Terapia hiperosmolar (TCE)

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Terapia hiperosmolar
· Osmoterapia 
· Tratamento da pressão intracraniana elevada 
· Manitol 
· Salina hipertônica 
· Diuréticos 
· Realiza relaxamento cerebral 
· Neurocrânio É rígido e inelástico 
· Dentro possui 80% encéfalo, 10% sangue e 10% líquor 
· Ou seja, qualquer lesão que ocupe volume/que expanda no encéfalo irá criar uma hipertensão no neurocrânio 
· Fase de compensação: 
· O encéfalo possui uma fase que consegue compensar uma variação pequena do tamanho de volume sem causar o aumento de pressão intracraniana 
· Ocorre mudança no volume que gera mudança na pressão
· Acaba que ocorre uma dificuldade de chegar sangue no encéfalo para nutrir os neurônios que acabam morrendo por hipóxia Morte neuronal Perda de função 
· Conforme aumento de volume é perdida a complacência do crânio aumento da PIC hipóxia resultando em morte neuronal
· Dependendo do volume expandido, pode ocorrer herniação pelo forame magno ou pela o próprio local da fratura
· Aumento da PIC = Hipóxia/hipoperfusão + herniação + morte neuronal 
1. As lesões podem ocorrer intra (dentro do parênquima) ou extra-axiais (adjacente ao parênquima/fora)
· Edemas 
· Vasogênico 
· Lesão endotelial (BHE)
· Lesão na parede do vaso (que não são fenestrados) 
· Aumenta a permeabilidade capilar 
· Extravazamento de proteínas, Na+...
· Resultando em cúmulo de líquido no espaço extracelular 
· Substância branca Mais comum de acontecer 
· Possui distribuição perilesional Mais na substância branca 
· Presente no TCE, processos inflamatórios, neoplasias, infartos 
· Esse edema responde à CORTICÓIDES!
· Mas nunca se utilizar em TCE!
· Citotóxico 
· Reduz a produção de ATP Distúrbio iônico (ATPase Na+/K+)
· Ocorre por uma caso de hipóxia, não chega nutrientes suficientes
· Ocorrer aumento de Na+ intracelular Osmose (acúmulo de água)
· Osmose Tumefação celular (principalmente astrócitos)
· Afeta mais substância cinzenta, é mais sensível a lesões osmóticas 
· Ocorre por hipóxia/isquemia, tóxicos e metabólicos (casos de TCE tbm)
· Esse edema responde à MANITOL
· Intersticial 
· Obstrução do fluxo liquórico 
· Aumenta a pressão intraventricular 
· Afeta mais substância branca Infiltrado perivascular 
· Líquido sai dos ventrículos, penetrando o parênquima ao redor da porção ventricular 
· Líquor é pobre em proteínas --. Menor poder oncótico 
· Presente na Hidrocefalia 
*Nos edemas vasogênico e citotóxico as funções neuronais vão estar comprometidas. 
Aumento da PIC ocorre em Status epilépticus, encefalites, TCE, neoplasias, hidrocefalia e AVE
No Status epilépticus é recomendada a terapia hiperesmolar com manitol ou outros agentes osmóticos 
· Indicações 
· Identificar rapidamente o aumento da PIC 
· Consciência + atividade motora + reflexos de tronco encefálico 
· Utilizar a escala de coma de Glasgow modificada 
· Queda na pontuação ECGm
· Estupor, coma estão presentes (forma aguda)
· Anisocoria, pupilas puntiformes 
· Midríase sem resposta 
· Pode ocorrer taquipnéia central 
· Decorrências do aumento da PIC 
· Queda maior ou igual a 2 na escala de Glasgow 
· Decúbito 
· Sem choque, sem hipóxia e sem crises epilépticas anteriores
· Alteração respiratória 
· Tríade de Cushing 
· Alteração no reflexo pupilar a luz 
· Alteração no tamanho das pupilas
· IMPORTANTE BOTAR PACIENTE PARA MONITORAR PRINCIPALMENTE CO2
· AFERIR LACTATO ACIMA DE 4 mmol/L BAIXA SOBREVIDA DO PACIENTE 
· Consciência 
· Parte motora 
· Tronco encefálico 
· Avaliar:
· Consciência 
· Atividade motora 
· Pupilas 
· Tamanho e simetria 
· R. pupilar fotomotor 
· R. oculocefálico 
*Uma baixa pontuação na escala de coma de Glasgow, significa também baixa sobrevida 
* Veterinary cranial injury score
· Terapia hiperesmolar
· Manitol 
· Apresentação mais comum Manitol a 20% (existe 25%)
· 0,5 a 2,0g/kg
· 15 a 20 min
· Diurético osmótico 
· Redução de edema encefálico e da PIC 
· Redução da viscosidade sanguínea 
· Faz vasoconstrição reflexa 
· Autorregulação da PIC 
· Menor volume sanguíneo represado no encéfalo
· Melhora da pressão de perfusão cerebral 
· Reduz a PIC 
· Poucos minutos após início da administração 
· Efeitos em 15 a 120 min após a administração 
· 2 a 5h de efeito sobre redução de edema 
· Manter paciente normohidratado 
· Aumento do gradiente osmótico da BHE 
· Líquido intersticial retorna para o compartimento intravascular 
· Redução de volume encefálico 
· Reduz a PIC 
· Melhora a pressão de perfusão cerebral 
· Redução na produção de líquor 
· Remoção de radicais livres 
· Indicações:
· Pacientes com ECGm > 8
· Piora do quadro 
· Falha com NaCl 7,5%
· Pacientes normotensos e hidratados 
· Monitoração:
· Monitorar osmolaridade (precisa ter osmômetro)
· Menor ou igual a 320 mOsm/L Menor risco de lesão renal aguda 
· Faz vasoconstrição renal
· Conversar com o tutor sobre os efeitos da terapia 
· Osml medida é diferente da osm calculada (hiato osmolal)
· Osml calculada = 2x [Na+]
· Dosar Na+ do animal e fazer x2 para se ter aproximadamente a osmolaridade sanguínea 
· Se limitar a 3 ou 4 aplicações em 24 horas 
· Pois a chance de mudar a concentração osmolar é menor Mais seguro mesmo sem monitorar a osmolaridade 
· Aspectos:
· Aumenta a diurese
· Pode gerar hipovolemia Monitorar 
· Cristaliza em baixa temperatura 
· Aquecer até 37°C em banho maria (60°C)
· Após aquecido, descartar em 24h 
· Utilizar equipo com filtro 
· Não há evidências que o manitol piore pacientes com quadro de hemorragia intracraniana 
· Utilização com furosemida 
· Sem evidências de melhora 
· Agrava a desidratação 
· Desvio osmótico reverso (efeito rebote) 
· Inversão de fluxo osmótico 
· Múltiplas doses ou em infusão contínua 
· Acúmulo no interstício encefálico excedendo o intravascular 
· Agrava o edema cerebral 
· Uso correto MUITO improvável de acontecer 
· Não é recomendado para uso profilático 
· Sua eficácia está relacionada ao grau de hipertensão craniana 
· Efeito diminui com dose cumulativa 
· Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos
· Pseudohiponatremia
· Hipernatremia 
· Hipocalcemia 
· Acidose metabólica 
· Salina hipertônica 
· Diferentes concentrações
· 3%, 5%, 7,5% até 23,4%
· 4 a 6ml/kg (cão)
· 5 a 10 min 
· 2 a 4ml/kg (gato)
· 5 a 10 min
· Efeito osmótico na BHE 
· Expansão volêmica 
· Efeito isotrópico positivo 
· Melhor nos pacientes hipotensos e hipovolêmicos 
· Máximo 1h no vaso
· Combinado com colóides (1:3) aumenta o tempo 
· 18h sobre o efeito da PIC 
· Não causa hipovolemia 
· Como montar?
· C1.V1 + C2.V2 = CF + VF
· Em um frasco 173 mL de Nacl 20% + 326mL de Nacl 0,9%
· Indicações:
· Pacientes hipovolêmicos, hipotensos e normovolêmicos 
· Contraindicações 
· Hiponatrêmicos 
· Mielinólise devido à rápida elevação de Na+ 
*NÃO CAUSA ALTERAÇÃO PLAQUETÁRIA NEM O MANITOL NEM A SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA