TCC final - Caroline Hikari Miyadi

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Caroline Hikari Miyadi
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E ATRESIA MAXILAR: REVISÃO DE
LITERATURA
Florianópolis
2023
Caroline Hikari Miyadi
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E ATRESIA MAXILAR: REVISÃO DE
LITERATURA
Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em
Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina como requisito
para a obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Daltro Enéas Ritter
Florianópolis
2023
Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor,
através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Universitária da UFSC.
Caroline Hikari Miyadi
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E ATRESIA MAXILAR: REVISÃO DE
LITERATURA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de
“Cirurgiã-Dentista” e aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em Odontologia
da UFSC.
Florianópolis, 11 de maio de 2023.
________________________
Prof.ª Gláucia Santos Zimmermann, Dr.ª
Coordenadora do Curso
Banca Examinadora:
________________________
Prof. Daltro Enéas Ritter, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Prof.ª Carolina da Luz Baratieri, Dr.ª
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Prof. Gerson L. Ulema Ribeiro, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado aos meus pais e à minha batian, que
nunca mediram esforços para me apoiar. Sou imensamente
grata!
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Mary Yokoyama e Edson Miyadi, sem vocês esta graduação
simplesmente não seria possível. Obrigada por me permitirem seguir o meu caminho em outro
estado (apesar da distância e da saudade), pelo suporte e pela paciência; vocês são a minha
base.
Aos meus avós, Takako Miyadi e Isao Yokoyama, mesmo de longe sempre
torcendo por mim; significa muito mais do que imaginam.
Ao meu irmão, Enzo Miyadi, por significar amor e nem saber disso. Por entender
que não pude estar tão presente quanto gostaria, você é o irmão que tanto pedi durante 15
anos.
Ao meu namorado, Tulio Campos, que é o meu parceiro e melhor amigo desde
2017. Sempre me dando força em situações difíceis e comemorando comigo momentos bons.
Você é o meu porto seguro.
À minha dupla, Bárbara Duarte, nossas trajetórias se cruzaram inesperadamente no
penúltimo ano de graduação, mas você se tornou uma grande amiga e minha companheira de
perrengues, risadas e alguns surtos. Acabamos crescendo e aprendendo juntas e tenho certeza
que será uma profissional brilhante.
Às minhas amigas da faculdade, Eduarda Hermann, Déborah Chaves, Larissa
Pertuzatti, Karolayne Urizzi, Julia Kaminski, Vanessa Pereira e Mariana Silva, por
tornarem o dia a dia mais leve, por me emprestarem materiais e me darem dicas, às vezes até
alguns abraços, nos momentos mais corridos e quando eu mais precisava. A faculdade não
seria a mesma sem vocês.
Às minhas amigas de escola, Mariana Rank, Mariana Ohya, Vithória Berté,
Rafaela Monaro e, à minha amiga de infância, Mayara Kitagawa, seguimos caminhos
diferentes, mas continuamos sempre juntas.
Ao meu orientador, Daltro Enéas Ritter, por estar sempre disposto a sanar minhas
dúvidas e me ensinar. Obrigada pela orientação e por ser uma inspiração na ortodontia.
À minha banca, Carolina Baratieri e Gerson L. Ulema Ribeiro, que
disponibilizaram tempo e energia para avaliar o meu trabalho.
Estendo o agradecimento e gratidão a todos os professores e servidores do
departamento que participaram desta trajetória e, por muitas vezes, me ensinaram além da
odontologia.
À Universidade Federal de Santa Catarina, por se tornar a minha segunda casa por
tantos anos e por me transformar em todos os aspectos da vida.
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana,
seja apenas outra alma humana.” (JUNG, Carl Gustav)
RESUMO
Introdução: Este estudo teve por objetivo investigar na literatura os principais fatores
relacionados à respiração bucal e atresia maxilar, ou deficiência transversal da maxila.
Ressaltando a prevalência, etiologia e consequências de cada condição. Objetivo: Revisar e
apresentar a relação existente entre a respiração bucal e a atresia maxilar. Metodologia: A
pesquisa bibliográfica se deu por meio de estratégias de busca nas bases de dados online
PubMed, Scielo e Google Acadêmico. Artigos publicados nos idiomas inglês e português
foram incluídos. Não houve delimitação quanto ao ano da publicação. Resultados: A
associação entre ambas as condições ainda gera muitas dúvidas na literatura, permanecendo
indefinido se a respiração bucal é um fator etiológico primário ou secundário às alterações do
padrão de crescimento craniofacial, entre elas a atresia maxilar. Conclusão: Apesar de a
relação ainda ser controversa, é consenso entre os autores a importância do diagnóstico e
tratamento precoces, visto que a idade interfere expressivamente no resultado.
Palavras-chave: Respiração Bucal; Atresia Maxilar; Expansão Rápida da Maxila.
ABSTRACT
Introduction: This study aimed to investigate in the literature the main factors related to
mouth breathing and maxillary atresia, or transverse maxillary deficiency. Emphasizing the
prevalence, etiology and consequences of each condition. Objective: To review and present
the relationship between mouth breathing and maxillary atresia. Methodology: The
bibliographic research was carried out through search strategies in the online databases
PubMed, Scielo and Google Scholar. Articles published in English and Portuguese were
included. There was no limitation as to the year of publication. Results: The association
between both conditions still raises many doubts in the literature, and it remains undefined
whether mouth breathing is a primary or secondary etiological factor for changes in the
craniofacial growth pattern, including maxillary atresia. Conclusion: Although the
relationship is still controversial, the authors agree on the importance of early diagnosis and
treatment, since age significantly interferes with the result.
Keywords:Mouth Breathing; Maxillary Atresia; Rapid Maxillary Expansion.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aspecto facial típico do paciente respirador bucal………………………………...21
Figura 2 - Aspecto facial típico do paciente com atresia maxilar, com presença de mordida
cruzada posterior bilateral e apinhamento dental na região anterior………………………….25
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AT Atresia Maxilar
ERM Expansão Rápida da Maxila
ERMCA Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida
RAN Resistência Aérea Nasal
RB Respiração Bucal
LISTA DE SÍMBOLOS
( ) Parênteses
“ ” Aspas
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................15
2. OBJETIVOS ............................................................................................16
2.1 Objetivo Geral..........................................................................................16
2.2 Objetivos Específicos...............................................................................16
3. METODOLOGIA.....................................................................................17
4. REVISÃO DE LITERATURA................................................................18
4.1 RESPIRAÇÃO BUCAL...........................................................................18
4.1.1 Cronologia…………………………………………………………….18
4.1.2 Prevalência……………………………………………………………19
4.1.3 Etiologia………………………………………………………………19
4.1.4 Consequências………………………………………………………...20
4.1.5 Tratamento…………………………………………………………….21
4.2 ATRESIA MAXILAR .............................................................................22
4.2.1 Cronologia…………………………………………………………….22
4.2.2 Prevalência…………………………………………………………….23
4.2.3 Etiologia……………………………………………………………….24
4.2.4 Consequências…………………………………………………………244.2.5 Tratamento……………………………………………………………..25
5. DISCUSSÃO..............................................................................................26
6. CONCLUSÃO...........................................................................................29
7. REFERÊNCIAS........................................................................................31
7.1 Anexo A - Ata de apresentação do trabalho de conclusão de curso.......34
15
1 INTRODUÇÃO
A respiração nasal adequada é um fator importante no crescimento e desenvolvimento
do complexo bucomaxilofacial. Desta maneira, alterar o padrão respiratório e assumir uma
respiração bucal como substituta, leva a uma adaptação funcional que pode resultar em
modificações, não somente nos órgãos e aparelhos diretamente envolvidos, mas também na
dinâmica corporal como um todo. Tais alterações são acompanhadas de desequilíbrios
miofuncionais que podem causar mudanças nas funções estomatognáticas e na estrutura
corporal; possibilitando uma relação de causa e efeito entre obstrução nasal e mudanças na
morfologia crânio-facial (MOYERS, 1979).
Tendo como base a oclusão normal de Andrews, com suas seis chaves (relação dos
molares, angulação das coroas, inclinação das coroas, rotações, contatos interproximais e
curva de Spee), o arco dentário superior deve abranger por completo o inferior; com uma base
equilibrada envolvendo os três sentidos do espaço: sagital, vertical e transversal.
Considerando como ideal as cúspides palatinas dos pré-molares e molares superiores ocluindo
nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores, a morfologia do arco dentário pode
variar, com frequência, perdendo a forma parabólica normal para assumir um aspecto
triangular, caracterizando a atresia do arco dentário superior, ou também conhecida como
deficiência transversal da maxila (FILHO; FILHO, 1997).
Na deficiência transversal da maxila, a distância entre as paredes laterais da cavidade
nasal e o septo nasal está reduzida. Esta diminuição provoca uma maior resistência ao fluxo
aéreo nasal com decorrente dificuldade respiratória nasal. Este tipo de deformidade está,
frequentemente, associada à deficiência respiratória nasal, tratando-se de um importante fator
etiopatogênico. Os pacientes que possuem esta deformidade, em geral, apresentam mordida
cruzada posterior uni ou bilateral, assim como apinhamento dental na região anterior
(RAMIRES et al., 2008).
16
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura, procurando-se relatar a
relação existente entre a respiração bucal e a atresia maxilar.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar e investigar a respiração bucal (cronologia, prevalência, etiologia,
consequências e tratamentos);
- Identificar e investigar a atresia maxilar/deficiência transversal da maxila
(cronologia, prevalência, etiologia, consequências e tratamentos).
17
3 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisão de literatura, realizada através das bases de dados
PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Google Acadêmico. Os termos
utilizados para a busca foram: “mouth breathing”, “maxillary atresia” e “rapid maxillary
expansion”. Os termos foram combinados entre si por meio do operador booleano “AND”.
Em seguida, foram selecionados os artigos condizentes ao tema.
18
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 RESPIRAÇÃO BUCAL (RB)
A respiração é um complexo mecanismo biológico e químico que garante aos seres
vivos o fornecimento de oxigênio, desempenhando função vital ao organismo. Nos seres
humanos, o padrão respiratório fisiológico ocorre pela cavidade nasal. A respiração oral só
acontece por substituição e refere-se à uma adaptação funcional, que tem como origem os
problemas orgânicos, hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula e/ou postura viciosa.
Portanto, a respiração nasal é considerada função essencial para um adequado crescimento e
desenvolvimento do complexo craniofacial do indivíduo, estando relacionada à correta
viabilização das funções estomatognáticas: sucção, mastigação, deglutição e fala
(WILTENBURG; ASSENCIO-FERREIRA, 2002).
4.1.1 CRONOLOGIA
Dentro do contexto histórico, os primeiros relatos sobre os efeitos nocivos da
respiração oral datam de 1861, quando um artista americano, George Catlin, publica uma
matéria intitulada “Má Respiração ou Respiração da Vida”. No começo do século XX, alguns
autores acreditavam que a característica estrutural e funcional da dentadura humana era
proveniente de um sistema complexo de inter-relações entre estruturas que incluíam os
maxilares, processos alveolares, arcos dentários, músculos, lábios, bochechas, língua, vias
aéreas nasais, palato e garganta. Até 1950, acreditava-se que o crescimento do esqueleto
craniofacial era geneticamente pré-determinado: “Um padrão de crescimento imutável
semelhante aos ossos longos governa o crescimento do crânio e da face” (IZUKA, 2008).
Segundo Laje e Canuto (2009), o desvio do modo respiratório nasal para o bucal e sua
atuação no crescimento e desenvolvimento dentofacial surgiu na literatura ortodôntica
também no início do século, nos trabalhos de Whitehead e Lond (1903), Bryant (1910),
McConachie (1911), Morrison (1931) e Johnson (1936).
Eysel, mencionado por Haas em 1961, foi o pioneiro nos estudos dos efeitos da
Expansão Rápida da Maxila (ERM) sobre a cavidade nasal em 1886. O rinologista verificou
19
que, no período pós-expansão, inúmeras alterações podem acontecer na maxila e ossos
adjacentes e que a ERM provoca diminuição da Resistência Aérea Nasal (RAN). Durante o
acompanhamento da expansão, um aumento foi observado na largura da cavidade nasal,
próximo à sutura palatina mediana (RAMIRES et al., 2008).
4.1.2 PREVALÊNCIA
Um estudo transversal realizado por Paula e colaboradores (2008) reuniu um grupo de
estudos composto por profissionais da otorrinolaringologia, pediatria, fonoaudiologia,
fisioterapia, psicologia e odontologia e elaborou um roteiro para análise dos escolares e um
questionário para ser preenchido pelos responsáveis, que, naquele momento, autorizavam a
participação ou não de seus filhos. Foram utilizadas variáveis relacionadas à detecção da
respiração bucal: sexo masculino, dorso da língua alto e lingual anteriorizada. A prevalência
das crianças da rede de ensino da cidade de Juiz de Fora em 2006 foi de 59,5%, carecendo a
apropriada intervenção para sua detecção e correção.
4.1.3 ETIOLOGIA
Conforme Angle, são mencionados como fatores etiológicos da respiração bucal: a
inflamação da mucosa que recobre a cavidade nasal, a hipertrofia das amígdalas palatinas e da
amígdala faringiana, a má formação do septo nasal e as variações relativas à anormalidade dos
cornetos (LAJE; CANUTO, 2009). Outras causas comumente encontradas: rinites crônicas
(alérgica, infecciosa, induzida por drogas, hormonal, idiopática, entre outras), desvio de septo
nasal, macroglossias e massas nasais (pólipos e tumores) (FILHO et al., 2003).
Fatores como adenóide, pólipos nasais, alterações estruturais no nariz e as alergias
crônicas potencialmente causadores da diminuição ou obstrução do espaço aéreo, são
considerados importantes desencadeantes de uma respiração oral crônica. Além disso, de
acordo com Manganello et al. (2002), observa-se uma alta frequência de antecedentes
alérgicos na família das crianças respiradoras orais. Apesar de ainda controversa,
particularmente no que se refere às características genéticas e ou adquiridas das más oclusões,
20
a literatura é praticamente consensual ao considerar os fatores etiológicos mais importantes da
respiração oral, incluem a obstrução mecânica do nariz, da faringe e os hábitos orais. E que
quando a obstrução mecânica é resolvida, e o hábito persiste, a má oclusão e a propensão às
alterações funcionais são observadas na maioria dos casos (IZUKA, 2008).
4.1.4 CONSEQUÊNCIAS
Um fator que atue ao longo do tempo sobre os tecidos ocasionará um resultado
que dependerá desua frequência, intensidade e duração; o mesmo pode acontecer com a
respiração bucal (MOYERS, 1979).
A respiração, quando bucal, é a condição que mais altera o posicionamento da língua,
que muda de posição quando existem impedimentos anteriores ou posteriores para a passagem
do ar. Visto que a língua ocupa o espaço mandibular e não faz contato com o palato,
percebe-se que a própria mandíbula se desloca para baixo e para frente. Deste modo, a
posição rebaixada e anteriorizada da língua na cavidade bucal tem a predisposição de
ocasionar modificações no padrão de realização das funções (BERVIAN; RODRIGUES,
2010).
Em 1907, Angle cita que os efeitos da respiração bucal são sempre evidenciados na
face: o nariz é pequeno, curto e com asas retas, já as bochechas ficam pálidas e baixas, a boca
fica constantemente aberta, o lábio superior é curto, a mandíbula fica posicionada para trás e
tem falta de desenvolvimento (sendo geralmente menor que o normal em seu crescimento,
possivelmente por consequência das pressões não equilibradas dos músculos) (LAJE;
CANUTO, 2009).
De acordo com DiFrancesco e colaboradores (2006), entre os exemplos de
características faciais e oclusais dos indivíduos que apresentam respiração bucal, pode-se
constatar: maxila atrésica, protrusão de incisivos superiores, mordidas abertas e cruzadas,
altura facial anterior aumentada, eversão de lábio inferior, narinas estreitas e hipotonia da
musculatura orofacial.
Outros aspectos que caracterizam os respiradores orais são: a sobressaliência, os lábios
se tocam levemente em repouso e as narinas se dilatam durante a respiração. Em estudo da
oclusão versus respiração em crianças respiradoras orais e respiradoras nasais, verificou-se
21
uma maior inclinação do plano mandibular e um aumento da altura facial ântero-inferior.
Sobre as alterações atribuídas à respiração oral também incluem-se: a face alongada, olheiras
profundas, lábios entreabertos, palato profundo e alteração de postura da cabeça (IZUKA,
2008). Niliç e Oktay (2008) acrescentam: arco maxilar em forma de V, abóbada palatina alta e
outras más oclusões ortodônticas.
Por apresentar alterações ou deficiências nos mecanismo de defesa dos tecidos orais,
mediados pela saliva, o respirador bucal demonstra maior risco ao desenvolvimento de
doenças bucais, como cárie e doenças periodontais. Os trabalhos encontrados por Filho e
colaboradores (2003) revelaram índices de placa semelhantes nos grupos de respiradores
nasais e bucais, mencionando que a maior prevalência de gengivite no grupo de respiradores
bucais resulta possivelmente das modificações qualitativas na placa bacteriana deles e na
resposta aos estímulos bacterianos, induzindo a maior resposta inflamatória.
Figura 1 - Aspecto facial típico do paciente respirador bucal
Fonte: Ferreira (2004)
4.1.5 TRATAMENTO
22
O fator idade é de grande relevância para a melhora do formato do palato e da função
nasal, visto que aos doze anos de idade já é alcançado aproximadamente 90% do crescimento
craniofacial, fazendo assim com que indivíduos adultos tenham um aumento menor na
cavidade nasal (WILTENBURG; ASSENCIO-FERREIRA, 2002). Laje e Canuto (2009)
complementam afirmando que um fator relevante é o diagnóstico precoce, posto que quanto
mais cedo for diagnosticada e tratada, melhor será o prognóstico. Declaram também que o
método fundamental para evitar a respiração bucal é a amamentação, visto que a criança que
se alimenta no peito materno permanece com os lábios vedados, posiciona a língua e
desenvolve as funções do aparelho estomatognático corretamente, consolidando um padrão
correto de respiração. Trata-se de uma condição complexa em que, na maioria dos casos, é
fundamental a intervenção de uma equipe multidisciplinar (fonoaudiólogo,
otorrinolaringologista, fisioterapeuta e o ortodontista).
4.2 ATRESIA MAXILAR (AT)
A forma das arcadas dentárias é essencial no decorrer do diagnóstico das más
oclusões, uma vez que, para a estabilidade e função ideal, faz-se fundamental a correta
intercuspidação dos dentes. A atresia maxilar é a deformidade dentofacial na qual é possível
observar uma divergência da maxila em relação à mandíbula, no sentido transversal
(PEDREIRA et al., 2010).
A atresia maxilar pode ser classificada como real ou relativa e Haas (1965) explica
que na atresia relativa podemos observar uma maxila de tamanho normal em relação à sua
base óssea e uma mandíbula maior, enquanto na atresia real, a maxila manifesta-se de uma
forma verdadeiramente atrésica. Posto isto, os dentes posteriores podem se encontrar
verticalizados sobre a base óssea maxilar, porém, via de regra, inclinam-se para a vestibular
com o intuito de ocluir com os dentes inferiores.
4.2.1 CRONOLOGIA
O primeiro modelo registrado da correção ortodôntica de discrepâncias da largura
maxilar foi realizado por Angle em 1860, em São Francisco (Estados Unidos). Ele realizou a
23
Expansão Rápida da Maxila (ERM), utilizando um aparelho com um parafuso expansor em
jovens de 14 anos de idade, e observou que girando o parafuso expansor todos os dias, ele
poderia abrir a sutura palatina mediana em um intervalo de duas semanas. Por conseguinte,
estabeleceu espaço para o inédito expansor; mediante o conceito de crescimento ósseo
intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica (FILHO; FILHO, 1997).
Ainda, segundo os mesmos autores, na Europa a expansão ortopédica da maxila
ocorreu em um centro destinado à pesquisas nas mãos de Derichsweiler (1953) e Korkhaus
(1960); com resultados promissores nos anos 50, estimularam o departamento de Ortodontia
da Universidade de Illinois a trabalhar experimentalmente com a expansão ortopédica da
maxila, inaugurando uma nova era na ortodontia estadunidense. Estudos de Haas, clássicos da
Ortodontia, juntamente com uma literatura abundante exploraram estudos sobre reparação
histológica do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana, durante e após a fase ativa de
expansão, remineralização da sutura palatina mediana, alterações na anatomia do septo nasal e
cavidade nasal com consequente aumento na permeabilidade, reabsorções radiculares
iatrogênicas reparadas com cemento nos dentes de ancoragem, a possibilidade de expansão
rápida em adultos com e sem osteotomia maxilar, e, também, a estabilidade oclusal a longo
prazo.
4.2.2 PREVALÊNCIA
Um estudo foi realizado em Bogotá (Colômbia), com o objetivo de avaliar a
prevalência da má oclusão da população de crianças bogotanas em relação aos diferentes
graus de severidade, ao gênero e aos estágios de desenvolvimento dentário. Encontrou-se que
a prevalência da deficiência transversal da maxila acompanhada pela mordida cruzada
posterior varia de 2,7% a 23,3% (THILANDER et al., 2001).
Devido à ausência de discrepância sagital entre as bases apicais, a atresia do arco
dentário superior resulta em um quadro clínico denominado como mordida cruzada posterior,
manifestada em cerca de 18% das crianças brasileiras portadoras de má oclusão, no estágio de
dentadura mista (FILHO; FILHO, 1997).
24
4.2.3 ETIOLOGIA
A atresia maxilar é uma condição de etiologia multifatorial e, embora a obstrução das
vias aéreas superiores e hábitos parafuncionais como sucção digital e de chupeta serem
considerados os fatores mais comuns, não menos relevantes são o pressionamento lingual
atípico, as perdas dentárias precoces e as assimetrias esqueléticas (SANT’ANA et al., 2009).
A deficiência transversal maxilar está associada à má oclusal sagital. Quase metade
dos indivíduos com má oclusão de Classe III apresentam retrusão esquelética maxilar, assim
como 30% dos pacientes com Classe II (geralmente relacionada a um ângulo nasolabial e
ângulo do plano mandibular acentuado). Porém, muitas más oclusões de Classe II, quando
avaliadas clinicamente, não apresentam estreitamento transversal evidente. Apesar disso,
McNamara (2000) afirma também que a maioria dos pacientes com dentição mista e Classe II
estão associadas à constrição maxilar.4.2.4 CONSEQUÊNCIAS
Dois sinais clínicos facilmente associados à atresia maxilar são a mordida cruzada e o
apinhamento dentário. Porém, existem outras características que são um pouco mais difíceis
de identificar, dentre elas, os dentes posteriores maxilares alargados lateralmente, curva de
Wilson acentuada, cúspides linguais dos dentes posteriores superiores inclinadas abaixo do
plano oclusal (levando a interferências de equilíbrio durante a função) e os espaços escuros no
corredor bucal (MCNAMARA, 2000).
Alguns dos efeitos da atresia maxilar são: a diminuição da permeabilidade nasal
(resultante da estenose nasal), elevação do assoalho nasal, respiração bucal, mordida cruzada
maxilar bilateral juntamente com uma abóbada palatina alta e alargamento do corneto nasal
causando uma diminuição no tamanho da via aérea nasal (KILIÇ et al, 2008).
Figura 1 - Aspecto facial típico do paciente com atresia maxilar, com presença de mordida
cruzada posterior bilateral e apinhamento dental na região anterior
25
Fonte: Ramires et al. (2008)
4.2.5 TRATAMENTO
O tratamento das deformidades transversais da maxila por meio de procedimentos de
expansores maxilares registram suas primeiras descrições em literatura médico-odontológica
em 1860 com Angle. Um dos diagnósticos mais esclarecedores é a cefalometria
póstero-anterior, que revela o aumento da cavidade nasal pelo processo de expansão maxilar
(RAMIRES et al., 2008).
Um dos procedimentos terapêuticos mais utilizados na ortodontia para tratamento de
pacientes portadores de atresias maxilares e mordidas cruzadas posteriores é a Expansão
Rápida da Maxila (ERM). Este método foi bastante propagado por Haas em 1961 por meio
da utilização do aparelho dentomucosuportado com parafuso expansor. Considera-se que tais
deficiências podem ser corrigidas com êxito quanto menor for a idade do paciente. O uso
deste dispositivo promove alterações dentoalveolares e/ou esqueléticas, interferindo e
modificando o crescimento (PROFFIT et al., 2007).
A abordagem terapêutica demanda o aumento das dimensões transversais do arco
dentário superior, com auxílio de aparelhos ortodônticos ativos, que liberam força contra a
face palatina dos dentes superiores. A Ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos
expansores que possibilitam o aumento desejado na largura transversal do arco dentário
superior. Contudo, a correção planejada deve manter-se estável, preservar os dentes na sua
correta inclinação vestíbulo-lingual, e garantir a integridade do periodonto de sustentação.
26
Sendo assim, o fator mais relevante a ser considerado na opção por um determinado
procedimento de expansão diz respeito à natureza da atresia, se dentoalveolar ou esquelética.
As publicações relacionadas à atresia do arco dentário superior demonstram, de modo
expressivo, uma filosofia de tratamento que defende a expansão lenta para as atresias
dento-alveolares e a expansão rápida da maxila para as atresias esqueléticas (FILHO; FILHO,
1997).
Segundo Ramires e colaboradores (2008), a Expansão Rápida da Maxila, ou Expansão
Ortodôntica, é um método bastante benéfico para o tratamento da atresia maxilar em crianças
e adolescentes com menos de 15 anos. Após esta idade, devido ao final do crescimento, com
consequente maturação óssea, acontece uma obliteração da sutura intermaxilar, resultando em
uma resistência esquelética, fazendo com que seja necessária a associação de um
procedimento cirúrgico combinado ao ortodôntico. Portanto, para pacientes acima de 15 anos
de idade recomenda-se a expansão ortocirúrgica, também chamada de Expansão Rápida da
Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMC), onde através de osteotomias maxilares, as zonas
de resistência esquelética são fragmentadas, favorecendo a expansão maxilar através do
aparelho expansor. Outra maneira de obter a expansão rápida da maxila é a exclusivamente
cirúrgica, sendo denominada de Expansão Maxilar através de Osteotomia Segmentada. Neste
caso, a expansão é alcançada sem utilização de aparelho expansor, é realizada apenas através
de osteotomias segmentadas da maxila. É recomendada para deficiências transversais que não
ultrapassam 7mm e que estejam relacionadas a outras deformidades maxilares que necessitem
de procedimento cirúrgico.
Pode-se concluir que a ERM é regularmente recomendada para tratar
pacientes com discrepância transversa de maxila, sendo considerada favorável em relação ao
aumento do espaço buco e nasofaríngeo e consequentes efeitos na respiração (BARRETO;
COUTINHO, 2016).
5 DISCUSSÃO
Levando-se em consideração que a respiração normal ocorre por meio das fossas
nasais, cuja mucosa tem funções de filtragem, aquecimento e umidificação do ar (FILHO et
al., 2003), a passagem do fluxo de ar pela cavidade nasal produz uma pressão que gera um
27
estímulo ao correto crescimento e desenvolvimento facial e nasomaxilar. Com a ocorrência da
obstrução nasal, sucede-se uma redução nesta pressão e, por conseguinte, uma redução ao
estímulo de crescimento lateral da maxila caracterizando, desta forma, a atresia maxilar. Esta
deficiência trata-se do estreitamento no formato da arcada maxilar com consequente
diminuição nas dimensões transversais da cavidade nasal (WILTENBURG;
ASSENCIO-FERREIRA, 2002).
Kiliç e Oktay (2008) complementam utilizando a Teoria da Matriz Funcional de Moss,
onde a respiração nasal permite crescimento e desenvolvimento adequados do complexo
craniofacial interagindo com funções como mastigação e deglutição. Desta maneira, o fluxo
de ar contínuo por meio da passagem nasal durante a respiração induz um estímulo constante
para o crescimento lateral da maxila e rebaixamento da abóbada palatina. Em contrapartida, a
obstrução nasal acaba ocasionando a respiração bucal, levando à alterações nas posições da
língua e dos lábios, afeta também a postura da boca, rotaciona a mandíbula para baixo e para
trás, provoca estreitamento da maxila e arco em forma de “V”, além do aumento da mordida
cruzada posterior. Segundo alguns autores (KILIÇ; OKTAY, 2002, p. 1595, apud OULIS et
al., 1994, p. 1994), 47% dos casos com obstrução nasal manifestaram constrição maxilar e
mordida cruzada posterior.
A estreita associação entre as deficiências transversais da maxila e os problemas
respiratórios têm por muitos anos sido alvo de estudos (HAAS, 1965). DiFrancesco e
colaboradores (2006) destacam que a maior parte dos estudos na literatura relaciona as
modificações de crescimento craniofacial com a respiração bucal; sendo complexo o
diagnóstico da respiração bucal, a interpretação destes achados é difícil.
Conforme Wiltenburg e Assencio-Ferreita (2002), uma das alterações craniofaciais
que podem ser encontradas no respirador oral é a atresia maxilar, que corresponde ao
estreitamento do formato da arcada maxilar com decorrente diminuição nas medidas
transversais da cavidade nasal. Os pacientes com alterações respiratórias quando comparados
a sujeitos sem obstrução nasal manifestaram predominância ao padrão dolicofacial bem como
palato atrésico. McNamara (2002) salienta também que fatores como tipo facial, perfil de
tecido mole e nível de tônus muscular são importantes ao se considerar a ERM. No entanto,
em um estudo realizado por Pedreira e colaboradores, com um total de 50 indivíduos para
28
cada tipo facial, observou-se 32 indivíduos dolicofaciais (predominância da altura em relação
à largura facial) com atresia maxilar, 26 mesofaciais (características intermediárias entre
braqui e dolicofacial) com atresia maxilar e 29 braquifaciais (a largura facial predominando à
altura) com atresia maxilar; correspondendo a 64% de dolicofaciais com atresia de maxila,
52% de mesofaciais e 58% de braquifaciais. Apesar disso, não foram encontradas evidências
de que a atresia maxilar esteja relacionada ao tipo facial. Quanto à presença da atresia maxilar
associada ao gênero, não verificou-se diferença; entretanto, no gênero masculino do tipo
dolicofacial, a atresia foi proporcionalmente maior.Ao passo que, as mulheres não
apresentaram proporções distintas entre os tipos faciais.
Sendo a atresia maxilar a deficiência maxilar mais frequente, é importante considerar
que as causas costumam ser o biotipo facial, problemas de postura mandibular e a perda
precoce dos dentes, sendo uma das principais a respiração bucal de suplência por virtude da
obstrução nasal e/ou por adaptação. Acredita-se que a deficiência transversal da maxila seja o
resultado desta série de possíveis mudanças, contudo constata-se que pode estar relacionada a
alterações das dimensões da cavidade nasal, conduzindo então a uma diminuição das áreas
transversais mínimas e do volume nasal (CAPELLETTE JR et al., 2006). De acordo com
Angle, a respiração oral poderia vir a ocasionar deformações estruturais, caso estas alterações
estivessem ocorrendo num período importante de crescimento (IZUKA, 2008). Ainda
segundo Angle (1907), a respiração bucal seria a causa mais comum e dominante da má
oclusão, com atuação mais concreta entre 3 e 14 anos de idade. O pai da ortodontia moderna
preconizava que a respiração bucal influenciaria indiretamente o posicionamento dos dentes,
resultando em um desenvolvimento assimétrico dos músculos, ossos do nariz e maxilares,
desequilíbrio funcional dos lábios, língua e bochechas.
Wiltenburg e Assencio-Ferreira (2002) realizaram um estudo com o objetivo de
investigar a função respiratória de pacientes respiradores orais com atresia maxilar,
posteriormente ao tratamento ortodôntico com a técnica da Expansão Rápida da Maxila.
Foram utilizados questionários aos pacientes que se submeteram ao tratamento ortodôntico
com a técnica da ERM que apresentaram simultaneamente atresia maxilar e respiração oral.
As causas mais comuns, em ordem crescente, das dificuldades respiratórias foram rinite,
sinusite, bronquite e hipertrofia de adenóide e amígdalas. Dos pacientes que realizaram
tratamento, a maioria deles já tinha sido tratado há mais de 1 ano. Entre eles, 38% referiram
29
que os tratamentos não foram eficientes, 31% que foram eficientes e 31% que o problema foi
parcialmente solucionado. Dos indivíduos entrevistados, 46,15% verificaram melhora na
respiração após a disjunção palatina, enquanto 53,85 não referiram melhora nesta função.
Ainda em relação ao trabalho de Wiltenburg e Assencio-Ferreira, os resultados
encontrados mostram que a resistência nasal após abertura palatina decresce, estabelecendo-se
a função nasal, e, com ela, a melhora na saúde geral dos pacientes (incluindo diminuição da
incidência de secreção nasal, rinite alérgica, melhora na audição, na fala, no sono e no
desempenho escolar dos pacientes). Entretanto, 53,9% dos sujeitos não tiveram melhora
suficiente para a eliminação da respiração oral. Uma descoberta relevante do estudo foi a
variável idade, já que os pacientes que realizaram a ERM, com idades entre 8 e 14 anos,
alcançaram uma melhora mais expressiva tanto no fator esqueletal (de acordo com registros
de documentação ortodôntica), quanto na possibilidade de desenvolver sua função respiratória
nasal. Apesar disso, Baratieri e colaboradores (2011) realizaram uma revisão sistemática com
o objetivo de identificar e qualificar a evidência de relatos de longo prazo avaliando as
alterações nas dimensões e funções das vias aéreas em pacientes submetidos à ERM durante o
período de crescimento. As conclusões encontradas foram de que existe um nível moderado
de evidências científicas que relatam que o tratamento com a Expansão Rápida da Maxila
durante o período de crescimento, provoca aumento na largura da cavidade nasal e na via
aérea nasal posterior, associada à redução da resistência das vias aéreas nasais e aumento do
fluxo nasal total. A estabilidade dos resultados pode ser esperada por, pelo menos, 11 meses
após o procedimento ortopédico.
Além disso, é importante ressaltar que Wiltenburg e Assencio-Ferreira (2002) e
Baratieri e colaboradores (2011) concordam que a ERM não é indicada com o propósito de
apenas restabelecer a função respiratória nasal.
6 CONCLUSÃO
A respiração oral é uma adaptação funcional que modifica o padrão respiratório e pode
trazer consequências como: hipotonia da musculatura facial, alteração da postura da cabeça,
30
boca regularmente aberta, lábio superior curto, nariz pequeno e narinas que se dilatam durante
a respiração, olheiras profundas e constrição do arco maxilar.
Já a atresia maxilar é um dos problemas transversais mais comuns, sendo identificada
como uma divergência da maxila em relação à mandíbula, geralmente apresentando palato
profundo e mordida cruzada posterior. Entre os efeitos desta deficiência podemos encontrar a
diminuição da permeabilidade nasal e a respiração bucal.
Podemos perceber que a relação entre a morfologia do palato, a respiração bucal e o
crescimento craniofacial não é muito clara e evidencia uma controvérsia entre o fato de a
respiração oral ser um fator etiológico primário ou secundário às alterações do padrão de
crescimento craniofacial. Apesar de a respiração bucal ser apontada como desencadeante de
alguns tipos de más oclusões dentárias, ainda existem muitas dúvidas em relação à sua
verdadeira atuação no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Segundo a literatura, a
maioria dos autores acredita que a respiração oral isoladamente não seja suficiente para
interferir no crescimento craniofacial.
Em ambas as circunstâncias, o encaminhamento mais antecipado possível aos
profissionais (ortodontista, otorrinolaringologista e fonoaudiólogo) se faz necessário, visto
que o fator idade interfere, significativamente, no resultado do tratamento.
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REFERÊNCIAS
BARATIERI, Carolina; JR, Matheus Alves; SOUZA, Margareth Maria Gomes de; ARAÚJO,
Mônica Tirre de Souza; MAIA, Lucianne Cople. Does Rapid Maxillary Expansion Have
Long-term Effects on Airway Dimensions and Breathing? American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Rio de Janeiro/RJ, v. 140, n. 2, ago, 2011.
BARRETO, Sunny Yamaguche Nogueira; COUTINHO, Thereza Christina Lopes. Expansão
Rápida da Maxila e Seu Efeito na Respiração: Revisão de Literatura. Revista Fluminense de
Odontologia, Niterói/RJ, v. XXII, n. 45, jun, 2016.
BERVIAN, Juliane; RODRIGUES, Rosicler. O Conhecimento dos Ortodontistas Sobre a
Atuação Fonoaudiológica em Respiradores Bucais. RFO, Passo Fundo, v. 15, n. 3, p.
293-297, set/dez, 2010.
DIFRANCESCO, Renata C.; BREGOLA, Eugênia Georgeous Papanikoulau; PEREIRA,
Laura S.; LIMA, Rubens Simões. A Obstrução Nasal e o Diagnóstico Ortodôntico. Rev.
Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, São Paulo/SP, v. 11, n. 1, fev, 2006.
FERREIRA, Flávio Vellini. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. V. 6., Ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2004.
FILHO, Ernesto Nascimento; MAYER, Marcia; PONTES, Paulo; PIGNATARI, Antonio;
WECKX, Luc. A Respiração Bucal é Fator de Risco para Cárie e Gengivite? Rev. Bras.
Alerg. Imunopatol., São Paulo/SP, v. 26, n. 6, 2003.
FILHO, Leopoldino Capelozza; FILHO, Omar Gabriel da Silva. Expansão Rápida da Maxila:
Considerações Gerais e Aplicação Clínica. Parte I. Revista Dental Press de Ortodontia e
Ortopedia Maxilar, Bauru/SP, v. 2, n. 3, p. 88-102, mai/jun, 1997.
32
HAAS, A.J. The Treatment of Maxillary Deficiency by Opening The Midpalatal Suture.
Angle Orthod. Chicago/IL, v. 35, n. 3, p. 200-217, 1965.
IZUKA, Edna Namiko. A Influência da Respiração Oral na Oclusão Dentária: Uma Visão
Geral da Literatura. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia. Curitiba/PR, v. 26, n.
3, p. 151-154, set, 2008.
JR., Mario Cappellette; CARLINI, Daniela; PIGNATARI, Shirley Shizue Nagata; CRUZ,
Oswaldo Laércio Mendonça; WECKX, Luc Louis Maurice. Rinometria Acústica em Crianças
Submetidas à Disjunção Maxilar. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá/PR, v. 11,
n. 2, mar/abril, 2006.
KILIÇ, Nihat; OKTAY, Husamettin. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, Erzurum/TR, v. 72, p. 1595-1601, mai, 2008.
LAJE, Samir Rocha; CANUTO, LuizFiliphe Gonçalves. A Respiração Bucal e Suas
Consequências: Aspectos Relevantes para a Ortodontia. Uningá Journal, Maringá/PR, v. 25,
n. 1, nov, 2009.
MCNAMARA, James A. Maxillary Transverse Deficiency. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Ann Arbor/MI, v. 117, n. 5, mai, 2000.
MOYERS, Robert. Ortodontia. Chicago: Guanabara Koogan SA, 1979.
OULIS, C. J.; VADIAKAS, G. P.; EKONOMIDES, J.; DRATSA, J.; The Effect of
Hypertrophic Adenoids and Tonsils on the Development of Posterior Crossbite and Oral
Habits. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, Athenas/GR, v. 18, n. 3, p. 197-201,
mar, 1994.
PAULA, Marco Queiroz de; LEITE, Isabel Cristina Gonçalves; WERNECK, Ricardo
Rodrigues. Prevalência de Portadores da Síndrome da Respiração Bucal na Rede Escolar do
33
Município de Juiz de Fora - MG. Rev. Juiz de Fora, Juiz de Fora/MG, v. 34, n. 1, p. 47-52,
jan/mar, 2008.
PEDREIRA, Marina Gomes; ALMEIDA, Maria Helena Castro de; FERRER, Katia de Jesus
Novello; ALMEIDA, Renato Castro. Avaliação da Atresia Maxilar Associada ao Tipo Facial.
Dental Press J Orthod, Alfenas/MG, vol. 15, n. 3, p. 71-7, maio/jun, 2010.
PROFFIT, William. Ortodontia Contemporânea. Carolina do Norte: Mosby Elsevier, 2007.
RAMIRES, Tatiana; MAIA, Roberto Alcântara; BARONE, José Roberto. Alterações da
Cavidade Nasal e do Padrão Respiratório após Expansão Maxilar. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, São Paulo/SP, vol. 74, n. 5, p. 763-769, set/out, 2008.
SANT’ANA, Eduardo; JANSON, Marcos; KURIKI, Érica Uliam; YAEDÚ, Renato
Yassutaka. Expansão Cirúrgica da Maxila. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial,
Bauru/SP, vol. 14, n. 5, out, 2009.
THILANDER, Birgit; PENA, Lucia; INFANTE, Clementina; PARADA, Sara Stella;
MAYORGA, Clara de. Prevalence of Malocclusion and Orthodontic Treatment Need in
Children and Adolescents in Bogota, Colombia. An Epidemiological Study Related To
Different Stages of Dental Development. European Journal of Orthodontics, v. 23, n. 2, p.
153-167, 2001.
WILTENBURG, Andréa Lux; ASSENCIO-FERREIRA, Vicente José. Características
Respiratórias de Pacientes Respiradores Orais Após Disjunção Palatina. Rev. CEFAC,
América/SP, v, 4, p. 131-135, nov, 2002.
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ANEXO 1 - Ata de apresentação