Artrite infecciosa

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ARTRITES INFECCIOSAS 
Artrite séptica é sinônimo de infecção em uma articulação 
• As artrites infecciosas/sépticas: agudas (não gonocócicas e gonocócicas) e crônicas (micobactérias e 
fungos) 
 
• É considerada uma emergência clínica, pois o seu atraso no diagnóstico e/ou tratamento pode levar a 
uma irreversível destruição articular e aumento de mortalidade. 
• As artrites bacterianas são didaticamente divididas em não gonocócica e gonocócica 
FISIOPATOLOGIA 
A artrite infecciosa ou séptica não gonocócica é frequentemente uma bacteriemia oculta. A sinóvia é 
altamente vascularizada, e a falta de uma membrana protetora torna -a vulnerável ao crescimento bacteriano. 
• Geralmente, o patógeno alcança o espaço articular por disseminação hematogênica a partir de um 
processo infeccioso a distância (p. ex.: pneumonia) 
• A disseminação por outras vias também pode ser observada: como nos casos em que há osteomielite 
adjacente (sobretudo em crianças), inoculação direta de bactérias na articulação por meio de 
artrocentese ou artroscopia (iatrogênica) ou por trauma penetrante. 
 
 
Consequências: 
• A proliferação bacteriana no líquido sinovial induz aumento da atividade fagocítica dos 
polimorfonucleares e das células sinoviais. 
• Dentro de poucas horas, a sinóvia torna--se infectada, levando à sua proliferação e provocando 
degradação enzimática, neovascularização e desenvolvimento do tecido de granulação. 
• À medida que elementos purulentos se acumulam, a pressão intra--articular aumenta e o fluxo 
sanguíneo sinovial fica tamponado, resultando em anóxia dessa cartilagem e contribuindo para a 
necrose da cartilagem. 
ETIOLOGIA 
• Bactérias Gram--positivas (75 a 80%) predominam como agente etiológico mais prevalente nas 
artrites sépticas não gonocócicas. 
• Principal agente: S. aureus (60%), seguido do estreptococo beta--hemolítico (30%). 
• Bacilos Gram--negativos, como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp. e Pseudomonas spp, 
são encontrados em grupos de risco, enquanto a Pseudomonas aeruginosa é mais comumente 
observada em usuários de drogas IV. 
• Bactérias anaeróbias (geralmente após mordeduras humanas e quando úlceras de decúbito ou 
abscessos intra--abdominais disseminam--se para articulações adjacentes) 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Em geral, o acometimento é monoarticular (80-90%), de início súbito, doloroso, com derrame 
articular extenso e limitação dos movimentos ativos e passivos da articulação pela dor 
• Quadro febril de instalação súbita, calafrios quando há bacteriemia e queda do estado geral. 
• Articulação: Calor, vermelhidão e edema com prejuízo variável da mobilidade. 
• Principais articulações: joelhos (50%) e quadris (15%) 
• Tornozelo (9%), cotovelo (8%), punho (6%) e ombro (5%). 
• O envolvimento poliarticular é visto em cerca de 10 a 20% dos casos, principalmente nos portadores 
de quadros gonocócicos 
• O acometimento do esqueleto axial é raro. 
 
 
Nas crianças menores de 2 anos, o quadro clínico inicial pode ser sistêmico, com: 
• febre, irritabilidade, anorexia, espasmo muscular e pseudoparalisia do membro envolvido. 
LABORATÓRIO 
• Hemoculturas (positivas em até 50% dos casos) 
• Hemograma (leucocitose) 
• velocidade de hemossedimentação (VHS) (elevado) 
• proteína C reativa (elevado) 
EXAMES DE IMAGEM 
Radiografia simples, ultrassonografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância 
magnética. Estas modalidades, embora avaliem a integridade da articulação, a presença e a extensão de 
inflamação, não oferecem de forma acurada a distinção entre infecção e inflamação 
• A radiografia simples é de pouco auxílio, podendo revelar edema periarticular, deslocamento 
muscular por distensão da cápsula e até subluxação. 
• A ultrassonografia é de especial ajuda em casos de dúvida de diagnóstico clínico e em articulações 
de difícil avaliação, como o quadril. Esse exame detecta derrames articulares precocemente, 
podendo ainda servir de orientação para a escolha do melhor local de punção. 
DIAGNÓSTICO 
Artrocentese com Análise do líquido sinovial. 
 
Análise do líquido sinovial: 
• Analisa--se a coloração pelo método de Gram, contagem de leucócitos total e diferencial, cultura 
e pesquisa de cristais 
• O líquido sinovial deve ser preferencialmente coletado antes do início da antibioticoterapia. 
• Na artrite séptica bacteriana o fluido sinovial costuma ser purulento, de cor amarelada, opaco, 
com leucócitos acima de 50.000/mm³, predominando polimorfonucleares. Valores inferiores a 
50.000/mm³ podem ser observados em pacientes que estão em vigência ou receberam antibióticos ou 
imunodeprimidos 
• A cultura é positiva em mais de 60% dos casos. 
• Artrite séptica pode coexistir com artropatia por cristais, portanto, a presença destes não exclui 
infecção. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial de artrite séptica bacteriana inclui doenças inflamatórias reumáticas e outras 
doenças infecciosas dentro de um contexto clínico que envolva mono ou oligoartrite, associada a febre e 
alteração do estado geral: 
• Outras artrites infecciosas por micobactérias, fungos, espiroquetas e vírus. 
• Artropatias por cristais como gota e doença por depósito de pirofosfato de cálcio. 
• Artrite traumática. 
• Artrite relacionada às espondiloartrites: reativa, psoriásica, espondilite anquilosante e doença 
inflamatória intestinal. 
• Artrite associada a outras doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, 
doença de Behçet, vasculites sistêmicas. 
• Artrites associadas a lesões metastáticas e sinovite vilonodular pigmentada 
 
 
 
A sinovite transitória do quadril é um distúrbio inflamatório autolimitado do quadril que 
comumente afeta crianças entre 2 e 12 anos de idade. 
• O diagnóstico diferencial mais importante a descartar é a artrite séptica do quadril. 
• É mais comum em meninos. 
• Apresenta-se agudamente com claudicação e dor leves a moderadas no quadril. 
• O tratamento é de suporte, com restrições da atividade e anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINEs) conforme necessários. 
 
 
TRATAMENTO 
É necessário iniciar a antibioticoterapia com base no quadro clínico, presença de fatores de risco e coloração 
de Gram, até que o resultado das culturas e do antibiograma seja conhecido. 
• Levando-se em consideração que a destruição articular é rápida, que o método de Gram tem baixa 
positividade para as bactérias intra-articulares e que o resultado da cultura poderá ser avaliado em 72 
horas, indica-se a introdução de antibioticoterapia empírica baseada nos agentes etiológicos mais 
prováveis para a faixa etária do paciente em questão. Com o resultado definitivo da cultura, reavaliar 
a antibioticoterapia utilizada. 
Antibioticoterapia: 
• Os antibióticos devem ser administrados inicialmente por via parenteral, por 2 a 4 semanas. 
• Se houver evolução favorável, após 2 semanas, o esquema poderá então ser convertido em dose 
equivalente oral e que a droga tenha equivalência de espectro e biodisponibilidade adequada. 
• Em caso de artrite séptica por Gram--negativo e S. aureus, recomenda--se terapia endovenosa por 4 
semanas 
A drenagem da articulação acometida por artrocentese ou por via cirúrgica é parte da abordagem 
terapêutica (pois essa condição representa um abscesso fechado) 
• Drenagem da articulação por meio de artrocentese com agulha ou via cirúrgica (artroscopia ou 
artrotomia) é considerada essencial para o adequado manejo da artrite séptica 
• A artrocentese por agulha pode ser realizada diariamente. É utilizada para articulações de fácil 
acesso como o joelho e permite a cada aspiração avaliar a citologia do líquido sinovial, colher cultura 
e, assim, acompanhar, juntamente com a evolução clínica (redução de edema e calor), a resposta 
terapêutica. 
• A drenagem cirúrgica geralmente é necessária para articulações como ombro e quadril e em casos de 
infecção associadaà presença de prótese articular. Também pode ser utilizada em situações em que 
a artrocentese seriada não foi associada a melhora do quadro articular ou quando, mesmo em 
articulações de fácil acesso, a aspiração para drenar líquido sinovial purulento não é efetiva. 
• Nos casos de artrite séptica de joelho, ombro e punhos, quando se opta pelo método cirúrgico de 
drenagem, a artroscopia geralmente é preferível. Para as infecções em quadril a drenagem aberta 
(artrotomia) geralmente é requerida. 
• A abordagem cirúrgica é mandatória em casos de infecção de prótese articular. 
• Durante todo o tratamento do quadro infeccioso recomendam--se medidas fisioterápicas com 
objetivo de evitar contraturas, promover mobilização, manutenção ou ganho gradual de amplitude de 
movimentos 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO 
• Mortalidade: 10 a 20% (fatores de risco: como idade acima de 65 anos, imunossupressão, doenças 
coexistentes) 
• Em infecção por S. aureus, 50% dos pacientes apresentam perda da função articular; dos pacientes 
que tiveram infecção por pneumococo, 95% retornam a função articular a níveis basais 
• A piora permanente da função articular é observada em cerca de 40% dos pacientes acometidos. 
 
 
 
 
ARTRITE SÉPTICA EM PRÓTESES ARTICULARES 
• A artrite séptica em próteses articulares costuma ser caracterizada por quadro mais indolente, uma 
vez que os microrganismos produzem biofilmes sobre a prótese, dificultando a penetração de 
antibióticos e a ação fagocítica do sistema imune. 
• Na suspeita de artrite séptica relacionada à prótese, faz--se necessária a coleta de material para 
análise do líquido sinovial e culturas; os valores de leucócitos totais nestes casos podem estar abaixo 
daqueles esperados para infecções em articulações naturais 
• a antibioticoterapia deve ser direcionada contra bactérias produtoras de biofilme e geralmente é 
essencial ser associada à remoção da prótese. 
• Após antibioticoterapia prolongada, a implantação de uma nova prótese pode ser aconselhada. 
 
As infecções que ocorrem em menos de 3 meses de pós--operatório provavelmente são causadas por S. 
aureus ou bacilos Gram--negativos, em razão de contaminação cirúrgica: 
• Esses casos podem cursar com febre elevada, drenagem de secreção purulenta pela ferida operatória, 
dor, eritema e edema articular. 
Em casos em que a infecção se dá após 3 meses da cirurgia, além do S. aureus ou dos bacilos Gram-
-negativos, a cobertura antibiótica precisa também incluir estreptococos, outros estafilococos e bactérias 
anaeróbias. 
 
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OSTEOMIELITE 
• A osteomielite pode cursar isoladamente, como complicação de uma artrite séptica ou mesmo 
levando a uma artrite séptica, seja em adultos ou crianças. 
• A bactéria pode atingir o osso seguindo três caminhos: invasão direta hematogênica a partir de uma 
bacteriemia, eventualmente uma septicemia; invasão a partir de um foco contíguo de infecção 
(geralmente uma celulite/paniculite) e por inoculação direta seguida a um trauma ou ato cirúrgico. 
• Principal agente: S. aureus 
• Clínica: febre de intensidade variável, mal--estar, dor na região acometida (porém muitas vezes 
não há correlação entre a intensidade dos sintomas e gravidade da osteomielite) 
• diagnóstico etiológico: isolamento do microrganismo causador a partir de material obtido 
diretamente por punção óssea ou de estruturas anatômicas contíguas ao osso 
• Imagem: cintilografia óssea (fornece certeza da existência de lesão óssea) 
Tratamento: cuidados gerais, antibioticoterapia (cobrir S. aureus) e às vezes intervenção ortopédica, 
como punção e drenagem cirúrgica com lavagem 
• Crianças após o período neonatal está indicada oxacilina 200 mg/kg/dia. 
• Adultos/idosos, clindamicina 30 a 50 mg/kg/dia, endovenosa, vancomicina 50 mg/kg/dia em 4 
tomadas por dia e teicoplamina 8 mg/kg/dia em duas tomadas por 2 dias (dose de ataque), seguida 
de 6 mg/kg/dia em dose única diária. 
• O tempo de uso vai depender da curva térmica da evolução laboratorial com diminuição das provas 
inflamatórias como PCR, VHS e da clínica, mas geralmente não usar por menos de 4 a 6 semanas. 
 
ARTRITE GONOCÓCICA 
A artrite gonocócica ou infecção gonocócica disseminada (IGD) resulta da propagação hematogênica do 
patógeno N. gonorrhoeae, tendo como porta de entrada uma infecção, sexualmente adquirida, de mucosa. 
• A artrite gonocócica é a principal complicação do sistema musculoesquelético da gonorreia 
• É a causa mais comum de artrite séptica aguda em jovens sexualmente ativos. 
• Apesar disso, a proporção geral de casos de artrite séptica causados por N. gonorrhoeae é baixa 
• O envolvimento articular pode ser único ou múltiplo, sendo que a tenossinovite ocorre em 1/3 dos 
pacientes. 
• A maioria dos pacientes do IGD nega sintomas genitourinários, anorretais ou faríngeos, apesar 
de a infecção gonocócica nesses sítios poder ser identificada em 70 a 80% deles ou em seus parceiros 
sexuais. 
Etiologia 
• N. gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo que infecta exclusivamente humanos. 
• O gonococo infecta superfícies mucosas, incluindo a uretra, endocérvice, faringe, reto e, por 
contaminação cervicovaginal, a conjuntiva no recém--nascido. 
• A artrite gonocócica ocorre por disseminação hematogênica a partir dessas portas de entrada. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sua apresentação típica é a tríade: poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas. 
Em geral, apresenta duas fases: bacterêmica (caracterizada pela tríade: poliartrite, tenossinovite e dermatite) 
e supurativa. 
Bacterêmica: febre alta (calafrios), poliartrite aditiva ou migratória, tenossinovites (mais comum no dorso 
das mãos) e dermatite. 
• As lesões cutâneas são indolores, não pruriginosas, podendo não serem percebidas pelos pacientes, 
e ocorrem em tronco e extremidades, poupando a face. 
• Classicamente, são pápulas ou vesículas, contudo, também podem se apresentar como pústulas, 
vasculite, bolhas hemorrágicas, eritema multiforme, eritema nodoso e urticária. 
• A tenossinovite ocorre com maior frequência em dorso das mãos, dedos e pés. 
• Essa fase dura de 48 a 72 horas e pode se resolver espontaneamente. 
 
 
 
Supurativa: monoartrite (caracterizada pelos sinais clássicos de artrite séptica de qualquer etiologia) de 
grandes articulações periféricas, em particular joelhos, punhos, ombros e cotovelos. 
• Esternoclaviculares e temporomandibulares podem ocasionalmente ser envolvidas. 
• Artrite em mais de uma articulação também pode ser vista, assim como ausência da fase de 
bacteremia 
É possível que ocorram complicações graves, tais como endocardite, bloqueios de condução, osteomielite e 
meningite. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Exames laboratoriais: leucocitose, às custas de polimorfonucleares, elevação de velocidade de 
hemossedimentação e proteína C reativa são frequentes, mas inespecíficas. 
• Hemoculturas: positivas em torno de 50% dos casos, principalmente em pacientes na fase 
bacteriêmica 
• Exames de imagem: normalmente não são necessários para o diagnóstico de IGD e pouco 
acrescentam em relação ao exame físico, apesar de mais sensíveis na detecção de artrite e 
tenossinovite. 
 
Artrocentese com Análise Do Líquido Sinovial (celularidade, Gram e cultura): deve ser realizada em todo 
paciente com derrame articular e suspeita de IGD 
• O líquido sinovial na artrite gonocócica geralmente contém de 10 mil a 100 mil células/mm³, com 
predomínio de polimorfonucleares. 
• A presença de diplococos Gram--negativos ocorre em menos de 25%, e as culturas são positivas em 
menos de 50% dos casos 
• O centro de laboratório deve ser avisado da suspeita de infecção gonocócica para que as culturas 
sejam processadas adequadamente, devendo idealmente serem semeadas à beira do leito em ágar 
chocolate ou Thayer--Martin. As colônias de N. gonorrhoeae podem precisar de mais de 48 horas de 
incubação para crescer. 
 
Pesquisa demucosas: na suspeita de IGD, amostras de secreção uretral, cervical, faríngea e retal devem ser 
coletadas, mesmo na ausência de sintomas nesses locais. 
• Os testes de amplificação de ácido nucleico (PCR) são os mais sensíveis e são positivos em mais de 
90% dos pacientes não tratados. Se indisponíveis, a cultura é o teste alternativo preferido. 
• Aproximadamente 80% dos pacientes têm uma cultura positiva de algum sítio mucoso, sendo o trato 
genitourinário o de melhor rendimento. 
• As culturas do parceiro sexual também devem ser obtidas e podem ser positivas mesmo que as do paciente 
não sejam 
 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico definitivo da IGD é feito pela identificação da N. gonorrhoeae em amostra de 
sangue, líquido ou tecido sinovial, lesão cutânea ou outro local não mucoso. 
• Se estas forem negativas, o diagnóstico presuntivo pode ser feito em um paciente com evidência 
microbiológica de N. gonorrhoeae em mucosa e uma apresentação clínica compatível com IGD. 
• Nos casos em que todos os testes microbiológicos forem negativos, o diagnóstico é assumido com 
base em uma apresentação clínica típica, ausência de causa alternativa e resposta à terapia 
apropriada. 
 
TRATAMENTO 
 
Hospitalização está indicada quando o diagnóstico não está bem definido, em pacientes com artrite purulenta 
franca, ou com sintomas de difícil alívio 
 
Ceftriaxona 1 g/dia IV ou intramuscular (IM) a cada 24 horas, associado com azitromicina 1 g, via oral, 
em dose única. 
• Alternativa: ceftizoxima ou cefotaxima, ambas 1 g, intravenoso, a cada 8 horas e associadas com 
azitromicina na mesma dose. 
• A doxiciclina 100 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias, pode ser usada como alternativa à 
azitromicina, juntamente com a cefalosporina parenteral. 
A associação com azitromicina ou doxiciclina possui duplo efeito, tanto na redução da resistência 
bacteriana como no tratamento da clamídia, comumente presente como coinfecção. 
• De modo geral, a melhora clínica é muito rápida, dentro de 24 a 48 horas do início da 
antibioticoterapia, o que ajuda na confirmação dos casos com diagnóstico presumido. 
• A terapia parenteral deve ser mantida em torno de 48 horas após a melhora clínica e então 
substituída por terapia via oral, para completar 7 a 10 dias. 
• Para continuação do tratamento oral, pode--se usar a cefixima 400 mg, a cada 12 horas. 
• Para pacientes com artrite purulenta ou com alguma comorbidade, pode ser necessário um 
tratamento parenteral mais prolongado, de 7 a 14 dias. 
O parceiro sexual, com contato até dois meses antes do diagnóstico, deve ser tratado, tanto para N. 
gonorrhoeae como para clamídia. Pode ser usado ceftriaxone 250 mg, intramuscular, associado a 
azitromicina 1 g, via oral, em dose única, ou a doxiciclina 100 mg, a cada 12 horas, por 7 dias. 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
• O prognóstico é bem favorável, geralmente sem sequelas, sobretudo quando o diagnóstico e a 
terapêutica são precoces