Clinica Medica 18 - Sindrome Uremica

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CLÍNICA MÉDICA 18: SÍNDROME URÊMICA
Síndrome urêmica:
· Clínica e laboratório:
· Filtração:
· Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia).
· Manifestações gastrointestinais, pericardite, disfunção plaquetária, encefalopatia (flapping).
· Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico:
· Hipervolemia congestão, hipertensão, edema.
· H+ (acidose), K+, Mg2+, PO43-
· Ca2+, Na+.
OBS: Hipocalcemia devido excesso de fosfato (PO43-) que se liga ao Ca2+.
· Função endócrina casos crônicos:
· Eritropoetina anemia.
· Vitamina D (Calcitriol) doença óssea. OBS: Absorção de Ca2+.
Injúria renal aguda:
· Evolução rápida/reversabilidade. 
· Diagnóstico:
· Creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas OU.
· Creatinina ≥ 50% em 7 dias OU.
· Diurese < 0,5 mL/kg/h em 6 horas.
· Classificação e tratamento:
· Pré-renal (55%):
· Mecanismo hipoperfusão renal (hipovolemia, PA).
· Conduta restaurar volemia e PA.
· Intrínseca (40%):
· Mecanismo lesão renal direta (glomerulopatias, NIA, NTA).
· Conduta abordar a causa.
· Pós-renal (5%):
· Mecanismo obstrução (HPB, cálculo).
· Conduta desobstrução.
· Quando indicar diálise de urgência:
· Refratariedade:
· Hipervolemia.
· Hipercalemia.
· Acidose.
· Uremia:
· Encefalopatia.
· Pericardite.
· Hemorragia do TGI.
Necrose Tubular Aguda (NTA):
· Lesão reabsorção + filtração = IRA oligúrica.
· Causas:
· Isquemia choque, contraste iodado.
· Tóxica droga, mioglobina (rabdomiólise), contraste iodado.
· Tratamento:
· Suporte recupera em 7 – 21 dias.
· Ideal prevenção:
· Contraste hiposmolar hidratação.
· Rabdomiólise hidratação, manitol.
· Paciente chocado com IRA pré-renal ou NTA?
· Pré-renal urina concentrada e com menos Na+.
· NTA urina diluída e com mais Na+.
	Parâmetros
	Pré-renal
	NTA
	NaUR
	Baixo (< 20)
	Alto (> 40)
	Fração excretória (FE) de Na
	Baixa (< 1%)
	Alta (> 1%)
	Densidade
	Alta (> 1020)
	Baixa (< 1015)
	Osmolaridade
	Alta (> 500)
	Baixa (< 350)
	Cilindros
	Hialinos
	Granulosos
Lesão renal aguda X lesão renal crônica:
· Aguda:
· Sem anemia ou doença óssea.
· Creatinina prévia normal.
· USG renal normal.
· Crônica:
· Com anemia ou doença óssea.
· Creatinina prévia alterada.
· USG renal alterado:
· Rim diminuído (< 8,5 cm).
· Diminuição da relação córtico-medular. 
Doença renal crônica:
· Evolução lenta/irreversibilidade.
· Diagnóstico:
· Filtração TFG < 60 mL/min OU.Duração > 3 meses
· Lesão renal albuminúria ≥ 30 mg (por dia ou por g de creatinina).
· Causas:
· Brasil HAS.
· Mundo DM.
· Infiltração policística, amiloidose.
· Hiperfluxo DM, falciforme.
· Classificação e tratamento:
· TFG e albuminúria:
· CKD-EPI maior acurácia.
· Cockroft-Gault:
	Estágios
	Descrição
	TFG (mL/min)
	Conduta
	1
	TFG normal ou elevada
	> 90
	Retardar progressão IECA ou BRA-II
PA < 140x90 (< 130x80 se proteinúria > 1g/24h)
	2
	TFG levemente reduzida
	60 – 89
	
	3a
	Moderada redução da TFG
	45 – 59
	Tratar complicações (anemia, doença óssea)
	3b
	Redução marcada da TFG
	30 – 44
	
	4
	Redução grave da TFG
	15 – 29
	Preparar diálise
Transplante
	5
	Insuficiência renal
	< 15
	Diálise
Transplante
	Estágio
	Albuminúria
	A1
	< 30
	A2
	30 – 300
	A3
	> 300
	Osteodistrofia:
· 1) Osteíte fibrosa:
· Hiperparatireoidismo secundário.
· Alto turn-over ósseo.
· Alterações:
· Reabsorção subperiosteal das falanges.
· Crânio em sal e pimenta.
· Coluna em rugger-jersey.
· Conduta:
· Restringir fósforo na dieta (800 – 1000 mg/dia).
· Quelante de fósforo Sevelamer, Carbonato de Cálcio.
· Vitamina D Calcitriol.
· Calcimimético Cinacalcete.
· 2) Doença óssea adinâmica:
· Secundária ao tratamento da osteíte fibrosa.
· Baixo turn-over ósseo.
· Diagnóstico:
· PTH.
· Conduta:
· Intensidade do tratamento.
Anemia:
· Principal causa:
· Eritropoietina.
· Tratamento:
· Alvo Hb 10 – 12 g/dL.
· 1) Manter ferritina ≥ 200 e saturação de transferrina ≥ 20% dar ferro.
· 2) Reposição de eritropoietina.
Terapia substitutiva:
· 1) Transplante renal:
· Vantagens sobrevida com qualidade.
· Desvantagens fila de transplante, imunossupressão.
· 2) Diálise:
· Hemodiálise:
· Veia profunda.
· Fístula AV.
· Peritoneal:
· Criança.
· Sem acesso.
· Intolerância à hemodiálise.