerada a TM tanto em pacientes que receberam quanto nos que não receberam a TEV. 
• Não é recomendado aguardar a resposta clínica à TEV para definir a indicação de TM 
• Os critérios de indicação da TM variam de acordo com o tempo desde o último momento assintomático 
(UMA). 
o Os critérios de indicação da TM para pacientes com < 6 h desde o UMA são apresentados na 
Tabela abaixo. 
o Já os pacientes que se apresentam entre 6 h e 16 h desde o UMA podem ser candidatos ao 
procedimento, desde que preencham os critérios dos estudos DAWN e/ou DEFUSE-3). 
o E os pacientes que se apresentam entre 16 h e 24 h desde o UMA também podem ser candidatos 
à TM, se preencherem os critérios do estudo DAWN 
• Apesar de as indicações de TM restringirem-se a oclusões da artéria carótida interna e/ou do segmento 
M1 da artéria cerebral média, há evidência de provável eficácia e segurança da TM para oclusão de 
outras artérias cerebrais. Dessa forma, esse procedimento pode ser considerado nas primeiras 6 h do 
ictus em oclusões dos segmentos M2 e M3 da artéria cerebral média, da artéria cerebral anterior, da 
artéria vertebral, da artéria basilar e da artéria cerebral posterior. 
 
 
 
 
MEDIDAS TERAPÊUTICAS PARA O EDEMA CEREBRAL ASSOCIADO AO AVCI 
 
• O edema cerebral relacionado ao AVCi é uma complicação potencialmente letal que tende a atingir seu 
ápice entre o 3º e o 4º dia apóso ictus. 
• Edema significativo, com risco de herniação cerebral, ocorre principalmente em pacientes que tenham 
sofrido infarto de áreas encefálicas e/ou cerebelares extensas. 
• Nesses casos, recomenda-se discutir precocemente com o paciente (se possível) e familiares (e/ou 
representantes legais) sobre alternativas terapêuticas, riscos e desfechos possíveis. 
• Monitorização neurológica cautelosa nos primeiros dias após o ictus é recomendada, e a transferência 
precoce de pacientes com risco de edema cerebral significativo para instituições com disponibilidade de 
equipe de neurocirurgia deve ser considerada. 
• Caso o paciente apresente deterioração neurológica devido a edema cerebral, é necessária a 
monitorização em ambiente de UTI, e a instituição de medidas clínicas para hipertensão intracraniana 
(decúbito a 30°, terapia osmótica e hiperventilação moderada breve) e para neuroproteção (p. ex., 
sedação). 
• Não há evidência de eficácia e há aumento do risco de infecção para o tratamento do edema cerebral 
isquêmico com corticosteroides. 
• O uso de barbitúricos e de hipotermia terapêutica também não é recomendado 
• Além dessas medidas clínicas, em certos casos deve-se considerar a realização de procedimentos 
cirúrgicos: 
 
 
• Para infartos extensos de artéria cerebral média unilateral com deterioração neurológica por edema 
cerebral nas primeiras 48 h após ictus, particularmente quando há rebaixamento do nível de 
consciência, pode ser considerada a hemicraniectomia descompressiva com expansão dural. 
o Essa cirurgia reduz expressivamente a mortalidade, mas tem benefícios modestos, porém 
estatisticamente significativos, na melhora da funcionalidade. 
o Em outras palavras, por um lado o procedimento aumenta a proporção de indivíduos que 
sobrevivem ao AVCi, porém a maioria deles permanece com incapacidade grave a longo prazo. 
o Por outro, o procedimento também leva a aumento estatisticamente relevante de indivíduos 
com incapacidade não grave (considerado como ERm ≤ 3), em comparação à não realização 
dele. 
 
 
CUIDADOS GERAIS PARA O PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO RECENTE 
 
Terapia antitrombótica 
 
• A introdução de terapia antiagregante na fase aguda do AVCi é uma recomendação consolidada no 
tratamento dessa doença. 
o No entanto, vale considerar que o NNT para evitar morte ou dependência é de 79 para essa 
intervenção. 
o Ainda assim, o número necessário para causar dano (NND) é de 574 para sangramento 
intracraniano sintomático e de 245 para sangramento extracraniano significativo. 
o Ou seja, apesar de o benefício dessa intervenção ser relativamente pequeno em relação a 
outras medidas, a probabilidade de benefício dela supera os seus riscos. 
• Portanto, a ASA recomenda a administração de ácido acetilsalicílico (AAS) para o paciente com AVCi 
agudo em até 48 h do ictus. 
• Se o paciente foi submetido a TEV, o antiagregante somente deverá ser iniciado somente após 24 h da 
infusão do trombolítico. 
• Caso o paciente já utilizasse AAS de forma regular quando sofreu AVCi, o benefício de trocar a 
medicação antiagregante ou aumentar sua dose não é bem estabelecido 
• Da mesma forma, nos casos de AVCi não cardioembólicos que ocorreram em vigência de uso regular de 
antiagregante, não é recomendada a sua troca por varfarina. 
• A depender do resultado da investigação do mecanismo de AVC, pode-se optar posteriormente por 
trocar ou associar o AAS com outra medicação para profilaxia secundária de AVCi. 
• Por outro lado, diretrizes da ASA recomendam a introdução de dupla antiagregação com AAS e 
clopidogrel em pacientes com AVCi não cardioembólico, NIHSS ≤ 3 e que não tenham recebido TEV. 
o Nesses casos, a dupla antiagregação iniciada em até 24 h do ictus e continuada por 21 dias é 
efetiva em reduzir o risco de recorrência de AVCi por um período de até 90 dias após o ictus. 
o Essa conduta também pode ser considerada nos casos de ataque isquêmico transitório (AIT) com 
ABCD2 ≥ 4. 
 
Cuidados gerais 
 
• Apesar do importante desenvolvimento recente das estratégias de reperfusão e da discussão sobre a 
terapia antitrombótica mais adequada na fase aguda do AVCi, os cuidados gerais ainda são parte 
essencial do tratamento 
• O objetivo desses cuidados é evitar a ocorrência de complicações clínicas e de maior estresse 
metabólico no tecido cerebral em penumbra, diminuindo assim o risco da progressão irreversível desse 
tecido para o infarto definitivo. 
• É seguro introduzir medicações anti-hipertensivas ou reintroduzir aquelas de uso prévio, durante a 
internação hospitalar, em pacientes que mantêm PA > 140 × 90 mmHg e apresentam-se 
neurologicamente estáveis 
• Além do controle pressórico, recomenda-se para os pacientes com AVCi agudo: 
o Proteção de vias aéreas e suporte ventilatório devem ser considerados para pacientes com 
rebaixamento significativo do nível de consciência ou para aqueles com disfunção bulbar que 
comprometa a via aérea 
o Manter saturação de oxigênio > 94%; 
o Evitar e tratar hipertermia (temperatura axilar > 38°C). Caso ela ocorra, investigar e tratar 
possíveis focos de infecção. 
o Tratar hiperglicemia com alvo terapêutico de glicemia de 140 a 180 mg/dL. Evitar e tratar a 
hipoglicemia. 
o Realizar rastreio para disfagia em todos os pacientes antes de introdução de dieta oral. 
o Caso seja considerado que o paciente não tem condições de receber dieta por via oral, a dieta 
enteral deverá ser iniciada em até 7 dias após o ictus. É razoável iniciar a administração da 
dieta por sonda nasoenteral e, posteriormente, realizar gastrostomia percutânea para os 
pacientes que não se espera serem capazes de receber dieta oral de forma segura por mais que 
2 a 3 semanas após ictus. 
o É razoável a implementação de protocolos de higiene oral para reduzir o risco de pneumonia 
após o AVCi 
o Instituir profilaxia para doença trombótica venosa em pacientes com imobilidade, de preferência 
com compressão pneumática intermitente. Não se recomenda o uso de meias elásticas 
o Realizar rastreio para sintomas depressivos com instrumentos estruturados. Caso seja 
diagnosticado transtorno depressivo pós-AVC, oferecer tratamento com antidepressivos se não 
houver contraindicações e monitorizar resposta terapêutica. 
o Instituir medidas para a prevenção de úlceras de estresse (mudança de decúbito regular, 
higiene de pele, uso de colchões adequados) em indivíduos acamados e vigiar o surgimento 
delas com escalas de risco apropriadas 
o Direcionar pacientes e seus familiares para recursos de cuidados paliativos, quando apropriado 
o Evitar uso de rotina de sondas vesicais de demora, devido ao risco de infecções urinárias 
relacionadas a esses dispositivos 
o Oferecer reabilitação precoce em ambiente interdisciplinar adequado para pacientes com AVCi 
hospitalizados (CR I; NE A). A reabilitação deverá ser realizada em intensidade proporcional ao 
benefício esperado e à tolerância do paciente (CR I; NE B-NR). Não é recomendada a mobilização 
muito intensa e muito precoce (em primeiras 24 horas), pois ela pode reduzir a probabilidade de 
desfecho favorável em 3 meses (CR III: malefício; NE B-R). 
o Profilaxia primária de crises epilépticas com fármacos antiepilépticos não é recomendada. Por 
outro lado, crises epilépticas recorrentes devem ser tratadas de forma similar ao que é feito 
para outras condições neurológicas agudas, e o fármaco antiepiléptico a ser utilizado deverá ser 
escolhido de acordo com as características do paciente