Anemia na Criança e no Adolescente

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Anemia na Criança e no Adolescente
Prof. Carlos Alberto Landi
Definição
Material complementar: ANOTAÇÕES - Hemograma.pdf
“Condição na qual a concentração sanguínea da hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a -2DP), tornando-se insuficiente para atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com a idade, sexo, gestação e altitude (OMS)”
➺ Limiar para definição de anemia é o hematócrito (Ht) ou a Hb abaixo de dois desvios padrão da média da população normal
❤ Produção - Eritropoiese
Material complementar: SLIDE - Hemoglobina e Mioglobina.pdf
➺ Eritrócito (hemácia): célula anucleada - membrana envolvendo Hb
➺ Proeritoblastos > Eritoblastos > Reticulócitos > Eritrócitos
➺ Fator de crescimento: eritropoetina - produzida nos rins. Sua produção é estimulada pela diminuição da concentração de oxigênio nos rins, e sua função é estimular a produção de eritrócitos na medula óssea
➺ Tempo de vida em crianças: 90 dias
➺ Pode ser prejudicada por: problemas metabólicos ou estruturais da hemoglobina, diminuição do O2 atmosférico, lesão da circulação renal e problemas cardíacos ou pulmonares
❤ Hemoglobina
➺ Formada por 4 subunidades ligadas ao Ferro (Fe2+)
· HbA1: 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta
· HbA2: 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta
➺ Função: transportar O2 dos pulmões para os tecidos - afinidade transitória
➺ A hemoglobina fetal é composta por 2 cadeias alfas e 2 gamas, e possui maior afinidade pelo oxigênio.
Obs: diminui gradativamente após o nascimento
➺ Ciclo do Ferro: equílibrio
• Deficiência de ferro: anemia 
• Acúmulo ou excesso de ferro: síntese de espécies reativas de oxigênio 
•Hepicidina: liga-se ao ferro formando a ferroportina, levando-o a degradação
• O metabolismo possui mecanismos de adaptação à deficiência de ferro
• Fontes de ferro:
· Leite:
· Origem animal: leite, ovos e carne ( carne > fígado > peixe)
· Origem vegetal: grãos (soja > trigo > milho > espinafre > milho)
Tipos
❤ Fisiológico
➺ Alteração na produção, destruição ou perda de eritrócitos
❤ Morfológico
➺ Microcíticas: VCM abaixo do valor normal para sexo e idade
➺ Macrocíticas: VCM acima do valor esperado para sexo e idade
➺ Normocíticas: VCM dentro do normal
Clínica
❤ Abordagem inicial
➺ Anamnese
• Sexo
• Idade
• Raça/etnia
• Sinais e sintomas
• Fatores dietéticos
• Historia familiar
• Histórico de anemias 
➺ Exame físico - As manifestações clínicas dependem velocidade e intensidade de instalação da anemia e da idade em que ocorrem
 • Hipercinese circulatória; Taquicardia; Pulso amplo; Cardiomegalia; Sopro sistólico
• Criança com anemia leve: assintomática – maioria
• Sinais e sintomas gerais: palidez mucosa, fadiga, cansaço, anorexia, irritabilidade
• Palidez: surge na anemia mais severa
❤ Característica x Etiologia
➺ Idade
• Prematuridade: anemia precoce
• Neonato: 
· Perda sanguínea
· Isoimunização
· Anemia hemolítica congênita
· Infecção congênita
· Doença hemorrágica do RN
• 3 a 6 meses: hemoglobinopatia
• Crianças maiores: anemias adquiridas - deficiência de ferro
➺ Sexo
• Anemias hereditárias ligadas ao cromossomo X: Def. de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) ou Def. de piruvato quinase
➺ Etnia
• Negros e hispânicos: Hb S e Hb C
• Mediterrâneo e sudeste asiático: síndromes talassêmicas
➺ Sinais e Sintomas
• Mudança de cor na urina: anemia hemolítica
• Sangramento nas fezes, hematêmese, epistaxe severas e perda menstrual excessiva: anemia por perda sanguínea ou deficiência de ferro
• Retardo de DNPM: anemia de fanconi Def. de Vit. b12, Ác. Fólico e Ferro
• Febre, tosse ou aplasia secundária: infecciosa
• Irritabilidade ou apatia: deficiência de ferro
• Ataxia: deficiência de vitamina B12
• AVC: anemia falciforme
➺ Fatores dietéticos
• Dieta pobre em ferro, B12 e ác. fólico: Carencial
• Leite de vaca < 1 ano, história de gefagia e pagofagia: def. de ferro
➺ História 
• Episódio prévios de anemia: hereditariedade
• Exame anterior normal: anemia adquirida
• Hiperbilirrubinemia neonatal: anemia hemólitica
• Microcitose ao nascimento: perda crônica intrauterina e Sd. Talassêmica
• Histórico familiar (icterícia, esplenomegalia, cálculo de vesícula): Anemia hemolítica hereditária
➺ Exposição a agentes tóxicos
• Anemia à exposição à medicamentos oxidantes ou fava: Deficiência de G6PD
• Fenitoína: Anemia Macrocítica
• Cloranfenicol e Imunossupressores: Anemia aplástica
• Anti-inflamatórios não hormonais e AAS: Induzir a perda sangüínea
➺ Doenças de base associada
• Doença renal
• Neoplasia maligna
• Doenças inflamatórias ou autoimunes
Diagnóstico Laboratorial
❤ Eritrograma
➺ Hematócrito: proporção do volume da amostra ocupada pelos eritrócitos
➺ Concentração de Hb: dosagem pelo método colorimétrico ou 
➺ Hematimetria: contagem de eritrócitos
➺ Volume corpuscular médio (VCM): tamanho médio do eritrócito
➺ Concentração de Hb corpuscular média (CHCM)
➺ Amplitude de variação do tamanho das hemácias (RDW)
➺ Contagem de reticulócitos. número de eritrócitos imaturos
➺ Morfologia dos eritrócitos
➺ RN à termo e pré-termo: policitêmicos, eritoblastêmicos, hipovolêmicos, hiper-siderêmicos, com altos níveis de Hb e hematócrito e elevado volume corpuscular médio. 
➺ Ajuste fisiológico:
 Após o nascimento, há aumento da pressão de O2 para o RN, causando diminuição da produção de eritropoetina. Além disso, a vida média das hemácias fetais é de apenas 90 dias. A junção desses dois fatores, resulta em uma anemia fisiológica do recém-nascido, entre a 6ª e a 12ª semana de vida. 
Esta, será resolvida fisiologicamente por meio do estímulo da produção de eritropoetina pelos rins
❤ Alterações - Quantitativas
➺ Hematócrito: 
· Redução: anemia, anticoagulante em excesso ou aumento do volume plasmático
➺ RDW
· Normal + VCM diminuido: Talassemia
· Aumentado: 
· + VCM diminuido: carência de ferro
· + VCM elevado: def. de B12 ou folato
➺ Reticulócitos:
· Aumentado: produção medular estimulada
· Diminuido: anemia linfoproliferativas
❤ Alterações- Qualitativas
➺ Macrocitose: aumento do volume - def. de vit. B12 e ácido fólico; insuf. hepática, hipotireoidismo, mielodisplasia, aplasia de medula óssea
➺ Microcitose: diminuição do volume - doença crônica
Obs: pode estar associado a hipocromia, indicando anemia ferropriva, sindromes talassêmicas ou anemia sideroblástica
❤ Dosagem de ferro
➺ Avaliação do ferro circulante
· Ferro sérico
· Capacidade total de ligação do ferro
· Saturação de transferrina
➺ Avaliação das reservas de ferro
· Ferritina
❤ Análise
➺ Se anemia microcítica
➺ Se anemia macrocítica
➺ Se anemia normo normo
❤ Outros testes
➺ Testes de função renal e hepática
➺ Pesquisa de sangue oculto nas fezes
➺ Pesquisa de sangramentos em trato gastrointestinal e urinário
➺ Pesquisa de disfunções hormonais: TSH, T4 livre e hormônios sexuais
➺ Sorologias específicas: vírus de Epstein-Barr e parvovírus B19
➺ Pesquisa genética: na suspeita de aplasia congênita de medu- la óssea, como a anemia de Fanconi
➺ Pesquisa de infecções congênitas: principalmente na anemia em menores de 6 meses de idade.
Teste do Pezinho
Programa nacional de triagem neonatal realizado por um exame de sangue coletado do calcanhar do bebê
➺ Colhido entre o 3º e o 5 º dia de vida
➺ Detecta
· Fenilcetonúria
· Hipotireoidismo Congênito
· Falciforme e outras hemoglobinopatias
· Fibrose Cística
· Hiperplasia Adrenal Congênita e
· Deficiência de Biotinidase
Obs: atualmente, avalia cerca de 50 doenças
➺ É importante que o acompanhamento e tratamento dos pacientes detectados sejam baseados nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde, para cada uma das doenças: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/component/content/article?id=9315
Anemia Ferropriva
É o estado insuficiente de ferro para manter as funções fisiológicas normais do tecido
❤ Estágios
➺ 1. Depleção de ferro 
• Diminuição dos depósitos de ferro em baço, fígado e medula óssea
• Investigação: dosagem de ferritina 
· Menores de 5 anos: < 12 ug/L
· 5 a 12 anos: < 15 ug/L
• Interpretação cuidadosa em processos inflamatórios, infecciosose doenças hepáticas
➺ 2. Deficiência da eritropoiese
• Estado insuficiente de ferro para manter as funções fisiológicas normais do tecido
• Investigação:
· Dosagem do ferro sérico ( < 30mg/dl)
· Aumento da capacidade total da ligação da transferrina ( >250-390 μg/dl)
· Diminuição da saturação da transferrina (< 16%)
· Diminuição da ferritina
➺ 3. Anemia ferropriva
• Redução do ferro para a eritropoiese, com microcitose e anemia propriamente dita
• Apresentação de sinais e sintomas:
· Comum: palidez (face, palmas das mãos e mucosas), apatia, adinamia, dispnéia, fraqueza muscular, dificuldade na termorregulação
· Intermediária: fadiga crônica, inapetência, maior suscetibilidade à infecções (inibição da captação de bactérias dos neutrófilos), perversão do apetite, geofagia e comprometimento da capacidade de trabalho e exercício
· Graves: gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, distúrbio de conduta e percepção, sopro cardíaco, e esplenomegalia
❤ Tratamento
➺ Administração oral de sais de ferro 
• Dosagem de ferro elementar: 3 a 5 mg/kg/dia de 3 a 4 meses
• O tratamento só deve ser interrompido quando todos os indíces retornaram a normalidade, normalmente, o último é a ferritina
Prevenção da Anemia
❤ Fatores precipitantes
❤ Gestação
1. Suplementação profilática com ferro e ácido fólico
2. Ingestão de alimentos que contenham farinhas enriquecidas com ferro e ácido fólico
Obs: Atualmente enriquecimento das farinhas de milho e de trigo com fumarato ferroso e sulfato ferroso 4 a 9mg/100 g de farinha 
3. Alimentação adequada saudável com ingestão de ferro de alta biodisponibilidade
❤ Parto e Nascimento
1. Clampeamento tardio do cordão umbilical
2. Amamentação na primeira hora
❤ Primeiros 6 meses de vida 
1. Aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida
2. Suplementação profilática de ferro, se: fatore de risco, prematuras ou nasceram com baixo peso
❤ A partir dos 6 meses
1. Alimentação complementar saudável e adequada em frequência, quantidade e biodisponibilidade de ferro
2. Suplementação profilática de ferro
3. Fortificação dos alimentos preparados para crianças com micronutrientes em pó ( NutriSUS- 2014, 6-24 meses – locais de alta prevalência de anemia)
4. Contra-indicação do uso de leite de vaca integral na alimentação de crianças menores de um ano e consumo de no máximo 700 mL/dia para > 1 ano
5. Utilização de carne na alimentação complementar desde o início
(70 a 100 g/dia) por ser excelente fonte de ferro de elevada biodisponibilidade.
6. Evitar alimentos que prejudiquem a absorção de ferro na dieta
7. Recomenda-se a triagem diagnóstica entre 9 a 12 meses por meio da dosagem da hemoglobina sérica (AAP, 2010 ),
· Repetindo-se essa dosagem após seis meses,
· Anualmente entre 2 e 5 anos (hemoglobina < 11 mg/dL = anemia)
❤ Suplementação de ferro
Anemia de Fanconi
“A anemia de Fanconi (FA) é uma doença hereditária da reparação do ADN caracterizada por pancitopenia progressiva com falência da medula óssea, malformações congénitas variáveis e predisposição para tumores hematológicos ou sólidos.”
➺ Hipoplasia medula óssea
➺ Pancitopenia
➺ Malformações de rádio e polegar
➺ Anomalias renais e de pigmentação cutânea
➺ Deformações faciais, microcéfalo
➺ Deficiência mental
Talassemia
Doenças hereditárias e heterogêneas que determinam deficiências seletivas nas seletivas na síntese de cadeias de globina, resultando em eritropoese ineficaz, hemólise intramedular e anemia de grau variável.
❤ Talassemia minor
O traço talassêmico ( talassemia minor ) constitui o principal diagnóstico diferencial de anemia ferropriva.
➺ Hb baixa (geralmente >9g/dL), VCM baixo, RDW normal, Eletroforese Hb com
A2 aumentada /hepatoesplenomegalia ausente
➺ Cadeias de globina
Hemoglobina A 1 ≥ 95% α 2 β2
Hemoglobina A 2 ≤ 3,5% α 2 § 2
Hemoglobina F ≤ 2% α 2 ɤ 2
❤ Betatalassemia
➺ Falha na produção de cadeias betaglobina, conduzindo a um excesso de cardeais alfa
➺ Anemia dependente de transfusão sanguínea
❤ Alfatalassemia
➺ Falha na produção de cadeias alfa, levando a um excesso de cadeia beta
➺ Manifestação clínica varia de acordo com o fenótipo
❤ Exames laboratoriais
Anemia Falciforme
“Doença falciforme é o termo utilizado para definir um grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S (HbS).”
❤ Fisiopatologia
A HbS é uma Hb anormal, resultante da troca de ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta do gene da globina. A polimerização dessa Hb é o determinante primário da gravidade da doença. 
❤ Laboratório
➺ Triagem neonatal
➺ Hemácias em foice
❤ Clínica
➺ Sintomas de risco: Aumento súbito da palidez; Piora súbita da icterícia. Distensão abdominal; Aumento do baço ou do fígado; Hematúria; Priapismo; Dor sem resposta ao tratamento; Tosse ou dificuldade respiratória; Febre; Alterações neurológicas (convulsões, letargia, fraqueza muscular, mudança de comportamento); Impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos, diarreia e sinais de desidratação.
➺ Manifestações de maior relevância: Crises dolorosas; síndrome torácica aguda; febre; crises de sequestro esplênico aguda; crise aplástica; AVC; Crise hemolítica; 
Anemia Hemolítica Autoimune	Comment by Heloá Kapor: Extra
“A anemia hemolítica autoimune (AHAI) ocorre pelo surgimento de autoanticorpos direcionados contra antígenos presentes na superfície da membrana dos eritrócitos, diminuindo a sua sobrevida.”
❤ Classificação
➺ Primária: não há causa ou explicação para o surgimento de auto anticorpos
➺ Secundária:
a) Infecções: vírus Epstein-Barr, Citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, Helicobacter pylorii, vírus da hepatite C, Mycoplasma pneumoniae7, eritrovírus B19 (anteriormente denominado Parvovírus B19);
b) Imunodeficiências e distúrbios linfoproliferativos: Imunodeficiência comum variável (CVID), Síndrome da imunodeficiência combinada grave (SCID), síndrome de DiGeorge, deficiência seletiva de IgA, síndrome linfoproliferativa auto-imune (ALPS), deficiência de âncora responsiva a lipopolissacarídeo e do tipo bege (LRBA,) deficiência de antígeno 4 de linfócito T citotóxico (CTLA4), deficiência de fosfoinositídeo 3-quinase delta (PI3KD), doença de Castleman;
c) Distúrbios autoimunes e reumatológicos: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide juvenil, síndrome anti-fosfolipídeo, hepatite de células gigantes;
d) Malignas: linfoma, leucemia, síndrome mielodisplásica; e
e) Outras: drogas (cefalexina, penicilinas, pipe- raciclina), vacinação, transplante de células-tronco, hemoglobinúria paroxística noturna.
❤ Quadro clínico
“Os pacientes que desenvolvem AHAI podem apresentar icterícia, palidez, fadiga, dispneia, palpitações e frequentemente febre. Hepatoesplenomegalia, cianose e dor nas extremidades das mãos, dos pés, do nariz e da orelha; ou ainda apresentar hematúria ou hemoglobinúria, dependendo dos autoanticorpos envolvidos (quentes ou frios).”
❤ Laboratorial
➺Hemograma
➺ Reticulócitos: aumentados
➺ Bilirrubina indireta aumentada
➺ Haptoglobina sérica diminuída
➺ Desidrogenase lática aumentada
➺ Teste de coombs indireto positivo
Referências Bibliográficas
Júnior, Dioclécio, C. et al. Tratado de pediatria. v.2. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Editora Manole, 2021.
Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43
Metabolismo do ferro: uma revisão sobre os principais mecanismos envolvidos em sua homeostase - https://doi.org/10.1590/S1516-84842008000500012
https://sp.unifesp.br/epm/noticias/teste-do-pezinho
Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco em prevenção - DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA – SBP – 2012
ALERTA: Nem toda anemia hipocrômica microcítica é anemia ferropriva - Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia - Sociedade Brasileira de Pediatria
Anemia hemolítica autoimune: abordagem da criança e do adolescente pelo pediatra - Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia (2019-2021) - Sociedade Brasileira de Pediatria