Apg 10 - Cefaleias

Prévia do material em texto

Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Apg 10-Cefaleias 
Objetivos: 
1- Compreender como diferenciar as cefaleia 
primárias (Manifestações clínicas, 
características e tratamento) 
2- Entender os sinais de alerta e como é feito o 
diagnostico das cefaleias. 
Cefaleia é um problema de saúde muito comum. 
Anualmente, mais de 18 milhões de americanos 
comparecem ao consultório médico por causa de 
cefaleia. Embora a dor na cabeça e na face tenham 
características que as distinguem de outros distúrbios 
álgicos, também compartilham muitas características. 
A cefaleia pode ser provocada por diversas condições. 
Algumas delas representam transtornos primários e 
outras se manifestam secundárias a condições 
patológicas em que a cefaleia é um sintoma. Os tipos 
mais comuns de cefaleia primária ou crônica são 
cefaleia do tipo enxaqueca, cefaleia tensional, 
cefaleia em salvas e cefaleia crônica diária (CCD). 
Embora a maioria das causas de cefaleia secundária 
seja benigna, algumas podem ser indício de distúrbios 
graves, como meningite, tumor cerebral ou aneurisma 
cerebral. Outras vezes o indivíduo pode sofrer de 
cefaleia pós-traumática. 
 A manifestação súbita de uma cefaleia grave e 
intratável em uma pessoa saudável provavelmente está 
mais relacionada com uma doença intracraniana grave, 
como hemorragia subaracnóidea ou meningite, do que 
com cefaleia crônica. A cefaleia que perturba o sono, a 
cefaleia de esforço (p. ex., desencadeada por atividade 
física ou sexual ou manobra de Valsalva) e a cefaleia 
acompanhada de sintomas neurológicos, como 
sonolência, distúrbios visuais ou nos membros ou 
alteração do estado mental também podem indicar 
lesões intracranianas subjacentes ou outros processos 
patológicos. Outro alerta para cefaleia secundária 
inclui alteração fundamental ou de progressão no 
padrão da cefaleia ou manifestação inédita de cefaleia 
em indivíduos com mais de 50 anos de idade, ou em 
pessoas com câncer, imunossupressão, ou gestantes. 
Idosos requerem avaliação abrangente para a 
manifestação de qualquer tipo de cefaleia em casos de 
histórico de cefaleia antes de envelhecer. 
Muitas vezes, é difícil estabelecer o diagnóstico e a 
classificação da cefaleia. Isso exige histórico e exame 
físico completo para excluir causas secundárias. O 
histórico deve incluir fatores precipitantes de cefaleia, 
como ingestão de alimentos e aditivos alimentares, 
perda de refeições e associação ao período menstrual. 
É essencial realizar um histórico cuidadoso da 
medicação, pois muitas substâncias podem provocar 
ou agravar a cefaleia. O etanol também pode causar ou 
agravar a condição. Pode ser útil a criação de um 
diário de cefaleia, no qual a pessoa deve fazer um 
registro da ocorrência de cefaleia e de eventos 
simultâneos ou anteriores para que seja possível 
identificar fatores que contribuam para sua 
manifestação. 
Em 2013, a Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS, 
International Headache Society) publicou a terceira 
edição da classificação internacional das cefaleias 
(CIC, em inglês ICHD-3, International Classification 
of Headache Disorders). O sistema de classificação é 
dividido em três seções: (1) cefaleias primárias; (2) 
cefaleias secundárias e (3) neuropatias cranianas 
dolorosas, outras dores faciais e de cabeça. As 
cefaleias primárias, incluindo enxaqueca, cefaleia em 
salvas, cefaleia tensional e outras cefaleias 
autonômicas do trigêmeo, são discutidas a seguir. 
Também são discutidas CCD e dor facial causadas por 
dores na ATM. 
Enxaqueca 
A enxaqueca afeta muitas pessoas, especialmente do 
sexo feminino. Os casos de enxaqueca tendem a 
ocorrer dentro de uma mesma família e acredita-se que 
são herdados como traço autossômico dominante com 
penetrância incompleta. 
Etiologia e patogênese 
Os mecanismos fisiopatológicos da dor associada à 
cefaleia do tipo enxaqueca permanecem pouco 
compreendidos. Embora existam muitas teorias 
alternativas, está bem estabelecido que, durante uma 
crise de enxaqueca, o nervo trigêmeo torna-se ativado. 
A estimulação das fibras sensoriais do trigêmeo pode 
levar à liberação de neuropeptídios, causando 
inflamação neurogênica dolorosa na vasculatura das 
meninges. Outro possível mecanismo implica a 
vasodilatação neurogênica dos vasos sanguíneos das 
meninges como componente fundamental dos 
processos inflamatórios que ocorrem durante uma crise 
de enxaqueca. O que fornece suporte à base 
neurogênica da enxaqueca são sintomas premonitórios 
frequentes antes da manifestação da cefaleia: 
transtornos neurológicos focais, que não podem ser 
explicados em termos de fluxo sanguíneo cerebral. 
Variações hormonais, particularmente nos níveis de 
estrogênio, desempenham um papel importante no 
padrão das crises de enxaqueca. Para muitas mulheres, 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
a enxaqueca coincide com seu período menstrual. 
Aditivos de alimentos, como glutamato monossódico, 
queijo curado e chocolate, também podem precipitar 
uma crise de enxaqueca. Os verdadeiros gatilhos da 
enxaqueca são os produtos químicos nos alimentos, e 
não alergênios. 
Manifestações clínicas 
A CIC-3 classifica a enxaqueca em dois grandes 
subtipos, enxaqueca sem e com aura. 
A enxaqueca sem aura é uma cefaleia pulsátil, latejante 
e unilateral, que normalmente tem duração de 1 a 2 
dias e é agravada por atividade física rotineira. A 
cefaleia é acompanhada por náuseas e vômitos, o que 
muitas vezes é incapacitante, e sensibilidade a luz e 
som. São muito comuns distúrbios visuais, que 
consistem em alucinações visuais, como estrelas, 
faíscas e flashes de luz. 
A enxaqueca com aura tem sintomas semelhantes, mas 
com a adição de sintomas visuais reversíveis, que 
incluem características positivas (p. ex., luzes 
piscando, manchas ou linhas) ou características 
negativas (perda de visão); sintomas sensoriais 
totalmente reversíveis, que têm características 
positivas (sensação de alfinetadas) ou características 
negativas (dormência), e distúrbios da fala ou sintomas 
neurológicos totalmente reversíveis que precedem a 
cefaleia. A aura geralmente se desenvolve por um 
período de 5 a 20 min, com duração entre 5 min e 1 h. 
Embora em apenas uma pequena porcentagem de 
indivíduos com enxaqueca se manifeste a aura antes de 
uma crise, muitas pessoas sem aura apresentam 
sintomas prodrômicos, como fadiga e irritabilidade, 
que precedem o surto e se mantêm por horas ou 
mesmo dias. 
Os outros subtipos de migrânea descritos na CIC-3 são 
migrânea crônica, complicações da migrânea (p. ex., 
estado migranoso, aura persistente sem infarto, infarto 
migranoso e crise epiléptica desencadeada por aura 
migranosa), provável migrânea e síndromes episódicas 
que podem estar associadas à migrânea. A enxaqueca 
retiniana é uma forma rara, caracterizada por crises 
recorrentes totalmente reversíveis de cintilações 
(sensação visual de faíscas ou flashes de luz), 
escotomas (pontos cegos visuais) ou cegueira que afeta 
um olho, que se manifesta uma hora após a cefaleia do 
tipo enxaqueca. A CIC-3 classifica a dor como 
enxaqueca crônica quando uma cefaleia que satisfaz os 
critérios para enxaqueca ocorre 15 ou mais dias por 
mês no intervalo de 3 meses ou mais, não havendo 
excesso de medicação. O infarto por enxaqueca é uma 
ocorrência incomum na qual um ou mais dos sintomas 
de outro modo típicos de aura persistem por 
mais de uma hora e exames neurológicos por 
imagem confirmam infarto isquêmico. Aplicados 
estritamente, esses critérios podem distinguir essa 
condição de um acidente vascular encefálico, que deve 
ser excluído. 
A enxaqueca também pode se apresentar como cefaleia 
mista, incluindo sintomas normalmente associados a 
cefaleia tensional, cefaleia sinusal ou CCD. Essas 
condições são denominadas enxaqueca transformadae 
é difícil estabelecer uma classificação. Embora 
sintomas nasais não sejam considerados como critérios 
diagnósticos para enxaqueca, com frequência a 
acompanham e, provavelmente, resultam da ativação 
parassimpática craniana. A dor sinusal pode indicar 
tanto cefaleia por inflamação dos seios nasais quanto 
enxaqueca. 
A enxaqueca pode se manifestar em crianças e adultos. 
Antes da puberdade, a enxaqueca tem distribuição 
igual entre os sexos. O critério de diagnóstico essencial 
para casos de enxaqueca em crianças é a cefaleia 
recorrente, separada por períodos sem dor. O 
diagnóstico geralmente se baseia no fato de a criança 
apresentar três das seguintes características: dor 
abdominal, náuseas ou vômitos, cefaleia latejante, 
localização unilateral da dor, aura associada, alívio 
durante o sono e histórico familiar positivo. Os 
sintomas variam muito entre pacientes pediátricos, 
desde crianças que precisam interromper as atividades 
para buscar alívio em um ambiente escuro até casos 
em que a enxaqueca é detectável apenas pelo 
questionamento direto. Uma característica comum da 
enxaqueca em crianças são náuseas e vômito intensos. 
O vômito pode estar associado a dor abdominal e 
febre. Sendo assim, a enxaqueca pode ser confundida 
com outras condições patológicas, como apendicite. 
Como a cefaleia em pacientes pediátricos pode ser um 
sintoma de outros distúrbios mais graves, incluindo 
lesões intracranianas, é importante que sejam 
descartadas outras causas de cefaleia. 
Tratamento 
O tratamento da enxaqueca inclui terapia 
farmacológica e não farmacológica preventiva e 
abortiva. 
O tratamento não farmacológico busca evitar os 
gatilhos da enxaqueca, como alimentos ou cheiros que 
precipitam uma crise. Muitas pessoas com enxaqueca 
podem se beneficiar por manter uma alimentação 
regular e hábitos de sono. Medidas para controlar o 
estresse, que pode precipitar uma crise, também são 
importantes. Durante a crise, muitas pessoas acham 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
útil se retirar para um ambiente tranquilo e escuro até o 
desaparecimento dos sintomas. 
O tratamento farmacológico envolve tanto a terapia 
abortiva para crises agudas quanto a terapia de 
prevenção. Uma gama de medicamentos pode ser 
utilizada para tratar os sintomas agudos da enxaqueca. 
Com base em ensaios clínicos, os agentes de primeira 
linha incluem ácido acetilsalicílico; combinações de 
paracetamol, ácido acetilsalicílico e cafeína; AINE (p. 
ex., naproxeno sódico, ibuprofeno); agonistas do 
receptor de serotonina (5-HT1) (p. ex., sumatriptana, 
naratriptana, rizatriptana, zolmitriptana); derivados da 
ergotamina (p. ex., di-hidroergotamina) e 
medicamentos antieméticos (p. ex., ondansetrona, 
metoclopramida). Vias de administração não oral 
podem ser mais indicadas para indivíduos que 
rapidamente desenvolvem dor grave ou ao acordar, ou 
para aqueles com náuseas e vômitos graves. A 
sumatriptana foi aprovada para a administração por via 
intranasal. O uso frequente de medicamentos abortivos 
pode causar cefaleia de rebote. 
Pode ser necessário um tratamento farmacológico 
preventivo se a enxaqueca se tornar incapacitante, caso 
se manifeste mais do que duas ou três vezes por mês, 
se o tratamento abortivo estiver sendo administrado 
mais de 2 vezes/semana, ou se a pessoa tiver 
enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura 
prolongada, ou infarto por enxaqueca. Na maioria dos 
casos, o tratamento preventivo deve ser administrado 
diariamente durante um período entre meses ou anos. 
Agentes de primeira linha incluem medicamentos de 
bloqueio beta-adrenérgico (p. ex., propranolol, 
atenolol), antidepressivos (amitriptilina) e 
anticonvulsivantes (divalproato de sódio, valproato de 
sódio). Quando se toma a decisão de interromper o 
tratamento preventivo, os medicamentos devem ser 
retirados gradualmente. 
Existem outros medicamentos disponíveis que são 
efetivos, mas podem ter efeitos colaterais graves em 
algumas pessoas. Por exemplo, por causa do risco de 
vasospasmo coronário, os agonistas do receptor 5-HT1 
não devem ser administrados a pessoas com doença 
arterial coronariana. 
 
 
Cefaleia em salvas 
A cefaleia em salvas é um tipo relativamente incomum 
de cabeça que se manifesta com mais frequência em 
pacientes do sexo masculino do que feminino e, 
tipicamente, se inicia na terceira década de vida. Esse 
tipo de cefaleia tende a ocorrer em grupos, ou salvas, 
por períodos de semanas ou meses, seguido por um 
período de remissão longo, sem dores de cabeça. A 
cefaleia em salvas é um tipo de cefaleia neurovascular 
primária que tipicamente inclui dor intensa, implacável 
e unilateral. 
Etiologia e patogênese 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à cefaleia 
em salvas não são completamente conhecidos, embora 
recentemente tenha sido observado que a 
hereditariedade, por meio de um gene autossômico 
dominante, tenha algum papel na patogênese da 
cefaleia em salvas. Os mecanismos fisiopatológicos 
mais prováveis incluem a ação combinada de fatores 
vasculares, neurogênicos, metabólicos e humorais. 
Acredita-se que a ativação do sistema vascular do 
nervo trigêmeo e os reflexos autônomos 
parassimpáticos cranianos possam explicar a dor e os 
sintomas autônomos. Acredita-se também que o 
hipotálamo desempenhe um papel fundamental. O 
possível papel dos centros de regulação do hipotálamo 
anterior está implicado pela observação de alterações 
biológicas circadianas e distúrbios neuroendócrinos (p. 
ex., alterações no cortisol, na prolactina e na 
testosterona) tanto nos períodos ativos quanto durante 
a remissão clínica. Ressonâncias magnéticas revelam 
artérias intracranianas dilatadas no lado doloroso. Crê-
se que a perda de tônus vascular resulte de um defeito 
na inervação simpática perivascular. 
Manifestações clínicas 
A dor associada à cefaleia em salvas tem manifestação 
súbita e aumenta de intensidade até alcançar o pico em 
um intervalo de aproximadamente 10 a 15 min, com 
duração de 15 a 180 min. A dor por trás dos olhos 
irradia para o nervo trigêmeo ipsilateral (p. ex., 
têmpora, bochecha, gengiva). Frequentemente, a 
cefaleia está relacionada com um ou mais sintomas, 
como inquietação ou agitação, vermelhidão na 
conjuntiva, lacrimejamento, especificamente unilateral, 
congestão nasal, rinorreia, sudorese na testa e na face, 
miose, ptose e edema palpebral. 
Tratamento 
Devido à duração relativamente curta e à natureza 
autolimitada da cefaleia em salvas, preparações orais 
geralmente levam muito tempo para alcançar níveis 
terapêuticos. Os tratamentos mais efetivos são aqueles 
de ação rápida. A inalação de oxigênio pode ser 
indicada para uso doméstico. Medicamentos 
profiláticos para casos de cefaleia em salvas incluem 
verapamil, carbonato de lítio, corticosteroides e 
valproato de sódio. 
Cefaleia tensional 
O tipo mais comum de cefaleia é o tensional. Ao 
contrário da enxaqueca e da cefaleia em salvas, a 
cefaleia tensional não é suficientemente grave a 
ponto de interferir nas atividades diárias do 
indivíduo. 
Etiologia e patogênese 
Os mecanismos precisos da cefaleia tensional 
não são conhecidos e as hipóteses de causalidade são 
contraditórias. Uma teoria popular é que a cefaleia 
tensional resulta da tensão sustentada de músculos do 
couro cabeludo e pescoço; entretanto, algumas 
pesquisas não conseguiram encontrar uma correlação 
entre a contração muscular e a cefaleia tensional. 
Acredita-se que a cefaleia do tipo enxaqueca possa 
sofrer uma transformação gradual em cefaleia 
tensional crônica. A cefaleia tensional também pode 
ser causada por disfunção oromandibular, estresse 
psicogênico, ansiedade, depressão e estresse muscular. 
Também pode resultar do uso excessivo deanalgésicos 
ou cafeína. 
Manifestações clínicas 
A cefaleia tensional é frequentemente descrita como 
uma dor de cabeça surda, difusa e indescritível, que 
apresenta distribuição ao redor da cabeça como se 
fosse a tira de um chapéu, e não está associada a 
náuseas ou vômitos, nem é agravada por atividade 
física. Pode ser pouco frequente, episódica ou crônica. 
Tratamento 
Muitas vezes, os casos de cefaleia tensional se 
mostram mais sensíveis às técnicas não 
farmacológicas, como biofeedback, acupuntura, 
massagem, relaxamento, terapia de imagens mentais e 
fisioterapia, que outros tipos de cefaleia. Para 
indivíduos com problemas de postura, pode ser útil 
uma combinação de exercícios para amplitude de 
movimentos, relaxamento e aprimoramento da postura 
corporal. 
Os medicamentos de escolha para o tratamento agudo 
da cefaleia tensional são analgésicos, incluindo ácido 
acetilsalicílico, paracetamol e AINE. Indivíduos com 
cefaleia tensional pouco frequente geralmente fazem 
uso da automedicação com analgésicos de venda livre 
para o tratamento da dor aguda e não necessitam fazer 
uso de medicação profilática. Esses agentes devem ser 
usados com cautela, pois podem desenvolver cefaleia 
de rebote quando tomados regularmente. 
Como a “linha divisória” entre cefaleia tensional, 
enxaqueca e CCD muitas vezes é tênue, a adição de 
medicamentos e o uso de todos os medicamentos 
contra enxaqueca podem ser tentados em casos 
refratários. Outros medicamentos empregados 
concomitantemente com analgésicos incluem anti-
histamínicos sedativos (p. ex., prometazina e 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
difenidramina), antieméticos (p. ex., metoclopramida e 
proclorperazina) ou sedativos (p. ex., butalbital). 
Cefaleia crônica diária 
O termo cefaleia crônica diária é empregado para se 
referir a um tipo de cefaleia que se manifesta por 15 
dias seguidos ou mais no período de 1 mês por mais de 
3 meses. Pouco se sabe sobre a prevalência e a 
incidência de CCD. Critérios diagnósticos para CCD 
não são oferecidos pelo sistema de classificação da 
IHS. 
Etiologia e patogênese 
A causa de CCD é desconhecida, embora existam 
várias hipóteses. Há cefaleia do tipo enxaqueca 
transformada, evolução de cefaleia tensional, nova 
cefaleia persistente diária e cefaleia pós-traumática. 
Embora o uso excessivo de medicamentos 
sintomáticos tenha sido relacionado com casos de 
CCD, existe um grupo de pessoas para o qual a CCD 
não está relacionada com o uso excessivo de 
medicamentos. 
Manifestações clínicas 
Em muitas pessoas, CCD mantém determinadas 
características de enxaqueca, enquanto em outras se 
assemelha à cefaleia tensional crônica. CCD pode estar 
ligada à cefaleia tensional crônica e episódica. A nova 
cefaleia persistente diária pode ter manifestação súbita, 
sem histórico de enxaqueca, cefaleia tensional, 
traumatismo ou estresse psicológico. 
Tratamento 
Para as pessoas com CCD, pode ser necessária uma 
combinação de intervenções farmacológicas e 
comportamentais. Tal como acontece com a cefaleia 
tensional, pode ser útil o emprego de técnicas não 
farmacológicas, como biofeedback, acupuntura, 
massagem, relaxamento, terapia de imagens mentais e 
fisioterapia. Há também o auxílio de algumas medidas 
para reduzir ou eliminar o uso excessivo de medicação, 
incluindo a ingestão de cafeína. 
Dor na articulação temporomandibular 
Uma causa comum de cefaleia é a síndrome da ATM. 
Geralmente, é causada por um desequilíbrio no 
movimento articular por causa de problemas de 
mordida, bruxismo (i. e., ranger os dentes) ou 
problemas na articulação. Quase sempre é referida, e 
comumente se apresenta, como dor muscular facial, 
cefaleia, dor no pescoço ou dor de ouvido. A dor 
referida é agravada pela função da mandíbula. A 
cefaleia associada a essa síndrome é comum em 
adultos e crianças e pode causar problemas 
de dor crônica. 
O tratamento da dor na ATM é destinado a corrigir o 
problema e, em alguns casos, isso pode ser difícil. A 
terapia inicial deve ser dirigida ao alívio da dor e à 
melhoria da função. O alívio da dor muitas vezes pode 
ser alcançado com o uso de AINE. Relaxantes 
musculares são utilizados na manifestação de 
espasmos musculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
 
 
 
Referências: 
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 
2021.