Modelo-Anamnese

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Nome Sobrenome
Profissão
Conselho e número
Anamnese Infanto – Juvenil
												Data:____________
Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc.: 10/07/19________
Idade:_____________ Sexo: ____ Naturalidade:__________________ Apelido:______________________ 
End.: ___________________________________________________________________________________CEP: __________________ Bairro:_________________________ Cidade/UF:________________________
Em caso de emergência ligar para: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alérgico: () S ( ) N _______________________________________________________________________
Toma medicação: ( ) S ( ) N_________________________________________________________________
Estuda: ( ) S () N _________________________________________________________________________
Turma: __________________________________________________ Turno:__________________________
Nome da Mãe: ___________________________________________ Data de Nasc.: ____________________
Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Nome do Pai: ____________________________________________ Data de Nasc.: ____________________ 
Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Irmão (s)/idade: ___________________________________________________________________________
Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Profissionais que o acompanham:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Reforçadores em potencial:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Com quem passa mais tempo: ____________________________________________________
Esportes: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Verbal: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Interage bem: () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Olha no olho ao ser chamado: () S () N ____________________________________________________________________________
Seletividade alimentar: ( ) S () N ______________________________________________
Dorme bem: ( ) S ( ) N _______________________________________________________
Brinca com função: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe as vogais: ( ) S ( ) N _____________________________________________________Sabe as cores: ( ) S ( ) N ______________________________________________________
Sabe o alfabeto: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Sabe os numerais: ( ) S () N ______________________________________________________________________
Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Resistência com algum material: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Atende a comandos: () S ( ) N ____________________________________________________________________________
Estereotipia: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Ecolalia: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Fixação: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Dificuldade motora: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Resistência a algo: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Gosta de música: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Fala inglês: ( ) S () N ____________________________________________________________________________
Nomeia as cores? ( ) S () N o
Nomeia objetos?( ) S () N ____________________________________________________________________________
Identifica Figuras? () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Assiste desenho animado? () S ( ) N
Quais? ______________________________________________________________________
Nomeia animais? ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Sabe as emoções?( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Sabe se expressar? ( ) S ( ) N 
____________________________________________________________________________
Auto-agressão: ( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Agressivo com os outros: ( ) S () N 
Em quais momentos? ____________________________________________________________________________
Gosta de animais?() S ( ) N ____________________________________________________________________________
Usa Fralda? () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro?( ) S ( ) N ____________________________________________________________________________
Sabe se vestir sozinho?( ) S ( ) N 
____________________________________________________________________________
Sabe comer só?( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
É uma criança desastrada? ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Tem autonomia para fazer o que?
____________________________________________________________________________
Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Outras observações:
____________________________________________________________________________
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Gravidez: Tranquila ( ) Planejada ( ) Não Planejada ( ) Desejada ( ) Indesejada ( )
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Alguma medicação na Gravidez? S ( ) N ( )
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Os pais são parentes em algum grau? S ( ) N ( )
____________________________________________________________________________
Parto: Cesária ( ) Normal ( ) Alguma intercorrência?
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Perfil da Criança: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Inseguro ( ) Impaciente ( )
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Desde quando perceberamalgum desvio no desenvolvimento? Quem observou primeiro?
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A criança mamou? S ( ) N ( ) Dificuldade? Por quanto tempo? Algum complemento?
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Usou e ainda usa chupeta, dedo ou mamadeira? S () N ( )
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Engatinhou? S () N ( ) Andou com quantos meses?
_____________________________________________________________________________
Dorme sozinha? S ( ) N ( )
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A criança começou a balbuciar com que idade?
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Quais as primeiras palavras e a idade?
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O que mais gosta de fazer?
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Dificuldade na parte pedagógica?
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Dificuldade na interação social?
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Realizada com: ______________________________________________________________
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