TRABALHO DM pronto

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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE 
Curso de Nutrição 
Disciplina: Dietoterapia 
Professora: Luciane Coutinho de Azevedo 
Acadêmicos: Bruna Pedro, Bruno Gusmão, Maiara Lacerda, Nathalia Vieira.
CASO CLÍNICO 1 – CONTAGEM DE CARBOIDRATO
HISTÓRICO CLÍNICO NUTRICIONAL: P.L.L., sexo feminino, 6 anos e 10 meses, reside em Brusque/ SC, com os pais (filha única). Está cursando o 1º ano no período vespertino (escola pública). Realiza exercício nas aulas de educação física, 2 x por semana. Veio para a consulta acompanhada de seus pais (criança bastante participativa e super interessada nos alimentos que poderá ingerir). Diagnosticado com DM tipo há 1 mês, quando internada no Hospital Santo Antônio com quadro de cetoacidose diabética (com vômitos acompanhados de desidratação e hiperglicemia severa; permaneceu na UTI por 11 dias). Medicação de uso atual: insulina NPH (desjejum = 7 UI e jantar = 3 UI) + insulina Regular (antes do Desjejum, Almoço e Jantar, conforme resultados de HGT). Resultado de HGT (esquema de reposição insulina): Glicemia de 100 a 200 mg/dL = 01 IR; Glicemia 201 a 300 mg/dL = 02 IR; Glicemia > 300 mg/dL = 03 IR). Realiza a aplicação da insulina com caneta.
EXAMES LABORATORIAIS (na internação hospitalar – recém diagnosticada) 
•Gasometria venosa: pH=1,16; pCO2=33,3; pO2=57,1; BE=-15,1, HCO3=11,9
• Creatinina=0,6; Ureia=18,7
• Glicemia de jejum=282
• EQU glicose +++; corpos cetônicos=300
• Leucócitos=13000; hemoglobina=16,3; Hematócrito=49,4
 Após a internação HbA1c=9,9%
ANTROPOMETRIA 
• Peso usual anterior a internação: 25 kg
• Peso na internação: 22 kg
• Peso dia da consulta ambulatorial: 23,1 kg
• Estatura: 1,23 m
• CB: 22 cm
• CA: 53 cm
· PCT + PCSe: 9 mm + 8 mm
1. Analise os dados laboratoriais no dia da internação e na consulta ambulatorial relacionada os resultados ao caso clínico.
A acidose metabólica, é causada pela desidratação e pela presença de corpos cetônicos no sangue. Sendo assim a cetoacidose diabética é uma condição grave que, se não tratada adequadamente, pode levar ao coma e à morte. Em crianças, uma das mais temidas complicações é o edema cerebral. Como o processo de destruição das células ß é um processo lento, normalmente as crianças apresentam um quadro de perda de peso, hiperfagia, polidipsia e poliúria. Em crianças já com um diagnóstico de diabetes mellitus, a falta do uso adequado da insulina é a causa mais comum de cetoacidose diabética. (ALBUQUERQUE C.T.M ; CARVALHO L.F.A ; 2013)
GASOMETRIA VENOSA: Demonstra acidose metabólica, com diminuição do pH sanguíneo e do bicarbonato sérico. Esse exame pode ser utilizado como um meio indireto de diagnóstico de CAD, já que lactato sérico baixo associado a acidose metabólica e hiperglicemia é altamente sugestivo desta condição. 
Resultado: pH=1,16; pCO2=33,3; pO2=57,1; BE=-15,1, HCO3=11,9 (BAIXO) 
O pH está baixo, com HCO3 baixo. É uma Acidose Metabólica. As alterações no componente pCO2 baixa, ocorrem por um mecanismo compensatório. 
CREATININA: 0,6 (NORMAL): Crianças de 1 a 18 anos : 0,40 a 0,90 mg/dL;
UREIA: 18,7 (Alta): Crianças : 5 e 18 mg/dL 
Ureia alta pode ser podem se elevar na cetoacidose pelo catabolismo protéico e desidratação. (FREITAS, 2009). 
GLICEMIA DE JEJUM: 282 (Alta): Crianças : 65 a 99
Na deficiência ou ausência de insulina associada à ação dos hormônios contra-reguladores, as células ficam impossibilitadas de captar e utilizar a glicose, ocorrendo glicogenólise muscular e hepática e tendo como consequência a hiperglicemia. Assim, os níveis de glicemia acima de 180 mg/dL excedem a capacidade máxima de reabsorção de glicose no túbulo proximal, causando glicosúria e diurese osmótica. Embora na CAD a hiperglicemia seja a regra, podem ocorrer casos de CAD com níveis normais de glicemia (WOLFSDORF, et al, 2006).
EQU GLICOSE +++; CORPOS CETÔNICOS: 300 (ALTO)
Acima de 1.5 mmol/L, com um nível de glucose no sangue superior a 300 mg/dl, sugerem que poderá a estar em risco de desenvolver cetoacidose diabética (CAD).
O quadro de hiperglicemia associada a um aumento na produção de corpos cetônicos é conhecido como cetoacidose diabética (CAD). A hiperglicemia leva à glicosúria e à desidratação, enquanto que a produção excessiva de corpos cetônicos agrava a acidose metabólica decorrente da desidratação (UMPIERREZ, 2004).
A deficiência de insulina leva a uma hiperglicemia (devido a uma diminuição da utilização periférica e ao aumento da produção hepática de glicose) e à acidose devido à produção de corpos cetônicos pelo fígado. Agravando este quadro, a hiperglicemia causa glicosúria e conseqüente poliúria (JACOB, et al, 2014). 
LEUCÓCITOS: 13000; (ADEQUADO)
O leucograma pode ajudar na investigação de uma causa infecciosa como origem da descompensação metabólica. Uma leucocitose é comum durante a cetoacidose diabética, mas um desvio para a esquerda é mais comum na presença de uma infecção (GROSSI, 2004). 
HEMOGLOBINA: 16,3; (ACIMA): Infantil :11,5 a 14,8
A GHb é o produto da reação não-enzimática entre glicose e o grupo amino terminal de um resíduo de valina na cadeia b da hemoglobina. O termo inclui todas as hemoglobinas modificadas com a glicose. A percentagem de GHb depende da concentração de glicose no sangue, do tempo de duração da exposição da hemoglobina à glicose e ao tempo de meia vida dos eritrócitos (~120 dias). Quanto maior a concentração de glicose e maior o período de contato, maior a percentagem da GHb (FREITAS, et a, 2002).
HEMATÓCRITO=49,4 (Acima)
Infantil: 37 a 44
2. Estado Nutricional, por meio da antropometria (IMC/idade, E/idade, %PP, %G, CA) 
Estatura/ Idade (escore Z): Escore Z entre 0 e +1 = estatura adequada para idade.
IMC/ idade (escore Z): 23,1/1,5129 = 15,26 ≥ Escore z -2 e < Escore +1 Classificação: Eutrofia
%PP (na internação): PU- PA x 100/PU= 
%PP= 25 – 22 x 100 / 25 =
%PP= 300/ 25 = 12% Classificação >3% perda intensa.
CMB (percentil): CMB = CB (cm) – (PCT x 3.14)= 22 – (9 x 3.14)= 6,26 classificação provável redução de massa adiposa.
2.1 . Analise dietetica 
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	DESEJUM 
	Café
	100
	9
	0,7
	0,1
	1,5
	-
	
	
	* Leite integral
	50
	30,01
	1,61
	1,62
	2,26
	-
	
	
	Pão integral
	50
	126,50
	4,7
	1,85
	24,95
	3,45
	2
	
	Manteiga
	20
	145,20
	0,08
	12,36
	0,02
	-
	
	
	Queijo prato
	15
	4,16
	3,40
	4,36
	0,28
	-
	
	
	Maça
	100
	56
	0,3
	-
	15,2
	1,3
	1
	SUBTOTAL
	
	335
	370,87
	10,79
	20,29
	44,21
	4,75
	3
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	ALMOÇO 
	Arroz integral
	100
	124
	2,6
	1,0
	25,80
	2,7
	2
	
	Feijão 
	80
	61,60
	3,6
	0,4
	11,20
	6,72
	1
	
	Carne moída 
	50
	106
	13,35
	5,45
	0
	-
	0
	
	Couve flor 
	60
	11,40
	0,72
	0,18
	2,34
	1,26
	
	
	Tomate
	30
	4,5
	0,33
	0,06
	0,93
	0,36
	
	
	Alface 
	10
	0,9
	0,06
	0,01
	0,17
	0,1
	
	
	Banana prata
	65
	63,7
	0,84
	0,06
	16,90
	1,3
	1
	SUBTOTAL 
	
	395
	372,10
	21,50
	7,16
	57,34
	12,44
	4
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	LANCHE
	Pão integral
	50
	126,50
	4,7
	1,85
	24,95
	3,45
	2
	
	Manteiga 
	20
	145,20
	0,08
	12,36
	0,02
	-
	
	
	Morango 
	200
	60
	1,8
	0,6
	13,6
	3,4
	1
	SUBTOTAL
	
	270
	331,70
	6,58
	14,81
	38,57
	6,85
	3
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	JANTA
	Carne (músculo)
	70
	135,80
	21,84
	4,69
	0
	-
	
	
	Cenoura 
	50
	15
	0,4
	0,1
	0,67
	0,26
	
	
	Batata 
	70
	36,4
	0,84
	-
	8,33
	0,91
	1
	
	Chuchu 
	30
	5,7
	0,12
	-
	1,44
	0,3
	
	
	Cebola 
	10
	3,9
	0,17
	0,01
	6,23
	1,54
	
	
	Alho 
	5
	5,65
	0,35
	0,01
	1,19
	0,21
	
	SUBTOTAL
	
	235
	202,45
	23,72
	4,81
	17,86
	3,22
	1
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	CEIA 
	Pão integral
	50
	126,50
	4,7
	1,85
	24,95
	3,45
	2
	
	Manteiga 
	20
	145,20
	0,08
	12,36
	0,02
	-
	
	
	Suco de uva 
	200
	116
	-
	-
	29,4
	0,4
	2
	SUBTOTAL
	
	270
	387,70
	4,78
	14,21
	54,37
	3,85
	4
	TOTAL
	g
	Kcal
	PTN
	LIP
	CHO
	FIBRA
	EQ
	
	1.505,00
	1.664,82
	67,37
	61,28
	212,35
	31,11
	15
3. Necessidade nutricional e o número de equivalentes de CHO quepoderão ser consumidos por dia.
EER= 135,3 – (30,8 x idade) + PA x(10,0 x peso(kg) + 934 X estatura) + 20Kcal
135,3 – (30,8 x 6) + 1,16 x (10 x 23,1 + 934 x 1,23) + 20 = 1.571,09=>1600
Proteína = 20% 
20 % ------------ x
100% ------- 1.600 
X = 320kcal = 80g 
Lipídeos = 30% 
30% --------- x
100% ------- 1.600
X= 480kcal / 9 = 53g 
Carboidrato = 50% 
50% ------- x 
100% ------ 1.600
800kcal / 4 = 200g / 15 = 13,33 equivalentes
4 – Esqueleto de cardapio, três exemplos de substituição a partir da lista de equivalentes de CHO e quantidade de insulina de ação rápida indicada a ser administrada antes de cada grande refeição (conforme HGT).
HIPÓTESE: 
HGT do dia: 07 h = 237 mg/dL; administrar 02 IR após o desjejum.
HGT 12 h = 345 mg/ dL ; administrar 04 IR após o desjejum.
 HGT 20 h = 379 mg/ dL; administrar 05 IR após o desjejum.
	
	Refeição
	Grupos alimentares
	1º Cardápio
	2º Cardápio
	3º Cardápio
	
	Dejejum 
	Amido (1)
Leite (1)
Carne (1)
Fruta (1)
Gordura (1) 
	1 fatia de pão de forma integral
Iogurte light - 1 copo (200ml)
2 unidades de ovo frito
Azeite - 1/2 colher de chá
10 unidades médias de morango
	Tapioca - 2 colheres de sopa
Leite com achocolatado - 1/2 copo (100ml)
2 fatias de queijo minas
Manteiga - 1 ponta de faca
1 unidade média de pêra
	Panqueca de banana- 1 unidade média 
1 colher de sopa de aveia
1 ovo cru
Oleo de coco - 1\2 colher de chá
Banana - 1 unidade
1 xícara de cafe com leite
	
	Almoço 
	Amido (2)
Carne (1)
Verdura (2)
Gordura (2)
	3 colheres de Arroz Integral
3 colheres de sopa de tutu
1 bife de boi grelhado médio 
Tomate a vontade
Alface a vontade
Azeite de oliva- 1/2 colher de chá
Manteiga - 1 ponta de faca 
	2 colheres de sopa de Polenta 
1 concha pequena de Feijão
1 pedaço médio de Frango ensopado com molho 
3 colheres de sopa de cenoura
Brocolis a vontade
Azeite de oliva - 1/2 colher de chá
Creme de leite - 1 colher de chá (para a polenta) 
	2 colheres de sopa de macarrão integral
3 colheres de servir de carne moída ensopada 
2 rodelas de beterraba
ralada
Couve a vontade
1 ponta de faca de manteiga
Azeite de oliva- 1/2 colher de chá
	Lanche da tarde
	Amido (2)
Fruta (1)
Leite (1)
Gordura (1)
Carne (1)
	Pão de queijo - 1 unidade media 
3 colheres de sopa de granola sem açúcar 
Mamao papaia- 1 fatia media 
Iogurte natural desnatado- 1 copo (200ml)
Castanha do para e nozes - 4 unidades
Queijo minas- 2 fatias
	1 fatia de pão integral 
Ketchup- 2 colheres de sopa
1 hambúrguer caseiro de carne moída 
Azeite de oliva- 1/2 colher de cha 
1 xícara de cafe com leite 
1 unidade pequena de goiaba
	Crepioca 
2 colheres de sopa de tapioca
2 unidades de ovo 
1 colher de sopa de geléia
1 xícara de cafe com leite 
Azeite de oliva - 1/2 colher de chá
1 maça 
	Jantar
	Amido (2)
Carne(1) 
Verdura (2)
Gordura (1) 
	2 colheres de sopa de aipim 
1 concha pequena de feijão
3 unidades de almôndega 
3 colheres de sopa de berinjela cozida 
Acelga, alface ,agrião, brócolis , espinafre, couve e pepino a vontade
1/2 colher de cha de azeite de oliva
	3 colheres de sopa de arroz integral
1 concha pequena de feijão 
1 pedaço de peixe assado
1/2 colher de cha de azeite de oliva 
Acelga, alface, agrião, brócolis , espinafre, couve e pepino a vontade
1 colher de sopa de beterraba
4 colheres de sopa de abobrinha
	1 concha media cheia de sopa de legumes
1 colher de sopa de macarrão 
1/2 colher de cha de azeite de oliva
1 pedaço medio de frango grelhado
3 colheres de sopa de cenoura
3 colheres de sopa de abóbora 
3 colheres de sopa de chuchu 
3 colheres de sopa de vagem
Tomate e repolho a vontade
	Ceia
	Amido (1)
Fruta(1)
Gordura(1)
	1 colher de sopa de mel
4 colheres de sopa de abacate 
1/2 copo de Leite de amêndoas (100ml)
	3 unidades de pinhão 
4 unidades de castanha do para
1 fatia media de manga
	1/4 xícara de pipoca
1 ponta de faca de manteiga
1 cacho pequeno de uva
5. Receita nova que deverá ser entregue para o paciente. Indique onde incluir a receita e por qual (ais) equivalente (es) substituir no esqueleto de cardápio proposto acima.
A receita escolhida foi o bolinho de caneca, pois é de fácil preparo além de ser uma ótima alternativa com crianças. Ela pode ser substituida no lanche da tarde, dando possibilidades da dieta não ficar monótoma. 
Carboidrato: 45,95g / 15 = 3 equivalentes 
Substituição: 2 amido , 1 fruta, 1 proteina e 1 gordura 
Nome da Receita: BOLO DE CANECA DE BANANA COM CALDA. 	
BOLO DE CANECA: BANANA COM CALDA 
Ingredientes: 
· 1 ovo 
· 1 banana amassada 
· 2 colheres de sopa cheia de aveia em flocos (ou pode ser: quinoa em flocos, farinha de linhaça, farinha de chia, farinha de coco) 
· 1 colher de cafezinho de canela 
· 1 colher de chá de fermento
· Calda: 
· 1 colher de café de óleo de coco
· 1 colher de chá de cacau
· 1 colher de café de açúcar
Modo de Preparo:
Massa:
Amasse bem a banana com um garfo até ficar uma papa depois misture com os demais ingredientes, misturado com um garfo na caneca mesmo, e leve ao microondas por 2 a 3 minutos (depende do seu micro-ondas).
Calda:
Misture os ingredientes (óleo de coco, cacau e açúcar), leve ao micro-ondas por alguns segundos, e depois é só regar o bolinho. 
Características da Preparação:		
Tempo de pré-preparo: 2 min		
Tempo de preparo: 3 mim
Nível de dificuldade: 		 
( )Difícil			
( )médio 		 
( x ) Fácil 
			
6. Caso a insulina NPH (manhã e noite) fosse substituída pela insulina Glargina (manhã), qual a quantidade de insulina de ação rápida deveria ser aplicada antes do Desjejum, Almoço e Jantar, considerando os valores de HGT citados na questão anterior e a quantidade de CHO proposta no esqueleto do cardápio. Quantidade média de insulina total aplicada por dia = 18UI
R: 500/18 = 27,77g de CHO para cada 1 UI de insulina. 
Café da manhã = 60g de CHO = 2 UI pra corrigir. 
Almoço = 30g de CHO = 1Ul para corrigir.
Lanche da Tarde = 45g de CHO = 1,5 Ul para corrigir.
Jantar = 30g de CHO = 1Ul para corrigir.
Ceia = 30g de CHO = 1Ul para corrigir.
7. Caso, a paciente 2 h após a refeição apresentasse glicemia de 350 mg/dl, defina quanto deverá ser o bollus de correção para atingir uma glicemia de 110 mg/dl, utilizando para corrigir insulina de rápida (IR).
R: 1500/18 = 83,3 (fator de sensibilidade -> para cada 1 UI de insulina vai baixar 83,3 de glicemia) 
350 – 110 = 240 / 83,3 = 2,88 = 3 UI de insulina regular
Referencias: 
FREITAS, M. C.; FOSS M. C. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar. Medicina Ribeirão Preto, v. 36, pg. 389-393, 2009.
FREITAS, M. C. et al. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle Glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 46, n.1, 2002. 
GROSSI, S. A. A. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes Mellitus : subsídios para a prática clínica de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem, v. 40, n.4, 2006. 
 JACOB, A. T. et al. Cetoacidose diabética: uma revisão de literatura. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research, v.6, n.2,pg.50-53, 2014. 
PIVA, et al. Perspectivas atuais do tratamento da cetoacidose diabética em pediatria. J. Pediatr.,  v.83 n. 5, 2007. 
REZENDE G. Emergências no Diabetes Mellitus. Mesquita ET (ed). Emergências Clínico-Cardiológicas, v.1, 2000. 
UMPIERREZ, G. E. et al. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes care, v.27, n.8, p.1873-1878, 2004. 
WOLFSDORF, J. GLASER, N. SPERLING, M.; American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children and adolescents: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, v. 29, pg. 1500 – 1509, 2006.