INFECTOLOGIA

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INFECTOLOGIA
AULA 1 - Sepse
GENERALIDADES
● Alta incidência
● Alta letalidade
● Alto custo
● Qualquer agente infeccioso pode causar sepse, mas as infecções mais
comumente associadas à sepse são a pneumonia, a infecção intra-abdominal
e a infecção urinária.
São ainda focos frequentes a infecção relacionada a cateteres, próteses,
órteses, os abcessos de partes moles, as meningites e as endocardites.
CONCEITOS
● Infecção: doença causa por microrganismo sem resposta inflamatória intensa
ou disfunção
● Sepse: disfunção orgânica multissistêmica potencialmente fatal causada por
uma resposta imune desregulada a uma infecção (sendo que qualquer
agente infeccioso pode evoluir para a sepse), caracterizada por uma resposta
inflamatória de grande repercussão (infecção + inflamação intensa +
disfunção orgânica) - suspeita de infecção e mudança de 2 ou mais pontos
no SOFA ou qSOFA - esses últimos para definirmos prognóstico
É definida pela presença de pelo menos 2 dos 4 sinais de síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS):
➔ Febre ou hipotermia - > 38,3ºC ou < 36ºC
➔ Taquicardia > 90
➔ Taquipneia, hipocapnia ou assistência ventilatória mecânica - PaCO2 < 32 ou
FR > 20
➔ Leucopenia ou desvio a esquerda - leucopenia < 4k ou leucocitose > 12k ou
presença de mais de 10% de formas jovens
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse,
mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação
de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse
ou choque séptico
Importante = a presença de disfunção orgânica na ausência de critérios de
SIRS pode representar diagnóstico de SEPSE (ver abaixo o que é
considerado disfunção orgânica) - assim, as novas definições não exigem a
presença de SRIS que não é nem sensível e nem especifica para sepse
● Choque Séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades
circulatórias e celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade
substancialmente. Requer a presença de hipotensão com necessidade de
vasopressores para manter pressão arterial média > ou = à 65 mmHg e/ou
lactato > ou = 2 mmol/L após adequada ressuscitação volêmica = o principal
parametro aqui é a hipotensão
SEPSIS 3 + ILAS - O QUE É CONSIDERADO DISFUNÇÃO ORGÂNICA
● Hipotensão (PAs < 90 mmHg / Pam < 65 mmHg)
● Oligúria (<0,5mL/kg/h)
● Elevação de creatinina > 2,0
● PaO2//FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para sat>90%
● Plaqueta < 100.000 ou redução 50% de plaquetas em relação ao > valor dos
últimos 3d
● Acidose metab. de causa inexplicável OU déficit de bases lact >2,0
● Rebaixamento de NC / agitação / delírio
● Aumento de bilirrubinas 2x o valor de referência
FISIOPATOLOGIA DA SEPSE
● Sistema imune inato detectam os PAMP’s (padrões moleculares associados
ao patógeno - antígenos, os quais vão gerando lise nas células > essas
células que estão morrendo também liberam moléculas endógenas) > isso
estimula um padrão de liberação de citocinas de modo desregulado
● Temos um processo inflamatório desregulado com desequilíbrio entre os
mediadores pró-inflamatórios (IL-1,IL6 e TNF-alfa) e anti-inflamatórios, assim
como aumento das funções pró-coagulantes → descompartimentalização →
vasodilatação intensa e diminuição da resistência vascular periférica:
Intensa vasodilatação permite a disseminação do agente causador da
inflamação, causando resposta e inflamação sistêmica
PA = DC X RVP > a intensa vasodilatação causa diminuição da RVP,
diminuindo a PA = hipotensão > para tentar vencer essa hipotensão o
organismo tenta aumentar o DC = assim, aumenta a FC
● Temos diminuição da RVP, com consequente diminuição do fluxo sanguíneo
periférico > redução da oferta tecidual de oxigênio > metabolismo anaeróbico
> produção de ácido láctico que no sangue gera H+ e lactato > acidose
metabólica com AG aumentado
● Como temos acidose = taquipneia como mecanismo compensatório (alcalose
respiratória compensatória) ; hiperventilação > ritmo respiratório de Kussmaul
(inspiração profunda > pausa > expiração > pausa)
● Ainda, há lesão celular decorrente da redução de oferta de oxigênio ou
mediada por outros mecanismos como disfunção mitocondrial e apoptose.
● Paciente cursa com hipotensão, disfunção endotelial e disfunção orgânica
Disfunção cardiovascular: hipotensão arterial, má perfusão tecidual local,
cardiotoxicidade e alteração da rede vascular
Disfunção respiratória: uma alteração respiratória pode ser a síndrome do
desconforto respiratório aguda = em decorrência de vasodilatação e aumento
da permeabilidade há extravasamento de líquido do capilar para o espaço
alveolar (encharca os alvéolos) com edema intersticial e podemos ter
derrame pleural associado
➔ Critério diagnóstico: redução da relação PaO2/ FiO2 (fração de oxigênio
oferecida para o paciente)
Disfunção gastrointestinal: estase de alimentos e dismotilidade no TGI,
aumento do risco de aspiração, constipação e atrofia de mucosas, alterações
hepáticas
Disfunção neurológica: delirium (alteração de consciência por alteração
orgânica), neuromiopatia e sequelas
Disfunção renal: as citocinas geram inflamação e coagulação intravascular >
temos produção de espécies reativas de oxigênio gerando dano tubular e
coagulação intravascular gerando microtrombos glomerulares; somado a
isso, a diminuição de NO leva a vasodilatação sistêmica (inicialmente
aumenta o fluxo de sangue para os rins, o que aumenta a TFG, mas isso vai
ficando tão importante que não chega sangue > diminui a TFG e temos
isquemia renal de padrão heterogêneo)
➔ Assim, dano tubular, microtrombos e isquemia renal > LRA
➔ Redução da diurese , aumento de metabólitos tóxicos – ureia e creatinina,
acidose metabólica e emergência dialítica: hiperpotassemia, hipervolemia e
uremia
● Assim: infecção + inflamação desregulada + disfunção orgânica
Alterações hematológicas:
➔ Paciente hipercoagulado e com supressão medular
➔ Há um consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação por esse
estado de hipercoagulação que leva a CIVD - há microtrombos acumulando
em todo o corpo (podemos ter sinais de trombose visível ou não) - podemos
desconfiar quando temos aumento de TTPA e TP; plaquetopenia, diminuição
de fibrinogênio e aumento do dímero-d
● Alterações celulares - apoptose e hipóxia citopática
MUDANÇAS NOS CONSENSOS DE SEPSE:
● Sepsis 1 – 1991 - usava os conceitos de SIRS
● Sepsis 2 - 2012 - usava os conceitos de SIRS + mudanças na terapêutica
● Sepsis 3 - 2016 - um dos mais usados, introduziu o qSOFA e mais algumas
consolidações de tratamento
● Sepsis surviving campaign - 2021 - mudou algumas coisas em relação a
triagem e tratamento
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS - QUICK SOFA
● Foi introduzido no Sepsis-3
● Contém apenas critérios clínicos
● qSOFA (01 ponto para cada) - leva em conta estado de consciência, PAS e
FR
PAs <100 mmHg
FR>22
Alteração do estado mental (GCS <15)
● qSOFA> ou = 2 indica maior mortalidade ou permanência prolongada em UTI
● qSOFA tem boa acurácia prognóstica
● Não serve sozinho para triagem (de acordo com o Surviving de 2021),
devemos utilizar os SIRS ou critérios de disfunção orgânica juntamente
com ele
● qSOFA não é usado para triagem de paciente com sepse, mas sim depois da
triagem para identificar aqueles pacientes com maior risco de óbito
SOFA score
● Utilizado para estimar mortalidade
● O escore SOFA apresenta 6 variáveis, cada uma representando um sistema
do órgão. Para cada sistema do órgão, atribui-se um valor de 0 (normal) a 4
(falência).
● A pontuação total varia de 0 (normal) a 24
● Sofa Score alto = aumento na probabilidade de mortalidade
● SOFA gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo
● Leva intervenções clínicas em consideração
● Valores de exames laboratoriais, como PaO2, plaquetas, creatinina e
bilirrubinas são necessários para completar a avaliação
● Então o que temos que aplicar: gasometria, hemograma com avaliação de
plaquetas, Glasgow; níveis de bilirrubina; função renal
CONSIDERAÇÕES
● SOFA não é roteiro de triagem!
Leva exames lab em consideração
Leva intervençõesclínicas em consideração
● qSOFA não é para triagem!
Tem baixa sensibilidade
Não deve ser utilizado de modo isolado
PROTOCOLO INSTITUCIONAL
● Deve-se abrir o protocolo quando o paciente tem suspeita de sepse e
choque séptico
● O médico deve determinar no protocolo em que condição o paciente se
encontra > direcionar as condições abaixo:
Infecção sem disfunção (segue o protocolo)
Sepse ou choque séptico
Afastado sepse ou choque séptico
CHOQUE SÉPTICO - SEPSIS 3
● Sepse + necessidade de vasopressores e lactato > 2,0 após reposição
volêmica adequada - ou seja, nesse conceito, para caracterizar choque
séptico, temos que antes ter tido expansão (ofertamos volume e mesmo
assim esses critérios permanecem)
● Aqui há a necessidade de vasopressores para manter PAm acima de
65mmHg, após infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de
lactato > 2mmol/L > choque séptico é aquele em que o paciente se
mantém hipotenso, mesmo após a introdução das medidas de
recuperação (reposição volêmica e droga vasoativa) e o paciente não
responde
● Nova recomendação: introdução de corticoides no choque séptico
CONDUTA
1. PACIENTES COM DISFUNÇÃO CLÍNICA IDENTIFICADA NA TRIAGEM:
abrir protocolo de sepse imediatamente com as medidas do pacote de 1 hora
e proceder reavaliação ao longos das 6 primeiras horas.
OBS: não é adequado o seguimento do protocolo em pacientes com quadros
típicos de infecções de via aérea alta ou amigdalites, por exemplo, que
podem gerar SRIS, mas tem baixa probabilidade de se tratar de casos de
sepse. São também exemplos de pacientes de baixo risco aqueles jovens e
sem comorbidades
2. PACIENTES COM DISFUNÇÃO CLÍNICA, MAS COM QUADRO
SUGESTIVO DE OUTROS PROCESSOS INFECCIOSOS ATÍPICOS
(dengue, malária, leptospirose): seguir fluxo específico de atendimento que
leva em consideração peculiaridades do atendimento a esses quadros.
PROTOCOLO SEPSE
● A critério da instituição:
abrir protocolo com SIRS + infecção (alta sensibilidade)
abrir protocolo na presença de disfunção orgânica
● O médico avalia se dará seguimento ou não ao protocolo. Algumas condições
não seguem protocolo sepse.
RECOMENDAÇÕES - PACOTE DE 1 HORA
● Realizar em até 1 hora
● Lactato
● HMC antes de ATB
● ATB amplo espectro
● Ressuscitação volêmica
● Drogas vasoativas em caso de hipotensão durante ou após ressuscitação
● Assim, se o paciente chega no PS com suspeita de sepse ou choque séptico
devemos instituir o pacote de primeira hora, que tem o objetivo ter todos
esses passos feitos na primeira hora (não bobear):
1) Coletar exames laboratoriais = gasometria e lactato arterial, hemograma
completo, creatinina, bilirrubina, TGO e TGP e coagulograma
2) Coletar dois pares de hemocultura de sítios distintos (2 pares de cultura
anaeróbia e aeróbia de dois sítios distintos) e coleta de outros sítios
pertinentes
3) Depois das coletas de hemocultura podemos administrar ATB =
endovenosos, de amplo espectro; enquanto se pensa nisso, deve-se também
pensar em controle de foco (ex: drenas um empiema, caso seja o caso)
4) Expansão volêmica
5) Iniciar drogas vasoativas
● Mnemônico: ECAVD (eca vi um dragão KKKK) > exames, cultura, ATB,
volume e drogas vasoativas
LACTATO
● Trata-se do primeiro item do pacote! É um marcador de hipoperfusão tecidual
de fácil disponibilidade do exame a beira leito por meio da gasometria
● Quando temos valores de lactato elevado = maior mortalidade e a queda do
lactato fala a favor de uma melhora do prognóstico
● Valores normais de 0,4 a 2,0 mmol/L seriar lactato se lact ≥ 2mmol/L
● Divergências quanto à interpretação! - cuidado!! Há algumas situações em
que podemos ter falsos positivos:
cirrose
hemólise
lipemia
garroteamento excessivo, preparo inadequado da amostra
HEMOCULTURA
● 30-50% dos pacientes em sepse têm bacteremia
● Deve ser coletada ANTES do início da ATBterapia – não postergar ATB por
causa da cultura!
● Hemocultura é a referência, mas todas as culturas devem ser coletadas
cultura do foco suspeito
exames complementares
● Culturas que não servem para o diagnóstico: swab de cavidade oral, pele,
região genital e anal - são locais cheios de bactérias colonizantes - podem
atrapalhar na escolha de antibióticos
ANTIBIÓTICO
● Amplo espectro – contra todos os patógenos mais prováveis e com
penetração adequada nos tecidos foco da sepse
● Velles et al 2003 – “o ATB empírico adequado mostra nítido aumento de
sobrevida, tanto em sepse grave quanto choque séptico”
● Vale lembrar que “amplo espectro” não quer dizer ATB para flora hospitalar !!
● Neste momento deve-se também buscar eliminação do foco infeccioso,
quando houver procedimento para tal - ex: tem abscesso, tem que
abordar, o antibiótico não chega lá!!! Muitas vezes abscesso drenado é
igual a infecção curada, diminuindo o tempo de antibiótico
● Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos (droga segura e
com bom alcance de corrente sanguínea) como piperacilina-tazobactam e
meropenem, com exceção da primeira dose, que deve ser administrada, em
bolus, o mais rápido possível
COMO MANEJAR O ATB
● Não ajustar para função renal nas primeiras 24h - ou seja, com esse ATB de
ataque
● Descalonar assim que possível
● Reavaliar esquema diariamente - se achamos o agente e a sensibilidade pelo
antibiograma vamos mudar (ex: staphylococcus aureus - oxacilina)
otimizar atividade
prevenir resistência
reduzir custo
reduzir toxicidade
buscar tempo curto de ATBterapia: 7-10 dias
ATUALIZAÇÕES SOBRE ATB 2021
● Naqueles pacientes onde a sepse é considerada apenas possível, sugere-se
uma rápida investigação de causas infecciosas e não infecciosas.
● Caso a hipótese de causa infecciosa persista, sugere-se a
administração de antimicrobianos, num período de até 3 horas da
apresentação inicial.
● Sugere-se também que pacientes com baixa probabilidade de ter sepse não
recebam antimicrobianos - PROCURAR OUTRAS COISAS
Assim, com a exceção do choque séptico, pode-se esperar até 3 horas para
administração de antibiótico, como foi explicitado acima
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
● Ressuscitação volêmica (recomendação: cristaloides) 30mL/kg para
pacientes com hipoperfusão (observar PA, pulsos e TEC) ou lactato > ou
igual a 4 mmol/L
● CUIDADO: ICC, IRC !
● CUIDADO: Choque misto ! (p. ex: séptico + cardiogênico)
● Avaliar caso a caso - as doses devem ser individualizadas, o 30ml/kg é uma
sugestão e deve ser repensada para cada paciente
● Qual soro usar:
Solução balanceada é a primeira opção
Cristaloides
Albumina - pode ser usada, mas no Brasil, em decorrência do seu alto custo
não é indicada - melhora alguns parâmetros mas não altera morbimortalidade
Não usar: soluções de amido e gelatina
VASOPRESSORES
● Introduzir vasopressores se paciente hipotenso durante ou após a
ressuscitação volêmica > não é necessário esperar a reposição volêmica
para iniciar as drogas vasoativas. Se o paciente não responder ao volume,
mesmo durante a infusão, já pode iniciar a droga vasoativa.
● Alvo: PAm ≥ 65mmHg
● Droga de escolha na primeira hora: noradrenalina (iniciar 70μg/kg/min) > ao
chegar a dose máxima, associa-se a vasopressina
➔ Pode iniciar em acesso periférico, para reduzir o tempo de hipotensão!
PASSOS ESSENCIAIS NA SEXTA HORA
● A reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes que se apresentem
com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão
tecidual - é o momento de reavaliação do paciente com disfunção
hemodinâmica
Avalia os parâmetros perfusionais: mensuração da pressão venosa central
(8-12 mmHg), mensuração de SvcO² (≥ 70%), diurese (> 0,5 ml/kg/h), PAM (≥
65 mmHg), tempo de enchimento capilar, intensidade de livedo, sinais
indiretos (nível de consciência, etc).
● Transfundir se sinais de hipoperfusão - caso a hemoglobina esteja abaixo de
7
● Avaliar DC e caso a SVCO2 esteja baixa mesmo com sinais de volemia
adequada - podemos considerar a dobutamina (não se faz dobuta na primeira
hora, devemos preferir noradrenalina)
● Se tudo adequado - manter suas condutas
USO DE CORTICOIDES
● A utilização de corticóides é recomendadapara pacientes com choque
séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a
pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do
uso de vasopressores.
● A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas.
CONTROLE GLICÊMICO
● Na fase aguda de sepse frequentemente há hiperglicemia, secundária a resposta
endócrino-metabólica ao trauma. O controle adequado da glicemia visa a meta de <
180 mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e variações.
O QUE NÃO FAZER
● Não se usa bicarbonato para manejar a acidose inicial da sepse > aqui, o
manejo é por meio de reposição volêmica - lembrar da fisiopatologia, que diz
que a acidose metabólica na sepse é de AG aumentado, pelo acúmulo de
ácido láctico, em decorrência de metabolismo anaeróbio gerado pela
hipoperfusão > assim, damos volume, melhoramos a perfusão e
consequentemente diminuímos o metabolismo anaeróbio
● Terapia renal substitutiva precoce - diálise precoce
NORADRENALINA E DOBUTAMINA
● Noradrenalina = aumenta a resistência vascular sistêmica e pulmonar,
aumenta a circulação nas carótidas, não altera a TFG e o débito cardíaco
● Dobutamina = aumenta a contratilidade cardíaca e diminui a resistência
vascular sistêmica
CASO 1 - Sepse/Choque Séptico
Uma paciente de 84 anos (idoso = mais risco de ITU e ITU complicada) com
Alzheimer, residente em uma instituição de longa permanência (risco para ITU
complicada), foi trazida para o PS por apresentar aumento de confusão mental,
agressividade e febre há 2 dias (confusão mental em idoso sempre pesquisar
infecção, principalmente respiratória e urinária, eles costumam não apresentar
outros sinais como a febre, nesse caso ainda tem a febre para desconfiamos). Nos
antecedentes, há doença de Alzheimer e hipertensão bem controlada. O
acompanhante afirma que a paciente está confusa e agressiva com os
funcionários e que este não é seu estado mental de base. Apresenta temperatura
de 37,8° C, pulso de 130 bpm, pressão arterial de 76/32 mmHg e frequência
respiratória de 24ipm (paciente atende pelo menos 2 critérios de SIRS e tem um
de disfunção orgânica), com saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente. Ao
exame, está letárgica, mas agitada quando incomodada, as veias do pescoço estão
planas (sinal de hipoperfusão - se desconfiamos de choque provavelmente é um
choque distributivo ou hipovolêmico), os campos pulmonares estão limpos e o
coração está taquicárdico, rítmico, sem sopro ou galope (ajuda a descartar infecção
de sítio respiratório). O exame do abdômen é normal e as extremidades estão
quentes e róseas (bem perfundida?). Depois da administração de 2 litros de soro
fisiológico 0,9% em 30 minutos, a pressão arterial é de 85/40 mmHg (paciente
mantem-se hipotenso mesmo após reposição volêmica e tem critérios de sepse =
choque séptico) e alguns exames laboratoriais já estão prontos. A contagem de
leucócitos é de 14.000/mm3 ,com 9.380 neutrófilos, 420 bastonetes e 3.360
linfócitos. Não foram detectadas outras alterações. As radiografias de tórax (PA e
perfil) feitas no pronto-socorro estão normais. O exame de urina mostra esterase
leucocitária 2+ (enzima presente nos neutrófilos quando fagocitam bactérias), nitrito
negativo e traços de sangue. A microscopia mostra 20 a 50 leucócitos por campo de
grande aumento, O a 3 hemácias e muitas bactérias.
• Qual é seu diagnóstico? Choque séptico secundário a infecção do trato
urinário (provavelmente pielonefrite por ter sinais sistêmicos - mas não tem
clínica suficiente para sabermos o diagnóstico)
Paciente de 84 anos + confusão mental + febre há dois dias
FC aumentada, PA baixa, FR aumentada, letárgica, veias planas
(hipovolemia), extremidades quentes e róseas > realiza hidratação > PA
continua baixa (choque séptico!)
Tem critérios SIRS para sepse + presença de disfunção orgânica e depois da
reposição volêmica continuou hipotenso, de modo que podemos definir o
choque séptico
A contagem de leucócitos é de 14.000/mm3 ,com 9.380 neutrófilos, 420
bastonetes e 3.360 linfócitos = infecção
O exame de urina mostra esterase leucocitária 2+ (enzima presente nos
leucócitos - é um indicativo de piúria), nitrito negativo e traços de sangue. A
microscopia mostra 20 a 50 leucócitos por campo de grande aumento, O a 3
hemácias e muitas bactérias > apesar de ter alteração no sedimento urinário,
isso na vida real não seria o suficiente, precisaríamos de sintomas urinários!
A clínica urinária é o mais importante na ITU.
• Qual é seu próximo passo?
A partir da identificação de sepse foram seguidos alguns itens do pacote de
uma hora (coleta de exames - falta gasometria, lactato, creatinina, bilirrubina,
função renal e função hepática e reposição volêmica): o que ainda precisa
ser feito é: coleta de 2 pares de hemocultura, urocultura administração de
antibiótico de amplo espectro e iniciar drogas vasoativas (principalmente a
noradrenalina, no choque, se a noradrenalina não foi > vasopressina > não
foi > hidrocortisona)
Aqui é dado ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração) - é um
beta-lactâmico (perfil de efeitos adversos baixo, droga segura, boa
distribuição sanguínea)
Cefalosporina de primeira geração pega muito bem GRAM positivos, na
segunda geração começa a pegar mais GRAM negativos (mas como é oral,
não tem uma penetração tão boa como uma de terceira, que pode ser dada
EV) > assim, a de primeira e segunda são usadas para infecções mais leves,
já a de terceira (EV), pega bem GRAM positivos e negativos e tem boa
penetração
Outras opções: cefalosporina de quarta geração (para cobrir também P.
aeruginosa), piperacilina- tazobactam e carbapenêmicos (imipenem ou
meropenem)
Qual GRAM negativo quero pegar no trato urinário? Majoritariamente E.coli!
Objetivos
1.Aprender a diagnosticar infecção do trato urinário (ITU).
2.Aprender o tratamento eficaz de lTU.
3.Reconhecer e saber tratar bacteriúria assintomática.
4.Reconhecer e saber tratar sepse e choque séptico.
ABORDAGEM À SUSPEITA DE UROSEPSE
DEFINIÇÕES
● Bacteriúria assintomática: Situação na qual a coloração pelo Gram e a
cultura de urina são positivas, mas não há sinais e sintomas de infecção.
Temos bactéria mas não temos nenhuma lesão. Mesma forma de
diagnóstico no paciente sintomático (valores de UFC maior que 10 a 5 ou
maior que 10 a 2 se for por cateter)
Não se deve tratar na maioria das vezes; mas tem algumas exceções =
paciente com risco muito alto de infecção urinária e complicações como
gestantes e pacientes que vão fazer procedimento urológico
● Cistite aguda: infecção na mucosa superficial da bexiga não complicada →
cursa com disúria, com ou sem polaciúria, dor suprapúbica ou hematúria em
mulher saudável, não grávida e com piúria (≥ 10 leucócitos por campo 400x)
em urina de jato médio; ITU baixa
a) Ausência de febre, dor lombar ou dor no ângulo costovertebral;
b) Atenção: em mulheres sexualmente ativas a disúria sem piúria é sugestiva de
IST → deve ser feita a triagem para os principais agentes de IST.
● Pielonefrite - infecção do trato urinário baixa; quando chega nos rins
● ITU recorrente: dois ou mais episódios de ITU sintomática dentro de um
período de 12 meses, ou mais que 2 infecções em 6 meses, com resolução
clínica de cada episódio anterior tratado com antimicrobianos
a) Reinfecção: quando o agente etiológico é diferente da infecção original e
ocorre após 13 dias do término do tratamento anterior;
b) Recidiva: infecção pelo mesmo agente etiológico após 2 semanas do término
do tratamento.
● Esterase leucocitária: Neutrófilos na urina liberam essa enzima, que pode ser
detectada no exame de urina, utilizando-se fita reagente. É um meio rápido
de verificar a presença de piúria; um teste positivo correlaciona-se com no
mínimo oito a dez leucócitos por campo de grande aumento.
● Nitrito: Os nitratos são transformados em nitritos por algumas bactérias,
particularmente gram-negativas e podem ser detectados no exame de urina,
também com a utilização da fita reagente.
PRINCIPAIS BACTÉRIAS
● Escherichia coli - GRAM negativa
● Staphylococcus saprophyticus- GRAM positiva - mais comum em mulheres
jovens
● Enterococcus - GRAM positiva - é a gram positiva mais comum em pacientes
mais velhos
● Outros GRAM negativos como a Klebsiella e Proteus
● Pseudomonas e ESBL (beta-lactamases de espectro estendido) - germes
resistentes
ABORDAGEM CLÍNICA
● As infecções do trato urinário (ITU) são comuns nos idosos, afetando tanto
adultos debilitados como adultos sadios. De fato, nas infecções mais comuns
em pacientes com idade acima de 65 anos, as lTUs são superadas apenas
pelas infecções respiratórias.
● Os fatores de risco que contribuem para a alta incidência de ITU nos idosos e
nos pacientes institucionalizados incluem incontinência, história de ITU
prévia, cometimento neurológico, utilização concomitante de diversos
medicamentos (principalmente anticolinérgicos), imunossupressão,
desnutrição e doenças associadas.
Esses fatores podem causar alterações funcionais no trato urinário ou
comprometer as defesas contra infecções.
Além desses, a hospitalização frequente expõe esses pacientes aos
patógenos nosocomiais e à instrumentação invasiva, como sondas vesicais
de demora.
DIAGNÓSTICO
● As infecções do trato urinário geralmente são diagnosticadas com base em
uma combinação de sintomas e de achados urinários.
● Em pacientes sintomáticos, tipicamente, as bactérias são encontradas em
altas concentrações na urina e recuperadas > 10 a quinta unidades
formadoras de colônia (CFU)/mL a partir de uma amostra colhida em
condições normais. Se a amostra for obtida por sondagem, o achado de >
100 CFU/mL é considerado significativo.
Em mulheres com sintomas de infecção aguda não complicada,
frequentemente não são realizadas culturas de urina, o tratamento
empírico pode ser iniciado com base nos achados no exame com fita
reagente relativos à esterase leucocitária (usada como marcador de
piúria) ou ao nitrito (usado como marcador de bacteriúria).
● Além do exame de urina e do hemograma completo, devem ser solicitadas
culturas de urina e de sangue. Os resultados das culturas de urina e de
sangue podem levar de 2 a 3 dias. Se o quadro clínico sugerir ITU, o
tratamento antibiótico não deve esperar esses resultados e deve ser
instituído imediatamente > lembrar, todos esses exames não precisam ser
pedidos de rotina
QUADRO CLÍNICO
● A maioria das ITUs é descrita como uma entre três síndromes clínicas: cistite
aguda não complicada (infecção do trato urinário baixo), pielonefrite aguda
não complicada (infecção do trato urinário alto) e ITU complicada
[relacionada com presença de alterações anatômicas e/ou funcionais das
vias urinárias, presença de corpo estranho (sonda vesical de demora ou
cálculo renal) e gravidez]
● Os sintomas de cistite refletem irritação da bexiga e em geral incluem disúria
e dor suprapúbica, polaciúria, urgência ou hematúria - são sinais mais
localizados, o que difere da pielonefrite que tem sintomas sistêmicos
➔ Laboratório = podemos encontrar piúria, bacteriúria, nitrito e esterase
leucocitária (liberada pelo neutrófilo quando ele captura bactéria) - na imensa
maioria das vezes o diagnóstico é predominantemente clínico
● Na pielonefrite, tipicamente, há sintomas sistêmicos, como febre,
calafrios ou náuseas, com ou sem sintomas de cistite, ainda, temos dor
lombar (sinal de giordano) - aqui urocultura é obrigatório
● Outro achado clínico que merece menção é a bacteriúria assintomática que
caracteriza-se por cultura de urina positiva sem sintomas clínicos. Salvo na
gravidez e em pacientes imunocomprometidos, como receptores de
transplante, nenhuma complicação foi relatado de bacteriúria assintomática e
não foram demonstrados quaisquer benefícios com o tratamento. Até 50% de
mulheres e 30% de homens com idade acima de 65 anos têm bacteriúria
assintomática
● Em pacientes mais jovens, febre, disúria, urgência ou dor no flanco podem
ser sintomas de infecção do trato urinário; em pacientes idosos e
hospitalizados, os sintomas frequentemente são menos óbvios. Esses
pacientes podem estar afebris ou hipotérmicos. Manifestações comuns
incluem confusão ou agressividade
Alterações no estado mental e no comportamento dos idosos devem ser
considerados fortes indicadores de doença grave e uma avaliação completa
deve investigar outras etiologias além de infecção. Mesmo com sintomas
localizados sugestivos de ITU, deve-se procurar outras fontes de infecção
(principalmente respiratória)
ITU COMPLICADA X NÃO COMPLICADA
● Não complicadas: cistite aguda e pielonefrite aguda em indivíduos
saudáveis;
a) Essas ITUs acontecem principalmente em mulheres sem anormalidades
estruturais ou funcionais do trato urinário; também ocorrem em mulheres sem
comorbidades.
b) Agentes etiológicos predominantes: E. coli (70% a 95%) e Staphylococcus
saprophyticus (5% a 10% → mais frequentes em mulheres jovens com
intensa atividade sexual); menos frequente: família das Enterobacteriaceae.
● Complicadas são caracterizadas por piúria, febre, dor a palpação
suprapúbica, mal-estar geral, dor em flancos/lombar;
a) Piúria e um patógeno documentado na urina ou sangue, acompanhada de
sinais e sintomas localizados e sistêmicos, incluindo febre (temperatura >
38°C), calafrios, mal-estar, dor no flanco, dor lombar e/ou ângulo
costovertebral ou dor à palpação suprapúbica;
A dor suprapúbica geralmente está relacionada com a presença de uma
alteração funcional, estrutural, metabólica/hormonal do trato urinário ou na
presença de cateterização e de cálculos.
● Resumindo: em geral, a infecção urinária no homem, em mulheres
grávidas, em crianças, em pacientes hospitalizados ou procedentes de
instituição de longa permanência pode ser considerada como
complicada.
TRATAMENTO
● O tratamento antimicrobiano em idosos não deve ser dirigido apenas contra
microorganismos gram-negativos, como nos pacientes jovens > idosos e
pacientes institucionalizados comumente têm infecção por gram-positivos
(enterococcus) e infecções mistas, de modo que são recomendados
antibióticos de largo espectro enquanto se aguarda a cultura.
● Nas cistites não- complicadas, a nitrofurantoína (5 dias) ou a fosfomicina,
dose única, são consideradas atualmente como drogas de primeira
escolha
● A associação sulfametoxazol+ trimetoprim, não é mais utilizada, uma vez que
a taxa de sensibilidade é bem inferior a 80%, considerada limite para o seu
uso empírico
● As fluoroquinolonas como a ciprofloxacina e levofloxacina (moxifloxacina tem
excreção hepática), são consideradas tratamento de segunda linha. O
tratamento pode variar de três dias em cistite não-complicada até 10 dias na
pielonefrite.
● Outra opção = betalactâmicos, como a amoxi + clavulanato - a amoxicilina é
um beta-lactamico e o clavulanato é um inibidor de beta-lactamase (quem
produz beta-lactamase = GRAM negativos) - assim, tem uma boa cobertura
com ambos
● Em pacientes com quadro clínico de sepse, recomenda-se cobertura de
antibióticos de largo espectro contra enterococos e pseudomonas até que as
culturas estejam disponíveis para orientar o tratamento. Os esquemas
sugeridos incluem, piperacilina com tazobactam, imipenem ou meropenem. A
duração do tratamento deve ser orientada pelo estado clínico do paciente.
● Nos casos em que as ITUs evoluem para bacteremia, é necessário
tratamento imediato e agressivo para evitar choque séptico, que é uma
situação que ameaça a vida e pode desenvolver-se com pouco aviso em
idosos e pacientes institucionalizados com múltiplas comorbidades, como no
caso da paciente em questão, que tem hipotensão e alteração do estado
mental por causa de infecção, isto é, choque séptico.
CHOQUE SÉPTICO
● Choque é a síndrome clínica que resulta de perfusão tissular
inadequada. Pode ser classificado de várias formas, mas um esquema útil
divide as causas em choque hipovolêmico, choque cardiogênico e choque
distributivo usualmente causado por sepse
● O choque hipovolêmico é a forma mais comum, resultando de hemorragia ou
de vômito e de diarréia intensos com perda de 20 a 40% do volume
sanguíneo
● O choque cardiogênico resulta de lesão cardíaca primária,como infarto do
miocárdio, arritmias e estágio final de insuficiência cardíaca, quando o
coração não mais bombeia adequadamente
Os choques hipovolêmico e cardiogênico causam grande diminuição do
débito cardíaco e podem ser clinicamente semelhantes, com taquicardia,
hipotensão e extremidades frias pegajosas. No entanto, é essencial a
distinção entre eles, porque o tratamento é muito diferente
➔ Os pacientes com choque hipovolêmico têm veias do pescoço
planas(pressão venosa diminuída) e campos pulmonares limpos; aqueles
com choque cardiogênico têm maior probabilidade de apresentar aumento de
pressão venosa jugular e edema pulmonar
➔ O tratamento do choque hipovolêmico é reposição agressiva de volume com
solução cristalóide ou com derivados de sangue, se necessário. O tratamento
do choque cardiogênico se focaliza na manutenção da pressão arterial com
infusão de dopamina ou norepinefrina, diminuição do edema pulmonar com
diuréticos e diminuição da pós-carga cardíaca, por exemplo, com balão
intra-aórtico.
● O choque distributivo, o contrário, é caracterizado por aumento do
débito cardíaco, mas com incapacidade de manter a resistência
vascular sistêmica; isto é, há vasodilatação inapropriada. Clinicamente, ele
é diferente dos outros choques, porque, apesar da hipotensão, as
extremidades são quentes e bem perfundidas, pelo menos inicialmente. Se o
choque séptico continuar, o débito cardíaco cai como consequência de
depressão do miocárdio, começa a disfunção múltipla de órgãos e ocorre
intensa vasoconstrição na tentativa de manter a pressão arterial, a assim
chamada 'fase fria".
Esses achados são sinais de mau prognóstico; daí a importância de
reconhecimento imediato de choque séptico na sua fase inicial (quente).
Embora o choque distributivo possa ocorrer no choque neurogênico como
consequência de lesão da medula espinal ou de crise adrenal, a causa mais
comum é o choque séptico, mais comumente por infecção por
gram-negativos. Os microrganismos gram-negativos podem liberar
endotoxinas, que causam diminuição da resistência vascular sistêmica e da
contratilidade cardíaca.
➔ O tratamento primário é a reposição de volume com cristaloides(de
preferência ringer lactato) para manutenção da pressão arterial
➔ Outras bases do tratamento incluem antibióticos de largo espectro e drogas
vasoativas e posteriormente o controle do foco
● Todos os tipos de choque têm altos índices de mortalidade, acima de 50%. O
diagnóstico precoce e o tratamento imediato são imperativos, porque o
choque não tratado progride para o ponto irreversível, que é refratário à
expansão de volume e a outros tratamentos clínicos.
AULA 2 - Antimicrobianos
ALGUNS PRINCÍPIOS
● O primeiro passo da antibioticoterapia é o diagnóstico adequado, assim,
deve-se saber bem diferenciar uma infecção bacteriana de sintomas
inespecíficos ou doenças virais
● Antes de iniciar a antibioticoterapia, tente o isolamento do agente causal e
identificar bem o foco, que indicará os patógenos prováveis e esquemas
possíveis
● Se o paciente não responder a terapêutica em 3 ou 4 dias - ou seja, quando a
antibioticoterapia não é acompanhada de uma resposta desejada em 48-72h
ou, se antes disso, o paciente deteriora o seu estado geral, 3 grandes
causas podem estar envolvidas
1) Relacionadas com o paciente como imunodepressão, corpo estranho,
abscesso ou local de infecção de difícil acesso pelo antibiótico (como
osteomielite e endocardite), má adesão
2) Relacionadas com a bactéria: patógeno isolado errado, cepa resistente,
infecção é viral, a infecção é mista ou superinfecção
3) Relacionados com o antibiótico: erros na posologia, má penetração no sítio
da infecção, interação medicamentosa, tempo insuficiente de terapia
● Suspender a antibioticoterapia tão logo ela se torne desnecessária,
independente se o mesmo foi utilizado por apenas algumas horas. Quanto
maior a duração da antibioticoterapia, maior será o risco para seleção de
bactéria resistente, de efeitos colaterais e de toxicidade - assim, tentar tratar
por tempo curto
● Deve-se colher sangue para hemoculturas em toda situação de febre de
etiologia desconhecida. O resultado negativo é tão importante quanto o
positivo, uma vez que é bem menor a possibilidade de se tratar de uma cepa
bacterêmica
● O resultado do antibiograma mostrando sensibilidade não significa
necessariamente que a substância seja efetiva. Por dificuldades
metodológicas, é possível obter até 20% de resultados falso-positivos ou
falso-negativos
● O tratamento de infecções de etiologia bacteriana desconhecida ou suspeita
baseia-se na suposição do agente patogênico e na sua suscetibilidade.
Quando se realiza investigação microbiológica, a terapia deve ser iniciada
antes da confirmação microbiológica ou dos resultados do antibiograma
(terapia empírica)
CATEGORIA FDA PARA GRAVIDEZ
● Categoria A - estudos em mulheres grávidas, sem nenhum risco (não foi
demonstrado risco para o feto no primeiro trimestre de gestação e também
não há risco durante os trimestres subseqüentes).
Nenhum antimicrobiano presente nesta categoria
● Categoria B- estudos em animais sem riscos, porém inadequados em
humanos ou toxicidade em animais, mas nenhum risco em estudos para
humanos.
Aciclovir, Anfotericina B, Azitromicina, Aztreonam, Cefalosporinas,
Clindamicina, Didanosina, Eritromicina, Etambutol, Fanciclovir, Lincomicina,
Maraviroque, Meropenem, Metronidazol, Nelfinavir, Nitrofurantoína,
Pen+inibidor de Betalactamase, Penicilinas, Praziquantel, Ritonavir,
Saquinavir; Sulfonamidas, Tenofovir, Terbinafina, Valaciclovir
● Categoria C- estudos em animais mostraram toxicidade, estudos
inadequados em humanos (os benefícios do uso excedem os riscos):
Albendazol, Amprenavir, Caspofungin, Cetoconazol, Claritromicina,
Cloranfenicol, Cotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim), Estavudina,
Fluconazol, Fluoroquinolonas, Ganciclovir, Imipenem/cilastatina, Indinavir,
Interferons, Isoniazida, Itraconazol, Ivermectina, Lamivudina, Linezolida,
Lopinavir, Mebendazol, Mefloquina, Nevirapina. Pentamidina, Pirazinamida,
Pirimetamina, Primaquina, Raltegravir, Rifampicina, Sulfamídeos,
Telitromicina, Vancomicina
● Categoria D- evidência de risco em grávidas (os benefícios potenciais podem
superar os riscos)
Aminoglicosídeos, Tetraciclinas (tetraciclina e doxiciclina), Voriconazol,
Efavirenz
● Categoria X- anormalidades fetais em humanos (Riscos superam quaisquer
benefícios)
Quinino, Ribavirina, Talidomida.
ANTIMICROBIANOS E FORMA DE AÇÃO
RELEMBRANDO MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
● Baixa afinidade da PBP (transpeptidase) - pneumococos, neisserias, estafilos
MRSA (resistentes a meticilina) - aqui o antibiótico perde a afinidade por onde
ele deveria se ligar
● Produção de beta-lactamase - inibem o anel beta-lactâmico dos antibióticos -
presente na maioria dos germes (enterococos, enterobactérias, hemófilos,
anaeróbios e estafilos MSSA - aqueles sensíveis a meticilina)
Beta-lactamases poderosas - não adianta nem adicionar um medicamento
inibidor delas - ESBL
Produção de beta-lactamases via gene Amp-C - são mais poderosas - PESC
- Proteus, Providencia, Enterobacter, Serratia e Citrobacter
● Produção de porinas
MICROBIOLOGIA BÁSICA
● GRAM positivos:
Staphylococcus aureus , saprophyticus e epidermidis
Streptococcus pyogenes e pneumoniae
Enterococcus
Listeria e Clostridium - são bacilos
Gram positivos da comunidade = S. pneumoniae; S. aureus; S. pyogenes;
Enterococcus
● GRAM negativos:
Enterobactérias - E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella e Shigella
Respiratórias - H. influenzae, Moraxella catarrhalis (vias aéreas superiores)
Outras: N. meningitis e Pseudomonas aeruginosas
● Atípicos - Clamídia e micoplasma não tem parede celular
Legionella
Mycoplasma
Chlamydophila
Mycobacterium
● Anaeróbios:
Cavidade oral (Peptostreptococcus, fusobacterium)
Trato digestivo inferior (Bacteroides fragilis)
ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS
● Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos - possuem
um anel beta-lactâmico
● Inibem a síntese de parede celular, temespectro de ação amplo (GRAM
positivos, GRAM negativos, aeróbios e anaeróbios), são seguros apesar de
possuírem consideráveis reações adversas; conseguimos fazer uso com
relativa segurança em crianças e gestantes
PENICILINAS
● Faz parte dos beta-lactâmicos - ou seja, inibem a síntese da parede celular
da bactéria
● Podem ser classificadas em 4 gerações:
1ª geração: Penicilinas naturais: Penicilina G (cristalina, procaína e
benzatina) e penicilina V
Penicilinas de amplo espectro:
➔ 2ª geração: Aminopenicilinas: Ampicilina e amoxicilina
➔ 3ª geração: Carboxipenicilinas: Carbenicilina e ticarcilina;
➔ 4ª geração: Piperazopenicilinas: Piperacilina
PENICILINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO - NATURAIS
● Das benzilpenicilinas, a penicilina G é a mais utilizada na prática médica
● EM GERAL
Penicilina G: atua sobre bactérias gram-positivas como os
Streptococcus, aeróbias e anaeróbias (exceção para os Bacteroides
fragilis e Fusobacterium spp.), cocos gram-negativos como a Neisseria,
espiroquetas (treponema) e actinomicetos. Quanto aos estreptococos, as
penicilinas G têm maior potência contra os β-hemolíticos do grupo A (ou
S.pyogenes), embora também tenham ação contra os β-hemolíticos do grupo
B, C, D e G, contra os do grupo viridans e o S.pneumoniae.
● PENICILINA G BENZATINA
Pega Estrepto e enterococos, Neisseria (meningococo), anaeróbios e outros
como o treponema mas não cobre estafilococos
Indicações formais da benzatina: sífilis, profilaxia secundária de febre
reumática, faringoamigdalite estreptocócica e impetigo estreptocócico.
Administração: via intramuscular
Usada em infecções mais arrastadas/profilaxias - tem uma meia vida longa
Tem uma penetração ruim no sistema nervoso central - as concentrações de
Pen G benzatina no líquor são inadequadas para tratar sífilis do SNC
(neurossífilis)
● PENICILINA G CRISTALINA
Pega as mesmas coisas da G benzatina + tem uma boa penetração no
sistema nervoso central (assim, consegue-se tratar neurossífilis)
Administração: via endovenosa - atingindo níveis séricos elevados e
transitórios
Usada em infecções mais agudas/graves
● PENICILINA G PROCAÍNA
Penicilina G procaína: suas indicações de seu uso são as mesmas da
penicilina G cristalina, não sendo, entretanto, por sua liberação lenta,
utilizada em infecções graves, bacteremias ou meningites.
Administração: pela via IM e nunca EV ou subcutâneo. Deve ser administrada
em intervalos de 12 horas e a duplicação da dose em um único local de
injeção não resulta em duplicação do nível sérico. Para aumentar o nível
sérico, duas injeções IM devem ser administradas separadamente
Não é muito usada na prática
● PENICILINA V ORAL
Indicações formais: a penicilina V pode ser utilizada em infecções moderadas
de pele, subcutâneo, vias aéreas e na profilaxia secundária de febre
reumática, na profilaxia de endocardite bacteriana e de cirurgia oral
Administração: de utilização oral de 6 em 6 horas
Espectro de ação semelhante; não muito usada também
PENICILINAS RESISTENTES À PENICILINASE
● Penicilinase é a enzima que a S. aureus solta e que atua sobre o anel
beta-lactamico
● Penicilinas antiestafilocócicas - cobrem o S. aureus (hoje em dia não adianta
fazer penicilina natural para matar o S. aureus) - meticilina e oxacilina
● Essas penicilinas têm um espectro de ação curto, mas são eficazes contra
esses estafilos (que sejam sensíveis - não resistentes)
São menos ativas que a Pen G contra bactérias não-produtoras de
penicilinase (ou seja, as outras vistas no tópico anterior)
● A meticilina não é usada na clínica, apenas em laboratório. Resistência
estafilocócica a este grupo significa resistência a todos os antibióticos
β-lactâmicos.
● A oxacilina é a droga de escolha para infecções causadas por
estafilococos produtores de penicilinase, sendo mais ativa que as
cefalosporinas de 1ª geração e os glicopeptídeos (vancomicina ou
teicoplanina).
● Oxacilina é usada apenas pela via endovenosa em intervalos de 4 a 6h, nas
doses de 100 a 200mg/kg/dia dependendo da gravidade e do sito da infecção
PENICILINAS DE SEGUNDA GERAÇÃO
● Aminopenicilinas: Ampicilina e amoxicilina
● São chamadas de 2ª geração por apresentarem atividade contra bacilos
gram-negativos (algumas enterobactérias).
Pega o mesmo espectro das outras penicilinas mas cobre agora também os
hemófilos; não cobre estafilococos e outros germes gram negativos; ao
contrário da Pen G, possuem ação contra H.influenzae, E.coli, P.mirabilis,
Shigella spp. e Salmonella spp. Para as bactérias sensíveis, as Pen G são
mais ativas que as aminopenicilinas, com exceção de Enterococcus spp. e
Listeria spp. que são mais sensíveis às penicilinas de amplo espectro
NOS ENTEROCOCOS SENSÍVEIS A AMPICILINA É PRIMEIRA ESCOLHA
● Via de administração: via oral e via oral e endovenosa
A ampicilina deve ser administrada pela via IM a cada seis horas e pela via
EV a cada quatro ou seis horas. Apenas cerca de 40% a 50% da ampicilina é
absorvida pela via oral. O uso oral da ampicilina só se justifica no tratamento
de shiguelose; em todas as outras indicações, deve-se dar preferência à
amoxicilina.
● A ampicilina pode ser utilizada pela via EV no tratamento inicial das
meningites bacterianas agudas, devendo ser suspensa, mantida ou
associada a outro antibiótico na dependência da suscetibilidade do agente
etiológico. Atinge concentrações no líquor de cerca de 8%-13% do nível
sérico, quando as meninges estão inflamadas. É ativa contra a Neisseria
meningitidis.
● Apesar de níveis séricos, tissulares e urinários adequados, ela não é
considerada a droga de primeira escolha no tratamento empírico de infecções
urinárias, em virtude da resistência da Escherichia coli, Proteus indol positivo,
Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negativos que
representam a maioria dessas infecções.
● A amoxicilina apresenta espectro antimicrobiano semelhante ao da
ampicilina. É utilizada pela via oral e no tubo digestivo é absorvida duas
vezes mais que a ampicilina. Atualmente, estão disponíveis amoxicilina para
uso parenteral (sem associação) e apresentações orais para serem
administradas a cada 12h, com equivalência clínica ao esquema terapêutico
de 8/8h classicamente utilizado.
● Tem sido considerada uma boa opção para o tratamento de infecções
moderadas das vias aéreas superior e inferior, sendo ativa contra o
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis não-produtoras de
β-lactamase (no presente este perfil é pouco freqüente). Pode ser utilizada no
tratamento de infecções por Salmonella typhi resistentes ao cloranfenicol, e
na erradicação do estado de portador. Não deve ser utilizada no tratamento
de shiguelose
PENICILINAS ANTI-PSEUDOMONAS
● Piperacilina, carbenicilina
● Via de administração intravenosa
● Vantagem: tem um espectro mais potente para germes gram negativos
produtores de beta-lactamase
● Na prática são usados com inibidores de beta-lactamase
● Cobertura: Proteus, Enterobacter e Pseudomonas
● Usado na prática para Enterobactérias hospitalares e Pseudomonas
hospitalares - ou seja, germes GRAM negativos resistentes - algumas vezes
é primeira opção ou segunda opção quando preferirem o cefepime
(cefalosporina de quarta geração)
PENICILINAS COM INIBIDORES DE BETA-LACTAMASE
● Basicamente: amoxicilina-clavulanato (clavulin), piperacilina-tazobactam
(tazocin) e ampicilina-sulbactam
● No entanto, a capacidade destes agentes de se ligarem às β-lactamases é
limitada às enzimas produzidas por plasmídeos e não às β-lactamases
cromossômicas. Assim, o clavulanato, sulbactam e o tazobactam inibem as
β-lactamases do H.influenzae, N.gonorrhoeae, H.ducreyi, Moraxella
catarrhalis, E.coli, Klebsiella, Proteus spp. e Bacteroides spp.. Não são ativos
contra as β-lactamases cromossômicas do grupo PESC (Proteus,
Providencia, Enterobacter, Serratia e Citrobacter)
● A amoxicilina sozinha tem ação contra a maioria das cepas de estreptococos,
enterocos, Listeria, E.coli, P.mirabilis, Salmonella, Shigella e algumas cepas
de S.aureus não produtoras de β-lactamases. Associada ao ácido
clavulânico, a sua açãoé aumentada para incluir as cepas produtoras de
β-lactamases: S.aureus oxacilina-sensível, H.influenzae, N.gonorrhoeae,
H.ducreyi, Moraxella catarrhalis, E. coli, Klebsiella, Proteus spp. e
Bacteroides spp
Indicações:
➔ Pneumonia adquirida na comunidade (dos pacientes com comorbidade
crônica, porém sempre associado à uma droga contra microrganismos
atípicos. Nos pacientes com PAC sem comorbidade crônica, não há
necessidade de administrar a associação amoxi-clavulanato contra
pneumococo e sim apenas a amoxicilina)
➔ Otites e sinusites agudas;
➔ Bronquite com infecção secundária ou exacerbação aguda de bronquite
crônica;
➔ Infecção urinária não complicada;
➔ Mordida de animal e humana
➔ Infecções dentárias (úlceras infectadas, abscesso, etc.)
➔ Uso parenteral: profilaxia cirúrgica do TGI e de cabeça e pescoço; terapia de
infecções intra-abdominais e ginecológicas, leves a moderadas, adquiridas
na comunidade; e terapia de infecções polimicrobianas do subcutâneo
● Ampicilina + sulbactam - vai ter indicações semelhantes ao uso parenteral da
amoxicilina, mas não para profilaxia cirurgica e com mais destaque para:
Infecção de pé-diabético, que é polimicrobiana (S.aureus, bacilo
gram-negativo adquirido na comunidade, enterococo e anaeróbios)
Pneumonia por aspiração adquirida na comunidade;
Infecção pós-cirurgia de cabeça e pescoço;
Terapia de infecções intra-abdominais e ginecológicas, leves a moderadas,
adquiridas na comunidade;
Opção terapêutica para o Acinetobacter spp responsáveis por infecções leve
a moderada
● Piperacilina + Tazobactam
Indicações:
➔ Pneumonia hospitalar não grave (polimicrobiana). Não usar como
monoterapia nas pneumonias graves, uma vez que P.aeruginosa pode estar
envolvida Deve-se associar um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona
anti-pseudomonas (ciprofloxacina)
➔ Infecção hospitalar intra-abdominal
➔ Infecções de subcutâneo (incluindo infecção necrotizante);
➔ Infecções ósseas e articulares (incluindo pé diabético).
CASO 2 - ANTIMICROBIANOS
PRIMEIRA PARTE
Caso 1 - Uma mulher de 30 anos de idade foi diagnosticada com tuberculose
pulmonar, baciloscopia ++/+++. Informa que está na 8ª semana de gestação do seu
primeiro filho. Pergunta-se, qual é o tratamento a ser realizado nesta paciente?
Tratamento de tuberculose no Brasil = RIPE - são 4 medicamentos:
● Rifampicina - classe C - benefício do uso excede o risco - mãe com risco de
morrer pela tuberculose, assim, administra-se
● Isoniazida
● Pirazinamida
● Etambutol - classe B
Não esquecer de associar piridoxina (vitamina B6) para tentar neutralizar a
neurotoxicidade da isoniazida
Caso 2: Uma mulher de 22 anos de idade, sexualmente ativa, vem ao pronto
socorro com queixa de disúria e polaciúria há 24h. Refere que teve um quadro
semelhante aos 17 anos de idade. Qual é a sua conduta?
● Diagnóstico = cistite aguda não complicada - para sabermos se é complicada
ou não (complicada - anomalias no trato urinário, dispositivos no trato urinário
como catater, cálculo, duplo J, gravidez e imunosupressão > assim, olhamos
condições do hospedeiro para sabermos se é complicada ou não - são
condições que diifcultam o tratamento)
● Ex: podemos ter pielonefrite não complicada
● Devemos pensar no agente = primeiro em E. coli e segundo no S.
saprophyticus
● Tratamento =
1) Nitrofurantoína (temos uma infecção baixa não complicada, assim,
precisamos de algo agindo localmente, não preciso dar uma quinolona,
apesar dela ser opção, por exemplo, que tem pico sanguíneo);
100mg via oral de 12/12h durante 5 dias
2) Fosfomicina; 3g via oral em dose única; evitar se houver suspeita de
pielonefrite
3) Sulfametoxazol + Trimetoprim (800/160 mg) - 1 comprimido via oral de 12 em
12 horas durante 3 dias, se a prevalência local de resistência à E.coli for
menor que 20%. Em são paulo geralmente não se utiliza
4) Outras alternativas = beta-lactâmicos e fluoroquinolonas
Vamos usar as fluoroquinolonas preferencialmente quando a mulher tem
sintomas graves e se tiverem alergia nitrofurantoína ou tenha tido tratamento
prévio com antibiótico nos últimos 3 meses
Betalactâmicos, como a amoxi + clavulanato (500/125 mg via oral de 12/12
horas de 3 a 5 dias) - a amoxicilina é um beta-lactâmico e o clavulanato é um
inibidor de beta-lactamase (quem produz beta-lactamase = GRAM negativos)
- assim, tem uma boa cobertura com ambos; não se deve dar a amoxicilina
ou ampicilina sozinha nesses casos
Caso 3: Considerando que a paciente do caso acima informasse um atraso
menstrual de 9 semanas, qual seria a sua conduta?
● Seria uma gestante de 22 anos - coletar urocultura e fazer antibiograma -
aqui é uma cistite complicada, já que é uma gestante
● Pode continuar normal, só vai ser limitado no terceiro trimestre
● Opções:
1) Nitrofurantoína 100mg via oral de 6 em 6 horas durante 7 dias (evitar uso no
último trimestre de gestação ou durante trabalho de parto sob risco de
anemia hemolítica no RN)
2) Cefalexina 500mg via oral de 6/6 horas, durante 7 dias
3) Amoxicilina-clavulanato 500mg via oral de 8/8 horas por 7 dias
4) Cefuroxima azetil 250mg via oral de 12/12 horas de 5 a 7 dias
CASO 4: Como tratar uma gestante com 24 semanas de gestação com pielonefrite
aguda?
● Infecção alta e complicada (já que é gravida) > preciso de droga que atinja o
sangue > ceftriaxone (beta-lactâmico seguro que atinge o sangue) é uma das
melhores opções - 1g EV ou IM de 24/24 horas até a paciente estar afebril,
em seguida, mudar para via oral (cefalosporina de segunda geração -
cefuroxima) para completar 14 dias
Os beta-lactâmicos são menos eficazes para uropatógenos do que as
fluoroquinolonas que não podem ser usadas durante a gravidez, por isso, um
tratamento mais longo.
Caso 5: Como tratar uma gestante com 18 semanas de gestação com vaginose
bacteriana?
● Agente anaeróbio - clindamicina ou metronidazol
OBSERVAÇÕES DE MEDICAMENTOS NESSES CASOS
INDICAÇÃO CLÍNICA - MICRORGANISMOS ATÍPICOS
● Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila
● Macrolídeos - azitromicina e claritromicina
● Fluoroquinolonas
● Tetraciclina/doxiciclina
GRAM NEGATIVOS DA COMUNIDADE
● Cefalosporina de primeira e segunda geração
● Amoxicilina COM clavulanato ou sulbactam- isolado NÃO
● Ampicilina - sulbactam
● Fluoroquinolonas
● Gentamicina
GRAM - NEGATIVOS ENTÉRICOS MULTIRRESISTENTES (HOSPITALARES E DE
INSTITUIÇÃO DE ALTA PERMANÊNCIA)
● Cefalosporina de terceira e quarta geração (cefepime - de quarta)
● Aminoglicosídeos (amicacina)
● Piperacilina e tazobactam
● Ciprofloxacina
● Carbapenêmicos (imipenem, meropenem, ertapenem)
● Tigeciclina
● Polimixina B
GRAM POSITIVOS DA COMUNIDADE
● São: S. pneumoniae; S. aureus; S. pyogenes; Enterococcus
● Cefalosporinas de primeira geração
● Amoxicilina/ampicilina
● Macrolídeos - azitromicina e claritromicina
● Clindamicina
● S. aureus - oxacilina, cefalosporinas e clindamicina
GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES
● Vancomicina
SEGUNDA PARTE
1) Quais são as quatro indicações para utilizar terapia antimicrobiana combinada?
Dê exemplos em cada indicação.
2) Das classes de antibacterianos estudadas, quais têm indicação clínica (não
apenas espectro de ação) para as infecções por?
a) Anaeróbios
b) Microrganismos atípicos
c) Gram-negativos entéricos da comunidade
d) Gram-negativos entéricos multirresistentes (hospitalares e de instituições de
alta permanência)
e) Gram-positivos da comunidade
f) Gram-positivos multirresistentes
TERCEIRA PARTE
Estudar as consequências do uso abusivo dos antibacterianos:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_w
eb/modulo1/propriedades.htm
Ver texto enviado por Email: Uso racional de antimicrobianos Programa de
gerenciamento do uso de antimicrobianos ou Stewardship: Este processo é
composto por quatro pilares fundamentais para o uso adequado dos
antimicrobianos: droga adequada (quando indicada), dose correta, descalonamento
e duração adequada da terapia.
AULA 3 - Endocardite
TEORIA ENDOCARDITE
DEFINIÇÃO
● Endocardite infecciosa (EI) é uma infecção, geralmentebacteriana, da
superfície endocárdica do coração (infecção do endotélio do coração). A
endocardite infecciosa acomete principalmente as valvas cardíacas, embora
os septos entre as câmaras ou o endocárdio mural possam ser
comprometidos em alguns casos
● Em condições especiais, pode ocorrer EI em usuários de drogas
endovenosas e também EI hospitalar ou relacionada à assistência.
EPIDEMIOLOGIA
● Aumento na idade média para cerca de 60 anos
● Mais frequente em homens
● Aumento das infecções intra-hospitalares
● Fatores predisponentes:
Doença reumática
Cardiopatias congênitas
Prolapso de valva mitral
Doença cardíaca degenerativa
Hipertrofia septal assimétrica
Uso de drogas intravenosas
Má higiene dentária - tem bacteremias por essa infecção da gengiva
(mucosas muito vascularizadas)
Hemodiálise
Cateteres venosos de longa permanência
Diabetes
Infecção por HIV
Presença de prótese valvar e dispositivos intracardíacos
● PATOGÊNESE: temos dois caminhos principais:
Resumindo em geral, antes de falar de cada uma das vias:
➔ Devemos ter uma bacteremia, seja por doença dentária, infecção de pele ou
drogas intravenosas > VCS e VCI > chega ao coração > AD > VD >
circulação pulmonar > AE > VE (tudo isso passando pelas valvas cardíacas)
➔ Para que essa bactéria grude no endotélio precisamos de alguma lesão
cardíaca prévia (prótese valvar, doença estrutural, endocardite prévia, etc.)
➔ Na endocardite por droga intravenosa, na maioria das vezes o agente é o S.
aureus, essa bactéria tem mecanismos de virulência que permitem com que
ela “grude” nas estruturas sem necessariamente precisar de uma lesão > isso
também justifica o fato da infecção por S. aureus acometer majoritariamente
o lado direito do coração, visto que é o primeiro lugar que a bactéria encontra
VIA 1: O endotélio vascular sofre algum trauma ou turbulência ou mudança
metabólica, gerando uma deposição de plaquetas e fibrina, as quais formam
trombos que inicialmente não estão infectados, podendo gerar uma
endocardite trombótica não bacteriana (ETNB), também conhecida como
endocardite asséptica.
➔ Se esse trombo for colonizado por bactérias, há a endocardite infecciosa.
Para que haja a colonização, é necessário que exista uma bacteremia, a qual
pode ser transitória (procedimentos dentários que provocam sangramento,
procedimento genitourinários invasivos, procedimentos respiratórios
invasivos, procedimentos gastrointestinais, abscessos cutâneos) ou
permanente (infecções ativas).
➔ OBS: a vegetação do trombo forma um isolamento do local acometido,
favorecendo o crescimento bacteriano já que não há resposta imune.
VIA 2: Tecidos colonizados no próprio organismo passam por trauma, o qual
faz com que o microrganismo se dissemine no organismo, gerando uma
bacteremia (transitória ou permanente) que pode se aderir no tecido cardíaco
(pode ser previamente lesionado ou não) e formar de uma vegetação
contaminada no tecido, gerando uma endocardite infecciosa.
Valvas mais acometidas = em primeiro lugar a valva mitral (principalmente
pela febre reumática), em segundo lugar a valva aórtica (também pela
questão da febre reumática) e, por último as valvas a direitas (tricuspide)
CLASSIFICAÇÃO
● Direita ou esquerda
● Aguda ou subaguda - tem relação com tipo de microrganismo
● De valva nativa ou de prótese valvar (essa ainda dividida em precoce ou
tardia)
Precoce: < 1 ano após cirurgia de prótese valvar - causada por
microrganismos hospitalares; um dos principais é o S. coagulase-negativo, S.
aureus e Gram negativos
Tardia: > 1 ano após cirurgia de prótese valvar - microrganismos da
comunidade - os microrganismos são os mesmos da comunidade, logo,
iguais os da valva nativa - S. aureus, Streptococcus, Enterococcus
Assim, podemos falar em endocardite de prótese valvar precoce ou tardia e
em endocardite de valva nativa aguda ou subaguda
● Em pacientes usados a drogas endovenosas
● Em hospital/relacionado a assistência
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● AGUDA: doença febril súbita que danifica rapidamente as estruturas
cardíacas e via hematogênica distribui novos focos extracardíacos,
caracterizada por evolução de dias a semana, toxemia significativa,
destruição valvar e infecções metastáticas (fenômenos embólicos)
Nas extremidades, há as lesões de Janeway, que são máculas hemorrágicas
indolores nas regiões palmares e plantares causadas por êmbolos sépticos
que consistem de bactérias, infiltrados neutrofílicos, necrose e hemorragia
subcutânea.
Lesões de Janeway
ETIOLOGIA PRINCIPAL: S. aureus
● SUBAGUDA: possui uma progressão indolente,com evolução em semanas a
meses, causando dano cardíaco estrutural de forma lenta e raramente realiza
infecções metastáticas - é um quadro arrastado (entra como DD de
tuberculose, linfoma, etc)
Há sintomas gerais como anorexia, perda de peso, sudorese noturna e
achados atribuíveis à decomposição de imunocomplexos que incluem
petéquias, esplenomegalia, glomerulonefrite, nódulos de Osler (nódulos
dolorosos na polpa dos dedos e nos artelhos), manchas de Roth (lesões
retinianas hemorrágicas com centro branco) e hemorragias subungueais
(petéquias em chama de vela).
ETIOLOGIA PRINCIPAL: Estreptococos (principalmente o viridans - necessita
de lesão cardíaca prévia, como a febre reumática além do S. gallolyticus -
S.bovis, o qual está bastante relacionado com lesões intestinais que
permitem com que esse patógeno de intestino chega a circulação, como
pólipos e neoplasia intestinal - merece uma colono), SCN, enterococos.
Nódulos de Osler
● Osler e Janeway:
Nódulo de Osler é um nódulo sensível e eritematoso, as lesões de Janeway
são máculas não sensíveis e eritematosas na palma da mão
● Fatores que geram alta suspeita de endocardite:
Novo sopro regurgitante
Evento embólico de origem desconhecida
Sepse de causa indeterminada
Hematúria, glomerulonefrite ou suspeita de infarto renal
Febre E (pelo menos um dos seguintes):
➔ Material protético intra-cardíaco
➔ Doenças cardíacas de alto risco para endocardite
➔ Distúrbio de condução cardíaca de aparecimento recente
➔ Endocardite prévia
➔ Arritmias ou IC de início recente
➔ Hemoculturas positivas (organismos típicos)
➔ Manifestações oculares (Roth) ou cutâneas (Janeway, Osler)
➔ Infiltrados pulmonares multifocais (EI de valvas direitas)
➔ Abscessos periféricos de origem indeterminada (esplênico, renal, SNC)
➔ Intervenção diagnóstica ou terapêutica recente capaz de causar bacteremia
RESUMO DO QUADRO CLÍNICO
● É uma síndrome infecciosa, logo, há febre, perda ponderal, fadiga
● Há ainda, manifestações locais, como a lesão valvar gerando um sopro
regurgitante
● Podemos dividir as manifestações sistêmicas em fenômenos embólicos e
fenômenos imunológicos
Êmbolos sépticos são formados na válvula > vão sendo liberados e
aumentando a resposta imunológica do indivíduo, com a formação de
imunocomplexos
Fenômenos embólicos - petéquias, lesões de Janeway, hemorragias,
subungueais, aneurismas micóticos (êmbolo pequeno que para no vaso
vasorum)
Fenômenos imunológicos - manchas de roth, esplenomegalia, nódulos de
Osler (diferente das lesões de Janeway o Osler doi), glomerulonefrite (por
depósito de imunocomplexos)
● Nos pacientes usuários de drogas intravenosas - acometimento da valva
tricúspide > êmbolos sépticos pulmonares > podemos ter pneumonia
necrosante (vários focos, multilobar)
EI DIREITA
● Geralmente envolve a válvula tricúspide, causando embolia pulmonar
em vez de envolver a circulação sistêmica.
● Os pacientes apresentam dor torácica pleurítica (êmbolo pequeno → infarto
na periferia do pulmão → abscesso com pus perto da pleura →
sangramento), expectoração purulenta ou hemoptise e as radiografias podem
mostrar lesões nodulares periféricas múltiplas, quase sempre com cavitação.
● O sopro da insuficiência tricúspide pode não estar presente, especialmente
no início da doença.
● Em todos os casos de endocardite, o achado crítico é a bacteremia
geralmente constante. O evento inicial é uma bacteremia transitória, que
pode ser resultado de lesão mucosa, como na extração dentária, ou de
complicação douso de cateteres intravasculares.
● OBS: Nas válvulas previamente lesadas, anormais ou artificiais formam-se
vegetações compostas de plaquetas e de fibrina e são sítios relativamente
avasculares onde as bactérias podem crescer protegidas do ataque imune.
.
EI ESQUERDA
● Endocardite de coração esquerdo tem maior mortalidade pelo risco de a
embolização ir para qualquer parte do corpo.
AGENTES ETIOLÓGICOS
● Streptococcus viridans: microrganismo localizado na boca, menos virulento,
geralmente adquirido por procedimentos odontológicos.
● Staphylococcus aureus: microrganismo altamente virulento, geralmente
adquirido por: drogas injetáveis/IV, cateter intravascular e dispositivos
cardíacos, é o principal agente na maioria dos casos
Pode causar endocardite de valva tricúspide, uma vez que há retorno venoso
do sangue ao coração nos usuários de drogas injetáveis (a droga chega
diretamente ao coração direito).
OBS: causador mais comum do lado direito do coração.
● Enterococcus: normalmente pertence a um sítio infeccioso de doença prévia
e acaba se desenvolvendo em pacientes com doenças prévias, geralmente é
proveniente do trato genitourinário (Enterococcus faecalis). Acomete,
sobretudo, idosos.
● Streptococcus gallolyticus: (antigo S. bovis) indicado solicitar colonoscopia,
pois acredita-se que está relacionado a tumores de TGI, como
adenocarcinoma colorretal, por facilitar a translocação bacteriana. Acomete,
sobretudo, idosos.
● Em valva protética precoce - o S. coagulase negativa é o principal
DIAGNÓSTICO:
● Pelos Critérios de Duke Modificados - para fazê-lo precisamos além do
quadro clínico, de hemocultura e ecocardiograma - 2 maiores OU 1 maior e
3 menores OU 5 menores
Podemos resumir os critérios maiores em: hemoculturas positivas (com
microrganismos típicos em 2 ou mais amostras ou persistentemente positivas
ou hemocultura ou sorologia para Coxiella) e o segundo critério é o
envolvimento endocárdico visto pelo ECO (vegetação, abscesso, deiscência
de prótese OU nova regurgitação valvar)
● Hemoculturas: três coletas (3 pares) em sítios diferentes de sangue para
cultura (totalizando 6 punções) em um período de 2 a 3 horas antes do início
dos antibióticos.
Em geral não é difícil o isolamento do microrganismo infectante, pois o marco
da endocardite infecciosa é a bacteremia constante e, assim, todas as
hemoculturas quase sempre são positivas.
OBS: pode ocorrer uma endocardite com cultura negativa, a qual
provavelmente é resultado de tratamento antibiótico prévio, infecção
fúngica ou microrganismos fastidiosos (crescimento lento). Esses
podem incluir Abiotrophía spp., Bartonella spp., Coxiella burnetti, Legionella
spp., Chlamydia e os microrganismos HACEK (Haemophilus
aphrophilus/paraphrophílus, Actinobacillus actinomycetamcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).
● Ecocardiograma transtorácico (ETT) ou transesofágico (ETE): inicia-se
com a realização do ETT, se este for positivo e houver condições, realiza-se o
ETE para analisar melhor as possíveis complicações (abscesso perivvalvvar
ou regurgitação valvar importante)
Se o ETT for negativo, mas o paciente tiver alta suspeita clínica, realiza-se o
ETE, principalmente em pacientes com prótese valvar, dispositivo
intracardíaco ou em período intraoperatório
● Outros exames
Hemograma, eletrólitos, função renal, VHS, exames de coagulação, urina I,
eletrocardiograma e radiografia de tórax devem ser solicitados em todos os
doentes com suspeita de endocardite.
As alterações mais frequentes são:
➔ Velocidade de hemossedimentação aumentada: > 90%.
➔ Anemia: 70%-90%.
➔ Leucocitose: 20%-30%.
➔ Hematúria: 30%-50%.
➔ Fator reumatoide: 50%.
➔ Consumo do complemento:5%-40%
TRATAMENTO:
● Precisamos de abordagem multidisciplinar, identificação precisa do agente,
antibiograma completo, MIC, doses e tempo de duração adequados e
indicação cirúrgica em tempo oportuno
● Relembrando a classe de alguns medicamentos:
Oxacilina - é uma penicilina resistente à penicilinase - beta-lactâmico
Ampicilina - também é um beta-lactâmico, mas de espectro ampliado,
estando no mesmo grupo da amoxicilina - tem o mesmo espectro das
penicilinas naturais, mas agora cobre também outros gram negativos
Gentamicina - aminoglicosídeo
Vancomicina - glicopeptídeos
Rifampicina - rifamicina
● TERAPIA EMPÍRICA:
Oxacilina + ampicilina + gentamicina (MSSA) ou vancomicina + gentamicina
(MRSA) por 4 a 6 semanas VER ESSA MERDA
● STAPHYLO DA COMUNIDADE (sensível à oxacilina):
Valva nativa: oxacilina EV de 4 a 6 semanas.
Prótese valvar: oxacilina + rifampicina + gentamicina por 6 semanas, sendo
a gentamicina por 2 semanas
● STAPHYLO RESISTENTE (MRSA):
Valva nativa: vancomicina EV de 4 a 6 semanas.
Prótese valvar: vancomicina (6 semanas) + rifampicina (6 semanas) +
gentamicina (2 semanas)
● ESTREPTOCOCOS
Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (bovis) e S
pneumoniae
Penicilina G cristalina ou ampicilina EV (os estreptos são ainda bem
sensíveis às penicilinas) por 4 semanas
● ENTERO:
Em enterococos juntar ampicilina + gentamicina (sinergismo) - 4 a 6 semanas
➔ OBS: lembrar que a gentamicina faz toxicidade renal.
● Alergia à penicilina, usar ceftriaxona ou vancomicina.
● Com válvula protética, sempre 6 semanas de tratamento.
CRITÉRIOS PARA CIRURGIA CARDÍACA PARA RETIRADA DE VEGETAÇÕES:
● Indicações cirúrgicas para pacientes com endocardite
● Se o paciente é sensível a oxi e não está melhorando ou a vegetação está
aumentando - vai ter indicação cirúrgica, ampliar o espectro do antibiótico
não é suficiente
● Basicamente = Insuficiência cardíaca, tratamento ineficaz (falha terapêutica –
após 4 dias mantém culturas positivas, febre, deterioramento clínica),
vegetação > 1 cm com mais de um quadro de embolização ou vegetação
sozinha > 1,5 cm ou infecção por fungos
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE
● Pacientes com alto risco para endocardite: portador de prótese cardíaca
valvar, endocardite prévia ou cardiopatia congênita cianótica
● Procedimentos de alto risco para gerar bacteremia como manipulação da
gengiva e da região periapical dos dentes e perfuração da mucosa oral
● Medicamento de escolha: amoxicilina 2g via oral, 1 hora antes do
procedimento
CASO 1 - ENDOCARDITE AGUDA EM UMA VALVA NATIVA
Homem com 28 anos vai ao pronto-socorro queixando-se de febre com tremores há
6 dias (observar quadro de febre arrastado). Nos últimos 2 dias também apresentou
tosse produtiva com escarro esverdeado, às vezes com laivos de sangue.
Nega dispneia, mas às vezes tem tido dor torácica à inspiração profunda (dor
pleurítica).
● Dor pleurítica + escarro purulento + hemoptise = no contexto de endocardite,
pensar em endocardite direita (leva a embolização séptica pulmonar)
Nega cefaléia, dor abdominal, sintomas urinários, vômitos ou diarreia. Não tem
história médica significativa. Fuma cigarro e maconha regularmente, toma vários
drinques por dia e nega uso de drogas injetáveis
Ao exame físico apresenta temperatura de 39° C, frequência cardíaca de 109 bpm,
pressão arterial de 128/76 mmHg e frequência respiratória de 23 ipm (paciente
taquipneico - sinal clínico de disfunção orgânica - essa taquipneia é decorrente de
uma doença alveolar? ou acidose?). Está alerta e falante.
● Paciente com febre > 39 = é um critério menor de Duke
Não tem lesões orais e o fundo de olho é normal. Está taquicárdico, mas rítmico
com sopro holossistólico suave na borda inferior e a esquerda do esterno, que
aumenta com a inspiração (sopro localizado em foco tricúspide, que piora com a
inspiração, logo, sopro de insuficiência tricúspide - só o fato de ser tricúspide fala a
favor de endocardite, como já estávamos pensando em endocardite direita, isso
corrobora mais ainda). Ausculta pulmonar com estertores crepitantes bilateralmente.
Em ambos os antebraços, há linhas de enduração e de hiperpigmentação sobre as
veias superficiais (paciente com flebite - nesse caso vamos sugerir que o paciente
usa droga injetável - isso no caso é posto pra gente avaliar a importância dessefator de risco, mesmo que o paciente não tenha falado, devemos pensar), com
alguns nódulos pequenos, mas sem eritema, calor ou dor (ou seja, sem sinais
flogísticos)
Algumas observações:
● Os fatores de risco relacionados a uso de injetáveis, cateteres, acesso
venoso etc. é evidenciado pelo maior acometimento do coração direito (pq
chega o retorno venoso a ele)
Hipóteses iniciais
● Pela história inicial, do primeiro parágrafo, pensaríamos em pneumonia da
comunidade, infecção viral, etc.
● A partir da história, pensando em pneumonia, procuraremos no exame físico
e de imagem: infiltrado, consolidação, sinais de desconforto respiratório,
estertores, taquipneia - tanto ausculta quanto imagem seriam localizados
Rosa - lobo superior direito; verde: lobo médio ou lobo inferior direito e amarelo o
lobo superior esquerdo
● No nosso paciente, a radiografia de tórax mostra múltiplas opacidades
circulares periféricas e de contornos mal definidos, alguns com cavitação -
isso ajuda a descartar a hipótese de pneumonia - poderíamos pensar em
tuberculose? sim, mas essas múltiplas opacidades não são tão comuns na
TB (geralmente temos uma em lobo superior)
Localização dessas múltiplas opacidades é periférica, isso fala mais a favor
de algo vascular - podemos pensar em embolia pulmonar séptica - essa
descrição é compatível com doença de disseminação hematogênica (é algo
mais disseminado do que localizado, geralmente a PNM respeita lobo,
brônquios fontes, ou seja, a disseminação brônquio-anatômica) - será que
endocardite de coração direito? metástases pulmonares?
● A partir disso temos que o diagnóstico mais provável é endocardite infecciosa
aguda, de coração direito, em paciente usuário de drogas endovenosas >
como agora irei confirmar essa hipótese? Pelos critérios de Duke
● Assim, solicitar ECO e hemoculturas - fazem parte principalmente dos
critérios maiores
no caso do paciente ainda não temos o eco e hemocultura, assim não conseguimos
analisar os maiores, mas sei quais menores ele tem (febre, drogas injetáveis,
provável infarto pulmonar - são só 3, sozinhos não fecham critérios, mas podemos
começar a terapia empírica)
Observar que um dos critérios é o aparecimento de um novo sopro - mas se
não conhecemos essa informação não tem como levarmos em consideração
esse critério
A febre ocorre em mais de 90% dos pacientes - é quase mandatório
Lesão cardíaca predisponente = alguma endocardite prévia, por exemplo
Os fenômenos imunológicos são mais comuns em endocardites mais
arrastadas
Precisamos ter 2 maiores OU 1 maior e 2 menores OU 4 menores
● O DIAGNÓSTICO:
Pelo menos 3 pares de hemoculturas (para aumentar a sensibilidade da
amostra)
ECO - temos dois tipos principais:
➔ Transtorácico (menos invasivo) - é indicado começar com ele pois se
diagnosticarmos com ele não vamos precisar do transesofágico
➔ Transesofágico - tem maior sensibilidade
● Hipóteses etiológicas
Nos pacientes usuários de drogas injetáveis devemos pensar principalmente
no S. aureus
Ver essa divisão - temos dois tipos de endocardite, naqueles paciente com
valva natural e aqueles com prótese valvar > devemos pensar em relação a
isso os seguintes pontos:
1) Prótese recente - a microbiota da valva vai ser hospitalar
2) Prótese tardia - é adquirida na comunidade
● Como tratar pensando que é uma endocardite gerada por S. aureus?
Oxacilina associada a ceftriaxona até o resultado das hemoculturas
Para entrar de modo empírico - oxacilina associada a cefalosporina de
primeira e segunda geração; não se associa aminoglicosídeos pois eles
acrescentam toxicidade renal sem acrescentar muitas vantagens;
RESUMO DESTE CASO: endocardite infecciosa AGUDA envolvendo valva nativa
tricúspide com provável embolia pulmonar séptica, o agente mais provável é o S.
aureus, seguido de GRAM negativos, o próximo passo é coletar hemocultura e
instituir o tratamento empírico com oxacilina e ceftriaxone
CASO 2 -
Um homem de 65 anos com história de hipotireoidismo, diabetes mellitus e
hipertensão relata que há duas semanas vem apresentando inchaço bilateral nas
pernas, dispneia aos esforços, febre e calafrios (infecção e IC?). Ao exame físico, a
temperatura era de 38,3°C, frequência cardíaca de 99 batimentos/min, PA de
155/95 mmHg, saturação de oxigênio de 93% com 2L de O2 nasal. A ausculta
cardíaca revela um sopro sistólico na borda esternal esquerda (sopro tricúspide);
apresenta crepitações em ambas as bases pulmonares e edema 2+/4 nos membros
inferiores (fala a favor de ICC). Radiografia de tórax mostra edema pulmonar. O
ecocardiograma transtorácico revela uma vegetação em válvula aórtica de 1,3 cm,
com regurgitação aórtica de moderada a grave (1 critério maior). As hemoculturas
coletadas mostram crescimento de cocos gram-positivos agrupados (S. aureus e
mais um critério maior) dentro de 12 horas de incubação. Nega uso de drogas
injetáveis. Qual seria a abordagem desse paciente?
● Raio - x com edema pulmonar:
A radiografia de tórax mostra um aumento da silhueta cardíaca, veia ázigos
dilatados e Linhas A, B e C de Kerley.
As linhas A de Kerley (setas) são opacidades lineares que se estendem da
periferia para o hilo pulmonar: são causadas pela distensão dos canais
anastomóticos entre os linfáticos periféricos e centrais.
As linhas B de Kerley (pontas de seta brancas) são linhas horizontais curtas
situadas perpendicularmente à superfície pleural nas bases pulmonares: elas
representam edema dos septos interlobulares.
Linhas C de Kerley (pontas de seta pretas) são opacidades reticulares na
base pulmonar, representando as linhas B de Kerley “vistas de frente”.
Estes sinais radiológicos e achados físicos sugerem edema pulmonar
cardiogênico
Esse edema pulmonar ajuda a sugerir insuficiência cardíaca
● Sobre os cocos gram positivos agrupados - a bacterioscopia é um exame
rápido que ajuda a guiar o tratamento
● Nesse caso - endocardite bacteriana de evolução aguda, provavelmente
causada por S. aureus, introduzido oxacilina 2g de 4/4horas > entretanto,
paciente tem evidências de IC de intensidade moderada a grave, de início
recente, secundária a endocardite, com edema pulmonar, o que indicaria
correção cirúrgica > só o ATB daria um mal prognóstico
AULA 4 - ÚLCERAS GENITAIS
ÚLCERA GENITAL
● É um diagnóstico sindrômico, que tem múltiplas etiologias, entre elas:
Herpes genital
Sífilis primária
Cancro mole
Linfogranuloma venéreo
Doença de Behçet
Carcinoma epidermoide
MANEJO DA ÚLCERA GENITAL
SÍFILIS PRIMÁRIA
● Pápula > exulceração
● Úlcera única, indolor, bordas endurecidas, fundo liso e limpo
● Adenomegalia regional, múltipla, indolor, não supurativa
HERPES SIMPLEX GENITAL (HSV-2)
● Múltiplas úlceras rasas
● Muito dolorosas
● Primo-infecção
● Recorrências
● Tratamento:
CANCRO MOLE (H. DUCREYI)
● Múltiplas úlceras
● Dolorosas
● Fundo com exsudato necrótico, purulento
● Adenomegalia localizada, pode evoluir para fistulização
LINFOGRANULOMA VENÉREO (C. TRACHOMATIS, SOROTIPOS L1, L2 E L3)
● Adenomegalia unilateral, múltiplos linfonodos acometidos(conglomerados)
● Evolução para supuração e fistulização
● Proctocolite - dor, secreção retal sanguinolenta/mucóide, tenesmo,
constipação, febre
TRATAMENTO CANCRÓIDE E LINFOGRANULOMA
SÍFILIS
SIFILIS ADQUIRIDA - ESTÁGIOS
● 4 estágios: primária, secundária, latente e terciária. Lesões de sífilis primária
e secundária resolvem sem tratamento, embora a pessoa permaneça
infectada. O espaço de tempo entre os estágios pode ser mais curto em
pessoas infectadas pelo HIV
SIFILIS PRIMÁRIA
● O cancro no sítio de inoculação/contato 10-90 dias (média 3 semanas) após
a exposição
● Começa como uma pápula que rapidamente ulcera para geralmente formar
uma única úlcera, indolor, com base limpa e bordas enduradas
● Localização mais comum das lesões: pênis (homens heterossexuais e
homens que têm relação anal insertiva); nas mulheres mais frequentemente
aparecem na vulva e no colo do útero
● Podem produzir lesões em beijo (em áreas opostas, entre a superfície da
pele e da genitália)
● Cancro duro ocorre no local da inoculação,portanto, pode ser visto em
muitos locais: canal anal, boca, pálpebras, etc
● Lesões não tratadas curam espontaneamente em 3-6 semanas sem uma
cicatriz
● O cancro, com frequência, não é diagnosticado quando ocorre no colo do
útero ou intra-anal. Tais lesões ocultas podem levar a um atraso no
diagnóstico, uma vez que a maioria dessas lesões é
assintomática.Apresentação da sífilis secundária é mais comum quando o
cancro ocorre nesses locais
● Linfadenopatia regional, unilateral ou bilateral, é frequentemente encontrada.
Adenopatia inguinal, quando presente, é geralmente discreta, consistência
fibroelástica, móvel e indolor, sem alterações na pele
● Microscopia em campo escuro ou imunofluorescência direta das secreções
da úlcera.
● O paciente é altamente infectante neste momento
● A sorologia de triagem da sífilis (um teste não-treponêmico, como o VDRL e o
RPR-Rapid plasmina reagina) muitas vezes é negativo até mais tarde na
infecção, embora anticorpos específicos (testes treponêmicos) possam ser
positivos mais cedo
SIFILIS SECUNDÁRIA
● Lesões muito variadas na aparência e na localização
● O exantema clássico é a presença de lesões maculares nas regiões palmar e
plantar (NÂO é patognomonico de sífilis)
O exantema pode ser generalizado ou focal bem como macular, papular,
pustular ou uma combinação. Geralmente é indolor e não pruriginoso
● As lesões relacionadas com as mucosas incluem condiloma plano (lesões de
aparência papilomatosa) e placas mucosas que ocorrem na boca, vagina e
na glande.
Condiloma plano é mais comumente visto em área quente e húmida do corpo
- zonas intertriginosas. Essas lesões são ricas em espiroquetas
● Sintomas Constitutionais: dor de cabeça, febre, mal-estar geral, dor de
garganta, anorexia e ocasionalmente meningismo
● Manifestações menos comuns: proctite, hepatite, nefrite, artrite, uveíte e
outros achados oculares, meningite, presbiacusia aguda
● Linfadenopatia generalizada geralmente está presente nesta fase
● O início é até 6 meses após a exposição, geralmente após a cura das lesões
primárias - é altamente infecciosa nesta fase
● As lesões (não a infecção) vão curar espontaneamente mesmo se não
tratadas
● O VDRL ou RPR é positiva em 100% dos pacientes com sífilis secundária
SIFILIS LATENTE PRECOCE
● Período assintomático que vai desde a resolução espontânea das lesões da
sífilis primária secundária até o final do primeiro ano após a exposição
● Durante este período, 25% terão uma recaída dos sinais da sífilis secundária
● Diagnóstico é através de sorologia: os testes treponêmicos e não
treponêmicos são positivos
● Durante esta fase, pacientes são considerados infectantes devido à
possibilidade de recaída não reconhecida
● O período latente precoce é estendido até 4 anos para as mulheres grávidas
que podem transmitir para o feto durante esse tempo e causar sífilis
congênita
SIFILIS LATENTE TARDIA
● Período de infecção assintomática e os pacientes são considerados não
infectantes.
● Avaliar quanto às evidências clínicas de terciarismo e de doença ocular.
● Diagnóstico é realizado por sorologia ao longo do tempo, o teste não
treponêmico pode negativar, mas o teste treponêmico geralmente permanece
positivo
● Exame do LCR é necessário quando
Houver sinais neurológicos ou oftalmológicos, incluindo evidências de doença
terciária ativa tais como aortite ou goma
Falha de tratamento (avaliado pela falha em observar uma redução de quatro
vezes nos títulos de VDRL ou RPR 6 meses após o tratamento)
Pessoas infectadas pelo HIV com sífilis latente tardia ou sífilis de duração
desconhecida
SIFILIS TERCIÁRIA
● Manifestações tardias de sífilis incluindo goma, sífilis neurológica e
cardiovascular.
● Início dos sintomas pode ser muito cedo como 1 ano e 50-60 anos após a
infecção
● Gomas, lesões granulomatosas agrupados ou coalescentes que podem
afetar qualquer órgão, mas, a localização mais habitual é osso, pele e
mucosas
● Sífilis Cardiovascular: grandes artérias são invadidas por espiroquetas
levando a endarterites, particularmente da aorta na qual a aortite e finalmente
aneurisma aórtico ocorre
NEUROSSIFILIS
● Envolvimento do SNC pode ocorrer durante qualquer estágio da sífilis. Pode
ser assintomática
● Meningite e doença ocular podem ocorrer durante a sífilis primária ou
secundária, bem como durante os primeiros 5-10 anos de infecção não
tratada.
● Os sinais incluem comprometimento cognitivo, déficit motor ou sensorial,
sintomas oftalmológicos ou auditivos, paralisia de nervos cranianos, sinais e
sintomas de meningite
● Doença Meningovascular pode se apresentar como um acidente vascular
cerebral (pela vasculite)
● Doença sifilítica dos olhos (uveíte, irite, neurite óptica, neurorretinite) é
considerada um subconjunto da neurossífilis para fins de manejo
● Após 15-20 anos, podem ser observadas as manifestações clássicas da sífilis
tardia não tratada- tabes dorsalis (degeneração de coluna dorsal que afeta a
propriocepção, sentidos de toque e vibratório) e Paresia geral (achado
psicótico ou de demência)
● Devem-se realizar a análise do LCR e sorologia de todos os casos suspeitos.
Achados típicos do LCR: Pleocitose, proteína elevada, glicose diminuída ou
um VDRL reagente.
SÍFILIS - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
NEUROSSIFILIS - PRECOCE
● Meningite
● Pares cranianos
● Alterações oculares
● Meningovascular
NEUROSSIFILIS - TARDIA
● Paralisia geral progressiva
● Tabes dorsalis
● Goma
SÍFILIS - DIAGNÓSTICO
● Métodos diretos
Microscopia em campo escuro ( S 74 – 86% / E 97%)
Imunofluorescência direta
● Métodos indiretos
Testes não treponêmicos
➔ VDRL
➔ RPR
➔ São quantificáveis (ex: 1:2; 1:4; 1:8), de baixo custo, e importantes para o
diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento
➔ Ficam positivos entre a segunda e a quarta semana após o aparecimento do
cancro, apresentando títulos mais elevados nas formas secundárias, latente
precoce e tardia
Testes treponêmicos
➔ FTA-abs
➔ TPHA
➔ ELISA
➔ Imunocromatografia
➔ São os primeiros a se tornarem reagente e, na maioria das vezes
permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após o tratamento; assim,
são importantes para o diagnóstico mas não estão indicados para
monitoramento da resposta ao tratamento
● Se temos um teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente =
confirmação do diagnóstico de sífilis
● Como realizar o diagnóstico:
1) Teste não-treponêmico de triagem inicial, tal como o Veneral Disease
Research Laboratory (VDRL) ou o Rapid Plasm Reagin (RPR), seguido de
um teste treponêmico
Os títulos do VDRL são considerados positivos quando a partir de 1/16.
Títulos inferiores (≤1/8) são considerados falsos positivos quando os testes
treponêmicos forem negativos. Algumas condições estão associadas ao
VDRL reagente e confirmatório não reagente (falso-positivo).
As reações específicas, como FTA-ABS e ELISA, raramente são
falso-reagentes, exceto em casos específicos, como na D. Lyme, em que o
FTA-ABS é positivo e o VDRL geralmente é negativo
2) Diagnóstico definitivo - requer a identificação direta do treponema nas
amostras coletadas de um local livre de espiroquetas comensais, como
vagina, pênis, linfonodos (requer aspiração), erupção cutânea e condiloma
plano
VDRL - FALSO POSITIVO
TRATAMENTO E MONITORAMENTO DA SÍFILIS
SEGUIMENTO DA SIFILIS
● Realização de VDRL a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses no
segundo ano
● Mensalmente em gestantes
● Critério de cura
Redução do título do VDRL em duas diluições (ex. 1:32 para 1:8)
Em até 6 meses para sífilis precoce
Em até 12 meses para sífilis tardia
Tempo para atingir tal parâmetro pode variar dependendo da fase da doença
Alta após 2 anos com negativação do VDRL ou títulos estáveis (< 1:8)
O considerado para critério de cura e alta, observar que até os 6 meses houve
redução em 3 diluições e com 2 anos os títulos estavam abaixo de 1:8
Nesse caso aqui, com 6 meses, só houve redução em uma diluição – assim, pensar
se está evoluindo para neurossífilis ou tem outra DST associada como o HIV
CASO 1 -
Um homem com 23 anos idadeentra na sala do ambulatório parecendo estar
nervoso. Relata que está preocupado com uma lesão que apareceu no pênis há 5
dias. Nega dor e disúria. Nega doença sexualmente transmissível previamente e
não relata história médica significativa. Encontra-se afebril e, no exame físico,
notase na glande uma úlcera limpa, rasa, levemente dolorosa à palpação, sem
exsudato e sem eritema ao redor. Há alguns linfonodos inguinais pequenos e não
dolorosos bilateralmente.
1) Qual é o diagnóstico mais provável?
2) Quais são os diagnósticos diferenciais?
3) Como o seu diagnóstico seria confirmado?
2ª Parte
1- É mais difícil diagnosticar sífilis em indivíduos infectados pelo HIV?
2- A apresentação clínica da sífilis é alterada em pacientes infectados pelo HIV?
3- Os pacientes com coinfecção HIV sífilis exigem tratamento mais agressivo?
4- O que é a reação de Jarish-Herxheimer?
AULA 6 - Meningites
DEFINIÇÃO
● A meningite é um processo inflamatório das meninges, membranas que
envolvem o cérebro e a medula espinhal e do espaço subaracnóide (local
onde fica o líquor). Pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como
bactérias, vírus, parasitas e fungos, ou também por processos não
infecciosos
● As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por
bactérias e vírus, são as mais importantes e prevalentes na sociedade.
MENINGITE BACTERIANA - ETIOLOGIA
● Recém-nascido = Streptococcus do grupo B, E. coli e Listeria
O Streptococcus agalactiae (grupo B) causa meningites principalmente nos
RN e nos pacientes com doenças crônicas. Enquanto o Listeria
monocytogenes está relacionado com RN, gestantes, imunodeprimidos e
idosos (a Listeria gosta de pacientes mais frágeis)
● Dos 1 - 3 meses = anteriores, ou seja, Streptococcus do grupo B, Listeria e
E. coli + Meningococo, pneumococo e H. influenzae
Streptococcus pneumoniae (gram-positiva): acomete principalmente lactentes
< 2 anos e crianças jovens. Acarreta frequentes lesões neurológicas.
Haemophilus influenzae (gram-negativa): mais raro
● Dos 3 meses aos - 55 anos = prevalência de S. pneumoniae, N. meningitidis
e H. influenzae
Bactérias encapsuladas, sendo o patógeno mais presente a Neisseria
meningitidis (gram-negativo) que possui mais prevalência dos sorotipos
Meningococo C e Meningococo B, respectivamente. Responsável por causar
meningite, meningococcemia e doença meningocócica (meningite +
meningococcemia)
● Com mais de 55 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis e a Listeria volta a
atuar
● Observação sobre os agentes etiológicos:
Diplococo gram negativo = meningococo
Diplococo gram positivo = pneumococo
Bacilo gram negativo = Haemophilus
Bacilo gram positivo = Listeria
FISIOPATOLOGIA
● Colonização bacteriana de via aérea superior → evasão da resposta
imune (depende da sua virulência, patogenicidade e do estado imunológico
do indivíduo) → replicação → disseminação pela corrente sanguínea (via
hematológica) → invasão do espaço subaracnóideo → no líquor há menos
células de defesa → proliferação bacteriana → inflamação → sintomatologia.
● OBS: Ocasionalmente, as bactérias podem invadir diretamente o espaço
intracraniano, a partir do abscesso da orelha média ou dos seios da face.
Outra situação que permite invasão direta é, por exemplo, após um TCE >
geralmente a meningite nesses casos é por pneumococo, que já estava
colonizando a via aérea superior, e pelo trauma consegue se disseminar
● A gravidade e rapidez de progressão da doença dependem da defesa do
hospedeiro e da virulência do microrganismo.
QUADRO CLÍNICO
● Evolução rápida dos sintomas, caracterizados principalmente por febre,
mialgia ou exantema, fotofobia, náuseas e vômitos. Além disso, rigidez de
nuca ou irritação meníngea, cefaléia e estado mental alterado são
considerados a tríade clássica, mas não ocorre em todos os pacientes!
● Em bebês: até 9 meses não apresentam sinais clínicos de irritação
meníngea, evoluindo com febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente,
grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se
flete as pernas), recusa alimentar acompanhada ou não de vômitos,
convulsões e abaulamento da fontanela.
● Em crianças: sintomatologia + sinal de Kernig (deve-se fletir o joelho sobre a
coxa e a coxa sobre o quadril - paciente vai referir dor ou fletir o pescoço) +
sinal de Brudzinski (flexão do quadril quando se flexiona o pescoço).
OBS: a AUSÊNCIA desses sintomas NÃO DESCARTA meningite, mas a
PRESENÇA CONFIRMA.
● Adultos: sintomatologia + papiledema (indicativo de hipertensão intracraniana
– o que explica a fotofobia) + lesões hemorrágicas (agressão do endotélio
vascular – comum na meningococo).
Podem ocorrer complicações como perda da audição, distúrbio de linguagem,
retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.
● Podemos ter no quadro clínico sinais de hipertensão intracraniana como o
papiledema dito acima
● Meningoencefalite = quando temos meningite + encefalite (acometimento do
parênquima cerebral) > aqui podemos ter déficit focal, convulsões, etc.
● Quando encontrarmos rash, petéquias e púrpuras = doença meningocócica!
CLASSIFICAÇÃO
● Meningite pura
● Meningococcemia pura - pior - é uma sepse
● Meningite + meningococcemia
MENINGOCOCCEMIA:
● Caracterizado por exantema (rash cutâneo) principalmente nas extremidades
do corpo, sendo tipicamente eritematoso e macular no início da doença e
evoluindo rapidamente para exantema petequial, tratando-se de uma reação
de vasculite.
● Geralmente está associada a sinais de choque: TEC < 2s, alteração da cor
da pele, hipotensão, dor na perna, extremidades frias
● Grupos de risco: renais crônicos, esplenectomizados, asplênicos funcionais,
diabéticos, imunossuprimidos e hepatopatas crônicos.
PROFILAXIA:
● Vacinação pelo SUS
H. influenzae tipo B: 2, 4, 6 e 15 meses de vida.
Pneumococo: 2, 4, 6 e 12 meses de vida.
Meningococo C e B: 3, 5 e 12 meses de vida.
APÓS A EXPOSIÇÃO - QUIMIOPROFILAXIA
● Algumas medidas devem ser realizadas independente de vacinação prévia
após a exposição a alguém infectado
● Em quem deve ser feito? Deve ser feita até 2 semanas em pessoas:
residentes no mesmo domicílio, pessoas que permaneceram em contato por
mais de 8 horas nos últimos 7 dias, pessoas que trocaram beijo íntimo nos
últimos 7 dias, profissionais da saúde que entubou este paciente ou teve um
contato mais próximo, contatos de creche (incluindo adultos), doença em
comunidade fechada e contato com secreções respiratórias;
● Para quais microrganismos e como fazer?
Neisseria meningitidis: rifampicina 600mg, 2x/dia por 2 dias (iniciar
idealmente em 24 horas após o contato por sua virulência). A 2ª escolha é
ciprofloxacino 500mg, VO, dose única e a 3ª escolha é ceftriaxona em dose
única.
Haemophilus influenzae tipo B: rifampicina 600mg 1x/dia por 4 dias (iniciar
profilaxia em 5 a 7 dias do contato com o paciente).
OBS: A profilaxia para pneumococo é desnecessária, pois a população já é
colonizada com essa bactéria. Assim, o que determina - ou não - que o
indivíduo tenha a doença é a quebra das barreiras protetoras.
DIAGNÓSTICO:
● Anamnese + exame físico + punção de LCR (análise e cultura).
● Suspeita clínica → isolamento do paciente (transmissão bacteriana por
gotículas) → punção de líquor + exames séricos + hemocultura →
antibioticoterapia precoce.
● LCR: análise, bacterioscopia e coloração, cultura (sangue e LCR), látex
(busca por antígeno) e PCR (busca pelo material genético do patógeno).
A análise do LCR de uma meningite bacteriana normalmente apresenta-se:
➔ Quadro neutrofílico
➔ Glicose consumida (baixa) - menor que 40mg/dL
➔ Quantidade de proteínas alta
➔ Aspecto turvo e celularidade muito aumentada (pleocitose - mais que 500
células/mm3) com predomínio de neutrófilos
➔ Bacterioscopia positiva em mais de 60% dos casos
➔ Cultura positiva em mais de 80% dos casos
Contra-indicações da coleta de líquor sem imagem prévia = sinal neurológico
focal, rebaixamento de nível de consciência e convulsão; assim, se temos um
paciente com suspeita de hipertensão intracraniana não podemosfazer a
punção sob risco dele herniar
● TC DE CRÂNIO: deve-se realizar TC de crânio ANTES da coleta de LCR nas
seguintes situações:
Pacientes > 65 anos, presença de déficit neurológico focal, papiledema
convulsões, imunodepressão severa (CD4 < 200) e rebaixamento do nível de
consciência.
A presença de alteração da arquitetura cerebral (assimetria de linha média)
ou de edema com apagamento de sulcos são contraindicações de realizar a
punção de líquor, pelo risco de herniação do tronco cerebral.
OBS: caso o serviço não tenha disponível a tomografia, a única condição que
é contraindicação absoluta de realizar punção é a presença de déficits focais
no exame clínico.
● Não atrasar o uso de ATB para esperar o exame de imagem! Nunca atrasar o
início do ATB
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
● Quadro leve: doenças exantemáticas e do trato respiratório superior.
● Meningococcemia: sepse, febres hemorrágicas (dengue, febre amarela,
hantavirose), febre maculosa, leptospirose íctero-hemorrágica (doença de
Weil), malária e endocardite bacteriana
● Outros tipos de meningites
● DD no líquor:
Bactéria = aumento de neutrófilos + glicose diminuída
Fungo = aumento de linfomononucleares + glicose diminuída
Vírus ou asséptica = aumento de linfomononucleares e glicose normal
TRATAMENTO:
● EMPÍRICO: CEFTRIAXONA (cefalosporina 3ª geração) + DEXAMETASONA
(corticóide sistêmico) - o tempo de início é preditor de letalidade, precisamos
de antibioticoterapia precoce
● Se saiu a cultura e o agente etiológico é pneumococo, mantém o
dexametasona (0,15mg/kg EV 6/6h por 4 dias), já que é comprovado que
reduz complicações intracranianas em meningites causadas por esta
espécie.
Se o agente etiológico for outra bactéria, pode retirar o corticoide, pois não
está comprovado sua eficácia na meningite por meningococo.
● Se tem Listeria = ampicilina
MENINGITE VIRAL:
● É mais frequente do que a bacteriana, sendo bastante comum em crianças.
Há uma sazonalidade, já que esta meningite possui maior incidência no verão
e no outono.
● Agentes etiológicos mais prevalentes = enterovírus (echovirus, coxsackie e
Novos EV 70 e 71), VZV (vírus varicela-zoster) e HSV (herpes);
● Enterovírus (echovirus, coxsackie e Novos EV 70 e 71) é a etiologia mais
comum dessa meningite em crianças, ocorrendo sua transmissão fecal-oral
(mais comum) ou gotículas. Estas meningites são precedidas normalmente
por diarreia, vômitos, IVAS e/ou conjuntivite (pródromos).
● Herpes simples (HSV) é o principal agente causador de meningite viral em
adultos, sendo responsável por 90% dos casos de encefalite.
● Varicela-zoster (VZV) gera o quadro de meningite junto com as lesões
corpóreas.
● OBS: o imunossuprimido pode ter a meningite sem o quadro de manchas.
MENINGITE VIRAL - QUADRO CLÍNICO
● Paciente em bom estado geral, mas com sinais de irritação meníngea que
duram menos que 1 semana.
● Tríade de alta especificidade: cefaleia (frontal ou retro orbitária, fotofobia e
dor aos movimentos oculares), febre e irritação meníngea terminal. Além
disso, pode ocorrer manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e
diarreia), respiratórias (tosse, faringite), mialgia e erupção cutânea.
MENINGITE VIRAL - DIAGNÓSTICO
● Solicita o PCR do LCR, sangue, urina e fezes para a identificação do vírus (é
um processo caro e não tem no SUS). Além do PCR viral, tem a opção da
pesquisa por anticorpos e a realização de EEG + ressonância magnética.
● OBS: O EEG e a RNM são essenciais quando a hipótese for meningite por
herpes, já que o EEG demonstra uma alteração na onda do lobo temporal e a
ressonância mostra um aumento de contraste na região.
● Também são solicitados exame quimiocitológico do líquor, bacterioscopia
direta (líquor), cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes),
contra-imunoeletroforese cruzada – CIE (líquor e soro), aglutinação pelo látex
(líquor e soro).
MENINGITE VIRAL - TRATAMENTO
● Suporte sintomatológico, com criteriosa avaliação e acompanhamento
clínicos.
MENINGITE HERPÉTICA (HSV 1 e 2 e HZV)
● Única que precisa de tratamento específico com aciclovir endovenoso
CASO 1 - MENINGITE
Um estudante universitário com 20 anos de idade 39° C, pulso 110 e pressão
arterial de 120/80 mmHg. Três dias vem tendo febre, dor pelo corpo e cefaleia e
fotofobia com piora progressiva. Relata náuseas, mas nega vômitos. Ao exame
físico: sem exantema. O exame neurológico não mostra sinais de localização, mas a
flexão do pescoço piora a cefaleia.
● Quais são os diagnósticos sindrômicos, anatômico e etiológico?
● Qual exame confirmaria o diagnóstico
CASO 2 - MENINGITE
Paciente de 28 anos, refere 5 dias de dor de cabeça intensa e febre intermitente.
Descreve uma dor de cabeça principalmente na região frontal com irradiação para o
pescoço. Ao exame físico: pálido e sudorético, fotofobia, 37,7°C, com sinais vitais
estáveis. Presença de Rash papuloeritematoso
Líquor:
● Leucócitos: 72 (10% neutrófilos; 87% linfócitos e 3% de monócitos).
● Proteína: 40mg/dL
● Glicose: 58mg/dL (glicemia 95)
● Qual o diagnóstico mais provável?