TCC Nayara Casagrande pdfa

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NAYARA CASAGRANDE MESSIAS 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À LESÃO RENAL 
AGUDA APÓS ENVENENAMENTO BOTRÓPICO NA 
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA DO ESTADO DE SANTA 
CATARINA NOS REGISTROS DO CIATox/SC 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado à Universidade 
Federal de Santa Catarina, como requisito 
para a conclusão do Curso de Graduação em 
Medicina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Florianópolis 
Universidade Federal de Santa Cataina 
2022 
 
ii 
NAYARA CASAGRANDE MESSIAS 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À LESÃO RENAL 
AGUDA APÓS ENVENENAMENTO BOTRÓPICO NA 
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA DO ESTADO DE SANTA 
CATARINA NOS REGISTROS DO CIATox/SC 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado à Universidade 
Federal de Santa Catarina, como requisito 
para a conclusão do Curso de Graduação em 
Medicina. 
 
 
 
 
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Edevard José de 
Araújo 
Professor Orientador: Profª Nilzete Liberato Bresolin 
Professora Coorientadora: Prof ª Denise Bousfield da Silva 
Professora Coorientadora: Profª Claudia Regina dos Santos 
 
 
 
 
Florianópolis 
Universidade Federal de Santa Cataina 
2022
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iv 
AGRADECIMENTOS 
À minha orientadora Profª Drª Nilzete Liberato Bresolin, uma profissional excelente por quem 
tenho enorme admiração e respeito. 
Confiando no meu trabalho, orientou-me de forma inteligente, competente e sobretudo 
paciente. 
 
À coorientadora Profª Drª Denise Bousfield, pela colaboração, ensinamentos e disponibilidade 
em ajudar e tirar dúvidas. 
 
À coorientadora Profª Drª Cláudia Regina dos Santos, pela oportunidade, ensinamentos, apoio 
e estímulo durante a pesquisa. 
 
À Profª Drª Ana Luiza Curi Hallal e Profª Andrea Petry, pela orientação na análise estatística, 
pelas preciosas sugestões e pelo incentivo. Toda a minha admiração e respeito. 
 
Aos meus pais, Abiner Carvalho Messias e Neli Casagrande, que apesar das dificuldades, 
sempre me incentivaram a estudar e não mediram esforços para apoiar a realização de todos os 
meus sonhos. A vocês minha eterna gratidão. 
 
Aos meus irmãos, Yuri Casagrande Messias e Gabriel Casagrande Messias, que mesmo 
distante, sempre torceram a cada desafio e vibraram com cada conquista. 
 
À Stephanie Soares, minha competente ajudante e amiga, pela parceria e enorme contribuição 
para a realização deste trabalho. 
 
À Ethieny Rossato Kramer, pelas palavras de incentivo, pelos valiosos conselhos nos momentos 
mais difíceis e pela sua grande amizade. 
 
Às minhas amigas que me acolheram em Florianópolis, Natália de Pinho, Natália Moure, Josieli 
de Oliveira e Francieli Mônica, gratidão pela amizade, pelas alegrias e apoio durante a 
graduação. 
 
Ao meu companheiro, Gabriel Rosa Sabatini, por ter compartilhado de minhas alegrias e 
tristezas, pelo amor, carinho e por sempre estar do meu lado. 
 
A todos os médicos, farmacêuticos e estagiários do Centro de Informação e Assistência 
Toxicológica (CIATox/SC), pela contribuição importante para a minha formação profissional. 
 
À Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), pelo acolhimento e subsídio à minha 
formação intelectual e profissional. 
 
Aos demais professores, amigos e colegas que no decorrer do curso compartilharam 
ensinamentos que me garantiram oportunidades que enriqueceram a minha formação 
profissional e contribuíram com essa conquista. 
v 
RESUMO 
Objetivo: Determinar a frequência e os fatores relacionados ao desenvolvimento de lesão renal 
aguda (LRA) após envenenamentos causados por serpentes do gênero Bothrops na população 
pediátrica, nos registros do Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox/SC). 
Método: Estudo transversal, descritivo e retrospectivo, com análise de dados secundários e 
informações registradas no CIATox/SC, em pacientes de 0 a 18 anos vítimas de acidente 
botrópico de janeiro de 2014 a dezembro de 2020. 
Resultados: Foram estudados 463 casos de acidentes botrópicos. Destes, 15,9% dos pacientes 
desenvolveram LRA, sendo classificada em estágio I em 94,5%. A faixa etária mais acometida 
foi 8-12 anos (28,3%). Os acidentes ocorreram em zona rural em 59,6% dos casos, em ambiente 
externo em 49,0% e sob circunstâncias acidentais em 95,2%. O tempo para atendimento médico 
foi inferior a 3 horas em 82,6%. Dor (93,3%), edema (93,5%) e as manifestações gerais (12,7%) 
foram os principais sintomas observados. As complicações foram infecção secundária (10,7%), 
síndrome compartimental (0,8%) e necrose cutânea no local da picada (1,7%). Os pacientes que 
desenvolveram LRA apresentavam leucocitose (p=0,017), alterações do parcial de urina 
(p=0,012), manifestações sistêmicas (p=0,026), classificação de gravidade inicial (p<0,001), 
síndrome compartimental e necrose local (p<0,001). 
Conclusões: Houve correlação estatisticamente significante entre o grupo que desenvolveu 
LRA e nível sérico de leucócitos elevado e alteração do parcial de urina, principalmente 
hematúria e proteinúria, assim como presença de manifestações sistêmicas, classificação de 
gravidade inicial, síndrome compartimental e necrose local. 
Palavras-chaves: Lesão renal aguda; Mordedura de serpente; gênero Bothrops 
 
vi 
ABSTRACT 
Objective: To determine the frequency and factors related to the development of AKI after 
envenomation caused by Bothrops snakes in the pediatric population, registered at the 
Toxicological Information and Assistance Center (CIATox/SC). 
Method: A cross-sectional, descriptive and retrospective study, with analysis of secondary data 
and information recorded at CIATox/SC, in patients aged 0 to 18 who were victims of a 
bothrops accident from January 2014 to December 2020. 
Results: 463 cases of bothropic accidents were studied. From those, 15.9% of the patients 
developed AKI, 94.5% of them being classified in stage I. The most affected age group was the 
one ranging between 8-12 years old (28.3%). Accidents usually occur in rural areas in (59.6% 
of cases), outside (49.0%) and under accidental circumstances (95.2%). Medical care occurred 
in less than 3 hours in 82.6% of cases. Pain (93.3%), edema (93.5%) and general manifestations 
were the main symptoms observed. Complications were: secondary infection (10.7%), 
compartment syndrome (0.8%) and skin necrosis at the site of the bite (1.7%). Patients who 
developed AKI had leukocytosis (p=0,017) and alteration of urinalysis (p=0,012), systemic 
manifestations (p=0,026), classification of initial severity (p<0,001), compartment syndrome 
and local necrosis (p<0,001). 
Conclusions: There was a statistically significant correlation between the group that developed 
AKI and a high serum level leukocytes and alteration of urinalysis, mainly hematuria and 
proteinuria, as well as the presence of systemic manifestations, classification of initial severity, 
compartment syndrome and local necrosis. 
 
Keywords: Acute kidney injury; Snake bite; Bothrops Snake; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vii 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 - Fluxograma de inclusão de pacientes admitidos no estudo registrados pelo 
CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro de 2020. ............................................................... 9 
Figura 2 - Distribuição do número de vítimas de acidente botrópico pelo ano de ocorrência, 
registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro 2020 ........................................ 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viii 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 - Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com e sem lesão renal 
aguda (LRA) registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 até dezembro de 2020. ......... 11 
Tabela 2 - Manifestações sistêmicas, locais e complicações dos pacientes vítimas de acidente 
botrópico, com e sem LRA, registrados no CIATox/SC, de janeiro de 2014 até dezembro de 
2020. .........................................................................................................................................13 
Tabela 3 - Resultados laboratoriais de pacientes vítimas de acidente botrópico, com e sem LRA, 
registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro 2020 ........................................ 15 
Tabela 4 - Variáveis associadas à lesão renal aguda em pacientes pediátricos vítimas de acidente 
botrópico de janeiro de 2014 a dezembro de 2020. .................................................................. 16 
 
 
 
ix 
LISTA DE QUADROS 
 
Quadro 1 - Critérios de estadiamento da lesão renal aguda (KDIGO, 
2012)........................................................................................................................................... 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
x 
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 
 
AINES – Anti-Inflamatórios Não Esteroidais 
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
AV – Antiveneno 
CIATox/SC – Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina 
CEPSH-UFSC – Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC 
DATATOX – Base de dados do CIATox/SC 
DRC – Doença Renal Crônica 
Feti-SC – (Fórum de erradicação do Trabalho Infantil e proteção do Adolescente no Trabalho 
de Santa Catarina 
KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes 
LRA – Lesão Renal Aguda 
OMS – Organização Mundial da Saúde 
SAV – Soro Antiveneno 
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação 
TAP – Tempo de Atividade da Protombina 
TFG – Taxa de Filtração Glomerular 
TTPA – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada 
TGO /AST – aspartato aminotransferase 
TGP / ALT – alanina aminotransferase 
TSR – Terapia de substituição renal 
RNI – Relação Normatizada Internacional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xi 
SUMÁRIO 
 
RESUMO5 
ABSTRACT6 
1. INTRODUÇÃO1 
2. MÉTODO5 
2.1 Delineamento do estudo5 
2.2 Local do estudo5 
2.3 Definição da população de estudo5 
2.4 Critérios de inclusão5 
2.5 Critérios de exclusão6 
2.6 Coleta de dados6 
2.7 Lesão renal aguda6 
2.8 Parâmetros clínicos e laboratoriais7 
2.9 Análise de dados7 
2.9 Aspectos éticos8 
3. RESULTADOS9 
4. DISCUSSÃO18 
5. CONCLUSÃO24 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS25 
ANEXO 1 – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA30 
ANEXO 2 – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA: “Pediatric Nephrology”35 
ANEXO 3 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO65 
 
 
 
 
 
1 
ARTIGO CIENTÍFICO 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
 O acidente ofídico é um importante problema de saúde pública responsável por enorme 
sofrimento, incapacidade e morte prematura em diversas regiões do mundo.1 Estima-se que a 
prevalência global de envenenamentos por picada de serpente seja de 1,2 milhão de casos 
anuais, resultando em 81.000 a 138.000 mortes por ano.1,2 
 Em 2017, a Organização Mundial de Saúde (OMS) incluiu o envenenamento por picada 
de serpente à lista de “doenças negligenciadas” e o Soro Antiveneno (SAV) foi incluído na 
Lista de Medicamentos Essenciais. Essa medida foi fundamental devido ao aumento da taxa de 
morbidade e mortalidade, especialmente em países tropicais e subtropicais de continentes 
subdesenvolvidos, como na África Subsaariana, Sul ao Sudeste Asiático, Papua Nova Guiné e 
América Latina.2,3,4 
 No Brasil, os acidentes por serpentes, na população geral, representam um agravo de 
notificação compulsória. Atualmente, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação 
(SINAN) registra 30.000 notificações por ano de acidentes ofídicos, com uma taxa de 
mortalidade de 0,45%.5,6 No estado de Santa Catarina, no período de 2002 a 2013, foram 
registrados no CIATox/SC uma média de 515,6 casos de acidentes ofídicos por ano, resultando 
em um coeficiente de incidência de 19,16 a 14,03 acidentes por 100.000 habitantes no Oeste e 
Norte Catarinense, respectivamente, cuja a proporção é superior à taxa nacional de 13,5.7,8 
 Apesar de estudos recentes evidenciarem um aumento no número de registros, mensurar 
a real magnitude dos acidentes ofídicos é um desafio devido à subnotificação de casos.4 
Segundo o último Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde, as serpentes 
são, em número absoluto, os principais agentes responsáveis por acidentes ocupacionais com 
animais peçonhentos no país, principalmente em zonas rurais.5 A maioria dos acidentes 
registrados no Brasil são causados pelo gênero Bothrops (jararaca) e Lachesis (surucucu) da 
família Viperidae, correspondendo a 85% dos casos, seguidos pelas serpentes do gênero 
Crotalus (cascavel), responsáveis por 7,7%, e da família Elapidae, que engloba o gênero 
Micrurus (corais verdadeira).8,9-12 
 O veneno botrópico contém uma série de toxinas que podem induzir efeitos proteolítico, 
coagulante e hemorrágico, levando a manifestações locais e sistêmicas.8 A lesão tecidual local 
é causada por mediadores inflamatórios, proteases, fosfolipases e hialuronidases, gerando dor 
2 
e edema endurado de instalação precoce e progressiva. 8,10A equimose pode ocorrer devido ao 
aumento da vascularização, permeabilidade e coagulopatia.8 O sangramento local é frequente 
e bolhas podem aparecer na evolução, seguidas ou não por necrose. Dentre as manifestações 
sistêmicas, os sintomas hemorrágicos, como epistaxe, hematúria, hemoptise, sangramento do 
sistema nervoso central, estão associado à distúrbios de coagulação. 8,10,12 O veneno botrópicos 
ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Este possui também ação 
semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina.11 Essas ações produzem 
distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de 
degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea.8,10 Este 
quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada.8,11 O veneno botrópico pode 
ainda levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia.11 As complicações 
incluem necrose, infecção secundária, lesão renal aguda (LRA), hemorragia intracraniana, 
síndrome compartimental e amputações.13,14-16 
 A LRA é a principal complicação relacionada aos acidentes ofídicos, comumente 
associada ao gênero Bothrops e Crotalus na América do Sul, e por Vipera Russelli na Ásia.3,4 
Estudos anteriores demonstraram prevalência de LRA de 8 a 43,0% de casos devido 
envenenamento por picada de cobra, dentre os quais 15 a 55% necessitaram de terapia de 
substituição renal (TSR) e com taxa de mortalidade de 8 a 39%.8,9-13 A gravidade de tal 
complicação depende de fatores diversos que incluem idade inferior a 12 anos, tempo 
prolongado desde a picada de cobra até o recebimento do SAV, presença de celulite, 
linfadenomegalia regional, hipotensão e alterações laboratoriais tais como: maior nível de 
bilirrubina total , nível de hemoglobina mais baixo, hemólise intravascular, sangue incoagulável 
em teste de coagulação do sangue total de 20 minutos, tempo de sangramento prolongado, 
tempo de protrombina (TP) prolongado, manifestações hemorrágicas, creatina quinase sérica 
>2000 UI/L, urina de cor escura ou marrom, albuminúria e maior tempo de internação.12,13-16 
Apesar de a LRA representar uma das complicações já reconhecidas após envenenamento por 
picada de serpente, a falta de uniformidade nas definições de LRA entre os casos notificados, 
pode explicar as variações dos dados estatísticos em estudos anteriores.15 
 Evidências de pesquisa baseadas em análise de registros hospitalares sugerem que o 
número total de vítimas picadas por serpentes peçonhentas é maior que as estimativas em 
termos de mortalidade e complicações decorrentes de acidentes ofídicos.17,19 
 Recentemente, a definição e incorporação de critérios de estadiamento de LRA foram 
estabelecidos pela Kidney Disease: improving Global Outcome (KDIGO).20 Essa definição 
3 
possibilitou normatizar o diagnóstico precoce e permitiu mensurar o impacto da LRA em 
acidentes ofídicos de forma mais fidedigna, bem como propor novas soluções que pudessem 
diminuir sequelasa curto e longo prazo.10,11,20 
 A gênese da LRA no acidente ofídico é multifatorial e inclui alterações hemodinâmicas, 
reações inflamatórias e ação nefrotóxica direta do veneno sobre os rins.21As manifestações 
renais de acidentes ofídicos possuem um amplo espectro clínico, majoritariamente, cursando 
com proteinúria, hematúria e lesão renal aguda.21,22 A patogênese da LRA não está totalmente 
elucidada, porém, devido à alta vascularização e ao fato de que os rins recebem 25% do débito 
cardíaco, muitas substâncias são transportadas através do epitélio tubular e se concentram no 
interstício, facilitando a nefrotoxicidade do veneno e gerando injúria glomerular.20 Dentre os 
mecanismos fisiopatológicos da LRA, inclui-se, além da ação citotóxica direta do veneno no 
túbulos renais, a isquemia renal devido a hipovolemia e hipoperfusão, e a microangiopatia 
trombótica por depósito de fibrina nos capilares.22 
 A necrose tubular aguda (NTA) resulta da deposição intensa de fibrina nos capilares 
glomerulares provocada pelo envenenamento, sendo a lesão anatomopatológica frequentemente 
relacionada ao acidente.22 Porém, nefrite intersticial, necrose cortical e alterações glomerulares 
também foram descritas na literatura.21,22-24 A ação do veneno botrópico causa ainda redução 
significativa da taxa de filtração glomerular (TFG) e fluxo sanguíneo renal, assim como 
hemólise intravascular, a qual é evidenciada pela redução do hematócrito e aumento da 
desidrogenase láctica (LDH).24,25 Observa-se, consequentemente, que as manifestações renais 
de acidentes ofídicos possuem um amplo espectro clínico, marjoritariamente, cursando como 
proteinúria, hematúria e LRA. 20,21 
 A picada por serpente representa causa importante de mortalidade em crianças.24,25 Nos 
países da Ásia, especialmente na Índia, a maioria das mortes envolvendo acidente ofídico ocorre 
entre a faixa etária de 5 a 14 anos.25 No entanto, há relatos na literatura de taxa de letalidade 
mais elevadas em crianças com menos de 5 anos de idade.26 
A LRA, hematotoxicidade, anemia, síndrome do extravasamento capilar e tempo 
prolongado entre picada e a administração do SAV são os fatores preditores associados à 
mortalidade, em crianças picadas por serpentes.25,26-28 É importante ressaltar que, a maioria dos 
estudos obteve resultados das mordeduras de víbora venenosa da família Viperidae encontrada 
no sudeste asiático e existem poucos estudos brasileiros disponíveis sobre a epidemiologia do 
envenenamento por serpente na área pediátrica.28 
 Considerando a alta prevalência e gravidade, os acidentes por animais peçonhentos 
4 
requerem atenção nos serviços de saúde. Nesse contexto, este estudo visa analisar as 
características epidemiológicas da LRA em vítimas de acidentes com serpentes do gênero 
Bothrops na população pediátrica no estado de Santa Catarina, elencar os principais fatores de 
risco para o comprometimento renal em pacientes com história de envenenamento ofídico, além 
de identificar possíveis preditores clínicos e laboratoriais envolvidos na patogênese da LRA 
secundária a acidentes botrópicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
2. MÉTODO 
 
2.1 Delineamento do estudo 
 
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, retrospectivo, unicêntrico em que foram 
analisados dados secundários de pacientes pediátricos vítimas de acidentes com serpentes 
peçonhentas do gênero Bothrops que evoluíram com LRA durante a internação no estado de 
Santa Catarina entre o período de 2014 a 2020. 
 
2.2 Local do estudo 
 
O estudo foi realizado com base nos registros do Centro de Informação e Assistência 
Toxicológica de Santa Catarina (CIATox/SC) que está localizado no Hospital Universitário 
Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. 
O CIATox/SC é o serviço de referência em toxicologia clínica do estado de Santa 
Catarina (SC) que fornece informações e orientações em toxicologia aos profissionais da saúde 
e à população geral. O registro dos casos é feito por meio de fichas preenchidas por plantonistas 
do serviço, que realizam o atendimento inicial dos casos e acompanham sua evolução. Todos 
os atendimentos são revisados e validados pelos médicos responsáveis para serem incluídos na 
base de dados do CIATox/SC (DATATOX). 
 
2.3 Definição da População de Estudo 
 
Todos os casos de LRA em pacientes pediátricos de 0 a 18 anos provocados por 
acidentes com serpentes do gênero Bothrops durante o período de janeiro de 2014 até dezembro 
de 2020 registrados no banco de dados do CIATox/SC (DATATOX). 
 
2.4 Critérios de Inclusão 
 
 Os critérios de inclusão foram pacientes de 0 a 18 anos de idade vítimas de acidente 
ofídico com história de mordedura por serpente em que ocorreu a identificação do gênero 
Bothorps pela equipe do CIATox/SC a partir da história clínica e/ou alteração do coagulograma 
compatível com acidente botrópico. 
 
6 
2.5 Critérios de Exclusão 
 
 Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam evidência clínico-laboratorial 
sugestiva de doença renal crônica (DRC); acidentes por serpentes de gêneros não determinados 
ou não peçonhentos e/ou casos de acidente botrópico sem registro de exames laboratoriais de 
função renal. 
 
2.6 Coleta de Dados 
 
A coleta dos dados clínicos/laboratoriais e da evolução dos casos foi realizada por meio 
da base de dados do DATATOX, cujo acesso foi disponibilizado pelo CIATox/SC. No caso de 
consulta complementar diretamente nas fichas, as mesmas foram consultadas pelos 
pesquisadores, após liberação de acesso anonimizado pela supervisão do CIATox-SC. No 
estudo foram coletadas variáveis relacionadas à exposição ao agente, dados demográficos do 
paciente, manifestações clínicas, aspectos laboratoriais, tratamento empregado e dados de 
encerramento do caso. 
 
2.7 Lesão renal aguda (LRA) 
 
 A LRA foi definida pelo critério KDIGO de 2012, que utiliza as variações dos níveis de 
creatinina e/ou débito urinário para a classificação da disfunção renal.20 O protocolo de acidente 
ofídico do CIATox/SC recomenda a coleta de exames de função renal no momento da admissão 
hospitalar, 12 horas após a soroterapia antiveneno, se creatinina sérica da admissão estiver 
alterada, e 24h após a soroterapia antiveneno (Anexo 3). No estudo, foi considerada a creatinina 
basal como o menor valor de creatinina sérica apresentado nos exames de admissão hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
7 
Quadro 1 - Critérios de estadiamento da lesão renal aguda (KDIGO, 2012) 
Estágio Aumento da creatinina 
sérica 
Declínio do débito urinário 
1 ≥ 0,3 mg/dL (26,52 µmol/L) 
ou 1,5–1,9 vezes a linha de 
base 
< 0,5 mL/kg/h por 6–12 horas 
2 2 a 2,9 vezes a linha de base < 0,5 mL/kg/hora por ≥ 12 horas 
3 ≥ 4,0 mg/dL (353,60 µmol/L) 
ou ≥ 3 vezes a linha de base 
≥ 4,0 mg/dL (353,60 µmol/L) ou 
≥ 3 vezes a linha de base 
 Fonte: Adaptado - KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 
Kidney Inter Suppl. 2:1–138, 2012. 
 
2.8 Parâmetros clínicos e laboratoriais 
 
A coleta de dados incluiu características sociodemográficas como sexo, idade (em anos), região 
anatômica da picada, área de ocorrência (rural ou urbana), circunstância da mordida 
(ocupacional ou acidental), tempo para atendimento médico, características clínicas e 
laboratoriais (durante internação), classificação de gravidade do paciente (anexo 3), 
manifestações locais e sistêmicas e desfecho clínico (alta ou óbito). Os parâmetros laboratoriais 
foram analisados segundo valores de referência para idade.29 
 
2.9 Análise de dados 
 
 Os dados foram armazenados em planilhas do Microsoft Excel e posteriormente foram 
exportados e analisados no software OpenEpi, do CDC, versão 3.01. Os dados foram expressos 
por meio de medidas de frequência, médias com seus respectivos valores mínimos, máximos e 
intervalos de 95% de confiança (IC95%)ou analisados pelo teste de qui-quadrado e Fischer 
com a finalidade de verificar os fatores associados ao desenvolvimento de LRA. As variáveis 
quantitativas foram descritas com a média e desvio padrão, enquanto as variáveis qualitativas 
foram apresentadas com números absolutos, frequência e percentuais. As variáveis laboratoriais 
8 
foram expressas como média ± desvio padrão. A importância estatística de cada preditor foi 
estimada usando o teste χ2 e um valor de p ≤0,05 foi considerado estatisticamente significativo. 
 
2.9 Aspectos éticos 
 
 O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com 
Seres Humanos da UFSC (CEPSH-UFSC) sob número 4.619.482 (ANEXO 1). Foi preservado 
sempre o anonimato, conforme preconizados na Resolução 466/12, bem como suas 
complementares, do Conselho Nacional de Saúde e a Diretriz 12 das Diretrizes Éticas 
Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS 2018). 
9 
3. RESULTADOS 
 
 Entre 01 de Janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2020, um total de 478 casos de 
mordedura de serpente do gênero Bothrops em crianças e adolescentes foram registrados pelo 
CIATox/SC. Do total, 463 atenderam aos critérios de inclusão. Todos os pacientes foram 
acompanhados durante a internação pelo médico assistente até encerramento do registro 
mediante desfecho clínico no DATATOX. Um total de 15 casos foram excluídos pela falta de 
informações de exames laboratoriais de função renal e/ou débito urinário, impossibilitando a 
classificação de LRA segundo as diretrizes do KDIGO 2012. Nenhum paciente apresentava 
doença renal prévia. A identificação da serpente pela equipe do CIATox/SC, a partir de imagem 
da serpente ocorreu em 228 atendimentos, os demais casos foram definidos a partir da 
epidemiologia local, evolução clínica, alterações laboratoriais e/ou descrição da serpente pelo 
paciente, sugestivas de acidente por serpente do gênero Bothrops. 
 
 
Figura 1 - Fluxograma de inclusão de pacientes admitidos no estudo registrados pelo 
CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro de 2020. 
 
10 
Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino (84,0%), procedentes de zona 
rural (59,6%). A média de idade dos pacientes foi 11,4 ± 4,9 e a faixa etária até 12 anos (54,4%) 
e entre 16 até 18 anos (23,7%) foram as mais acometidas. A principal região anatômica 
registrada como sendo o local da picada foi o pé (65,2%). A maioria dos registros de serpentes 
ocorreram por circunstância acidental (95,2%) em ambiente externo (49,0%) e não estava 
relacionada ao trabalho. Um total de 22 registros (4,7%) foram ocupacionais, ocorrendo em 
local de trabalho,marjoritariamente, entre indivíduos de 16 a 18 anos. O tempo para buscar por 
atendimento médico foi, em sua maioria, inferior a 3 horas (82,6%), sendo o tempo médio de 
3,04±7,96 horas. 
 Os casos leves e moderados foram distribuídos de forma semelhante em pacientes com 
LRA. A maior parte dos acidentes ocorreu no verão (49,35%). O uso de torniquete no membro 
afetado foi descrito em 1 caso que não evolui para LRA. 
 A principal espécie envolvida nos acidentes foi a Bothrops sp. O intervalo de tempo 
entre o acidente e a administração do SAV foi semelhante entre os dois grupos, sendo que a 
maioria foi adequadamente tratada dentro das primeiras 3 horas após a picada. 
 Não foi encontrada associação sociodemográfica com LRA (Tabela 1). 
 Ao analisar a gravidade inicial do acidente, notou-se predomínio de casos graves no 
grupo LRA (6,75%) quando comparado ao grupo sem LRA (1,2%). Esta diferença foi 
estatisticamente significante (p<0,001). O tempo de internação foi igual ou inferior a 1 dia na 
maioria dos casos (50,7%), seguido de 2-3 dias em 34,6% e, por fim, igual ou superior a 4 dias 
em 14,9%. Não houve diferença estatisticamente significante entre tempo de internação e 
desenvolvimento de LRA. Segundo os registros, 82,7% dos pacientes ficaram internados em 
enfermarias ou emergências e 1,07% foram internados em unidade de terapia intensiva. Os 
demais casos foram avaliados, tratados e liberados em serviço de saúde (16,1%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
Tabela 1 - Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com e sem lesão renal 
aguda (LRA) registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 até dezembro de 2020. 
Variável Com LRA Sem LRA Total 
n= (74) % n= (389) % 
Sexo 
 Masculino 54 72,9 285 73,2 84,0 
 Feminino 20 27,0 104 26,7 26,7 
Zona de ocorrência* 
 Rural 40 54,0 236 60,6 59,6 
 Urbana 34 45,9 125 32,1 34,3 
 Ignorado - 28 7,19 6,0 
Faixa etária em ano 
 0-7 19 25,6 107 27,5 27,2 
 8-12 21 28,3 105 26,9 27,2 
 13-15 15 20,2 86 22,1 21,8 
 16-18 19 25,6 91 23,3 23,7 
Região anatômica da picada 
 Membros superiores 1 1,3 13 3,34 3,0 
 Membros inferiores 13 17,5 72 18,5 18,3 
 Mão 10 13,5 52 13,3 13,4 
 Pé 50 67,5 252 64,7 65,2 
Local do acidente† 
 Ambiente externo/público 36 48,6 191 49,1 49,0 
 Residência 33 44,5 172 44,2 44,2 
 Local de trabalho 5 6,7 19 4,8 5,1 
 Ignorado - - 7 1,7 1,5 
Circunstância da exposição‡ 
 Acidental 69 93,2 372 95,6 95,2 
 Ocupacional 5 6,7 19 4,8 4,7 
Tempo decorrido para 
atendimento em horas 
 
 < 1 31 41,8 160 41,1 41,2 
 1-3 29 39,1 163 41,9 41,4 
 4-12 8 10,8 41 10,5 10,5 
 13-24 6 8,1 18 4,62 5,1 
 >24 - - 7 1,7 1,5 
Tempo decorrido para 
soroterapia 
 
0-6 56 78,8 320 84,4 83,5 
7-12 7 9,8 35 9,2 9,3 
13-24 3 4,2 14 3,6 3,7 
>24 5 7,0 10 2,6 2,2 
Classificação de gravidade 
inicial§ 
 
 Leve 57 77,0 332 85,3 84,0 
 Moderada 12 16,2 52 13,3 13,8 
 Grave 5 6,75 5 1,2 2,1 
12 
Estações do ano|| 
 Inverno 10 13,5 36 9,25 9,9 
 Primavera 23 31,0 135 34,7 40,6 
 Verão 28 37,8 164 42,1 49,3 
 Outono 13 17,5 54 13,8 17,2 
Espécie 
 Bothrops sp 53 71,6 263 67,6 68,2 
 Bothrops jararaca 17 22,9 94 24,1 23,9 
 Bothrops diporus 2 2,7 17 4,3 4,1 
 Bothrops jararacussu 2 2,7 14 3,5 3,4 
 Bothrops neuwiedi - 1 0,2 0,2 
Tempo de internação em dias 
 0-1 dia 34 45,9 201 51,6 50,7 
 2-3 dias 27 36,4 132 33,9 34,6 
 ≥ 4 dias 13 17,5 56 14,3 14,9 
* Urbana: quando a exposição ocorre dentro do perímetro urbano do município; Rural: quando ocorre fora do perímetro 
urbano do município; Ignorado: quando não informado o local; 
† Local onde o paciente estava quando ocorreu a exposição a algum agente tóxico; 
‡ Motivo ou razão que proporcionou o contato do paciente com o agente tóxico; 
§ Definida pelo protocolo de atendimento CIATox/SC (Anexo 3). 
||Verão (De 21 de dezembro a 21 de março), Inverno (De 21 de junho a 23 de setembro), primavera (De 23 de setembro a 21 
de dezembro), outono (De 21 de março a 21 de junho). 
 
 A média de acidente botrópico ao ano foi de 66 casos. 
 
Figura 3 - Distribuição do número de vítimas de acidente botrópico pelo ano de 
ocorrência, registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro 2020 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Com LRA Total de casos
13 
 No período de estudo, observou-se diminuição gradual no número de casos de LRA 
entre os anos, apesar de ser registrado aumento no número de acidentes ofídicos, especialmente, 
entre os anos de 2019 e 2020 (Figura 2). 
 As manifestações locais mais frequentes foram dor (93,3%) e edema (93,5%). 
 Entre os sinais sistêmicos, vômito, náusea, dor abdominal, mal-estar, prostração 
(12,7%) foram as mais comuns, estando associados à LRA (p=0,026). Foram também 
identificadas complicações na forma de infecção secundária (10,7%), síndrome compartimental 
(0,8%) e necrose cutânea no local da picada (1,7%). Dois pacientes apresentaram choque 
hipovolêmico e um paciente teve choque séptico. A síndrome compartimental e necrose local 
foram associadas ao desenvolvimento de LRA (p<0,001) (Tabela 2). 
 
Tabela 2 - Manifestações sistêmicas, locais e complicações dos pacientes vítimas de acidente 
botrópico, com e sem LRA,registrados no CIATox/SC, de janeiro de 2014 até dezembro de 
2020. 
Variável Com LRA Sem LRA Total p 
n= (74) % n= (389) % 
Manifestações locais 
Dor 
 Sim 71 95,9 361 92,8 93,3 0,2302 
 Não 3 4,0 28 7,1 6,6 
Edema 
 Sim 71 95,9 362 93,0 93,5 0,2524 
 Não 3 4,0 27 6,9 6,4 
Equimose 
 Sim 26 64,8 132 33,9 34,1 0,4736 
 Não 48 35,1 257 66,0 65,8 
Sangramento 
 Sim 21 28,3 92 23,6 24,4 0,2357 
 Não 53 71,6 297 76,3 71,7 
Manifestações gerais* 
 Sim 15 20,2 44 11,3 12,7 0,02691 
 Não 59 79,7 345 88,6 87,2 
Manifestações cardíacas† 
Sim 2 2,7 4 1,0 1,2 0,2720 
Não 72 97,2 385 98,9 98,7 
Manifestações 
Neurológicas‡ 
 
Sim 3 4,0 12 3,0 3,2 0,4704 
Não 71 97,2 377 96,9 96,7 
Manifestações 
Musculoesqueléticas§ 
 
 Sim 1 1,3 3 0,71 0,8 0,4243 
 Não 73 98,6 386 99,2 99,1 
Infecção secundária 
 Sim 11 14,8 39 10,0 10,7 0,1536 
 Não 63 85,1 350 89,9 89,3 
14 
Síndrome 
compartimental|| 
 
Sim 3 4,0 1 0,25 0,8 <0,001 
Não 71 95,9 388 99,7 99,2 
Necrose 
Sim 5 6,75 3 0,7 1,7 <0,001 
Não 69 93,2 386 99,2 98,3 
Sepse¶ 
Sim 1 1,3 - - 0,2 - 
Não 73 98,6 389 100 99,8 
Choque séptico¶ 
Sim 1 1,3 - - 0,2 - 
Não 73 98,6 389 100 99,8 
Choque hipovolêmico** 
Sim 2 2,7 - - 0,4 - 
Não 72 97,2 389 100 99,6 
 
* Sintomas de ansiedade, vômito, náusea, dor abdominal, mal-estar, prostração, fraqueza 
†Sintomas de tontura, desmaio, hipotensão, choque, arritmia 
‡Sonolência, parestesia, alteração olfato/paladar, ptose, paralisia 
§Sintomas de dor generalizada, rigidez, mialgia, mioglobinúria 
||Síndrome compartimental atestada pela equipe médica do serviço com necessidade de fasciotomia 
¶Infecção provável ou confirmada, associada a alteração no estado mental, pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg 
e frequência respiratória > 22 irpm; Septicemia confirmada e necessidade de medicação para manter pressão 
arterial sistólica ≥ 65 mmHg e elevação do lactato sérico; 
**Pressão arterial sistólica 90 mmHg associada à frequência cardíaca > 100 bpm, frequência respiratória > 22 irpm 
e alteração no estado mental. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Tabela 3 - Resultados laboratoriais de pacientes vítimas de acidente botrópico, com e sem LRA, 
registrados pelo CIATox/SC, de janeiro de 2014 a dezembro 2020 
Testes laboratoriais Com LRA Sem LRA Total 
Média (±DP) 
Hemoglobina (g/dL) 11,46 (± 
2,92) 
 
11,24(±3,72) 11,29(±3,61) 
Hematócrito (%) 32,80(±10,23) 31,65(±12,84) 31,90(±12,46) 
Leucócitos (mm3) 13080,46(± 
7936,73 
 
10104,29(± 
5392,37) 
 
10460,46(± 
5904,85) 
 
Plaquetas (mm3) 164733,79(±93672,47) 190952,39(±103572,17) 186761,94(±102410,67) 
Creatinina Basal (mg/dL) 0,60(±0,25) 0,56(±0,25) 0,57(±0,25) 
Creatinina (mg/dL) 1,08(±0,53) 0,71(±0,22) 0,77(±0,32) 
Ureia (mg/d) 35,84 (±15,78) 28,02(±8,53) 29,30(±10,46) 
TAP (segundos) 49,83 (±52,86) 39,52(±41,95) 41,19(±43,99) 
TTPA (segundos) 62,25(±57,28) 54,37(±44,49) 55,61(±46,75) 
Ap (%) 45,90(±26,90) 53,06(±28,36) 51,88(±28,22) 
INR 2,85(±2,83) 2,38(±2,50) 2,49(±2,60) 
TAP – Tempo de Atividade da Protombina TTPA – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada INR– Relação 
Normatizada Internacional 
 
 
 Os resultados laboratoriais revelaram que os pacientes com LRA apresentavam 
leucocitose (p<0,017) e alterações do parcial de urina (p<0,012). Nos casos de LRA, os 
principais achados no parcial de urina foram hematúria (13,5%) e proteinúria (10,8%). Dentre 
os parâmetros, alargamento do tempo de coagulação ocorreu em 77,7% dos casos. No grupo de 
LRA, o TAP e/ou TTPA foram incoaguláveis de 25,6% e 18,5% no grupo sem LRA, 
respectivamente. A primeira avaliação laboratorial ocorreu na admissão do paciente, a segunda 
avaliação 12 horas após a administração do soro antiofídico e a terceira avaliação 24 horas após 
a infusão do soro antiofídico, conforme orientado pelo CIATox/SC. 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
Tabela 4 - Variáveis associadas à lesão renal aguda em pacientes pediátricos vítimas de 
acidente botrópico, de janeiro de 2014 a dezembro de 2020. 
Variáveis Com LRA Sem LRA Total OR p 
 n=(%) n= (%) (IC 95%) 
Alteração da coagulação 
Sim 62(83,7) 298(76,6) 360(77,7) 0,1240 
Não 12(16,2) 91(23,3) 103(22,2) 
Trombocitopenia 
Sim 23(31,0) 90(23,1) 113(24,4) 0,0951 
Não 47(63,5) 277(71,2) 324(69,9) 
Ignorado 4(5,4) 22(5,6) 26(5,6) 
Leucocitose 
Sim 38(51,3) 140(35,9) 178(38,4) 0,0171 
Não 30(40,5) 201(51,6) 231(49,8) 
Ignorado 6(8,1) 48(12,3) 54(11,6) 
Anemia 
Sim 26(35,1) 112(28,7) 138(29,8) 0,2296 
Não 45(60,8) 246(63,2) 291(62,8) 
Ignorado 3(4,0) 31(7,9) 34(7,34) 
Alteração do parcial de urina 
Sim 14(18,9) 38(9,76) 52(11,2) 0,0121 
Não 47(63,5) 296(76,0) 343(74,0) 
Ignorado 13(17,5) 55(14,1) 68(14,6) 
Uso de medicações nefrotóxicas 
Sim 18(24,3) 84(9,7) 102(22,0) 0,3570 
Não 56(75,6) 305(78,4) 361(77,9) 
Manifestações gerais 
Sim 15(20,2) 44(11,3) 59(12,7) 0,0269 
Não 59(79,7) 345(88,6) 404(87,2) 
Uso de diuréticos 
Sim 2(2,7) 3(0,77) 5(1,0) 0,1948 
Não 72(97,2 386(99,2) 458(98,9) 
Tempo de internação 
< 1 dia 11(14,8) 67(17,2) 78(16,8) 0,3896 
1-2 dias 42(56,7) 232(59,6) 274(59,1) 
3-4 dias 10(13,5) 57(14,6) 67(14,4) 
> 5 dias 11(14,8) 33(8,4) 44(9,5) 
Classificação de gravidade inicial 
 Leve 57(77) 332(85,3) 389(84) 0,0086 
 Moderada 12(16,2) 52(13,3) 64(13,8) 
 Grave 5(6,75) 5(1,2) 10(2,15) 
Classificação de gravidade final 
Leve 63(85,1) 333(85,6) 396(85,5) - 
Moderada 11(14,8) 48(12,3) 59(12,7) 
Grave - 8(2,0) 8(1,72) 
Faixa etária em ano 
 0-7 19 (25,6) 107(27,5) 126(27,2) 0,9499 
 8-12 21 (28,3) 105(26,9) 126(27,2) 
 13-15 15 (20,2) 86(22,1) 101(21,8) 
 16-18 19 (25,6) 91(23,3) 110(23,7) 
Região anatômica da picada 
 Membros superiores 1(1,3) 13(3,34) 14(3,0) 0,0820 
 Membros inferiores 13(17,5) 72(18,5) 85(18,3) 
 Mão 10(13,5) 52(13,3) 62(13,4) 
 Pé 50(67,5) 252(64,7) 302(65,2) 
 
17 
 Dos 463 pacientes do estudo, 74 (15,9%) desenvolveram LRA durante a internação e 
389 (84,0%) não desenvolveram tal desfecho clínico. O estágio I de LRA foi observado em 70 
(94,5%) casos, o estágio II em 3 (4,05%) e o estágio III em 1 (1,35%). 
 Nenhum paciente apresentava doença renal crônica (DRC) na admissão ratificada pela 
diminuição dos níveis de creatinina durante o seguimento, confirmando o quadro agudo da 
doença. Nenhum paciente foi submetido à diálise. Não houve registro de óbitos. 
 Os pacientes que desenvolveram LRA apresentavam leucocitose (p=0,171), alterações 
do parcial de urina (p=0,012), manifestações sistêmicas (p=0,026), classificação de gravidade 
inicial (p<0,001), síndrome compartimental e necrose local (p<0,001). Quanto à variável de 
classificação inicial de gravidade (anexo 3) do paciente na admissão houve diferença 
estatisticamente significante entre os grupos com e sem LRA (p < 0,001). 
 
18 
4. DISCUSSÃO 
 
 O envenenamento por picada de serpentes é uma causa comum de LRA em países 
tropicais, especialmente o Brasil.36 A incidência relatada de disfunção renal por acidentes 
ofídicos varia de 1,6 a 29,0%.37-39 
Neste estudo, a LRA ocorreu em 15,9% dos casos registrados, semelhante a estudos 
anteriores.24-27 O estágio I de LRA ocorreu na maioria dos casos (94,5%), o estágio II em 4,05% 
e estágio III em 1,35%. Estudo realizado na população adulta da Amazônia em 2018, observou-
se LRA em 12,9% dos casos, o estágio I em 70,8%, enquanto que o estágio II ocorreu em 12,5% 
e o estágio III em 16,7% dos pacientes.35 Estudo realizado na Índia em 2016, LRA ocorreu em 
25% crianças (n=145).25 A baixa frequência de LRA em estágio avançado quando comparados 
a estudos anteriores pode ser atribuída à administração precoce de SAV (< 6 horas) no 
tratamento dos pacientes, pois a maioria das vítimas de picada por serpente compareceu ao 
hospital dentro das primeiras 3 horas após o acidente. Além disso, o uso dos critériosdo KDIGO 
2012 permitiu maior precisão no diagnóstico de LRA.20 As orientações sobre o manejo das 
vítimas de acidente ofídicos e identificação da serpente fornecidas pelo CIATox/SC, 
possivelmente, contribuíram com o tratamento médico precoce e assertivo de pacientes 
atendidos em nossa área de estudo. 
 Os resultados obtidos neste estudo demonstram que a população pediátrica acometida 
por envenenamento ofídico é composta, majoritariamente, por indivíduos na faixa etária até 12 
anos. Estudos semelhantes demonstraram que a proporção de acidentes é maior de 3 a 14 anos, 
sendo a mordedura de serpente mais comum entre crianças no período pré-puberal.37,38Os 
acidentes ofídicos ocorreram em todas as idades, porém foi observado uma frequência de 
picadas de serpentes menor em crianças em idade pré-escolar (0-6 anos). Entende-se 
geralmente, crianças menores de 3 anos costumam ficar dentro de casa e, quando estão em 
ambiente externo, ficam com cuidadores, estando assim, menos expostas a picadas de 
serpentes.36,37 Neste estudo, a idade não teve diferença estatisticamente significante entre os 
grupos com e sem LRA. 
 No presente estudo, os acidentes ofídicos ocorreram predominantemente no sexo 
masculino e nas zonas rurais. Este fato pode estar associado ao maior número de homens jovens 
que exercem alguma atividade laboral agrícola em zonas rurais e, portanto, mais expostos a 
acidentes ocupacionais envolvendo serpentes.8 Isto está de acordo com dados que demonstram 
que há aumento no índice de acidentes ofídicos durante as atividades ocupacionais e, também, 
19 
com os dados confirmados em publicações do Sistema de Informação de agravos de Notificação 
(SINAN) e tem sido observados em muitas regiões do Brasil.5,6,7 Neste estudo, em discordância 
com os dados citados, a principal circunstância foi acidental, fato compreensível uma vez que 
crianças moradoras de zona rural comumente brincam em campos aráveis, que são habitat de 
cobras.32 Além disso, segundo dados do Censo Agropecuário do Feti-SC (Fórum de erradicação 
do Trabalho Infantil e Proteção do Adolescente no Trabalho de Santa Catarina) em 2017, havia 
no estado de Santa Catarina 14.973 crianças e adolescentes com idade inferior a 14 anos em 
situação de trabalho. Destes, 76,8% do total de crianças e adolescentes se encontravam 
ocupadas em estabelecimentos da agricultura familiar, corroborando com a hipótese de 
subnotificação de casos ocupacionais.41 
 De acordo com a literatura, picadas de serpentes geralmente ocorrem em extremidades 
do corpo, como região do pé, pernas e mãos (53-85%).21,28 No presente estudo, 67,5% das 
picadas ocorreram em extremidades de membros inferiores semelhante ao relatado em outros 
estudos.37,39,40 
 Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que a espécie Bothrops sp e Bothrops 
Jararaca foram responsáveis pela maioria dos casos de acidentes com serpentes peçonhentas, 
o que coincide com os dados do Ministério da Saúde.5,6 
 Quanto à sazonalidade, a ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a 
fatores climáticos e aumento da exposição humana em ambiente externo. Nas regiões Sul, 
Sudeste e Centro-Oeste do país, o número de acidentes é maior no período de setembro a março, 
na região nordeste no período de janeiro a maio, enquanto na região norte, não há sazonalidade 
e os casos ocorrem em números proporcionais durante todo o ano.8 Neste estudo, que abrange 
a região Sul do Brasil, coincidindo com os dados da literatura, os acidentes foram mais 
frequentes nos meses do verão, dezembro a março. As serpentes da família Viperidae aumentam 
seu metabolismo em climas temperados, o que propicia o acasalamento e nascimento de 
filhotes. 8,10 Neste período, também ocorre precipitação de chuvas na região, o que contribui 
com as plantações e colheitas, sobretudo para os agricultores que exercem maior atividade na 
capina dos terrenos, manutenção das lavouras e, portanto, ficam expostos nesse período.14,21,28 
 Em estudos anteriores, a maioria das vítimas que sofreram mordedura de cobras 
conseguiram comparecer ao serviço de saúde entre 1 a 3 horas após a picada.11,12,28 Neste estudo, 
a maior parte dos pacientes receberam atendimento médico dentro das primeiras 3 horas após 
o acidente. A demora para comparecer ao serviço de saúde geralmente depende do 
deslocamento do paciente para um hospital capaz de oferecer tratamento adequado, assim 
20 
como, é necessário antiveneno (AV) de alta qualidade disponível e equipe médica devidamente 
treinada para lidar com esse problema de saúde pública.13 
O tratamento específico para picadas de serpentes peçonhentas é a administração do 
soro antiofídico, sendo uma medida fundamental para prevenção de complicações, 
especialmente LRA.21 O tempo de tratamento tardio (≥ 6 horas da picada) tem sido relatado 
como um importante preditor de letalidade.22,23 No presente estudo, todos os pacientes 
receberam soroterapia antiveneno e, a maioria recebeu tratamento precoce (< 6 horas). Não se 
observou diferença estatisticamente significante entre os grupos sem LRA e com LRA quando 
comparados ao tempo para administração do antiveneno. Este fato pode ser explicado pela 
percepção dos pais ou cuidadores da gravidade do acidente ofídico, que manifesta sintomas 
importantes nas primeiras horas após a picada, fazendo com que os mesmos procurassem 
atendimento médico rapidamente. Estudos recentes mostraram que o aumento do tempo entre 
a picada de cobra e a administração de AV no momento da admissão hospitalar estava associado 
ao desenvolvimento de LRA, elevado risco de complicações clínicas e ao desfecho óbito.31,32,36 
Uma série de casos em trabalho anterior mostrou que o tratamento antiofídico específico 
precoce dentro de 3 a 6 horas após o envenenamento por serpentes poderia restaurar as 
anormalidades de coagulação em 1 a 2 dias e foi eficaz na redução da gravidade do dano renal.43 
Este estudo obteve resultados semelhantes ao descritos na literatura, sendo que um dos fatores 
que pode explicar tal resultado é a assistência prestada pelo CIATox/SC. Os Centro de 
Assistência Toxicológicas (CEATox) distribuídos pelo Brasil e, contatados gratuitamente por 
atendimento telefônico 24 horas por dia, contribuiram para orientar profissionais da saúde sobre 
a identificação da serpente, correto diagnóstico, prescrição e administração de AV, assim como 
auxiliaram na detecção e tratamento de reações adversas ao soro antiofídico, contribuindo para 
melhor prognóstico. 
 Neste estudo, as manifestações locais mais comumente observados foram dor e edema, 
seguida de equimose e sangramento local. A dor e edema endurado são sintomas que 
caracterizam a ação proteolítica local do veneno botrópico frequentemente relatados na 
literatura.8,11,16 A equimose e sinais de sangramento no ponto da picada são causados pela ação 
hemorrágica das toxinas do veneno e bolhas podem aparecer na evolução clínica e acompanham 
ou não necrose.8,28 
No presente estudo, as principais manifestações sistêmicas foram sintomas gerais, como 
náuseas, vômitos, mal-estar, ansiedade, dor abdominal, prostração e fraqueza, observando-se 
associação estatisticamente significante no grupo com LRA. Estudo realizado em Mianmar, 
21 
descreveu que o desenvolvimento de LRA estava associado à presença de hematomas, vômitos, 
dor muscular, dor abdominal, choque, sangramento sistêmico e redução do volume de urina 
(todos p < 0,001).15 De forma semelhante, estudo realizado na Turquia demostrou que os 
pacientes vítimas de picada de serpente da família Viperidae apresentaram choque (5,2%) e dor 
abdominal (3,9%) dentre as manifestações sistêmicas.37 O presente estudo encontrou resultados 
semelhantes ao descrito na literatura, onde sintomas gerais, como náuseas, vômitos, mal-estar, 
ansiedade, dor abdominal, prostração e fraqueza foram associados ao desenvolvimento de LRA 
(p=0,026). 
Em estudo recente, notou-se que ospacientes do grupo com LRA apresentaram 
tendências significativamente maiores de sangramento do que os do grupo sem LRA, sugerindo 
que anormalidades de coagulação e sinais de sangramento estão fortemente associadas ao 
desenvolvimento de LRA.15 Isto pode ser explicado pela ação das toxinas do veneno que geram 
trombos de fibrina nos capilares glomerulares da microvasculatura renal, anemia hemolítica 
microangiopática, consumo de fatores de coagulação e trombocitopenia, o que predispõem o 
quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD), agravando a necrose cortical renal. 
Assim, as tendências hemorrágicas secundárias à CIVD são um fator importante no 
desenvolvimento de LRA em pacientes após acidentes ofídicos.14,15,16 Cabe destacar que neste 
estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre anormalidades de coagulação 
e eventos hemorrágicos e desenvolvimento de LRA. Todavia, o grupo com LRA apresentou 
elevado percentual de trombocitopenia, hematúria e alteração de TAP e TTPA quando 
comparados ao grupo sem LRA, semelhante aos achados descritos em estudos anteriores.13,14,16 
 No atual estudo, as principais complicações no local da picada foram infecção 
secundária (10,7%), seguida por necrose (1,7%) e síndrome compartimental (0,8%). A 
complicação sistêmica mais observada foi LRA (15,9%). Segundo Patil et al, a presença de 
sinais de infecção e celulite moderada a grave foi significantemente maior em paciente do grupo 
de LRA.11 Dados da literatura mostraram que a síndrome compartimental é rara, caracterizando 
casos graves, com difícil manejo e tratamento prolongado que aumenta o tempo de 
internação.42,43 Também foram descritos uma proporção de 9,1% de síndrome compartimental 
em acidentes com serpentes, onde a fasciotomia ocorreu em 5-6% dos casos.40,42 O 
desenvolvimento de necrose ao redor do local da picada foi descrito em 10-13%.43 
 Estudo realizado na Costa Rica envolvendo a espécie Bothrops asper, mostrou que as 
complicações clínicas mais comuns foram formação de abscesso (11,25%), necrose (10%), 
insuficiência renal (3,75%), síndrome compartimental (2,5%) e choque anafilático (1,25%).43 
22 
Não houve casos de amputação no nosso estudo, apesar de alguns estudos associarem presença 
de complicações, como bolhas e abscessos no local, e uso de torniquete, a fatores prognósticos 
para amputação devido complicações cutâneas.43,45 No presente estudo, o uso de torniquete foi 
descrito em um caso leve que evoluiu para cura, sem sequelas. As características clínicas e 
complicações observadas nesta amostra são comparáveis com os achados de estudos anteriores 
em crianças e adultos.25,27,28 
 Os parâmetros laboratoriais analisados neste estudo mostraram que o grupo com LRA 
apresentou contagem de leucócitos mais elevada e alterações no parcial de urina, 
particularmente hematúria microscópica e proteinúria, que tiveram diferença estatisticamente 
significante quando comparados ao grupo não LRA. Esse padrão laboratorial ocorreu em 
estudo prospectivo de Mianmar com serpentes da família Viperidae, sendo que os pacientes 
com LRA apresentaram contagens de leucócitos e níveis de neutrófilos significativamente mais 
elevados (ambos p  < 0,001). Observou-se também um número significativamente maior de 
pacientes com sangue incoagulável e hematúria (p  < 0,001) entre aqueles que desenvolveram 
LRA.15 O envolvimento renal incluindo proteinúria, hematúria e LRA é comumente observado 
em pacientes com acidentes ofídicos de serpentes da família Viperidae.13,15-17 
 Outros parâmetros clínicos foram associados ao desenvolvimento de LRA, como a 
presença de extravasamento capilar, creatina quinase sérica >500 UI/L, glicemia ≥150 mg/dL 
e sódio sérico <135 mmol/L.17 No atual estudo a trombocitopenia e alterações no perfil de 
coagulação foram maiores no grupo com LRA quando comparado ao grupo não LRA, apesar 
desta associação não ser estatisticamente significante. 
Os eventos hemorrágicos contribuem para distúrbios de coagulação secundários à 
ativação do fator X e da trombina, resultando em trombocitopenia e coagulopatia de consumo, 
como ocorre na coagulação intravascular disseminada (CIVD). 8,11 Um estudo experimental 
anterior revelou deposição maciça de fibrina nos capilares glomerulares, necrose tubular 
proximal e distal e cilindros de hemácias hemolisados nos túbulos renais de ratos submetidos à 
injeção intravascular de veneno de serpente, indicando que a CIVD contribuiu para a isquemia 
renal na LRA.37 
 Anormalidade eletrolíticas também foram observadas em estudos anteriores. A perda 
tubular renal de eletrólitos, incluindo sódio, potássio e magnésio, pode ser causada pela 
toxicidade do veneno de serpente da família Viperidae. Estudo anterior demonstrou diminuição 
da absorção tubular renal de sódio nos túbulos renais proximais e distais, resultando em 
aumento da excreção fracionada de sódio devido à inibição da atividade da Na + −K + −ATPase 
23 
dos túbulos renais tanto no córtex renal quanto na medula. 45 
 O envenenamento por serpentes peçonhentas constitui um grave problema de saúde 
pública e a ocorrência de LRA é uma importante complicação e causa de morbidade e 
mortalidade de pacientes vítimas de acidentes ofídicos.25,26 Evidências de pesquisa baseadas 
em análise de registros hospitalares estimam taxa de mortalidade de 10-15%. 25-33 Nestes 
estudos, foi encontrada uma associação estatisticamente significante entre mortalidade e 
picadas noturnas, CIVD, leucocitose e trompocitopenia no dia 1 do envenenamento, LRA e 
necessidade de mais de 20 frascos de soro antiofídico.25,26 
 No estudo atual, nenhum paciente necessitou de TSR. De acordo com a literatura, o 
estágio III de LRA pode ter indicação de terapia dialítica e esta, quando indicada no contexto 
clínico-laboratorial do paciente, deve ser realizada de modo precoce para melhorar o 
prognóstico da doença.21,22 Todavia, as recomendações baseadas em evidências para tratamento 
dialítico em paciente com LRA grave após envenenamento ofidico não estão bem 
estabelecidas.33 Poucos estudos analisaram a TSR em pacientes com LRA pós picada de 
serpente. Neste contexto, Patil et al em estudo prospectivo sobre o tema, demonstraram não 
haver diferença estatisticamente significante dentre os 31 indivíduos que sobreviveram os que 
17 morreram, em relação à realização de TSR.11 Outro estudo que acompanhou 
prospectivamente pacientes com LRA, mostrou que 41% dos pacientes apresentaram 
comprometimento renal persistente na forma de disfunção renal mesmo após a terapia 
dialítica.46 
 O presente estudo apresentou limitações pela falta de registros de algumas informações 
clínicas durante os acompanhamentos registrados pelo CIATox/SC, resultando na exclusão de 
alguns casos. Adicionalmente, não foi possível medir o volume urinário, cálculo da taxa de 
filtração glomerular e o clearance de creatinina durante o estudo. Outro aspecto importante a 
ser considerado, os exames de imagem que também seriam uma boa ferramenta para 
complementar o diagnóstico de lesão renal, não fazem parte do protocolo de atendimento do 
CIATox/SC. Além disso, não havia registro de acompanhanmeto dos paciente para identificar 
cronicidade de lesão renal aguda ou presença de disfunções renais porque as anotações eram 
encerradas após a alta hospitalar. 
 
24 
5. CONCLUSÃO 
 
Considerando que a LRA é uma importante complicação observada em pacientes 
pediátricos envenenados por serpentes Bothrops, o presente estudo pode auxiliar na 
identificação de alguns preditores epidemiológicos, clínicos e laboratoriais associados à LRA. 
O grupo que desenvolveu LRA era composto, marjoritariamente, por indivíduos do sexo 
masculino de até 12 anos de idade, provenientes de zona rural que foram picados por serpentes 
sob circuntâncias acidetais. Possíveis preditores para patogênese da LRA são a gravidade inicial 
e distúrbios de coagulação. Os fatoresde risco associados à LRA em crianças vítimas de picada 
por serpente foram leucocitose e alteração do parcial de urina, principalmente hematúria e 
proteinúria, seguidos de manifestações gerais, classificação de gravidade inicial do paciente, 
necrose local e síndrome compartimental, sugerindo que esses parâmetros clínicos podem 
auxiliar no diagnóstico, manejo, evolução e, possivelmente, na redução da frequência de piores 
prognósticos e sequelas. Há necessidade de estudos prospectivos que permitam aprofundar a 
compreensão da patogênese da LRA, bem como identificar os diferentes fatores envolvidos e 
as medidas terapêuticas que poderiam impactar no desfecho clínico desses pacientes. 
25 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1. World Health Organization. Snakebite envenoming: a strategy for prevention and control. 
apps.who.int. World Health Organization; 2019 [cited 2022 Apr 24]. Available from: 
https://apps.who.int/iris/handle/10665/324838 
 
2. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Guidelines for the 
management of snakebites. 2e ed. David Warrell; 2016 144 p. Available from: 
https://www.who.int/publications/i/item/9789290225300 
 
3. Bawaskar HS, Bawaskar PH, Bawaskar PH. Snake bite in India: a neglected disease of 
poverty. The Lancet [Internet]. 2017 Oct 28 [cited 2021 Oct 20];390(10106):1947–8. 
Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(17)32175-X/fulltext 
 
4. The Lancet. Snake-bite envenoming: a priority neglected tropical disease. The Lancet. juil 
2017;390(10089):2 [cited Sep 25] Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(17)31751-8 
 
5. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico 
09. Vol 51. Acidente Ofídico no Brasil; 2018 [cited Jun 26]. Available from: 
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-peconhentos/acidentes-
por-abelhas-1/arquivos/boletim-epidemiologico-09-vol-51mar-2020-acidentes-ofidicos-
no-brasil-2018.pdf 
 
6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância em saúde no 
Brasil 2003|2019: da criação da Secretaria de Vigilância em Saúde aos dias atuais. Bol 
Epidemiol [Internet]. 2019 set [cited Jun 26]; 50(n.esp.):1-154. Available from: 
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos 
 
7. CIATox-SC (Centro de Informação Toxicológica de Santa Catarina): [Internet]. Relatório 
Anual 2019 Dados de Atendimento. [cited 2021 Jul 01]. Available from: 
https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/221426. 
 
8. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos.2ª ed. - 
Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001. Available from: 
https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-
Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf 
 
9. Pinho FMO, Zanetta DMT, Burdmann EA. Acute renal failure after Crotalus durissus 
snakebite: A prospective survey on 100 patients. Kidney International [Internet]. 2005 Feb 
[cited 2019 Aug 27];67(2):659–67. Available from: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815505012 
 
10. Paul J, Dasgupta S. Early prediction of acute kidney injury by clinical features of 
snakebite patients at the time of hospital admission. N Am J Med Sci.[Internet]. 2012 
May;4(5):216-20. Available from: https://doi.org/10.4103/1947-2714.95903 
 
26 
11. Patil T, Deshpande A, Gulhane R, Bansod Y, Patil M, Dharod M. Clinical predictors of 
acute kidney injury following snake bite envenomation. N Am J Med Sci.[Internet]. 
2013;5(10):594. Available from: https://doi.org/10.4103/1947-2714.120795 
 
12. Frare BT, Silva Resende YK, Dornelas B de C, Jorge MT, Souza Ricarte VA, Alves LM, 
et al. Clinical, Laboratory, and Therapeutic Aspects of Crotalus durissus (South American 
Rattlesnake) Victims: A Literature Review. BioMed Research International [Internet]. 
2019 Aug 5 [cited 2020 Nov 29];2019. Available from: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6699371/ 
 
13. Albuquerque PLMM, Silva Junior GB, Jacinto CN, Lima JB, Lima CB, Amaral YS, et al. 
Acute kidney injury after snakebite accident treated in a Brazilian tertiary care centre. 
Nephrology. 2014 Nov 18;19(12):764–70. Available from: 
https://doi.org/10.1111/nep.12327 
 
14. Li W, Chen F, Wu S. The Related Risk Factors Analysis of Snake-Bite Induced Acute 
Kidney Injury. Medical Science Monitor. 2016 Jul 5;22:2335–9. Available from: 
https://doi.org/10.12659/msm.899072 
 
15. Aye K-P, Thanachartwet V, Soe C, Desakorn V, Thwin K-T, Chamnanchanunt S, et al. 
Clinical and laboratory parameters associated with acute kidney injury in patients with 
snakebite envenomation: a prospective observational study from Myanmar. BMC 
Nephrology. 2017 Mar 16;18(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12882-017-
0510-0 
 
16. Frare BT, Silva Resende YK, Dornelas B de C, Jorge MT, Souza Ricarte VA, Alves LM, 
et al. Clinical, Laboratory, and Therapeutic Aspects of Crotalus durissus (South American 
Rattlesnake) Victims: A Literature Review. BioMed Research International [Internet]. 
2019 Aug 5;2019. Available from: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6699371/ 
 
17. Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, 
Premaratna R, et al. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and 
Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths. Winkel K, editor. 
PLoS Medicine [Internet]. 2008 Nov 4;5(11):e218. Available from: 
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050218 
 
18. Gutiérrez JM, Theakston RDG, Warrell DA. Confronting the Neglected Problem of Snake 
Bite Envenoming: The Need for a Global Partnership. PLoS Medicine. 2006 Jun 
6;3(6):e150. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030150 
 
19. Gutiérrez JM, Williams D, Fan HW, Warrell DA. Snakebite envenoming from a global 
perspective: Towards an integrated approach. Toxicon. 2010 Dec;56(7):1223–35. 
Available from: https://doi.org/10.1016/j.toxicon.2009.11.020 
 
20. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO 
clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int 2012; (Suppl)2:1-138. 
Available from: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-
Guideline-English.pdf 
27 
 
21. Albuquerque PLMM, N. Jacinto C, Silva Junior GB, Lima JB, Veras M do SB, Daher EF. 
ACUTE KIDNEY INJURY CAUSED BY Crotalus AND Bothrops SNAKE VENOM: A 
REVIEW OF EPIDEMIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS AND TREATMENT. 
Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo [Internet]. 2013 Sep [cited 2019 
Aug 27];55(5):295–301. Available from: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4105065/ 
 
22. Gutiérrez JM, Escalante T, Rucavado A. Experimental pathophysiology of systemic 
alterations induced by Bothrops asper snake venom. Toxicon. 2009 Dec;54(7):976–87. 
Available from: https://doi.org/10.1016/j.toxicon.2009.01.039 
 
23. Rodrigues Sgrignolli L, Florido Mendes GE, Carlos CP, Burdmann EA. Acute Kidney 
Injury Caused by Bothrops Snake Venom. Nephron Clinical Practice. 2011 Jul 
8;119(2):c131–7. Available from: https://doi.org/10.1159/000324228 
 
24. Burdmann EA, Woronik V, Prado EB, Abdulkader RC, Saldanha LB, Barreto OC, et al. 
Snakebite-induced acute renal failure: an experimental model. The American Journal of 
Tropical Medicine and Hygiene [Internet]. 1993 Jan 1 [cited 2021 Mar 3];48(1):82–8. 
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8427392/ 
 
25. Jayakrishnan M, Geeta M, Krishnakumar P, Rajesh T, George B. Snake bite mortality in 
children: beyond bite to needle time. Archives of Disease in Childhood. 2016 Nov 
2;102(5):445–9. Available from: https://doi.org/10.1136/archdischild-2016-311142 
 
26. Sankar J, Nabeel R, Sankar MJ, Priyambada L, Mahadevan S. Factors affecting outcome 
in children with snake envenomation: a prospective observational study.Archives of 
Disease in Childhood [Internet]. 2013 Aug 1 [cited 2022 Dec 2];98(8):596–601. Available 
from: https://adc.bmj.com/content/98/8/596 
 
27. Sarkar S, Sinha R, Chaudhury AR, Maduwage K, Abeyagunawardena A, Bose N, et al. 
Snake bite associated with acute kidney injury. Pediatric Nephrology. 2021 Feb 
9;36(12):3829–40. Available from: https://doi.org/10.1007/s00467-020-04911-x 
 
28. Chandrashekaraswamy SS, Verghese D, Reddy C. Clinical profile and outcome of snake 
bite in children admitted in a tertiary care institute in the metropolitan city of Karnataka, 
India. International Journal of Contemporary Pediatrics. 2020 Nov 24;7(12):2295. 
Available from: https:doi.org/10.18203/2349-3291.ijcp20204960 
 
29. Silva DB, Loggetto SR. Interpretação do hemograma e das provas de coagulação. In: AL, 
Dennis Alexander Rabelo Burns Et. Tratado de Pediatria: tratado de pediatria. 2017;4. 
(19):1516-1527. 
 
30. Bucaretchi F, Herrera SRF, Hyslop S, Baracat ECE, Vieira RJ. Snakebites by Crotalus 
durissus ssp in children in Campinas, São Paulo, Brazil. Revista do Instituto de Medicina 
Tropical de São Paulo [Internet]. 2002 [cited 2022 Dec 2];44:133–8. Available from: 
https://www.scielo.br/j/rimtsp/a/p6TkvhNYqwpnkXKdjZQWH3x/?lang=en 
 
31. Pinho FMO, Yu L, Burdmann EA. Snakebite-induced acute kidney injury in Latin 
28 
America. Seminars in Nephrology [Internet]. 2008 Jul 1 [cited 2022 Dec 2];28(4):354–62. 
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18620958/ 
 
32. Rocha P, Fernando M, Santos L, Cumming M, Paulo F, Rocha N. Acute kidney injury in 
Bothrops sp. and Crotalus sp. envenomation: critical review of the literature 
Correspondence to [Internet]. [cited 2022 Dec 2]. Available from: 
https://bjnephrology.org/wp-content/uplo 
 
33. Vêncio D. Estudo do ofidismo em Goiás: comprometimento da funçäo renal. Rev goiana 
med [Internet]. 1988 [cited 2022 Dec 2];95–116. Available from: 
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-92256 
 
34. Feitosa EL, Sampaio VS, Salinas JL, Queiroz AM, da Silva IM, Gomes AA, et al. Older 
Age and Time to Medical Assistance Are Associated with Severity and Mortality of 
Snakebites in the Brazilian Amazon: A Case-Control Study. Gutiérrez JM, editor. PLOS 
ONE. 2015 Jul 13;10(7):e0132237. Available from: 
doi:10.1371/journal.pone.0132237. eCollection 2015. 
 
35. Alves EC, Sachett J de AG, Sampaio VS, Sousa JD de B, Oliveira SS de, Nascimento EF 
do, et al. Predicting acute renal failure in Bothrops snakebite patients in a tertiary 
reference center, Western Brazilian Amazon. Burdmann EA, editor. PLOS ONE. 2018 
Aug 17;13(8):e0202361.Available from: 
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0202361 
 
36. Jha V, Parameswaran S. Community-acquired acute kidney injury in tropical countries. 
Nature Reviews Nephrology. 2013 Mar 5;9(5):278–90. Available from: 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458924/ 
 
37. Ozay G, Bosnak M, Ece A, Davutoglu M, Dikici B, Gurkan F, et al. Clinical 
characteristics of children with snakebite poisioning and management of complications in 
the pediatric intensive care unit. Pediatrics International. 2005 Dec;47(6):669–
75.Available from: doi:10.1111/j.1442-200x.2005.02134.x 
 
38. Pach S, Le Geyt J, Gutiérrez JM, Williams D, Maduwage KP, Habib AG, et al. Paediatric 
snakebite envenoming: the world’s most neglected “Neglected Tropical Disease”?. 
Archives of Disease in Childhood. 2020 Sep 30;archdischild-2020-319417.Available 
from: doi:10.1136/archdischild-2020-319417 
 
39. Mead HJ, Jelinek GA. Suspected snakebite in children: a study of 156 patients over 10 
years. Medical Journal of Australia. 1996 Apr;164(8):467–70. Available from: 
doi:10.5694/j.1326-5377.1996.tb122122.x 
 
40. Tsai Y-H, Hsu W-H, Huang K-C, Yu P-A, Chen C-L, Kuo LT. Necrotizing fasciitis 
following venomous snakebites in a tertiary hospital of southwest Taiwan. International 
Journal of Infectious Diseases [Internet]. 2017 Oct;63:30–6. Available from: 
https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(17)30210-2/pdf 
 
41. Fórum Nacional de Prevenção e Erradicação do Trabalho Infantil (FNPETI).O Trabalho 
Infantil na Agropecuária Brasileira Uma leitura a partir do Censo Agropecuário de 2017 – 
29 
Relatório Resumido – Santa Catarina. Florianópolis, 2017. 6 p. Available from: 
https://fnpeti.org.br/media/foruns/relatorios/censo/Relat%C3%B3rio_SC.pdf. Acesso em: 
16 nov. 2022 
 
42. Jorge MT, Ribeiro LA, O’Connell JL. Prognostic factors for amputation in the case of 
envenoming by snakes of the Bothrops genus (Viperidae). Annals of Tropical Medicine 
and Parasitology [Internet]. 1999 Jun 1 [cited 2022 Dec 2];93(4):401–8. Available from: 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10656041/ 
 
43. Sabori ́oP, González M, Cambronero M. Accidente ofi ́dico en niños en Costa Rica: 
epidemiologi ́a y deteccio ́n de factores de riesgo en el desarrollo de absceso y necrosis. 
Toxicon. 1998 Mar;36(2):359–66. Available from: 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9620583/ 
 
44. Adukauskienė D, Varanauskienė E, Adukauskaitė A. Venomous Snakebites. Medicina. 
2011 Sep 5;47(8):461.Available from: https://www.mdpi.com/1648-9144/47/8/461 
 
45. Chaiyabutr N, Vasaruchapong T, Chanhome L, Rungsipipat A, Sitprija V. Acute effect of 
Russell’s viper (Daboia siamensis) venom on renal tubular handling of sodium in isolated 
rabbit kidney. Asian Biomedicine. 2014 Apr 1;8(2):195–202. Available from: 
https://sciendo.com/article/10.5372/1905-7415.0802.279 
 
46. Waikhom R, Sircar D, Patil K, Bennikal M, Gupta SD, Pandey R. Long-Term Renal 
Outcome of Snake Bite and Acute Kidney Injury: A Single-Center Experience. Renal 
Failure. 2012 Jan 20;34(3):271–4. Available from: 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22260154/ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
ANEXO 1 – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
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33 
 
 
 
 
 
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ANEXO 2 – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA: “Pediatric 
Nephrology” 
 
INTRUÇÕES AOS AUTORES 
 
O Pediatric Nephrology ISSN- 0931-041X publica pesquisas clínicas originais relacionadas a 
doenças agudas e crônicas que afetam a função renal, pressõa arterial e distúrbios 
hidroeletrolítico em crianças. Os estudos podem envolver aspectos médicos, cirúrgicos, 
nutricionais, fisiológicos, bioquímicos, genéticos, patológicos ou imunológicos da doença, 
técnicas de imagem ou consequências da doença renal aguda ou crônica. São 12 edições 
por ana que contém Comentários editoriais, revisões educacionais, artigos originais, 
relatórios breves, comunicações rápidas, questionários clínicos e cartas aos editores. 
 
TIPOS DE ARTIGOS 
 
O Pediatric Nephrology considera manuscritos originais que tratam da investigação clínica de 
relevância para o amplo campo da nefrologia pediátrica. A Revista é uma revista clínica e 
não considera artigos de ciência básica pura. Os relatos breves são considerados, mas não 
publicamos novas mutações de genes sem um novo fenótipo. A Revista também revisa 
novos desenvolvimentos importantes ou questões controversas na área por meio de 
contribuições convidadas de autoridades reconhecidas, além de publicar resenhas 
educacionais com questões de autoavaliação que são de escopo mais amplo do que as 
revisões tradicionais. Incentivamos os autores a seguir listas de verificação padronizadas 
para relatar tipos de estudo específicos e a enviar essas listas de verificação com seus 
manuscritos. Uma lista deles pode ser encontrada em 'Padrões de relatórios'. Os números 
de página são obrigatórios em todos os manuscritos para facilitar a referência e revisão, e 
todos os manuscritos devem ser enviados em um formato editável. Todos os manuscritos 
estão sujeitos a revisão por pares. 
 
• Comunicações Rápidas de alta importância científica são aceitas para revisão e publicação 
aceleradas. Relatórios claros e concisos são altamente desejáveis. Um manuscrito não 
aceito como comunicação rápida pode ser considerado para publicaçãocomo artigo 
original. 
 
• Artigos Originais não devem conter mais de 8 páginas impressas da Revista (uma página 
da revista equivale a 3 páginas impressas em espaço duplo, fonte Arial 12); não mais que 
12 autores (a menos que seja um estudo multicêntrico, todas as afiliações de autores 
estarão disponíveis em nota de rodapé); não mais de 50 referências; e não mais de 8 
tabelas e figuras combinadas. 
Resumos para Artigos Originais devem ter até 250 palavras e estruturados da seguinte forma: 
•Introdução, •Métodos, •Resultados, •Conclusões. A inclusão de um resumo gráfico é 
esperada para todos os Artigos Originais. 
 
• Relatórios breves de no máximo 1.500 palavras referentes a tópicos clínicos serão 
considerados para publicação. Essas submissões devem ter no máximo 6 autores e devem 
ser organizadas e preparadas da mesma forma que um manuscrito completo. Um 
Relatório Resumido deve citar no máximo 15 referências e conter no máximo uma figura 
ou tabela. 
36 
Resumos para Relatórios Resumidos devem ter até 250 palavras e estruturados: 
- Para relatórios de estudos curtos, os resumos devem ser estilizados como um Artigo 
Original, ou seja, •Introdução, •Métodos, •Resultados, •Conclusões. 
- Para relatos de casos, os resumos devem ser estruturados da seguinte forma: 
 •Introdução, •Caso–Diagnóstico/Tratamento, •Conclusões. 
Um resumo gráfico pode ser incluído para relatórios de estudo curtos, mas não para relatórios 
de caso. 
 
• Comentários editoriais fornecem informações e discussões sobre novas descobertas e 
questões atuais. Os comentários editoriais geralmente consistem de 3 a 5 páginas 
impressas, incluindo figuras e uma lista de aproximadamente 20 referências 
principais. Não é necessário um resumo. 
 
• As revisões fornecem uma visão abrangente do conhecimento de ponta em uma área 
definida e enfatizam novas questões, concepções e direções de pesquisas futuras. 
Subtítulos no texto são encorajados. As resenhas são geralmente limitadas a 8 páginas 
impressas, incluindo figuras, tabelas e referências (uma página da Revista equivale a 3 
páginas impressas em espaço duplo, fonte Arial 12). As referências normalmente não 
devem exceder 75. Os resumos podem ter até 250 palavras, mas não precisam ser 
estruturados. 
 
• As Revisões Educacionais têm um escopo mais amplo do que as revisões tradicionais. 
Devem ter 8 páginas impressas, incluindo figuras, tabelas e referências (uma página da 
Revista equivale a 3 páginas impressas em espaço duplo, fonte Arial 12). Subtítulos no 
texto são encorajados. As referências normalmente não devem exceder 75. 
As revisões educacionais também devem conter uma lista de 3 a 5 pontos-chave de resumo no 
final, seguidas de 3 a 5 perguntas de múltipla escolha com respostas. Os resumos podem 
ter até 250 palavras, mas não precisam ser estruturados. 
 
• As Revisões/Metanálises Sistemáticas não devem ter mais de 8 páginas impressas de 
periódicos (uma página de periódicos equivale a 3 páginas impressas em espaço duplo, 
fonte Arial 12), ter no máximo 12 autores, não mais que 75 referências e não mais de 8 
tabelas e figuras combinadas. Exigimos que cada Revisão Sistemática/Metanálise seja 
registrada através do PROSPERO. As diretrizes PRISMA devem ser seguidas ao 
escrever, e uma lista de verificação PRISMA preenchida deve ser incluída na 
submissão: http://www.prisma-statement.org. O resumo para uma Revisão 
Sistemática/Metanálise deve seguir a orientação PRISMA e incluir as seguintes seções, 
conforme aplicável: •Introdução, •Objetivos, •Fontes de dados, •Critérios de elegibilidade 
do estudo, •Participantes e intervenções, •Avaliação do estudo e métodos de síntese, • 
Resultados, •Limitações, •Conclusões e implicações dos principais achados, •Número de 
registro de revisão sistemática. Não há limite de palavras abstratas. 
Outras partes necessárias de uma revisão sistemática/metanálise podem ser incluídas como 
material suplementar a ser publicado online, como longas listas de referências, tabelas de 
evidências, dados de apoio, etc. Os resumos gráficos podem ser incluídos para uma 
Revisão Sistemática/Metanálise, mas não são um requisito. 
 
• As cartas ao Editor devem ser tão breves quanto possível e não mais de uma página 
impressa. Devem começar pelo motivo da redação e devem se referir a um manuscrito 
publicado anteriormente em Pediatric Nephrology. Uma carta ao editor deve ter uma 
37 
mensagem diferente do manuscrito publicado e deve conter novos dados ou abordar uma 
área de controvérsia. No máximo deve ter 2 autores e 3 referências. Não deve conter uma 
figura ou tabela. 
 
• Um Questionário Clínico consiste em duas partes – a seção de Perguntas e a seção de 
Respostas. Cada seção deve ser um documento separado, e ambos os documentos devem 
ser enviados como parte de uma única submissão. Um Teste Clínico deve ser limitado a 
um total de 3–4 páginas impressas. Ao enviar seu questionário, use um único envio, mas 
faça o upload do seu questionário como documentos separados de perguntas e 
respostas. Não há necessidade de um resumo para qualquer parte de um questionário 
clínico. Inclua uma lista de palavras-chave para cada artigo – no artigo da pergunta, as 
palavras-chave devem resumir o fenótipo do caso, mas no artigo da resposta podem 
incluir o diagnóstico. As respostas devem começar com as respostas a cada pergunta, 
incluindo as perguntas como títulos numerados, seguidas de uma discussão. As 
referências devem ser listadas em ordem de aparecimento no texto e normalmente não 
devem exceder 30. 
 
• Dilemas de manejo lidam com cenários clínicos difíceis de tratar e devem incluir uma 
breve apresentação do caso seguida de uma discussão aprofundada de seu manejo 
(incluindo investigações e tratamento relevantes). Todas as decisões de gestão devem ser 
apoiadas por estudos relevantes e pela literatura apresentada para apoiar ou refutar 
diferentes práticas. Os Dilemas de Gestão devem ter de 4 a 6 páginas impressas, incluindo 
figuras, tabelas e referências (uma página da Revista equivale a 3 páginas impressas em 
espaço duplo, fonte Arial 12). Subtítulos no texto são encorajados. As referências 
normalmente não devem exceder 75. 
 
• Os artigos do Pro/Con Debate tratam de assuntos controversos em nefrologia 
pediátrica. Geralmente, há dois artigos vinculados – um defendendo e o outro contra o 
tópico do debate. Os artigos de debate são convidados pelos Editores ou Editores 
Associados. Eles devem ter um resumo. O manuscrito deve ter aproximadamente 2.500 
palavras e não mais que 50 referências. Pode ser benéfico para os autores discutir o 
conteúdo entre si. Os artigos serão publicados juntos. Na medida do possível, os mesmos 
revisores serão abordados para ambos os artigos. 
 
 
PROCEDIMENTO EDITORIAL 
 
A submissão eletrônica reduz o processamento editorial e o tempo de revisão e publicação. 
Dessa forma, os manuscritos estão sujeitos a edição de cópia. Pediatric Nephrology é um 
periódico signatário do “Uniform Requirements for Manuscripts submit to Biomedical 
Journals” emitido pelo Comitê Internacional para Editores de Revistas Médicas 
 
 
SUBMISSÃO DE MANUSCRITO 
 
Submissão 
 
A submissão implica que o manuscrito tenha sido publicado anteriormente; que a publicação é 
aprovada por todos os autores, institutos e pelas autoridades responsáveis pelo trabalho, e 
38 
que, se aceito, não será publicado em outro lugar. O editor não será responsabilizado 
legalmente se houver qualquer reclamação de compensação. Para verificar a 
conformidade do manuscrito com a norma de originalidade, o Pediatric Nephrology 
utiliza o programa Crossref Smilarity Check (iThenticate) que avalia o grau de 
similaridade com artigos previamente publicados. 
 
Permissões 
 
Os autores que desejam incluir figuras, tabelas ou passagens de texto que já foram publicados 
em outro lugar devem obter a(s) permissão(s) do(s) proprietário(s) dos direitos autorais 
para formato impresso e on-line e incluir evidências de que tal permissão