APG 03 - SOI V - A estrela dalva no céu desponta

Prévia do material em texto

APG 03 - A estrela Dalva no céu desponta 
 
• Compreender a etiologia, fatores de risco, 
fisiopatologia, manifestações clínicas, 
diagnóstico e tratamento da osteomielite aguda 
e crônica. 
• Entender os mecanismos patogênicos das 
bactérias multirresistentes e seus tratamentos. 
(biofilme) 
Osteomielite 
É caracterizada como uma doença infecciosa que 
atinge o osso. Pode ser uma complicação de 
qualquer infecção sistêmica, mas normalmente 
se manifesta como um foco primário solitário da 
doença. Qualquer microrganismo pode causar essa 
doença, incluindo vírus, parasitas e fungos, 
porém os agentes mais comuns da osteomielite são 
certas bactérias piogênicas e micobactérias. A 
bactéria que mais frequentemente provoca 
osteomielite é a S. aureus, seguida pelos 
estreptococos do grupo A, e nos pacientes com 
anemia falciforme a osteomielite é provocada 
principalmente por Salmonella. 
A infecção óssea pode ocorrer por três vias: 
• inoculação direta, pós traumática ou pós 
cirurgica; 
• disseminação por contiguidade, por celulite por 
exemplo; 
• invasão hematogênica, que é mais comum em 
crianças. 
Osteomielite hematogênica aguda 
A osteomielite hematogênica aguda é uma doença 
fundamentalmente de crianças e, embora possa 
ocorrer em qualquer fase da vida e atingir qualquer 
osso do corpo, as metáfises de crescimento de 
ossos longos (tíbia e fêmur) são as mais 
envolvidas. O Staphylococcus aureus é o principal 
patógeno envolvido. 
Vários focos infecciosos iniciais são relatados, 
incluindo onfalites, infecções de pele, tonsilites e 
otites médias. No entanto, em quase metade dos 
pacientes com diagnóstico de osteomielite 
hematogênica, não se identifica a porta de entrada 
do processo. determinadas cepas do 
Staphylococcus aureus produtoras de tipos 
especiais de adesinas codificadas geneticamente 
 
têm maior potencial de aderência ao osso e às 
cartilagens articulares, contribuindo para a 
gravidade da evolução do caso. 
Osteomielite por contiguidade 
Sem insuficiência vascular generalizada 
O microrganismo pode ser diretamente inoculado 
ao osso no momento do trauma, ou devido a 
procedimentos intraoperatórios ou ser disseminado 
a partir de uma infecção de tecidos moles 
adjacentes. Vários fatores predisponentes podem 
estar envolvidos, como redução cirúrgica, fixação 
interna de fraturas, próteses, fraturas expostas e 
infecções crônicas de tecido mole. São 
identificados patógenos como o Staphylococcus 
aureus (mais encontrado) os bacilos gram-
negativos e os anaeróbios. A infecção, em geral, 
ocorre num período de um mês após a inoculação. 
Com insuficiência vascular generalizada 
A maioria dos pacientes incluídos nessa situação 
tem diabetes melito. Os ossos dos pés são os mais 
envolvidos, em decorrência das alterações motoras 
e sensitivas que geram má distribuição de carga e 
úlceras de pressão. A infecção ocorre a partir dessas 
soluções de continuidade, agravada por perfusão 
vascular inadequada. O trauma local é outro fator 
predisponente de importância clínica pela 
incidência nos diabéticos com alterações de 
sensibilidade. Várias bactérias podem estar 
envolvidas, destacando-se os Staphylococcus 
coagulase-positivo e negativo, Streptococcus spp., 
Enterococcus spp., bacilos gram-negativos e 
bactérias anaeróbicas. 
Osteomielite pós tramática/operatória 
As osteomielites pós-traumáticas são provocadas, 
na maioria das vezes, pela implantação de bactérias 
por via direta no osso e classicamente 
representadas pela infecção na evolução das 
fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-
operatórias. Quanto às fraturas expostas, observa-
se muitas vezes a contaminação pela microbiota 
intra-hospitalar resultante da manipulação pós-
operatória. 
Um estudo multicêntrico americano demonstrou a 
importância de fatores predisponentes de infecção 
nas fraturas expostas. Os três principais fatores 
relacionados à infecção pós-fraturas expostas 
foram: fraturas tipos IIIb e IIIc, fraturas abaixo do 
joelho e o volume de sangue transfundido no 
atendimento inicial dos pacientes. Com menor 
importância, foram observados fatores 
anteriormente consagrados como: idade, tempo 
entre o ferimento e início da antibioticoterapia e/ou 
cirurgia. Os agentes etiológicos que predominam 
nas infecções pós-fraturas expostas são 
Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos. 
 
 
 
 
 
 
 
Osteomielite vertebral 
A coluna espinhal é o local mais comum de 
osteomielite em adultos. Tem, em geral, origem 
hematogênica, sendo que a rota arterial prevalece 
ao plexo venoso de Batson. A doença pode 
envolver duas vértebras próximas e um disco 
intervertebral. Os fatores de risco incluem o 
diabetes melito, cirurgias no trato urinário e o uso 
de drogas ilícitas por via venosa. 
Em hospedeiros imunocompetentes, o S. aureus é a 
bactéria mais identificada, enquanto em usuários de 
drogas a Pseudomonas aeruginosa é a mais 
encontrada. 
Pacientes em hemodiálise aparentemente 
apresentam risco maior de infecção por bactérias 
tanto gram-positivas como gram-negativas. A 
apresentação clínica mais comum em adultos 
caracteriza-se por dor lombar, enquanto crianças 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apresentam dificuldade para andar, sentar ou 
permanecer em pé. 
Fisiopatologia 
As alterações associadas à osteomielite piogênica 
dependem da fase (aguda, subaguda ou crônica) e 
da localização da infecção. 
Na fase aguda, as bactérias se proliferam e induzem 
uma reação inflamatória neutrofílica. A necrose das 
células ósseas e da medula ocorre nas primeiras 48 
horas. As bactérias e a inflamação se espalham 
longitudinalmente e radialmente por todo o sistema 
de Havers até atingir o periósteo. Em crianças, o 
periósteo se encontra fracamente fixado ao córtex. 
Portanto, abscessos subperiósticos relativamente 
grandes podem se formar e ainda se estender por 
longas distâncias ao longo da superfície óssea. O 
deslocamento do periósteo prejudica ainda mais o 
suprimento de sangue para a região afetada, 
contribuindo para a necrose. O tecido ósseo morto 
é denominado sequestro. A ruptura do periósteo 
provoca a formação a um abscesso de tecido mole 
que pode canalizar para a pele, criando um seio de 
drenagem. Às vezes, o sequestro se desintegra, 
liberando fragmentos que atravessam o trato do 
seio. 
A inflamação, com infiltrado de neutrófilos, 
começa geralmente na região metafisária, talvez 
por ser a área mais vascularizada e porque os vasos 
são tortuosos e angulosos, resultando em estase. As 
bactérias penetram primeiro na parede vascular 
(vasculite), podendo formar-se trombos nos vasos 
intraósseos e, às vezes, até na artéria nutridora. Tais 
alterações levam a necrose e destruição do osso 
esponjoso e cortical. Se não tratada 
adequadamente, a inflamação purulenta metafisária 
propaga-se para o canal medular diafisário, aí 
permanecendo sob pressão durante certo tempo. 
Em seguida, destrói o endósteo e, através dos 
canais de Havers e de Volkmann, atinge a cortical 
externa, aflorando sob o periósteo. O periósteo se 
desloca e o pus se acumula entre este e a cortical, 
formando um abscesso subperióstico. 
Simultaneamente, ocorre neoformação óssea 
reacional (periostite ossificante). A partir do 
abscesso subperióstico, o pus pode propagar-se por 
toda a extensão da cortical óssea e causar necrose 
por compressão e trombose. Outra possibilidade é 
perfuração do periósteo e disseminação do pus para 
os tecidos moles, podendo formar fístulas que se 
abrem na pele (fístulas osteocutâneas). 
Em bebês (e de modo incomum em adultos), a 
infecção das epífises pode se espalhar através da 
superfície articular ou ao longo das inserções 
capsulares e tendoligamentares até a articulação 
adjacente, resultando em artrite séptica ou 
supurativa, a qual, por sua vez, pode causar 
destruição da cartilagem articulare incapacidade 
permanente. 
Após a primeira semana, as células inflamatórias 
crônicas secretam citocinas que estimulam a 
reabsorção óssea osteoclástica, o crescimento de 
tecido fibroso e a deposição de tecido ósseo reativo 
na periferia. O osso neoformado pode formar uma 
capa de tecido vivo, denominado invólucro, ao 
redor do segmento de osso infectado desvitalizado. 
Os achados histológicos da osteomielite crônica 
são mais proteicos, no entanto incluem tipicamente 
a fibrose da medula, sequestro e um infiltrato 
inflamatório de linfócitos e plasmócitos. 
Osteomielite Micobacteriana 
No geral, aproximadamente de 1% a 3% dos 
indivíduos com tuberculose pulmonar ou 
extrapulmonar desenvolvem infecção óssea. 
Os microorganismos geralmente são disseminados 
por meio da corrente sanguínea e são provenientes 
de um foco de doença visceral ativa durante os 
estágios iniciais da infecção primária. A 
disseminação direta (p. ex., a partir de um foco 
pulmonar para uma costela ou dos linfonodos 
traqueobrônquicos para as vértebras adjacentes) 
também pode ocorrer. A infecção óssea pode 
persistir por anos até ser diagnosticada. 
Tipicamente, os indivíduos afetados apresentam 
dor localizada, febre baixa, calafrios e perda de 
peso. A infecção geralmente é isolada exceto em 
indivíduos imunocomprometidos. Os achados 
histológicos, constituídos por necrose caseosa e 
granulomas, são típicos da tuberculose. A 
osteomielite micobacteriana tende a ser mais 
destrutiva e resistente ao controle terapêutico do 
que a osteomielite piogênica. 
A espondilite tuberculosa (mal de Pott) é uma 
infecção destrutiva das vértebras. A coluna 
vertebral está envolvida em 40% dos casos de 
osteomielite micobacteriana. A infecção atravessa 
os discos intervertebrais, afetando muitas vértebras 
e se estendendo até os tecidos moles. A destruição 
dos discos e vértebras frequentemente provoca 
fraturas por compressão permanentes, as quais 
resultam no desenvolvimento de escoliose ou 
cifose, além de déficits neurológicos secundários à 
compressão da medula espinal e dos nervos. 
Forma crônica da osteomielite 
O momento exato da transição da fase aguda para a 
fase crônica da osteomielite é determinado pela 
formação de osso necrosado por isquemia, o que na 
prática é difícil de se identificar, sendo considerado 
por alguns autores 48 horas após a infecção inicial, 
mas o mais relevante é que o diagnóstico seja 
realizado e o tratamento iniciado antes de surgir 
necrose óssea e invasão periosteal. 
O principal problema da infecção crônica de osso é 
a persistência prolongada de microrganismos 
patogênicos. O Staphylococcus aureus é o agente 
mais isolado, mas outros organismos como os 
gram-negativos e anaeróbios, são cada vez mais 
relatados. Em 1/3 dos casos há mais de um agente 
envolvido. 
Pacientes com osteomielite crônica apresentam 
insuficiência da imunidade mediada por célula, da 
fagocitose neutrofílica e da capacidade de morte 
microbiana. A desnutrição crônica, o diabetes 
descompensado e a presença de outras 
comorbidades são frequentemente associados ao 
processo infeccioso crônico. Alguns fatores locais, 
como alterações da pele e do te-cido mole, a 
presença de escaras e de ulcerações crônicas, a falta 
de irrigação e oxigenação dos tecidos favorecem a 
cronicidade do processo. 
Em cerca de 25% dos casos, a osteomielite aguda 
não regride espontaneamente e persiste como uma 
infecção crônica, o que ocorre em pacientes 
imunodeprimidos ou quando o diagnóstico é tardio, 
quando há necrose extensa ou tratamento 
inadequado. Além da artrite séptica, a osteomielite 
também pode complicar com fratura patológica, 
amiloidose secundária, endocardite, sepse e até 
desenvolvimento de carcinoma de células 
escamosas no trato sinusal e sarcoma no osso 
infectado. 
Manifestações clínicas 
É recomendado que pacientes com suspeita de 
osteomielite sejam internados em ambiente 
hospitalar com urgência, pois a rápida evolução e 
potenciais sequelas sendo necessário concretizar o 
diagnóstico o mais rápido possível. 
O paciente com osteomielite apresenta 
frequentemente antecedente de infecção, febre de 
intensidade variável. A osteomielite hematogênica 
pode se manifestar como uma doença aguda 
sistêmica, com mal estar, febre, calafrios, 
leucocitose e dor intensa sobre a região afetada. O 
paciente, no entanto, pode apenas apresentar febre 
inexplicada, principalmente lactentes ou uma dor 
localizada na ausência de febre em adultos. 
Normalmente é acometido apenas 1 osso. 
A dor, provocada pela hiperemia tecidual e 
aumento da pressão intraóssea, geralmente é a 
primeira queixa do paciente com osteomielite 
aguda e aumento progressivo da intensidade com o 
passar das horas. A característica dessa dor é a 
resistência a analgésicos comuns. Com o tempo, o 
paciente perde o apetite e diminui as atividades 
habituais. O edema surge nos primeiros dias e se 
torna mais volumoso com o tempo. 
Em recém-nascidos (RNs), é comum a intensa 
irritabilidade, dor à palpação na região acometida e 
pode ocorrer pseudoparalisia. RNs também podem 
apresentar baixa elevação da temperatura devido ao 
fato de ainda não possuírem o sistema imunológico 
bem desenvolvido. 
Crianças com até um ano de idade podem cursar 
com dor e impotência funcional, que impossibilita 
colocar os pés no chão. Há ainda edema e abscesso 
subperiostal, que pode ser observada em 
radiografias. 
Pacientes em idade escolar/adolescentes 
apresentam sinais e sintomas focais, localizando 
com maior precisão o ponto doloroso. Nesses 
pacientes, a lesão raramente atravessa o córtex 
ósseo justamente pela maior facilidade de 
diagnóstico precoce. 
Diagnóstico 
Os exames complementares para diagnóstico de 
osteomielite incluem hemograma, punção óssea e 
exames de imagem, basicamente. 
O hemograma de paciente com osteomielite 
geralmente apresenta leucocitose característica de 
infecção aguda nos primeiros dias da doença. Com 
a evolução da doença, quase sempre há desvio à 
esquerda e posteriormente pode surgir anemia e 
baixa hemoglobina. O VHS aparece elevada 
desde o início da infecção, normalmente em 
valores superiores a 15 mm na primeira hora, e 
constitui em um critério laboratorial de cura 
quando aparece normalizado. Também podem ser 
realizados PCR e hemocultura, que costuma ser 
positiva em 40 a 50% dos casos e por isso deve ser 
utilizada como um recurso auxiliar. Entretanto, 
recém-nascidos podem não demonstrar as 
alterações clássicas do hemograma de um processo 
infeccioso característico em crianças maiores e 
adolescentes. 
Na punção óssea, a cultura é positiva em 70 a 80% 
dos casos e deve ser realizada antes da 
administração de antibióticos. Quando é aspirado 
pus já se pode confirmar o diagnóstico de 
osteomielite. 
OBS... O VHS analisa a velocidade de 
sedimentação das hemácias, sendo um exame 
muito importante para detecção de processo 
inflamatório ou infeccioso. Este teste mede a taxa 
de separação dos glóbulos vermelhos e brancos da 
amostra sanguínea no período de uma hora, e nos 
casos em que há processo inflamatório ativo, a 
VHS é elevada pois os mediadores inflamatórios 
induzem a produção de proteínas de fase aguda 
pelos hepatócitos, como o fibrinogênio, que 
neutraliza as cargas de ácido siálico das hemácias, 
tornando “mais fácil” a separações entre os 
eritrócitos e leucócitos. Os valores normais de VHS 
para mulheres após uma hora é de 10 mm, para 
homens até 8mm e em crianças os valores variam 
de 3 a 13mm/h. 
Entretanto a principal forma de diagnóstico é 
clínica a partir dos sintomas e sinais apresentados e 
correlacionados com os antecedentes médicos. 
Nos primeiros 5 a 7 dias, não é possível identificar 
alterações ósseas pelo raio-X, apenas podem ser 
observadas edema de partes moles e infiltração 
local de exsudato e porose ou desmineralizaçãoóssea metafisária, seguida de necrose óssea. A 
radiografia se apresenta alterada após 7 e/ou 10 dias 
de infecção e após 2 semanas aparece lesão 
periosteal e lítica, ou seja, podem ser observadas 
áreas de destruição óssea. 
 
 
A ressonância magnética é a técnica de imagem 
mais sensível e diagnóstica para identificar a 
osteomielite porém não é um exame de rotina, 
sendo solicitada em casos de dúvida no diagnóstico 
e como diagnóstico diferencial. A qualidade da 
imagem desse exame é excelente especialmente 
das partes moles adjacentes ao osso. 
Na ostiomielite crônica, a radiografia normalmente 
é suficiente para estabelecer o diagnóstico, a qual 
apresenta um aspecto característico de periostite, 
invasão de partes moles, desmineralização óssea ao 
redor da área comprometida e extensão do osso 
necrosado ou sequestro ósseo. 
Entre os diagnósticos diferenciais de osteomielite, 
além da artrite séptica, que é o principal 
diagnóstico diferencial, há também a gota, que 
pode gerar um quadro de edema e hiperemia 
semelhante, porém é muito raro em crianças, visto 
que é uma doença associada ao acúmulo de cristais 
de ureia. O tumor de Ewing também pode causar 
febre, com dor intensa e edema, e nas radiografias 
pode ser confundido com osteomielite durante a 
fase de periostite. 
Tratamento 
 
Mecanismos patogênicos das bactérias 
multirresistentes 
 Os biofilmes são comunidades bacterianas 
tridimensionais complexas que vivem organizadas 
e aderidas a uma superfície biótica (como tecidos 
vivos) ou abiótica (como superfícies de 
dispositivos médicos, como cateteres, próteses e 
implantes). Podem ser compostas por uma ou por 
múltiplas espécies de microrganismos. 
Essas comunidades bacterianas formam uma 
matriz exopolimérica, também conhecida como 
matriz extracelular, que é composta por 
polissacarídeos, proteínas e DNA. 
Assim como outras comunidades, os biofilmes se 
desenvolvem gradativamente e passam por 5 
estágios: 
1. Agregação: fixação das bactérias na superfície. 
Depende de diversos fatores como disponibilidade 
de nutrientes e temperatura. 
2. Multiplicação: as bactérias emitem sinais para 
multiplicação e agregação de mais células. Os 
sinais também induzem a produção de substâncias 
poliméricas extracelulares (do inglês, EPS), que 
neste estágio corresponde a 90% da biomassa do 
biofilme. 
3. Estabilização do biofilme: DNA extracelular, 
adesinas, proteínas estruturais estabilizam a matriz. 
Água ~ nutrientes são retidos. 
4. Maturação completa do biofilme: matriz espessa 
e estável protege as bactérias de agressões externas, 
como imunidade inata e antibióticos. 
5. Dispersão: após alguns dias, algumas das células 
da população do biofilme deixam a colônia para 
atingirem um novo sítio de infecção. 
Por fim, no centro das colônias, as bactérias se 
encontram em estado de baixo metabolismo, e 
dificultam a ação de determinados antibióticos. 
Com isso, o biofilme se torna uma estratégia muito 
bem sucedida para sobrevivência das bactérias, o 
que pode explicar a maior resistência destas em 
infecções crônicas do que nos quadros agudos. 
A formação de biofilme por bactérias pode ser 
considerado um modo de proteção adotado pelos 
organismos para superar o estresse ambiental, além 
de ser um mecanismo de proteção contra o 
anticorpo e da resposta fagocítica do hospedeiro. 
Os biofilmes podem ser formados em dispositivos 
implantados, como cateteres urinários e venosos e, 
devido à sua presença, o tratamento de pacientes 
com infecções da corrente sanguínea associada a 
cateter muitas vezes não tem sucesso. Biofilmes de 
bactérias são mais resistentes ao tratamento 
antimicrobiano, quando comparado com outras 
bactérias.