Estudo da tireoide

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Estudo da tireoide 
 
ANATOMIA 
Órgão bilobado, encapsulado, localizado na região 
mediana, anteroinferior do pescoço (compartimento 
infra-hióideo) 
Os dois lóbulos estão unidos medial e inferiormente pelo 
istmo, situado abaixo da cartilagem cricoide 
Em cerca de 30% da população existe um lobo extra, 
denominado lobo piramidal 
Exames de rotina para investigação de patologias da 
tireoide: TSH e T4 livre 
 
PRINCIPAIS OBJETIVOS DO USG DE TIREOIDE 
Pesquisar e localizar lesões tumorais cervicais palpáveis, 
intra ou extratireoidianas 
Identificar nódulos, caracterizando-os em padrões 
benignos, malignos e selecionando aqueles com 
potencial para biopsia 
Pesquisar nódulo oculto nos pacientes com irradiação 
pregressa da cabeça e pescoço, em pacientes que serão 
submetidos à paratireoidectomia 
Determinar a extensão do tumor maligno 
Acompanhar pós-operatório 
Guiar a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) 
Ao palpar um nódulo, é melhor fazer USG haja vista a 
facilidade (por ausência de tecido) para a onda 
atravessa, além de que não há estrutura de ar na frente 
Imagem suspeita no USG → tireoidectomia 
ULTRASSONOGRAFIA DA TIREOIDE 
Posição: decúbito dorsal, em hipertextensão cervical 
para facilitar o acesso à glândula 
As dimensões normais da glândula variam em função do 
peso, sexo, altura e superfície de área corpórea 
Técnica de exame da tireoide 
Cortes transversais e longitudinais de cada lobo e do 
istmo 
Comparar a ecogenicidade da glândula tireoide com os 
músculos pré-tireoidianos e com a glândula 
submandibular 
Ecotextura observada: se homogênea ou heterogênea 
Observar se há presença de áreas nodulares mal 
definidas, traves fibróticas, nódulos, cistos 
Examinar também as regiões adjacentes → alterações 
vasculares, linfonodos, cistos, paratireoides 
Padrão de normalidade 
 
 
 
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Cisto coloide: → semelhante ao cisto comum (lesão 
arredonda, com paredes finas, homogeneamente 
anecoico, com reforço acústico posterior) 
- Pequenos cistos intraparenquimatosos de 
conteúdo anecoico, medindo até 5/6 mm, que 
correspondem a acúmulo de coloide, sem 
significado patológico 
- Algumas vezes podem apresentar pontos 
hiperecogênicos que correspondem a coloide 
espesso 
- Cisto 100% benigno 
 
Hiperplasia difusa (bócio) 
Condição patológica mais comum (80-85%), acometendo 
5% da população 
Apresenta várias causas, entre elas deficiência de iodo, 
desordem na síntese hormonal, bócio induzido por 
drogas e alimentos → não é indicativo exclusivamente 
de hipertireoidismo 
Quando a hiperplasia leva ao aumento do volume da 
glândula, pode ser denominada bócio → não é aumento 
da função, mas sim o aumento volumétrico 
Existe prevalência no sexo feminino (3:1) entre 35 e 50 
anos → mais grave no sexo masculino 
A doença difusa que leva ao aumento da função 
tireoidiana é a doença de graves ou Basedow-Graves 
O volume da glândula costuma variar de 6 a 12 
 
 
NÓDULO TIREOIDIANO 
Ecogenicidade: isoecogênico, hiperecogênico, 
hipoecogênico, anecoico 
- O nódulo do mal é o hipoecogênico (escuro) 
Composição: 
- Sólido → do mal 
- Cístico → do bem 
- Misto: proporção dos componentes sólidos e 
líquidos, devendo ser relata se é 
predominantemente sólido ou cístico ou se estes 
componentes estão em partes iguais, chamado 
sólido-cístico 
Halo periférico: presença e espessura 
- Halo completo fala a favor de benignidade e se 
não tem halo completo, não fala a favor de 
nada 
Contorno: 
- Definição: bem definido, mal definido (do mal), 
parcialmente definido 
- Regularidade: regular ou irregular (do mal) 
Dimensões do nódulo: 3 eixos, ou pelo menos o maior eixo 
- Paralelo à pele (benigno) ou perpendicular à 
pele (maligno) 
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Calcificação: presença e tipo (microcalcificações ou 
calcificação grosseira) 
Localização: em que região do lobo ou istmo, o mais 
precisamente possível 
Forma: arredondada ou se altura > largura 
Ecogenicidade/ ecotextura 
Maior parte tem padrão ecográfico sólido, podendo ser 
hipo, isso ou hiperecogênico 
Aproximadamente 70% dos nódulos malignos são 
hipoecogênicos, 20% são isoecogênicos e 1-4% são 
hiperecogênicos 
Lesões iso e hiperecogênicas são predominantemente 
benignas 
30% apresentam conteúdo cístico → no interior 
costuma ser necrose 
A chance de uma lesão de até 3 cm, puramente cística, 
ser maligna é menor que 1% 
 
 
Halo periférico 
Pode representar vasos sanguíneos, cápsula fibrosa, 
compressão ou edema do parênquima tireoidiano 
adjacente 
O halo periférico dos nódulos benignos é fino, regular e 
completo, sendo que dos malignos é 
caracteristicamente espesso, irregular e incompleto 
Contornos 
Os contornos dos nódulos benignos tendem a ser 
regulares e bem definidos, enquanto nos malignos, 
geralmente são irregulares e/ou mal definidos 
Calcificações 
Apresentam padrão ecográfico diverso, sendo descritas 
como finas ou micro, grosseiras e em casca de ovo 
(calcificação periférica em anel) 
Calcificação tênue, fina ou puntiforme 
(microcalcificações) são sinal altamente específico de 
malignidade 
Calcificação grosseira, densa, amorfa, com sombra 
acústica posterior, são frequentes e, geralmente, 
encontradas nos nódulos benignos 
Se houver calcificação dentro do nódulo, este deve ser 
considerado suspeito, diferente da mama que é 
indicativo de benignidade 
Na mama, as microcalcificações são vistas apenas na 
mamografia, mas na tireoide são vistas com USG 
 
Calcificação em casa de ovo é um halo branco de 
calcificação em volta do nódulo → do bem 
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O nódulo extremamente do mal: hipoecogênico, grande, 
perpendicular, irregular, com focos hiperecogênicos de 
permeio sugerindo calcificação, com sombra acústica 
Dimensões 
Nódulos malignos apresentam diâmetro maiores do que 
os demais 
Observa-se que, a cada aumento de 1 cm de no 
diâmetro transverso do nódulo, o risco de malignidade 
aumenta em 2 vezes 
Forma 
Nódulo angulado, irregular ou com sua altura maior que 
a largura, é muito sugestivo de carcinoma papilífero, 
porém a ausência dessas características não exclui 
malignidade 
CRITÉRIOS DE AUMENTO DO RISCO EM FUNÇÃO DOS 
PADRÕES ULTRASSONOGRÁFICOS OBSERVADOS 
Característica US Aumento do risco 
Hipoecogenicidade 
Em 15 vezes (para 
malignidade e/ou suspeita) 
Vascularização IV/V 
Em 6,4 vezes (para 
malignidade e/ou suspeita) 
Em 219 vezes (para 
malignidade) 
Dimensões 
A cada 1 cm, em 2,8 vezes 
(para malignidade e/ou 
suspeita) 
IR 
> 0,77 → risco aumentado e a 
cada 0,1 aumenta 1,8 o risco 
(para malignidade e/ou 
suspeita) 
Microcalcificações 
Aumenta risco (sensibilidade 
de 40% e especificidade de 
96,9%) 
Contornos 
irregulares/ mal 
definidos/ ausência 
de halo 
Aumenta risco para 
malignidade 
CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS 
Classificação dos nódulos em 5 padrões de 
vascularização ao US doppler colorido 
À medida em que a vascularização aumenta na região 
central do nódulo, maior a taxa de malignidade 
Chammas I 
Ausência de vascularização 
 
Chammas II 
Apenas vascularização periférica 
 
Chammas III 
Vascularização periférica > central 
 
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Chammas IV 
Vascularização central > periférica 
 
Chammas V 
Apenas vascularização central 
 
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS E RISCO DE 
MALIGNIDADE DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 
Alta suspeição (risco estimado de malignidade: 70-90%) 
Nódulo sólido hipoecoico com componente sólido 
hipoecoico de um nódulo misto → achado onipresente 
Com 1 ou + dos seguintes achados: 
- Margensirregulares 
- Microcalcificações 
- Mais alto que largo → perpendicular 
- Calcificações periféricas com componente 
nodular protuso 
- Extensão extratireoidiana 
Linfonodo suspeito: fixo, duro, indolor, crescido 
Linfonodo benigno na imagem: gordura no interior 
Gordura no USG: hiper 
 
 
Suspeição intermediária (risco de malignidade: 10-20%) 
Nódulo sólido hipoecoico com margens lisas e regulares 
→ achado onipresente 
Sem os seguintes achados: 
- Microcalcificações 
- Mais alto que largo 
- Extensão extratireoidiana (EET) 
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Suspeição baixa (risco estimado de malignidade: 5-10%) 
Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico com margens 
lisas e regulares ou nódulo parcialmente cístico (misto) 
com área sólido excêntrica 
Sem os seguintes achados: 
- Microcalcificações 
- Mais alto que largo 
- Extensão extratireoidiana (EET) 
Reforço acústico posterior: indica que é líquido → 
cístico 
 
Muito baixa suspeição (risco estimado de malignidade: 
< 3%) 
Nódulo espongiforme ou nódulo misto sem achados 
suspeitos (nenhum dos achados ecográficos descritos 
como de baixa, intermediária ou alta suspeição) 
 
Benigno (risco estimado de malignidade: < 1%) 
 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULA FINA PAAF 
Nódulos sem indicação de PAAF ou que tiveram 
resultados benignos: acompanhamento com USG a cada 
6-18 meses 
Se houver crescimento acelerado (> 50% do volume ou 
> 20% em pelo menos 2 dimensões), realizar nova PAAF 
Não é necessário suspender anticoagulantes ou 
antiplaquetários a fim de realizar a PAAF 
Os cânceres de tireoide fazem metástase no linfonodo! 
Indicações 
Nódulos de qualquer tamanho associados à 
linfadenopatia cervical suspeita (ausência de hilo 
central hiperecogênico, arredondado, com 
microcalcificação ou áreas císticas) 
Nódulos > 0,5 cm com características sugestivas de 
malignidade na US 
Nódulos com 1 cm ou mais, sólidos ou não sólidos com 
microcalcificações 
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Nódulos mistos (cístico-sólido) com 1,5 cm ou mais e 
características sugestivas de malignidade na US ou 2 
cm ou mais, independentemente das características na 
US 
Nódulos espongiformes com 2 cm ou mais 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
Tumor maligno mais comum da tireoide (80-90%) 
Bem diferenciado 
Predomina no sexo feminino (2:1) 
Dois picos de incidência: 7-40 anos/ 40-60 anos 
Prognóstico excelente → tratamento com 
tireoidectomia e, na pior das hipóteses, usa iodo 
radioativo 
Disseminação linfática 
Associado à irradiação 
USG: hipoecoicos em 90% dos casos, microcalcificações 
são muito sugestivas 
Diagnóstico citológico (PAAF) 
 
CARCINOMA FOLICULAR 
5-15% dos cânceres de tireoide (2 mais comum) 
Predomina no sexo feminino 
40-60 anos 
Associado à carência de iodo 
Disseminação hematogênica: (principais sítios) 
- Ossos 
- Cérebro 
- Pulmão 
- Fígado 
Prognóstico bom 
USG: lesões isoecogênicas, podendo ser hipoecogênicas 
em 40% dos casos, margens irregulares e multilobuladas, 
halo periférico espesso e irregular 
Diagnóstico histopatológico → PAAF não consegue 
diferenciar carcinoma folicular x adenoma folicular 
TI-RADS 
É um sistema de notificação de nódulos tireoidianos 
proposto pelo American College of Radiology (ACR) 
Ele usa um sistema de pontuação padronizado para 
relatórios que fornecem aos usuários recomendações 
sobre quanto usar aspiração por agulha fina ou 
acompanhamento por ultrassom de nódulos suspeitos e 
quando deixar de lado com segurança nódulos 
benignos/ não suspeitos 
A pontuação é determinada a partir de 5 categorias de 
achados de ultrassom. Quanto maior a pontuação 
cumulativa, maior o nível de TR e a probabilidade de 
malignidade 
Composição 
Cística ou completamente cística 
Espongiforme 
0 ponto 
Cística e sólida mista 1 ponto 
Sólido ou quase totalmente sólido 2 pontos 
Ecogenicidade 
Anecoico 0 ponto 
Hiper ou isoecoico 1 ponto 
Hipoecoico 2 pontos 
Muito hipoecoico 3 pontos 
Forma 
Mais largo do que alto 0 ponto 
Mais alto do que largo 3 pontos 
Margem 
Suave 
Mal definida 
O ponto 
Lobulado/ irregular 2 pontos 
Extensão extra-tireoidiana 3 pontos 
Todas e quaisquer descobertas na categoria final 
também são adicionadas 
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Focos ecogêncios (escolha 1 ou mais) → 
nenhum 
Artefato de cauda de cometa grande 
(coloide) 
0 ponto 
Microcalcificações 1 ponto 
Calcificações periféricas/ borda 2 pontos 
Focos ecogênicos pontuados 3 pontos 
Se vários nódulos estiverem presentes, apenas os 4 
nódulos de maior pontuação (não necessariamente o 
maior) devem ser pontuados, relatados e 
acompanhados 
Nódulos predominantemente císticos ou espongiformes 
são inerentemente benignos → se esses recursos 
estiverem presentes, nenhum outro ponto será 
adicionado (automaticamente TR1) 
Pontuação e classificação 
TR1: 0 pontos → benigno 
- Não é necessário FNA 
- TR1: 0,3% 
TR2: 2 pontos → não suspeito 
- Não é necessário FNA 
- TR2: 1,5% 
TR3: 3 pontos → ligeiramente suspeito 
- 1,5 cm ou mais de acompanhamento, 2,5 cm ou 
mais com FNA 
- Acompanhamento: 1, 3 E 5 anos 
- TR3: 4,8% 
TR4: 4-6 pontos → moderadamente suspeito 
- 1 cm ou mais de acompanhamento, 1,5 cm ou 
mais com FNA 
- Acompanhamento: 1, 2, 3 e 5 anos 
- TR4: 9,1% 
TR5: 7 ou mais pontos → altamente suspeito 
- 0,5 cm ou mais de acompanhamento, 1 cm com 
FNA 
- Acompanhamento anual por até 5 anos 
- TR5: 35% 
A biópsia de FNA é recomendada para lesões suspeitas 
(TR3-TR5) com os critérios de tamanho acima. Se houver 
vários nódulos, os dois com as pontuações ACR TI-RADS 
mais altas devem ser amostrados (em vez dos dois 
maiores), com o tamanho maior sendo usado como 
desempate se houver vários nódulos da mesma 
classificação 
O aumento do intervalo no acompanhamento é 
significativo se houver um aumento de> 20% e> 2 mm 
em duas dimensões ou um aumento de volume> 50%. Se 
o nível de ACR TI-RADS aumentar entre as varreduras, 
uma varredura com intervalo no ano seguinte é 
novamente recomendada