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Com baseem meta-análises e ensaios clínicos randomizados,a farmacoterapia de primeira escolha para o mane-jo de Episódios de Mania agudos é o lítio, dival-proato, e antipsicóticos atípicos como a olanzapina,risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona,asenapina e paliperidona ER. Como tratamento desegunda linha, a carbamazepina e o haloperidol semostraram significativamente mais eficazes que oplacebo. Enquanto isso, a gabapentina, lamotriginae topiramato não seriam recomendados.
Em paralelo, as recomendações de primeiralinha do CANMAT para o tratamento farmacológicode Episódios Depressivos agudos do TB incluem olítio, lamotrigina e quetiapina como monoterapia, oua combinação de inibidores seletivos da receptaçãode serotonina (SSRI) com olanzapina, lítio ou dival-proato, além da combinação desses dois últimos ouos mesmos combinados à bupropiona.A monoterapiacom divalproato ou lurasidona foi caracterizada comotratamento de segunda linha, além da combinaçãode quetiapina com SSRI, modafinil adjunto e lítio oudivalproato com lamotrigina ou lurasidona.recomendados para o tratamento de Episódios De-pressivos no TB a gabapentina, o aripiprazol, e aziprazidona em monoterapia, ou o tratamento ad-junto com ziprazidona ou levetiracetam.
TratamentoA compreensão da neurobiologia do transtor-no bipolar, incluindo a localização de sintomas emcircuitos cerebrais específicos e os neurotransmis-sores que modulam o funcionamento dessas áreas,pode ser o passo inicial para a escolha de trata-mentos para cada um dos sintomas de um trans-torno de humor, com o objetivo de reduzir todos ossintomas e alcançar a remissão. Estudos de neuro-imagem e experimentais permitem associar os sin-tomas do TB a circuitos neurais hipoteticamentedisfuncionais. Nos quadros de humor depressivo, ahipótese monoaminérgica sugere que esse mal fun-cionamento se deve à diminuição da neurotrans-missão de pelo menos um dos sistemas serotoni-nérgicos, dopaminérgicos ou noradrenérgicos. Pa-ralelamente, outras hipóteses sugerem que é pos-sível mapear áreas do encéfalo disfuncionais queestariam associadas aos sintomas de mania, porexemplo o córtex Orbitofrontal.6Visando a prática clínica, um conjunto de di-retrizes para o tratamento do TB foi publicado pelaRede Canadense para Tratamentos de Humor e An-siedade (CANMAT) em parceria com a Sociedadepara Transtorno Bipolar a partir da revisão de evi-dências disponíveis na literatura da área. Com baseem meta-análises e ensaios clínicos randomizados,a farmacoterapia de primeira escolha para o mane-jo de Episódios de Mania agudos é o lítio, dival-proato, e antipsicóticos atípicos como a olanzapina,risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona,asenapina e paliperidona ER. Como tratamento desegunda linha, a carbamazepina e o haloperidol semostraram significativamente mais eficazes que oplacebo. Enquanto isso, a gabapentina, lamotriginae topiramato não seriam recomendados.24,25Em paralelo, as recomendações de primeiralinha do CANMAT para o tratamento farmacológicode Episódios Depressivos agudos do TB incluem olítio, lamotrigina e quetiapina como monoterapia, oua combinação de inibidores seletivos da receptaçãode serotonina (SSRI) com olanzapina, lítio ou dival-proato, além da combinação desses dois últimos ouos mesmos combinados à bupropiona. A monoterapiacom divalproato ou lurasidona foi caracterizada comotratamento de segunda linha, além da combinaçãode quetiapina com SSRI, modafinil adjunto e lítio oudivalproato com lamotrigina ou lurasidona. Não sãorecomendados para o tratamento de Episódios De-pressivos no TB a gabapentina, o aripiprazol, e aziprazidona em monoterapia, ou o tratamento ad-junto com ziprazidona ou levetiracetam.25Apesar de ser o tratamento mais comum paraos Episódios Depressivos no TB, o uso de antide-pressivos no TB ainda é uma área controversa empsiquiatria. Uma meta-análise que incluiu 15 ensai-os clínicos randomizados demonstrou a eficácia deantidepressivos comparados a placebo no tratamentoda depressão no TB.26 Além disso, as evidências en-contradas não deram suporte à associação do usode antidepressivos com o aumento do risco de vira-das maníacas, contrastando com estudos anterio-res.27,28 Ao que parece, o risco de viradas de mania/hipomania não é uma grande preocupação quandoos antidepressivos SSRI são usados em combinaçãocom um estabilizador de humor ou um antipsicóticoatípico, ao menos em curto prazo. No entanto, umalimitação importante dos estudos é que a definiçãoatual de virada requer um limiar de sintomas demania para ser caracterizada. Desse modo, altera-ções mais tênues relacionadas ao estado de Manianão são consideradas ainda que sejam bastante co-muns.18 O mesmo ocorre com a aceleração daciclagem dos pacientes que não é levada em contano desenho dos estudos.29 Considerando isso, o usode antidepressivos não é recomendado no tratamen-to de episódios mistos ou de pacientes com históriade ciclagem rápida, assim como em monoterapia paradepressão bipolar em geral.25Enquanto o tratamento agudo do TB visa di-minuir os sintomas do episódio atual e reduzir o ris-co que o paciente possa apresentar para si mesmoou para outros, o tratamento de manutenção tempor objetivo prevenir recaídas futuras e ajudar o pa-ciente a recuperar o nível de funcionamentopremórbido, melhorar a saúde física e reduzir o ris-co de suicídio a longo prazo. Em geral o tratamentode manutenção é uma continuação da intervençãoque foi eficaz na fase aguda da doença.25 A aderên-cia ao tratamento de manutenção no TB é positiva-mente influenciada pela satisfação do paciente coma medicação, pela monoterapia, o grau de escolari-zação do paciente e pelo medo de recaídas. Em con-traste, tanto fatores relacionados à doença (e.g., ouso de substâncias, hospitalizações prévias, sinto-mas psicóticos, menor insight sobre a doença) comofatores relacionados à medicação (e.g., efeitos co-
Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:72-8481Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF.Transtorno Bipolar: uma revisão dos aspectos conceituais e clínicos.laterais, não-percepção de melhora diária, dificul-dades com as rotinas diárias), além de atitudes dospacientes (e.g., crenças de que a medicação é des-necessária, atitudes negativas em relação aos me-dicamentos, percepção de mudanças na aparênciaou de interferência nos objetivos de vida) estive-ram negativamente associadas à aderência ao tra-tamento medicamentoso, conforme tem sido de-monstrado.30As intervenções psicossociais têm um papelimportante no tratamento ajunto à farmacoterapia.Tem sido demonstrado que grupos de psicoeduca-ção e psicoterapia nas abordagens cognitivo-com-portamental e interpessoal tem efeitos benéficosno tratamento de episódios agudos de depressão,assim como no tratamento de manutenção do TB.Particularmente, o tratamento do TB na terapia cog-nitivo-comportamental combina técnicas de psico-educação, visando informar o paciente sobre o trans-torno e aumentar a adesão ao tratamento medica-mentoso, com estratégias comportamentais paramonitorar as oscilações de humor, controlar a esti-mulação, técnicas de resolução e problemas e re-dução de estresse, além de estratégias cognitivasde reestruturação de pensamentos disfuncionais.Os efeitos dessas intervenções incluem dimi-nuição do número de recaídas, da flutuação do hu-mor, da necessidade de medicamentos e hospitali-zações, além de melhora no funcionamento e naaderência à medicação.31 Sendo assim, as diretri-zes de tratamento de TB recomendam as interven-ções psicossociais como um aspecto essencial nomanejo de pacientes com TB.25Os estudos sobre o tratamento de crianças eadolescentes com TB tem investigado, em sua maio-ria, o manejo de sintomas agudos de mania ou mis-tos. Portanto, até que novas evidências estejamdisponíveis, o CANMAT recomenda que as diretri-zes estabelecidas para o tratamento
do TB em adul-tos sejam cautelosamente aplicadas aos indivíduosmais jovens. Nesses casos, é preciso ter em contaque nem todos os tratamentos eficazes em adultostambém o serão em crianças e adolescentes.25