Anemia: Definição, Classificação e Causas

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ANEMIAS
Definição
A anemia é um nível de hemoglobina (Hb) dois desvios padrão abaixo da média para a idade e o sexo do
paciente. Os intervalos de referência variam entre os laboratórios. A Organização Mundial da Saúde define a
anemia como:
Hb <11 g/dL nas crianças com menos de 5 anos e em gestantes
Hb <11.5 g/dL nas crianças de 5 a 11 anos
Hb <12 g/dL em crianças de 12 a 14 anos e em mulheres (com mais de 15 anos)
Hb <13 g/dL nos homens (com mais de 15 anos)
A American Society of Hematology define a anemia como <13.5 g/dL nos homens e <12 g/dL nas mulheres.
A anemia é o distúrbio hematológico mais comum observado na prática clínica geral. A causa mais comum,
internacionalmente, é a deficiência de ferro.
Fatores de risco
➔ Extremidades etárias
➔ Sexo feminino
➔ Lactação e gestação.
Morbidade e mortalidade
A anemia pode provocar morbidade significativa se não for tratada, e é frequentemente um sinal de
apresentação de uma doença subjacente mais grave. A velocidade de desenvolvimento da anemia costuma
ser tão importante quanto a intensidade, pois um declínio rápido pode sobrecarregar os mecanismos
compensatórios do organismo.
Fisiopatologia
A eritropoiese ocorre dentro da medula óssea e é controlada por uma rede composta pelo estroma, pelas
citocinas e pelo hormônio eritropoetina. Por meio de uma série de etapas de diferenciação, as células-tronco
hematopoiéticas se tornam reticulócitos (eritrócitos com uma rede ribossomal intacta). Os reticulócitos
permanecem na medula óssea por 3 dias antes de entrarem na circulação. Após mais um dia na circulação,
os reticulócitos perdem sua rede ribossomal e tornam-se eritrócitos maduros, que circulam por 110-120 dias
antes de serem removidos do sangue pelos macrófagos. A anemia se desenvolve quando a taxa de produção
de eritrócitos cai e/ou quando a taxa de perda de eritrócitos aumenta.
Classificação morfológica
O sistema de classificação clinicamente mais útil baseia-se no volume corpuscular médio (VCM).
A. Normocítica (VCM 80-100 fL); subclassificada de acordo com a contagem de reticulócitos como:
■ Hiperproliferativa (contagem de reticulócitos >2%): a proporção dos reticulócitos circulantes
aumenta como parte da resposta compensatória ao aumento da destruição ou à perda de
eritrócitos. A causa é geralmente sangramento agudo ou hemólise.
■ Hipoproliferativa (contagem de reticulócitos <2%): esses são primariamente distúrbios
relacionados à diminuição da produção de eritrócitos; a proporção de reticulócitos permanece
inalterada.
B. Macrocítica (VCM >100 fL); subclassificada como:
■ Megaloblástica: uma deficiência de maturação ou produção de ácido desoxirribonucleico
(DNA), resultando em eritrócitos grandes e imaturos (megaloblastos) e neutrófilos
hipersegmentados na circulação.
■ Não megaloblástica: inclui todas as outras causas de anemia macrocítica com síntese normal
de DNA. Megaloblastos e neutrófilos hipersegmentados estão ausentes
Etiologias
** gestação → anemia por folato
Sinais e sintomas gerais
➔ Fadiga
➔ Dispneia
➔ Palpitações
➔ Fraqueza
➔ Tontura/cefaleia
➔ Palidez cutânea
obs: quando é uma anemia crônica → assintomática
Como investigar uma anemia?
1. Resposta medular → contagem de reticulócitos
■ Hipoproliferativa → reticulócitos altos → > 2%
○ Anemia hemolítica
○ Perdas agudas
■ Hiperproliferativa → reticulócitos normais ou baixos → < 2%
○ Anemia ferropriva
○ Anemia por deficiência de b12
○ Anemia por deficiência de folato
○ Anemia de doença crônica
○ Anemia sideroblástica
○ Talassemias
2. Avaliação morfológica
■ Microcítica → VCM < 80
○ Anemia ferropriva
○ Anemia de doença crônica
■ Normocítica → VCM 80 - 100
○ Anemia de doença crônica
○ Doença renal crônica
■ Macrocítica → VCM > 100 (* >110 = megaloblástica)
○ Anemia por deficiência de b12
○ Anemia por deficiência de ácido fólico
○ Sindrome mielodisplásica
○ Doença hepática alcoólica
■ Hipocrômica (HCM)
■ Hipercrômica (HCM)
ANEMIA FERROPRIVA
Definição
A anemia ferropriva (ADF) é o tipo mais comum de anemia. As causas incluem redução da ingestão de ferro,
aumento da perda de ferro e aumento das exigências de ferro. A causa é desconhecida em alguns casos.
Epidemiologia
➔ Carência nutricional mais comum e prevalente no mundo
➔ Relata-se que a prevalência global da anemia é de aproximadamente 33%, e a deficiência de ferro é a
causa mais comum.
➔ Crianças → > 50% dessa população tem anemia ferropriva até os 4 anos
■ 6 a 18 meses → maior risco de deficiência de ferro → causas: período de crescimento rápido e
estoques reduzidos de ferro, ingestão inadequada e perda gastrointestinal crônica.
■ Período pré escolar e escolar → diminuição do risco → causas: diminuição do crescimento
rápido e dietas mais equilibradas
■ Adolescência → aumento do risco → causas: crescimento púbere e alimentação inadequada
➔ Mulheres pré-menopáusicas → por exemplo, devido ao aumento da perda de ferro por meio do
sangramento menstrual ou na gestação.
➔ População mais suscetível: baixa renda, desnutrição intrauterina, baixo peso ao nascer, abandono
prematuro da amamentação, substituição do leite materno pelo de vaca sem suplementar ferro e
parasitoses.
Etiologias
➔ Ingestão alimentar de ferro inadequada
➔ Absorção de ferro comprometida (por exemplo, devido a acloridria, cirurgia gástrica ou doença celíaca)
➔ A perda elevada de ferro decorrente de sangramento, geralmente no trato gastrointestinal (por
exemplo, hemorroidas, ingestão de salicilatos, úlcera péptica, hernia hiatal, diverticulose, neoplasia,
colite ulcerativa, ancilostomídeo, alergia a leite em lactentes, divertículo de Meckel).
➔ Outras causas de perda de ferro incluem menorragia, sangramento decorrente da hemodiálise,
anemia do esportista, esquistossomose, tricuríase, doação de sangue, hemoglobinúria, sangramento
autoinduzido, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture, telangiectasia
hemorrágica hereditária, angiodisplasia e distúrbios de hemostasia.
➔ Aumento das exigências de ferro em crianças pequenas (por exemplo, devido ao crescimento e
ingestão inadequada de ferro na dieta), gestação ou lactação.
➔ Causa desconhecida.
A principal causa → SANGRAMENTOS!!!
Fisiopatologia
A. Metabolismo do ferro
O ferro é necessário para a formação de hemoglobina, mioglobina e enzimas que contém heme (citocromos)
e, portanto, é essencial para a produção de eritrócitos e processos celulares (por exemplo, metabolismo
celular, replicação/reparação de DNA e regulação do ciclo celular).
O ferro da dieta é absorvido principalmente no duodeno e no jejuno, onde é transportado pela transferrina e
armazenado na forma de ferritina ou hemossiderina.
O hormônio peptídeo hepcidina reduz a absorção de ferro intestinal e impede a reciclagem de ferro pelas
células reticuloendoteliais, o que leva à redução do nível de ferro circulante. Isso ocorre pela ligação e
degradação do exportador de ferro celular, a ferroportina, que é encontrada em células reticuloendoteliais, em
hepatócitos e na membrana basal de enterócitos. A transcrição de hepcidina é menor na deficiência de ferro,
o que resulta no aumento da absorção de ferro intestinal e na liberação de ferro das reservas corporais na
medula óssea, fígado e baço.
O corpo repõe os depósitos de ferro e mantém a homeostase do ferro reciclando ferro de eritrócitos
destruídos ou senescente, bem como regulando a ingestão e absorção de ferro na dieta.
B. Fisiopatologia da anemia ferropriva
➔ O corpo não tem uma via regulatória para a excreção de ferro.
➔ A perda fisiológica de ferro ocorre por meio do sangramento menstrual, suor, descamação da pele e
excreção urinária/fecal.
➔ Homens e mulheres menopausadas perdem aproximadamente 1 mg de ferro por dia, e mulheres
menstruadas perdem aproximadamente 2 mg de ferro por dia.
➔ A gestação resulta em uma perda líquida de, aproximadamente, 580 mg de ferro durante o período
gestacional, devido à expansão da massa de eritrócitos da mãe e ao crescimento do feto e da
placenta; a maior perda ocorre no terceiro trimestre.
➔ Se o estoque de ferrose esgotar porque a quantidade de ferro perdida ou usada foi maior que a
quantidade absorvida, a formação de hemoglobina e a produção de eritrócitos ficarão comprometidas.
Isso resulta em ADF, caracterizada por eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
➔ Os sintomas de ADF, como fadiga, nível baixo de energia e dispneia ao esforço, ocorrem em
decorrência do comprometimento da produção de eritrócitos e da diminuição da capacidade de
transporte de oxigênio.
Em resumo: ↓ ferro ↓ produção de eritrócitos ↓ reserva de ferro ↓ ferro circulante ↓ transporte de oxigênio =
sintomas de anemia ferropriva
Quadro clínico:
➔ Fadiga
➔ Dispneia aos esforços
➔ Apetite anormal por não alimentos (ex. tijolos)
➔ Síndrome das pernas inquietas
➔ Alterações ungueais → unha em colher
➔ Glossite
➔ Dispepsia
➔ Palidez
➔ Queda de cabelo
Diagnóstico:
Clínica + laboratorial
Exames:
➔ Hemograma
■ Série vermelha: baixo de hemoglobina ou hematócrito, reticulócitos baixos, VCM e HCM
baixos → microcítica/hipocrômica
■ Plaquetas: trombocitose
■ Ferro sérico: diminuído
■ Capacidade máxima de ligação ao ferro - TIBC→ aumentada
■ Saturação de transferrina → baixa
■ Ferritina sérica: diminuído
Diagnóstico diferencial: talassemia maior
Tratamento:
1. Reposição de ferro via oral → potencialização da absorção: vitamina C e carne / inibição: cálcio, fibras,
chá, café e vinho.
a. sulfato ferroso:
i. Crianças: 3-6 mg/kg/dia em 3 doses fracionadas or 3 meses após normalização de
hemograma
ii. Adultos: 50-100 mg/dia 3x ao dia por 3 meses após normalização de hemograma
b. Maltol férrico:
i. adultos: 30 mg 2x ao dia
2. Reposição de ferro intravenoso → noripurum (sacarato de hidroxido ferrico)
a. Reticulócitos se normalizam de 5 a 7 dias
b. Anemia se normaliza em 2 semanas
c. Estoque de ferro se normaliza em até 6 meses
d. Grandes chances de anafilaxias
e. Para pacientes com grandes déficits
Monitoramento:
Acompanhamento laboratorial regular após a reposição de ferro. A concentração de hemoglobina e os índices
eritrocitários devem ser medidos a cada 3 meses durante um ano, depois após um ano adicional e, em
seguida, quando o paciente estiver sintomático.
Prognóstico
Depende da causa subjacente da anemia ferropriva (ADF). A ADF sem complicações secundárias a
gestações múltiplas tem um bom prognóstico com um tratamento relativamente simples. No entanto, se a
ADF for secundária a um câncer gastrointestinal, o prognóstico depende do estadiamento do tumor. Quando
hemoglobina é corrigida, serão necessários aproximadamente 6 meses adicionais para que a terapia de
reposição de ferro repondo os estoques de ferro.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Definição:
A anemia de doença crônica (ADC) é caracterizada por anemia e evidência de ativação do sistema
imunológico. A anemia de doença crônica (ADC) é uma síndrome comum, na qual a anemia é decorrente de
uma redução na produção mediada por inflamação e, às vezes, na sobrevida de eritrócitos.
Os estudos laboratoriais, que identificam coletivamente a síndrome, tipicamente apresentam anemia
normocítica normocrômica ou microcítica hipocrômica, contagem absoluta relativamente baixa de
reticulócitos, ferro sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro baixa, percentual de saturação da
transferrina baixo a normal e ferritina elevada.
Etiologia
A anemia de doença crônica (ADC) é causada principalmente por inflamação. Vários processos (por exemplo,
infecção, neoplasia, reações autoimunes e lesão ao tecido decorrente de trauma e cirurgia de grande porte)
desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Alterações sistêmicas no metabolismo do ferro,
reguladas pela cascata de citocinas inflamatórias e hepcidina (um hormônio peptídeo que regula o ferro
produzido pelo fígado), reduzem a produção e a sobrevida de eritrócitos.
Fisiopatologia
Na ADC, o nível de ferro sérico diminui (como resultado da hepcidina elevada), o que retarda a eritropoiese e
causa anemia. Essa diminuição de ferro pode ser benéfica em algumas circunstâncias (por exemplo, diminui
a disponibilidade do ferro para o crescimento de microorganismos). Entretanto, os eritrócitos produzidos
nesse meio de ferro sérico baixo são individualmente microcíticos e hipocrômicos. Se a inflamação é
prolongada, toda a população de eritrócitos também muda gradualmente para a faixa de microcítica
hipocrômica. Níveis baixos de eritropoetina sérica em pacientes com infecção sistêmica, comparados aos
pacientes que apresentam um grau similar de anemia ferropriva, e down-regulation de receptores de
eritropoetina em células progenitoras eritróides, indicam que os efeitos reduzidos da eritropoetina sérica
podem contribuir parcialmente para a anemia da ADC.
Causas
➔ Doenças vasculares do colágeno e autoimunes (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso
sistêmico, dermatomiosite, polimialgia reumática, esclerodermia, doença inflamatória intestinal)
➔ Infecção crônica, incluindo doença oculta (por exemplo, tuberculose, infecções crônicas por fungos,
hepatite, osteomielite, vírus da imunodeficiência humana [HIV])
➔ Infecção aguda (por exemplo, pneumonia, pielonefrite, endocardite, celulite, abscesso)
➔ Doença crônica (por exemplo, doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, doença
pulmonar crônica)
➔ Malignidade (por exemplo, linfomas, carcinomas, sarcomas)
➔ Doença crítica e trauma maior
Quadro clínico
Palidez, fadiga, fraqueza, diminuição da tolerância ao exercício e dispneia ao fazer exercícios são sintomas
inespecíficos da anemia.
Características comuns de manifestação de tais distúrbios subjacentes incluem febre, anorexia, sudorese
noturna, artralgia, mialgia, perda de peso, presença de uma massa, adenopatia, hepatomegalia,
esplenomegalia, diminuição de murmúrios vesiculares com estertores, rigidez de nuca, erupção cutânea,
desconforto abdominal e sensibilidade nas articulações, na cintura escapular ou nos ossos.
Diagnóstico
Investigação inicial:
➔ Hemograma completo: hemoglobina baixa, leucocitose, plaquetocitose, VCM normal ou reduzido,
CHCM normal ou reduzido e RDW normal
➔ Esfregaço de sangue periférico: microcíticos e hipocrômico ou normo-normo
➔ Contagem de reticulócitos: baixa
➔ Ferritina e ferro sérico: ferritina aumentada e ferro sérico reduzido
➔ Capacidade total de ligação do ferro (TIBC): normal ou reduzida
➔ Saturação de transferrina : reduzida
➔ Creatinina: variável
A síndrome da anemia de doença crônica (ADC) é definida pelo conjunto de resultados dos exames
laboratoriais a seguir:
➔ Anemia leve à moderada sendo normocítica e normocrômica ou microcítica e hipocrômica
➔ Morfologia de eritrócitos normal sem outras alterações
➔ Ferritina sérica normal ou elevada
➔ Saturação de transferrina <15%.
Índices eritrocitários normocíticos e normocrômicos sugerem ADC de início relativamente recente. Índices
eritrocitários e esfregaço de sangue microcíticos e hipocrômicos sugerem que a ADC está presente há
algumas semanas ou meses.
A abordagem diagnóstica pode se basear mais facilmente na medição do volume corpuscular médio (VCM).
Exames adjacentes:
➔ Proteína C reativa: aumentada
➔ VHS: aumentada
➔ Hepcidina: aumentada
Tratamento
➔ Suplementação de ferro → anemias leves a moderadas
➔ Transfusão de hemoconcentrados
■ Neoplasias e doença renal crônica: nao recomendado que faça rotineiramente, devido a
sobrecarga de ferro
■ Anemias graves
■ Indicada com hb < 7
■ Os pacientes sintomáticos com anemia têm indicação de transfusão em níveis maiores de Hb;
os sintomas de anemia podem ser crônicos como irritabilidade, fraqueza e intolerância ao
exercício.
■ Os sintomas podem ser mais agudos e graves como manifestações de isquemia miocárdica,
hipotensão ortostática e taquicardia não responsiva à reposição volêmica; nesses últimos
pacientes, um limiar de 10g/dL pode ser apropriado, enquanto, em pacientes com sintomas
crônicos, o limiar transfusional de 8g/dL é, possivelmente, o mais adequado.
➔ EPO → situações especiais
Prognóstico
Se a doença subjacente responsável pela anemia de doença crônica (ADC) for passível detratamento e
responder, a anemia normalmente se tornará mais leve ou se resolverá. Se a anemia não melhora, uma
segunda causa de anemia está presente.
Os pacientes com câncer que recebem agentes estimuladores da eritropoiese poderão se beneficiar da
melhora da qualidade de vida e evitar a transfusão de sangue.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE B12
Definição:
A deficiência de vitamina B12 é uma condição comum que pode se manifestar com distúrbios neurológicos,
psiquiátricos e hematológicos. Manifesta classicamente como anemia megaloblástica, mas também pode se
manifestar com neuropatia periférica e queixas neuropsiquiátricas.
Epidemiologia
➔ Prevalência aumenta em idosos de 5 a 15%
➔ Comum durante a gestação e os níveis de vitamina B12 diminuem do primeiro ao terceiro trimestre
Etiologia
A vitamina B12 é uma vitamina essencial obtida somente pela dieta ou por suplementação. As fontes
alimentares incluem produtos lácteos e de origem animal, como carne, aves, leite e ovos. Os estoques de
vitamina B12 no fígado permanecem no corpo por anos; portanto, a deficiência de vitamina B12 depende da
deficiência crônica em longo prazo.
Em geral, as etiologias da deficiência de vitamina B12 podem ser categorizadas em:
➔ Ingestão alimentar reduzida
➔ Decomposição gástrica reduzida da vitamina B12 dos alimentos
➔ Má absorção pelo trato gastrointestinal.
Medicamentos que diminuem a decomposição da vitamina B12 das fontes alimentares (por exemplo,
antagonistas do receptor H2 e inibidores da bomba de prótons), ou que reduzem a absorção da vitamina B12
(metformina), também podem causar deficiência
Fatores de risco
➔ Veganos
➔ História de cirurgia gástrica ou intestinal (bypass)
➔ História de gastrite atrófica
➔ Anemia perniciosa, uma condição na qual a destruição autoimune das células parietais (que produzem
o fator intrínseco) causa redução na absorção de vitamina B12 pelo trato gastrointestinal
➔ Má absorção gástrica.
Fisiopatologia
As fontes alimentares de vitamina B12 (carne, aves, laticínios) são ingeridas e liberadas dos alimentos pelo
ácido péptico. A vitamina B12 livre se liga ao fator intrínseco (FI), o qual é secretado pelas células parietais do
fundo gástrico. O complexo B12-FI vai para o intestino delgado, onde a endocitose ocorre no íleo terminal e
por meio da qual o complexo se liga à transcobalamina.
O complexo transcobalamina-vitamina B12 (holotranscobalamina) é então liberado no soro para a utilização
celular. Qualquer interferência nesse processo pode colocar o paciente em risco de deficiência de vitamina
B12. A vitamina B12 é um fator essencial na síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA), e está intimamente
relacionada ao metabolismo do folato.
Especificamente, a vitamina B12 é um importante cofator em dois processos bioquímicos que envolvem o
ácido metilmalônico e a homocisteína como precursores. A deficiência de vitamina B12 prejudica a conversão
de ácido metilmalônico em sucinil CoA. A deficiência de vitamina B12 ou de folato prejudica a conversão da
homocisteína em metionina. A metionina é fundamental na produção de S-adenosilmetionina, a qual se
acredita ser importante na função neural. Acredita-se que a vitamina B12 e o folato sejam parte integral na
hematopoiese e na função da medula óssea normais.
Quadro clínico
Manifestações específicas:
➔ Glossite: língua vermelha e lisa
➔ Queilite angular
➔ Sintomas neurológicos: degeneração combinada subaguda e demência
➔ Sintomas psiquiátricos: alucinações e psicose
Diagnóstico
Laboratorial:
➔ Vitamina B12:
➔ Homocisteína: > 15 micromoles/L ou > 2.03 mg/dL
➔ Holotranscobalamina: <35 picogramas/L
Avaliação da gravidade:
Diagnóstico diferencial: Síndrome mielodisplásica, Hepatopatía alcoólica e hipotiroidismo
Tratamento
➔ B12 IM ou VO
◆ 1000 microgramas/dia por 1 semana
◆ 1000 microgramas/semana por 4 semanas
◆ 1000 microgramas/mês por 3 meses
◆ VO: alguns casos
Monitoramento
Os pacientes com deficiência de vitamina B12 devem ter um acompanhamento rigoroso para confirmar o
diagnóstico e para determinar a resposta ao tratamento. Em pacientes com sintomas mínimos e sem anemia
que causam um comprometimento hemodinâmico, isso geralmente pode ser feito de 2 a 3 meses depois do
início do tratamento. Deve ser realizado o acompanhamento por meio da medição dos níveis de vitamina B12
sérica, de ácido metilmalônico ou de homocisteína para determinar a resposta ao tratamento. A resposta
incompleta deve alertar o médico para buscar outras causas de anemia macrocítica e/ou doença neurológica.
Prognóstico
A deficiência de vitamina B12 pode causar uma doença neurológica devastadora e graves distúrbios
hematológicos. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato podem conter a progressão e reverter a
doença neurológica.
Infelizmente, muitos casos são irreversíveis e a doença clínica pode não responder à terapia adequada. O
diagnóstico precoce no estágio próximo ao assintomático pode ser fundamental na prevenção de danos
neurológicos permanentes.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Definição:
Classicamente, a deficiência de folato se apresenta como uma anemia megaloblástica, com ausência de
sinais neurológicos.
Causas
A deficiência surge em decorrência de má absorção, medicamentos e toxinas, aumento da demanda ou
deficiência dietética.
Grupos de risco
Certos grupos de pacientes apresentam um risco elevado de desenvolverem deficiência de folato. Os grupos
a seguir devem ser considerados ao analisar-se uma história médica:
➔ Grupos de baixa condição socioeconômica com desnutrição
➔ Idosos com ingestão alimentar deficiente
➔ Pessoas que fazem uso indevido de bebidas alcoólicas (produzindo um declínio acentuado no folato
sérico em poucos dias)
➔ Gestantes, lactantes e bebês prematuros (demanda elevada)
➔ Pessoas com anemia hemolítica crônica ou dermatite esfoliativa crônica (a renovação celular elevada
aumenta a necessidade de folato)
➔ Pessoas que tomam medicamentos que interferem na absorção e no metabolismo do ácido fólico,
incluindo sulfassalazina, trimetoprima, pirimetamina, metotrexato e anticonvulsivantes (por exemplo,
fenitoína, fenobarbital)
➔ Pessoas com má absorção hereditária de folato e com defeitos congênitos no metabolismo do folato,
frequentemente manifestando-se nos primeiros anos de vida
➔ Pessoas com estados crônicos de diarreia e outros distúrbios intestinais (que podem causar uma
baixa absorção de folato)
➔ Pacientes em diálise crônica (o folato é hidrossolúvel e é perdido no fluido da diálise)
➔ Lactentes alimentados exclusivamente com leite de cabra e crianças com defeitos congênitos no
metabolismo e que recebem uma dieta sintética.
Fisiopatologia
A deficiência de folato afeta todas as células que se dividem rapidamente. Em razão do significativo
catabolismo do folato e das pequenas perdas através da excreção da urina, pele e bile, o folato corporal
precisa ser reinserido por meio da dieta. Os humanos não podem sintetizar folato de novo.
O folato, em sua forma reduzida de tetraidrofolato, é um transportador de 1-carbono que serve como uma
coenzima essencial para três processos intracelulares fundamentais envolvidos na viabilidade e no
crescimento celulares: síntese e reparo de DNA, reações de metilação e geração de
di-hidronicotinamidaadenina dinucleotídeo fosfato (NADPH).
Tanto o folato quanto a vitamina B12 (cobalamina) são cofatores na metilação da homocisteína para formar
metionina; portanto, a deficiência de qualquer uma das vitaminas aumenta a homocisteína (um biomarcador
da deficiência de folato). O metil-tetraidrofolato fornece o grupo metila para a formação de metil-cobalamina, a
qual realiza a metilação da homocisteína, regenerando a metionina - um aminoácido essencial. O NADPH
reduz a glutationa, que atenua o estresse oxidativo nas células que se dividem rapidamente.
O folato é necessário para o desenvolvimento normal do sistema nervoso central (SNC). O achado de um
status de baixo folato em mulheres que já tiveram filhos com defeitos do tubo neural (DTNs), bem como a
prevenção de DTNs recorrentes com asuplementação de ácido fólico, levaram a ensaios clínicos que
demonstraram que a suplementação de ácido fólico antes e durante a gestação evitou alguns DTNs. Os
DTNs comumente associados à deficiência materna de folato incluem anencefalia e espinha bífida.
Quadro Clínico
A investigação sintomática deve abranger os sintomas associados à anemia, incluindo fadiga, palpitações,
dispneia, tontura, cefaleias, icterícia, perda de apetite e perda de peso. Os pacientes podem se queixar de
deglutição dolorosa, inflamação da língua (glossite) e desconforto nos cantos da boca (estomatite angular) em
casos de deficiência grave de folato.
Diagnóstico
A deficiência de folato grave se manifesta como uma anemia macrocítica sintomática e pancitopenia; a
deficiência de folato não grave inclui sinais de macrocitose sem anemia.
Exames iniciais: Recomenda-se realizar um hemograma completo com esfregaço do sangue periférico
(macrocitose, anisocitose, poiquilocitose, neutrófilos hipersegmentados) e uma contagem de reticulócitos
(baixa) em todos os pacientes com suspeita de deficiência de folato.
Exames confirmatórios:
➔ dosagem do nível do folato sérico: <7 nanomoles/L (<3 nanogramas/mL)
Diagnóstico diferencial: deficiência de b12
Tratamento
➔ Risco de deficiência: dose ácido fólico oral → 1 a 5 mg/dia por 1 a 4 meses
◆ gestantes ou lactantes: ácido fólico oral + suplementação com polivitamínicos
◆ Medicação: ácido folínico oral
◆ Má absorção: ácido fólico oral + tratamento de doença subjacente
➔ Macrocitose sem anemia: ácido fólico por via oral
➔ anemia macrocítica e pancitopenia: ácido fólico oral + tratamento de doença subjacente + transfusão
de eritrócitos
➔ Defeitos congênitos do metabolismo do folato: reposição de ácido fólico por via parenteral
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Definição
A anemia hemolítica inclui algumas condições que resultam na destruição prematura de eritrócitos. As causas
comuns incluem autoanticorpos, medicamentos e malignidade subjacente, mas a condição também pode
resultar de algumas condições hereditárias, como as hemoglobinopatias.
Epidemiologia
➔ Deficiência de glicose-6- fosfato desidrogenase, um defeito no metabolismo enzimático ligado ao
cromossomo X que causa hemólise após uma doença ou o uso de determinados medicamentos →
mais comum em homens negros
➔ A anemia hemolítica por anticorpos a quente → forma mais comum de anemia hemolítica autoimune e
→ pode surgir de maneira espontânea ou associada a doenças como lúpus eritematoso sistêmico
(LES), linfoma ou leucemia linfocítica crônica → mais comum em mulheres
Etiologia
1. Hereditária/Congênita
a. Defeitos hereditários dos eritrócitos (defeitos na membrana) – esferocitose hereditária,
eliptocitose, piropoiquilocitose
b. Deficiências enzimáticas – deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, deficiência em
piruvato quinase
c. Produção anormal de hemoglobina (Hb) – anemia falciforme, talassemia.
2. Adquiridas
a. Imune: quente ou fria
b. Não imune
Fisiopatologia
A anemia hemolítica resulta da destruição intravascular ou extravascular dos eritrócitos. A hemólise
extravascular resulta da destruição acelerada de glóbulos vermelhos por células do sistema reticuloendotelial,
em razão do ataque imunológico por anticorpos, como ocorre em uma anemia hemolítica autoimune a quente.
A hemólise intravascular resulta da destruição de glóbulos vermelhos na vasculatura, em razão de lise
mediada por complemento ou de trauma direto dos glóbulos vermelhos, causado por uma valva cardíaca
protética ou por processo microangiopático
A. esferocitose hereditária
A esferocitose hereditária (icterícia familiar crônica; icterícia hemolítica congênita; esferocitose familiar;
anemia esferocítica) é uma doença autossômica dominante com penetrância variável de genes. Cerca de
25% dos casos são esporádicos. Caracteriza-se a esferocitose hereditária por hemólise dos eritrócitos
esferoidais e anemia.
Fisiopatologia: Na esferocitose hereditária, a área da superfície da membrana da célula é diminuída
desproporcionalmente ao conteúdo intracelular por causa da perda de proteínas associadas à membrana das
células. A diminuição da área de superfície das células dificulta a flexibilidade necessária para a célula
atravessar a microcirculação do baço, causando hemólise intraesplênica.
Quadro clínico: Assintomático, esplenomegalia e crise aplásica (queda de ±3g/dL nos níveis basais de
hemoglobina e reticulocitopenia importante)
Diagnóstico:
➔ Exame direto do sangue periférico: anemia leve, reticulócitos baixos, HCM elevado, leucocitose
➔ Teste de fragilidade eritrocitária → Aumentada
➔ Teste de auto-hemólise eritrocitária → Aumentada
➔ Teste direto da antiglobulina (Coombs) → Negativo
➔ Citometria de fluxo
Tratamento:
➔ Reposição de ácido fólico
➔ grave: esplenectomia
B. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
A deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato (G6PD) é um defeito enzimático ligado ao cromossomo X
comum nos negros, que pode resultar em hemólise após doença aguda ou ingestão de fármacos oxidantes
(incluindo salicilatos e sulfonamidas).
Fisiopatologia: A deficiência de G6PD torna o eritrócito suscetível ao estresse oxidativo, o que diminui a
sobrevida dos eritrócitos. A hemólise ocorre depois de estresse oxidativo, comumente após febre, infecção
bacteriana ou viral aguda e cetoacidose diabética. A hemólise é episódica e autolimitada, embora raros
pacientes tenham hemólise crônica e contínua na ausência de estresse oxidativo.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad
Quadro clínico: Na maioria dos casos, a hemólise atinge < 25% da massa eritrocitária e causa icterícia transitória
e colúria. Alguns pacientes têm dor lombar e/ou abdominal. Mas quando a deficiência é mais grave, a hemólise
profunda pode causar hemoglobinúria e lesão renal aguda.
Diagnóstico:
➔ Esfregaço periférico: corpúsculos de Heinz (partículas de hemoglobina desnaturada) e células em
bolha/fantasma (bite cells)
Tratamento:
➔ Evitar medicações/substâncias desencadeadoras da hemólise
➔ Suporte
C. Anemia falciforme
Síndromes falciformes: troca do ácido glutâmico por uma valina. Heterozigoto: traço falciforme / Homozigoto:
falciforme
A anemia falciforme é uma doença dos eritrócitos. É causada por um defeito genético autossômico recessivo
único na cadeia beta da hemoglobina, que acarreta a produção da hemoglobina da célula falciforme (HbS).
Fisiopatologia:
A polimerização da hemoglobina falciforme em eritrócitos pode ser desencadeada por hipóxia e acidose, que
faz com que as células se tornem rígidas e se deformem assumindo o formato de foice (ou meia-lua). Essas
células deformadas podem causar oclusão nos pequenos vasos ou aderir ao endotélio vascular,
causando hiperplasia intimal nos vasos maiores e diminuindo o fluxo sanguíneo. As células deformadas são
também propensas a hemólise, o que contribui para a anemia.
Quando a anemia é intensa, o alto fluxo sanguíneo pode acarretar cardiomegalia. O sequestro esplênico ou a
aplasia temporária da medula óssea pode causar insuficiência circulatória e trazer risco de vida às crianças.
Quadro clínico:
➔ Anemia
➔ Eventos de oclusão dos vasos causando isquemia e infarto tecidual
A anemia costuma ser grave, mas varia entre os pacientes estando geralmente compensada; é comum haver
discreta icterícia e palidez.
Hepatoesplenomegalia é comum nas crianças, mas, em decorrência dos reiterados infartos e da fibrose
subsequente (auto esplenectomia → corpúsculo de Howell Jolly), o baço dos adultos quase sempre é
atrofiado. Cardiomegalia e sopros da ejeção sistólica (fluxo) são comuns. Colelitíase e úlceras cutâneas em
saca-bocado crônicas ao redor do tornozelo são comuns.
As crises vaso-oclusivas doloridas provocam dor intensa nos ossos longos, mãos e pés, região dorsal e
articulações. A dor no quadril pode resultar da necrose avascular da cabeça do fêmur. A dor abdominal
intensa pode ocorrercom ou sem vômitos, e costuma ser acompanhada de dor lombar e articular.
A síndrome torácica aguda caracteriza-se por início súbito de febre, dor torácica e infiltrados pulmonares.
Pode acontecer após pneumonia bacteriana. A hipoxemia pode se desenvolver rapidamente, causando
dispneia.
Diagnóstico:
➔ Teste de DNA (diagnóstico pré-natal)
➔ Esfregaço periférico
➔ Teste de solubilidade
➔ Eletroforese de hemoglobina (ou focalização isoelétrica em camada fina)
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/icter%C3%ADcia
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/les%C3%A3o-renal-aguda/les%C3%A3o-renal-aguda-lra
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/icter%C3%ADcia
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/colelit%C3%ADase
Tratamento:
D. Anemia auto-imune adquirida → quente ou fria
Anemia autoimune por anticorpos quentes:
É a forma mais comum de anemia hemolítica autoimune; é mais comum entre as mulheres. Os
autoanticorpos nesse tipo de anemia, em geral, reagem a temperaturas ≥ 37° C. A anemia hemolítica
autoimune pode ser classificada como
➔ Primária (idiopática)
➔ Secundária (ocorre associada a algumas doenças subjacentes como lúpus eritematoso sistêmico
(LES), linfoma, leucemia linfocítica crônica ou após o uso de certos fármacos)
Na anemia hemolítica por anticorpos quentes, a hemólise é primariamente esplênica e não decorre de lise
direta dos eritrócitos. É quase sempre grave e pode ser fatal. A maioria dos autoanticorpos na anemia
hemolítica quente é IgG. A maioria é pan-aglutinina e tem especificidade limitada.
Os sintomas da anemia hemolítica por anticorpos quentes tendem a ser decorrentes da anemia. Se a doença
é grave, pode ocorrer febre, dor torácica, síncope ou insuficiência cardíaca ou hepática. Esplenomegalia leve
é típica.
Diagnóstico: coombs direto positivo
Tratamento: Idiopática → prednisona / secundária → transfusão de hemoconcentrados
Anemia autoimune por anticorpos frios:
A doença da crioaglutinina (doença de anticorpos frios) é causada por auto anticorpos que reagem a
temperaturas < 37° C. As causas incluem
● Idiopática (geralmente associada a uma população de células B clonais)
● Infecções, especialmente pneumonia por micoplasma ou mononucleose infecciosa (os
anticorpos são direcionados contra o antígeno I)
● Distúrbios linfoproliferativos (anticorpos são geralmente direcionados contra o antígeno I)
As infecções podem causar doença aguda, ao passo que a doença idiopática (a forma comum em adultos
mais velhos) tende a ser crônica. A hemólise acontece, em sua maior parte, no sistema fagocítico
mononuclear extravascular hepático e esplênico. A anemia é normalmente leve (hemoglobina > 7,5 g/dL [70,5
g/L]). Os autoanticorpos em doença da aglutinina fria são, em geral, IgM. A amplitude térmica dos anticorpos
é mais importante que seu título; quanto mais alta a temperatura (i. e., mais próxima da temperatura corporal
normal) na qual estes anticorpos reagem com os eritrócitos, maior a hemólise.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/linfomas/vis%C3%A3o-geral-dos-linfomas
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/leucemia-linfoc%C3%ADtica-cr%C3%B4nica-llc
A doença da aglutinina fria apresenta-se como anemia hemolítica aguda ou crônica. Outros sintomas ou
sinais criopáticos podem estar presentes (p. ex., acrocianose, fenômeno de Raynaud, alterações oclusivas
associadas ao frio).
Diagnóstico: coombs direto positivo
Tratamento: evitar ambientes frios
RESUMÃO
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-perif%C3%A9ricas/s%C3%ADndrome-de-raynaud