Icterícia Neonatal

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Defin󰈎çã󰈢
➔ Icterícia neonatal é decorrente do acúmulo de pigmentos de bilirrubinas não -
conjugado (bilirrubina indireta),
- Lipossolúvel ▶ Logo, pode impregnar no SNC e levar a encefalopatia bilirrubínica,
- Coloração amarelada de pele e mucosas,
- Hiperrubiliminemia indireta,
- Bl > 5 mg por dl,
- Causa importante reinternações 1ª semana de vida,
- Fisiológica x Significante x Grave x Extrema
Raramente em um bebe neonatal terá um aumento de bilirrubina direta, logo, nestas
situações terá outras patologias, exemplo:
- Colestase neonatal,
- TORCHS,
- Sepse,
- Infecções congênitas.
Epi󰇷󰈩󰈛󰈏ol󰈡󰈇󰈏a:
➔ 60% dos recém - nascidos a termo,
➔ 80% dos RN prematuros tardios,
➔ 100% RN prematuros IG < 35 semanas,
➔ Icterícia persistente (mais de 1 semana) em 10% dos RN em aleitamento materno
exclusivo,
Fis󰈎󰈢󰈥a󰉄󰈡l󰈢󰈇i󰈀
Adaptação do metabolismo da bilirrubina,
➢ Feto ▶ Produção da bilirrubina indireta ▶ Por ser lipossolúvel eliminada pela placenta,
➢ Neonato ▶ Passa a ser “obrigado” a produzir bilirrubina direta que é hidrossolúvel ▶
Para ser eliminada pelo o sistema biliar e TGI.
Met󰈀󰇼󰈢󰈘is󰈚󰈡 da Bil󰈎󰈸󰈹󰉊bi󰈝󰈀:
➔ Hemoglobina das hemácias ▶ Degradada em Heme☇ que sofre ação da Heme
oxigenase ▶ Gerando a Biliverdina,☇ Essa biliverdina sofre ação da Biliverdina
redutase☇ Gerando a bilirrubina indireta (a Bilirrubina indireta em geral, não circula
sozinha, logo, circula acoplada a Albumina), ▶ Quando ela chega no hepatócito, ela é
captada pelo hepatócito e a albumina volta para a circulação e dentro do hepatócito,
a Bilirrubina indireta se combina ao ácido glucurônico, por ação da enzima UGT1A1
que faz essa conjugação, logo, junta a bilirrubina indireta + ácido glucurônico
juntando a bilirrubina direta, logo, a bilirrubina direta pode ser excretada pela via
biliar, e depois posteriormente para o TGI,
➔ No TGI, às vezes a bilirrubina direta sofre ação das enzimas glucuronidases UGT1A1
que se desconjugam ela, transformando em bilirrubina indireta e ela volta para ter
que ser conjugada pelo fígado➦ Chamado de circulação enterohepática,
➔ Em geral, a bilirrubina direta no TGI sofre ação de bactérias que gera o
Urobilinogênio,
➔ Esse urobilinogênio pode virar a Urobilina e ser excretado pelos rins ou pode virar o
estercobilinogênio e depois em Estercobilina pelas fezes.
Recé󰈚 na󰈻󰇸󰈎d󰈢 ap󰈸󰈩󰈼󰇵n󰉃a ma󰈎󰈢󰈸 su󰈻󰇸󰈩p󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e a ic󰉃󰈩󰈹íc󰈏a,
- Maior carga de bilirrubina indireta para o hepatócito,
- ➦Maior volume eritrocitário - alta carga eritrocitária, pois no regime intra útero, o
bebe vive em um regime de hipoxemia relativa, logo, vive com maior carga
eritrocitária,
- ➦Menor meia vida hemácias - hemácia fetal dura em torno de 85 dias, logo, meia
vida mais curta, hemácias que já eram do feto
- ➦ Sujeito a maior número de doenças hemolíticas,
- ➦ Redução do clearance hepático e entérico da bilirrubina :
- Menor capacidade de captação hepática e conjugação hepática,
- Aumento da circulação entero - hepática : Pois o recém nascido quando ele nasce
apresenta um TGI estéril, logo, apresenta menor flora intestinal (menor
urobilinogênio) e menor Beta Glucuronidase (vindo do leite materno).
➔ A hemácia fetal dura em torno de 85 dias, enquanto que do adulto em torno de 120
dias. Por que no RN pode ter ictericia? Pois essa hemácia vem do feto.
➔ O hematócrito do bebe é aumentado devido a alta carga eritrocitária→ isso ocorre
devido ao regime intra uterino que tem pouco oxigênio.
➔ Pode ter diminuição da excreção em condições normais?
➔ 1. Ciclo entero hepático aumentado - o mecônio do bebê é estéril, o mesmo precisa
mamar para colonizar. A beta glucuronidase fica conjugando a bilirrubina diferente
do que acontece normalmente e isso leva a icterícia do bebê.
➔ Porque teria diminuição em situações normais→ ciclo entero hepático aumentado,
uma vez que o mecônio do bebe é estéril, ele precisa mamar para colonizar.
➔ Produção de bilirrubina > Eliminação de bilirrubina.
➔ Benigna ou “Fisiológica” transitório e normal da bilirrubina que ocorre em quase
todos os RN
➔ Significante BT >25mg/dl (￪risco neurotoxicidade)
➔ Extrema BT >30mg/dl (> risco neurotoxicidade).
- Dificilmente vamos ter um RN que não vai ter um grau de icterícia, significante é
quando está > 25 e extrema quando está > 30, no decorrer das horas ela vai
aumentando, por isso não precisamos deixar chegar nesses valores para atatuar..
Eti󰈡󰈗󰈢󰈈i󰈀s
➔ Icterícia fisiológica,
➔ Icterícia pelo aleitamento materno,
➔ Síndrome da icterícia do leite materno
- Todas associadas a icterícia neonatal tardia > 24 horas,
★ Hiperbilirrubinemia indireta patológica➦ Icterícia neonatal precoce < 24 horas de
vida.
Ic󰉃e󰈹íc󰈎󰇽 fisi󰈡󰈗ó󰈈󰈏ca,
▶Termo
- Início após as 24 horas
- Pico : 3 a 4 dia,
- Máxima: 12 mg por dl,
- Em geral, normaliza em 7 dias.
▶Pré termo:
- Início após 24 horas,
- Pico do 4 ao 7 dia,
- Max: 15 mg por dl,
- Normal: 10 a 30 dias.
➔ Turnover dos glóbulos vermelhos fetais (Ht 50-60%), ½ vida GV feto ≅ 85 dias (<
adultos),
➔ Imaturidade fígado em metabolizar bilirrubina (conjugação) UGT1A1
(difosfogliconurato glucoroniltransferase) no RNT com 7 dias 1% da adulto (níveis
adulto com 14 dias),
➔ Aumento circulação êntero-hepática limitada conversão bacteriana da BD em
urobilina; ￪ desconjugação pela 𝛽-glucuronidase.
Fatores de risco para Hiperbilirrubinemia indireta :
➔ Idade materna,
➔ Asiáticos,
➔ Diabetes mellitus,
➔ Prematuridade,
➔ Extravasamento de sangue,
➔ Perda de peso,
➔ Retardo para evacuar➤ Aumento da circulação enterohepática.
Ic󰉃e󰈹íc󰈎󰇽 pe󰈗󰈡 al󰈩󰈏󰉃a󰈛󰈩n󰉃󰈢 ma󰉃󰈩󰈹n󰈢,
Na 1 semana de vida,
➔ Pouco substrato para produzir fezes, logo, aumenta o ciclo entero hepático da
bilirrubina
➔ Decorrente de déficit de ingestão :
- Dificuldade de sucção,
- Pouca oferta láctea,
➔ Perda de peso > 7 %,
➔ Desidratação,
➔ Aumento da circulação entero - Hepática
▶ Sobrecarga de bilirrubina no hepatócito ▶ Hiperbilirrubinemia indireta.
1a semana vida
⇩
➔ Dificuldades aleitamento
⇩
➔ Inadequada oferta fluidos e calorias
- ↑ Na (>150)
- Hipovolemia e perda peso
- ↓ eliminação BI
- ↑ ciclo enterohepático
★ ↑ Bilirrubinas
➔ Icterícia do aleitamento materno→ no começo o bebe mama pouco, ou às vezes é
mais sonolento nessa situação ele vai ter uma oferta inadequada de fluidos e
calorias, ele pode desidratar e perde muito peso, podendo ter uma hiponatremia.
➔ O que acontece se está chegando pouco substrato para produzir fezes? Se o trânsito
está diminuindo, a enzima começa a quebrar mais, e a bilirrubina cai no ciclo entero
hepático,não vai chegar para ser quebrada pelas bactérias, tudo favorece para que
aumenta o ciclo entero hepático e aumento da bilirrubina circulando, que está
voltando lá para o fígado. Aqui o RN não precisa de fototerapia, e sim de mamadas.
Síndrome da icterícia do leite materno ou Icterícia do leite materno
Predisposição genética a icterícia,
➔ Leite materno é um modificador ambiental, logo, o leite materno atua como um fator
para menor conjugação hepática, ou seja, ativando fenótipos associados a menor
atividade da enzima UGT1A1,
➔ Icterícia desde 1 semana de vida,
➔ Persistente por 2 a 3 semanas,
➔ Recém nascido em bom estado geral,
➔ Bom ganho pondero estadual,
➢ Mecanismo não totalmente conhecido
- Altas concentrações 𝛽 glucoronidase
- (desconjugação intestino)
- ↑ reabsorção intestino
➢ Acontece no começo da vida, relacionado ao bebe que mama bem. É um tipo de
icterícia é uma persistente da icterícia benigna por mais de 2 a 3 semanas, o
mecanismo não está totalmente conhecido, mas pode estar relacionado ao aumento
da glucuronidase (acaba desconjugado).
Hiperbilirrubinemia indireta patológica
➔ Icterícia neonatal precoce =, ou seja, antes das 24 horas,
➔ Ou BT > 12mg por dl
- Logo, investigar e tratar!
- Tratamento pode ser com Fototerapia,Imunoglobulina e Exsanguineotransfusão.
1. Sobrecarga bilirrubina no hepatócito, logo, aumento da produção:
- Doenças hemolíticas,- Coleções sanguíneas intravasculares
- Policitemia
- Aumento ciclo entero-hepático.
2. Deficiência ou Inibição da conjugação, logo, menor o Clearance:
- Hipotireoidismo congênito
- Icterícia por leite materno
- Sd Gilbert (mutação gene UGT1A1 ↓ sua produção)
- Sd Crigler-Najjar tipos 1 e 2 (def ou ausência UGT1A1)
➔ Situações que podem aumentar a produção de bilirrubina→ quando tiver uma
sobrecarga de bilirrubina chegando no hepatócito.
➢ Eritroblastose fetal, doença hemolítica ABO (causas de doenças hemolíticas)
➔ Hematomas comum no RN→ cefalohematoma
➔ Policitemia→ quando hematócrito maior que 65 e/ou hemoglobina maior que
22(feto viver em um regime de hipoxemia, para isso ele aumenta a prod hemacea,
aumenta eritropoetina, para aumentar hemacia, sendo assim vai quebrar mais
bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia Significante RN > 35s
- RN de mães diabéticas, clampeamento do cordão→ + comuns.
- IG 35-36s
- Dificuldade no aleitamento/hipoalimentação
- Fatores étnico-raciais e história familiar
- Clampeamento cordão após 60s
- RN FMDM
- Def G6PD
- Icterícia prolongada: def G6PD, hipotireoidismo congênito, icterícia do leite materno
- Hiperbilirrubinemia direta/colestase.
Etiologia Icterícia Patológica:
➔ Pode ser decorrente de sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito,
➔ Doenças hemolíticas➤ Pois se destrói hemácias, ocorre maior produção de
bilirrubina que sobrecarrega o máximo de captação e conjugação hepática que o
hepatócito pode ter e suscitar em uma icterícia,
➔ Coleções sanguíneas extravasculares➤ Cefalohematoma, equimoses
➔ Policitemia:
- RN PIG,
- RN mãe diabética,
- Transfusão feto - fetal / materno - fetal,
- Clampeamento cordão após 60 seg ou ordenha de cordão umbilical.
➢ Icterícia precoce (24-36HV):
➔ Incompatibilidade Rh
➔ Incompatibilidade ABO
➔ Incompatibilidade materno-fetal por antígenos irregulares do sistema Rh (Cc, Ee), Kell
(Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s) (RARA, porém grave)
Do󰈩nç󰇽󰈻 Hem󰈡󰈗í󰉄󰈏ca󰈻:
➔ Comum de ocorrer na Icterícia neonatal precoce =, ou seja, antes das 24 horas,
➔ Ou BT > 12mg por dl
1. Hereditárias:
- Imunes➤ Exemplo: Incompatibilidade ABO, RH,
- Alteração enzimática, deficiência de 6GPD ou piroquinate,
- Alteração de membrana eritrocitária,
- Hemoglobinopatias.
2. Adquirida,
- Pós infecções bacterianas ou virais.
In󰉏e󰈼t󰈎󰈇󰇽ção Di󰈀g󰈝ó󰈼t󰈏󰇹a:
➔ Bilirrubina total e frações,
➔ Hemoglobina e Hematócrito, ➤ Pois a icterícia pode ser por destruição do
hepatócito e de hemácias,
➔ Esfregaço sanguíneo periférico,
➔ Reticulócitos, para ver como a medula está respondendo a essa destruição de
hemácias,
➔ Tipagem sanguínea mãe e do recém - nascido➤ Para avaliar causas comuns de
incompatibilidade sanguíneas que levam a doenças hemolíticas causadas pela
icterícia neonatal.
➔ Coombs direto e indireto,
➔ Eluato,
➔ Tipagem sanguínea da mãe e do bebe,
➔ Reticulócitos e hematócritos se for hemolítica (cai Ht e sobe reticulócito)
➔ Dosagem de G6PD e piruvato quinase.
In󰇹o󰈛p󰈀󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e R󰉀:
➔ 1:1000 nascidos - vivos,
Mãe antígeno D - negativo➤Mãe Rh Negativo
Recém nascido antígeno D positivo➤ Rh positivo,
- Anticorpos maternos anti - D➤ Esses anticorpos anti - D quando passam na
circulação fetal se ligam as hemácias e assim, gera o teste de Coombs direto positivo
- Ademais, levam o baço a entender que é preciso remover da circulação, assim,
ocorre uma hemólise neonatal intensa que pode levar, sobretudo, a anemia e
resposta a reticulócitos aumentados,
- Hidropsia fetal com comprometimento hemodinâmico.
➔ Na incompatibilidade Rh é importante que esta mãe tenha sido previamente
sensibilizada, para produzir anticorpos anti - D. Logo, em geral, essa mãe não faz
incompatibilidade Rh pois na primeira gestação, ela gera anticorpos Igg e Igm não
atravessa a membrana placentária, no entanto, em uma segunda gestação produz igg
e pode atravessar a membrana.
➢ Acps maternos anti-D feto destruição dos eritrócitos fetais D + liberação de
bilirrubina e monóxido de carbono,
➢ Mecanismo compensatório fetal produção de eritropoetina e eritrócitos que ↑
reticulócitos e eritroblastos e intensa eritropoiese extramedular,
- Se destruição eritrocitária muito intensa anemia e hiperbilirrubinemia intensa,
- Quanto maior o número de hemácias, maior a destruição.
➔ Diagnóstico durante pré-natal detectar presença de anticorpos séricos anti- D no
teste indireto da antiglobulina (Coombs indireto),
➔ Acompanhamento pré-natal rigoroso,
➔ O Coombs direto positivo sugere que as hemácias estão recobertas com anticorpos
maternos,
➔ Imunoglobulina anti-D (Rhogan) administrada à gestante e à mãe, a incidência da
eritroblastose fetal ↓ drasticamente,
➔ Atualmente, a causa mais frequente de doença hemolítica é a incompatibilidade
ABO.
★ Dx pré natal - faz na mãe coombs indireto→ detectar ac séricos anti-D na mãe
★ O que faz para proteger a mãe? toda mulher Rh -, mesmo que seja um aborto, ela
precis receber imunoglobulina anti-D (Rhogan)
Imu󰈝󰈡󰈈l󰈢󰇼u󰈘󰈎n󰇽 hu󰈚󰈀󰈞󰇽 an󰉃󰈎 - D na󰈻 p󰈸i󰈛󰈩󰈏ra󰈻 72 ho󰈸󰈀󰈼,
➔ Mãe Rh negativa não sensibilizada➤ Coombs indireto negativo
➔ RN rh positivo➤ Não sensibilizado➤ Coombs direto negativo
➔ Pós parto,
➔ Pós abortamento, gravidez ectópica ou mola,
➔ Pós - amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo,
➔ Pós sangramento durante a gestação,
➔ Durante a gestação, entre 28 e 34 semanas➤ Quando pai Rh positivo.
In󰇹o󰈛p󰈀󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e AB󰈮
➔ Ocorre em 15% das gestações,
- Porém leva a doenças hemolíticas em apenas 3 - 4%,
➔ Mãe grupo sanguíneo O➤ IgG anti A e anti B,
➔ Recém - nascido grupo sanguíneo A ou B,➤ Podendo gerar um coombs direto
positivo ou negativo
➔ Eluato positivo.
➔ Hemólise menos intensa,
➔ Esferocitose (sangue periférico).
- Pode aparecer já na primeira gestação.
Passagem de Acs IgG maternos (anti-A ou anti-B) ligam-se aos antígenos A ou B
presentes nos eritrócitos fetais:
- Tipagem da mãe tem que ser O que produz IgG e atravessa a placenta.
★ Incompatibilidade ABO ≠ Doença Hemolítica ABO.
➔ Tipagem materna: O IgG atravessa placenta,
➔ A ou B IgM NÃO atravessa placenta,
➔ Dupla incompatibilidade (ABO/Rh): ligação instável.
★ O Coombs direto é positivo em apenas 20% a 40% dos casos, positividade não se
associa à gravidade da hemólise,
★ Na incompatibilidade ABO não precisa ter coombs positivo, no entanto se eu tenho
incompatibilidade Rh precisa ter coombs positivo para ter hemólise.
Defic󰈎ê󰈝󰇸󰈏a de G6󰈪󰉌
Doença genética associada ao cromossomo X,
G6PD: Reduz radicais livres dentro das hemácias,
Hemolítica aguda X
Quadro Clínico
➔ Icterícia,
➔ Progressão céfalo caudal,
➔ Avaliação pelas zonas de Kramer,
➔ Avaliar clinicamente visualmente e também pelo o bilibirunomico (aparelho nem
sempre disponível)→ coloca na glabela ou no apêndice xifóide e ele estima a
bilirrubina do bebê.
Dosagem sérica➤ Padrão ouro
Encefalopatia Bilirrubínica
➔ Lesão cerebral causada pela bilirrubina indireta,
➔ A bilirrubina indireta é lipossolúvel, logo, penetra no SNC, e vai atacar, sobretudo, os
gânglios da base,
➔ Bilirrubina impregnada nos núcleos da base→ se impregnar nao sai mais, causa uma
doença grave para o resto da vida→ neurotoxicidade
1. Fase aguda:
- Letargia,
- Hipotonia,
- Choro estridente (choro agudo)
- Hipertonia e Hipertermia.
2. Fase intermediária:
- Espasticidade,
- Hipertermia,
- Irritabilidade,
- Convulsões,
- Coma,
- óbito.
3. Forma crônica:
- Paralisia cerebral aptoide grave,
- Neuropatia auditiva,
- Paresia vertical do olhar,
- Displasia dentinária
➥ Kernicterus - pode levar a retardo mental
▶ Na RNM é mostrado um hipersinal dos gânglios da base
Kernicterus:
➔ Forma crônica,
➔ 1:40.000-150.000 nasc. vivos (AAP, 2004),
➔ Sequelas crônicas:
- Surdez, coreoatetose, PC grave, displasia dentária.
➢ Neurotoxicidade:
- Depende:
➔ Nível de bilirrubina
➔ Permeabilidade da barreira hematoencefálica
➔ Prematuridade, meningite, asfixia, hipercapnia
➔ Capacidade de ligaçãoalbumina
➔ Sulfonamidas, ceftriaxone
➔ Hipotermia, hipoglicemia)
➔ Acidose sítios de ligação.
★ Hipotermia, hipoglicemia e acidose - diminui a ligação da albumina,
★ Ceftriaxone - compete com a albumina, logo, não é recomendada usar no período
neonatal.
Nomograma de Bhutani
- Zona de risco da criança evoluir com encefalopatia bilirrubínica
- Indicações fototerapia RN >35s.
,
Exemplo: RN antes de 24 horas de vida, praticamente qualquer icterícia nesta idade é uma
zona de risco de zona intermediária ou alta,
RN com icterícia depois das 48 horas, deve- se preocupar se o nível dessa bilirrubina está em
uma zona de risco intermediária ou alta, exemplo: um RN de 36 horas de vida, deve-se
preocupar quando essa icterícia está acima de 10.
★ O RN com uma bilirrubina baixa, que atinge 4-5, entre 48-72 hrs faz um pico e depois
estabiliza e cai.
➔ 1º Curva→ RN de baixo risco para hiperbilirrubinemia
➔ 2ª curva→ RN que tem médio risco
➔ 3ª Curva→ RN com fatores de risco
- Da curva para cima precisa de fototerapia, abaixo da curva não é necessário.
★ Monitorizar o tratamento: controle do processo hemolítico
Fatores de risco para a Neurotoxicidade pela hiperbilirrubinemia
➔ Idade gestacional > 36 semanas, (barreira hematoencefálica mais frágil),
➔ Doença hemolítica,
➔ Deficiência de G6PD,
➔ Asfixia,
➔ Sepse, ▶ Comprometimento da barreira hematoencefálica, logo, vai permitir passar
mais bilirrubina,
➔ Cefalohematoma,
➔ Policitemia - hipóxia fetal, ex: insuficiência placentária,
➔ Acidose,
➔ Albumina < 3 g
Avaliação da icterícia neonatal:
Fatores de risco,
➔ Examinar RN a cada 8 - 12 horas,
➔ Icterícia precoce ▶ Colher exames + Fototerapia ,
➔ Icterícia tardia ▶
- Zona < 2 - Observação clínica,
- Zona > 2 : Colher exames
➢ > p75 Bhutani : Fototerapia ▶ Alta ou intermediário risco,
➢ < p75 Bhutani : Observação clínica ▶ Abaixo ou intermediário baixo.
Alta
Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou baixo,
➔ Após 48 horas sem icterícia ou icterícia zona 1
- Em todos os casos, é preciso agendar um retorno ambulatorial em 48 a 72 horas
Fototerapia:
Depende da:
➔ Dosagem da bilirrubina total,
➔ Idade gestacional - peso nascimento,
➔ Idade pós natal,
➔ Presença de fatores de riscos para lesão bilirrubínica neuronal
- Diminuir em 2 mg o nível se fatores de riscos para bilirrubínica neuronal.
Com󰈡 fu󰈝󰇸󰈎󰈢na a Fot󰈡󰉃󰇵󰈹ap󰈎󰇽?
➔ Bilirrubina na pele ▶ Sofre ação da luz azul (fotoisomerização) Bilirrubina mais
facilmente excretada pela bile, e também gera um isômero mais facilmente
secretado que é a Lumirrubina que é excretada pela urina.
➔ Luz azul: luz entre 420 e 430
Eficácia depende:
➔ Comprimento da onda de luz, ▶ Lâmpadas azuis
➔ Irradiação espectral ▶ Irradiância maior que 30,
➔ Distância das luzes e do RN,
➔ Superfície de pele exposta.
Cuidados:
➔ Temperatura do RN: Hipotermia e Hipertermia,
➔ Oferta hídrica,
➔ Proteção ocular radiopaca
- Quando o bebe está em fototerapia deve ser reavaliado a cada 4 - 8 horas, as frações
de BTF,
- Suspender a fototerapia quando ▶ BT < 8 - 10 mg
- Complicações ▶ Síndrome do bebe bronzeado
Defin󰈎çã󰈢
➔ Icterícia neonatal é decorrente do acúmulo de pigmentos de bilirrubinas não -
conjugado (bilirrubina indireta),
- Lipossolúvel ▶ Logo, pode impregnar no SNC e levar a encefalopatia bilirrubínica,
- Coloração amarelada de pele e mucosas,
- Hiperrubiliminemia indireta,
- Bl > 5 mg por dl,
- Causa importante reinternações 1ª semana de vida,
- Fisiológica x Significante x Grave x Extrema
Raramente em um bebe neonatal terá um aumento de bilirrubina direta, logo, nestas
situações terá outras patologias, exemplo:
- Colestase neonatal,
- TORCHS,
- Sepse,
- Infecções congênitas.
Epi󰇷󰈩󰈛󰈏ol󰈡󰈇󰈏a:
➔ 60% dos recém - nascidos a termo,
➔ 80% dos RN prematuros tardios,
➔ 100% RN prematuros IG < 35 semanas,
➔ Icterícia persistente (mais de 1 semana) em 10% dos RN em aleitamento materno
exclusivo,
Fis󰈎󰈢󰈥a󰉄󰈡l󰈢󰈇i󰈀
Adaptação do metabolismo da bilirrubina,
➢ Feto ▶ Produção da bilirrubina indireta ▶ Por ser lipossolúvel eliminada pela placenta,
➢ Neonato ▶ Passa a ser “obrigado” a produzir bilirrubina direta que é hidrossolúvel ▶
Para ser eliminada pelo o sistema biliar e TGI.
Met󰈀󰇼󰈢󰈘is󰈚󰈡 da Bil󰈎󰈸󰈹󰉊bi󰈝󰈀:
➔ Hemoglobina das hemácias ▶ Degradada em Heme☇ que sofre ação da Heme
oxigenase ▶ Gerando a Biliverdina,☇ Essa biliverdina sofre ação da Biliverdina
redutase☇ Gerando a bilirrubina indireta (a Bilirrubina indireta em geral, não circula
sozinha, logo, circula acoplada a Albumina), ▶ Quando ela chega no hepatócito, ela é
captada pelo hepatócito e a albumina volta para a circulação e dentro do hepatócito,
a Bilirrubina indireta se combina ao ácido glucurônico, por ação da enzima UGT1A1
que faz essa conjugação, logo, junta a bilirrubina indireta + ácido glucurônico
juntando a bilirrubina direta, logo, a bilirrubina direta pode ser excretada pela via
biliar, e depois posteriormente para o TGI,
➔ No TGI, às vezes a bilirrubina direta sofre ação das enzimas glucuronidases UGT1A1
que se desconjugam ela, transformando em bilirrubina indireta e ela volta para ter
que ser conjugada pelo fígado➦ Chamado de circulação enterohepática,
➔ Em geral, a bilirrubina direta no TGI sofre ação de bactérias que gera o
Urobilinogênio,
➔ Esse urobilinogênio pode virar a Urobilina e ser excretado pelos rins ou pode virar o
estercobilinogênio e depois em Estercobilina pelas fezes.
Recé󰈚 na󰈻󰇸󰈎d󰈢 ap󰈸󰈩󰈼󰇵n󰉃a ma󰈎󰈢󰈸 su󰈻󰇸󰈩p󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e a ic󰉃󰈩󰈹íc󰈏a,
- Maior carga de bilirrubina indireta para o hepatócito,
- ➦Maior volume eritrocitário - alta carga eritrocitária, pois no regime intra útero, o
bebe vive em um regime de hipoxemia relativa, logo, vive com maior carga
eritrocitária,
- ➦Menor meia vida hemácias - hemácia fetal dura em torno de 85 dias, logo, meia
vida mais curta, hemácias que já eram do feto
- ➦ Sujeito a maior número de doenças hemolíticas,
- ➦ Redução do clearance hepático e entérico da bilirrubina :
- Menor capacidade de captação hepática e conjugação hepática,
- Aumento da circulação entero - hepática : Pois o recém nascido quando ele nasce
apresenta um TGI estéril, logo, apresenta menor flora intestinal (menor
urobilinogênio) e menor Beta Glucuronidase (vindo do leite materno).
➔ A hemácia fetal dura em torno de 85 dias, enquanto que do adulto em torno de 120
dias. Por que no RN pode ter ictericia? Pois essa hemácia vem do feto.
➔ O hematócrito do bebe é aumentado devido a alta carga eritrocitária→ isso ocorre
devido ao regime intra uterino que tem pouco oxigênio.
➔ Pode ter diminuição da excreção em condições normais?
➔ 1. Ciclo entero hepático aumentado - o mecônio do bebê é estéril, o mesmo precisa
mamar para colonizar. A beta glucuronidase fica conjugando a bilirrubina diferente
do que acontece normalmente e isso leva a icterícia do bebê.
➔ Porque teria diminuição em situações normais→ ciclo entero hepático aumentado,
uma vez que o mecônio do bebe é estéril, ele precisa mamar para colonizar.
➔ Produção de bilirrubina > Eliminação de bilirrubina.
➔ Benigna ou “Fisiológica” transitório e normal da bilirrubina que ocorre em quase
todos os RN
➔ Significante BT >25mg/dl (￪risco neurotoxicidade)
➔ Extrema BT >30mg/dl (> risco neurotoxicidade).
- Dificilmente vamos ter um RN que não vai ter um grau de icterícia, significante é
quando está > 25 e extrema quando está > 30, no decorrer das horas ela vai
aumentando, por isso não precisamos deixar chegar nesses valores para atatuar..
Eti󰈡󰈗󰈢󰈈i󰈀s
➔ Icterícia fisiológica,
➔ Icterícia pelo aleitamento materno,
➔ Síndrome da icterícia do leite materno
- Todas associadas a icterícia neonatal tardia > 24 horas,
★ Hiperbilirrubinemia indireta patológica➦ Icterícia neonatal precoce < 24 horas de
vida.
Ic󰉃e󰈹íc󰈎󰇽 fisi󰈡󰈗ó󰈈󰈏ca,
▶Termo
- Início após as 24 horas
- Pico : 3 a 4 dia,
- Máxima: 12 mg por dl,
- Em geral, normaliza em 7 dias.
▶Pré termo:
- Início após 24 horas,- Pico do 4 ao 7 dia,
- Max: 15 mg por dl,
- Normal: 10 a 30 dias.
➔ Turnover dos glóbulos vermelhos fetais (Ht 50-60%), ½ vida GV feto ≅ 85 dias (<
adultos),
➔ Imaturidade fígado em metabolizar bilirrubina (conjugação) UGT1A1
(difosfogliconurato glucoroniltransferase) no RNT com 7 dias 1% da adulto (níveis
adulto com 14 dias),
➔ Aumento circulação êntero-hepática limitada conversão bacteriana da BD em
urobilina; ￪ desconjugação pela 𝛽-glucuronidase.
Fatores de risco para Hiperbilirrubinemia indireta :
➔ Idade materna,
➔ Asiáticos,
➔ Diabetes mellitus,
➔ Prematuridade,
➔ Extravasamento de sangue,
➔ Perda de peso,
➔ Retardo para evacuar➤ Aumento da circulação enterohepática.
Ic󰉃e󰈹íc󰈎󰇽 pe󰈗󰈡 al󰈩󰈏󰉃a󰈛󰈩n󰉃󰈢 ma󰉃󰈩󰈹n󰈢,
Na 1 semana de vida,
➔ Pouco substrato para produzir fezes, logo, aumenta o ciclo entero hepático da
bilirrubina
➔ Decorrente de déficit de ingestão :
- Dificuldade de sucção,
- Pouca oferta láctea,
➔ Perda de peso > 7 %,
➔ Desidratação,
➔ Aumento da circulação entero - Hepática
▶ Sobrecarga de bilirrubina no hepatócito ▶ Hiperbilirrubinemia indireta.
1a semana vida
⇩
➔ Dificuldades aleitamento
⇩
➔ Inadequada oferta fluidos e calorias
- ↑ Na (>150)
- Hipovolemia e perda peso
- ↓ eliminação BI
- ↑ ciclo enterohepático
★ ↑ Bilirrubinas
➔ Icterícia do aleitamento materno→ no começo o bebe mama pouco, ou às vezes é
mais sonolento nessa situação ele vai ter uma oferta inadequada de fluidos e
calorias, ele pode desidratar e perde muito peso, podendo ter uma hiponatremia.
➔ O que acontece se está chegando pouco substrato para produzir fezes? Se o trânsito
está diminuindo, a enzima começa a quebrar mais, e a bilirrubina cai no ciclo entero
hepático,não vai chegar para ser quebrada pelas bactérias, tudo favorece para que
aumenta o ciclo entero hepático e aumento da bilirrubina circulando, que está
voltando lá para o fígado. Aqui o RN não precisa de fototerapia, e sim de mamadas.
Síndrome da icterícia do leite materno ou Icterícia do leite materno
Predisposição genética a icterícia,
➔ Leite materno é um modificador ambiental, logo, o leite materno atua como um fator
para menor conjugação hepática, ou seja, ativando fenótipos associados a menor
atividade da enzima UGT1A1,
➔ Icterícia desde 1 semana de vida,
➔ Persistente por 2 a 3 semanas,
➔ Recém nascido em bom estado geral,
➔ Bom ganho pondero estadual,
➢ Mecanismo não totalmente conhecido
- Altas concentrações 𝛽 glucoronidase
- (desconjugação intestino)
- ↑ reabsorção intestino
➢ Acontece no começo da vida, relacionado ao bebe que mama bem. É um tipo de
icterícia é uma persistente da icterícia benigna por mais de 2 a 3 semanas, o
mecanismo não está totalmente conhecido, mas pode estar relacionado ao aumento
da glucuronidase (acaba desconjugado).
Hiperbilirrubinemia indireta patológica
➔ Icterícia neonatal precoce =, ou seja, antes das 24 horas,
➔ Ou BT > 12mg por dl
- Logo, investigar e tratar!
- Tratamento pode ser com Fototerapia,Imunoglobulina e Exsanguineotransfusão.
1. Sobrecarga bilirrubina no hepatócito, logo, aumento da produção:
- Doenças hemolíticas,
- Coleções sanguíneas intravasculares
- Policitemia
- Aumento ciclo entero-hepático.
2. Deficiência ou Inibição da conjugação, logo, menor o Clearance:
- Hipotireoidismo congênito
- Icterícia por leite materno
- Sd Gilbert (mutação gene UGT1A1 ↓ sua produção)
- Sd Crigler-Najjar tipos 1 e 2 (def ou ausência UGT1A1)
➔ Situações que podem aumentar a produção de bilirrubina→ quando tiver uma
sobrecarga de bilirrubina chegando no hepatócito.
➢ Eritroblastose fetal, doença hemolítica ABO (causas de doenças hemolíticas)
➔ Hematomas comum no RN→ cefalohematoma
➔ Policitemia→ quando hematócrito maior que 65 e/ou hemoglobina maior que
22(feto viver em um regime de hipoxemia, para isso ele aumenta a prod hemacea,
aumenta eritropoetina, para aumentar hemacia, sendo assim vai quebrar mais
bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia Significante RN > 35s
- RN de mães diabéticas, clampeamento do cordão→ + comuns.
- IG 35-36s
- Dificuldade no aleitamento/hipoalimentação
- Fatores étnico-raciais e história familiar
- Clampeamento cordão após 60s
- RN FMDM
- Def G6PD
- Icterícia prolongada: def G6PD, hipotireoidismo congênito, icterícia do leite materno
- Hiperbilirrubinemia direta/colestase.
Etiologia Icterícia Patológica:
➔ Pode ser decorrente de sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito,
➔ Doenças hemolíticas➤ Pois se destrói hemácias, ocorre maior produção de
bilirrubina que sobrecarrega o máximo de captação e conjugação hepática que o
hepatócito pode ter e suscitar em uma icterícia,
➔ Coleções sanguíneas extravasculares➤ Cefalohematoma, equimoses
➔ Policitemia:
- RN PIG,
- RN mãe diabética,
- Transfusão feto - fetal / materno - fetal,
- Clampeamento cordão após 60 seg ou ordenha de cordão umbilical.
➢ Icterícia precoce (24-36HV):
➔ Incompatibilidade Rh
➔ Incompatibilidade ABO
➔ Incompatibilidade materno-fetal por antígenos irregulares do sistema Rh (Cc, Ee), Kell
(Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s) (RARA, porém grave)
Do󰈩nç󰇽󰈻 Hem󰈡󰈗í󰉄󰈏ca󰈻:
➔ Comum de ocorrer na Icterícia neonatal precoce =, ou seja, antes das 24 horas,
➔ Ou BT > 12mg por dl
1. Hereditárias:
- Imunes➤ Exemplo: Incompatibilidade ABO, RH,
- Alteração enzimática, deficiência de 6GPD ou piroquinate,
- Alteração de membrana eritrocitária,
- Hemoglobinopatias.
2. Adquirida,
- Pós infecções bacterianas ou virais.
In󰉏e󰈼t󰈎󰈇󰇽ção Di󰈀g󰈝ó󰈼t󰈏󰇹a:
➔ Bilirrubina total e frações,
➔ Hemoglobina e Hematócrito, ➤ Pois a icterícia pode ser por destruição do
hepatócito e de hemácias,
➔ Esfregaço sanguíneo periférico,
➔ Reticulócitos, para ver como a medula está respondendo a essa destruição de
hemácias,
➔ Tipagem sanguínea mãe e do recém - nascido➤ Para avaliar causas comuns de
incompatibilidade sanguíneas que levam a doenças hemolíticas causadas pela
icterícia neonatal.
➔ Coombs direto e indireto,
➔ Eluato,
➔ Tipagem sanguínea da mãe e do bebe,
➔ Reticulócitos e hematócritos se for hemolítica (cai Ht e sobe reticulócito)
➔ Dosagem de G6PD e piruvato quinase.
In󰇹o󰈛p󰈀󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e R󰉀:
➔ 1:1000 nascidos - vivos,
Mãe antígeno D - negativo➤Mãe Rh Negativo
Recém nascido antígeno D positivo➤ Rh positivo,
- Anticorpos maternos anti - D➤ Esses anticorpos anti - D quando passam na
circulação fetal se ligam as hemácias e assim, gera o teste de Coombs direto positivo
- Ademais, levam o baço a entender que é preciso remover da circulação, assim,
ocorre uma hemólise neonatal intensa que pode levar, sobretudo, a anemia e
resposta a reticulócitos aumentados,
- Hidropsia fetal com comprometimento hemodinâmico.
➔ Na incompatibilidade Rh é importante que esta mãe tenha sido previamente
sensibilizada, para produzir anticorpos anti - D. Logo, em geral, essa mãe não faz
incompatibilidade Rh pois na primeira gestação, ela gera anticorpos Igg e Igm não
atravessa a membrana placentária, no entanto, em uma segunda gestação produz igg
e pode atravessar a membrana.
➢ Acps maternos anti-D feto destruição dos eritrócitos fetais D + liberação de
bilirrubina e monóxido de carbono,
➢ Mecanismo compensatório fetal produção de eritropoetina e eritrócitos que ↑
reticulócitos e eritroblastos e intensa eritropoiese extramedular,
- Se destruição eritrocitária muito intensa anemia e hiperbilirrubinemia intensa,
- Quanto maior o número de hemácias, maior a destruição.
➔ Diagnóstico durante pré-natal detectar presença de anticorpos séricos anti- D no
teste indireto da antiglobulina (Coombs indireto),
➔ Acompanhamento pré-natal rigoroso,
➔ O Coombs direto positivo sugere que as hemácias estão recobertas com anticorpos
maternos,
➔ Imunoglobulina anti-D (Rhogan) administrada à gestante e à mãe, a incidência da
eritroblastose fetal ↓ drasticamente,
➔ Atualmente, a causa mais frequente de doença hemolítica é a incompatibilidade
ABO.
★ Dx pré natal - faz na mãe coombs indireto→ detectar ac séricos anti-D namãe
★ O que faz para proteger a mãe? toda mulher Rh -, mesmo que seja um aborto, ela
precis receber imunoglobulina anti-D (Rhogan)
Imu󰈝󰈡󰈈l󰈢󰇼u󰈘󰈎n󰇽 hu󰈚󰈀󰈞󰇽 an󰉃󰈎 - D na󰈻 p󰈸i󰈛󰈩󰈏ra󰈻 72 ho󰈸󰈀󰈼,
➔ Mãe Rh negativa não sensibilizada➤ Coombs indireto negativo
➔ RN rh positivo➤ Não sensibilizado➤ Coombs direto negativo
➔ Pós parto,
➔ Pós abortamento, gravidez ectópica ou mola,
➔ Pós - amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo,
➔ Pós sangramento durante a gestação,
➔ Durante a gestação, entre 28 e 34 semanas➤ Quando pai Rh positivo.
In󰇹o󰈛p󰈀󰉃󰈏󰇻il󰈎󰇷󰇽󰇶e AB󰈮
➔ Ocorre em 15% das gestações,
- Porém leva a doenças hemolíticas em apenas 3 - 4%,
➔ Mãe grupo sanguíneo O➤ IgG anti A e anti B,
➔ Recém - nascido grupo sanguíneo A ou B,➤ Podendo gerar um coombs direto
positivo ou negativo
➔ Eluato positivo.
➔ Hemólise menos intensa,
➔ Esferocitose (sangue periférico).
- Pode aparecer já na primeira gestação.
Passagem de Acs IgG maternos (anti-A ou anti-B) ligam-se aos antígenos A ou B
presentes nos eritrócitos fetais:
- Tipagem da mãe tem que ser O que produz IgG e atravessa a placenta.
★ Incompatibilidade ABO ≠ Doença Hemolítica ABO.
➔ Tipagem materna: O IgG atravessa placenta,
➔ A ou B IgM NÃO atravessa placenta,
➔ Dupla incompatibilidade (ABO/Rh): ligação instável.
★ O Coombs direto é positivo em apenas 20% a 40% dos casos, positividade não se
associa à gravidade da hemólise,
★ Na incompatibilidade ABO não precisa ter coombs positivo, no entanto se eu tenho
incompatibilidade Rh precisa ter coombs positivo para ter hemólise.
Defic󰈎ê󰈝󰇸󰈏a de G6󰈪󰉌
Doença genética associada ao cromossomo X,
G6PD: Reduz radicais livres dentro das hemácias,
Hemolítica aguda X
Quadro Clínico
➔ Icterícia,
➔ Progressão céfalo caudal,
➔ Avaliação pelas zonas de Kramer,
➔ Avaliar clinicamente visualmente e também pelo o bilibirunomico (aparelho nem
sempre disponível)→ coloca na glabela ou no apêndice xifóide e ele estima a
bilirrubina do bebê.
Dosagem sérica➤ Padrão ouro
Encefalopatia Bilirrubínica
➔ Lesão cerebral causada pela bilirrubina indireta,
➔ A bilirrubina indireta é lipossolúvel, logo, penetra no SNC, e vai atacar, sobretudo, os
gânglios da base,
➔ Bilirrubina impregnada nos núcleos da base→ se impregnar nao sai mais, causa uma
doença grave para o resto da vida→ neurotoxicidade
1. Fase aguda:
- Letargia,
- Hipotonia,
- Choro estridente (choro agudo)
- Hipertonia e Hipertermia.
2. Fase intermediária:
- Espasticidade,
- Hipertermia,
- Irritabilidade,
- Convulsões,
- Coma,
- óbito.
3. Forma crônica:
- Paralisia cerebral aptoide grave,
- Neuropatia auditiva,
- Paresia vertical do olhar,
- Displasia dentinária
➥ Kernicterus - pode levar a retardo mental
▶ Na RNM é mostrado um hipersinal dos gânglios da base
Kernicterus:
➔ Forma crônica,
➔ 1:40.000-150.000 nasc. vivos (AAP, 2004),
➔ Sequelas crônicas:
- Surdez, coreoatetose, PC grave, displasia dentária.
➢ Neurotoxicidade:
- Depende:
➔ Nível de bilirrubina
➔ Permeabilidade da barreira hematoencefálica
➔ Prematuridade, meningite, asfixia, hipercapnia
➔ Capacidade de ligação albumina
➔ Sulfonamidas, ceftriaxone
➔ Hipotermia, hipoglicemia)
➔ Acidose sítios de ligação.
★ Hipotermia, hipoglicemia e acidose - diminui a ligação da albumina,
★ Ceftriaxone - compete com a albumina, logo, não é recomendada usar no período
neonatal.
Nomograma de Bhutani
- Zona de risco da criança evoluir com encefalopatia bilirrubínica
- Indicações fototerapia RN >35s.
,
Exemplo: RN antes de 24 horas de vida, praticamente qualquer icterícia nesta idade é uma
zona de risco de zona intermediária ou alta,
RN com icterícia depois das 48 horas, deve- se preocupar se o nível dessa bilirrubina está em
uma zona de risco intermediária ou alta, exemplo: um RN de 36 horas de vida, deve-se
preocupar quando essa icterícia está acima de 10.
★ O RN com uma bilirrubina baixa, que atinge 4-5, entre 48-72 hrs faz um pico e depois
estabiliza e cai.
➔ 1º Curva→ RN de baixo risco para hiperbilirrubinemia
➔ 2ª curva→ RN que tem médio risco
➔ 3ª Curva→ RN com fatores de risco
- Da curva para cima precisa de fototerapia, abaixo da curva não é necessário.
★ Monitorizar o tratamento: controle do processo hemolítico
Fatores de risco para a Neurotoxicidade pela hiperbilirrubinemia
➔ Idade gestacional > 36 semanas, (barreira hematoencefálica mais frágil),
➔ Doença hemolítica,
➔ Deficiência de G6PD,
➔ Asfixia,
➔ Sepse, ▶ Comprometimento da barreira hematoencefálica, logo, vai permitir passar
mais bilirrubina,
➔ Cefalohematoma,
➔ Policitemia - hipóxia fetal, ex: insuficiência placentária,
➔ Acidose,
➔ Albumina < 3 g
Avaliação da icterícia neonatal:
Fatores de risco,
➔ Examinar RN a cada 8 - 12 horas,
➔ Icterícia precoce ▶ Colher exames + Fototerapia ,
➔ Icterícia tardia ▶
- Zona < 2 - Observação clínica,
- Zona > 2 : Colher exames
➢ > p75 Bhutani : Fototerapia ▶ Alta ou intermediário risco,
➢ < p75 Bhutani : Observação clínica ▶ Abaixo ou intermediário baixo.
Alta
Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou baixo,
➔ Após 48 horas sem icterícia ou icterícia zona 1
- Em todos os casos, é preciso agendar um retorno ambulatorial em 48 a 72 horas
Fototerapia:
Depende da:
➔ Dosagem da bilirrubina total,
➔ Idade gestacional - peso nascimento,
➔ Idade pós natal,
➔ Presença de fatores de riscos para lesão bilirrubínica neuronal
- Diminuir em 2 mg o nível se fatores de riscos para bilirrubínica neuronal.
Com󰈡 fu󰈝󰇸󰈎󰈢na a Fot󰈡󰉃󰇵󰈹ap󰈎󰇽?
➔ Bilirrubina na pele ▶ Sofre ação da luz azul (fotoisomerização) Bilirrubina mais
facilmente excretada pela bile, e também gera um isômero mais facilmente
secretado que é a Lumirrubina que é excretada pela urina.
➔ Luz azul: luz entre 420 e 430
Eficácia depende:
➔ Comprimento da onda de luz, ▶ Lâmpadas azuis
➔ Irradiação espectral ▶ Irradiância maior que 30,
➔ Distância das luzes e do RN,
➔ Superfície de pele exposta.
Cuidados:
➔ Temperatura do RN: Hipotermia e Hipertermia,
➔ Oferta hídrica,
➔ Proteção ocular radiopaca
- Quando o bebe está em fototerapia deve ser reavaliado a cada 4 - 8 horas, as frações
de BTF,
- Suspender a fototerapia quando ▶ BT < 8 - 10 mg
- Complicações ▶ Síndrome do bebe bronzeado