Prontuário do paciente

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Protuário doProtuário do
PacientePaciente
Curso de Graduação em Enfermagem
Universidade Federal do Maranhão - UFMA
Seminário referente a disciplina de
Gerenciamento e Liderança em
Enfermagem 
João Gabriel Rodrigues Ribeiro;
Juan Pablo da Silva Cavalcante; 
Kaio Samuel dos Santos Araújo;
Laís da Silva Gonçalves; 
Sara Laís Costa da Silva.
Ana Clara Laundos Oliveira;
Discentes:Discentes:
O QUE É O PRONTUÁRIO DO PACIENTE?
Documento único legal; 
Conjunto de documentos padronizados: 
Possui caráter legal, sigiloso e científico; 
Constituído de informações, sinais, relatos, imagens, situações a
respeito da saúde do paciente.
Origem no latim promptuarium 
Um lugar em que se guarda as coisas que devem estar sempre à
mão em caso de necessidade. 
FUNÇÕES
0101 0202
0303 0404
Guardar e disponibilizar
informações sobre o
paciente; 
Prova administrativa;
Instrumento de intercomunicação é o
documento que permite que toda a
equipe possa se comunicar e tomar
decisões em conjunto;
Serve de apoio à pesquisas.
COMPOSIÇÃO 
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Capa;
Formulário de identificação;
Anamnese e exame físico;
Exames complementares;
Termo de responsabilidade;
Evolução clinica;
Gráfico de sinais vitais;
Plano terapêutico;
Histórico de enfermagem, entre outros.
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OBRIGATÓRIO CONSTAR
Resolução Conselho Federal de Enfermagem (COREN) 272/2002:
“Artigo 3º - A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser registrada
formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por:
- Histórico de enfermagem;
- Exame Físico;
- Diagnóstico de Enfermagem;
- Prescrição da Assistência de Enfermagem;
- Evolução da Assistência de Enfermagem;
- Relatório de Enfermagem.
Identificação do paciente e dos profissionais que realizaram os procedimentos;
Tipo de alta.
Decreto no 50.387 de 28 de março de 1961 que regulamenta a lei no
2604/1955, do exercício profissional da enfermagem, dispõe (3):
Art. 14, inciso c, “são deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita 
anotação nas papeletas clínicas de tudo quanto se relacionar com o paciente e com
a enfermagem”.
O preenchimento do prontuário do paciente é obrigação
e responsabilidade intransferível da equipe de saúde.
PREENCHIMENTO 
O prontuário é essencialmente do paciente.
O QUE NÃO DEVE SER FEITO?
0101 0202
0303 0404
Escrever a lápis, usar
corretivo, nem deixar
espaços em branco; 
Fazer anotações que
não se referem ao
paciente;
Conter rasuras e
manchas;
Repetir informações
e impressos;
 Vantagens: 
Pouco investimento em treinamento – são mais baratos a curto prazo, pela
facilidade de manuseio e não necessidade de treinamento dos usuários.
TIPOS DE PRONTUÁRIO
Papel:
 Desvantagens: 
Falta de legibilidade, rasuras, perda de tempo, perda de documentos, custos
e ocupação do espaço, erros.
 Vantagens: 
- Reduz gastos com papel;
- Otimiza espaço e tempo;
- Maior segurança dos dados;
- Maior acessibilidade;
 - Possibilita o fim da perda de
prontuários
 Desvantagens: 
- Necessidade de investimento;
- Necessidade de treinamento dos
profissionais;
- Mudança na rotina e adaptação;
- Necessidade do uso de internet
obrigatória.
Tem o objetivo de melhorar a qualidade da assistência à saúde.
TIPOS DE PRONTUÁRIO
Eletrônico (PEP - Prontuário Eletrônico do Paciente):
Em casos de pacientes menores ou incapazes, familiares ou
responsáveis legais têm o direito de solicitar acesso ao prontuário para
garantir a continuidade do tratamento.
Código de Ética Médica, Art. 70 e 71. O paciente tem o direito de acessar
seu prontuário, e é vedado ao médico negar esse acesso, salvo em
situações de risco para o paciente ou terceiros.
QUEM PODE TER ACESSO
AO PRONTUÁRIO?
Paciente
Familiares/Responsáveis Legais
 Embora o médico e a instituição tenham o direito de guarda, o
prontuário é propriedade do paciente, e é essencial fornecer cópias
quando solicitado.
A Resolução CFM nº 1.605/2000 estabelece as diretrizes para a
autorização de saída do prontuário, considerando a propriedade física
pela instituição e a propriedade dos dados pelo paciente.
Autorização de Saída do Prontuário
Cópia do Prontuário
Convênios médicos, companhias de seguro e autoridades policiais ou
judiciárias podem solicitar acesso ao prontuário, mas é crucial garantir
a privacidade e a confidencialidade dos dados do paciente.
Outras Entidades
O artigo 102 do Código de Ética Médica destaca que é vedado ao médico
revelar fatos de que tenha conhecimento em virtude do exercício
profissional, respeitando a inviolabilidade da intimidade e da vida
privada, conforme a Constituição.
Segredo Profissional
As resoluções CFM nº 1.638/2002 e nº 1.639/2002 regulamentam o
prontuário eletrônico, estabelecendo normas e diretrizes para garantir
a segurança e a integridade das informações do paciente.
Legislação sobre Prontuário Eletrônico
Parte integrante do processo de enfermagem
ASPECTOS LEGAIS
Devem ser datados, assinados, legíveis e sem
rasuras
A ausência dos registros, ou realizados de forma
incompleta podem indicar uma má qualidade da
assistência de enfermagem
Responsabilidade no âmbito ético, legal,
administrativo e criminal
ASPECTOS LEGAIS
Constituição Federal (Art. 5º, X): Garante a inviolabilidade da intimidade.
Lei n. 7.498/86 (Art. 11): Define as atividades privativas do enfermeiro.
Decreto n. 94.406/87 (Arts. 10 e 11): Delimita as atividades do técnico e do
auxiliar de enfermagem
Resolução Cofen n. 429/12: Estabelece normas para o registro das ações
profissionais no prontuário do paciente, independentemente do meio de
suporte.
Resolução Cofen 311/07: Define direitos, responsabilidades e deveres,
incluindo o registro no prontuário e a prestação de informações.
ASPECTOS LEGAIS
Código de Processo Civil (Arts. 368, 371, 372): Define a presunção de
veracidade de documentos assinados
Código Civil Brasileiro (Arts. 186, 927, 951): Estabelece a responsabilidade
civil por ato ilícito, 
Código Penal (Art. 18, II): Classifição do tipo de crime: Lei n. 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor - Arts. 6º, I, VI, Art. 43): proteção da saúde e acesso a
informações, incluindo o direito a dados pessoais
Portaria MS n. 1.820/2009: Estabelece direitos dos usuários da saúde,
incluindo o acesso ao prontuário, garantindo informações atualizadas e
legíveis.
REFERÊNCIAS
Disponível em: <https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-
Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf>. Acesso em: 17 nov.
2023.
ana.laundos@discente.ufma.br
cavalcante.juan@discente.ufma.br
kaio.samuel@discente.ufma.br
lais.sg@discente.ufma.br
sara.costa@discente.ufma.br
joao.grr@discente.ufma.br
Obrigado pela a atenção!Obrigado pela a atenção! 
Em caso de dúvida, estamos à disposição!Em caso de dúvida, estamos à disposição! 
mailto:kaio.samuel@discente.ufma.br
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