Dor abdominal crônica

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Referências Bibliograficas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abordagem-ao-paciente-gastrintestinal/doen%C3%A7a-gastrintestinal-funcional#:~:text=Dist%C3%BArbios%20gastrointestinais%20funcionais%20s%C3%A3o%20dist%C3%BArbios,referido%20secundariamente%20a%20sensa%C3%A7%C3%B5es%20(p.
· Harrison, Medicina Interna 20º edição
· Capitulo de Livro- Pasteur- Saúde da Mulher- 
1- Explicar o conceito de doença funcional gastrointestinal
São doenças que podem se manifestar com sintomas gastrointestinais superiores e/ou inferiores. 
· Distúrbios gastrointestinais são alteração na interação cérebro-intestino. 
· Evidências apontam para uma hipersensibilidade visceral, no qual os sintomas são referidos como distensão abdominal e peristaltismo. 
· Entra nesta disfunção distúrbios de motilidade, microbiota alterada, função da mucosa e do sistema imunitário e processamento do sistema nervoso central. 
· Condições psicológicas podem desencadear
2- Descrever a fisiopatologia, diagnóstico clínico e conduta terapêutica na dor pélvica crônica
Dor pélvica, semelhantes aqueles que causam dor abdominal;
Incluem:
· inflamação do peritônio parietal; 
· Obstrução de vísceras ocas;
· Distúrbios vasculares;
· Dor que se origina na parede abdominal. 
· Pode refletir distúrbios extrapélvicos;
· 60% dos casos pode ser atribuída a problemas gastrointestinais que incluem: 
· Apendicite, colecistite, infecções, obstrução intestinal, diverticulite e doença inflamatória intestinal, doenças do TU e musculoesqueléticas, podem ocorrer. 
Importante identificar condições que ameaçam a vida (choque, sinais de peritoneais).
· Necessidade de uma abordagem cirúrgica.
Anamnese:
· Identificar sangramentos vaginais, atividade sexual, defecação, micção, movimento ou ingestão de alimentos. 
· Identificação se a dor é aguda ou crônica/ cíclica ou não cíclica.
· Desconforto na época da ovulação (mittelschmerz), dor intensa e de curta duração- Rápida expansão do folículo dominante, com liberação do líquido folicular durante a ovulação;
· 
Endometriose
· Ginecopatia benigna, definida pela presença de glândulas e estroma endometrias fora da cavidade uterina (locais mais frequentes Visceras pélvicas e o peritônio); 
· Pode ser encontrada no peritônio, ovários, septo retovaginal e ureter (raro na bexiga, pericárdio, cerébro e pleura. 
· Doença hormonio-dependente, (mulheres em idade fertil); 
· Podem ser assintomáticas, subférteis, e apresentar graus variáveis de dor pélvica
Quadro Clínico
· Desde lesões mínimas como órgãos intactos a nódulos com infiltração profunda e cistos endometrióticos, com aderências pélvicas (bexiga, ureter, resultados em distorção da anatomia normal. 
Epidemiologia 
· idade reprodutiva, predominância; 
· Relatos em adolescentes e pós menopausa (reposição de terapia hormonal);
· Dados flutuantes, pois a discordância entre a literatura;
· Indeterminado em mulheres assintomáticas;
· Condução de estudos em centros de tratamento especializados; 
Fisiopatologia
· Inúmeros fatores interagem para gerar a endometriose. 
· Genéticos: parentes de primeiro grau, aumento do risco em 7x; 
· Quando o acometimento é bilateral e aparecimento mais precoce. 
· Herança poligênica ?
Fatores Imunológicos
· Imunidade humoral e celular - inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas; 
· Atividade das NK reduzidas, diminuição da proteção do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação; 
· aumento de leucócuitos e macrofagos na cavidade peritoneal, o que leva a liberação de IL e fatores de necrose tumoral. 
Fatores Hormonais
· Alteração no metabolismo do estrogênio estão alterados na endometriose e atuam na promoção da doença; 
· Expressão da aromatase anormal (enzima que transforma os andrógenos em estrógenos). normalmente não a expressão desta enzima;
· Nas formas graves há a expressão da aromatase, além do estrogênio endometrial “podes estimular a ciclooxigenase que produz prostaglandina, que é um potente estimulador da aromatase;
· Resultando em feedback positivo. 
· Enzima 17-beta hidroesteroide-desidrogenase, tem duas isoformas convertendo e estrona em estradiol e estradiol em estrona, esta ultima se encontra ausente. 
Fatores ambientais
· Dioxina, emitidas a partir de processo de combustão através da atmosfera, a contaminação é através da cadeia alimentar, estas se acumulam em zonas no corpo com alto teor de gordura como o tecido adiposo e leite materno. 
· A dioxinas reduzem o andrógenos , pode suprimir a produção de anticorpos e células B, além de aumentar a atividade inflamatória e a expressão de citocina sobretudo o TNF e a IL-1. 
Gênese
· Divisão da endometriose em três
· peritoneal
· ovariana 
· profunda: lesão que penetra no espaço peritoneal dos órgão pélvicos com profundidade
Teoria da implantação ou da menstruação retrógrada ou do transplante ou do refluxo menstrual 
· Teoria imunológica;
· Metaplasia celômica;
· Teoria da indução;
· Teoria iatrogenia (por transplante mecânico - como cesariana)
· Disseminação linfática (explica a rara presença em sítios distantes). 
Fatores de Risco
· História familiar, 
· nuliparidade;
· menarca precoce;
· ciclos menstruais;
· Malformações uterinas;
· Raça branca e asiática. 
Disquezia: dificuldade para evacuar. 
Dor aumenta com o tempo. 
Diagnósticos
· 4 a 11 após os primeiros sintomas; 
· laparo
· cólica menstrual e não aliviada por AINES
· Marcadores CA125;
· Ultrassom
· USG endoretal
Tratamento
· farmacológico (Aine + anticoncepcional);
· Análogo de GnRH e os inibidores da aromatase;
· Cirúrgico. 
Varizes pélvicas (IVCP)
Varizes pélvicas são veias dilatadas que surgem principalmente ao redor do útero, trompas e ovários;
Estas dificultam o retorno do fluxo do sangue para o coração e causam dores crônicas abdominais. 
· 30% das queixas de dor pélvicas;
· Em idade fertil;
· Passam por problemas trombóticos. 
Anatomia:
O plexo venoso localizado no útero se comunica com o plexo uterino, formando as veias gonadais ou ovarianas, sendo o lado direito converge na veia cava inferior e a esquerda para a veia renal. 
· A insuficiência das válvulas das veias irá resultar na formação de veias dilatadas e dolorosas.
· A ocorrência se dá pela falha das válvulas e o aumento da pressão venosa. 
Substâncias que são liberadas
· na inflamação dos vasos; 
· estase mesmo. 
Quadro Clínico
· 
· Terço mais proximal do umbigo sente dor; 
· Dor abdominal com piora no final do dia;
· Dor durante e depois da relação sexual;
· Sensação de peso na região íntima; 
· piora com o exercicio físico; 
· Incontinência urinária
· Aumento da menstruação 
Diagnóstico
· Eco-doppler, tomografia abdominal ou pélvica e angiorressonância;
· Flebografia (padrão ouro)
Tratamento
· Sintomas controlados através de cirurgia ou medicamento;(Acetato de medroxi 30mg/d
· Embolização (punção na virilha ou na jugular. 
· Senão revolver, realzia a retirada do orgão. 
Síndromes aderências
Bridas
· membrana de tecido cicatricial. Provocam dor dor pela agregação dos outros tecidos. 
· 90% cirurgico
· 10% endometriose, salpingite, doença de chron, trauma. 
· fibrinolise no tecido afetado, se isquemia parcial processo é interrompido. 
· Causa obstrução intestinal. 
Quadro Clínico
· Dor abdominal crônica, piora com movi, relação sexual, 
· geralmente localizada e depois vai para difusa. 
borburinho. (sons do intestinal)
· Constipação. 
· Infertilidade e dispareunia. 
Diagnóstico
· laparoscopia. 
· Nem sempre é visto em exames de imagem.
Tratamento
· Não fique doente;
· Fazer exercícios
· lavar a luva, suturar com monofilamentar a alça úmida e quentinha. 
Distúrbios funcionais gastrointestinais:
Dispepsia funcional 
· Conhecida como dispepsia não ulcerosa : 
· A relação entre gastrite e dispepsia é precária, e os pacientes com dispepsia sem úlcera não têm gastrite. 
· Sintomas dispépticos não acompanhados de úlcera péptica ou neoplasia na endoscopia. 
· 20-40% da população é acometida, podendo ser considerada como orgânica· Pode estar associada a síndrome do cólon irritável e/ou a dor torácica não cardíaca. 
Quadro Clínico:
· Epigastralgia (tipo úlcera);
· Desconforto epigástrico;
· Náuseas, Vômitos, saciedade precoce;
· Plenitude pós prandial, distensão abdominal e eructações.
· Apresentam maior sintomatologia com uma menor distensão 
Padrões da dispepsia:
- Tipo ulcera: dor epigastrica, aliviada por antiacidos, bloqueadores H2 ou alimento;
- Desperta o paciente no período noturno;
- Carácter periódico (períodos dolorosos de semana a meses, intercalados com remissões de, no mínimo, duas semanas. 
Tipo dismotilidade: predomínio do desconforto abdominal, além de saciedade precoce, náusea, peso epigástrico pós-prandial, vômito, sensação de gases no abdome sem distensão abdominal. 
Tipo inespecífica/Refluxo: Sintomas vagos e inespecíficos. 
Sinais de alarme
· hematoquezia; 
· melena, 
· disfagia;
· + 55 anos;
· perda de peso (canceres); 
Diagnóstico
· Necessário 12 semanas de sintomas;
· Não precisa ser consecutivo; 
· Endoscopia;
· Primeiro sintoma no mínimo por 6 meses. 
Fisiopatologia
· Patogênese ainda sem existem dúvidas, quanto a alimentos e aumento do secreção gástrica; 
· Alterações motoras no estômago- 20-60% dos pacientes. 
· Hipomotilidade antral, relaxamento fúndico inadequado, diminuição do número de complexos motores migratórios, hipermotilidade intestinal pós-prandial. 
· Achados consistentes, Hipersensibilidade visceral. 
· Fatores psicossociais apresentam grande influência. 
· Relação com H-pylori;
· Obesidade e tabagismo. 
Tratamento
· Refeições fracionadas, evitar alimentos gordurosos e condimentos;
· Respeitar as intolerâncias;
· Psicoterapia;
· Tratamento farmacológico é pouco eficaz;
· Se com bactérias, erradicação da bacteriana. 
· Para os sintomas tipo Ulcerosos, usar os Beta Bloqueadores H2 e O IBP;
· Domperidona (tipo dismotilidade), apresenta vantagens de menor toxicidade em relação a metoclopramida e a cisaprida. 
· Antidepressivos mostraram eficácia em alguns casos. 
· Se - 60 anos - Teste de H.pylori- Trata;
· Se + 60 anos, endoscopia H.pylori- Inibidor de bomba de pro- pro cinético- psicoterapia. 
Síndrome do intestino irritável (SII)
· anteriormente do síndrome cólon irritável e caracterizado com alterações periódicas do hábito intestinal, mas sem dor abdominal;
· Pacientes que não apresentem todos os critérios, mas não apresenta dor abdominal, não é considerado SI, estes podem ser classificados como diarreia ou obstipação. 
· Dor abdominal crônica ou recorrente associada a alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no TGI;
· 
Epidemiologia
· 20-50% das consultas gastroenterológicas;
· Poucos procuram assistência médica;
· 2 causa de absenteísmo ao trabalho; 
· Mulheres mais acometidas;
· Comum em jovens do que em velhos;
· Desconforto ao paciente;
· Portadores de comorbidades psiquiátricas (depressão, síndrome do pânico).
Etiologia e Fisiopatogenia
· Desconhecida;
· três alterações em mecanismo fisiológicos:
· Alterações de motilidade (peristalse acelerada ou retardada), aumento das contrações espasmódicas e aumento da pressão luminal;
· Hipersensibilidade visceral, com diminuição do limiar para percepção da distensão mecânica;
· Processamento sensorial alterado no SNC, paciente mais sensível à dor visceral.
Alguns padrões em dismotilidade:
· Dismotilidade no intestino delgado: contrações jejunais, contrações ileais prolongadas;
· Dismotilidade colônica: normal em pctes com SII, mas há depender do estímulo gera uma resposta motora exagerada, tais como os agentes colinérgicos, estresses agudos e fatores hormonais como colecistocinina (dieta rica em gorduras) e as prostaglandinas (período menstrual).
· Dor de limiar visceral inferior;
· períodos de estresse coincidem;
· Dor visceral devido a contrações anormais da musculatura lisa intestinal ou da sensibilidade indevida à distensão do intestino. 
· Associadas : Situação comprovada é a gastroenterite bacteriana (devido a sintomas prévios)
· Bactérias envolvidas Salmonella. 
Quadro Clínico
· Dor ou desconforto abdominal recorrente;
· alterações do hábito intestinal: diarreia e/ou constipação
· Outros sintomas: distensão abdominal, flatulência, refluxo gastroesofágico, disfagia, náuseas, vômitos, saciedade precoce e dor torácica não cardíaca. 
· Sintomas extraintestinais, disfunção sexual, dispareunia, dismenorreia, disúria, polaciúria, lombalgia, fibromialgia, hiperreatividade brônquica, cefaleia crônica, disfunção psicossocial. 
· Cólicas aliviadas por evacuações;
· Timpanismo
· Tenesmo
Diagnóstico
· Exame físico sem alterações, importante fazer para identificar alguma massa palpável.
· Identificação da síndrome clínica típica e exclusão de outras causas. 
Aplicar os critérios de ROMA IV
· 
· Precisa ficar 6 meses. 
· Reconhecer outras causas:
· 
Tratamento
· Suporte psicossocial
· Medidas comportamentais: prática de atividade física, alimentação, álcool, refeições regulares, evitar trabalho em sistema de plantão.
· Evitar os FODMAPS , carboidratos pouco absorvidos porém fermentáveis (leguminosas, rafinose, frutose- efeitos patogênicos e irritantes. 
· Tratamento farmacológico conforme o indicado (antidiarreicos - loperamida ou difenoxilato, anti constipantes (polietilenoglicol 3350), aumento da secreção intestinal de fluidos, o que acelera o trânsito intestinal. 
· Antagonista do receptor 5HT3 (ondansetron), reduzem a hipersensibilidade e a motilidade do tubo digestivo;
· Psicotrópicos, devidos as queixas em baixas doses. 
3- Interpretar a influência dessas doenças do âmbito psicossocial correlacionando com a frustração do médico e do paciente